101 - Perdida Subita De Vision

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101 - Perdida Subita De Vision

  1. 1. Pérdida súbita de visión Autora Puntos clave Araceli Pineda Pérez ▪Preguntas básicas: • Presencia o ausencia de dolor. Medico especialista en Medicina Familiar y • Uni o bilateralidad. Comunitaria. • Tiempo de evolución. • Persistencia del síntoma. • Presencia o ausencia de síntomas acompañantes. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar. Jaén. • Antecedentes familiares o personales: • Oftalmológicos: Miopía, intervenciones quirúrgicas, neuritis óptica Agradecimiento: anterior… • Generales: HTA, DM, medicamentos, traumatismos recientes… Antonia Gámez Especialista en Oftalmología ▪Factores que orientan el diagnóstico: • Si es bilateral, e indolora: Hospital Alto Guadalquivir. Andújar. Jaén. • Ceguera cortical (sólo existe anormalidad en la campimetría). • Simulación Guías Clínicas 2005; 5(47) • Neuritis óptica: Sólo en el 40% de los casos es bilateral (existe anormali- dad en el FO, reflejos pupilares y campimetria). • Si se acompaña de signos inflamatorios externos y el proceso es doloroso, lo englobaremos dentro de las patologías que forman el “ojo rojo”. • Si la disminución de la agudeza visual se acompaña de un “ojo blanco”, el proceso es siempre indoloro y suele ser intraocular. • Conviene tener en cuenta que a veces un paciente toma como de aparición brusca, una ambliopía antigua de la que no ha sido consciente hasta ahora. P. ej: De forma casual se ha tapado el ojo sano. • Además debemos recordar que también existe el paciente simulador. ▪ Siempre deberemos tomar al menos la agudeza visual lejana con corrección óptica; ya sea con los optotipos o contando dedos a “x” metros. anotando la máxima distancia a la que es capaz de contar dedos. Visión de bultos o percep- ción de proyección de la luz. En la amaurosis no se percibe ni la luz. Preguntas básicas y primera orientación diagnóstica L a disminución brusca de agudeza visual es siempre un signo de alarma hacia la posibilidad de encontrarnos frente a una patología urgente. Los médicos de atención primaria debemos ser capaces de orientar el diagnósti- co y tratamiento con los medios disponibles en la consulta. Las preguntas básicas que nos debemos hacer ante un paciente con pér- dida brusca de visión son: 1. Presencia o ausencia de dolor. 2. Uni o bilateralidad. 3. Tiempo de evolución. 4. Persistencia del síntoma. 5. Presencia o ausencia de síntomas acompañantes • Síntomas oculares: Fotopsias, miodesopsias, cortina inmóvil… Elaborada con opinión de una médico sin revisión • Síntomas generales: Fiebre, cefalea o focalidad neurológica… posterior. 6. Antecedentes familiares o personales • Oftalmológicos: Es lo más importante de la anamnesis, entre ellos la Conflicto de intereses: Ninguno declarado. miopía, intervenciones quirúrgicas, neuritis óptica anterior… Aviso a pacientes o familiares: • Generales: Hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), medica- La información de este sitio está dirigido a profesionales de mentos, traumatismos recientes… atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti- En una primera aproximación diagnóstica debemos tener en cuenta: car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a 1. Si es bilateral e indolora, debemos descartar: su médico de cabecera. • Ceguera cortical (sólo existe anormalidad en la campimetría). www.fisterra.com 1
  2. 2. Pérdida súbita de visión Guías Clínicas 2005; 5(47) • Simulación menzar siempre en el mismo orden: • Neuritis óptica: Sólo en el 40% de los casos es • Agudeza visual (AV) lejana: Siempre deberemos bilateral (existe anormalidad en el fondo de ojo tomar al menos la AV de lejos con corrección [FO], reflejos pupilares y campimetria) . óptica. 2. Si se acompaña de signos inflamatorios externos, • Con los optotipos cuantificamos la AV entre el proceso siempre es doloroso y lo englobaremos 0’1 y 1 ó entre 1/10 y 10/10. dentro de las patologías que forman el “ojo rojo”. • “Cuenta dedos a x metros” El paciente de- 3. Si la disminución de la agudeza visual se acom- berá contar los dedos de la mano que le paña de un “ojo blanco”, el proceso es siempre presentamos a cierta distancia, anotando indoloro y suele ser intraocular. la máxima distancia a la que es capaz de 4. A veces un paciente considera de aparición brusca contar dedos, p. ej: Cuenta dedos a 2 me- una ambliopía antigua, de la que no ha sido cons- tros. ciente hasta ese momento. P. ej: De forma casual • Visión de bultos o movimientos de la se ha tapado el ojo sano. mano. 5. Puede tratarse de un paciente simulador. • Percepción de proyección de la luz. • Amaurosis: No percibe ni la luz. Exploración de urgencia • Si el paciente no llega a la unidad en la AV, podremos tomarle nuevamente visión mi- 1. Exploración general: Incluyendo auscultación rando a través del agujero estenopeico (o cardio- respiratoria, tensión arterial, exploración si no disponemos de él, una cartulina con agujero en medio de 1 mm). Si el paciente neurológica básica y palpación de ambas arterias no mejora o empeora, no se tratará de un temporales. defecto de refracción sino de una alteración 2. Para la exploración oftalmológica debe disponerse en la transparencia de medios (retina, ca- de un instrumental mínimo: taratas o en el nervio óptico). • Laminas para el control de la visión cercana (a • Agudeza visual cercana: Si tiene más de 40 años 30 cm.) y lejana (los optotipos básicos como el y puede leer un párrafo a más distancia que los de Snellen a 6 m. o poner cartilla detrás del pa- 30cm, debemos pensar que tiene presbicia. ciente y que éste lo lea en un espejo a 4 m.). • Movimientos oculares intrínsecos o reflejos ocu- • Aparato de oclusión y un aparato con orificio lares: Su exploración en la pérdida brusca de central (agujero estenopeico) visión es decisiva. • Foco de luz. El reflejo más importante es el fotomotor, direc- • Oftalmoscopio: Es el instrumento más valio- to (miosis ante la estimulación luminosa direc- so, útil sobre todo en patologías que producen ta) y el consensual (miosis en ojo contralateral). cambios en a apariencia del nervio óptico, an- El defecto pupilar aferente o pupila de Marcus tes incluso de que exista pérdida de agudeza Gunn, indica afectación del nervio óptico o re- visual. P. ej: La excavación de la papila es la tinopatía severa y a veces es el único signo de característica unificadora de todas las formas de patologías graves como la neuritis óptica retro- glaucoma y la palidez en la papila a su vez de bulbar; por ello esta maniobra deberá siempre neuritis óptica. ser realizada en toda pérdida de visión, espe- • Tonómetro de indentación o de Schiotz: Cada cialmente si no va asociada a ojo rojo. Al ilumi- vez se usa menos porque, aunque es el más nar rápida y alternativamente ambas pupilas se barato, es poco fiable y preciso. Se afecta por observa que al iluminar el ojo sano la pupila se variaciones en la rigidez ocular resultantes de contrae mientras que al iluminar el ojo enfermo numerosas causas. se dilata . • Tonómetro de aplanación: Es el patrón oro. En En la pupila amaurótica: Existe isocoria pero al algunos centros de atención primaria tenemos iluminar el ojo enfermo no hay reflejo fotomotor acceso al tonómetro de Perkins. Es un tonóme- directo ni consensual mientras que al iluminar el tro tipo Goldmann portátil. Su precisión se afec- ojo sano ambos son normales. ta por el grosor de la córnea y es complicado de Es importante destacar que por muy avanzada usar por personal no experto, por lo que tampo- que sea una catarata, el reflejo fotomotor siem- co parece el más recomendable.. pre va está presente, por lo que si está altera- • Tonómetro de aire: Es el más fiable y fácil de do deberemos investigar otra patología que lo utilizar, sin embargo es más caro y no suele es- justifique. tar disponible en las consultas de atención pri- • Paralelismo entre los ejes oculares y motilidad maria. Es muy usado en las ópticas. ocular extrínseca: Con ella descubriremos res- • Colirios de anestesia tópica, fluoresceína, gotas tricciones, hiperfunciones, diplopía o nistagmo. midriáticas y ciclopléjicas: Fenilefrina, tropica- • La inspección de los párpados y globos ocula- mida y clorhidrato de ciclopentolato. La ventaja res: que tiene la tropicamida es que su efecto des- • Número: Enucleación previa o alteraciones aparece en 2-3 horas y bastará con dos apli- congénitas; su tamaño y situación en ór- caciones, separadas por 10 minutos. El colirio bita. anestésico nos va a ser muy útil en pacientes • Párpados: Ectropión, entropión, blefaroes- con blefarospasmo o pacientes que no colabo- pasmo, lagoftalmos, inflamación, conjunti- ren. Además tiene cierto valor diagnóstico ya vas bulbares y tarsales. Siempre deberemos que si al instilarlo el dolor o las molestias des- instilar fluoresceína para teñir conjuntiva y aparecen de forma espectacular en pocos se- córnea y evertir ambos párpados, espe- gundos es muy probable que el paciente pre- cialmente el superior, para inspeccionar la sente una patología corneal. conjuntiva tarsal y fondos de saco. • La fluoresceína sódica: Se contamina por pseu- • Córnea: Transparencia y regularidad en su domonas con gran facilidad por lo que debere- superficie; erosiones, cuerpos extraños, mos desechar el envase a los pocos días. opacidades o leucocorias, edema (disminu- 3. Exploración oftalmológica básica: Deberemos co- ción de la transparencia y difuminación del 2 www.fisterra.com
  3. 3. Guías Clínicas 2005; 5(47) Pérdida súbita de visión reflejo procedente de la linterna ), leuco- posterior del cristalino. Un signo de su- mas, neovasos. bluxación o luxación sería la iridodonesis, • Cámara anterior: Sospecha de estrechez, en la cual existe temblor o bamboleo en iris transparencia y presencia de hiphema, hi- con los movimientos oculares; esto ocurre popion o turbidez del humor acuoso. en los operados de catarata que no portan • Iris: Heterocromias, hiperpigmentaciones. lente (afaquia quirúrgica). • Pupila: Forma, tamaño, posición, color, • Finalmente observando la pupila del pa- leucocoria, midriasis, miosis, anisocoria, ciente a través del oftalmoscopio directo a corectopía una distancia de unos 40cm, y enfocando • Exploración del aparato lagrimal: La por- al plano del iris podremos observar el ful- ción secretora se explora con el test de gor pupilar o reflejo naranja que proviene Jones, que consiste en instilar 2 gotas de de iluminación del fondo del ojo. La pre- fluoresceína en el saco lagrimal inferior del sencia de zonas oscuras o total ausencia ojo y tras esperar 3-5 minutos pedimos de fulgor pupilar se debe a opacidades en al paciente que se suene la nariz con una cristalino, córnea, cámara vítrea y a veces gasa. en cámara anterior (hiphema importante o • Tonometría: Si no disponemos de tonóme- tyndall importante) tro de aplanación o no tenemos la expe- • Perimetría de confrontación. No detecta riencia suficiente para su uso, la tonome- déficit finos de glaucoma, pero es muy útil tría digital nos da una información grosera en los defectos neurológicos como hemia- respecto a la presión intraocular (PIO). Con nopsias y cuadrantanopsias y en pacientes cierta experiencia puede ser de gran valor con dificultad en la deambulación. para detectar elevaciones de cierta cuan- tía. El paciente deberá mirar hacia abajo con los ojos abiertos mientras que el ex- ¿Cuáles son las causas de pérdida de plorador mantiene ambos dedos índices visión súbita y unilateral? apoyados sobre el párpado superior y va ejerciendo alternativamente con cada uno de ellos una leve presión sobre el globo. L a pérdida aguda de visión binocular es mucho más rara y corresponde a patologías no oftalmológicas como la ceguera cortical. Seguidamente repetimos la maniobra con el otro ojo y comparamos la dureza de am- bos. Glaucoma primario de ángulo cerrado agudo • Valoración de la profundidad de cámara Se produce por la interrupción brusca y completa de anterior: Imprescindible si vamos a dila- drenaje del humor acuoso a la cámara anterior por tar al paciente. Situaremos la luz de una el cierre completo del ángulo, con lo cual provoca pequeña linterna de bolsillo junto al limbo el acúmulo de humor y la consiguiente hipertensión esclerocorneal temporal y dirigimos la luz ocular (50 ó 60 mmHg) Puede ser desencadenado paralela al plano del iris. Si la cámara ante- por exposición a la luz, medicamentos o estímulo rior es profunda la superficie del iris se va a simpático. Se produce intenso dolor acompañado de iluminar en su totalidad y uniformemente. síntomas vegetativos, visión borrosa con halos de co- • Exploración del fondo de ojo con oftalmos- lores alrededor de la luz, blefaroespasmo, lagrimeo, copia directa o monocular con imagen rec- signos congestivos, hiperemia conjuntival de predo- ta: Tiene el inconveniente de que no po- minio limbar, edema u opacidad corneal, midriasis demos ver la retina periférica y que tiene arrefléxica y cámara anterior poco profunda. A veces dificultades para la observación cuando hay sólo con la anamnesis y la inspección podremos des- alteraciones en los medios transparentes cartarlo. (córnea, cristalino y vítreo). Si no hay an- Ante la sospecha de glaucoma agudo primario de án- tecedentes de glaucoma agudo de ángulo gulo cerrado debemos remitir al paciente de forma cerrado o de cámara anterior estrecha, po- urgente al oftalmólogo ya que el tiempo de evolución demos dilatar con tropicamida cuyo efecto condiciona la respuesta terapéutica. desaparece a las 2-3 horas. • Exploración de medios transparentes (Cór- Uveítis posterior aguda (Panoftalmitis o endof- nea, cristalino y humores acuoso y vítreo). talmitis) Se puede realizar con la inspección sim- Es la infección de las membranas y del contenido ple, con una pequeña linterna, iluminación ocular, hasta la órbita. Es muy rara y ocurre gene- coaxial con un oftalmoscopio directo o con ralmente por cirugía ocular previa, traumatismos o lámpara de hendidura. La principal altera- émbolos sépticos en ADVP en el seno de toxoplas- ción de los medios transparentes es la ca- mosis o TBC. tarata. Produce visión borrosa por derrame de células y pro- • Con la inspección simple podemos obser- teínas en vítreo. Ante su sospecha debemos remitir var casos avanzados en los que el color de de inmediato al especialista. la pupila es de color blanco (leucocoria). • En operados de cataratas y portadores de Oclusión de la arteria central de la retina o de lente intraocular, a veces en determinadas sus ramas temporales posiciones de la mirada podremos observar Se produce por trombosis o embolia y es más fre- en área pupilar un reflejo procedente le la cuente en personas con antecedentes de HTA, DM, lente. dislipemia, arteriosclerosis, toma de anticonceptivos • También se puede observar desplazamien- o síndrome antifosfolípido. Puede ir precedida de pér- tos del cristalino parciales (subluxación) o didas de visión transitorias o amaurosis fúgax que se totales (luxaciones). En la primera se pue- hacen permanentes. de ver el borde del cristalino a través de la Se manifiesta por pérdida de visión brusca e indo- pupila y en la segunda no encontraríamos lora con arreflexia pupilar, pupila midriática y retina la imagen refleja de la luz en la cápsula edematosa en el fondo de ojo, blanquecina con arte- www.fisterra.com 3
  4. 4. Pérdida súbita de visión Guías Clínicas 2005; 5(47) rias muy adelgazadas y la clásica mácula color “rojo la traumática y la espontánea. Las causas más fre- cereza”. cuentes de hemorragia vítrea espontánea son los Ante un cuadro de amaurosis fúgax hay que descar- desgarros retinianos y la neovascularización diabé- tar patología carotídea ipsilateral o cardiaca como tica. fuente de posibles émbolos; en paciente jóvenes hay • El paciente refiere ver puntos , rayas, telón etc. que descartar un prolapso de válvula mitral mediante • Si es extensa, es imposible enfocar el fondo de ecocardiografía. ojo, con pérdida del reflejo de fondo. En estos ca- El tratamiento de estos cuadros, aún iniciado dentro sos será precisa una ecografía para descartar un de las 6 primeras horas, es poco efectivo. Remitir al desprendimiento de retina o un tumor intraocular. paciente a urgencias hospitalarias. Con la lámpara de hendidura debemos descartar neovasos en iris y medir la PIO. Oclusión de la vena central de la retina o de sus • Lo más importante es el tratamiento de la etiolo- ramas gía por parte del oftalmólogo. Las oclusiones venosas suelen asociarse a edad avanzada( 60-70 años), HTA, DM , arteriosclerosis, Neuritis óptica discrasias sanguíneas, hipermetropía, HIO y anoma- Generalmente cursa con pérdida de visión unilateral lías congénitas de la vena central de retina. (40% bilateral), dolor orbitario con los movimientos Existen 2 formas: oculares, defecto pupilar aferente o pupila de Marcus • La isquémica (25%): Múltiples exudados algodo- Gunn, defecto altitudinal si es parcial o total, discro- nosos, hemorragias retinianas llamativas. La agu- matopsia para el rojo-verde y con papila edematizada deza visual es menor a 1/10. El pronóstico es muy (a veces con hemorragias en llama peripapilares). malo, ya que en el 50% se desarrolla un glaucoma Si no se observan anomalías en el nervio óptico se neovascular en los 3 meses siguientes a la oclu- llama neuritis retrobulbar. Cuando la afectación del sión. El tratamiento precoz es indispensable. De- nervio es de causa vascular, compresiva o desconoci- rivar al paciente para valoración y realización de da, se le llama neuropatía óptica. fotocoagulación panretiniana, como prevención Su etiología es múltiple. La causa más frecuente es la del glaucoma neovascular. idiopática, pero la que cursa con pérdida visual más • La no isquémica (75%): Cambios retinianos más brusca es la neuritis óptica isquémica. moderados. La agudeza visual suele ser mayor de La neuritis óptica isquémica se presenta en personas 1/10. Mejor pronóstico con la recuperación casi ancianas, con un decalaje de un ojo al otro y se rela- total de la agudeza visual previa en el 50% de los ciona con HTA , DM, arteriosclerosis o arteritis tem- casos. No existe evidencia científica que la foto- poral de células gigantes. Es importante diferenciar coagulación con láser de argón sea eficaz. Remitir las dos entidades, pues el tratamiento y pronóstico al paciente igualmente. son muy diferentes, aunque lo más importante es Debemos tener en cuenta que en ambas formas, la derivar al paciente rápidamente. pérdida de visión es más lenta, no es dolorosa y en el fondo de ojo se observan hemorragias retinianas Otras patologías: difusas y edema de papila si se trata del tronco ve- Más raramente pueden producir pérdida aguda de noso central. visión: • Migraña: La pérdida de visión es transitoria, con Desprendimiento de retina fotopsias y se acompaña de síntomas generales y Suelen existir antecedentes de DM, traumatismo, fondo de ojo normal. miopía o intervención quirúrgica de cataratas. Estas • Amaurosis fúgax: Pérdida visual unilateral transi- 2 últimas son las causas más frecuente es la miopía toria no dolorosa con exploración general y oftal- y la intervención quirúrgica de cataratas. mológica normal. La pérdida visual, que puede llegar a ser total, es indolora y no se presenta de forma tan brusca. Bibliografía Tras unos pródromos con percepción de destellos lu- minosos (fotopsias) y “moscas volantes” (miodesop- Pavan-Langston D. Manual de diagnóstico y terapéutica oculares. 3ª sias), aparece una sombra en el campo visual, como ed. Barcelona: Masson-Salvat; 1993 si se corriera una cortina, que va avanzando hasta Huste F., Del Campo Z., Amén M. Decisiones en oftalmología. Drug producir una amaurosis total. Farma; 2000 El diagnóstico se hace al examinar el fondo de Fauci AS et al eds. Harrison Principios de Med interna. 15ª ed. Ma- ojo. Se observa un fondo de ojo negro y ausencia drid. del fulgor pupilar. El paciente debe ser remitido al oftalmólogo con carácter urgente para tratamiento Stein R. Management of ocular emergencies. 3rd ed. St. Laurent, Que- bec: Medicöpea International, 2002. quirúrgico. Wright KW et al eds. Los requisitos en oftalmología. Glaucoma. Madrid: Harcourt; 2001. Hemorragia vítrea Las causas más frecuentes de hemorragia vítrea son Zardain E. Medicamentos para el glaucoma. FarmAs, 1998: 7(1):1-6. 4 www.fisterra.com

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