Protocolo de dolor torácico

3,171 views
2,990 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,171
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
87
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Protocolo de dolor torácico

  1. 1. DOLOR TORACICO en URGENCIASMIGUEL ANGEL GOYAServicio de Urgencias Hospital Donostia mayo 2010 www.urgenciasdonostia.org M. A. GOYA 2010
  2. 2. Dolor TorácicoM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  3. 3. Dolor TorácicoM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  4. 4. Dolor TorácicoM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  5. 5. ESQUEMA - Introducción - Antecedentes - Biomarcadores cardiacos - Pruebas en la cardiopatía isquémica - Estratificación de los pacientesM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  6. 6. PROTOCOLO DE DOLOR TORACICO - Ajustado a las guías vigentes - Con sentido práctico - ConsensuadoM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  7. 7. Dolor Torácico - Introducción - Antecedentes - Biomarcadores cardiacos - Pruebas en la cardiopatía isquémica - Estratificación de los pacientesM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  8. 8. Biomarcadores OBVIEDADES n DT > cardiopatía isquémica. n No todo SCA cursa con dolor. n Un paciente con antecedentes de CPI puede consultar por DT de origen en pared torácica. n Algunos DT NO coronarios pueden tener tanta o más gravedad que un SCA: – disección de aorta, – TEP masivo.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  9. 9. Introducción CLASES DE RECOMENDACIONES Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo. Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento Clase II a El peso de la evidencia o la opinión está a favor de su utilidad o eficacia Clase II b La utilidad o eficacia está peor establecida por la evidencia o la opinión Clase III Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil o efectivo y en algunos casos puede ser perjudicialM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  10. 10. Introducción NIVELES DE EVIDENCIA Nivel de evidencia A: Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis Nivel de evidencia B: Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados Nivel de evidencia C: Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos y registrosM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  11. 11. Terminología Eur Heart J 2006; 27: 1341-81 Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  12. 12. Grados de la Angina Eur Heart J 2006; 27: 1341-81 Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  13. 13. Dolor Torácico - Introducción - Antecedentes - Biomarcadores cardiacos - Pruebas en la cardiopatía isquémica - Estratificación de los pacientesM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  14. 14. Dolor Torácico El dolor torácico en Urgencias supone una incertidumbre diagnóstica que provoca tanto ingresos innecesarios como altas equivocadas. Rev Esp Cardiol 2002; 55 (10): 1089-92M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  15. 15. Unidad de Dolor Torácico La atención a los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con dolor torácico dista de ser óptima: – el 8% son dados de alta sin que se diagnostique el SCA que en realidad padecen y – en un 60% de los ingresos hospitalarios por dolor torácico finalmente se demuestra que no tenían un SCA. Los dos objetivos primordiales de las Unidades de Dolor Torácico son: – la detección temprana y efectiva del SCA y – la identificación eficiente de los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados de forma ambulatoria. Rev Esp Cardiol 2002; 55 (2): 143-54M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  16. 16. Unidad de Dolor Torácico Sociedad Española de Cardiología 2002 Rev Esp Cardiol 2002; 55 (2): 143-54M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  17. 17. Introducción Alrededor del 50% de los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por dolor torácico se orienta como DT de origen isquémico, sin que se confirme posterior- mente el diagnóstico en la mitad de los casos. A su vez, entre un 2-10% de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de dolor torácico de origen no coronario presentan un IAM. El reto fundamental del SU es, por una parte, evitar ingresos innecesarios (50%) y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologías peligrosas (2-10%). T. Colchero, E. Lázaro y L. Rodríguez Padial. DOLOR TORACICO. Capítulo 19. p 211 - 218M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  18. 18. ANGOR ESTABLE Eur Heart J 2006; 27: 1341-81 Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70 www.urgenciasdonostia.org M. A. GOYA 2010
  19. 19. Dolor Torácico - Introducción - Antecedentes - Biomarcadores cardiacos - Pruebas en la cardiopatía isquémica - Estratificación de los pacientesM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  20. 20. Biomarcadores BNP Mioglobina CPK LDH ¿ CK-MB Troponina masa ? PCR CK-MB Troponina Ligando CD40M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  21. 21. BiomarcadoresM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  22. 22. BiomarcadoresM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  23. 23. BiomarcadoresM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  24. 24. Biomarcadores Rev Esp Cardiol 2002; 55 (2): 143-54M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  25. 25. Biomarcadores Resumen: 321 pacientes. Se analizó CPK, CPK MB masa, mioglobina y Troponina cardíaca T a las 6, 12 y 18 h del inicio del cuadro. Análisis multivariado de regresión logística comparando la utilidad diagnóstica según el tiempo de evolución de los síntomas. Conclusión: Una única determinación de troponina T a las 6 h del inicio del dolor torácico es la variable aislada con una mayor sensibilidad-especificidad y parece suficiente añadiéndola a variables clínicas y al ECG. Rev Esp Cardiol 2002; 55 (9): 913-20M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  26. 26. BiomarcadoresMethods and Results: We prospectively compared bedside quantitative multimarkertesting versus local laboratory results (LL) in 1005 patients in 6 chest pain units. Myoglobin,creatine kinase-MB, and troponin I were measured at 0, 3, 6, (9 -12), and (16 -24) hoursafter admission. Conclusions: è Rapid multimarker analysis identifies positive patients earlier and provides better risk stratification for mortality than a local laboratory-based, single-marker approach. Circulation 2001;103:1832-7M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  27. 27. Biomarcadores Circulation 2001;103:1832-7M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  28. 28. Biomarcadores METHODS: 29.357 ACS patients (396 US hospitals) in the CRUSADE study. Relationships of four marker combinations: (CK-MB -/Tn -, CK-MB +/Tn -, CK-MB -/Tn +, and CK-MB +/Tn +) with mortality and ACC / AHA guidelines recommended acute care. RESULTS: The CK-MB and cTn results were discordant in 28% of patients (CK-MB + /cTn -, 10%; CK-MB - /cTn +, 18%). Patients with CK-MB + /Tn - had a mortality odds ratio (OR) of 1.02, those with CK-MB - / Tn + had an OR of 1.15, and those with CK-MB + /Tn + had an OR of 1.53.CONCLUSIONS:è Among patients with NSTE ACS, an elevated troponin level identifies patients at increased acute risk regardless of CK-MB status, but an isolated CK-MB status has limited prognostic value.è Early use of antithrombotic therapy and invasive management for all Tn + patients. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 312-8M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  29. 29. Biomarcadores TROPONIN Troponins are the best biomarker to predict the early risk in patients with NSTE-ACS with respect to MI and death. The identification of elevated troponins levels is useful for selecting appropriate treatment in patients with NSTE-ACS The high sensitivity of troponin allows the detection of myocardial damage undetected by CK-MB in up to one-third of patients with NSTE-ACS. European Heart J 2007; 28: 1598-660 Rev Esp Cardiol 2007; 60 (10): 1070.e1-e80M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  30. 30. Biomarcadores TROPONIN It is important to stress that other life-threatening conditions presenting with chest pain, such as dissecting aortic aneurysm or pulmonary embolism, may also result in elevated troponins and should always be considered as a differential diagnosis. European Heart J 2007; 28: 1598-660 Rev Esp Cardiol 2007; 60 (10): 1070.e1-e80M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  31. 31. Biomarcadores TROPONIN The diagnosis of NSTE-ACS should never be made only on the basis of cardiac biomarkers, whose elevation should be interpreted in the context of other clinical findings. European Heart J 2007; 28: 1598-660 Rev Esp Cardiol 2007; 60 (10): 1070.e1-e80M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  32. 32. Biomarcadores MARKERS OF MYOCARDIAL INJURY cTnT or cTnI are the preferred markers of myocardial injury, because they are more specific and more sensitive than CPK or its isoenzyme CK-MB. In this setting, myoglobin is not specific and sensitive enough to allow the detection of myocardial cell injury and therefore not recommended for routine diagnosis and risk stratification. European Heart J 2007; 28: 1598-660 Rev Esp Cardiol 2007; 60 (10): 1070.e1-e80M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  33. 33. Dolor TorácicoM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  34. 34. Biomarcadores BNP Mioglobina CPK LDH ¿ CK-MB Troponina masa ? PCR CK-MB Troponina Ligando CD40 En UrgenciasM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  35. 35. TroponinaM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  36. 36. Dolor Torácico - Introducción - Antecedentes - Biomarcadores cardiacos - Pruebas en la cardiopatía isquémica - Estratificación de los pacientesM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  37. 37. Dolor TorácicoM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  38. 38. Dolor TorácicoM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  39. 39. Dolor Torácico ECG de esfuerzo Es más sensible y específico que el ECG de reposo para detectar isquemia miocárdica y, según criterios de coste y disponibilidad, es la prueba de elección para identificar la isquemia inducible en la mayoría de los pacientes con sospecha de angina estable. Se ha demostrado una sensibilidad y una especificidad en la detección de la enfermedad coronaria significativa que varía entre el 23 y el 100% (media: 68%) y entre el 17 y el 100% (media: 77%), respectivamente. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81 Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  40. 40. Dolor TorácicoECG de esfuerzo El ECG de esfuerzo no ofrece valor diagnóstico en presencia de BRI, marcapasos o WPW; en estos casos, no se pueden interpretar los cambios ECG. Los resultados falsos positivos son más frecuentes en pacientes con ECG anormal en reposo e HVI, desequilibrio electrolítico, anomalías en la conducción intraventricular y tratamiento con digital. El ECG de esfuerzo es menos sensible y específico en mujeres. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81 Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  41. 41. Dolor Torácico ECG de esfuerzo La interpretación de los hallazgos del ECG de esfuerzo requiere el método bayesiano para el diagnóstico: La probabilidad pretest de la enfermedad (influida por la prevalencia y por las características clínicas del paciente) se combina con los resultados de la prueba diagnóstica para generar posteriormente una probabilidad (posterior a la prueba) de la enfermedad individualizada para cada paciente. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81 Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  42. 42. ECG de esfuerzo ECG de esfuerzo La sensibilidad y la especificidad en la detección de la enfermedad coronaria significativa varía entre el 23 y 100% (media: 68%) y entre el 17 y 100% (media: 77%), respectivamente. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81 Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  43. 43. Dolor Torácico ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS - Dco y localización de segmentos ventriculares isquémicos. - Valoración funcional y estratificación del riesgo. - Variantes: - De esfuerzo físico. - Estrés farmacológico: a) Con DOBUTAMINA: ↑ frec y ↑ inotropismo b) DIPIRIDAMOL/ADENOSINA: VD coronaria - Mayor sensibilidad y especificidad que la PE. - Realizable en pacientes con incapacidad física. - También valora la viabilidad de los segmentos según su respuesta a distintas dosis.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  44. 44. ECO de estrés Eur Heart J 2006; 27: 1341-81 Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  45. 45. TAC coronario Requiere sincronismo cardiaco. Dos aplicaciones: Score Calcio y Angiografía coronaria no invasiva. SCORE CALCIO - Valora los depósitos de calcio en las coronarias. - No contraste. Escasa radiación. - Valor DCO y PRONOSTICO. - Escala de Agatston. - Mayor pega: no identifica las placas blandas (más vulnerables) - INDICACIONES: - DT con Probabilidad intermedia. Se busca el VPN - Jóvenes con marcada Hª familiar precoz de CPI. - VPN cercano al 100% para estenosis significativa.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  46. 46. TAC coronario ANGIOGRAFIA CORONARIA NO INVASIVA Sens. 74-92 % Espec. 63-94 % - Técnica en desarrollo. - Con contraste. Importante radiación. - Visualiza el 88% del trayecto vascular coronario (P/M) - Objetivo fundamental: DESCARTAR arteriopatía sin hacer cate. - Si Score Ca > 1000 à artefactos: No TCC. - Puede precisar la composición de las placas, detectando el REMODELADO POSITIVO de las AC (no detectable por cate) - Imágenes NO DINAMICAS. - Artefactos de movimiento à sincronización: sólo BS (BB)M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  47. 47. TAC coronario ANGIOGRAFIA CORONARIA NO INVASIVA -INDICACIONES: - DT de Prob INTERMEDIA con test de isquemia no posible o no concluyente porque el VPN es cercano a 100% en esta situación. - Trayectos anómalos de las AC. - Valoración de permeabilidad de injertos. - Uso en UDT: “TRIPLE RULE-OUT” -… -NO INDICADO EN : - Paciente asintomático independientemente del RCV. - DT de BAJA o ALTA Probabilidad. -LIMITACIONES: - RS < 60 - Obesos - Gran radiación. - Valora el 88% del trayecto. - Score Ca > 1000 - Imágenes ESTATICAS.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  48. 48. TAC coronario Resultados: De los 502 pacientes con posible SCA atendidos durante la disponibilidad de la prueba, 54 (10,7%) cumplían criterios para la TC. La TC mostró coronarias normales en 35 (64,8%); en 3 (5,5%) no interpretables por artefactos; y en 16 (29,6%) la TC fue patológica. En estos últimos, se practicaron 15 cateterismos, de los que 10 fueron patológicos. Así, la TC permitió el diagnóstico de SCA en un 2,0% adicional de los pacientes incluidos inicialmente en el grupo de posible SCA y el 18,5% de los 54 pacientes finalmente incluidos. Conclusiones: La TC cardiaca aumentó el rendimiento diagnóstico de un protocolo estándar en los pacientes con dolor torácico. Emergencias 2010; 22: 125 - 129M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  49. 49. TAC coronarioConclusionesEn el DT de riesgo intermedio las técnicas de imagen noinvasivas juegan un papel importante.El score de calcio detecta la presencia de aterosclerosiscon las ventajas de una baja radiación y sin necesidad deadministrar contraste, pero no informa sobre el grado deestenosis ni de la presencia de placas no calcificadas.El TCC permite la visualización directa de las arteriascoronarias con un valor predictivo negativo cercano al100%, lo que la convierte en una prueba muy valiosapara descartar enfermedad coronaria. Emergencias 2010; 22: 125 - 129M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  50. 50. Dolor Torácico - Introducción - Antecedentes - Biomarcadores cardiacos - Pruebas en la cardiopatía isquémica - Estratificación de los pacientesM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  51. 51. SCAM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  52. 52. Estratificación del riesgo DIAGNOSIS AND RISK ASSESSMENT Diagnosis and risk stratification are closely linked in ACS. During the process of establishing the diagnosis of ACS and excluding differential diagnoses, the risk is repeatedly assessed and serves as a guide for the therapeutic management. Patients with NSTE-ACS are at high risk for MI or death. Risk must not be understood in a binary way, but rather as a continuum from patients with very high risk to patients with low risk. European Heart J 2007; 28: 1598-660 Rev Esp Cardiol 2007; 60 (10): 1070.e1-e80M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  53. 53. Diagnóstico del SCAM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  54. 54. Diagnóstico en el SCAM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  55. 55. EstratificaciónM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  56. 56. Grace risk score JAMA 2004; 291: 2727 - 33M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  57. 57. Grace risk score JAMA 2004; 291: 2727 - 33M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  58. 58. Grace risk scoreM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  59. 59. Dolor TorácicoM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  60. 60. Dolor TorácicoM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  61. 61. TIMI risk scoreM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  62. 62. TIMI risk scoreM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  63. 63. Antiagregantes en el SCAM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  64. 64. Inhibidores GP IIb IIIaM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  65. 65. CONCLUSIONES Si posibilidad de DT CORONARIO y dolor en activo o reciente (última hora): Primer ECG hecho e interpretado 1. en MENOS DE 10 MINUTOS 2. 3. 4. 5. 6.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  66. 66. CONCLUSIONES 1. Si posibilidad de DT coronario: Primer ECG en < 10 min Si posibilidad de DT CORONARIO: MINIMO 2 TRAZADOS ECG 2. 3. 4. 5. 6.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  67. 67. CONCLUSIONES 1. Si posibilidad de DT coronario: Primer ECG en < 10 min Si posibilidad de DT coronario: Mínimo 2 trazados ECG 2. Salvo excepciones: TROPONINA UNICO biomarcador de necrosis miocárdica 3. 4. 5. 6.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  68. 68. CONCLUSIONES 1. Si posibilidad de DT coronario: Primer ECG en < 10 min Si posibilidad de DT coronario: Mínimo 2 trazados ECG 2. 3. TROPONINA UNICO biomarcador de necrosis miocardica Solicitar TROPONINA SOLO EN CONTEXTO CLÍNICO COMPATIBLE 4. 5. 6.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  69. 69. CONCLUSIONES 1. Si posibilidad de DT coronario: Primer ECG en < 10 min 2. Si posibilidad de DT coronario: Mínimo 2 trazados ECG 3. TROPONINA UNICO biomarcador de necrosis 4. TROPONINA SOLO en CONTEXTO CLÍNICO COMPATIBLE Un paciente AP de CPI puede consultar por dolor de origen en pared torácica 5. 6.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  70. 70. CONCLUSIONES 1. Si posibilidad de DT coronario: Primer ECG en < 10 min 2. Si posibilidad de DT coronario: Mínimo 2 trazados ECG 3. TROPONINA UNICO biomarcador de necrosis 4. TROPONINA SOLO en CONTEXTO CLÍNICO COMPATIBLE 5. Un paciente CPI puede tener dolor de pared torácica 6. ESTRATIFICAR A LOS PACIENTESM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org
  71. 71. CONCLUSIONES 7. Dolor de origen incierto: despues de valorar todas las posibilidades 8. SI DOLOR DE ORIGEN INCIERTO SOLO ALTA A DOMICILIO SI GARANTIAS SUFICIENTES: 1. BAJA PROBABILIDAD DE DOLOR ISQUEMICO 2. NO REPITE DOLOR DURANTE OBS. 3. NORMAL LA TROPONINA SERIADA 4. SIN CAMBIOS EN ECG SERIADOS 5. NORMAL LA PRUEBA DE ESTRÉS CON VPN ↑↑M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org

×