Guia Practica de
Urgencias
Hospitalarias
2007
Presentación
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1.- TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS ________________________ 7"
F. Arnalich Fernández___________________...
Presentación
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4.1 ASCITIS ____________________________________________________________ 126"
C. Garcia Cerrada ___________...
Presentación
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5.6 DEPLECCIÓN HIDROSALINA ________________________________________ 170"
Mª A. Rodríguez Dávila____________...
Presentación
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7.3 COLICO NEFRITICO ________________________________________________ 236"
M. T. Ayuso y F.Arnalich _______...
Presentación
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PRESENTACIÓN
La práctica médica en los Servicios de Urgencias hospitalarios debe estar orientada
sobre el p...
1.- Tratamiento del dolor en urgencias
"
1.- TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS
F. Arnalich Fernández
El dolor, bien sea e...
1.- Tratamiento del dolor en urgencias
"
II. Utilizar la escala analgésica de la OMS y escoger el fármaco más adecuado a l...
1.- Tratamiento del dolor en urgencias
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Dolor moderado (EVA 5-7, Andersen 3) : se deben emplear fármacos opioides menores...
1.- Tratamiento del dolor en urgencias
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*Dosis (mg) equivalente a 10 mg de morfina PO. **Sublingual.
CARACTERISTICAS DEL ...
1.- Tratamiento del dolor en urgencias
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Dexketoprofeno 4.9 (1.7-13.9) 0.5
Diclofenaco 3.7 (2.6-5.4) 2.6
Ibuprofeno 3...
1.- Tratamiento del dolor en urgencias
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Principales analgésicos no opioides
PRINCIPIO ACTIVO
NOMBRE
COMERCIAL
PRESE...
1.- Tratamiento del dolor en urgencias
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Acetil salicilato de
lisina (ASL)
Inyesprin Forte ® Sobre de 1800 mg Dosis ...
1.- Tratamiento del dolor en urgencias
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Principales opioides débiles
PRINCIPIO ACTIVO
NOMBRE
COMERCIAL
PRESENTACIÓN...
1.- Tratamiento del dolor en urgencias
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Cápsulas retard de 150
mg
150 cada 12 h. dosis
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Principales opioides potentes
PRINCIPIO ACTIVO
NOMBRE
COMERCIAL
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1.- Tratamiento del dolor en urgencias
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Se deben utilizar fármacos adyuvantes (aquellos cuya indicación primaria no ...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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2.- INFECCIONES MAS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENC...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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2.2 INFECCIONES DEL APARATO GENITAL
Enfermedad pélvica ...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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2.3 INFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR
Artritis infeccio...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Espondilodiscitis
Clínica Etiología Diagnóstico Tto ant...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Osteomielitis
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2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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2.4 INFECCIONES PARTES BLANDAS
Infecciones necronizante...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Piomiosistis
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2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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2.5 INFECCIONES FACIALES OFTALMOLOGICAS Y ORL
Celulitis ...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Otitis media aguda
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2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Otomastoiditis
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2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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2.6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Absceso cer...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Encefalitis
Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibióti...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Meningitis bacterianas agudas
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2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Meningitis bacterianas subagudas
Clínica Etiología Diag...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Meningitis viricas
Clínica Etiología Diagnóstico Tto an...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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2.7 INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
Clínica Etiología ...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Colangitis aguda
Clínica Etiología Diagnóstico Tto anti...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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57""
Diarrea aguda. Síndrome coleriforme
Clínica Etiología Di...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Peritonitis aguda secundaria
Clínica Etiología Diagnóst...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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2.8 INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO
Faringitis agud...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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5:""
Neumonía extrahospitalaria con criterios de ingreso en p...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
"
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Neumonía por Mycoplasma, Chlamydia y Coxiella
Clínica E...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
"
" 62"
Empiema
Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico
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2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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63""
Infección urinaria en la mujer
Clínica Etiología Diagnós...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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" 64"
Uretritis
Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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" 65"
2.10 INFECCIONES POR CESTODOS Y HELMINTOS
Hidatidosis (...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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" 66"
Triquinosis
Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibióti...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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Infecciones por Leishmania (Kala-azar)
Clínica Etiologí...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
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" 68"
2.12 INFECCIONES VIRICAS
Rubéola
Clínica Etiología Diag...
2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias
"
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Varicela
Enîpkec" Gvkqnqiîc" Fkcipôuvkeq" Vvq"cpvkdkôvk...
3. Urgencias cardiovasculares
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3. URGENCIAS CARDIOVASCULARES
3.1. ARRITMIAS
M ª A. Quesada Simón
Las arritmias ó alteraci...
3. Urgencias cardiovasculares
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Exploraciones complementarias:
Analítica: Hemograma (descartar anemia); Bioquímica: ionogr...
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  1. 1. Guia Practica de Urgencias Hospitalarias 2007
  2. 2. Presentación " 1.- TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS ________________________ 7" F. Arnalich Fernández______________________________________________________ 7" 2.- INFECCIONES MAS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS _ 18" F. Arnalich Fernández_____________________________________________________ 18" 2.1 INFECCIONES APARATO CIRCULATORIO ____________________________ 18" 2.2 INFECCIONES DEL APARATO GENITAL ______________________________ 19" 2.3 INFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR __________________________ 20" 2.4 INFECCIONES PARTES BLANDAS_____________________________________ 23" 2.5 INFECCIONES FACIALES OFTALMOLOGICAS Y ORL__________________ 25" 2.6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL____________________ 28" 2.7 INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO______________________________ 33" 2.8 INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO__________________________ 37" 2.9 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO_________________________________ 40" 2.10 INFECCIONES POR CESTODOS Y HELMINTOS _______________________ 43" 2.11 INFECCIÓN POR PROTOZOOS_______________________________________ 44" 2.12 INFECCIONES VIRICAS _____________________________________________ 46" 3. URGENCIAS CARDIOVASCULARES_________________________________ 48" 3.1. ARRITMIAS _________________________________________________________ 48" M ª A. Quesada Simón_____________________________________________________ 48" 3.2. INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA (ICI) _________________________ 61" EDEMA AGUDO DE PULMÓN (EAP) ______________________________________ 61" O. Madridano y F. Arnalich _______________________________________________ 61" 3.3. INSUFICIENCIA CARDIACA BIVENTRICULAR ________________________ 64" M. Llanos Soler Rangel y F. Arnalich _______________________________________ 64" 3.4. HIPERTENSION ARTERIAL. CRISIS HIPERTENSIVAS__________________ 69" M ª A. Quesada Simón_____________________________________________________ 69" 3.5 REANIMACION CARDIOPULMONAR BÁSICA Y AVANZADA:___________ 76" C. Carballo Cardona, M. Jiménez Lendinez, A. Monjas. ________________________ 76" 3.6 SINDROME CORONARIO AGUDO _____________________________________ 96" M ª A. Quesada Simón_____________________________________________________ 96" 3.7 SINCOPE ___________________________________________________________ 107" Mª A. Quesada Simón ____________________________________________________ 107" 3.8 SHOCK_____________________________________________________________ 111" O. Madridano y F. Arnalich_______________________________________________ 111" 3.9 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV) _________________ 116" O. Madridano, F. Arnalich y S. Juarez ______________________________________ 116" 4. URGENCIAS DIGESTIVAS ________________________________________ 126" " 4
  3. 3. Presentación " 4.1 ASCITIS ____________________________________________________________ 126" C. Garcia Cerrada _______________________________________________________ 126" 4.2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CRÓNICA (EIIC) ________ 128" A.A.Kassem ____________________________________________________________ 128" 4.3 DOLOR ABDOMINAL AGUDO________________________________________ 131" F. Arnalich Fernadez_____________________________________________________ 131" 4.4 DOLOR DE ORIGEN BILIAR _________________________________________ 135" F. Arnalich Fernández____________________________________________________ 135" 4.5 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA________________________________________ 137" C. Garcia Cerrada _______________________________________________________ 137" 4.6 GASTROENTERITIS AGUDA _________________________________________ 138" F. Arnalich Fernández____________________________________________________ 138" 4.7 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ____________________________________ 140" C. Garcia Cerrada _______________________________________________________ 140" 4.8 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) ______________________________ 143" A.A. Kassem ____________________________________________________________ 143" 4.9 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE ( IHAG) __________________ 145" A.A. Kassem ____________________________________________________________ 145" 4.10 ICTERICIA ________________________________________________________ 147" A.A. Kassem ____________________________________________________________ 147" 4.11 PANCREATITIS AGUDA ____________________________________________ 149" C. Garcia Cerrada _______________________________________________________ 149" 4.12 PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE) ____________________ 152" A.A. Kassem ____________________________________________________________ 152" 4.13 SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)_________________________________ 154" A.A. Kassem ____________________________________________________________ 154" 5. URGENCIAS ENDOCRINOMETABOLICAS __________________________ 156" 5.1 ACIDOSIS/ALCALOSIS ______________________________________________ 156" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 156" 5.2 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE______________________ 159" M. A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 159" 5.3 CETOACIDOSIS DIABÉTICA _________________________________________ 162" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 162" 5.4 COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO _________________________ 165" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 165" 5.5 CRISIS TIROTÓXICA________________________________________________ 167" M. A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 167" " 5
  4. 4. Presentación " 5.6 DEPLECCIÓN HIDROSALINA ________________________________________ 170" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 170" 5.7 DIABETES MELLITUS: INSTAURACIÓN DE UNA PAUTA DE INSULINA A DEMANDA_____________________________________________________________ 172" 5.8 HIPOGLUCEMIA____________________________________________________ 175" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 175" 5.9 HIPO/HIPERCALCEMIA _____________________________________________ 177" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 177" 5.10 HIPO/HIPERNATREMIA ____________________________________________ 181" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 181" 5.11 HIPO/HIPERPOTASEMIA ___________________________________________ 186" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 186" 5.12 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS ADDISONIANA) _____ 191" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 191" 5.13 TIROTOXICOSIS Y COMA MIXEDEMATOSO ________________________ 193" Mª A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 193" 5.14 SÍNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO NO CETÓSICO _____ 198" M. A. Rodríguez Dávila___________________________________________________ 198" 6. URGENCIAS NEUROLÓGICAS_____________________________________ 201" 6.1 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA ________________________ 201" B. Fuentes. E Díez Tejedor. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología _____________ 201" 6.2 CEFALEAS _________________________________________________________ 209" C. Garcia Cerrada _______________________________________________________ 209" 6.3 COMA______________________________________________________________ 214" A. Navio y F. Arnalich____________________________________________________ 214" 6.4 CRISIS EPILÉPTICAS________________________________________________ 217" C. Garcia Cerrada _______________________________________________________ 217" 6.5 MENINGITIS________________________________________________________ 220" C. Garcia Cerrada y F. Arnalich Fernández__________________________________ 220" 6.6 VERTIGO___________________________________________________________ 224" C. Garcia Cerrada y E. Ciria Hernández ____________________________________ 224" 6.7 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. _____ 226" F. Arnalich._____________________________________________________________ 226" 7. URGENCIAS RENALES ___________________________________________ 231" 7.1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA _____________________________________ 231" Mª A. Rodríguez Davila __________________________________________________ 231" 7.2 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ___________________________________ 234" Mª A. Rodríguez Davila __________________________________________________ 234" " 6
  5. 5. Presentación " 7.3 COLICO NEFRITICO ________________________________________________ 236" M. T. Ayuso y F.Arnalich _________________________________________________ 236" 7.4 PIELONEFRITIS AGUDA_____________________________________________ 238" Mª T. Ayuso y F. Arnalich_________________________________________________ 238" 8. URGENCIAS RESPIRATORIAS_____________________________________ 240" 8.1 ASMA BRONQUIAL _________________________________________________ 240" B. Rodríguez Hermida y F. Arnalich Fernández ______________________________ 240" 8.2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ____________________________ 244" A. Martinez Virto y F. Arnalich fernández __________________________________ 244" 8.3 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA AGUDIZADA ______________ 247" A. Martinez Virto y F. Arnalich fernández __________________________________ 247" 8.4 HEMOPTISIS _______________________________________________________ 250" C. Garcia Cerrada _______________________________________________________ 250" 8.5 NEUMONÍAS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) _________________ 252" C. Garcia Cerrada _______________________________________________________ 252" 9. URGENCIAS REUMATOLÓGICAS__________________________________ 256" 9.1 MONOARTRITIS AGUDA ____________________________________________ 256" M. Steirenova y F. Arnalich _______________________________________________ 256" 10. URGENCIAS TRAUMATOLOGICAS _______________________________ 258" 10.1 EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN URGENCIAS ___________________________________________________________ 258" A. Martínez Virto, S .Martínez Alvarez, I. Fortuny Esterri _____________________ 258" 10.2 TRAUMATISMO TORACICO ________________________________________ 262" A. Martínez Virto, S .Martínez Álvarez ,I. Fortuny Esterri _____________________ 262" 10.3 TRAUMATISMO ABDOMINAL______________________________________ 264" A. Martínez Virto, S .Martínez Álvarez, I. Fortuny Esterri _____________________ 264" 10.4 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO _____________________________ 266" A. Martínez Virto, S .Martínez Alvarez ,I. Fortuny Esterri _____________________ 266" 10.5 MANEJO RADIOLÓGICO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO _____ 269" M. Martí de Gracia, I. Pinilla Fernández ____________________________________ 269" 11 URGENCIAS TOXICOLOGICAS____________________________________ 277" 11.1 INTOXICACIONES _________________________________________________ 277" J. Cobo Mora ___________________________________________________________ 277" ANEXO 1. B0TIQUÍN DE ANTIDOTOS ____________________________________ 291" 11.2 INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDA _____________________________ 297" Mª A. Rodríguez Dávila y F. Arnalich Fernández_____________________________ 297" " 7
  6. 6. Presentación " PRESENTACIÓN La práctica médica en los Servicios de Urgencias hospitalarios debe estar orientada sobre el problema clínico que motiva la consulta, y deberá basarse en la interpretación correcta de los síntomas, signos y de los resultados de las exploraciones efectuadas. La gran magnitud de datos que pueden obtenerse en la historia clínica de urgencias hace que sea prácticamente imposible retener y memorizar en cada momento la información necesaria para decidir una actuación concreta. Por otro lado, ante una urgencia médica no siempre se dispone de tiempo suficiente para organizar correctamente la información y establecer un diagnóstico diferencial antes de iniciar el tratamiento. En este escenario el médico de urgencias debe desechar la improvisación y orientar sus decisiones conforme a unas pautas o protocolos de actuación consensuados que permitan ahorrar tiempo, poner los mejores recursos al servicio de los pacientes, y disminuir la variabilidad de su práctica clínica. La GUIA PRÁCTICA DE URGENCIAS HOSPITALARIAS 2006 surge para recopilar la información imprescindible en la práctica clínica de esta área asistencial. El disponer de una información actualizada, pero al mismo tiempo sintética, puede ser un instrumento de ayuda para facilitar el trabajo y fundamentar la toma de decisiones de los médicos residentes que afrontan con ilusión, pero con una lógica preocupación, la tarea de las guardias en un Servicio de Urgencias hospitalario. Con la elaboración de esta Guía queremos apoyar la actuación de los médicos de guardia, tanto la de los más jóvenes como la de los ya experimentados, reforzar su motivación y estimularles a realizar una actuación profesional eficiente y comprensiva con los pacientes. La vigencia de esta Guía será variable en los diferentes aspectos tratados, por lo que será obligación de todos seguir actualizando anualmente las diferentes secciones. Mi más sincero reconocimiento a los coordinadores y autores de la Guía, así como a todos los médicos y personal sanitario de este servicio de urgencias que han colaborado para su realización. Francisco Arnalich Fernández Coordinador del Servicio de Urgencias " 8
  7. 7. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " 1.- TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS F. Arnalich Fernández El dolor, bien sea el motivo principal de consulta o bien se trate de una manifestación asociada, es el síntoma más frecuente en cualquier servicio de urgencias hospitalario que es referido hasta por el 65%- 70% de los pacientes. Un reciente estudio epidemiológico realizado en los servicios de urgencia hospitalarios ha revelado que la causa más frecuente son los dolores de origen osteomuscular (48.1%), seguido por el dolor isquémico (3.0%), cólico ureteral (2.9%) y cefalea (2.9%). En cuanto a la localización del dolor, en el 43% corresponde a las extremidades, el 16% al abdomen, el 12% al tórax, el 8% a la columna vertebral dorsolumbar, y el 7.5% son cefaleas. Con un tratamiento adecuado podemos conseguir el control del dolor en el 75%-90% de los casos, y para ello es preciso conocer bien la posologia de los diferentes fármacos disponibles y vencer el miedo a utilizar los analgésicos opioides cuando sea necesario. Clasificación del dolor: El dolor se puede clasificar según sea su aparición en agudo y crónico, y según sea su etiopatogenia en los siguientes 5 grupos: • Somático: es un dolor fijo, continuo, de carácter punzante y bien localizado. Se puede originar en estructuras superficiales (piel, mucosas y tejido subcutáneo) o en estructuras profundas (articulaciones, músculos, huesos). Empeora con el ejercicio y mejora o cede con el reposo. • Visceral: es un dolor profundo, de carácter sordo y mal localizado, producido por distensión de una víscera hueca. Se suele acompañar de una reacción vegetativa (náuseas, vómitos, diaforesis, y cambios en frecuencia cardiaca y en la presión arterial) porque se transmite parcialmente por los nervios vegetativos. • Nociceptivo: es un dolor continuo producido por estimulación de los receptores nociceptivos por estimulos mecánicos, químicos o térmicos. • Neuropático: es un dolor que suele ser continuo y se percibe como una sensación de quemazón, aunque puede superponerse un componente intermitente percibido como “descarga eléctrica” u hormigueo (disesetesia). Se produce por lesión del SNC o periférico. • Psicógeno: es un dolor cambiante que se acompaña de una fuerte reacción emocional o de un trastorno afectivo, y para el que no existe una causa orgánica. Clasificación del dolor Clasificación Tipo de dolor Definición Agudo Punzante, bien localizado y de inicio brusco. Duración < 3 mesesTemporal Crónico Sordo, insidioso y mal localizado Duración > 3 meses Nociceptivo Activación de los nociceptores por estímulos mecánicos, químicos y térmicos Somático Dolor fijo, continuo y bien localizado Empeora con el movimiento Cede en reposo Visceral Producido por distensión de una víscera hueca Profundo y mal localizado Neuropático Producido por lesión de SNC Dolor quemante, lancerante y hormigueante Persiste después del cese del estímulo Etiopatogenica Psicógeno Sin causa orgánica aparente Predomina la dimensión afecto-emocional Normas generales para un control adecuado del dolor. I. Realizar una historia completa y un diagnóstico preciso del dolor. " 9
  8. 8. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " II. Utilizar la escala analgésica de la OMS y escoger el fármaco más adecuado a la naturaleza e intensidad del dolor. III. Iniciar la analgesia con fármacos (monoterapia o terapia combinada) a dosis bajas, administradas a intervalos regulares con horarios fijos, y ajustar la dosis con incrementos si fuera necesario. IV. Evaluar la comorbilidad y posibles interacciones con otros medicamentos administrados. V. Informar al paciente y sus familiares acerca del tratamiento y de sus posibles efectos secundarios. VI. Anticiparse a los efectos secundarios vigilando su aparición, disminuyendo las dosis, o asociando un tratamiento preventivo. VII. Valorar la situación psíquica o emocional que puede superponerse al cuadro doloroso. VIII. No se deben emplear simultáneamente dos opioides mayores diferentes, y nunca se suspenderá bruscamente un tratamiento de más de 1-2 semanas de duración. Esquema general del tratamiento analgésico: Medir la intensidad del dolor con la escala visual analógica (EVA, en la que 0 = ausencia de dolor, y 10 = máximo dolor). En pacientes con bajo nivel de conciencia se emplea la escala de Andersen: o 0: no dolor o 1: no dolor en reposo o 2: dolor ligero en reposo, y moderado con la movilización o 3: dolor moderado en reposo, e intenso con la movilización. o 4: dolor intenso en reposo, y extremo con la movilización o 5: dolor máximo en reposo, que impide cualquier movilización. Dolor Escala Visual Analógica (EVA) Leve > 0 y < 4 Moderada >4 y <7 Vía Administración Intravenoso Tratamiento Opioide Fuerte +/- AINEs +/- Coanalgésico +/- Coadyuvante Vía Administración Oral o Intramuscular Tratamiento Paracetamol O Metamizol O AINEs +/- Coanalgésico +/- Coadyuvante Vía Administración Intravenoso Tratamiento Opioide Débil +/- AINEs +/- Coanalgésico +/- Coadyuvante Intenso > 7 Algoritmo de tratamiento del dolor en urgencias Dolor leve (EVA 1-4, Andersen 1-2). Se pueden emplear dosis equianalgésicas, preferiblemente por via oral o IM, de los siguientes fármacos: paracetamol (650 mg/6 h), metamizol (1 g/6-h), o AINES (ibuprofeno 400 mg/ 8h, ketorolaco 30 mg/ 8 h). Estas dosis son equivalentes a 10 mg de morfina via oral. " :
  9. 9. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " Dolor moderado (EVA 5-7, Andersen 3) : se deben emplear fármacos opioides menores (codeína 10-20 mg/ 6 h, o tramadol 100-150 mg /12 h) combinado con AAS o AINES Dolor intenso (EVA 8-10, Andersen 4-5): se deben emplear opioides mayores, combinados a fármacos del primer escalón y, con frecuencia a fármacos coadyuvantes Considerar los efectos farmacológicos de los agonistas opioides, y las dosis equianalgésicas de los opioides, que se esquematizan a continuación : CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES Agonistas puros Alfentanilo, codeina, dihidrocodeina, fentanilo, morfina, metadona, heroína, meperidina, D-propoxifeno (dextropropoxifeno), sulfentanilo. Agonistas antagonistas mixtos Pentazocina Agonistas mixtos Buprenorfina, tramadol* Antagonistas puros Naloxona, naltrexona * Actividad agonista frente a receptores µ, κ, δ, Metabolito activo con actividad agonista µ. Inhibición de la recaptacion de serotonina y agonismo de receptores α2 adrenérgicos EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS AGONISTAS OPIOIDES Sistema nervioso central Analgesia, somnolencia, reducción de la actividad, miosis, estimulación de la zona quimioreceptora del centro del vómito, aumento de la acomodación, reducción de la presión intraocular Apto. Respiratorio Reducción de la frecuencia respiratoria, intercambio ventilatorio, volumen minuto, reflejo tusígeno Apto. Cardiovascular Vasodilatación e hipoactividad de los barorreceptores. Apto. Digestivo Reducción de la velocidad de vaciamiento gástrico, de la secreción biliar, pancreática e intestinal, de las contracciones propulsivas. Incremento de las contraindicaciones no propulsivas y contracción del esfínter de Oddi. Apto.Genitourinario Reducción del reflejo urinario, aumento del tono del esfínter externo. Relajación, restablecimiento de la motilidad y del tono inducido por oxitócicos. Piel Enrojecimiento y sudoración (histamina) CARACTERISTICAS DEL EFECTO ANALGESICO. VIA ORAL Fármaco Potencia* Comienzo (min) Máximo Duración (h) Buprenorfina 0,4-0,8 15-45** 1,5-3 6-8 D-propoxifeno - 15-60 - 4-6 Codeína 400 30-60 1,5-2,5 4 Dihidrocodeina 200-300 30-60 - 8-10 Meperidina 300 40-60 1-2 3-4 Metadona 15-20 30-60 0,5-2 4-8 Morfina 60 60 1-1,5 4 Morfina MST 20 120 2-4 8-12 Pentazocina 180 40-60 1-2 3-4 Tramadol 150-200 45-60 2 4-8 " ;
  10. 10. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " *Dosis (mg) equivalente a 10 mg de morfina PO. **Sublingual. CARACTERISTICAS DEL EFECTO ANALGESICO. VIA IM Fármaco Potencia* Comienzo (min) Máximo Duración (h) Buprenorfina 0,3 15-30 30-60 6-8 Meperidina 100 15-20 40-60 2-4 Metadona 8-10 15-20 30-60 4-8 Morfina 10 15-20 30-60 3-5 Pentazocina 30-40 20-30 30-60 3-4 Tramadol 150-200 15-20 30-60 4-8 Caracteristicas del efecto analgesico por via transdérmica: Fentanilo, 25 g/h: equivalente a 60 mg de morfina/ día, se pauta cada 72 h. Buprenorfina, 35 g/h: equivalente a 30 mg de morfina/día, se pauta cada 96 h. Buprenorfina, 17.5 g/h: equivalente a 15 mg de morfina/día, se pauta cada 96 h. DOSIS EQUIVALENTES DE LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES ADMINISTRADOS VÍA ORAL O IV Dosis (mg) Oral (PO) Analgésico Dosis (mg) Intravenosa (i.v.) 150 Meperidina 50 100 Codeína 60 15 Hidrocodeina - 15 Morfina 5 10 Oxicodona - 10 Metadona 5 4 Hidromorfina 1.5 2 Levorfanol 1 - Fentanilo - Considerar el riesgo relativo de los diferentes AINES para desarrollar efectos gastrointestinales graves, y sobre todo hemorragia gastrointestinal (Laporte et al 2004) Fármaco Odds ratio % riesgo atribuible en la población Ketorolaco 24.7 (8-779) 1.1 Piroxicam 15.5 (10-24.2) 4.0 Ketoprofeno 10.0 (3.9-25.8) 0.5 Naproxeno 10.0 (5.7-17.6) 1.7 Indometacina 10.0 (4.4-22.8) 0.9 Aspirina 8.0 (6.7-9.6) 18.5 Rofecoxib 7.2 (2.3-23) 0.3 " 32
  11. 11. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " " 33 Dexketoprofeno 4.9 (1.7-13.9) 0.5 Diclofenaco 3.7 (2.6-5.4) 2.6 Ibuprofeno 3.1 (2.0-4.9) 1.5 Por el momento, los AINES más seguros parecen ser: dexketoprofeno, indometacina, ibuprofeno y rofecoxib. Principales fármacos que pueden ser empleados en el servicio de urgencias: A continuación se enumeran en las siguientes tablas:
  12. 12. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " " 34" Principales analgésicos no opioides PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACION DOSIS NOTAS Efferalgan ® Comprimidos efervescentes de 500 mg y 1 g. Supositorios de 600 mg Adultos y niños mayores de 12 años Oral 500-1000 mg /4-6 Xumadol ® Sobres efervescentes de 1 gIV: 1-2 gr/4-6 h Termalgin ® Comprimidos de 500 y 650 mg Supositorios adultos de 650 mg Supositorios 600-650 mg cada 4-6 h Gelocatil ® Comprimidos, sobres y solución oral (650 mg) Dosis máx.: Oral y rectal de 4 gr./día IV: 8 gr./día Perfalgan ® Viales de 1 g Paracetamol Apiretal Solución 1 ml = 20 gotas = 100 mg Comprimidos de 160 mg Supositorios niños de 250 mg Niños Oral: 15 mg/kg cada 4-6h Supositorios: 250 mg cada 4-6 h No se recomienda administrar paracetamol intravenoso en pacientes que pesen menos de 33 kg Paracetamol + Tramadol Zaldiar ® Comprimidos de 325 mg de paracetamol + 375 mg de tramadol 1-2 comp. cada 6-8 h. Dosis máx.. 8 comprimidos al día Principios activos a dosis bajas efectos secundarios Paracetamol + Codeína Cod-Efferalgan ® Comprimidos efervescentes de 500 mg de paracetamol + 30 mg de codeína 1-2 comp. Cada 6-8 h. Dosis máx. 8 comprimidos al día. En niños no se debe más de 5 veces al día. Esta contraindicado en casos de depresión respiratoria grave, enfermedades hepáticas, enfermedad inflamatoria grave. No recomendad en embarazo y lactancia. Nolotil ® Capsulas de 575 mg Ampollas 5 ml = 2 g Supositorios adultos 1 g Supositorios niños 500 mg Oral 500 -575 cada 6-12 h Parenteral: 2 g cada 6-8 h Metamizol Citdolal ® Sobres granulados de 500 mg y 1 g Dosis máx. 8 g/día No recomendable en los 3 primeros meses y las 6 ultimas semanas de embarazo. Se recomienda estricto control clínico en niños menores de 1 año. Uso no recomendado en lactantes menores de 3 meses o niños de menos de 5 kg por posible alteración de la función renal. El Metamizol es algo más lesivo que el paracetamol con poca acción antiinflamatoria Aspirina ® Comprimidos de 500 mg Oral: 500-1000 mg cada 4-6 horasÁcido acetil salicílico (AAS) Inyesprin ® Ampollas de 900 mg IV: 900 mg cada 8-24 h 900 mg de ASL = 500 mg AAS No debe ser utilizado en niños menores de
  13. 13. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " " 35" Acetil salicilato de lisina (ASL) Inyesprin Forte ® Sobre de 1800 mg Dosis máx. oral 4 g día 16 años para el tto de la fiebre, procesos víricos ni varicela. El acetil salicilato de lisina no inhibe la función plaquetaria Espidifen ® Comp. y sobres de 400 y 600 mg Adultos: 400-800 mg cada 4/8 h Neobrufen ® Comp. De 400 y 600 gr Sobres efervescentes de 600 mg Dosis máx. adultos 2400 mg/día Ibuprofeno Neobrufen retard ® Dalsy ® Comp. De 800 mg Sobres de 200 mg Solución 5 ml = 100 mg Niños hasta 12 años: 5-10 mg/kg/6-8 h Dosis máx. en niños 40 mg/kg/día Es el menos gastrolesivo de los AINEs. No hay evidencia de interacción con los anticoagulantes orales No usar de forma crónica en menores de 14 años Se puede usar durante la lactancia Ketorolaco Droal ® Toradol ® Comprimidos 10 mg Ampollas de 10 y 30 mg Oral: 10 mg cada 4-6h Parenteral: 10-30 mg cada 4-6 h Dosis máx.: Oral 40 mg/día (7 días) Parenteral 90 mg/día (2 días) Contraindicado en el embarazo y menores de 18 años. No asociar a otros AINEs. No se aconseja conducir vehículos. Enantyum ® Comp. De 12,5 y 25 mg. Ampollas de 10 y 30 mg Oral: 12,5 mg cada 4-6 h., o 25 mg cada 6-8 h Parenteral: 50 mg cada 8-12 h Dexketoprofeno trometamol Quiralam ® Comprimidos de 12,5 y 25 mg. Dosis máx.: Oral 100 mg diarios Parenteral 150 mg diarios El tratamiento debe al periodo sintomático agudo (no más de 2 días) La solucion intravenosa debe estar siempre protegida de la luz natural Voltarem ® Comp. de 50 mg. Supositorios 100 mg. Ampollas 75 mg Oral 50 mg cada 8-12 h Rectal 100 mg cada 8-12 h Parenteral 75 mg cada 12-24 h Diclofenaco Voltarem Retard ® Comp. retard de 75 y 100 mg 1 comp. cada 12-24 h. Dosis máx. 150 mg/día No administrar durante más de 2 días por vía perenteral No administrar diclofenaco como inyección IV en bolo No interacciona como anticoagulantes orales. No aconsejado en embarazo y lactancia Diclofenaco + Misoprostol Normulem® Comp. 50 mg de diclofenaco + 200 ºg de misoprostol 1 comp. cada 8-12h. Dosis máx. 150 mg de diclofenaco al día Asociación de AINEs + gastroprotector Acabel® Comprimidos de 4 y 8 mg Oral de 8-16 mg cada 8-12 h Lornoxicam Acabel® rapid Comprimidos de 8 mg Dosis máx. de 16 mg al día No es necesaria la modificación de la posologia en pacientes ancianos No debe utilizarse en mujeres embarazadas por falta de evidencia cientifica Celecoxib Celebrex® Capsulas de 200 mg Adultos 200 mg una vez al día. Dosis máx. 400 mg/dia No recomendable su uso en mujeres que quieran quedarse embarazadas al interferir en la ovulación y en la implantación del ovulo.
  14. 14. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " " 36" Principales opioides débiles PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN DOSIS NOTAS Codeina Codeisan® Comp. de 30 mg Jarabe de 250 ml 15 ml = 20 mg 1 comp. cada 4-6 h. dosis máx. 240 mg Niños 0,5 mg/kg cada 4- 6 h Acción analgésica medida por receptores específicos del SNC. Agonista puro del receptor μ. Suprime el reflejo tusígeno a nivel central. Efecto antidiarreico a nivel local. Indicaciones: Tratamiento del dolor leve o moderado. Antitusigeno (en casos de tos seca persistente, de forma puntual). Antidiarreico. Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Depresión respiratoria severa. Enfermedad intestinal inflamatoria severa, No recomendado en embarazo y lactancia. Interacciones: Potencian su toxicidad: los IMAO, el alcohol y otros depresores del SNC. Aumentan el riesgo de estreñimiento y de retención urinaria: anticolinergicos. Notas de interés: Vigilar la dosificación de manera exhaustiva en ancianos y en insuficiencia hepática. La dosis equianalgesica con morfina es de 130 mg cada 4 h. Principalmente efectos secundarios: nauseas, vómitos, estreñimiento, rubefacción cutánea, somnolencia, mareos, retención urinaria y sequedad de boca. Paracetamol + Codeina Cod- Efferalgan® Comprimidos efervescentes de 500 mg de paracetamol + 30 mg de codeina 1-2 comp cada 6-8 h. Dosis máx. 8 comprimidos día En niños no se debe tomar más de 5 veces al día Contugesic® Comp. retard de 60, 90 y 120 mg 60-120 mg cada 12 horas Dihidrocodeina Tosidrin® Gotas ( 1ml = 33 gotas =10 mg) Adultos: 20-30 gotas/cada 6-8 h Niños: 2-3 gotas/año edad 4-5 veces al día Indicaciones, contraindicaciones e interacciones, similares a codeína. la dosis equianalgesica con morfina es de 120 mg cada 4 h Dextropropoxifeno Darvon® Cápsulas de 100 mg. 100 mg cada 4 h. dosis máx. 600 mg/día Agonista puro sobre receptores μ.
  15. 15. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " " 37" Deprancol® Cápsulas retard de 150 mg 150 cada 12 h. dosis máx.: 600 mg/día Indicaciones: Dolor leve o moderado. Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Embarazo, lactancia, niños. Interacciones: Los IMAO y el alcohol potencian la toxicidad del dextropropoxifeno potencia el efecto del acenocumarol y la warfarina: también del alprazolam, carbamacepina y doxepina. Las capsulas se deben tomar enteras sin triturar (al triturarse se rompen los microorganismos de liberación retardada que contiene la capsula) Efectos secundarios: nauseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, mareos, retención urinaria, sequedad de boca, sudoración, euforia y tolerancia en tratamientos prolongados Adolonta® Cápsulas de 50 mg Oral rectal: 50 -200 mg cada 6-8-12 h Dosis máx. 400 mg/día en adultos Tioner® Comp. retard de 100, 150 y 200 mg Supositorios de 100 mg 1 ampolla de 2 ml= 100 mg Solución 30 ml: (1 ml =40 gotas=100 mg 1 gota = 2,5mg) IV: diluir dosis en 100 ml de suero pasarlo en 20- 30 minutos. Infusión continua: 0,2-0,4 mg/kg/h IM: 100 mg cada 6-12 h Dosis máx. 400 mg/día en adultos Dosis pediátricas 1-15 mg por kg/día Zytram BID® Comp. retard de 75 mg 75 mg cada 12 h Tramadol Zytram® Comp. retard de 150, 200, 300 y 400 mg 150-400 mg cada 24 horas Dosis máx. 400 mg Agonista puro sobre receptores μ. Inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Indicaciones: Dolor moderado o intenso. Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Embarazo. Niños menores de 1 año. Interacciones: Aumenta la toxicidad de los IMAO, el alcohol y otros depresores del SNC Notas del interés: Menos sedación y estreñimiento que la morfina. No actúa en el músculo liso (esfínter vesical y de Oddi) Dosis equianalgesica: 100 mg i.v. equivalen a 10 mg de morfina i.v. Efectos secundarios: nauseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, mareos, retención urinaria, sequedad de boca, sudoración, euforia y tolerancia en tratamientos prolongados. Existe una asociación de tramadol + paracetamol a dosis de 37,5 y 325 ml respectivamente (Zaldiar®) que proporcionan la rapidez de acción del tramadol y la duración de paracetamol. El hecho de que ambos principios activos se encuentren a mitad de dosis de la que presenta cada comprimido por separado, siminuye significativamente los efectos secundarios. Paracetamol + Tramadol Zaldiar® Comp. de 325 mg de paracetamol + 37,5 mg de tramadol 1-2 comp., cada 6-8 horas Dosis máx.. 8 comp./día Principios activos a dosis baja disminución de efectos secundarios
  16. 16. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " " 38" Principales opioides potentes PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN DOSIS NOTAS Sevredol ® Comp. 10 y 20 mg 1 comp. cada 4 h Skenan ® Cápsulas retard de 10, 30, 60, 10 y 200 mg 1 comp. cada 12 h MST continus ® Comp. retard de 5, 10, 15, 30, 60 100 y 200 mg 1 comp. cada 12 h Morfina Cloruro morfico Brau ® Ampollas 10 mg/ml y 20 mg/ml IM: 10 mg cada 3-4 h IV: 2-6 mg cada 3-4 h Infusión continua: 0,0 mg/kg/h Iniciar tratamiento co morfina oral de liberació inmediata (Sevredol) hast pasar a una forma oral d liberación retardada (MS continus, Skenan) en igua dosis diaria. La forma parenteral se pued administrar cada 4 h o e perfusión continua (IV, IM, sc Es recomendable añadir u laxante y antiemético. Actiq ® Comp. transmucosos 200, 400 600, 800, 1200 y 1600 μg. Individualizada Durogesic ® Parches 25, 50, 75 y 100 μg Transdérmica: 25-100 μg / cada 72 hFentanilo Fentanest ® Ampollas de 3 ml = 0,15 mg Parenteral: 0,05 -0.10 m cada 12 h Infusión continua: 1-2 μg/kg/ Contraindicado en: EPOC depresión respiratoria embarazo, lactancia, y niño menores de 12 años y pes menor de 50 kg. La forma transdérmica n está indicada como fármac de urgencia Meperidina Dolantina ® Ampollas de 2 ml = 100 mg 1-1.5 mg/kg/3-4 h vía sc o IM Contraindicada en depresió respiratoria, insuficienci renal, embarazo y lactancia. Buprex ® Comprimidos sublinguales 0,2 mg Ampollas de 1 ml =0,3 mg 0.2-0.4 mg cada 6-8 h 0.3-0.6 mg cada 6-8 h Buprenorfina Transtec ® Parches de 35, 52´570 μg / hora 35, 52´5,70 μg / hora cada 7 h No es necesario ajuste d dosis en ancianos, ni e insuficiencia renal o hepática No es recomendable e embarazo y lactancia Pentazocina FIDES ® Ampollas de 1 ml = 30 mg 30-60 mg cada 3-4 h Pentazocina Sosegon ® Ampollas de 1 ml = 30 mg Comp. y supositorios de 50 mg 30-60 mg cada 3-4 h 50-100 mg cada 3-4 h Similares contraindicacione a la buprenorfina Administrar con precaució en IAM e hipertensión arteria
  17. 17. 1.- Tratamiento del dolor en urgencias " " 39 Se deben utilizar fármacos adyuvantes (aquellos cuya indicación primaria no es analgésica), en casos de dolor neuropático, o cuando existe tolerancia o toxicidad con los opioides. Se puede utilizar: amitriptilina 10-25 mg/8h, carbamacepina 100 mg/ 8-12h, gabapentina 100 mg/ 8-12 h (subir lentamente la dosis en ambos), clonacepan 0.25-0.50 mg/8-12 h, o baclofeno 5 mg/ 8-12 h . El tratamiento farmacológico coadyuvante de los síndromes más frecuentes de dolor en pacientes oncológicos se resume en la tabla siguiente : Síndrome de dolor oncológico Coanalgésico Metástasis óseas, infiltración de tejido blandos, artritis, serositis y otros dolore inflamatorios NSAIDS: ß Trisalicilato Mg de colina 1.500 mg oralmente do veces al día ß Ibuprofeno 800 mg oralmente tres veces al día. ß Oxaprozina 1.200-1.800 mg oralmente, al día. ß Nabumetona, 1.000-2.000 mg oralmente, al día Dolor posquirúrgico NSAIDS: ß Ketorolaco 15-30 mg i.v. cada 6 horas (≤ 5 d) ß Indometacina 50 mg vía rectal cada 6-8 horas Compresión aguda nerviosa, distensió visceral, aumento de la presión intracranea infiltración de tejidos blandos Corticoesteroides: ß Dexametasona 4-8 mg oral dos o tres veces al día. ß Metilprednisolona 16-32 mg i.v. cada 6 horas. ß Prednisona 20-40 mg oral dos o tres veces al día. Compresión medular aguda, aumento de l presión intracraneal severa Corticoesteroides: ß Dexametasona 10-20 mg i.v. cada 6 horas ß Metilpredsnisolona 40-80 mg i.v. cada 6 horas Dolor neuropático Antidepresivos tricíclicos: ß Nortriptilina 100-150 mg oral, al acostarse ß Desipramina 100-300 mg oral al acostarse Anticonvulsionantes: ß Gabapentina 300-900 mg oral, tres o cuatro veces a día ß Carbamazepina 200 mg oral, dos a cuatro veces a día. ß Clonazepan 0,25-0,5 mg oral, tres veces al día. ß Fenitoina 100-200 mg oral tres veces al día. Otros fármacos: ß Mexiletina 150-300 mg oral, tres veces al día ß Baclofeno 5-30 mg oral, dos o tres veces al día. ß Lidocaína tópica 1-3 aplicaciones día, 12 h dentro -1 h fuera Dolor óseo por metástasis ß Pamidronato 90 mg i.v. cada 4 semanas ß Zolendronato 4 mg i.v. cada 4-6 semanas ß Calcitonina 200 UI i.v./intranasal dos veces al día. ß Estroncio-89 4mCi i.v. cada 3 meses ß Samario-153 1 mCi/kg i.v. cada 2-3 meses Espasmos intestinales (obstrucción) Octreotido 50-100μg s.c. dos o tres veces al día. BIBLIOGRAFIA: 1.Duchame J: Acute pain and control: state of the art. Ann Emerg Med 2000; 35: 592-603. 2.Henry D et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti- inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996; 312: 1563-6. 3.Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs. Drug Safety 2004; 27:411-420. 4.Moya Mir MS: el médico ante el dolor. Guia de actuación en Urgencias. 5.Sociedad Española del Dolor: Valoración epidemiológica del dolor en urgencias. Barcelona. Boehringer Ingelheim. Europharma, 2000.
  18. 18. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 3:" 2.- INFECCIONES MAS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS F. Arnalich Fernández 2.1 INFECCIONES APARATO CIRCULATORIO Miocarditis y pericarditis Clínica Etiología Diagnóstic o Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Siempre afectación simultánea del miocardio y pericardio. Formas agudas Cuadro febril previo con o sin exantema o infección faríngea, respiratoria, cutánea o digestiva. Clínica: Dolor precodial agudo frecuente, disnea tipo pleurítico, tos. Formas subagudas o crónicas Dolor precordial S. de insuficiencia cardíaca derecha Edemas Virus: Cocsakie A y B Virus ECHO Ebstein-Barr CMV Enf. Exantemáticas Bacterias intracelulares Mycoplasma pneumoniae Chl. Pneumoniae Bacterias extracelulares: Todas, especialmente cocos gram + y bgn
  19. 19. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 3;" 2.2 INFECCIONES DEL APARATO GENITAL Enfermedad pélvica inflamatoria Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Leucorrea Dolor pélvico espontáneo Fiebre Afectación del estado general Dolor a la movilización cervical Peritonismo Náuseas y vómitos Generalmente polimicorbiana: Neisseria gohorreae Chlamydia trachomatis Anaerobios Bacilos gram negativos Datos clinicos sugestivos Analítica: Leucocitosis Aumento de VSG y PCR Test de embarazo negativo Sedimento urinario normal Ecografía Presencia de imagen compatible con absceso tuboovárico Liquido libre en Douglas EPI leve: Doxiciclina 100 mg/ 12h vo 14 días + Ceftriaxona 1-2 g monodosis EPI complicado sistémico Clindamicina 900 mg/ 8h ev mínimo 4 días + Gentamicina 80 mg/ 8 h ev mínimo 4 días seguir con doxiciclina 100 mg/12 vo hasta completar 14 días EPI leve: Doxiciclina 100 mg / 12 h vo 14 días + Amoxi-clavulánico 1 g/ 8h vo 7 días Cefoxitina 2 g im monodosis + Eritromicina 500 mg/día 14 días Antitérmicos / analgésicos habituales Orquitis/Epididimitis Enîpkec" Gvkqnqiîc" Fkcipôuvkeq" Vvq"cpvkdkôvkeq" Cpvkdkôvkequ"cnvgtpcvkxquVvq0"pq"cpvkdkôvkeq Fqnqt"" Vwoghceekôp"" Hkgdtg" Oqnguvkcu"okeekqpcngu " GVU<" Ejnco{fkc"vtcejqocvku" P0"iqpqttjqcg" " Cfwnvqu""@"57"còqu<" G0eqnk" Gzrnqtcekôp"hîukec " Geqitchîc"guetqvcn " Enîpkec" "">"57"còqu<" Eghvtkczqpc" Fqzkekenkpc" " Pkòqu"{"@"57"còqu< Vtkogvtqrtko" Ekrtqhnqzcekpq" Ekrtqhnqzcekpq" Coqzk/encxwnâpkeq"" Cpvkkphncocvqtkqu Uwurgpuqtkq"
  20. 20. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 42" 2.3 INFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR Artritis infecciosa Enîpkec" Gvkqnqiîc" Fkcipôuvkeq" Vvq"cpvkdkôvkeq" Cpvkdkôvkequ" cnvgtpcvkxqu" Vvq0"pq"cpvkdkôvkeq" Rtgfqokpkq"ocuewnkpq"513" Tqfknnc"{"ecfgtc"ncu"oâu" chgevcfcu" ;2'"oqpqctvkewnct" Gp"CFXR"ucetqknîcec"{" guvgtpqencxkewnct" Kphgeekôp"uqdtg"rtôvguku" Enîpkec"" Hkgdtg"cnvc."chgevcekôp"igpgtcn." Ukipqu"hnqiôvkequ" Fqnqt"kpvgpuq."korqvgpekc."" Cevkvwf"fg"fghgpuc" Eqpvtcevwtc"owuewnct0" Xîc"jgocvôigpc"q" Kpqewncekôp"fktgevc" Cfqnguegpvgu"" Uvcrj.Uvt".Pgwoqeq" J0"kphnwgp|cg" " " Cfwnvqu P0iqpqttjqgcg" Kpqewncekôp"fktgevc<" 97'"guvchknqeqeq" CFXR<" Guvchknqeqeq" R0cgtwikpquc" Enîpkec"uwiguvkxc" -"Ngweqekvquku" Jgoqewnvkxq"-" *62'+" Ctvtqegpvguku<" Cdwpfcpvg" egnwnctkfcf" Inwequc"↓" Itco"{"ewnvkxq" Tcfkqnqiîc"pq"gu" gurgeîhkec"" TPO" Icoocitchkc"eqp" ngweqekvqu"octecfqu " Ugiûp"Itco" Tgxkukôp"ugiûp" ewnvkxq"{" cpvkdkqitcoc0" Uk"gu"iqpqeôekec<" Eghvtkczqpc"4"i1fkc"9" fîcu0" Uk"kpqewncekôp" fktgevc<"Coqzk/" Encxwnâpkeq":971347" xq"q"KX"ecfc":"j."32" fkcu"q"Eghcnqur"5¬" " " Xcpeqokekpc" " " Swkpqnqpcu" " " Vqdtcokekpc" " " Ugiûp"cpvkdkqitcoc" fgn"igtogp"ckuncfq" Ftgpclg"{"rquvgtkqt"ncxcfq"ctvkewnct"eqp"ciwlc"fkctkqu"q" ogfkcpvg"ctvtqueqrkc."jcuvc"swg"gn"nîswkfq"ctvkewnct"ugc" guvêtkn"{"fguekgpfc"gn"fgttcog"ctvkewnct"
  21. 21. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 43" Espondilodiscitis Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Dolor vertebral agudo que aumenta con movilización. Dolor radicular del segmento afecto, fiebre, (posible antecedente infeccioso, posible adición a drogas por vía parenteral ) Staph, aureus Staph, epidermis Salmonella sp. Brucella sp. Tuberculosi s Bacilos Gr(- ) Hemocultivo Gram, Ziehl y cultivo del aspirado del segmento con supuración disco vertebral afecto de espondilodiscitis Rx columna: disminución o desaparición del disco; erosión de ambas vértebras. TAC y RNM Infección aguda en ADVP: Cloxacina + Gentamicina Sepsis de origen desconocido: Cefalosporinas de 3ª generación + Aminoglucósido Brucelosis Doxiciclina + Rifampicina + Estreptomicina RIPM+INH+ETM+PZA Piperacilina-tazobactán Vancomicina + Aminoglucosidos Imipenem o meroperem Piperaciclina / Tazobactam Cloxacilina + Ciprofloxacino Doxiciclina + estreptomicina o Cloranfenicol + Estreptomicina Analgésicos Antiinflamatorios (AINE) Reposo absoluto Inmovilización El tto quirúrgico está indicado en Infección refractaria al tto médico, compresión medular con déficit neurológico, marcada destrucción vertebral y significativa deformidad
  22. 22. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 44" Osteomielitis Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Aguda Subaguda Crónica Dolor local Signos inflamatorios Locales Fiebre Hematógena: S. aureus (95%) H. Influenzae Salmonella P.Aeruginosa Serratia, E. Coli Por contigüidad S.aureus Salmonella spp M.Tuberculosis Post-traumática o post-quirúrgica: S.aureus Pseudomona Flora mixta BGN Clínica + Gammagrafía (Tc99, Galio 67, Indio 111) Radiología Ecografía TAC, RNM Etiológico Punción-aspiración Muestras quirúrgicas Gram y Ziehl del exudado obtenido Hemocultivos Deben practicarse siempre Empírico: Cloxacilina o cloxacilina+Gentamicina .- Antituberculosos si M.Tuberculosis. - Si Pseudomonas: Ceftazidima con o sin amikacina o cefepime - Si úlceras o heridas en vecindad: Amoxicilina-clavulánico + amikacina - Si fracturas: cloxacilina + cefotaxima. - Si prótesis: Vancomicina o teicoplanina Cefalosporinas de 1ª-2ª, vancomicina o teicoplanina Ciprofloxacino + rifampicina Añadir cefepime o ceftazidima si Pseudomonas. Antituberculosos si M.Tuberculosis Vancomicina +rifampicina (prótesis) En espondilitis el reposo prolongado en cama permite una suficiente inmovilización. Se indicará corsé de inmovilización en pacientes con inestabilidad de la columna o con más del 50% de destrucción del cuerpo vertebral Tratamiento quirúrgico si : Necesidad de biopsia Absceso intraóseo No respuesta a antibiótico Artritis concominate Tenosinovitis Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Dolor, tumefacción Fiebre elevada Clínica local dependiente de la vaina afectada Impotencia funcional 60% inoculación directa 40% propagación infección periférica (panadizo, callo, etc.) Staphylococcus aureus (80%) Clínica afectando toda la vaina sinovial Leucocitosis Gram y cultivo del pus Desbridamiento Amoxicilina- clavulánico Cefalosporinas Ciprofloxacino Desbridamiento Lavado vaina Colocación drenaje Inmovilización Antipiréticos Analgésicos
  23. 23. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 45" 2.4 INFECCIONES PARTES BLANDAS Infecciones necronizantes de tejidos blandos Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Exudado maloliente Lesiones ampollosas Crepitación Acidosis metabólica Dolor, Fiebre Obnubilación Insuf. renal Taquicard,Taquipn ea Hipotensión Streptococcus pyogenes Fusobacterium sp Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermis Enterobacterias Enterococcus faecalis Prevotella sp Clostridium perfringens Clostridium septicum Características clínicas de infección Laboratorio Tinción gram exudado Leucocitosis, I renal Hemólisis Radiografía: aire en tejidos Piperacilina/tazobactam + Clindamicina Linezolida + Gentamicina + Metronidazol Imiperem o Meropenem Desbridamiento amplio y exéresis de tejido necrótico Drenajes múltiples Pie de diabético Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Lesión cutánea Distal en el pie, exudativa, maloliente, a veces indolora por neuropatía Inicialmente cocos gram, positivos, luego siempre flora mixta con enterobacterias aerobias y anaerobias, Pseuodomnas, cocos gram positivos Supuración crónica Si hay fiebre hemocultivos Cultivos del exudado no son válidos. Gram y cultivo aspiración del pus de abscesos profundos Rx-descartar osteomielitis y artritis Amoxicilina- clavulánico + Ciprofloxacino Clindamicina + Ciprofloxacino Piperacilina + Tazobactan Carbapenemo (en hospitalizados) Desbridamiento Eliminación de tejidos desvitalizados Extirpación de huesos con osteítis y necrosis Drenaje del absceso Valorar la necesidad de amputación
  24. 24. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 46" Piomiosistis Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Dolor, Induración Impotencia , Malestar general Fiebre Fact predisponentes Diabetes mellitus Enfermedades cutáneas ADVP, SIDA Enfermedades hematológicas S. aureus Estreptococo β-hemolítico, viridans, pyógenes, pneumoniae Gammagrafía con citrato de Galio 67 o leucocitos marcados con Indio 111 S. Aureus Clínica Ecografía TAC, RNM Etiológico: Punción del absceso Biopsia muscular Estudio microbiológico del material obtenido Hemocultivos (positivos en un 35-57% de los casos) Empírico: Cloxacilina o penicilina G ante sospecha de estreptococo. Añadir clindamicina si infección grave Amoxicilina –clavulánico o cefalosporinas de 2ª- 3ª Macrólidos Clindamicina Vancomicina Reposo del área afectada
  25. 25. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " 47"" 2.5 INFECCIONES FACIALES OFTALMOLOGICAS Y ORL Celulitis facial y orbitaria Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Fiebre Tumefacción palpebral unilateral Párpado de color eritemato- violáceo. Diferencias clínicas según el tipo: 1. Preseptal (postraumática; postdermatitis o blefaritis, idiopática ) Motilidad ocular normal; ausencia de proptosis; indolora; ausencia de quemosis. 2. Orbitaria Limitación de la motilidad ocular; protrusión ocular; dolor al movimiento globo ocular; quemosis Preseptal: S.aureus S.pyogenes H.influenzae S.pneumoniae Orbitaria: S.aureus S.pyogenes H.influenzae Moraxella catarrhallis S. pneumoniae Anaerobios polimicrobiana Clínico Hemocultivo Cultivo del frotis nasafaríngeo (para conocer posible agente etiológico) TC orbitaria (para valoración tipología) Preseptal: Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg oral; 8 horas, 7-10 días. Si se asocia a la lesión cutánea: Cloxacilina 500 mg/ 6 h; vía oral Orbitaria: Cloxacilina 1-2 g/ 6 h; vía IV + Cefotaxima 150 mg/kg/d; 6 h, 10- 14 días Preseptal: Cefuroxima-axetil 500 mg/ 8 h Claritromicina 1 g/ 12 h. Orbitaria: Amoxicilina- clavulánico 1g IV/8 h , o Clindamicina 600 mg/ 6 h IV + Cefotaxima 1-2 g/ 6 h 10-14 días o Meropenem 500 mg/ 8 h iv. En las orbitarias puede ser necesario realizar drenaje quirúrgico Endoftalmitis infecciosa Clínica Etiología Diagnóstic o Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Infección quirúrgica: Poscirugía del glaucoma Infección postraumática Staphylococcus auereus Estaf. coagulasa-negativa Propionibacterium acnes Estreptococcus Staphylococcus aureus Bacillus cereus Estaf. coagulasa-negativa Candida y otros hongos Staphylococcus aureus Intravítrea: Vancomicna 1 mg Ceftazidima 2 mg Tto antibiótico tópico: colirios reforzados, Cefazolina (33,3 mg/ml) Tobramicina (13,8 mg/ml) Vancomicina 50 mg/mL Sistémico: Ciprofloxacino 750 mg vo/12h Según cultivo Ciclopléjico cada 16 h Dexametasona cada 18 h
  26. 26. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 48" Otitis media aguda Enîpkec" Gvkqnqiîc" Fkcipôuvkeq" Vvq"cpvkdkôvkeq" Cpvkdkôvkequ"cnvgtpcvkxqu" Vvq0"pq"cpvkdkôvkeq" Kpkekq"dtwueq" Qvcnikc"*rwgfg"hcnvct+" Hkgdtg" Jkrqcewukc" Qvqttgc"gp"qecukqpgu" Ukipq"fg"vtciq"rqukvkxq" Eqp"nc"qvqueqrkc"ug" crtgekc"gp"nc"ogodtcpc" vkorâpkec<" Fgucrctkekôp"fgn" vtkcpiwnq"nwokpquq"" Cdqodcokgpvq"" Qrcekhkecekôp" Fgunwuvtcokgpvq" Fgttcog"rwtwngpvq" U0"rpgwoqpkcg" J0"kphnwgp|cg" U0"r{qigpgu" O0"ecvcttjcnku" Xktwu"rtqrkqu"fg"ncu" kphgeekqpgu"xîcu" tgurktcvqtkcu"cnvcu" " Qvqueqrkc" " Vkorcpqegpvguku"eqp" ewnvkxq""kpfkecfq"gp<" Tgurwguvc"kpucvkuhcevqtkc" c"wp"vvq0" Ecuq"fg"gxqnwekôp" cpôocnc"eqp"vvq"gorîtkeq" eqttgevcogpvg"ewornkfq"" Kpowpqfghkekgpvgu" Qvqueqrkc"rcvqnôikec"ukp" enîpkec<" Pq"cpvkdkôvkeq" "Eqp"hcevqtgu"fg"tkguiq<" Coqzkeknkpc"722"oi1":"j0" qtcn.""9/32f0"" Qvqueqrkc"rcvqnôikec"eqp" enîpkec<" c0/"Ukp"hcevqtgu"fg"tkguiq0" Coqzkeknkpc"722"oi1:"j." qtcn."9/32"f" d0/"Eqp"hcevqtgu"fg"tkguiq0" Coqzkeknkpc":2/322" oi1mi1f0"qtcn.9/32f" f0/"Uk"uqurgejc"pgwoqeq" tgukuvgpvg<"eghvtkczqpc"4"i"1f." 9/32"f0" Eghvkdwvgpq" " Cnêtikequ"c"nc"rgpkeknkpc<" C|kvtqokekpc"q"Enctkvtqokekpc 0"9/32"fîcu" " Gp"cfwnvqu"<"ngxqhnqzcekpq"q" oqzkhnqzcekpq" Gp"pkòqu"ukp"tkguiq."q"gp"uqurgejququ" fg"gvkqnqiîc"xîtkec<" Uônq"ug"tgcnk|ctâ"cpcnigukc"eqp"curktkpc" *72"oi1mi1f."qtcn+"{"fgueqpiguvkôp"{" ncxcfq"pcucn"eqp"uwgtq"hkukqnôikeq." lwpvq"eqp"rqukekqpgu"cpvkânikecu" pqevwtpcu"" C"vqfqu"ug"rwgfg"cuqekct"nc"cpcnigukc"{" fgueqpiguvkôp"pcucn0" Otitis media crónica Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico ß Persistencia durante > 6 semanas de perforación timpánica, inflamación del oído medio mastoides con drenaje de material purulento. ß Hipoacusia. ß Otoscopia: Membrana timpánica con retracción, esclerosis, atelectasia o colesteatoma Pseudomonas Proteus E. Coli S. Aureus Infección mixta por aerobios- anaerobios Otoscopia por ORL Cultivo de la secreción purulenta por aspirado Tópica: Ciprofloxacino Sistémica: Amoxi-clavulánico 875 mg/ 8 h , 2- 3 sem.. Ceftazidima 3-6 g /8 h i.v.+ Gentamicina en una dosis diaria (5 mg/kg) Ciprofloxacino 750 mg/12 h + clindamicina 600 mg/ 8 h , 14 días Tópica: Polimixina + Bacitracina o Gentamicina asociada con corticoide Tubos de timpanotomía Succión de secreciones con limpieza y lavado Adenoidectomia asociada a los tubos.
  27. 27. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 49" Otomastoiditis Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Otalgia Otorre a Fiebre Cefale a S. Pneumoniae, Otros estreptococos ( estreptococo β hemolitico) Clínica RX simple de mastoides TC de mastoides Cultivo de la otorrea Empírica: Amoxi-clavulánico 3-6 g/d. i.v. repartidos cada 8 h., 2-3 semanas Gentamicina 3-5 mg/kg/d, i.v. fraccionada cada 8 h Empírica: + Clindamicina 600 mg/ 8 h. oral, 2-3 semanas Antiinflamatorios Antiálgicos Sinusitis aguda Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Fiebre Obstrucción nasal o rinorrea que puede ser purulenta, cefalea facial o periorbitaria Sinusitis de origen dentario Rhinovirus Adenovirus Paramyxovirus Sobreinfección bacteriana por: St. Pneumoniae H. Influenzae M. Catarrhalis Flora mixta de origen bucal Clínica, en formas febriles, punción senos y cultivos de pus. Si precisa: Rx senos paranasales RMN Rx piezas dentarias u. Ortopantografía Cultivo por punción Nunca inicialmente. Amoxi-clavulánico 875/15 mg/ 8 h oral, 5-7 días No inicial Macrólidos, o Clindamicina 600 mg/ 8 h, oral , 10 d. Antiálgicos: descongestionantes nasales (topicos o sistémicos) Prednisona (20 mg/d, 5 días) Vasocontrictores en fosas nasales, lavados con suero, corticoesteroides locales Antiinflamatorios no esteroidos
  28. 28. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " 4:"" 2.6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Absceso cerebral Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Cefalea, fiebre Manifestaciones neurológicas focales Origen: Supuraciones óticas y sinusales Bronquiectasias Absceso pulmón Postoperatorio Endocarditis infecciosa Inmunosupresión, ADVP, SIDA Flora mixta: Aerobios Anaerobios Agente causal: Staph aureus, bacilos Gram neg Nocardia, Listeria, Toxoplasma Toxoplasma Del absceso: Clínica , Rx craneal TAC,RNM Gammagrafía con leucocitos marcados Dx. etiológico Punción por estereotaxia Estudio microbiológico del pus obtenido Efectuar siempre hemocultivos Biopsia cerebral (a veces) Empírico general Cefalosporina 3ª (Cefotaxima 3 g/6 h/iv o Ceftriaxona 2 g/24h, iv) + Metronidazol 500 mg/8 h, 3-4 semanas. Si neurocirugía o TEC abierto: Meropenem o cefepime 1-2 g/8h más cloxacilina 2 g/6 h o linezolid 600 mg/ 12 h. Sulfadiazina 4g/d + Pirimetamina 50 mg/día Empírico: Fluorquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino) + Metronizadol. Fluorquinolona + Vancomicina Vancomicina + Rifampicina Clindamicina o un macrólido + pirimetamina o arovaquona Dexametasona 8mg/8h, 5-7 días Antiepilépticos, si precisa
  29. 29. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 4;" Encefalitis Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Formas agudas S. febril previo o coexistente alteraciones del sensorio y manifestaciones focales, sensitivas, motores, sensoriales, convulsiones Formas subagudas y crónicas Manifestaciones focales, con frecuencia progresivas, pero a veces remitentes y recidivantes Formas crónicas De evolución fatal con demencia progresiva-enf. Creutzfeldt Jacob- y otras encefalopatías por priones. Virus El más frecuente: virus del herpes simple Menos. Virus Cocsackie, arbovirus, transmitidos de roedores por vectores, fiebre exantemáticas CMV en el SIDA terminal Postsarampionosa (panencefalitis esclerosante subaguda) 4-6 meses después del sarampión; Postrubeolica Leucoencefalitis multifocal progresiva ( papovavirus) Encefalopatia por VIH Toxoplasma, Enf. Lyme Priones Kuru. Enf. Creutzfeldt Jacob Nueva variante inglesa Fiebre + s.neuropsicológicos. Serología + Aislamiento en biopsia, Sangre, LCR RNM, TAC Lesión multifocal Lóbulos temporales. Comienzo insidioso Antecedente de enf.vírica, SIDA u otra inmunodepresión Serología + RNM, TAC EEG (complejos anormales) Ninguno en arbovirus Aciclovir en encefalitis herpética Glanciclovir si CMV Citarabina en LMP del SIDA (leucoencefalitis multifocal progresiva) Ninguno. En toxoplasmosis Sulfadiazina + Pirimetamina. En VIH tto antirretroviral Foscarnet Ninguno Clindamicina Pirimetamina No Corticosteroides (dexametasona) diuréticos osmóticos, en edema cerebral, antipiréticos, anticonvulsionantes Id Sintomático Mantenimiento
  30. 30. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 52" Meningitis bacterianas agudas Enípkec" Gvkqnqiíc" Fkcipóuvkeq" Vvq"cpvkdkóvkeq" Cpvkdkóvkequ"cnvgtpcvkxqu" Vvq0"pq"cpvkdkóvkeq" " Gp"cfwnvqu<"" Eghcngc" Xôokvqu" Uf0ogpkpigq" Cnvgtcekôp"ugpuqtkq" gp"ogpkpikvku" ogpkpiqeôekec" Rûtrwtc"rgvgswkcn" " " Gp"pkòqu<"" Ocn"guvcfq"igpgtcn Tgejc|q"fg" cnkogpvq" Hkgdtg" Jkrqvgtokc" Ngvctikc" Eqpxwnukqpgu" Crpgcu0" Gp"cpekcpqu" Ugokqnqiîc" cvgpwcfc"" Niños J0kphnwgp|cg" U0rpgwoqpkcg" P0ogpkpikvkfku" Guvtgrvqeqeq"D"{"F" " Adultos P0ogpkpikvkfku" U0rpgwoqpkcg" J0kphnwgp|cg" Nkuvgtkc"oqpqe{vqigpgu" Gp"kpowpqfgrtkokfqu"{" cneqjônkequ<" Eqoq"gp"cfwnvq."{" gpvgtqdcevgtkcu.Rugwfqoqpc Gp"hqtocu"rquvtcwoâvkec"{" rquvswktûtikec<" Rugwfqoqpcu"urr" Uv0"Cwtgwu."Gpvgtqdcevgtkcu" Fkhgtgpekcn<"" Qvtcu"ogpkpikvku"pq" dcevgtkcpcu" Cdueguq"egtgdtcn" Hqeq"rctcogpîpigq" Ugruku≠" " Gzcogp"NET<"" Rtqvgîpqttcswkc" Jkrqinweqttcswkc" ncevcpvgu"{"pgqpcvqu<"" Eênwncu"ROP"@"32"" Gp"cfwnvqu<"eênwncu"gpvtg" 322" "{"3220222"" 0"Ewnvkxq*-+"gp"gn":2'" Ci0"Dcevgtkcpq"rctc" pgwoqeqeq."ogpkpiqeqeq." jcgoqrjknkwu" " " Jgoqewnvkxqu" Gorktkeq"igpgtcn<" Niños y adultos hasta 60 años: Eghqvczkoc"5/8"i1f"gp"6"fquku"q" eghvtkczqpc"4"i134"j" Ocu"fg"82"còqu"q"uqurgejc"fg" nkuvgtkc" Eghqvczkoc"5/8"i1f"gp"6"fquku"q" eghvtkczqpc"4"i134"j"-" Xcpeqokekpc"3"i"1:/34"j" "-"corkeknkpc"4"i1"6"j0" " Kpowpqfgrtkokfqu"{" cneqjônkequ" Eghgrkog"4"i1":"j"q"ogtqrgpgo" 4"i1":"j" Xcpeqokekpc"3"i"1:/34"j" "-"corkeknkpc"4"i1"6"j0" Rquvswktûtikec."rquvtcwoâvkec"q" fgtkxcekôp"xgpvtîewnq/rgtkvqpgcn Eghgrkog"4"i1":"j"q"ogtqrgpgo" 4"i1":"j" Xcpeqokekpc"3"i"1:/34"j" " " " Corkeknkpc"-"Igpvcokekpc" " Uk"guvtgrvqeqeq"rpgwoqpîcg" eqp"EOK"≥4oi"rctc" eghqvczkoc<"gorngct" Xcpeqokekpc"-"tkhcorkekpc" " " " " " " " Xcpeqokekpc"-"tkhcorkekpc" -"corkeknkpc" " " " " " " " " " Vvq0"Cpvkeqpxwnukqpcpvg"5"fîcu"eqp" fkhgpnjkfcpvqîpc" " Fgzcogvcuqpc"5"fîcu."2.37" oi1mi18j"
  31. 31. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 53" Meningitis bacterianas subagudas Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Clínica de días o semanas de evolución, tórpidas Cefalea Fiebre Fotofobia Rigidez de nuca Náuseas Vómitos Mialgias Exantema Tuberculos a Criptocócic a Brucelosis Sífilis Diferencial con todos los cuadros que cursan con síndrome meníngeo linfocitario Ver apartado de meningitis fúngicas Hemocultivos Rosa de Bengala Pruebas reaginicas (RPR y VDRL) y treponémicas FTA-ABS y MHA-TP o examen en microscopio de campo oscuro Ver apartado de Tuberculosis Doxicilina y rifampcicina mínimo 3 meses y estreptomicina 15 días a 1 mes Penicilina G 24 mill/24h/14 días Penicilina-Benzatina 2,4 mill/semanal x 3 semanas Ceftriaxona 2 g/24h/ iv 8 días Ver tuberculosis Añadir cotrimoxazol En gestantes: En la primeras semanas + gentamicina. En 2º y 3er trimestres: rifampicina y cotrimoxazol. Fluorquinolonas, amoxicilina + clavulánico Ver tuberculosis Drenaje absceso cerebral Meningitis fúngicas Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Fiebre, cefalea Malestar general Signos meníngeos 40% de casos Fact. predisponentes: Neutropenia Nutrición parenteral ADVP Cirugía abdominal VIH De C. neoformans SIDA, cáncer, Inmunodeficiencia Transplantes Candida albicans (95%) C. Tropicalis C. Krusei y C. Glabrata (5%) Cryptococcus neoformans Diferencial con meningitis agudas y subagudas Candida LCR claro 500 o más células, tanto PMN como linfocitos, proteínas de 30.500 mg/dL, cultivo (+) 90% Cryptococcus neoformans LCR:Leucocitos > 20 cél. 95% Hipoglucorraquia y proteinorraquia > 45, 90%; Tinta china (+) 60% Cultivos (+): Sangre < 30%,LCR > 90% Ag. Cryptocócico sangre > 90% y LCR Anticuerpos > 60%. Anfotericina B durante 8 semanas Anfotericina B 0,7 mg/kg/ 15-21 dias y seguir con fluconazol 200-400 mg/ 24 h. o itraconazol 200-300/6 semanas Fluconazol, o anfotericina lipídica voriconazol y caspofungina puedan ser alternativas Fluconazol 800 mg/día + 5- flurocitosina 37,5mg/kg/6 h. durante 2 meses. Anfotericina lipídica 3-5 mg/kg/día durante 2 meses Tratamiento de patología base Retirar catétes y drenajes Estimulantes Granulocitos Antiálgicos Antipiréticos Tratamiento hipertensión endocraneal
  32. 32. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 54" Meningitis viricas Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Cefalea, fiebre Fotofobia Rigidez de nuca Náuseas Vómitos Mialgias Exantema Signo de Kernig y Brudzinsky Virus parotiditis Virus Echo (enterovirus 70% de casos) VHS1 y VHS2 EBV, adenovirus CMV Coriomeningitis linfocitaria Infecciones con exantema Diferencial con todos los cuadros que cursan con síndrome meníngeo Examen LCR previo TAC y RNM para descartar síndrome hipertensivo endocraneal LCR: Claro, 200-1.000 células linfocitos (puede haber segmentados en los primeros días). Glucosa normal Ag bacterianos y cultivos (-) Aciclovir para VHS-1 y 2, VEB Tratamiento antirretroviral para VIH (inhibidores transcriptasa e inhibidores de proteasa) No indicado tratamiento antivírico para otras etiologías Antieméticos Levopromacina 25 mg, IM o IV / 8 h. Sintomático: Analgésicos Antiinflamatorios (indometacina) Paracetamol
  33. 33. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 55" 2.7 INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Fiebre elevada Escalofríos Drafreris Dolor abdominal localizado o difuso Hepatomegalia (si absceso hépatico) Ictericia Vísceral: Absceso Hepático; Flora mixta aerobia-anaerobia. Escherichia coli Klebsiella, Estreptococos del grupo milleri Entamoeba histolytica Absceso Esplénico: Staphylococcu aureus, Estreptococos del grupo viridans, Salmonella, E.coli (y otras enterobacterias) Absceso Pancreático; Flora mista aerobia-anaerobia E.coli (y otras enterobacterias), Enterococcus Absceso Renal (intrarenal o perirrenal) Staphylococcus aureus, E.coli, Proteus Absceso peritoneal Flora mixta aerobia-anaerobia4 E.coli (y otras enterobacterias) Absceso retroperitoneal y psoas Flora mixta aerobia-anaerobia E.coli (y otras enterobacterias) Staphylococcus aureus Perirrectal Flora mixta aerobia-anaerobia Prostático E.coli (y otras enterobacterias), S aureus. Empírico Absceso hepático, esplénico, pancreático, intraperitoneal, retroperitoneal o perirrectal: Cefotaxima 2 g/8 h iv o ceftriaxona 2 g/día iv junto con metronidazol 500 mg/8 h iv, o carbapenem (imipenem o meropenem 1g/8h iv o ertapenem 1 g/día iv) o piperacilina-tazobactam 4-0.5 g/6-8 h iv. A estas pautas puede añadirse un aminoglucósido durante los primeros 3-5 días de tto. En espera del resultado de los cultivos. Absceso renal o prostático:: cefotaxima 2 g/8h iv o ceftriaxona 2 g/día IV junto con cloxacina 1-2 g/4 h IV o monoterapia con un carbapenem (imipenem o meropenem 1 g/8 h iv ertapenem 1 g/día iv) Gentamicina o Fluorquinolona + Metronidazol o imipenem o Meroponem
  34. 34. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 56" Colangitis aguda Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Dolor abdominal en hipocondrio derecho Fiebre Ictericia Puede haber insuficiencia renal y shock séptico E coli, K pneumoniae Enterococcus faecalis Clostridium perfringens Bacteroides fragilis Proteus mirabilis Participación frecuente de Enterococcus Post-ECRP: Pseudomonas spp Clínico (triada de Charcot) Laboratorio ↑ F. alcalina ↑ GOT/GPT Leucocitosis Puede existir acidosis metabólica e insuficiencia renal. Ecografía vías biliares TAC abdominal (diagnóstico diferencial) Piperacilina / Tazobactam Amocxicilina- clavulánico Cefotaxima o Ceftriaxona + Metronidazol Drenaje a través de ERCP y colocación de drenaje nasobiliar Drenaje quirúrgico vías biliares urgente en casos graves Hidratación soporte hemodinámico Colecistitis aguda Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Dolor epigastrio e HD constante, Anorexia Náuseas y vómitos Febrícula Masa en hipocondrio derecho Ictericia Abacteriana (40%) Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis Clostridium perfringens Clínico Laboratorio Leucocitosis ↑ GOT/GPT Transaminasas Ecografía abdominal: Litiasis vesicular ↑ grosor pared vesicular Puede existir dilatación de la vía biliar Colecistitis aguda: amoxi- clavulánico 1 g/ 8 h, 7 dias En colecistitis aguda gangrenosa/perforada: Piperacilina/Tazobactam O Cefotaxima Metronidazol Gentamicina + Ampicilina Amoxicilina- clavulánico Colecistectomía abierta o laparoscópica en el mismo ingreso
  35. 35. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " 57"" Diarrea aguda. Síndrome coleriforme Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Diarrea abundante y acuosa, sin productos patológicos No fiebre, ni vómitos No dolor abdominal Vibrio cholerae Clínico Investigación de microorganismos en heces No obligatorio Ciprofloxacino 1 g /dosis única o Norfloxacino 400 mg/12 h durante 3 días Doxicilina 200 mg/12 h durante 5 días, o 300 mg/dosis única. Cotrimoxazol (Forte) 800/160 mg cada 12h, 3 días Importantísimo: Hidratación oral o endovenosa, aporte de K, corrección de equilibrio A-B Diarrea aguda. Síndrome disenteriforme Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Diarrea con productos patológicos: sangre, moco, y pus (leucocitos) Dolor abdominal Tenesmo rectal Fiebre Uso previo de antibióticos Shigella E. coli enteroinvasivo Ent. Histolytica Salmonella spp Campylobacter Yersinia enterocolítica Clostridium difficile E.coli enterotoxigénico Clínica Investigación de heces Coprocultivo Estudio sexológico. Sospecha clínica Antecedentes Coprocultivo Investigación en heces-toxina. Empírico Ciprofloxacino : 500 mg/12 h Azitromicina 500 mg/d 3 días Metronidazol 500 mg/8h/or, 10-14 días Ciprofloxacino 500 mg/ 12h, 3 días Trimetoprim/ Sulfametoxadol (160/800) 1 cap/12 h Norfloxacino 400 mg/ 12 h (10 días) Eritromicina 500 mg/6 h 5 días Vancomicina 125 mg/6 h/ oral (7-14 días) Hidratación oral o parenteral.
  36. 36. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 58" Peritonitis aguda secundaria Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Dolor abdominal continuo que aumenta al moverse, toser, fiebre,Malestar general, Anorexia, náuseas y vómitos Taquicardia,Taquipnea Oligoanuria, Hipotensión Distensión abdominal,Íleo paralítico Rigidez musculatura de pared abdominal Descompresión dolorosa Escherichia coli K. pneumoniae Enterococcus faecalis Clostridium perfringens Bacteroides fragilis Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Clínico. Laboratorio: Leucocitosis, acidosis met, RX abdomen : aire extraluminal TAC abdominal: Liquido libre, Colecciones localizadas, neumoperitoneo Cefotaxima + Metronidazol o Piperacilina/ Tazobactam Amoxi-clavulánico + Amikacina Laparotomía Limpieza cavidad abdominal Corrección causa que origino la peritonitis Reposición volumen Soporte metabólico Peritonitis bacteriana espontánea (cirrosis hepática) Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Ascitis Fiebre Dolor abdom., Encefalopatía, sepsis. Bacterioasciti s (asintomático) Gram negativos de origen entérico: E.coli, Proteus, Klebsiella Cocos gram positivos: Neumococo idem Paracentesis (ante mínima sospecha): Polínucleares >250/ ml Gram+monomicrobiano (solo en 20%) Cultivo positivo monomicrobiano (inoculación inmediata en frascos) Hemocultivos (efectuar siempre) Paracentesis: Polinucleares < 250/ ml, Cultivo positivo monomicrobiano Cefotaxima 2 g/ 12h IV o Amoxi- clavulánico 1g/ 8 h PBE no complicada: Levofloxacino mg/12 h vo No tratamiento Levofloxacino 500 mg/día Ingreso hospitalario Albúmina iv 1,5 mg/kg peso y 0,5 mg/kg a los 2 días Peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Liquido turbio, Fiebre Dolor abdominal Náuseas Vómitos Diarreas Stapph aureus Estreptococo Enterococo E.Coli Pseudomonas Candida spp.. Bacteroides spp. Citología: > 100 células/µL y >50% de PMN Tinción de Gram y cultivo de liquido peritoneal Hemocultivo Vancomicina + Tobramicina IV e intraperitoneal Corregir el tto según antibiograma Duración: 15 días, excepto si es producida por S.aureus, enterococo, Pseudomonas u hongos, en cuyo caso debe prolongarse 21 días. Vancomicina + Ceftazidina por vía iv e intraperitoneal Profilaxis con medidas asépticas adecuadas: Lavado de manos, mascarilla y desinfectantes. No manipular conexiones Si persiste la clínica a pesar del tto correcto, repetir a los 7 días tinción de Gram y cultivo y si es positivo, retirar el catéter peritoneal Si se sospecha perforación, practicar laparotomía exploradora y retirar el catéter
  37. 37. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 59" 2.8 INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO Faringitis aguda Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Odinofagia Carraspeo Tos seca Fiebre (variable) Adenopatías Rinorrea (si etiología vírica) Eritema faríngeo Amigdalas enrojecidas Adenovirus Influenza A,B Parainfluenza 1,4 Enterovirus Epstein Barr virus Estreptococo β hemolítico del grupo A H.Influenzae Gonococo (sexualmente activos) Estudio de antigenos en frotis faríngeo Cultivo del frotis faríngeo Ante sospecha estreptocócica: Amoxicilina oral 1.000 mg/12 h, 3 días Alérgicos a la penicilina: Azitromicina 500 mg/ dia, 3 d Penicilina benzatina dosis única O cefuroxima axetilo oral 500 mg/ 12 h, 5 días Aspirina 50 mg/kg/d, oral o Paracetamol 50 mg/kg/d, oral Neumonía extrahospitalaria sin criterios de gravedad en adulto sano Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Fiebre Tos seca/ productiva Esputo purulento/herrumbroso Dolor pleurítico Frecuentes: S. pneumoniae Mycoplasma Chalmydia pneumomàe Menos frecuentes: Cosiella burnetti Legionella spp Chalmydia psittaci H. Influenzae Rx Tórax Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg / 8 h, 7-10 d Amoxicilina-ácido clavulánico (liberación prolongada) 2 g/125 mg / 12 h. Fluorquinolonas: Levofloxacino 500 mg/ d, Moxifloxacino 400 mg /d Claritromicina 500 mg/12h Azitromicina 500 mg/d (3 d) En < de 25 años: Doxicilina En > de 25 años: Levofloxacino o Moxifloxacino
  38. 38. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " 5:"" Neumonía extrahospitalaria con criterios de ingreso en planta Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Fiebre Tos seca/ productiva Esputo purulento/herrumbroso Dolor pleurítico Patología de base Cirrosis hepática Diabetes compensada Inmunodepresión medicamentosa, granulocitopenia, SIDA, Bronquitis crónica con insuficiencia respiratoria Frecuentes: S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Endobacterias Infrecuentes: Legionella pneumophilia S. aureus P. Aeruginosa Analítica general Gasometría Rx de Tórax Hemocultivos Gram y cultivo de esputo Deteccíon Ag de S. pneumoniae y de legionela en orina Monoterapia: Fluorquinolonas (levofloxacino o Moxifloxacino Terapia doble: Beta lactámico: Amoxicilina- Clavulánico 1 g / 8 h, o Cefalosporinas 3ª (ceftriaxona 2 g /d, cefotaxima 1-2 g/6- 8 h), más Macrólido (claritromicina o azitromicina) Vancomicina + ciprofloxacino Reposición hidroelectrolítica Oxígeno Neumonía por legionella Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Fiebre, artromialgias Cefalea, Tos seca/ productiva Esputo purulento/hemoptoico Dolor pleurítico, disnea. Diarrea acuosa Ictericia, Disartria, Ataxia Legionella pneumophilla Legionella spp Analítica general Rx de Tórax Detección de Ag. de legionella en orina Cultivo secreciones respiratorias (medio BCYE-alfa) Inmunofluorescencia directa Serología Si criterios de gravedad asociar Rifampicina Entromicina Azitromicina Fluorquinolonas Cotrimoxazol Reposición hidroelectrolítica Oxígeno
  39. 39. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 5;" Neumonía por Mycoplasma, Chlamydia y Coxiella Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Artromialgias, fiebre,tos seca En la neumonía Mycoplasma: Eritema multiforme Pericarditis, Miocarditis Anemia hemolítica Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Coxiella burnetti (fiebre Q, en norte España ) Rx Tórax; Seroconversión Tinción de Giemsa en exudados Inmunofluorescencia en exudados Macrólidos En Chlamydia Moxifloxacino Axitromicina Doxicilina Doxiciclina Macrólidos Quinolonas Macrólidos Cotrimoxazol Reposición hidroelectrolítica Oxígeno Neumonía por Pneumocystis carinii Enîpkec" Gvkqnqiîc" Fkcipôuvkeq" Vvq" cpvkdkôvkeq" Cpvkdkôvkequ" cnvgtpcvkxqu" Vvq0"pq" cpvkdkôvkeq" Kpowpqfgrtkokfqu"q"hqtoc"gurqtâfkec<" Vqu"ugec."fkupgc"rtqitgukxc" Ocpkhguvcekqpgu"Gzvtcrwnoqpctgu<" Ocuvqukfkvku."Eqtqkfkvku."kngq."cuekvku."jgrcvkvku0" Rpgwoqe{uvku" ectkpkk" Cpcnîvkec"igpgtcn" Icuqogvtîc"ctvgtkcn" Tz"vôtcz" Xkuwcnk|cekôp"fgn"Rpgwoqe{uvku"ectkpkk"gp" ugetgekqpgu"dtqpswkcngu" Eqvtkoqzc|qn Rgpvcokfkpc"" Qzîigpq" Eqtvkeqkfgu" Neumonías por virus Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Fiebre Tos seca Artromialgias Influenzae. Parainfluenzae Adenovirus Virus respiratorio sincitial RX Tórax Serología Inmunofluorescencia ELISA Casos leves: No indicado Casos graves: Amantadina Rimantidina Ribavirina Oxígeno Reposición hidroelectrolítica
  40. 40. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 62" Empiema Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Fiebre, Escalofríos Tos productiva Esputo purulento Dolor torácico pleurítico. En caso de clínica subaguda, sospechar anaerobios Origen: Contigüidad de infección pulmonar Hematógeno Implantación directa traumatismo, iatrógeno Gram pos. aerobios: S.pneuminiae S. aureus Gram neg. aerobios: E.coli Klebsiella spp. Pseudonoma spp. H. influenzae Anaerobios: Bacteroides spp. Peptostreptococcus Líquido pleurak Aspecto macroscópico Gram y cultivo Bioquímica (pH bajo y glucosa baja) Amoxicila-ácido clavulánico Cefalosporinas 3ª generación Clindamicina Drenaje pleural Agentes fibrinolíticos Decorticación 2.9 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Pielonefritis aguda Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Dolor lumbar tipo cólico. Puñopercusión Síndrome febril elevado; sensación de náuseas que puede acompañarse de vómitos. Síndrome miccional discreto El germen más frecuente es E. coli en el ambito ambulatorio y en el ambito hospitalario. Otros gram (-) también puede ser frecuentes Sedimento piuria y hematuria. Se requiere urocultivo. No debe efectuarse urografia intravenosa en el momento agudo. La ecografía renal revela aumento de tamaño con edema intersticial Levofloxacino, Ciprofloxacino, Cefalosporina de 3ª generación Aminoglucósidos Imipenem Analgesia, diuréticos y aumento de la ingesta hídrica Infección urinaria en el hombre Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Dolor lumbar a la percusión Síndrome febril: a veces náuseas y vómitos, A veces existe síndrome miccional. El germen más frecuentes es la E. coli, si bien los Gram. negativos son con gran diferencia los más comunes Hay que descartar un proceso obstructivo o infección ascendente La tira reactiva puede ser orientativa Se requiere siempre urocultivo En el momento agudo ni la ECO ni ka UIV son informativas Quinolonas Ciprofloxacino, levofloxacino Moxifloxacino A veces, en los casos aislados, el norfloxacino puede ser suficiente Aminoglucósodos: gentamicina y amikacina Analgésicos, diureticos y aumento de ingesta hídrica Acidificar la orina con vitamina C
  41. 41. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " 63"" Infección urinaria en la mujer Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Síndrome miccional intenso: polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, estranguria Dolor suprapúbico, No suele dar sindrome febril El germen más común es E.coli A veces la clínica es suficiente y más si hay otros episodios anteriores: Clínica Sedimento urinario (>5 leucos / campo sin células epiteliales) Cultivo urinario Quinolonas: (Norfloxacino, Ciprofloxacino y Levofloxacino) En gestante y niñas Cefixima 400 mg en una sola dosis Amoxicilina- clavulánico Ajustar el tto. Según el antibiograma En gestante Fosfomicina trometamol 3 g /24 h 2 Higiene perineal con jabón neutro, ingesta hídrica abundante, sedantes Infección urinaria en sondados Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Sintomatología miccional intensa: polaquiuria, dolor a la micción tenesmo, imperiosidad Síndrome febril, dolor a la presión de la zona suprapúbica Sensación de quemazón en todo el trayecto de la uretra Suelen presentar secreción uretral abundante Variable, procedente de fuera, germen: más común es E coli en sondados ambulatoriamente Causa: infección retrógada en el momento del sondaje o en el cambio de sonda Manipulación séptica de la sonda Aparte de la clínica, la orina emitida es turbia, huele intensamente y suele presentar mucosidad. El diagnóstico rápido por tira reactiva en plan ambulatorio suele ser suficiente: en todo caso, efectuar urinocultivo Preferentemente quirolonas: norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino o cefixima Orientación por antibiograma Aminoglicósidos: gentamicina y amikacina Sulfometaxazol- trimetroprim Ingesta hídrica abundante Acidificar la orina con vitamina C
  42. 42. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 64" Uretritis Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Secreción uretral Disuria Estranguria Pequeño tanto por ciento asistomáticos (hasta 40% en gonocócicos) Período de incubación 1-6 semanas (3-10 días en gonocócica) N.gonorrhoeae (30%) Chlamydia trachomatis (30%) Ureaplasma Urealyticum (30%) Otros (10%) Muchas veces infección por varios gérmenes Clínica Antecedentes de contacto sexual de riesgo Cultivo de frotis uretral U. Gonocócica: Ceftriaxona 250 mg/vía im Cefixima 400 mg/oral Ciprofloxacino 500 mg/oral U. No Gonocócica: Doxiciclina, 7 días U. Gonocócica: Cefuroxima 1 g/ oral con probenecid Espectinomicina 2 g/vía im Amoxicilina 3 g/vía con probenecid U. No Gonocócica: Eritromicina 500 mg/oral/4 veces al día/7 días No es necesario otro tto.
  43. 43. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 65" 2.10 INFECCIONES POR CESTODOS Y HELMINTOS Hidatidosis (Equinococosis) Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico compresión de vísceras, vías o vasos. Localización: 75% hepática 20% pulmonar Echinococcus granulosus Echinococcus mulfilocularis Serología Demostración de larvas en el liquido hidatídico Estudio radiológico RX, TC Quiste visceral Albendazol 400 mg/12 h, 1 un mes (si el peso < 60 kg) Repetir 3 ciclos (o varios ciclos) en caso necesario intercalando 15 días de descanso entre ciclos Mebendazol 50-150 mg/kg/oral, durante 3 meses quirúrgico como primera opción. Punción percutanea y aspiración del quiste Ascaridiasis Clínica Etiología Diagnòstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Forma asintomática Formas sintomática 1.- Síntomas pulmonares, infiltrados pulmonares cambiantes 2.- Síntomas digestivos, dolor abdominal, diarrea, ileo obstr. i 3.- Síntomas generales: Urticaria, fiebre, eosinofilia Ascaris lumbricoides Visualización de huevos o formas adultas en heces Visualización de larvas del Ascaris en esputo o en el vómito Inflitrados pulmonares Albendazol 400 mg/oral, dosis única kg/día) Mebendazol 500 mg (dosis única) Pamoato de pirantel 11 mg/kg/oral, dosis única Los corticoides, a veces, son necesarios para el cuadro asmatiforme En obstrucción intestinal: Citrato de piperazina (oral) 75 mg/kg/día (máx. 3,5 g) en 2 días Cirugía Oxiuros Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Prurito anal nocturno Vulvovaginitis en edad prepuberal Enterobius vermicularis Demostración de huevos de oxiuros en el margen anal (método de la cinta adhesiva) Investigación en muestra de heces Mebendazol 100 mg/ dosis única o 100 mg/12 h, oral durante 3 días Albendazol 400 mg. oral dosis única Siempre repetir el tto. igual dosis a las 2 semanas Pamoato de pirantel 11 mg/kg dosis única oral (máximo 1 g) Siempre repetir el tto. a la misma dosis a las 2 semanas
  44. 44. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 66" Triquinosis Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Infestación por larvas, ingeridas por la comida de los cerdos o jabalíes no controlados previamente La triquinosis puede ser desde asintomática hasta enfermedad grave que comienza con diarrea, fiebre, cefalea edema facial y periorbitario, exantema eritematoso difuso, intensas mialgias, a veces tos. Trichinella spiralis Clínica sospechosa: Antecedente de ingesta previa de carne de cerdo no controlada y poco cocida Aparición frecuente en brotes familiares pequeños, CPK elevada, serología positiva, biopsia muscular Albendazol 400 mg/12 h , 8-14 días Mebendazol 200-400 mg/8 h durante 3 días y después 400 mg/ 8 h durante 10 d. Analgésicos: aspirina En caso de gran afectación general y muscular, administrar además Prednisona a razón de 0,5–1 mg/kg/día 2.11 INFECCIÓN POR PROTOZOOS Entamoeba histolytica Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Formas asintomáticas Forma Intestinal Síndrome disenteriforme Diarrea con productos patológicos: moco, sangre, pus, abundantes leucos. Ameboma Extreintestinal: Absceso hepático en ecografía Entamoeba histolytica Demostración de trofozoitos Quistes en heces Serología: En formas extraintestinales más frecuente (+) ELISA 95% en absceso hepático Asintomáticos: Paromomicina 500 mg/8 h. 7 días Sintomáticos: Metronidazol 750 mg/8 h/ oral; 500 mg/6h/iv, durante 10 días (niños: 30-50 mg/kg/día) Después: Paromomicina 500 mg/8h/10 días Tinidazol 2 g/días/oral/5 días, 1 g/12 h/oral/3 días Ornidazol 500 mg/12h/oral/5 días Yodoquinol 650 mg/12 h/oral/20 días Quirúrgico: Si absceso hepático no mejora en 3-5 días Punción aspiración percutánea Giardia Lamblia Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Diarrea crónica Desnutrición Giardia lambia Clínica:diarrea Sind. malabs., Demostración de: Quiste en heces o en jugo duodenal Biopsia duodenal Metronidazol 350-500 mg/8h (7 días) Albendazol 400 mg/día, 5 d Niños: 200 mg/día Tinidazol 1 g dosis única Niños: 50 mg/kg Quinacrina 100 mg/8h (5 días) después de las comidas Paromomicina 25-35 mg/kg/d en 3 dosis durante 7 días Dieta sin lactosa si hay diarrea prolongada
  45. 45. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 67" Infecciones por Leishmania (Kala-azar) Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Síndrome febril en agujas (escalofrios, fiebre alta, sudoracion) + Hepatoesplenomegalia + Disproteinemia con hipergammaglobulinemia policlonal Leishmania infantum L. Trópica L. Major Demostración del protozoo en los macrófagos (tras la punción esternal, punción esplénica o biopsia hepática) Antimoniato de meglumina (Glucantime) 20 mg/kg/día IM, 4 semanas, o Anfotericina B 0.5-1 mg/kg/d , IV , 4 semanas Isotianato de pentamidina o Anfotericina B + Alopurinol Sintomático para la fiebre Paludismo Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico Clínica: Escalofríos Fiebre alta Sudoración Hipotermia (fiebre en agujas) diaria se es P.falciparum, a días alternos P.vivax y ovale, cada 3 días si es P.malariar Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Plasmodium vivax Plasmodium oval Examen de gota gruesa, o tinción de Giemsa de extensión de sangre periférica Serología Plasmodium resistente a cloroquina : Sulfato de quinina 10 mg/kg/8 h /oral, o Diclorhidrato de quinina 4 dosis + doxiciclina 100 mg/12 h, 8 días Plasmodium sensible a cloroquinina: Pl Falciparum: Cloroquina 25 mg/kg/ 3 días, en 1er dias 2/3, 2º y 3er días 1/3 de la dosis Pl vivax y ovale: Cloroquina 25 mg/kg/ 3 días +Primaquina 15 mg/d 15 d. En vez de doxiciclina, clindamicina 600 mg/8 h, o Fansidar 3 comp. en una dosis, o Mefloquina 1.500 mg en 1 o 2 dosis (1.000 + 500/ 6h) o Amodiaquina 600 mg + 300 + 300 Antipiréticos En formas graves con > 15% de hematíes parasitados exanguino- transfusión
  46. 46. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 68" 2.12 INFECCIONES VIRICAS Rubéola Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico P. Incubación: 14-18 días (casos inaparentes) P. prodrómico: 1-5 días antes del exantema Catarro respiratorio mínimo en preescolares P. exantemático: Descendente desde la cara Máculopapulosos, circular, no confluente salvo en la cara. Enantema discreto, duración 2-3 días Adenopatías cervicales y suboccipitales Virus de la Rubéola IgM Seroconversión IgG Indirectamente fórmula leucocitaria con leucopenia y plasmocitosis Sarampion Clínica Etiología Diagnóstico Tto antibiótico Antibióticos alternativos Tto. no antibiótico P. Prodrómico (1-4 días) Fiebre Irritación oculo/nasofarige/laringe/traqueobronquial Enantema, manchas de Köplik (en el momento previo a la aparición exantema) P. Exantemático a los 14 días del contagio: Remisión parcial del catarro Exantema maculopapuloso (morbiliforme) confluente y descendente desde detrás orejas y cara P. convalescencia: Desaparición del exantema en el mismo orden Descamación furfurácea Se debe recordar la posibilidad de presentación Virus del sarampión Clínico: Mediante la visualización de las manchas de Köplik en la fase previa o inicial a la salida del exantema IgM Seroconversión IgG Vitamina A 100.000U entre 6 y 2 meses y 200.000 en >12 meses con repetición a las 24 h y a las 4 semanas Su indicación está en: 1.- Países en vías de desarrollo 2.- Pacientes que entre 6 y 48 meses requieran hospitalización 3.- Inmunodeficientes 4.- Hipovitaminosis A
  47. 47. 2.- infecciones mas frecuentes en el servicio de urgencias " " 69" Varicela Enîpkec" Gvkqnqiîc" Fkcipôuvkeq" Vvq"cpvkdkôvkeq" Cpvkdkôvkequ"cnvgtpcvkxqu" Vvq0"pq"cpvkdkôvkeq" R0"Kpewdcekôp<"36"fîcu"" R0"rtqftôokeq<"46/94"j" Hkgdtg"guecuc" Ocnguvct"igpgtcn"*pq"ukgortg+" Rwgfg"ugt"ukpvqoâvkeq" R0"Gzcpvgoâvkeq" Hkgdtg"*pq"ukgortg+."" Ug"kpkekc"gp"nc"ecdg|c"{"ectc"eqp" gzvgpukôp"rqt"gn"ewgtrq="chgevc"rkgn"{" owequcu<""oâewnc1Xguîewnc1Equvtc" Xctkqu"dtqvgu="rtwtkvq" Jgtrgu" xktwu" Xctkegnc/ |ôuvgt" Enîpkeq"" " " KiO" " " Ewnvkxq"nkswkfq"fg"ncu" xguîewncu"" " Vkpekôp"V|cpem" *xguîewncu+" Gp"kpfkxkfwqu"kpowpqfgrtkokfqu<" Cekenqxkt"30722"oi1o41fîc"q"67" oi1mi1f="kx.":"j0."7"fîcu"" Xkfctcdkpc"32"oi1mi1f="kx=" ecfc"8"j."7"fîcu" Hcoekenqxkt" Ewtcu"jkikêpkecu"vôrkecu"" " Nqekôp"fg"ecncokpc"q"" Jkftqzkekpc"4"oi1mi1f="qtcn" ecfc"8"j0" " Eqoq"cpvkvêtokeq."wuct" rctcegvcoqn"72"oi1mi1fîc" BIBLIOGRAFIA: Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G. Guia de terapéutica antimicrobiana. 13ª edición. . Barcelona Masson 2003. Mensa J, Gatell JM, Martinez JA, Torres A, Vidal F, Serrano R, Losa JE. Infecciones en Urgencias. 5ª edición. Barcelona. Ediciones Antores 2005. Suyama J, Sztajnkrycer M et al. Surveillance of infectious diseases in the community: an analysis of symptom presentation in the emergency department. Acad Emerg Med 2003; 10: 753-63. Saks MA, Karras D. Emergency Medicine and the Public´s Health: Emerging Infectious Diseases. Emerg Med Clin North Am 2006; 24: 1019-1033. Moran G. Approaches to treatment of community acquired pneumonia in the Emergency Department and the approppriate role of fluorquinolones. J Emerg Med 2006, 30: 377-87 Adedipe A, Lowenstein R. Infectious emergencies in the elderly. EmergMed Clin North Am 2006; 24: 433-38.. Protocolos enfermedades infecciosas Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clínica http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/index.htm Otras direcciones web http://www.cdc.gov/nip/diseases/.htm http://www.emedicine.com/emerg/topics.htm http://www.dmoz.org/Health/Conditions_and_Diseases/Infectious_Diseases.htm
  48. 48. 3. Urgencias cardiovasculares " 3. URGENCIAS CARDIOVASCULARES 3.1. ARRITMIAS M ª A. Quesada Simón Las arritmias ó alteraciones del ritmo cardíaco son frecuentes en los pacientes que acuden a urgencias por haber notado palpitaciones, pulso irregular, mareo ó síntomas de insuficiencia cardiaca, dolor torácico ó sincope. Ante un paciente con arritmia va a ser necesario realizar: • Valoración rápida clínica y hemodinámica. • Anamnesis. • Exploración física. • ECG. • Maniobras de ayuda diagnóstica/terapéutica. • Exploraciones complementarías: Analítica, Rx Tórax. Valoración clínica-hemodinámica: Es muy importante reconocer la presencia de shock, insuficiencia cardiaca, hipotensión arterial severa, incope ó angor.s Anamnesis: Hay que preguntar por los síntomas actuales (disnea, palpitaciones, dolor torácico, mareo ó pérdida de conciencia), presencia ó no de episodios previos, datos sugestivos de cardiopatía, enfermedades que vorecen las arritmias ó la historia familiar, consumo de tóxicos, medicaciones y uso de antiarrítmicos.fa Exploración física: Además de una exploración física general, hay que conocer datos sobre la presión arterial, pulso arterial y pulso venoso yugular así como de la auscultación cardiaca que nos dará información sobre la ecuencia cardiaca, ritmo, signos de disociación AV ó cardiopatía subyacente.fr ECG: Debe realizarse un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo de la arritmia y tras la terminación de la isma.m Sobre el ECG se realiza un estudio sistemático: • Frecuencia del QRS. • RR regular ó irregular. • QRS estrecho ó ancho. • Presencia ó no de ondas P, frecuencia y regularidad. • Relación entre la onda P y el QRS. • Morfología, duración y eje del QRS y de la onda P. apéuticasManiobras diagnóstico/ter : Con ellas vamos a conseguir un enlentecimiento ó bloqueo transitorio del nodo AV. A) Maniobra de Valsalva. B) Masaje del seno carotídeo: El paciente debe de estar monitorizado, con vía venosa y descartando previamente soplo carotídeo. La presión inicialmente es suave y después debe realizarse un masaje firme de 5 segundos. C).Adenosina: Antes de su uso hay que descartar patología bronquial y advertir al paciente la aparición de efectos desagradables momentáneos. La dosis es de 3 mg (1/2 ampolla) iv en bolo rápido, hasta una dosis total de 12 mg. Los efectos de estas maniobras sobre las diferentes arritmias son variables: Enlentecimiento transitorio en la taquicardia sinusal; Disminución de la respuesta ventricular en el flutter, FA y taquicardia auricular; nlentecimiento y brusca desaparición ó ninE n gún efecto en la Taquicardia paroxística supraventricular y ingún efecto en la Taquicardia ventricular. " 6:
  49. 49. 3. Urgencias cardiovasculares " Exploraciones complementarias: Analítica: Hemograma (descartar anemia); Bioquímica: ionograma; Gasometría arterial: hipoxemia, x Tórax: Sospecha cardiopatía estructural. rdia sin diagnóstico seguro en cuanto a su origen, debemos considerarla y tratarla n toda arritmia hay que determinar: tipo, causa, consecuencias y existencia ó no de cardiopatía. LASIFICACIÓN PRÁCTICA DE LAS ARRITMIAS: as arritmias se van a clasificar en dos grupos según su frecuencia, tamaño del QRS y regularidad. s. − QRS ancho (>120 ms): Regulares ó irregulares. RITERIOS DE INGRESO: riterios de ingreso en el Área de Observación del Servicio de Urgencias • ardioversión farmacológica y no han sido revertidas tras la administración del tratamiento inicial. • rol Je la frecuencia ventricular y no se haya conseguido tras la administración del tratamiento inicial. • cundarias a intoxicación o come efecto adverso de fármacos que no precisen cuidados intensivos. riterios de ingreso en el Servicio de Cardiología • farmacológica, que han originado inestabilidad hemodinánica y no precisan cuidados intensivos. • rdiopatía no filiada, independientemente de que ésta sea o no la causan de la alteración del ritmo. riterios de ingreso en una Unidad de Cuidados intensivos Arritmias secundarias a infarto agudo de miocardio. • cundarias a la administración de fármacos que precisen vigilancia y/o cuidados intensivos. alteraciones ácido/base. R En los pacientes con arritmias, además debemos recordar que: Hay taquicardias “graves” que se pueden tolerar bien y taquicardias “no graves” muy mal toleradas. Ante una taquica como “maligna”. E C L o BRADIARRITMIAS: frecuencia < 60 lpm. o TAQUIARRITMIAS: frecuencia > 100 lpm. − QRS estrecho (< 120 ms): Regulares ó irregulare C C Arritmias sintomáticas que precisen c Arritmias sintomáticas que precisen cont Arritmias se C Arritmias revertidas, bien con cardioversión eléctrica o Arrítmias que hayan descompensado una ca C • Arritmias se " 6;

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