204 - Politraumatizado

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  • 204 - Politraumatizado

    1. 1. ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
    2. 2. Introducción <ul><li>Las lesiones que presenta un politraumatizado, pueden comprometer su vida u originar secuelas invalidantes. </li></ul><ul><li>La atención inicial engloba: </li></ul><ul><li>1- Escenario: prehospitalario u hospitalario. </li></ul><ul><li>2-Evaluación y acciones iniciales. </li></ul><ul><li>3- Reconocimiento primario. </li></ul><ul><li>4-Resucitación. </li></ul><ul><li>5- Reconocimiento secundario. </li></ul><ul><li>6-Reevaluación. </li></ul><ul><li>7- Tratamiento definitivo. </li></ul>
    3. 3. <ul><li>R. PRIMARIO : </li></ul><ul><li>A: mantenimiento de vía aérea con estricto control cervical. </li></ul><ul><li>B: respiración. </li></ul><ul><li>C: control de hemorragias y circulación. </li></ul><ul><li>D: estado neurológico: valoración rápida. </li></ul><ul><li>E: exposición y protección térmica. </li></ul><ul><li>R. SECUNDARIO : </li></ul><ul><li>Balance global de las lesiones existentes por aparatos y apartados. </li></ul>RECONOCIMIENTO
    4. 4. VÍA AÉREA/CONTROL CERVICAL <ul><li>CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN : </li></ul><ul><li>Bajo nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>Obstrucción por cuerpo extraño o </li></ul><ul><li>hemorragia masiva en cavidad oral. </li></ul><ul><li>Traumatismo maxilofacial grave. </li></ul><ul><li>Quemadura inhalatoria. </li></ul>A
    5. 5. SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA <ul><li>Bajo nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>Estridor. </li></ul><ul><li>Ronquidos. </li></ul><ul><li>Afonía </li></ul><ul><li>Inadecuada alineación traqueal. </li></ul><ul><li>Taquipnea. </li></ul><ul><li>Tiraje. </li></ul><ul><li>Escasa o nula expansión torácica. </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul>
    6. 6. MANEJO DE LA VÍA AÉREA <ul><li>Apertura de vía aérea: elevación o tracción mandibular. </li></ul><ul><li>Desobstrucción . </li></ul><ul><li>Mantenimiento de la permeabilidad: cánulas faríngeas. </li></ul><ul><li>Vía aérea definitiva: Intubación traqueal, cricotiroidotomía, traqueotomía. </li></ul>
    7. 7. CRITERIOS PARA VÍA AÉREA DEFINITIVA <ul><li>Apnea. </li></ul><ul><li>Inconsciencia. </li></ul><ul><li>Mantenimiento inestable por otros medios. </li></ul><ul><li>Necesidad de ventilación mecánica. </li></ul><ul><li>Proteger de broncoaspiración: sangre o vómitos. </li></ul><ul><li>Administración de fármacos. </li></ul>
    8. 8. TÉCNICAS DE VÍA AÉREA DEFINITIVA.
    9. 9. VENTILACIÓN <ul><li>Identificar lesiones que amenazan la vida y tratarlas de inmediato: </li></ul><ul><li>Neumotórax a tensión. </li></ul><ul><li>Tórax inestable. </li></ul><ul><li>Heridas torácicas abiertas. </li></ul><ul><li>Hemotórax masivo. </li></ul>B
    10. 10. SIGNOS DE INESTABILIDAD RESPIRATORIA <ul><li>Fr>35 o <10 rpm. </li></ul><ul><li>Movimientos torácicos asimétricos. </li></ul><ul><li>Trabajo respiratoiro excesivo. </li></ul><ul><li>Respiración paradójica. </li></ul><ul><li>Heridas penetrantes. </li></ul><ul><li>Enfisema subcutáneo. </li></ul><ul><li>Silencio auscultatorio. </li></ul><ul><li>Sat. O2<90 % por pulsioximetría. </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul>
    11. 11. OXIGENOTERAPIA <ul><li>OBJETIVO: SAT O2>90% </li></ul><ul><li>( Pa O2>60 mmHg). </li></ul><ul><li>Formas de administración: </li></ul><ul><li>Sistema de alto flujo. </li></ul><ul><li>Sistema de bajo flujo. </li></ul><ul><li>Mascarillas con reservorio. </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica: </li></ul><ul><li>Volumen corriente: 10 ml/Kg. </li></ul><ul><li>Fr: 10-15 pm. </li></ul><ul><li>FiO2= 1 </li></ul>
    12. 12. ANALGESIA-SEDACIÓN- RELAJACIÓN ESCALA DE RAMSEY <ul><li>1- Agitado, ansioso. </li></ul><ul><li>2- Cooperador tranquilo. </li></ul><ul><li>3- Dormido con respuesta a órdenes. </li></ul><ul><li>4- Dormido, responde con lentitud a estímulos. </li></ul><ul><li>5- Dormido, sólo responde a estímulos dolorosos. </li></ul><ul><li>6- Sin respuesta a estímuloss. </li></ul>
    13. 13. ANALGÉSICOS <ul><li>OPIÁCEOS </li></ul><ul><li>Morfina: 0,2 mgrs/Kg i.v. </li></ul><ul><li>Fentanilo:1-2 ugrs/Kg i.v. </li></ul><ul><li>Meperidina o Petidina:50-100 mgrs i.v. </li></ul><ul><li>Tramadol:100 mgrs/6h, i.v. </li></ul><ul><li>NO OPIÁCEOS . </li></ul><ul><li>A.A.S. </li></ul><ul><li>Metamizol:2 grs, i.v.lenta para evitar hipotensión. </li></ul><ul><li>Ketorolaco: 10-30 mgrs, i.v./6-8 h. </li></ul>
    14. 14. SEDANTES <ul><li>BENZODIACEPINAS : </li></ul><ul><li>Midazolam : vida media corta. Dosis= 0,2-0,4 mgrs/Kg en bolo i.v. </li></ul><ul><li>HIPNÖPTICOS: </li></ul><ul><li>Propofo l : disminuye la PIC.Provoca hipotensión. Depresor respiratorio.Dosis de 1-2 mgs/Kg en bolo i.v lento. </li></ul><ul><li>Etomidato : disminuye la PIC. Estabilidad hemodinámica. </li></ul><ul><li>Dosis= 0,2-0,3 mgrs/Kg. I.v. </li></ul>
    15. 15. ANTAGONISTAS <ul><li>NALOXONA: antagoniza opiáceos. Dosis 0,4 mgrs (mx 2 mgrs). </li></ul><ul><li>FLUMAZENILO: antagoniza BDZ. Dosis 0,2-0,5 mgrs en bolus i.v. mx 2 mgrs </li></ul>
    16. 16. RELAJANTES MUSCULARES: imprescindible sedación previa. <ul><li>DESPOLARIZANTES: </li></ul><ul><li>Succinilcolina : Anectine acción en < 1 mn </li></ul><ul><li>Duracción 5-10 mn </li></ul><ul><li>Dosis:1 mg/Kg. </li></ul><ul><li>NO DESPOLARIZANTES : </li></ul><ul><li>Atracurio : acción en 1,5 mn. </li></ul><ul><li>Duración:30 mn </li></ul><ul><li>Dosis:0,4 mgrs/kg </li></ul><ul><li>Vecuronio :acción en 2 mn. </li></ul><ul><li>Duración:20 mn. </li></ul><ul><li>Dosis:0,2 mgs/Kg </li></ul>
    17. 17. CAUSAS DE SHOCK <ul><li>Hemorrágico: la más frecuente en el paciente politraumatizado. </li></ul><ul><li>Cardiogénico. </li></ul><ul><li>Obstructivo. </li></ul><ul><li>Neurogénico. </li></ul><ul><li>Séptico. </li></ul>C
    18. 18. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL SHOCK ( ACS)
    19. 19. TRATAMIENTO DEL SHOCK <ul><li>ESTABLECER ACCESOS VASCULARES: 2 vías cortas y de gran calibre. </li></ul><ul><li>SOBRECARGA INICIAL RÁPIDA: en 10-15 MN, 30 ML/Kg de cristaloides isotónicos: suero fisiológico. </li></ul><ul><li>Se evitará s. glucosado, por sus efectos negativos sobre el SNC. </li></ul>
    20. 20. IMPORTANTE <ul><li>LA T. A. TARDA EN ALTERARSE. </li></ul><ul><li>No intentar llevar la T.A. a cifras normales. </li></ul><ul><li>SIGNOS DE BUENA REPOSICIÓN: normalización de la FC., incremento de la presión del pulso, buen relleno capilar, elevación de la T.A. </li></ul><ul><li>Identificación lo más precoz posible de lesiones que precisen tratamiento quirúrgico definitivo. </li></ul>
    21. 21. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO <ul><li>SVA. </li></ul><ul><li>EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL. </li></ul>D
    22. 22. NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW
    23. 23. EXAMEN PUPILAR( II-III pares craneales y mesencéfalo. <ul><li>TAMAÑO: anormal diferencia> de 1 mm. </li></ul><ul><li>REACTIVIDAD: reflejo directo y consensuado. </li></ul>
    24. 24. FUNCIÓN MOTORA <ul><li>Paciente consciente: Mejor respuesta a la voz. </li></ul><ul><li>Paciente en coma: Mejor respuesta al estímulo doloroso. </li></ul>
    25. 25. CLASIFICACIÓN TCE
    26. 26. EN LA ASISTENCIA DEL TCE: EVITAR <ul><li>Presuponer que la lesión cerebral es la causa del shock. </li></ul><ul><li>Atribuir la causa de la alteración de conciencia al alcohol y a las drogas. </li></ul><ul><li>Normalizar las cifras de T.A. </li></ul><ul><li>Valorar D antes que A-B-C. </li></ul>
    27. 27. EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN <ul><li>Permeabilización de la vía aérea y estricto control cervical. </li></ul><ul><li>IOT si Glasgow <9: evitar el aumento de la PIC con sedación previa. </li></ul><ul><li>Identificar lesiones que comprometan la ventilación. </li></ul><ul><li>Circulación y control de hemorragia: PAM > 90 mmHg: Si hemorragia intraabdominal,es prioritaria sobre TCE. </li></ul>
    28. 28. EVALUACION INICIAL Y REANIMACION <ul><li>Evaluación neurológica: GCS, valoración del diámetro y reactividad pupilar y detección de asimetría motoras. </li></ul><ul><li>Exposición y prevención de hipotermia. </li></ul>E
    29. 29. REEVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN <ul><li>Se valorará de nuevo y completan las fases A, B, C, D, optimizando la función cardiorrespiratoria. </li></ul><ul><li>Se insertarán sondas nasogástrica y uretral si son pertinentes. </li></ul>
    30. 30. EXAMEN CLÍNICO SECUNDARIO <ul><li>Exploración desde cabeza a pies. </li></ul><ul><li>Procedimientos diagnósticos especiales: TAC. </li></ul>
    31. 31. PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL <ul><li>PPC = PAM - PIC. </li></ul><ul><li>PPC < 50 mmHg= descenso del flujo sanguíneo cerebral. </li></ul><ul><li>Si PIC aumenta, disminuye la PPC y el cerebro se vuelve isquémico. </li></ul><ul><li>HTI = PIC > 20 mmHG. </li></ul>
    32. 32. CLÍNICA DE HIC <ul><li>Midriasis ipsolateral , hemiplejía contralateral( puede homolateral), y alteración de la consciencia. </li></ul><ul><li>Tríada de Cushing :depresión respiratoria + HTA + bradicardia. </li></ul>
    33. 33. TRATAMIENTO TCE <ul><li>SVA. </li></ul><ul><li>Sedación y analgesia: Fentanilo y Etomidato, son estables hemodinámicamente y no elevan la PIC. </li></ul><ul><li>Manitol al 20% en dosis de 1-2- grs/Kg i.v a pasar en 20 mn. Si clínica de HIC. </li></ul>
    34. 34. TRAUMATISMO CERVICAL <ul><li>Lesión medular alta es causa de muerte inmediata en politraumatizados. </li></ul><ul><li>Los accidentes de tráfico suponen el 76% de las LMA. </li></ul><ul><li>Los cambios estructurales que se producen son témporo-dependientes. </li></ul>
    35. 35. MECANISMO DE LESIÓN <ul><li>Flexión. </li></ul><ul><li>Compresión axial. </li></ul><ul><li>Flexión-compresión axial. </li></ul><ul><li>Fractura aplastamiento. </li></ul><ul><li>Flexión-rotación. </li></ul><ul><li>Hiperextensión. </li></ul><ul><li>Flexión-separación. </li></ul>
    36. 36. SIGNOS Y SÍNTOMAS <ul><li>Signos motores : debilidad o parálisis de extremidades y músculos del tronco. </li></ul><ul><li>Signos sensitivos : alteración o ausencia de la sensibilidad en el tronco y extremidades. </li></ul><ul><li>Signos externos : abrasiones, laceraciones o deformidades en cabeza, cuello, o columna. </li></ul><ul><li>Dolor : sensibilidad dolorosa a la palpación del cuello o columna. </li></ul>
    37. 37. ACTUACIÓN IN SITU <ul><li>SVA CON ESTRICTO CONTROL CERVICAL. </li></ul><ul><li>TODO PACIENTE INCONSCIENTE DEBE SER VALORADO Y TRATADO COMO SI TUVIERA UNA LMA. </li></ul>
    38. 38. SIGNOS DE LESIÓN CERVICAL. <ul><li>Arreflexia fláccida, relajación del esfínter anal. </li></ul><ul><li>Respiración diafragmática. </li></ul><ul><li>Capacidad de doblar,pero no extender el codo. </li></ul><ul><li>Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula. </li></ul><ul><li>Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia. </li></ul><ul><li>Priaprismo. </li></ul>
    39. 39. SEGMENTOS MEDULARES <ul><li>C1 Trapecio. </li></ul><ul><li>C2 Esternocleidomastoideo. </li></ul><ul><li>C4 Diafragma. </li></ul><ul><li>C5-C6 Abd de brazo/ Supinadores de antebrazo. </li></ul><ul><li>C6-C7 Extensores brazo. </li></ul><ul><li>T2-T6 Intercostales sup/ infs. </li></ul><ul><li>T7-T12 Abdominales. </li></ul><ul><li>L1 Flexor de cadera. </li></ul>
    40. 40. SEGMENTOS MEDULARES <ul><li>Lesión a nivel de C2: tetraplejía, con nivel sensitivo mandibular, necesidad de ventilación mecánica. </li></ul><ul><li>Lesión C5-C6: tetraplejía con nivel sensitivo en clavículas y respiración abdominal. </li></ul><ul><li>T1-T8: paraplejía,respiración abdominal. </li></ul><ul><li>L1: paraplejía, pérdida de sensibilidad en perineo, no alteración de respiración. </li></ul>
    41. 41. LESIONES C. CERVICAL. <ul><li>Fractura de Jefferson: por compresión axial, con fractura de dos o más áreas del anillo del atlas. </li></ul><ul><li>Dislocación occipitoatlantoidea. </li></ul><ul><li>Fractura de Hangman( del ahorcado):Fx bilateral del arco del axis y rotura del LLA. </li></ul><ul><li>Fx Odontoides. </li></ul><ul><li>Inestabilidad C1-C2. </li></ul>
    42. 42. TRATAMIENTO INMOVILIZACIÓN ADECUADA . <ul><li>SVA. Si IOT : preferible un relajante no despolarizante ( Vecuronio) </li></ul><ul><li>Shock neurogénico: HTA+ Bradicardia+ Hipotensión+ piel caliente: Administrar cristaloides y coloides para mantener la T.A. </li></ul><ul><li>Metilprednisolona( NASCIS 3). </li></ul><ul><li>El intervalo óptimo para actuar se encuentra alrededor de las 4 horas. </li></ul>
    43. 43. METILPREDNISOLONA ( NASCIS 3) <ul><li>Paciente asistido en las primeras 3 horas: 30 mgrs /Kg en bolo, las 23 horas siguientes 5,4 mgrs/kg/h en perfusión. </li></ul><ul><li>Paciente asistido entre las 3 y las 8 horas: 30 mgrs/Kg en bolo, las 48 siguientes 5,4 mgr/kg/h en perfusión. </li></ul>
    44. 44. TRAUMATISMO TORACICO <ul><li>Primer signo es la hipoxemia. </li></ul><ul><li>Frecuente asociación de lesiones. </li></ul><ul><li>A, B, C, D. </li></ul>
    45. 45. LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO <ul><li>Taponamiento cardíaco : elevación de la presión venosa, hipotensión, tonos apagados. No se ve ingurjitación yugular si hipovolemia </li></ul><ul><li>Neumotórax a tensión : ingurjitación yugular ( no si hipovolemia),silencio auscultatorio, timpanismo, insuficiencia respiratoria grave con compromiso hemodinámico, desviación traqueal. </li></ul>
    46. 46. LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO <ul><li>Neumotórax abierto :las alteraciones fisiopatológicas están en relación con el tamaño del defecto </li></ul><ul><li>Hemotórax masivo : más frecuente en heridas penetrantes. Las lesiones penetrantes mediales a mamila o las posteriores mediales a escápula, pueden requerir tratamiento quirúrgico urgente. </li></ul>
    47. 47. LESIONES CON POTENCIAL COMPROMISO VITAL <ul><li>Volet costal/contusión pulmonar. </li></ul><ul><li>Rotura de vía aérea. </li></ul><ul><li>Traumatismo esofágico. </li></ul><ul><li>Traumatismo cardíaco. </li></ul><ul><li>Traumatismo de grandes vasos. </li></ul><ul><li>Lesiones diafragmáticas. </li></ul><ul><li>Neumotórax/hemotórax simple. </li></ul><ul><li>Fracturas costales/esternal. </li></ul>

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