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Meningitis en pediatria

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  • 1. MENINGITIS: «Desde el pasado a la actualidad» Sebastián Quinteros P. Interno Pediatría UV-SF 2012
  • 2. Introducción  La meningitis continúa siendo una enfermedad significativa  Misteriosamente ha disminuido su incidencia en Chile hasta hace poco.  La morbilidad y mortalidad en pediatría no ha cambiado durante los últimos 15 años en el mundo  Notificación inmediata en meningitis meningocócicas  La OMS ha estimado que la Enfermedad Meningocóccica (EM) fue causante de 171.000 muertes a nivel mundial en el año 2000
  • 3. Introducción Definición: La meningitis es una enfermedad del SNC, caracterizada por la inflamación de las meninges cerebrales (leptomeninges). Siendo la causa más frecuente de este tipo, de etiología viral. Medscape Meningitis (Reference)
  • 4. Meninges Cerebrales  Duramadre  Resistente  2 capas: Perióstica y Meníngea  Divide en compartimientos  Senos Venosos  Aracnoides  Granulaciones aracnoideas  LCR  Piamadre  Interno  Plexos coroideos Medscape Meningitis (Reference)
  • 5. Fisiopatología  Respuesta inflamatoria es la importante  Replicación agente causal en LCR  Cambios en LCR (pH, lactato, proteínas, glucosa y conteo celular)  TNF-alpha, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF  Daño Pares Craneales e HTEC  Trombosis y Vasoespasmo cerebral por daño endotelial  Hipotensión sistémica secundaria  Muerte por Shock Séptico o Trombosis SNC Medscape Meningitis (Reference)
  • 6. Patogenia  Hematógena: bacteria llega a los plexos coroideos y al LCR  Vecindad: proceso séptico intracraneal  Directa: TEC abierto, fractura en base de craneo, etc. (meningitis a repetición) Medscape Meningitis (Reference)
  • 7. Vía Hematógena  M.O. alojados en la faringe 2m y adultos  Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiditis, Streptococo pyogenes. Lactante-Prescolar Haemophilus influenza B Neonato y <2m Streptococo agalactiae, E. coli K- 1, Listeria meningiditis. Cápsula que les permite evadir el sistema inmune. Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
  • 8. Características infección SNC 1.Meningitis Bacteriana Aguda: LCR purulento (PMN) de aspecto turbio y citrino (bacteriano) 2.Meningitis Aséptica: Sin infección bacteriana (viral o TBC) 3.Meningitis Simpática: proceso séptico vecino que inflama SN (otitis, osteomielitis IV, etc.) 4.Meningismo: Irritación meníngea sin inflamación Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
  • 9. Etiología  Streptococcus pneumoniae  Neisseria meningiditis  Bacilos gram negativos: E. coli Listeria monocitogenes  Mycobacterium tuberculosis  Virus Herpes simplex 1 y 2  Streptococcus agalactiae  Haemophilus influenzae tipo B  VEB, Virus Herpes 6
  • 10. Epidemiología  95% meningitis bacterianas son producidas por meningococo y neumococo  SGB continúa siendo la principal causa en neonatos  Desde la introducción de la vacuna de HiB la enfermedad invasora disminuyó en 99%  Ciertas drogas también producen meningitis  4 y 35% de portación nasofaríngea de N. meningitidis en adultos sanos.  Los aislamientos procedentes de portadores pueden ser capsulados o no capsulados, mientras los aislados de sangre y LCR son invariablemente capsulados
  • 11. Situación Chile  Año 94 se produjo resurgimiento Meningococo C que disminuyó desde el año 2001 (brotes VIII y IX)  Año 2011 hubieron 74 casos con 11 muertes y Serogrupo B en 49%, W-135 34%, serogrupo C 13% y serogrupo Y 3%  Año 2012 hasta la fecha hay >80 casos país (mayor a la mediana quinquenal) con aumento drástico en últimas 16 semanas  La mayor incidencia es en Región Valparaíso y luego RM  Aumentó la proporción de W-135 en RM sobretodo con aumento letalidad a 21%
  • 12. Situación Chile
  • 13. Meningitis Neonatal  SGB continúa siendo el principal agente causal  Asociado a contaminación por tracto genital  El tratamiento ATB intraparto ha disminuido 80% la enfermedad temprana, no así la enfermedad tardía SGB  Enfermedad tardía por SGB se produce 3-4 semanas produciendo meningitis o bacteremias Factores Predisponentes Meningitis Neo • Prematuridad • Infección Intraparto • Ruptura Prolongada de Membranas
  • 14. Meningitis Neonatal  Bacilos gram negativos son raros en pediatría y más frecuentes en meningitis de neonatos  Neonato posee menores defensas, deficiente paso de Ab en prematuros <32 semanas y mayor habilidad de la bacteria por atravesar barreras.  VHS en neonatos se puede dar como local o diseminada (75% VHS-2)  VHS se contagia en canal de parto, atraviesa incluso membranas íntegras o infección no genital  Mayor infectividad ante primo infección
  • 15. Meningitis Neonatal  Infección materna con Listeria monocitogenes pueden provocar: aborto, parto pretermino o enfermedad temprana.  Enfermedad temprana produce sépsis, mientras la tardía produce meningitis en el neonato.
  • 16. Meningitis No Neonatal  Neumococo (streptococo gram positivo) es la principal causa, siendo alrededor de 7 serotipos los invasores (14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, and 9V).  Lactantes menores son los de mayor riesgo  Inicialmente coloniza la faringe, luego realiza una bacteriemia y llega a los plexos coroideos  Desde el uso de la vacuna conjugada Prevenar®, la concurrencia a hospitales cayó en +75% en <24 meses, disminuyendo principalmente la bacteriemia por neumococo.
  • 17. Meningitis No Neonatal  Neissseria meningiditis (diplococo gram negativo) se presenta comúnmente en individuos sanos  Portador nasofaringeos intermitentes  Puede presentarse de manera fulminante con altos índices de mortalidad (gran poder infectivo)  Mayor incidencia en lactantes menores y < 5 años  Segundo peak en 8-11 años Factores de Riesgo Portación Nasofaringea • Exposición a masas • Fumador Pasivo • Portador Neumocócico • Infección Tracto Respiratorio Superior • Influenza A Aumento Riesgo Meningococo • Asplenia • Déficit de complemento • Exposición • Viajes a áreas endémicas Serotipos • A • B • C • W-135 • X • Y
  • 18. Meningitis No Neonatal (Raros)  Staphylococcus aureus: asociados a traumatismo encéfalo craneano, neurocirugía, derivación ventrículo-peritoneal, fuga de LCR, etc.  Bacilos Gram Negativos: derivación ventrículo- peritoneal  Mycobacterium tuberculosis (BAAR): asociado a presencia de VIH (África sub-Sahariana) u otras patologías como DM, desnutrición, linfoma, ERC, etc.  Borrelia burgdorferi  Rickettsia rickettsii
  • 19. Meningitis Aséptica  La principal causa es viral (enterovirus) y son de predominio estacional  Echovirus y Coxsaackievirus (vía fecal-oral)  1 de 4 pacientes no se define etiología  Clínicamente predomina fiebre inespecífica y REG  Los niños presentan generalmente LCR normal y mejoran posterior a la PL, sin mayores complicaciones  En USA la borreliosis es una causa importante  TTO: Inmunoglobulinas e.v.
  • 20. Meningitis Aséptica • Virus Herpes Simplex • Mycoplasma • Arbovirus • Virus Epstein Barr • Rabies Virus • Virus Herpes Humano 6 • Ehrlichia sp. • Rickettsia rickettsii • LES • Enfermedad de Kawasaki • AINES: ibuprofeno • Inmunoglobulinas e.v. • Muromonab-CD3 • Trimetoprin- Sulfametoxazol Causas de Encefalitis Otras Causas de Meningitis
  • 21. Encefalitis Herpética  MAL PRONÓSTICO VITAL y NEUROLÓGICO  Caracterizado por manifestaciones neurológicas  Diagnóstico y tratamientos oportunos modifican sustancialmente el pronóstico  Patogenia: Primoinfección HVS 1 (escolar) o 2 (RN) Entrada: oral u olfatoria (RN) o reactivación ganglio geniculado VIII PC Invasión directa neuronal y secundariamente LCR. Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
  • 22. Manifestación Clínica  Niños con VHS y meningitis bacteriana (meningococcemia principalmente) presentan «Aspecto Séptico»  Síntomas concordantes con HTEC e Inflamación Meníngea.  Irritabilidad Paradójica «RN presentan clínica inespecífica de meningitis»
  • 23. Manifestación Clínica  Malestar  CEG  Vómitos  Status Mental Alterado  Convulsiones  Fiebre  Letargia  Irritabilidad  Anorexia  Nauseas  Rigidez de cuello  Fotofobia  Dolor de Cabeza  Mialgias  Sepsis  Shock  FOM  Muerte
  • 24. Manifestación Clínica
  • 25. Manifestación Clínica
  • 26. Manifestación Clínica SIGNOS MENINGEOS CLÁSICOS
  • 27. Historia Clínica  ~25% meningitis por meningococo tienen FR:  Trauma SNC  Implante Coclear  Shunt Ventriculo-Peritoneal  Fuga LCR  Inmunodeficiencias: VIH  Asplenia  ERC  Enfermedad Células Falciformes  Predisponen meningitis bacteriana  OMA  Sinusitis  Mastoiditis
  • 28. Historia Clínica
  • 29. Sospecha Encefalitis Herpética  Encefalitis Neonatal: Clínica clínico inespecífica: fiebre, somnolencia Madre con herpes genital al parto RN con vesículas de cuero cabelludo o piel LCR con eritrocitos sin bacteria  Otras edades: Fiebre + alucinaciones, afasia sensitiva, cambios de conducta, somnolencia, convulsiones. LCR compatible con meningitis viral Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
  • 30. Examen Físico 1.Signos Vitales 2.Status Cardiopulmonar 3.Valoración de Conciencia (GCS) 4.Focalidad 5.Signos Meníngeos
  • 31. Examen Físico
  • 32. Examen Físico 6. Compromiso Articular (SGB o Meningococo) 7. Exantema (enterovirus) 8. Petequias (neumococo o meningococo) 9. Púrpura (neumococo o meningococo) 10.Vesículas (VHS)
  • 33. Examen Físico
  • 34. Diagnóstico Contraindicaciones PL: Déficits Neurológicos Focales Signos de Aumento Presión Intracraneana Coagulopatía No corregida Compromiso Cardiopulmonar «Ante toda sospecha de meningitis debe realizarse PL» PL en todo: 1.RN febril 2.Lactante con convulsión febril 3.Fiebre + Compromiso de Conciencia 4.Shock Séptico (considerar) 5.Púrpura Febril (considerar)
  • 35. Diagnóstico 1. Punción Lumbar: a. Citoquímico b. Cultivo/Gram c. Estudios Especiales (PCR) 2. ELP 3. Hemocultivo 4. Glicemia (ratio serum/CSF) 5. Hemograma 6. Cultivo de Lesiones 7. Proteína C Reactiva hasta caer fiebre (diaria) 8. PCR
  • 36. Diagnóstico 1. Pleocitosis LCR 50-500 GB/mcL 2. Predominio de Linfocitos 3. Aumento inicial de PMN 4. Glucorraquia normal 5. Proteinorraquia normal o normo-elevada 1. Pleocitosis LCR >1000 GB/mcL 2. Predominio de PMN 3. Gram LCR positivo 4. Cultivo positivo LCR (GOLD ESTÁNDAR) 5. Glucorraquia <50% (ratio plasma) 6. Proteinorraquia >100mg/dL (1g/L) LCR ViralLCR Bacteriano
  • 37. Diagnóstico mg/dL
  • 38. Tratamiento  Contraindicación PL  Hemocultivo + ATB  Ante Cultivo LCR negativo, pero Hemocultivo positivo, debe tratarse de todas formas a dosis de meningitis.  UCIP:  GCS ≤8  Shock  Compromiso Respiratorio  Focalidad Neurológica  Signos Clínicos de HTEC
  • 39. Tratamiento  Ampicilina 300mg/kg/día en 4 tomas + Cefotaxima 300mg/kg/día en 4 tomas  + Aciclovir 60mg/kg/día en 3 tomas (RN o VHS)  + Vancomicina 60mg/kg/día en 4 tomas (neumococo) Meningococo 7 días SGB, Listeria, Neumococo 14 días E. Coli y Gram negativos 21 días VHS Neonatal 21 días con Aciclovir
  • 40. Tratamiento Vancomicina 60mg/kg/día Ceftriaxona 100mg/kg/día  Vancomicina + Carbapenem o Quinolona (RHS PNC)  Aciclovir ev 60mg/kg/día en 3 tomas (VHS) EMPÍRICO >2m «PL nuevamente a las 24 hrs de tratamiento ATB en RN y Sospecha Neumococo»
  • 41. Tratamiento Corticoides en Meningitis Bacteriana Etiologías • Haemophilus influenzae B • Neumococo Beneficios • Disminuye mortalidad • Disminuye pérdida auditiva • Disminuye secuelas neurológicas Dexamentasona ev 0,6mg/kg/día en 4 dosis x 4 días
  • 42. Tratamiento
  • 43. Tto Encefalitis Herpética 1.Aciclovir x 21 días e.v. 60 mg/kg/día 2.Control PCR a 20 días, previo a suspender tratamiento 3.Manejo de convulsiones 4.Seguimiento y asistencia de secuelas Diagnóstico: 1.Clínica fea 2.PCR + (repetir si es necesario) 3.Citoquimico LCR viral 4.Cultivo Negativo Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
  • 44. Tratamiento: soporte A. Shock: Bolos SF o RL (Drogas VA) B. Convulsiones y Focalidades: convulsiones >72 hrs son lesiones vasculares o abscesos cerebrales (RNM). Lorazepam yugular C. Edema Intracerebral: riesgo de herniación tonsilar (TAC). Intentar CTC, diuréticos y manitol en el manejo. D. Efusión Subdural: Riesgo de empiema subdural. Neurocirugía E. SIADH: medición SV, diuresis, ELP y osmolaridad plasmatica (c/12h). Tratar con restricción hídrica ante Na<130mEq/L • Natremia <135mEq/L • Osm Plasma <270mOsm/Kg • Osm Urinaria >2 veces la del plasma • Na Urinario >30 mEq/L • Ausencia de Hipovolemia o Deshidratación
  • 45. Profilaxis  Haemophilus influenzae B y Meningococo tienen alto riesgo de contagiosidad a contactos  No es necesaria profilaxis en meningitis enterovirales  La profilaxis ideal es comenzar antes de las 24hrs del contacto con el caso índice.  Se considera profilaxis también en aquellos en contacto cercano y prolongado (>8hrs) hasta 7 días previos  Profilaxis se realiza con:  Rifampicina (uso pediátrico)  Ciprofloxacino  Ceftriaxona
  • 46. Profilaxis: contactos cercanos  Los que viven en la misma casa  Los contactos en salas cuna  Los expuestos directamente a secreciones respiratorias besos, resucitación boca a boca, intubación endotraqueal, o manejo de tubo endotraqueal)  Los pasajeros en contacto directo con secreciones de un caso índice  Los sentados directamente al lado del caso índice en viajes prolongados (duración > 8 horas).
  • 47. Situación Chile: vacunas http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_pni/presentacion_pni.html
  • 48. Situación Chile: vacunas
  • 49. Pronóstico  Mueren entre 5-10% niños con meningitis bacteriana  Alta secuelas en as meningitis neumococicas  Secuelas: hipoacusia, hidrocefalia, déficit intelectual, espasticidad, ceguera, etc.  Mortalidad neonatal es 10% SGB y 20% E coli  Secuelas neurológicas neonataales son mayores a las pediátricas con 30% SGB y 50% gram negativos