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Protocolo trombolisis infarto cerebral
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Protocolo trombolisis infarto cerebral

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  • Queria pedirle si me podrian enviar el protocolo ya que no lo puedo bajar. Soy medica y me gustaria utilizar este protocolo que es el mas completo que he encontrado
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  • 1. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló Protocolo de Trombolisis en Infarto Cerebral HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓNServicio que lo presenta NEUROLOGÍAFecha de elaboración Fecha de elaboración versión previa (3): octubre 2008Fecha de revisión 22 de noviembre de 2010Autor/es Carácter con que actúan……… Daniel Geffner Sclarsky; Carlos Vilar Fabra; Cristina Soriano Soriano………………………….. … ………………………………………Servicios implicados en la Guía Consensuado ( poner Si o No)Urgencias hospitalarias SíMedicina Intensiva SíRadiología SíHematología SíGestión de modificaciones Fecha 22 de noviembre 2010Es la cuarta versión del Protocolo de Versión vigente hasta ahora , setiembreTrombolisis. de 2008Vº Bº Daniel Geffner, jefe de Sección de Neurología Hospital General de CastellónEL JEFE DEL SERVICIO DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 1
  • 2. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de CastellóIntroducción:Desde el año 2004 estamos realizando trombolisis endovenosa en el infarto cerebralsegún protocolo de actuación vigente. Hemos ido actualizándolo de forma periódica.,última revisión (versión 3) octubre de 2008.Debido a los progresos científicos de los últimos años hemos decidido realizar unanueva actualización del protocolo.Objetivo:Aumentar el número de pacientes con infarto cerebral agudo que reciben trombosis ev ,extendiendo el periodo ventana hasta las 4,5 horas, y superando la barrera de la edadque hasta la fecha era de 80 años, por una valoración individualizada del paciente.Recursos Materiales y Humanos:No hay cambios en relación a los medios humanos y materiales que ya están incluidos.Procedimiento de Actuación:Los que figuran en protocolo y que se vienen desarrollando desde 2004.Asunto: tratamiento trombolítico endovenoso del infarto cerebral en las siguientes2 nuevas condiciones fuera de las indicaciones que figuran aprobadas en la fichatécnica del medicamento ( Actylise®-Alteplasa ):1:Infarto Cerebral entre las 3 horas y 4,5 horas del inicio del ictus2: Infarto Cerebral en mayores de 80 años en las primeras 3 horasSe ha actualizado protocolo de tratamiento trombolítico del infarto cerebralincluyendo las 2 condiciones antes mencionadas.Para las nuevas indicaciones ( off the label) del rtPA en el infarto cerebral se hanrevisado las nuevas evidencias científicas disponibles, recogiendo las recomendacionesactuales de las Guias USA y Europea, así como la experiencia internacional y lapráctica de los centros españoles.Se han celebrado reuniones con los servicios implicados en la atención al ictus:Urgencias, Radiología, Neurología y UCI, acordando el nuevo protocolo, y las nuevasindicaciones que se proponen.Se estima que con estas modificaciones se podrán beneficiar un 10-15 % más depacientes con infarto cerebral, pudiendo disminuir la carga de discapacidad que conllevaesta patología.Se adjunta Propuesta de Protocolo de Trombolisis , con hojas de Consentimientoinformado en las 2 nuevas indicaciones. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 2
  • 3. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló1: Antecedentes:El tratamiento con Alteplasa (rtPA) endovenosa en las primeras 3 horas del infartocerebral se aprobó en USA en 1996 en base al resultado favorable del ensayo clínicoNINDS 1 que demostró mejorar el pronóstico disminuyendo la discapacidad sinaumentar la mortalidad.En Europa se aprobó a partir de 2002, confirmándose su seguridad en condiciones depráctica clínica en estudio SITS-MOST 2 ( estudio que participó nuestro hospital). En USA 3 y Europa 4 las guías recomiendan el empleo de la trombolisis endovenosa enlas primeras 3 horas del infarto cerebral – nivel 1, recomendación grado A: “ debeadministrase” -, aunque existen algunas diferencias en los criterios de exclusión para eltratamiento.Nuestro hospital tiene experiencia de más de 6 años en el uso de trombolisis ev en elinfarto cerebral, con buen rendimiento gracias a la colaboración entre distintos servicios( UCI, Radiología, Urgencias, Hematología y Neurología) plasmada en un protocolo deactuación ( versión 3, setiembre 2007), y extendido desde noviembre de 2008 medianteel Código Ictus Extrahospitalario a toda la provincia de Castellón ( acuerdo con CICU)2: Nuevos Estudios confirman la seguridad de la Trombolisis ev entre las 3-4,5horas del inicio del Infarto CerebralLa EMEA- agencia europea del Medicamento- condicionó la aceptación de tratamientocon Alteplasa ev en el infarto cerebral al estudio ya comentado SITS-MOST deSeguridad del fármaco en la práctica clinica 2 y a la realización en Europa de ensayoclínico que estudiara si el fármaco seguía siendo eficaz y seguro entre las 3 y 4,5 horasdel inicio del ictus.Los resultados de este estudio ECASS III 5 , ensayo clínico fase 3, randomizado,alteplasa vs placebo, confirmó que el fármaco mejoraba el pronóstico del paciente sinaumentar la mortalidad , y las hemorragias cerebrales se mantenian en los limites yaconocidos por el tratamiento. Otros estudios 6 apuntaban en esa dirección.En base a esto en 2009 la AHA en sus recomendaciones amplia la indicación de latrombolisis endovenosa entre las 3 y 4,5 horas, como recomendación nivel 1 yevidencia B 7 , también la guía europea ESO * recoge la nueva ventana temporal, y estano figura en la ficha técnica del medicamento, pero en numerosos centros de España yase esta empleando la nueva ventana temporal 8,93: La experiencia clínica Confirma la Seguridad del empleo del rtPA en mayoresde 80 añosEn USA no figura la edad de mayor a 80 años como criterio de exclusión de latrombolisis endovenosa del infarto cerebral, si cumple el resto de criterios. Tras más deuna década de aprobación de este tratamiento (1996), la guia 2007 USA3 sigue sinexcluir a sus octagenarios de los beneficios del tratamiento. Series retrospectivas depacientes tratados con rtPA 11-21 no demuestran mayor riesgo de sangrado intracranealsintomático entre los mayores de 80 años, aunque confirman un conocido peorpronostico vital y funcional asociado a la edad avanzadaEn Europa 4 los criterios de edad son más restrictivos para la trombolsis ev, asi lasrecomendaciones de la ESO-European Stroke Organization- dice que “el tratamiento DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 3
  • 4. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castellópuede ser administrado en pacientes seleccionados con edad inferior a 18 años y porencima de 80 años , aunque esté fuera de las actuales european labelling” ( Clase 3 ,nivel C)En la actualidad no se está a la espera de ningún ensayo clínico sobre seguridad delfármaco en mayores de 80 años.La práctica clínica en España ante el infarto cerebral en mayores de 80 años no losexcluye para el empleo de la trombolisis ev , reconociendo mayor gravedad –medidapor mortalidad y secuela - de esta enfermedad en los mayores.Bibliografía:1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke StudyGroup. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333;1581-7.2. Adams PJ, Brott TG, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, KwiatkowskiT, Lyden PD, Marler JR, Torner J, Feinberg W, Mayberg M, Thies W. “ Guidelines forthrombolytic Therapy for acute stroke: A supplement to the guidelines for themanagement of patients with acute ischemic stroke.”A statement for Healthcare professionals from a special writing group of the StrokeCouncil, American Heart Association. Stroke 1996;27:1711-17183 Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL,Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI,Rosenwasswer H, Scott PH, Wijdicks EFM. “ Guidelines for the early management ofadults with ischemic stroke. A guideline form the American Heart Association/American Stroke Association Stoke Council, Clinical Cardiology Council,Cardiovascular Radiology and Intervention Council and the Atherosclerotic peripheralvascular disease and Quality of care otucome in research interdisciplinary WorkingGroups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guileline as aneducational tool for neurologists. Stroke 2007; 38:1655-17114: The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO WritingComittee. “ Guidelines for management of ischaemic stroke and transient IschaemicAttack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457-5075. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A , Ford GA, Grand M, Hacke W, Hennerici MG,Kaste M, Kuelkens s, Larrue V, Lees KR, Roine RO, et al. Thrombolysis with alteplasefor acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in StrokeMonitoring Study (SITS-MOST): An observational study. Lancet 2007:369:275-282.6: Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, LeesKR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, Kummer R, Wahlgren N, Toni D for theECASS Investigators: “Thrombolysis with Alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemicstroke”. N Eng J Med 2008;359:1317-1329 DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 4
  • 5. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló7: Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Hacke W, Millan M, Muir K, Roine RO, Toni D,Lees KR for the SITS Investigators “ Thrombolysis with alteplase 3-4,5 h after acuteischaemic stroke ( SITS-ISTR): an observational study.The Lancet, 2008;sept 15:6736:61339-28: Zoppo del GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP and on behalf of the American HeartAssociation Stroke Council “ Expansion of the time window for the treatment of acuteIschemic Stroke with intravenous Tissue Plasminogen Activator. A Science Advisoryform the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke 2009;40: 28 may9: Protocolos de Neurointervencionismo y de tratamiento trombolítico en situacionesespeciales en el ictus isquémico agudo.Servicios de Neurología, Radiodiagnóstico , IDI y Neuroradiologia intervensionista delos Hospitales: Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona; Hospital DoctorJoseph Trueta , Girona y Hospital del Mar, Barcelona. Enero 2009.A Dávalos . ISBN 978-84-691-9848-3 Coordinadores: Mónica Millán; Jaume Roquer,Joaquin Serena10: Datos y protocolos presentados en la reunión de Unidades de Ictus de 2 de Febrerode 2010 en Madrid ( no publicados hasta la actualidad) 11 Messeguer E, Labreuche J, Olivot JM, Abboud H, Lavallee PC, Simon O, CabrejoL, Echeverria A, Klein IF, Mazighi M, Amarenco P :Determinants of outcome andsafety of intravenous rt-PA therapy in the very old:a clinical registry study andsystematic review. Age & Ageing 107-11012 Uyttenboogaart M, Schrijvers EM, Vroomen PC, Keyser JD, Luijckk GJ: Routinethrombolysis with intravenous tissue plasminogen activator in acute ischaemic strokepatients aged 80 years or older: a single centre experienceAgeing 2007 : 577-57913 Berrouschot J, Röther j, Glahn J, Kucinski T, Fiehler J, Thomalla G Outcome and Severe Hemorrhagic Complications of Intravenous Thrombolysis WithTissue Plasminogen Activator in Very Old (>80 Years) Stroke PatientsStroke 2005;36:2421-242514 Mateen F J, Nasser M;, Spencer BR, FreemanWD, Shuaib A, Demaerschalk BM,and Wijdicks EFM: Outcomes of Intravenous Tissue Plasminogen Activator for AcuteIschemic Stroke in Patients Aged 90 Years or Older.Mayo Clin Proc.2009;84:334-33815 D. Kim,G.A. Ford, C.S. Kidwell,S. Starkman,F. Vinuela,G.R. Duckwiler,R. JahanJ.L. Saver,for the UCLA Intra-Arterial ThrombolysisInvestigators:Intra-Arterial Thrombolysis for Acute Stroke in Patients 80 and Older: A Comparisonof Results in Patients Younger than 80 Years.AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:159–63 DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 5
  • 6. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló16 Tanne D, Gorman MJ, Bates VE, Kasner SE, Scott P, Verro P, Binder JR, DaynoJM, Schultz LR, Levine SR and the tpa Stroke Survey Group: Intravenous tissueplasminogen activator for acute ischemic stroke in patients aged 80 years and older.Stroke 2000;31:370-37517: Engelter ST, Reichhart M, Sekoranja L, Georgiadis D, Baumann A, Weder B,Müller F, Lüthy R; Arnold M, Michel P, Mattle HP, Tettenborn B, Hungerbühler HJ,Baumgartner RW, Sztajzel r, Bogousslavsky J, Lyrer PA: Thrombolysis in strokepatients aged 80 years and older: Swiss survey of IV ThrombolysisNeurology 2005;65:1795-1798.18.Beletsky V, Hachinski V(letter) Stroke Thrombolysis in the elderly: Risk or benefit?.Neurology 2006;67: 183-18419: Sylaja PN, Cote , Buchan AMHill MD on behalf of Canadian Alteplase for strokeeffectiveness study ( CASES ) investigators. : Thrombolysis in patients older than 80years with acute ischaemic stoke : Canadian Alteplase for stroke effectiveness study.J.Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:826-82920: Ringleb PA, Schuark CH, Köhrmann, Külkens S, Jüttler W, Hacke W, SchellingerPD: Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke in octogenerians: selsction bymagnetic resonance imaging improves safety but does not improve outcome.J.Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:690-69321 Pundik S, Dunnigan L McW, Blackham KL, Kircner HL, Sundarajan S, SunshineJL, Tarr RW, Selman WR, Landis DM and Suarez JI: Older age does not increase riskof hemorrhagic complications after intravenous and /or Intra-arterial Thrombolysis foracute stroke.J Stroke and Cerebrovascular Diseases; 2008; 17: 266-272 DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 6
  • 7. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de CastellóPROTOCOLO Trombolisis Infarto Cerebral.Versión 4.Diciembre 2010.Indice:Página Anexo1 Carátula e identificación del Paciente2 Criterios de inclusión2y3 Criterios de Exclusión3 Escala Rankin modificada Anexo 14y5 Escala NIHSS Anexo 25 Dosis de rtPA : calculo Anexo 36 Ordenes Médicas7 Tratamiento de HTA Anexo 47 Protocolo tto Hemorragia IC por Trombolisis Anexo 58 TA: controles Anexo 69 Consentimiento Informado Trombolisis EV Anexo 7.1 general10 Consentimiento Informado Trombolisis < 4,5 Anexo 7.2 horas11 y 12 Consentimiento Informado Trombolisis mayor 80 Anexo 7.3 años13 Firma / revocación de Consentimiento Informado14 Criterios ASPECT TC craneal en infarto cerebral Anexo 815 y 16 Indicadores de Código Ictus Anexo 9 DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 7
  • 8. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 8
  • 9. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 9
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  • 11. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 11
  • 12. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 12
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  • 14. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 14
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  • 17. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 17
  • 18. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 18
  • 19. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 19
  • 20. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 20
  • 21. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 21
  • 22. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 22
  • 23. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 23