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Manual de diagnostico visual en emergencia
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  1. djDiego Manta-Ecuador Para toda la comunidad de libros médicos, el libro de Diagnostico visual en emergencia. En ESPAÑOL Cortesía de Google traductor Diego_dj_21@yahoo.es  Solo el conocimiento nos hace libre.
  2. Caso 1 | Rash incendio de matorrales siguientes Presentación de caso: Un niño de 9 años de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor facial, eritema e hinchazón. Estaba en su estado normal de salud, hasta esta mañana cuando se despertó de su sueño y tomó nota de una erupción cutánea difusa en el rostro con una marcada sensación de ardor en la región de la erupción. Ha progresado a través del día y sólo implica la cara y el cuello y se detiene en su escote de la camisa. Él no ha tenido fiebre y sus vacunas estén al día. Él niega cualquier otra queja. Su mejor amigo también se despertó con la misma erupción. El día anterior, mientras que jugando en el patio de la escuela, se vio un cepillo de vecinos quema agrícola. El humo del fuego estalló en el área donde estaban viendo. Su examen facial es representado como se muestra. Pregunta: La erupción se debe a: a) b) c) d) e) Reacción alérgica de tipo 1 Tipo 4 reacción alérgica Roséola La rubéola (sarampión alemán) Rubéola (sarampión) Caso 2 | Herbolario con bradicardia y cambios en la visión Presentación de caso: A 33 años de edad que se presenta herbolario femenina al servicio de urgencias con una denuncia de la debilidad y la coloración amarilla de su visión. Recientemente aumentó la planta de la foto de la derecha y la ingestión de como un remedio herbal en un intento de aliviar los cólicos menstruales. A su llegada, el paciente está consciente y orientada. Sus primeros signos vitales son la presión arterial 110/60 mmHg, pulso de 88 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones / minuto. El resto de su examen es normal. Una inicial de 12 electrocardiograma (ECG) muestra un ritmo sinusal normal con múltiples contracciones ventriculares prematuras (PVC).
  3. Sus resultados de electrolitos de regresar de laboratorio demostrando la hiperpotasemia marcada. Posteriormente desarrolló bradicardia progresiva (ver tira de ritmo en la página siguiente) durante los siguientes 60 minutos. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería adecuado en el manejo de este paciente? a) b) c) d) e) Digoxina específicos fragmentos Fab Fisostigmina Naloxona Flumazenil Amiodarona Véase la página 67 para responder, Diagnóstico y Discusión. Caso 3 | dolor de ojos agudos y visión borrosa en una mujer de edad avanzada Presentación de caso: A 68 años de edad con antecedentes médicos significativos pasado no presenta al departamento de emergencia quejándose de dolor, visión borrosa y halos de color alrededor de las luces en su ojo izquierdo. Ella afirma que sus síntomas visuales comenzó de forma aguda junto con náuseas asociadas, vómitos y dolor de cabeza frontal. En la exploración física de la agudeza visual es de 20/30 en el ojo derecho y 20/100 de la izquierda. Examen de las pupilas revela una lenta, a mediados de la pupila dilatada en el ojo izquierdo como se observa en la imagen. El examen con lámpara de hendidura de la conjuntiva del ojo izquierdo muestra la inyección de Val con una córnea opaca. La cámara anterior es poco profunda y los detalles del iris es borrosa. La palpación de los globos a través de los
  4. párpados cerrados muestra una tensión normal en el ojo derecho y una empresa, el ojo izquierdo tenso. La presión intraocular se miden y revelan 15 mmHg en el ojo derecho y 58 mmHg en la izquierda. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes agentes sería apropiado para administrar a los pacientes? a) b) c) d) e) Adrenalina subcutánea Atropina tópica Timolol tópico Atropina por vía intravenosa Fenilefrina tópica Véase la página 68 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 4 | dolor en la mano sospechosas Presentación de caso: Un hombre de 38 años de edad se presenta al departamento de emergencia en una noche de sábado con un derecho de lesión en la mano. Afirma que, simplemente, se golpeó la mano en un taburete. En el examen, la piel permanece intacta en el puño, no hay la hinchazón en el dorso de la mano y la sensibilidad por encima de su 5 º metacarpiano derecho, el motor, sensoriales, y los exámenes vasculares son normales. Una radiografía se obtiene. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado siguiente estrategia en este momento? a) b) c) d) e) Tranquilizar a la paciente que no hay fractura y despedirlo con analgésicos y hielo Ingresar al paciente para cirugía ortopédica emergentes reparación Férula para el paciente y con la aprobación de la gestión ortopédicos referencia Ingresar al paciente de los antibióticos por vía intravenosa administrada la posibilidad casi segura de que esto representa una Bite Fight Ingresar al paciente para la evaluación reumatológica
  5. Véase la página 69 para obtener respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 5 | Un hombre de edad avanzada con dolor en el costado Presentación de caso: Varón de 73 años de edad con antecedentes de obesidad, la hipertensión y el consumo de cigarrillos presenta al servicio de urgencias tras un episodio sincopal. Se queja de la izquierda moderada cara dolor de espalda y el costado. Él tiene una presión arterial de 118/94 mmHg, pulso de 96 latidos / minuto, y las respiraciones, de 20 respiraciones / minuto. El examen físico es importante sólo para los malestar abdominal difuso leve a la palpación con el flanco izquierdo y dolor a la percusión. Su análisis de orina es normal. Se realiza una ecografía. La imagen de la izquierda muestra una vista sagital de la aorta y la imagen de la derecha muestra una vista transversal de la aorta en el nivel de las venas renales. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? a) b) c) d) e) La aorta fotografiado aquí tiene un diámetro normal. Esto reduce el riesgo de aneurisma de aorta abdominal (AAA) a menos del 90%. El paciente tiene un AAA. Si no hay líquido libre intra-abdominal se encuentra en el abdomen, rotura aguda del aneurisma de la aorta está excluida del diagnóstico diferencial. El paciente tiene una consulta. AAA quirúrgica inmediata y la intervención quirúrgica se necesitan. El paciente tiene un AAA. Dado que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y cómodo, debe ser admitido en la observación de los pacientes y una evaluación posterior y de imagen. La aorta fotografiado aquí muestra una estenosis significativa. Análisis de flujo Doppler o la angiografía es necesaria para determinar si esta es la causa de los síntomas agudos del paciente.
  6. Véase la página 69 para obtener respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 6 | Un hijo de inmigrantes con lesiones de la piel Presentación de caso: A 14 años de niño vietnamita de edad se presenta acompañado de su abuela, quejándose de tos no productiva, rinorrea y fiebre de bajo grado a 100,2 ° F. La abuela habla poco Inglés, Pero una vez que llega la madre, ella es capaz de darle el resto de la historia, y específicamente niega cualquier cambio de comportamiento, traumas, o quejas de dolor abdominal o artralgias. En el examen, el niño parece en general bien, con la excepción de los signos compatibles con una infección viral del tracto respiratorio superior, y las lesiones en el tronco imponente imagen. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) Dar la madre del niño precauciones rentabilidad adecuada y el seguimiento de instrucciones, y asegurarle que su parte superior de las vías respiratorias típicamente se resuelven en 2-3 días Solicitar un hemograma, hemocultivo y análisis de orina Trabajo a la demanda social y servicios de protección infantil Orden de un análisis esquelético El alta con una crema con antibiótico que se aplicará a las lesiones de la piel Véase la página 70 para responder, Diagnóstico y Discusión.
  7. Caso 7 | dolor en la muñeca tras una caída Presentación de caso: Una persona de 21 años de edad se queja de dolor en la muñeca izquierda tras caerse de una escalera de 5 metros en la mano izquierda. El examen, no hay hinchazón y sensibilidad en la muñeca y el examen es limitado debido a dolor en el dorso de su mano, la función de motor es fuerte, y los exámenes sensoriales y vasculares son normales. Las radiografías de la muñeca se observó como se muestra en la imagen. Pregunta: ¿Cuál es la lesión más probable? a) b) c) d) e) Fractura de escafoides Dislocación lunada Dislocación Perilunate No hay fractura o luxación, de rayos X normal Fractura de metacarpiano 5 Véase la página 71 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 8 | Erupción en un niño con epilepsia Presentación de caso: A 3 años de edad con antecedentes de epilepsia, y teniendo fenitoína presenta al departamento de emergencia con un rápido progreso, erupción cutánea dolorosa, la incapacidad de tragar las secreciones y dificultad para respirar. La erupción comenzó 5 días antes, momento en el que destacó su madre la sensibilidad cutánea leve, fiebre de bajo grado, anorexia y malestar general. El niño también se quejó de dolor de cabeza y diarrea desarrollados. Ella había sido visto previamente por tres diferentes proveedores de cuidados de salud durante los últimos 5 días, y todos le diagnosticó un exantema viral. Cuando la madre del niño se despertó en la mañana de la llegada al servicio de urgencias, se encontró a su hijo con marcada progresión de la erupción foto de la derecha que ahora involucra a sus membranas mucosas difusa. En el departamento de emergencia, sus entrañas son los
  8. siguientes: presión arterial 67/34 mmHg, pulso 160 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 38 respiraciones / minuto, y la temperatura de 38,5 ° C. Es intubados y foto de la derecha. Sus estudios de laboratorio demuestran que tiene tanto la disfunción renal y hepática. Condición Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es correcta con respecto a thischild's? a) b) c) d) e) Este niño es de esperar que se firme un positiveNikolsky's Si el niño se había iniciado el tratamiento con antibióticos antes, se nunca se habría requerido intubación Con el tratamiento adecuado, las posibilidades de este niño de la supervivencia son más del 90% Esta es una enfermedad dermatológica primaria, con otros la participación de órganos no se espera Ella debe ser reiniciado en su fenitoína, para evitar complicaciones crisis Véase la página 72 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 9 | Orina de color oscuro en un inmigrante Presentación de caso: A 38 años de edad hombre egipcio se queja de fatiga progresiva, la piel y ojos amarillentos, calambres abdominales y dolor de espalda, orina oscura y en los últimos 2 días. Niega episodios similares anteriores. Él observa ningún viaje reciente y no uso de las recetas, las drogas ilícitas o medicamentos a base de hierbas. Niega ingesta de alcohol, primas o alimentos contaminados. Se comió pescado asado y ligeramente cocido habas aproximadamente 16 horas antes de la aparición de la enfermedad. Los signos vitales son
  9. notables sólo por un pulso de 108 latidos / minuto. Conjuntiva se ilustra más abajo; examen abdominal revela sensibilidad difusa suave. La orina hilado se muestra a continuación. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes pruebas sería el más siguiente paso adecuado en la evaluación? a) b) c) d) e) Sin contraste de tomografía computarizada (TC) para evaluar la nefrolitiasis Microscopía de orina y frotis de sangre periférica Emergent retrógrada endoscópica colangiopancreatografía La ecografía de la vesícula biliar Pecho y abdomen X-ray placa plana Véase la página 73 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 10 | Fiebre y babeo en un niño Presentación de caso: un joven de 18 meses de edad presenta femenina con 2 días de fiebre e irritabilidad. En el día de la llegada al servicio de urgencias, informes de su madre el niño ha desarrollado la nueva aparición de babear y disminución de la ingesta oral. Su historial médico es normal. En la exploración física, ella es febril, mal que aparece, y tiene rigidez en el cuello. El tejido blando siguientes lateral del cuello, X-ray se obtiene. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) Aprobación de la gestión a la casa con la atención de apoyo Aprobación de la gestión en el hogar con antibióticos orales Para admitir a los antibióticos por vía intravenosa y la consulta quirúrgica Intubación urgente Cricotiroidotomía Véase la página 73 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión.
  10. Caso 11 | alteración del estado mental con un electrocardiograma anormal Presentación de caso: de 36 años de edad que presentó al departamento de emergencia a través del automóvil privado con letargo y debilidad. Sus antecedentes médicos y otros detalles relativos a la historia actual de la enfermedad actual no estaban disponibles. En la exploración, el paciente estaba aletargado, pero despertable; signos vitales fueron: presión arterial 100/70 mmHg, pulso de 75 latidos / minuto, y las respiraciones 16/minute. El resto de la exploración fue normal excepto por una fístula de diálisis de manifiesto en la extremidad superior izquierda. El electrocardiograma (ECG) se ve a continuación. Pregunta: En este paciente, el diagnóstico más probable de este alteración del ritmo es la siguiente: a) b) c) d) e) La taquicardia ventricular Ritmo Idoventricular Ritmo de la unión con bloqueo de rama Ritmo Sinoventricular Ritmo sinusal normal Véase la página 74 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  11. Caso 12 | secreción ocular purulenta en un adulto Presentación de caso: A 32 años de edad se ve en el departamento de emergencia quejándose de dolor en el ojo izquierdo y secreción ocular. En la exploración física, la agudeza visual es ligeramente menor a 20/30 en el ojo izquierdo. El examen del alumno es normal. Hay un grueso, abundante, presente secreción purulenta desde el ojo izquierdo como se indica en la figura. La conjuntiva es inyectado y chemotic pero la córnea es clara. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento adecuado para esta forma de la conjuntivitis? a) b) c) d) e) El aciclovir tópico Erythomycin tópicos Ceftriaxona intravenosa y de ciprofloxacino tópico Prednisolona tópica Homatropina de actualidad Véase la página 76 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 13 | dolor en la muñeca en un niño pequeño Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad cayó sobre su brazo extendido a la izquierda después de tropezar en una acera de 2 días antes de la fecha de llegada. Se queja de dolor en la muñeca ipsilateral, que empeora con el movimiento. En el examen, el niño es la celebración de una dolorosa, mínimamente hinchado la muñeca izquierda. Su motor, sensoriales, y los exámenes vasculares son normales, pero él tiene la sensibilidad leve a la palpación de la muñeca lateral izquierdo. Una radiografía se obtiene y se tomó nota (véase el gráfico). Pregunta: ¿Qué estrategia de gestión es la más adecuada para este paciente? a) b) El alta sin seguimiento ambulatorio necesario Hematoma bloque con la reducción cerrada
  12. c) d) e) Ingreso en el hospital con la tracción Emergent intervención quirúrgica ortopédica La inmovilización de la muñeca y la terapia analgésica Véase la página 76 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 14 | postprandial dolor abdominal Presentación de caso: A 32-year-old mujer se presenta con varias horas de dolor abdominal mal definida. El dolor postprandial ha sido intermitente durante los últimos 3 días y más pronunciada. Su examen abdominal es importante para la ternura destacado tanto en la parte superior derecha y en el cuadrante inferior. Leve sensibilidad anexial derecha se observa en el examen pélvico. El resto de la exploración es normal. La ecografía pélvica es normal. Dolor abdominal de la paciente progresa a la espera de una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste de escaneo. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento de glóbulos blancos de 9600/mm 3; la química sérica, la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y bilirrubina en suero son normales. Una ecografía de la cabecera del cuadrante superior derecho se lleva a cabo, dejando al descubierto las imágenes señaló. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más precisa? a) b) Estas imágenes revelan una vesícula biliar normal Estas imágenes revelan los cálculos biliares con una vesícula biliar de otra manera normal lo que sugiere el diagnóstico de cálculos biliares o cólicos o asintomática no vinculados a la denuncia que presenta el paciente
  13. c) d) e) Estas imágenes no muestran los cálculos, pero muestran evidencia de colecistitis (es decir, colecistitis) Estas imágenes revelan los cálculos con datos de la colecistitis Estas imágenes revelan los cálculos biliares y un anormal la vesícula biliar, pero las decisiones relativas a la colecistitis necesidad de hacerse clínicamente, lo que hace que sea improbable dada la historia del paciente, exámenes, y los hallazgos de laboratorio Véase la página 77 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 15 | Un anciano de un incendio en su casa Presentación de caso: de 74 años de edad se presenta al departamento de emergencia después de ser transportados por los servicios médicos de emergencia de un incendio. Según los informes, se había dormido cuando el fuego estalló. En un principio trató de apagar el fuego, pero el fuego brilló resultando en quemaduras extensas en el cuello, cara, brazos y piernas. Su examen facial es la foto de la derecha. Él se queja de dolor en sus sitios de quema y falta de aliento. Está lleno de hollín expectorar el esputo. Sus signos vitales revelan pulso 124, presión arterial 98/54 mmHg, frecuencia respiratoria 38 respiraciones / minuto, y la temperatura de 37,1 ° C. Está orientado a personas, lugares y tiempo. Tiene una voz ronca, STRI audible-dor, estertores difusos en el examen de pulmón, y el 40% de su superficie corporal tiene quemaduras de segundo y tercer grado. Pregunta: El paso siguiente en su correcta gestión que incluye los siguientes aspectos? a) b) c) Administrar líquidos por vía intravenosa a una tasa de mantenimiento de la 100mL/hour Administrar un bolo intravenoso de mantenimiento y, a continuación la infusión de heparina Evitar la administración de analgésicos opioides para evitar sedación
  14. d) e) Iniciar binivel presión positiva (BiPAP) a maximizar la oxigenación del paciente Emergent secuencia de intubación rápida Véase la página 78 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 16 | El dolor de espalda tras una caída Presentación de caso: A 78 años de paciente masculino de edad que se presenta al departamento de emergencia después de la caída de 7 pies de un escalera en el suelo. Señaló inmediato del dolor en la espalda baja. El examen reveló la ternura lumbar alta. El examen neurológico es normal. La radiografía se obtiene (ver figura). Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre el manejo de este paciente? a) b) c) d) e) No hay más pruebas son necesarias porque el paciente examen neurológico es normal Una tomografía axial computarizada (TAC) debe ser realizado El paciente debe ser colocado en un molde de yeso y de dados de alta con los analgésicos adecuados El ultrasonido se deben realizar de la zona a la regla-un hematoma significativo Un bloqueo del nervio epidural debe realizarse en el el departamento de emergencia para controlar el dolor Véase la página 79 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  15. Caso 17 | Una mordida a la pierna en el pasto alto Presentación de caso: A 22 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una denuncia de que una víbora había mordido la pierna hace 1 hora. Él niega cualquier dolor que no sea importante una leve molestia en los colmillos se rompió la piel. Él no tiene náuseas o vómitos. El examen del sitio envenenamiento se observa en la figura, con las heridas punzantes colmillos en círculos. Él no tiene la sensibilidad a la palpación de la pierna y sus compartimentos de las piernas son suaves. Él deambula sin dificultad y demuestra rango completo de movimiento de la pierna. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería apropiado en su gestión? a) b) c) d) e) La administración de antídoto emergente La aplicación inmediata de una succión concebir La aplicación del torniquete en la pierna Aprobación de la gestión a la casa si no hay un mayor desarrollo de la los síntomas en los próximos 4 horas Una incisión en el sitio de la mordedura y el riego de la herida Véase la página 80 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  16. Caso 18 | Hinchazón de la cara en un paciente con mala dentición La discusión del caso: A 35 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una queja de molestias en la cara. Él desarrolló progresiva odontalgia molar del lado izquierdo durante la semana anterior. Durante los últimos 2 días ha tenido fiebre intermitente y escalofríos. Hinchazón de la cara (véase la figura) comenzó 4 horas antes de la fecha de llegada. Él niega tener disfagia, disfonía, o disnea. Pregunta: ¿Cuál sería el más apropiado la gestión de este paciente? a) b) c) d) e) La penicilina oral, analgésicos opioides, y el seguimiento ambulatorio con su dentista Adrenalina subcutánea, intravenosa metilprednisolona, y difenhidramina, con la admisión a un piso de un seguimiento médico Ecografía emergente de la vena cava superior Antibióticos intravenosos de amplio espectro y emergentes consulta cirugía en el cuello Bloque alveolar dental con lidocaína y ambulatorios seguimiento con la odontología Véase la página 81 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  17. Caso 19 | Dolor de codo en un niño después de una caída de Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad Niño cayó de un árbol sobre su brazo derecho extendido. Se presenta al departamento de emergencia 2 horas después del accidente con una queja de dolor en el codo. El paciente describe el dolor como un dolor constante que se agrava con cualquier movimiento del brazo. En la exploración, hay una ligera inflamación localizada en el codo. Dolor de codo se produce con el movimiento pasivo. Tiene buena fuerza de la mano, y sus exámenes sensoriales y vasculares son normales. Pregunta: ¿Qué significa esta radiografía lateral del codo revela? a) b) c) d) e) La dislocación de la cabeza radial Fractura de cóndilo Fractura de Monteggia Fractura de Galeazzi Anterior y posterior de las bolsas de grasa Véase la página 82 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 20 | Un hombre con edema facial difusa Presentación de caso: Paciente de 63 años de edad con antecedentes de cáncer de cuello y posterior traqueotomía se presenta con una denuncia de la plenitud facial "que se desarrolló rápidamente en las últimas 24 horas. Durante la semana pasada, señaló leve hinchazón de la cara en la mañana, pero no se resuelve rápidamente según avanzaba el día. Niega trauma, fiebre o malestar dental. Él está tomando ningún medicamento nuevo y no está en ninguna de la angiotensina-inhibidores del enzima convertidor. Su examen facial es la imagen.
  18. Pregunta: ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable? a) b) c) d) e) Angioedema La angina de Ludwig Bollous penfigoide La vena cava superior El síndrome de Stevens-Johnson Véase la página 83 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 21 | Dolor en el pecho y la hipotensión en un paciente adulto varón Presentación de caso: Una mujer de 48 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus se quejó de dolor pectoral. A su llegada al departamento de emergencia que estaba pálido, sudoroso, hipotenso y con una presión arterial de 70 mmHg por la palpación, el examen pulmonar fue anodino. Un electrocardiograma (ECG) se llevó a cabo y señaló a continuación. La reanimación con líquidos se inició la que corrigió la hipoperfusión. Los estudios de laboratorio y una radiografía de tórax se obtuvieron mientras se administra la medicación adecuada. Pregunta: El electrocardiograma revela: a) b) c) d) e) Bradicardia sinusal con inespecíficas del ST-segmento de la onda T anomalías Bradicardia sinusal con infarto de RV inferoposterior Bradicardia sinusal con aguda del ventrículo derecho infarto de miocardio Bradicardia sinusal con repolarización precoz benigna Bradicardia sinusal con infarto de miocardio anterior
  19. Véase la página 83 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 22 | Dolor en el ojo después de la huelga rama de árbol Presentación de caso: A 57 años de edad que se presenta el paciente al departamento de emergencia quejándose de dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño después de haber sido golpeado en el ojo izquierdo con una rama de árbol. El examen físico (en la foto abajo a la izquierda) muestra ligera disminución de la agudeza visual a 20/60 en el ojo izquierdo. Examen pupilar es normal. El párpado superior izquierdo es ligeramente edematosa y se inyecta la conjuntiva. La córnea es claro, sin evidencia de un infiltrado. La cámara anterior es profunda y clara. El iris y el cristalino son normales. La instilación de fluoresceína revela un defecto epitelial de tinción con bordes bien definidos que mide 8 mm x 7 mm de tamaño (en la foto abajo a la derecha). Pregunta: ¿Cuál de los siguientes planes de gestión es el próximo paso a seguir? a) b) c) d) e) Realizar imágenes de resonancia magnética de la órbita Administrar analgésicos adecuados y los antibióticos tópicos Realizar una cantotomía lateral emergente Que el paciente insertar sus lentes de contacto Administrar prednisona oral Véase la página 85 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  20. Caso 23 | Una batería de botón que faltaba Presentación de caso: Un niño de 2 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una denuncia de la intolerancia alimentaria de inicio brusco. Sus informes mamá que se le vio jugando con un pequeño calculadora justo antes de almuerzo. Ella tiene Posteriormente, cuenta de que la calculadora le falta la parte de atrás y le preocupa que se ha tragado la batería. El examen, que no está en peligro aparente y está tolerando sus secreciones. Sus signos vitales son normales. Una radiografía se obtiene (ver figura). Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) El alta y seguir con pacientes ambulatorios de serie Rx de abdomen Administrar 25 g de carbón activado por vía oral Ingresar al paciente para la hidratación intravenosa, de serie Rx de abdomen, y el control de heces para confirmar el paso Infusión de 1 mg de glucagón por vía intravenosa para disminuir la baja la presión del esfínter esofágico y supervisar el siguientes 6 horas La consulta de gastroenterología emergentes en endoscopia remoción del cuerpo extraño Véase la página 85 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  21. Caso 24 | Dolor abdominal agudo en el embarazo Presentación de caso: A 17-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con los calambres de la pelvis y sangrado vaginal durante los últimos 15 horas. Los signos vitales son estables. En la exploración abdominal ha leve sensibilidad abdominal inferior, sin signos peritoneales. Un examen pélvico revela un sistema operativo cerrado y leve sensibilidad de anexos bilaterales. Una prueba de embarazo en orina es positiva. La sangre se obtiene para el tipo y la pantalla, y se envió para cuantitativos coriogonadotropina humana beta (beta-HCG). Una fotografía de la ecografía pélvica se indica a continuación. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este la línea media sagital ecografía pélvica transabdominal? a) b) c) d) e) Con un beta-HCG cuantitativa de 452 mUI / ml, la resultados de la ecografía no se pueden interpretar, ya que este está por debajo de la zona discriminatoria. Esta imagen muestra un saco gestacional temprana en consonancia con una betaHCG cuantitativa de 600 mUI / ml. El paciente debe ser informado que tiene un embarazo intrauterino y debe de seguimiento con su obstetra para la atención prenatal de rutina. Esta imagen muestra un saco gestacional temprana en consonancia con una betaHCG cuantitativa de 321 mUI / ml. El paciente debe ser informado que probablemente tiene un embarazo intrauterino. Dado que esto no es definitivo, es esencial que el seguimiento con su ginecólogo para una evaluación de repetición y se está desarrollando normalmente en 2-3 días. Con un beta-HCG cuantitativa de 250 mUI / ml, la imagen muestra un probable embarazo ectópico y el obstetra debe ser llamado para una evaluación inmediata en el departamento de emergencia. Con un beta-HCG cuantitativa de 7430 mUI / ml, esta imagen muestra un embarazo intrauterino anormal y el paciente debe ser referido a su obstetra para la evaluación de aborto incompleto. Véase la página 87 para responder, Diagnóstico y Discusión.
  22. Caso 25 | úlcera indolora del pene Presentación de caso: A 35 años de edad se presenta al departamento de emergencia quejándose de un dolor que recientemente advirtió sobre su pene. Se describe el dolor como dolor y niega cualquier tipo de secreción del pene asociados. Nunca ha tenido este problema antes. Actualmente se encuentra en una relación estable con un hombre y recientemente ha tenido una prueba de VIH que fue negativa. En el examen, hay una sola úlcera, en el extremo distal del pene. La úlcera es de 2 cm de diámetro y tiene un margen endurecido ligeramente elevado con una base limpia. Su ganglios linfáticos inguinales son ligeramente ampliada de forma bilateral. Se sienten un poco de goma, pero son discretos y no de licitación. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) Aprobación de la gestión del paciente a casa sin tratamiento Tratar al paciente de forma empírica para el herpes Estar seguros de que el paciente informó la prueba del VIH negativo resultado y sugieren que no hay más pruebas para el VIH en el futuro Tratamiento empírico de la sífilis sobre la base de la historia, examen físico, y el conocimiento de la epidemiología de la úlceras genitales en su área geográfica Realizar un análisis de orina y el tratamiento basado en los resultados Véase la página 88 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 26 | Dolor de espalda baja en las víctimas de accidentes de coches Presentación de caso: Una mujer de 48 años de edad que fue restringido el pasajero del asiento trasero en un motor de alta velocidad de choque de vehículos. El automóvil se desplazaba aproximadamente a 70 millas / hora y golpeó un camión que había cruzado la mediana. No hubo daños en el vehículo y una escena en la mortalidad fue reportado por los paramédicos. Durante su rescate se prolongó el paciente se quejó de dolor de espalda baja inmediata y parestesia de las extremidades inferiores. Fue inmovilizado en la escena y transportados a la sala de emergencias. A su llegada, el paciente se quejó de fuertes dolores en
  23. la espalda baja y bilaterales parestesia de las extremidades inferiores. Tenía una notable "señal de cinturón de seguridad" a través de la parte baja del abdomen. Su examen neurológico fue significativa para disminución de la sensibilidad en ambas extremidades inferiores y la disminución de la flexión dorsal de ambos pies. Una evaluación completa se inició el trauma y las radiografías múltiples, incluyendo la que se muestra se obtuvieron. Pregunta: Esta presentación es coherente con la que tipo de lesión? a) b) c) d) e) T12-luxación de L1 Fractura en lágrima L5 Fractura de apófisis transversas L1 Fractura del pedículo L2 Fractura por estallido L3 Véase la página 89 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 27 | Un jardinero con un no-erupción sana Presentación de caso: Este de 46 años de viejo jardinero presenta a una clínica en una aldea remota de Guatemala. Se queja de nodulares, lesiones eritematosas en su extremidad superior derecha. El lesiones lesión inicial en el brazo distal eventualmente ulceradas y otros han estado saqueando los no-material purulento. El paciente es de otra manera sin quejas y específicamente niega náuseas, vómitos, fiebre, pérdida de peso, o diarrea. En el examen se parece en general bien, con la excepción de las lesiones impresionante ver en las imágenes en su extremidad superior derecha. Pregunta: ¿Cuál es la causa más probable de estas lesiones?
  24. a) b) c) d) e) Staphylococcus aureus meticilino-resistente Lesiones Escaldado Sarna Esporotricosis Tuberculosis Véase la página 90 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 28 | Un inmigrante con hinchazón del cuello Presentación de caso: A 45 años de edad, hombres inmigrantes procedentes de Marruecos se presenta con molestias del cuello y la hinchazón. Tres meses antes de la zona fue inicialmente hinchados con sólo una sola masa señaló. Durante el último mes, la zona comenzó a drenar y se ha observado un aumento en el número de masas. También ha tenido una inesperada pérdida de 30 libras más de peso el año pasado con sudores nocturnos asociados. Niega otras enfermedades. Vive solo y trabaja como taxista. Su examen es anodina, excepto para el examen del cuello se muestra en la imagen. Existen también múltiples de 2-6 cm, mate, suave, y - en un caso - fluctuante, ligeramente masas de licitación a lo largo de la cadena cervical posterior. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes enfermedades, sería el la causa más probable de la enfermedad de este paciente?
  25. a) b) c) d) e) Mononucleosis La faringitis estreptocócica Citomegalovirus Tuberculosis Toxoplasmosis Véase la página 90 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 29 | Otoño sobre la mano extendida en un joven adolescente Presentación de caso: A 13 años de edad que jugaban al fútbol cuando, a toda velocidad, se tropezó y se cayó. Ambas extremidades superiores se extendieron totalmente impactado cuando el suelo sobre las manos extendidas. Inmediatamente después de la caída, señaló el dolor en la muñeca derecha. En el examen, había sensibilidad en la región distal del radio que cubre, con hinchazón de tejidos blandos. Las radiografías fueron realizadas y el otro es señalar aquí. Pregunta: El paciente puede esperar que el resultado después de su lesión de asumir el cuidado adecuado, siempre que: a) b) c) d) e) Detención del crecimiento completo en este sitio de la lesión con el brazo de acortamiento de la longitud La recuperación completa con el crecimiento normal El dolor crónico con osteo-necrosis en el lugar de la lesión De discapacidad crónica como consecuencia de esta lesión Alto riesgo para el desarrollo de síndrome compartimental
  26. Véase la página 91 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 30 | ojos de mapache Caso Presentación: A 25 años de edad participó en un accidente de motocicleta sin casco. El paciente tenía una documentado la pérdida de la conciencia en la escena y se presenta con una queja de dolor de cabeza, mareos y náuseas. Encendido examen hay una leve confusión, los resultados como se muestra en la figura, y un tercer examen neurológico focal. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) Recomendar analgésicos, hielo, y la atención de seguimiento Cantotomía emergente lateral Solicitar una radiografía del cráneo Solicitar una cabeza de tomografía axial computarizada (TAC) para posible lesión intracraneal Administrar manitol y dexametasona emergentemente Véase la página 92 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  27. Caso 31 | Dolor en el pecho y un patrón de electrocardiograma de confusión Presentación de caso: A 67 años de edad con antecedentes de enfermedad arterial coronaria, la diabetes mellitus y la hipertensión se presentó al departamento de urgencias con dolor pectoral. El dolor había aparecido aproximadamente 2 horas y estuvo asociado con sudoración y náuseas. El paciente fue tratado por isquemia cardíaca aguda. Un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) se lleva a cabo y se indica a continuación. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es la afirmación correcta respecto de la presentación en el ECG de bloqueo de rama izquierda (BRI) y la posible infarto agudo de miocardio (IAM)? a) b) c) d) e) Patrón de BRI no confunde la capacidad del clínico para el uso del ECG para el diagnóstico de IAM Discordantes segmentos ST son los más normales en el Patrón de BRI Concordante con elevación del segmento ST es un hallazgo normal en el patrón de BRI Patrón de bloqueo de rama izquierda no está asociado con un mayor riesgo de malos resultados en el síndrome coronario agudo (SCA) pacientes Cuanto más larga sea la duración del QRS, mayor es el riesgo de ACS Véase la página 93 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 32 | Dolor en el ojo en un usuario de lentes de contacto Presentación de caso: A 27 años de edad, portador de lentes de contacto blandas se presenta con una queja de enrojecimiento, visión borrosa, dolor y fotofobia en el ojo derecho. El paciente admite que "por usar" sus lentes de contacto, y duerme en ellos en un de forma regular. Asimismo, señala que sus ojos están pegados en la mañana. En la exploración física, la agudeza visual se reduce a 20/100 en el ojo derecho. El examen de los alumnos es normal. La conjuntiva es inyectada y hay un 4 oval mm, blanco, suave y esponjosa en la opacidad de la córnea como se observa en la figura. El examen con lámpara de hendidura revela células y flare en la cámara anterior. El iris y el detalle de lentes se oscurecen por la opacidad, pero son normales.
  28. Pregunta: ¿Qué es la gestión adecuada para este condición? a) b) c) d) e) Esteroides tópicos Agentes antivirales tópicos Los antibióticos tópicos Burr eliminación de este cuerpo extraño Agente antiviral oral Véase la página 94 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 33 | dolor en el talón después de una caída Presentación de caso: A 26-year-reparador de edad cayó de un 12 pies de alto techo y cayó sobre el pavimento. Vestía de acero botas con punta de la construcción y desembarcados directamente en su talón izquierdo en posición de pie. Se sentía mucho dolor en el talón después de la caída y fue incapaz de caminar en la escena. Sus compañeros de trabajo los llamados servicios médicos de emergencia y fue puesto en la inmovilización espinal y transportados al departamento de emergencia. A su llegada, se quejó de dolor en el talón izquierdo y el dolor de espalda línea media baja. Su examen reveló un talón notablemente hinchada con equimosis y dolor a la palpación sobre la superficie plantar de su pie posterior. El examen de su ternura atrás reveló bilateral a la palpación de los músculos paravertebrales sin dolor óseo línea media. Una línea intravenosa se puso, le dieron morfina para controlar el dolor, y una serie radiografía de pie era importante para la búsqueda de la imagen. Pregunta: El paso siguiente más adecuado en el manejo de la lesión de este hombre es: a) b) c) d) e) Inmovilización de yeso, el control del dolor, y ortopédicos seguimiento ambulatorio Las radiografías de la columna lumbar para descartar la fractura de acompañamiento; la consulta al especialista para la intervención quirúrgica posible Muletas, no soportan peso, control del dolor, el seguimiento de con su médico de familia Férula posterior, sin carga de peso, control del dolor, ortopédico seguimiento de yeso rígido en 3-5 días La reducción cerrada de fractura y posterior férula de
  29. Véase la página 94 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 34 | evaluación rápida después de un trauma Presentación de caso: A 25 años de conductor sin límites de edad presenta al departamento de emergencia después de un accidente de vehículo de motor. En el camino al hospital que recibe un 1 L de timbres de lactato por vía intravenosa. Llega con los signos vitales: presión arterial 90/70 mmHg, pulso 120 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 22 respiraciones / minuto, saturación de oxígeno de 100%. Él tiene una escala de coma de Glasgow de 15, contusiones y laceraciones faciales, con "hormigueo" en las manos de forma bilateral. Se queja de dolor "en todas partes." Examen neurológico revela una disminución de la sensibilidad en ambas manos. Una evaluación específica de la ecografía en trauma (FAST) se realiza y se observa la derecha. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones describe el paciente la condición y la acción más apropiada en su próxima de gestión? a) b) c) d) La ecografía no muestra ninguna anomalía significativa. Si el resto del ayuno es negativo, el paciente debe ser transfundidos con sangre total, y una vez estabilizado, el trauma de la médula cervical es su problema más urgente. El cuello debe ser inmovilizado y evaluado por un neurocirujano. La imagen de ultrasonido sugiere <200 ml de líquido libre. El paciente debe ser transfundidos con sangre total, enviado a la tomografía computarizada (TC) para la evaluación del abdomen, y observó con exámenes de serie abdominal. La imagen de ultrasonido sugiere> 200 ml de líquido libre. El paciente debe ser transfundidos con sangre total, enviado a la TC para la evaluación del abdomen, y observó con serie de exámenes abdominal. El ultrasonido sugiere <200 ml de líquido libre. El paciente debe tener una evaluación quirúrgica inmediata en la preparación para su traslado a la sala de operaciones para la laparotomía exploradora
  30. e) El ultrasonido sugiere> 200 ml de líquido libre. El paciente debe tener una evaluación quirúrgica inmediata en la preparación para su traslado a la sala de operaciones para la laparotomía exploradora. Véase la página 95 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 35 | lesión cutánea en un adicto a la heroína Presentación de caso: A 42 años de edad con antecedentes de hepatitis C se presentan al departamento de emergencia con un queja de dolor en la mano izquierda que ella atribuye a una "condición crónica de la piel." Examen de la mano es significativa para los resultados que se presentan en la figura. Acceso por vía intravenosa periférica se intentó sin éxito. El paciente se descubrió que su cicatriz a lo largo de su extensa bilateral femoral y las venas yugulares externas. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su piel condición? a) b) c) d) e) La estación de Grand Central Piel estallar El acné vulgar Embolsarse El acné quístico Véase la página 96 para respuestas, Diagnóstico y Discusión.
  31. Caso 36 | atleta joven con dolor de espalda Presentación de caso: A 20 años de edad el hombre vuelve al servicio de urgencias por presentar dolor de espalda baja. Se le ha visto dos veces anteriormente por la misma queja. No hay antecedentes de trauma o uso excesivo. Juega al tenis regularmente y corre 3-5 millas casi todos los días de la semana. Él ha sido incapaz de hacer ejercicio con regularidad ya que sus síntomas comenzaron hace 3 meses. Se ha tomado nota de algunos bilaterales isquiotibiales opresión, pero sin otros síntomas o déficit neurológico. Su examen físico es benigno con excepción de la ternura y la leve espasmo muscular paravertebral bilateral en L5. Su dolor agravado sensiblemente sobre la extensión de la parte inferior de la columna vertebral. Las radiografías fueron obtenidos (ver figura). Pregunta: Esta presentación clínica es más coherente con: a) b) c) d) e) L5 discitis La artritis reumatoide juvenil Ciática L5 pars defecto Mielitis transversa Véase la página 98 para responder, Diagnóstico y Discusión.
  32. Caso 37 | Lesiones en la piel en un paciente en estado comatoso Presentación de caso: A 24 años de edad se presenta al departamento de emergencia después de una sobredosis de pastillas múltiples, incluyendo los sedantes. Fue intubado en el lugar por paramédicos y transportado al hospital. En la exploración del paciente, las lesiones de la piel foto a la izquierda se descubren. Un Foley catéter es puesto con volver de el orina foto de arriba. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado terapia inicial? a) b) c) d) e) Aplicar crema de sulfadiazina de plata para las heridas de Administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro Administrar líquidos intravenosos adecuados para asegurar una la producción de orina adecuada Realizar fasciotomía emergentes en el departamento de emergencia Administrar por vía intravenosa de potasio Véase la página 99 para responder, Diagnóstico y Discusión. Caso 38 | Dolor en el pecho con la muerte cardíaca súbita Presentación de caso: de 65 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor torácico y síncope. El examen demostró un hombre de alerta en peligro leve, con signos vitales normales, diaforesis estaba presente en el examen. El paciente pronto se desmoronó, estaba que no responde, sin pulso. La tira de ritmo cardíaco por debajo se obtuvo.
  33. Si bien se hicieron intentos para la terapia eléctrica, el ritmo cambió de forma espontánea a ritmo sinusal, con un pulso. Un electrocardiograma de 12 derivaciones se obtuvo y se ha señalado anteriormente. Estudios complementarios de diagnóstico fue realizado al mismo tiempo se inició la terapia. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería coherente con la tira de ritmo y el electrocardiograma se señala en este caso? a) b) c) d) e) Hipercalcemia Hipercloremia Hipernatremia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Véase la página 100 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 39 | Otoño sobre la mano extendida con dolor en la muñeca Presentación de caso: A 28 años de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de urgencias después de sufrir una caída en su mano-estirado (FOOSH). Señaló dolor inmediato, pero negó otras quejas. El examen reveló la ternura tabaquera. La radiografía de como se muestra fue obtenida. Pregunta: En el paciente con un mecanismo de FOOSH con ternura tabaquera palpable y no la radiografía de diagnóstico, que durante la gestión debe ser perseguido? a) b) El alta con antiinflamatorios no esteroideos la terapia y no programadas médicas ambulatorias seguimiento. El alta, prescribir el tratamiento analgésico adecuado, y la férula de la muñeca con las instrucciones para dejar en su lugar 1 semana en la cual el paciente puede reanudar la normal actividad.
  34. c) d) e) Informar al paciente que puede tener una muñeca oculta , fractura de la férula de muñeca, recetar analgésicos adecuados la terapia, y organizar ambulatorio médico de un seguimiento cercano. Realizar imágenes de resonancia magnética (MRI) en el punto inicial la evaluación con la cirugía ortopédica emergentes consulta. La reducción de la fractura realizar bajo sedación consciente y la reparto de la muñeca. Véase la página 101 para la Respuesta, diagnóstico y debate. Caso 40 | lesión de la piel necrótica Presentación de caso: A 57-year-hombre caucásico de edad se queja de una picadura de expansión de la "araña" en su zona pretibial izquierda. Se dio cuenta de la lesión 3 días antes de una dolorosa y progresiva ampliación de "grano". Su historial médico es notable para la colitis ulcerosa, que actualmente está siendo tratado con mesalamina. En el examen, una úlcera con un parcial laminados, borde violáceo y una escara negro está presente en la zona pretibial izquierda. No hay edema de la extremidad inferior. El paciente está bien. Pregunta: ¿Cuál es la nueva estrategia de gestión más adecuada en este momento? a) b) c) d) e) El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro Desbridamiento de la escara Consultar dermatología para la biopsia de la úlcera para cultivo de tejidos y la histología de El tratamiento con medias de compresión Brown infusión de antiveneno Recluse
  35. Véase la página 102 de Respuesta, diagnóstico y debate. Caso 41 | Dolor en el pecho con anomalías electrocardiográficas ST-segment/T-wave Presentación de caso: A 55 años de edad con antecedentes de hipertensión se presentó al departamento de emergencia con dolor torácico. El examen físico fue normal. El 12 inicial electrocardiograma (ECG) se observa aquí. El paciente recibió la nitroglicerina y la aspirina con la resolución del dolor. ECG seriados no puso de manifiesto el cambio de intervalo, los estudios de laboratorio fueron negativas. El paciente descartado para el infarto de miocardio. Pregunta: ECG hipertrofia ventricular izquierda: a) b) c) d) e) Confunde el diagnóstico de ECG de infarto agudo de miocardio No reduce la capacidad del ECG para diagnosticar aguda síndrome coronario Siempre se asocia con cambios ST-segment/T-wave Es una indicación de la fibrinólisis Siempre se asocia con la hipertensión Véase la página 103 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  36. Caso 42 | exposición de los ojos Química Presentación de caso: de 34 años de edad que se ve en el servicio de urgencias después de una sustancia química desconocida salpicado en la cara y los ojos. Ella se queja de ardor, lagrimeo, disminución de la visión y la sensibilidad a la luz. Bruto de inspección revela quemaduras de primer grado en la piel periorbital y tapas. Los globos están intactos. En la exploración física (véase la figura) la agudeza visual es de 20/200 en cada ojo. La conjuntiva palpebral y bulbar es marcadamente inyecta con una secreción mucosa líquida. Las córneas son confusos borrosa detalle iris. Hay una zona oval de 6 mm de la conjuntiva bulbar inferior blanqueado cerca del limbo. La cámara anterior son profundos y los alumnos son redondos. Pregunta: ¿Qué medidas emergentes debe ser iniciado antes de para la realización del examen oftalmológico? a) b) c) d) e) De consulta de oftalmología emergente Prueba decisiva La irrigación de los ojos con abundante líquido como la solución salina o de timbres de lactato Profilaxis antitetánica Neutralización con un ácido débil o una base para una base o ácido agente infractor, respectivamente, Véase la página 104 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 43 | dolor en la mano después de golpear una pared Presentación de caso: A 24 años de edad hombres intoxicado presenta al departamento de emergencia tras llegar a un muro en un ángulo oblicuo. Señaló significativa del dolor en la mano y negó cualquier otra queja. En la exploración, la mano demostró sensibilidad significativa y la hinchazón de los tejidos blandos en la zona media-dorsal. Las radiografías, una
  37. visión anteroposterior de la mano y la muñeca y la vista lateral de la mano y la muñeca, se obtuvieron como se muestra en las figuras. Pregunta: La lesión más probable en este tipo de la presentación es: a) b) c) d) e) Lesiones puño cerrado con la mordedura de una "lucha" Fractura de escafoides Luxación carpometacarpiana La disociación escafolunar Fractura de la cabeza del radio Véase la página 104 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 44 | disnea en un alcohólico Presentación de caso: A 50 años de edad, el alcohol abusador presenta quejándose de falta de aire y abdominal y dolor de espalda ", como el páncreas". El paciente está agitado y se niega a acostarse. Ella es un fumador empedernido y no cumplen con los medicamentos para la hipertensión. El paciente se niega trauma, pero ha contusiones y abrasiones en las manos y los brazos en varias etapas de curación. Su entrañas son sangre presión 106/85 mmHg, frecuencia cardiaca 124 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 32/minute. Oximetría de pulso es de 90% el 2 de L cánula nasal. Con el examen limitado por la incapacidad del paciente para cooperar, a continuación se señala: sequedad de las mucosas, no hay distensión venosa yugular, ruidos cardíacos, y los ruidos respiratorios sumamente simétricos. Las imágenes de ultrasonido siguiente cabecera son obtenidos por el médico examinador. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
  38. a) b) c) d) e) Con estas imágenes, el paciente debe ser enviado a la cabeza emergentes tomografía computarizada (TC) de excluir catástrofe vascular intracraneal como causa de su estado mental anormal. Estas imágenes demuestran el líquido intraperitoneal sugestivos de hemorragia. Si esto es debido a aneurisma aórtico agudo o trauma oculto, el paciente requiere una evaluación quirúrgica inmediata para posible tratamiento quirúrgico de urgencia. Estas imágenes, junto con la ausencia de ruidos cardíacos apagados, distensión venosa yugular, e hipotensión, hacer un taponamiento muy poco probable. Estas imágenes muestran derrame pericárdico con pruebas de disección de la aorta abdominal. Esto sugiere una disección proximal aguda, ordena la consulta inmediata con un cirujano cardiotorácico para reparación quirúrgica. Estas imágenes muestran la gran derrame pericárdico. El diagnóstico de taponamiento se hará sobre la base de una evaluación dinámica de llenado del corazón durante la diástole. Véase la página 105 para la Respuesta, diagnóstico y debate. Caso 45 | Slash herida en el cuello Presentación de caso: A 35-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia después de un altercado. La autora afirma que fue atacado con un cuchillo de caza. Se queja de sólo el dolor en el sitio de la herida. Ella niega cambios en la voz o dificultad para tragar. Su lesión se representa a la izquierda.
  39. Pregunta: ¿Qué zona de la lesión está representada en la imagen? a) b) c) d) e) Zona I Zona II Zona III Zona IV Zona 0 Véase la página 107 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 46 | El dolor de pies de última hora siguiente Presentación de caso: A 22-year-old mujer presenta al servicio de urgencias con dolor en el pie izquierdo. Ella fue la conductor sobrio de un coche que golpeó a otro coche en la cabeza. Ella utilizó su pie izquierdo para comprimir el pedal del freno justo antes del impacto. Se queja de la disminución del movimiento de los pies y dice que no puede caminar en su pie izquierdo. Niega pérdida de conciencia o cualquier otra queja. Su pie aparece ligeramente hinchada, es exquisitamente licitación a lo largo de la parte media del pie, y ha normal pulsos distales y llenado capilar. Las radiografías del pie siguientes, obtenidos se ordenan de triage. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado estrategia en este momento? a) b) c) d) e) Coloque al paciente en una férula posterior, dar sus muletas, y derivarla a un especialista en ortopedia como paciente externo Obtener una ortopédicos consultas enviar pre-labs dispositiva, y ofrecer los analgésicos paciente Obtener una angiografía emergentes para descartar una vasculares lesión Obtener una emergente ortopédicos consultar, administrar sedación consciente, y realizar una reducción de la emergente Administrar un hematoma en bloque y realizar una emergente la reducción de Véase la página 108 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  40. Caso 47 | erupción confluentes en un niño Presentación de caso: Un niño de 2 años de edad, sin antecedentes médicos presenta al servicio de urgencias con quejas de una erupción cutánea difusa bilateral sobre las extremidades inferiores durante los últimos 2 días que está avanzando a su tronco y las extremidades superiores. Él es de otra manera lúdica y así aparece con ninguna queja de prurito o fiebre. Sus padres se niegan nuevos detergentes, cremas o exposición al fármaco. Sus padres informe leves síntomas del tracto respiratorio superior hace 1 semana. En el examen físico lesiones confluentes que tiene múltiples con compensación central de manera difusa. Las lesiones están presentes en palmas y plantas, pero son más prominentes en las extremidades inferiores bilaterales. No hay inyección conjuntival y no hay llagas en o alrededor de la boca o el área genital. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento?
  41. a) b) c) d) e) Obtener recuento sanguíneo completo (CBC) y de la cultura en la sangre, administración de ceftriaxona, y admitir para la observación de Obtener CBC y la cultura en la sangre, pero no tratar con antibióticos Aprobación de la gestión en el hogar con diphenlhydramine según sea necesario para picazón Dermatología Consultar emergentemente Administrar adrenalina por vía subcutánea inmediatamente Véase la página 109 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 48 | Perdida en el frío Presentación de caso: A 38 años de edad se presenta al departamento de emergencia después de estar perdido en el desierto. Sus pies y piernas (en la foto en la figura) están heladas con pulsos de pobres. Se queja de dolor y entumecimiento de sus extremidades inferiores. Sus signos vitales son normales, incluyendo una temperatura corporal de 37,1 ° C. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado manejo inicial? a) b) c) d) e) Recalentamiento gradual con luces de calentamiento por infrarrojos Rápido recalentamiento de las extremidades afectadas en un ambiente cálido de agua (40-42 ° C) baño durante 30 minutos Consulta urgente para el desbridamiento quirúrgico precoz y fasciotomía Masaje vigoroso, además de recalentamiento La terapia con heparina y la administración de calor líquidos por vía intravenosa Véase la página 109 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  42. Caso 49 | bradicardia tras una ingestión de hierbas Presentación de caso: A 23 años de edad nativo de Hong Kong presenta con síncope después de cerca de un pródromo que incluyen náuseas, vómitos, parestesias en las extremidades, y la disnea. Los primeros signos vitales de pulso 32 latidos / minuto, presión arterial 75/32 mmHg, frecuencia respiratoria 22 respiraciones / minuto. El resto de su examen físico es normal. La familia se reúne en un producto a base de hierbas con una foto de esta planta en la etiqueta. Pregunta: ¿Cuál sería el paso siguiente más adecuado en su gestión? a) b) c) d) e) Administrar adrenalina por vía intravenosa Fisostigmina Administrar por vía intravenosa Administrar la adenosina intravenosa Diltiazem Administrar por vía intravenosa Administrar atropina por vía intravenosa Véase la página 110 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  43. Caso 50 | Dolor abdominal en un alcohólico Presentación de caso: A 45 años de edad con un historial de abuso de alcohol se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal midepigastric irradia directamente a través de la espalda y se asocia con náuseas y vómitos. Sus valores de laboratorio son compatibles con el diagnóstico de pancreatitis aguda. Una radiografía simple de abdomen se obtiene. Pregunta: ¿Cuál es el nombre de este hallazgo radiológico? a) b) c) d) e) Doble burbuja de signo Signo de destino Bucle Sentinel Collar de perlas signo de Grano de café signo de Véase la página 111 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  44. Caso 51 | Dolor fuera de proporción con el examen Presentación de caso: A 47 años de edad se presenta con dolor severo en las piernas y la hinchazón en las últimas 12 horas. Ella estaba trabajando en su jardín hace 2 días y sufrió una pequeña herida de punción de la zona. Ella describe la herida inicial, como algo trivial. Un día después de la lesión original, empezó el dolor y en constante aumento, que ahora no puede soportar el peso o caminar. Ella ha tenido fiebre de bajo grado en el hogar junto con malestar generalizado. Sus signos vitales son importantes para el pulso 125 latidos / minuto, una presión arterial 88/43 mmHg, frecuencia respiratoria 28/minute, temperatura de 38,1 ° C. El examen físico de su pierna se muestra a continuación. Su examen se ve dificultada debido a la gran dolor inducido con un toque siquiera la luz y el movimiento pasivo de su pierna. Una radiografía se obtiene y se indica a continuación. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más adecuado en el manejo de la herida del paciente? a) b) c) d) e) A fondo de la herida de riego, la profilaxis contra el tétanos, el dolor , el control de los antibióticos orales, y el seguimiento ambulatorio en 1 semana. El control del dolor, la profilaxis contra el tétanos, una dosis de la antibióticos por vía intravenosa en el departamento de emergencia y el seguimiento ambulatorio en 48 horas. Profilaxis antitetánica y control del dolor. Seguimiento ambulatorio en 5 días. La profilaxis antitetánica, riego exhaustiva de la herida, el dolor de control, y la hospitalización del paciente a la medicina general para la antibióticos por vía intravenosa. Antibióticos por vía intravenosa, la reanimación con líquidos, y de consulta quirúrgica de urgencia por herida desbridamiento. Véase la página 111 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 52 | Dolor torácico pleurítico en un varón adulto joven Presentación de caso: A 32 años de edad, sin antecedentes médicos presentados en ambulancia al servicio de urgencias con dolor en el pecho. El dolor era en el lado izquierdo en la ubicación y empeoró en la inspiración y descanso. El examen reveló un paciente joven en peligro moderado debido a dolor en el pecho. Una tira de ritmo y un electrocardiograma de 12
  45. derivaciones (ECG) se observó (ver figuras). Los estudios de laboratorio fueron normales y una radiografía de tórax reveló un tamaño normal del corazón y los campos pulmonares. El paciente recibió sul morfina intravenosa destino y ketorolaco, lo que redujo el dolor. Pregunta: El ECG en un paciente con la enfermedad representada en este caso puede demostrar todo lo siguiente, excepto: a) b) c) d) e) Difusa elevación del segmento ST Alternancia eléctrica Cambios en el segmento PR Prominentes ondas Q Inversión de onda T Véase la página 112 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 53 | Dolor en el ojo tras una pelea en el bar Presentación de caso: A 35 años de edad se ve en el servicio de urgencias después de una pelea en el bar. Él tiene varios cortes en la cara de una botella rota. Él se queja de dolor periorbitario leves y epífora. En el examen físico de su agudeza visual es de 20/30 en el ojo izquierdo. Estimulación de sus alumnos son igualmente sensibles a la redonda y directo y consensual. Hay un corte superficial de la tapa superior, que no implican el borde del párpado y sin evidencia de prolapso de la grasa orbital. El párpado inferior tiene dos cortes en todo su espesor, a través del borde del párpado, una de las cuales es medial a la parte inferior del lagrimal. La conjuntiva, la esclerótica y la córnea son normales. La cámara anterior es profunda y clara. El iris es normal y la pupila es redonda.
  46. Pregunta: laceración periorbital con prolapso de la grasa orbital lo que implica un daño a la estructura? a) b) c) d) e) Nervio óptico Sistema de drenaje lagrimal Córnea Septum orbital La pared anterior del maxilar superior Véase la página 112 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 54 | fractura en el antebrazo después de caer Presentación de caso: A 20 años de edad cayó en una extremidad superior extendida mientras que el snowboard. Se presenta con una deformidad del brazo evidente. Radiografías del codo se obtienen y se ilustran a continuación. Pregunta: ¿Cuál es el nombre de la fractura se ilustra en las radiografías? a) b) c) d) e) Fractura de Boxer Fractura Tear drop Fractura de Tillaux Fractura de Galeazzi Fractura de Monteggia Véase la página 113 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  47. Caso 55 | Una mujer de edad avanzada con dolor en la ingle Presentación de caso: A 65 años de edad que se presenta a la mujer al servicio de urgencias con la denuncia de la ingle progresiva atraumática y dolor en la nalga durante los últimos meses. Se ha reducido sus actividades y ahora es incapaz de caminar. Su historial médico es importante sólo para la sarcoidosis y la enfermedad renal en fase terminal. Actualmente está tomando prednisona. En el examen, no hay dolor con el rango de movimiento y carga axial de la cadera izquierda. La radiografía muestra a la derecha se obtiene. Pregunta: Todos los siguientes están relacionadas con este EXCEPTO condición: a) b) c) d) e) Corticosteroides Sarcoidosis La enfermedad de células falciformes Fractura de cadera anterior o luxación Enfermedad renal Véase la página 114 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  48. Caso 56 | Dolor exantema facial Presentación de caso: Paciente de 63 años de edad se ve en el servicio de urgencias quejándose de una erupción dolorosa en el lado izquierdo de la frente, junto con visión borrosa, enrojecimiento y sensibilidad a la luz en el ojo izquierdo. Afirma que sus síntomas se inició ayer. La exploración ocular revela una erupción vesicular en el lado izquierdo de la frente que respeta la línea media y consiste en el párpado superior, pero no afecta a la punta de la nariz. Hay un presente secreción mucosa. El examen con lámpara de hendidura muestra inyección conjuntival. La córnea es claro, sin evidencia de manchas o infiltrados. La cámara anterior es profunda y tranquila. El iris y el cristalino son normales. Pregunta: ¿Qué es el signo de Hutchinson? a) b) c) d) e) Raspados de la erupción demostrar hifas cuando se expone de hidróxido de potasio Erupción participación de la membrana timpánica De fluorescencia de la erupción cuando se coloca bajo una de Wood lámpara Erupción participación de la córnea Erupción participación de la nariz Véase la página 114 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  49. Caso 57 | Confusión, anemia y dolor abdominal en un niño pequeño Presentación de caso: de 4 años de edad Niño fue visto hace 3 semanas por su pediatra para los calambres abdominales y estreñimiento. El niño es un inmigrante de África y no tiene importantes antecedentes médicos. La evaluación de laboratorio realizadas durante la última visita de la oficina demostrado un hipocrómica, micro-anemia cytic que se pensaba que era secundaria a la deficiencia de hierro. El niño presenta ahora al servicio de urgencias con la anorexia, aumento de letargia, y ataxia. La radiografía de la derecha muestra se obtiene. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de elección para este niño? a) b) c) d) e) D-penicilamina Ácido 2,3-dimercaptosuccínico (DMSA o succimer) De etileno de calcio disódico tetraacetato diamina (CaNa2EDTA) Dimercaprol (British Antilewisite o BAL) Deferoxamina Véase la página 115 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 58 | efectos cardiotóxicos después de la ingestión cáustica Presentación de caso: A 47, previamente sano años de edad se ingiere accidentalmente un líquido azul que él pensó era una bebida para deportistas. Inmediatamente observó irritación de la garganta y dentro de 5 minutos de la ingestión, desarrolló las náuseas y los vómitos. Se presentó al departamento de emergencia dentro de 1 hora de la ingestión de una denuncia de náuseas, debilidad, e intenso dolor pleurítico. Sus signos vitales iniciales revelaron temperatura 34,5 ° C, pulso 130 latidos / minuto, presión arterial 102/66 mmHg, y la
  50. frecuencia respiratoria 20 respiraciones / minuto. Su voz era ronca y tenía dificultad para tragar sus secreciones. Su examen fue significativo para un orofaringe con la mucosa inflamada y que era un abdomen blando, con la sensibilidad leve difusa. Su primer electrocardiograma (ECG 1, véase la figura en la página siguiente) 1 hora después de la ingestión fue fotografiada en la página siguiente. Su inicial de gases en sangre arterial revela un pH 7,28, pCO 2 29, pO 2 de la 209, y HCO 3 13. Dentro de una hora y media de su llegada, se hizo cada vez más agitado y su presión arterial sistólica se redujo a 80 mmHg. Una repetición ECG (ECG 2) se observó (véase el gráfico en la página siguiente). La evaluación inicial de la cabecera del líquido ingerido por el papel de tornasol reveló un pH inferior a 4,0. Pregunta: ¿Qué electrolito anormalidad es más probable presente en el análisis de laboratorio? a) b) c) d) e) Hipermagnesemia Hipocalcemia Hipocloremia Hipernatremia Hipofosfatemia Véase la página 115 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  51. Caso 59 | Erupción cutánea y dolor en las articulaciones en un niño Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una erupción durante 2 días y una incapacidad para caminar debido al dolor del tobillo bilateral. Los informes de la familia que la erupción comenzó en las piernas y ahora está más generalizado. No es doloroso ni prurito. El niño está bien aparecen con signos vitales normales. Las lesiones de la piel (ver figuras en la página siguiente) son palpables y púrpura en el tono y hacer no se blanquea con la presión. Los tobillos se caliente al tacto y tienen mínima inflamación periarticular, pero no dentro de la articulación de líquido LAR. El examen de la muñeca derecha, también es doloroso y caliente con inflamación periarticular. El resto del examen es normal. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento normal de sangre completa, estudios de coagulación, electrolitos, y análisis de orina. Una cultura en la sangre está pendiente.
  52. Pregunta: ¿Cuál sería el siguiente paso en la gestión de este paciente? a) b) c) d) e) El alta con un seguimiento cercano de la primaria médico de atención y medicamentos anti-inflamatorios para la dolor en las articulaciones Admitir para la observación Admitir para la terapia con antibióticos por vía intravenosa Ortopedia consultar para un artrocentesis de tobillo Administrar adrenalina por vía subcutánea Véase la página 116 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 60 | resultados de la radiografía después de la laparoscopia Presentación de caso: A 65 años de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal leve. Él es de 2 días después de la colecistectomía laparoscópica y toma nota de dolor en uno de sus sitios de la incisión es peor, cuando deambula. Se tolera una dieta normal sin náuseas o vómitos, había un movimiento normal del intestino hoy, y es orinar sin dificultad. Su incisiones abdominales están bien curación sin eritema, fluctuación o drenaje. Su abdomen es blando, con ternura incisión leve, ruidos intestinales normales, y sin distensión. La radiografía simple (ver figura) se ordena desde urgencias.
  53. Pregunta: Los hallazgos radiológicos son compatibles con las que de los siguientes? a) b) c) d) e) Neumonía Post-operative neumoperitoneo La obstrucción del intestino grueso Aire biliar Cálculos renales Véase la página 117 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 61 | Inyector lesión a la mano Presentación de caso: A 30 años del automóvil técnico presenta al servicio de urgencias con una queja de dolor e hinchazón en el dorso de su mano izquierda cerca del metacarpofalángica (MCF) del dedo índice después de la lesión con un inyector de grasa. En el examen hay una ligera inflamación del dorso de la mano y una aguja pequeña herida de punción punto proximal a la articulación MCF del dedo índice como se observa en la imagen. No es el dolor con el movimiento pasivo, buen llenado capilar del dedo índice y el pulgar, y sin déficit neurosensorial distal a la lesión son apreciadas. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? a) b) c) d) e) Compruebe el estado contra el tétanos, recetar analgésicos, y la aprobación de la gestión inicio Prescribir antibióticos y analgésicos, el estado de tétanos de verificación, y el alta Obtener una radiografía, el estado de tétanos de verificación, inmovilizar con una férula, y el alta con una receta para el antibióticos y analgésicos, y las instrucciones para el seguimiento con un especialista en 3-5 días De obtener una radiografía, el estado de tétanos de verificación, y concertar una consulta quirúrgica inmediata para la exploración y la desbridamiento de descompresión Insertar un catéter 14-calibre y aspirar el material inyectado
  54. Véase la página 117 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 62 | Dolor en el pecho en un paciente de mediana edad masculino con elevación del segmento ST Presentación de caso: A 42 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor en el pecho. El examen no reveló ninguna dificultad con signos vitales normales. Un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) se indica a continuación. El paciente recibió la medicación adecuada, mientras que los estudios de laboratorio y radiografía de tórax fueron realizados, todos estos estudios están dentro de límites normales. ECG seriados no ha demostrado un cambio en la elevación del segmento ST ni mayor segmento ST o Tanormalidad de onda. Pregunta: El patrón del ECG benigna repolarización precoz es: a) b) c) d) e) Con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada Indicativo de la patología cardíaca subyacente Una causa de un infarto con elevación del segmento ST Asociados con un mayor riesgo de muerte cardiaca súbita Asociados con la enfermedad valvular cardiaca Véase la página 118 para la Respuesta, diagnóstico y debate.
  55. Caso 63 | globo deformada trauma siguientes Presentación de caso: A 79 años de edad fue golpeado en la cara durante un asalto y se queja de dolor y disminución de la visión en el ojo izquierdo. En el examen físico percepción de la luz, no hay un mínimo a la izquierda, y el movimiento extraocular se reduce. Examen de la pupila está limitada por la sangre en la cámara anterior. La deformidad de su mundo se muestra a la derecha. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el correspondiente al lado paso en la gestión de este paciente? a) b) c) d) e) Acceso a la presión intraocular Administrar esteroides oculares Aprobación de la gestión del paciente con la oftalmología ambulatoria seguimiento Administrar anti-eméticos, los opioides, antibióticos, y llame a oftalmólogo para la consulta emergentes Realizar cantotomía lateral emergente Véase la página 119 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  56. Caso 64 | macho adulto atraumática con dolor de espalda y la debilidad de la pierna Presentación de caso: A 46 años de edad presentó al departamento de urgencias con dolor lumbar de duración de 3 días. El paciente se negó el trauma, pero señaló el dolor de espalda anterior con una distribución radicular en la extremidad inferior derecha. El paciente tomó nota de la recurrencia de este dolor con la aparición de debilidad en las piernas. En la exploración, la debilidad de las extremidades inferiores se observó en forma simétrica, disminución de la sensibilidad se encontró en el perineo, y el examen rectal tono menor demostrado. Un residuo postmiccional de revelado 500 mL de orina se mantuvo en la vejiga. Radiografías simples se han realizado y demostrado cambios degenerativos mínimos. La resonancia magnética (IRM) de la columna lumbar se realizó y se muestra en la figura. Pregunta: ¿Cuál es el resultado neurológico probable de este entidad clínica si se ofrece una atención médica adecuada de inmediato? a) b) c) d) e) La pérdida completa de la función motora y sensorial en la las extremidades inferiores La normalización completa del intestino y la vejiga función La normalización de la función de motor de la progresión de la la disfunción de la vejiga La estabilización de la situación actual sin neurológicos empeoramiento Paraplejia Véase la página 120 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  57. Caso 65 | Fiebre y erupción cutánea en un niño Presentación de caso: A 2 años de edad y sexo masculino se presenta con una historia de 6 días de fiebre (temperatura hasta 101 ° C y una mayor cada día) y la irritabilidad. Junto a esta fiebre es la erupción la imagen. Esta erupción se distribuye a lo largo de la cara, tronco y las superficies de flexión de sus extremidades. También tiene conjuntivitis exudativa y seca, agrietada, los labios eritematosa. Con la palpación del cuello, descubre que tiene un gran tamaño (2,0 cm), firme, móvil, de licitación, en el lado izquierdo anterior de los ganglios linfáticos del cuello uterino. Sus manos y pies parecen edematosa. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes está asociado con este síndrome clínico? a) b) c) d) e) Gastritis hemorrágica La insuficiencia renal aguda Absceso intracraneal Aneurismas de la arteria coronaria Pancitopenia Véase la página 121 de Respuesta, diagnóstico y debate. Caso 66 | ojos y piel amarillenta Presentación de caso: A 48-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con la queja principal "Mis ojos son de color amarillo." Ella asegura que no tiene otras quejas clínica. Su examen físico es anodina, excepto para lo que es la foto de la derecha. No se produce dolor abdominal. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
  58. a) b) c) d) e) Su ictericia escleral efectivamente excluye hemólisis como un causa de su condición Ictericia escleral es un signo más sensible de hiperbilirrubinemia de ictericia generalizada La presencia del signo de Courvoisier sugiere una infecciosas la etiología en este paciente La ausencia de dolor abdominal a cabo eficazmente la normativa el cáncer de páncreas como causa de su condición Toxicidad de la vitamina A es una causa potencial de esta paciente condición Véase la página 122 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 67 | Pesca en el estómago Presentación de caso: A 3 años de edad estaba jugando con una plomada de pesca de plomo. Su madre estaba a punto de intentar quitar de él cuando de pronto comenzó a ahogarse. En el momento en que llegó a su hijo, su asfixia había cesado y que estaba activamente a llorar. Posteriormente llega a la sala de emergencias asintomáticos. Su examen físico es anodino, y una radiografía se obtiene (ver figura). Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es la siguiente más paso de gestión apropiadas para este paciente? a) b) c) d) e) Lavado gastrointestinal Remoción endoscópica Irrigación intestinal total Administración de carbón activado El jarabe de ipecacuana administración
  59. Véase la página 122 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 68 | Agitación en un botánico Presentación de caso: A 32-year-botánico de edad se presenta al departamento de emergencia después de los paramédicos recibieron una llamada de su esposa que se estaba convirtiendo claramente confuso. Según su esposa, esto ocurrió después de que él bebió un té hecho de una de sus plantas, con la planta utilizada se indica a continuación. El paciente es especialmente agitado, a raíz de ninguna orden, en constante movimiento en la camilla, recogiendo sin descanso en la ropa de cama, y hablando con incomprensible, murmurando discurso. El resto de su examen es importante para los siguientes: cálido y seco al tacto, sin ruidos intestinales, el pulso de 140 latidos / minuto, presión arterial de 160/90 mmHg, temperatura de 38,4 ° C. Un examen de los labios y los alumnos se señala (ver cifras anteriores y la izquierda). Un Foley se coloca con un retorno de 1,5 litros de orina. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes puede producir este síndrome clínico? a) b) c) d) e) Estramonio (Datura stramonium) Adelfa (Nerium oleander) Lilly del valle (Convallaria majalis) Acónito (Aconitum Napellus) De setas Amanita (Amanita phalloides) Véase la página 123 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  60. Caso 69 | lesión a la piel Presentación de caso: Un estudiante de medicina de rotación en el departamento de emergencia viene de asesoramiento. Ella ha desarrollado un nuevo sarpullido en su ternero en las últimas 24 horas. Es eritematosas con centrales de compensación y se ha ido ampliando según avanza el día y se tomó nota de la derecha. Es no pruriginosa dolorosa y no gubernamentales. Esta es la lesión que sólo ella conoce hasta el momento. Ella no ha tenido fiebre y, además, sólo se queja de alguna fatiga leve y dolor muscular después de senderismo en Valley Forge, Pennsylvania en su último fin de semana fuera. Ella le pregunta si debe llamar a enfermos de su departamento esta noche cambio de emergencia.
  61. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el paso correcto al lado en su gestión? a) b) c) d) e) Enviar a su casa con instrucciones de permanecer en aislamiento hasta que la erupción se resuelve Iniciar el tratamiento con doxiciclina Realizar la incisión y drenaje en el centro de la diana lesión Administrar un antídoto araña reclusa parda Infundir gammaglobulina intravenosa Véase la página 124 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 70 | macho adulto con un dolor de cabeza repentino, severo Presentación de caso: A 55 años de edad se presenta al departamento de emergencia quejándose de la aparición brusca de un dolor de cabeza mundial grave en reposo 2 horas antes de la presentación. El paciente se queja también de rigidez en el cuello y náuseas. Además la historia revela la presencia de leves dolores de cabeza que se han producido de forma intermitente durante las últimas 2 semanas. Sus signos vitales son importantes para una presión arterial de 165/95 mmHg y un pulso de 90 latidos / minuto; está afebril. El paciente se encuentra en peligro significativo debido al dolor, el resto de la exploración es normal. A la espera de una evaluación posterior, de repente deja de responder. Una cabeza de tomografía computarizada (TC) se lleva a cabo emergentemente (ver figura). Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a esta condición? a) b) c) d) Presores debe administrarse para mantener la presión arterial sistólica por encima de 160 mmHg Los barbitúricos son el tratamiento de elección para las convulsiones esta condición Un clásico "intervalo lúcido" está presente en un tercio de los los pacientes que presentará a principios de esta condición La punción lumbar es el tratamiento definitivo de la elección de para este paciente
  62. e) Una TC de la cabeza puede ser un falso negativo hasta en el 10-15% de los casos que presentan temprano con dolor de cabeza Véase la página 125 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 71 | Haz que se desnudó! Presentación de caso: Una joven de 19 años de edad se pone al servicio de urgencias por sus amigos para la fiebre y la confusión. El paciente está letárgico y caliente al tacto. Sus amigos estado en que se quejaba de un dolor de cabeza esta mañana y se convirtió cada vez más confuso de hoy. Él no tiene la historia clínica y se encontraba asintomático ayer. En el examen, se nota que es de hipotensión, taquicardia y tiene la piel después de las conclusiones a desnudarse completamente a él (ver figura). Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado siguiente estrategia en este momento? a) b) c) d) e) Administre paracetamol y el orden una cabeza de rutina Tomografía axial computarizada para evaluar su dolor de cabeza Obtener una consulta de dermatología Coloque al paciente en el aislamiento, la administración inmediata los antibióticos, y elaborar los cultivos apropiados Orden de un electrocardiograma, el nivel de alcohol, electrolitos, y el nivel de amoniaco para buscar una fuente de su confusión La biopsia de la lesión de la piel y enviarlo a la patología Véase la página 125 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  63. Caso 72 | Dolor en el pecho y sutil elevación del segmento ST Presentación de caso: A 46 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor torácico de 2 horas de duración, el dolor se acompaña de náuseas y sudoración. El paciente parecía pálido y sudoroso, de lo contrario, el examen fue normal. El electrocardiograma (ECG) se observó en la página siguiente. La troponina sérica fue elevada, lo que confirma el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM). Fue trasladado al laboratorio de cateterismo de la intervención coronaria percutánea. El paciente tuvo un curso hospitalario sin complicaciones. Pregunta: Elige la afirmación incorrecta con respecto la depresión del segmento ST de reciprocidad: a) b) c) d) e) Recíproca depresión del segmento ST se asocia con una mayor probabilidad de un resultado desfavorable en la elevación del ST infarto de miocardio (STEMI) Recíproca depresión del segmento ST aumenta la probabilidad de que el segmento ST eleva los resultados de AMI Recíproca depresión del segmento ST se define como La depresión del segmento ST que ocurren en el STEMI paciente Recíproca la depresión del segmento ST incluye la depresión del segmento ST encontrados en pacientes con patrones de confusión, tales como bloqueo de rama izquierda Recíproca depresión del segmento ST confiere un mejor pronóstico Véase la página 126 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  64. Caso 73 | líquido en el ojo Presentación de caso: A 22-year-hombre caucásico de edad se evalúa en el servicio de urgencias con una queja de dolor intenso del ojo izquierdo y la visión borrosa después de haber sido golpeado en el ojo con un peso de pesca de plomo. En el examen físico, su agudeza visual es 20/60 en el ojo izquierdo. Examen pupilar es normal. Examen con lámpara de hendidura muestra una córnea transparente. La cámara anterior es profundo con suspensión de glóbulos rojos en el humor acuoso (ver figura). El detalle del iris es ligeramente oscurecida, pero de otra manera normal con una pupila central, todo el año. Pregunta: ¿Cuál es el próximo paso mejor en este paciente de gestión? a) b) c) d) e) La administración de aspirina oral La infusión de heparina intravenosa Cantotomía emergente lateral La administración oral de lisinopril Gotas de administración de atropina al 1% oftálmico Véase la página 126 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  65. Caso 74 | Coma trauma en la cabeza después Presentación de caso: Una joven de 19 años-hombre presenta al departamento de emergencia 30 minutos después de un accidente de tráfico en el que sufrió una lesión en la cabeza. Informes de los servicios médicos de emergencia que no tiene ningún recuerdo del accidente y los testigos informan de que estaba inconsciente durante unos 1 minuto. El paciente está alerta y orientado a la persona, lugar y tiempo. Él se queja de dolor de cabeza sólo en el lugar del impacto. En el examen, hay una laceración de 3 cm en la frente, lateral izquierdo con un paso ósea básico. El resto de su examen físico es benigno. Cinco minutos después, el paciente se vuelve cada vez más aletargado que progresa a una pérdida completa de la conciencia. Después de la estabilización, una cabeza emergentes tomografía computarizada (TC) se ordena que se muestra a la derecha. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera? a) b) c) d) e) Un intervalo de lucidez se ve en más del 90% de los pacientes con esta condición Esta condición es más común en los ancianos De sangre Extravagated cruza las líneas de sutura en el presente condición Las muertes son raras en los pacientes con esta condición si se no en estado de coma antes de la intervención Fuente de sangre venosa es más común el hematoma en esta condición Véase la página 127 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  66. Caso 75 | color azul después de la endoscopia Presentación de caso: A 39 años de edad, previamente sano femenino presenta al departamento de emergencia como una transferencia de una clínica de endoscopia ambulatoria. Ella había estado en su estado de salud normal, hasta 45 minutos en su esophagogastroduo-denoscopy cuando se observó que una disminución gradual en la saturación de oxígeno y disnea. A su llegada, sus signos vitales fueron los siguientes: pulso de 125 latidos / minuto, presión arterial 96/43 mmHg, frecuencia respiratoria 36 respiraciones / minuto, temperatura de 37,3 ° C. Su examen es llamativa, con excepción de las conclusiones de la piel se muestra en las figuras (la mano del paciente está a la derecha, la mano de las enfermeras está en la izquierda). Sus pulmones son claras y sus impulsos son fuertes. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el antídoto apropiado para esta toxicidad? a) b) c) d) e) El azul de Prusia Fisostigmina Deferoxamina Azul de metileno Naloxona Véase la página 128 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 76 | Dolor en el hombro después de un golpe directo
  67. Presentación de caso: A 41 años de edad sin antecedentes médicos significativos pasado estaba jugando al fútbol con sus amigos en su reunión en la universidad. Estaba corriendo con el balón, ladeado para tratar de evitar ser etiquetados, y cayó sobre la cara lateral del hombro izquierdo con el brazo derecho doblado sobre el cuerpo. Él experimentó el inicio repentino de dolor en su hombro izquierdo y disminución de la amplitud de movimiento. Niega entumecimiento, hormigueo o debilidad en el brazo. En la exploración, es sensible a la palpación sobre su articulación acromioclavicular, no hay rupturas en su piel, y que presenta dolor en la aducción forzada del brazo. Se le dio el ibuprofeno para el control del dolor y una radiografía se obtuvo (ver figura). Pregunta: El paso siguiente más adecuado en el manejo de la lesión de este hombre es: a) b) c) d) e) Consulta al especialista para la reparación quirúrgica de urgencia Figura de ocho envoltura, el control del dolor, y ortopédicos seguimiento Bloqueo de hematoma y la reducción de Sling para la inmovilización y el confort, el control del dolor, seguimiento con ortopedia La tomografía computarizada Emergentes (TC) de la hombro Véase la página 129 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 77 | Una sobredosis de vitaminas prenatales Caso Presentación: A 16-year-old mujer intencionalmente una sobredosis de una cantidad desconocida de "vitaminas". Llega al servicio de urgencias 4 horas después de la sobredosis de quejarse de náuseas, vómitos y dolor abdominal epigástrico. Sus signos vitales iniciales revelan el pulso 123 latidos / minuto, 85/34mmHg la presión arterial, la respiración 24/minute, y la temperatura de 37,2 ° C. Su examen es significativa sólo para la ternura epigástrica a la palpación del abdomen. Sus estudios de laboratorio son importantes para los siguientes: hierro 567mg/dL, el suero de bicarbonato de 15 mEq / L, glucosa 256 mg / dl, recuento de glóbulos blancos de 13,2 x 10 9 / L. Su radiografía es foto de la derecha.
  68. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso de gestión más adecuadas para este paciente? a) b) c) d) e) Inicio de una infusión intravenosa de deferoxamina Administrar dimercaprol (British Antilewisite, BAL) intramuscular Infundir calcio disódico etilendiaminotetraacetato (EDTA) Administrar succimer (2,3-ácido dimercaptosuccínico, DMSA) por vía oral Administrar D-penicilamina por vía oral Véase la página 129 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 78 | Fiebre y erupción cutánea en un niño Presentación de caso: A 10 días de edad se pone al servicio de urgencias por su madre. Él no ha comido bien durante las últimas 24 horas y de que ha sido "mucho sueño." Ayer comenzó a desarrollar una erupción roja que aparece ahora en la base y progresivamente "ampollas" de un líquido claro se ilustra más abajo en las piernas y la cara. También tiene un dedo inflamado, (derecha). Esta noche ha tenido dos episodios de movimientos incontrolables sacudidas de brazos y piernas - de duración cada uno para un "pocos minutos". Nació 3 semanas prematuro y su madre no reclama ningún problema o problemas con el embarazo. Está afebril, pero aletargado en el examen en la actualidad. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes pruebas sería el menos útil en el manejo clínico de esta paciente dado el diagnóstico más probable en este caso?
  69. a) b) c) d) e) Una tomografía computarizada (CT) de la cabeza Los cultivos virales de los ojos, el recto, y las lesiones de la piel reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ensayo de cefalorraquídeo líquido (MCA) los niveles de transaminasas hepáticas Radiografía de tórax Véase la página 131 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 79 | ingestión de aceite de la lámpara Presentación de caso: A 2 años de edad fue llevado en ambulancia al servicio de urgencias. Alrededor de 30 minutos antes de la presentación, su madre lo había encontrado junto a una botella de refresco que contenía aceite de la lámpara. La botella se derramó por todo el piso y olía a aceite de la lámpara en su aliento. El niño también fue tos y ahogos. Su madre llamó a una ambulancia. A su llegada, el personal de emergencia encontró a la niña que aparece con sueño, pero con tos continua. El 2 L / minuto de oxígeno administrado por cánula nasal, su saturación de oxígeno fue de 89%, con una frecuencia respiratoria de 55 respiraciones / minuto. Se había destacado tiraje subcostal. La auscultación de los pulmones puso de manifiesto crepitantes bilaterales y disminución del murmullo pulmonar en ambas bases. La radiografía de tórax fue tomada una hora después de la ingestión-ción (véase la figura). Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado en este punto en el manejo de este paciente? a) b) c) d) e) Lavado gástrico inmediato como la presentación está aún dentro de una hora de la ingestión de Antibióticos intravenosos de amplio espectro dado profiláctica Intravenosa glucocorticoides a altas dosis administrada profiláctica Vigilancia continua y estrecha y de apoyo de atención Colocar el tubo nasogástrico y administrar carbón activado Véase la página 131 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  70. Caso 80 | dolor en el tobillo después de una caída difusa Presentación de caso: A 21 años de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de urgencias con dolor en el tobillo y pie después de saltar al suelo desde una altura de aproximadamente 10 pies. Es incapaz de caminar debido al dolor. El examen reveló dolor de tobillo medial en el ligamento deltoideo en el tobillo medial. Neurovascular examen fue normal. La radiografía se llevó a cabo (ver figura). Pregunta: En este paciente con un mecanismo de carga axial, palpable ternura tobillo medial, y la radiografía que se muestra, de qué departamento curso de manejo de emergencias debe ser perseguido? a) b) c) d) e) Envolver Ace, el hielo, la elevación y alta domiciliaria Aircast, la carga de peso según la tolerancia, y el alta Férula, muletas, y ambulatorios de atención primaria de seguimiento de Imagen más potencial axial computarizada (es decir, La tomografía computarizada) y ortopédicos consulta Bloqueo de hematoma y la fractura de la reducción de Véase la página 132 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  71. Caso 81 | Drop-off del departamento de emergencia Presentación de caso: A 22 años de edad, estudiante universitario es dejado por sus amigos en el área seleccionada del departamento de emergencia después que los amigos le dijo a la enfermera de triage que el paciente no se despierta. El paciente está letárgico, es capaz de Arous-sólo a los estímulos dolorosos y no tiene signos obvios de trauma. La presentación de los signos vitales son: pulso de 52 latidos / minuto, presión arterial de 85/70 mmHg, frecuencia respiratoria 8/minute y superficial, la saturación de oxígeno 90% en aire ambiente, y la temperatura de 36 ° C. El resto del examen de la paciente es anodina, excepto para el examen de la vista y el examen de la piel señaló debajo de la axila (ver figuras). Pregunta: ¿Cuál de los siguientes signos o síntomas de sería menos probable que se observó en un paciente con sospecha de una sobredosis de opiáceos aguda? a) b) c) d) e) La depresión respiratoria Miosis Somnolencia Bradicardia Hipertermia Véase la página 133 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  72. Caso 82 | Debilidad y bradicardia en un paciente de edad avanzada Presentación de caso: A 78 años de edad con antecedentes de enfermedad arterial coronaria experimentado debilidad progresiva asociada con dolor en el pecho. A la llegada al servicio de urgencias, el paciente fue sin peligro. Los signos vitales fueron significativas sólo para la bradicardia con una tasa de 55 latidos / minuto (bpm). El electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) demostró bradicardia sinusal a un ritmo de 62 latidos por minuto con la depresión del segmento ST inferior, una prueba cualitativa de cabecera fue positiva para la troponina. El paciente fue diagnosticado con un tercer infarto de miocardio sin elevación del ST (STEMI), mientras que se inició el tratamiento adecuado. Aproximadamente 45 minutos después de la llegada, el paciente presentó hipotensión con profunda debilidad y recurrentes en el pecho dolor. La presión arterial fue de 85 mmHg por palpación y el pulso fue de aproximadamente 25 latidos por minuto. El monitor de ECG demostró el ritmo de abajo. Pregunta: La etiología más frecuente de este tipo de el ritmo es: a) b) c) d) e) Infarto agudo de miocardio La ingestión de medicamentos cardiotóxicos La miocarditis aguda Primaria del sistema de conducción de enfermedades Pericarditis Véase la página 133 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 83 | Visión borrosa después de trabajar en el jardín Presentación de caso: A 46 años de edad, con una queja principal de la visión borrosa. El paciente había estado fuera de la limpieza de su patio en el centro de Virginia antes de desarrollar los síntomas. Negó dolor de cabeza, náuseas o vómitos y no tenía otros síntomas neurológicos. Negó una historia de trauma. Fue por lo demás sanos. Sus signos vitales fueron los siguientes: la frecuencia cardíaca 88 latidos / minuto, presión arterial 142/76 mmHg, temperatura oral de 37,1 ° C, la respiración 16/minute, oximetría de pulso 99% en aire ambiente. Su examen fue notable para encontrar sólo la observó en la figura. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es una causa probable de este la condición del paciente? a) b) c) d) e) Golpe Hernia tentorial Cataratas Pupila tónica Exposición estramonio (Datura stramonium)
  73. Véase la página 134 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 84 | Un niño náuseas Presentación de caso: La madre de una de 3 años de edad se presenta al departamento de emergencia con su hijo que se niega a comer hoy y amordazado en las picaduras de algunos de la cena trató anoche. Señaló algunos informes leve babeo hoy, pero de que ha sido de otra manera activa y lúdica. Ella expresa su preocupación de que podría haber tragado algo mientras se reproduce sin supervisión por un breve período de la tarde de ayer. El niño está bien que aparecen con la fonación normal y no estridor. El resto de su examen físico es normal. Obtener la radiografía de la foto en la página 53. Pregunta: ¿Cuál es la nueva estrategia de gestión más adecuado? a) b) c) d) e) Solicitar una tomografía computarizada (TC) en el cuello Consulte a un oído, nariz y garganta (ENT) por un especialista en la laringoscopia nasofaríngeo emergentes Intento de ver si el niño puede beber y, si es así, el alta de repetición de rayos X en 24 horas para determinar si el objeto ha pasado Gastroenterología Consultar por esofagoscopia emergentes Emergentemente intubar al niño para la protección de las vías respiratorias Véase la página 135 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  74. Caso 85 | Un niño con contusiones de diferentes edades Presentación de caso: de 3 años de edad, el derecho representado en el varón es traído por sus padres debido a la alteración del estado mental después de una caída. Sus padres informan que hace aproximadamente una hora, se tropezó con algunos de sus propios juguetes y se cayó por las escaleras en casa. Él no perdió la conciencia, sino que ha sido "muy dormilón" desde entonces. En el examen que está letárgico, pero despertable y obedece a los comandos. También tiene una deformidad grave, punto de sensibilidad, y erthyema en la cara anterior medio de su húmero derecho. También tiene contusiones en la cara y contusiones en espalda como en la imagen que parecen ser de diferentes edades. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes patrones de hematomas es menos sobre el maltrato infantil? a) b) c) d) e) Hematoma en la rodilla derecha de un 2-niño mes-viejo Múltiples contusiones en las rodillas y espinillas de un apropiadas para el desarrollo de 3 años Un desarrollo normal 5 años de edad con contusiones múltiples a lo largo de sus mejillas y la frente Un desarrollo normal de 2 años con hematomas a lo largo de los brazos que parece haber un patrón consistente de bucle Múltiples contusiones en los glúteos de una de desarrollo normal 2-year-old child Véase la página 136 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  75. Caso 86 | dolor y proptosis ocular traumática Presentación de caso: de 32 años de edad que se ve en el departamento de emergencia después de un altercado doméstico. Ella es quejándose de dolor en el ojo izquierdo, inflamación y disminución de la visión. En el examen ocular revela la agudeza visual de 20/400 en la izquierda ojo con la motilidad extraocular limitada. Un defecto pupilar aferente está presente en el ojo izquierdo. Hay marcada proptosis del ojo izquierdo con edema periorbital y hemorragia subconjuntival bulloso como se observa en la imagen. El mundo es duro y hay resistencia a retropulsión. La presión intraocular de 65 mmHg en el ojo izquierdo. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes no se indica en el el tratamiento de esta condición? a) b) c) d) e) Timolol Brimonidina Acetazolamida Cantotomía lateral Lisinopril Véase la página 136 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  76. Caso 87 | El dolor post-prandial abdominal en una mujer de edad avanzada Presentación de caso: A 70 años de edad que se presenta a la mujer al servicio de urgencias con una historia de semanas de dolor abdominal progresivo y vómitos intermitentes. Ella tenía una historia previa de hinchazón intermitente y post-prandial de dolor abdominal. Ella nunca ha tenido una cirugía. En la exploración, el abdomen ligeramente distendido y timpánico, tiene sonidos intestinales normales, y es poco sensible a la palpación en el cuadrante superior derecho. Radiografías abdominales muestran distensión asas del intestino delgado y el gas en el hígado en un patrón de ramificación. Tomografía computada abdominal (TAC) con contraste oral e intravenosa revela la imagen muestra a la derecha. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este condición? a) b) c) d) e) Menos de un tercio de los pacientes con esta condición tienen una historia previa de síntomas biliares, y, en general la mortalidad es inferior al 1% Esto explica la condición de menos del 5% de todos los no estrangulada obstrucciones del intestino delgado visto en el población en general Su diagnóstico lleva un seguimiento ambulatorio con un consulta quirúrgica Plain abdominal X-ray es generalmente suficiente para que el diagnóstico Tríada Rigler consiste en la obstrucción del intestino grueso, pneumobilia, y las adherencias del intestino grueso, Véase la página 137 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  77. Caso 88 | La hipertermia, taquicardia y confusión en un adolescente Presentación de caso: Un joven de 18 años de edad, de América del Sur Chico viajaba desde Miami a Nueva York en tren de Amtrak. Si bien en una estación de tren a lo largo del camino, fue señalado por el director de orquesta que actúa extrañamente y la policía fue llamada. En la búsqueda de sus posesiones, se descubrieron los paquetes de la foto de abajo. Posteriormente fue transportada por paramédicos con escolta policial al servicio de urgencias. Sus signos vitales en la presentación inicial son los siguientes: presión arterial 195/113 mmHg, pulso 143 latidos / minuto, la respiración 36/minute, temperatura de 38,7 ° C. Su examen es importante para la confusión, agitación, midriasis, diaforesis, y temblor. Un radiografía de su abdomen se indica a continuación. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes se indica en el su gestión? a) b) c) d) e) Propranolol Lorazepam Sotalol Procainamida El lavado gástrico Véase la página 137 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  78. Caso 89 | aparición aguda visión doble Presentación de caso: A 47-year-old mujer se presenta al servicio de urgencias con una queja de dolor agudo retro bulbar y caída tapa izquierda. Asimismo, señala que cuando se sostiene a su párpado abierto que tiene la doble visión. Su historia clínica y ocular pasado es negativo para la hipertensión y la diabetes. Ella no toma medicamentos. El examen físico revela una ptosis completa de la tapa superior izquierdo como se indica en la figura. Manual de elevación del párpado revela el ojo izquierdo con desviación hacia el exterior. Evaluación de la foto de los músculos extraoculares que muestra una marcada reducción en la aducción, elevación y la depresión del globo a la izquierda. La agudeza visual es de 20/20 en cada ojo. Pruebas pupilar muestra una marcada anisocoria con la pupila derecha de 3 mm y la pupila izquierda de 8 mm. La pupila izquierda no constriñen a la estimulación de la luz. La exploración ocular y neurológica resto es normal. Pregunta: ¿Cuál es la causa más probable de este paciente examen físico? a) b) c) d) e) La parálisis de Bell Cuarta parálisis del nervio craneal Parálisis del nervio craneal Estrabismo benigna de la infancia Quinta parálisis del nervio craneal Véase la página 138 para la Respuesta, diagnóstico y debate.
  79. Caso 90 | dolor en el tobillo y la incapacidad para caminar Presentación de caso: A 32 años de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de urgencias tras sufrir una caída mientras caminaba por una pendiente. Se informó de un movimiento de torsión de su tobillo izquierdo y una incapacidad para mantenerse firmes en su pierna izquierda desde la caída. Niega otra lesión. Las radiografías fueron preformadas y se señalan a continuación. Pregunta: En el paciente con el daño observado en las radiografías, ¿cómo puede ser el mejor de la lesión descrita inicialmente manejado? a) b) c) d) e) Fractura sin desplazamiento - férula con pacientes ambulatorios ortopédico de seguimiento Fractura / luxación - reducción y férula con ambulatoria ortopédica seguimiento Fractura inestable bimaleolares - urgente ortopédicos consulta Fractura inestable trimaleolares - urgente ortopédicos consulta Fractura bimaleolares estable - férula con pacientes ambulatorios ortopédico de seguimiento Véase la página 139 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  80. Caso 91 | hinchazón de la lengua en una mujer hipertensa Presentación de caso: una mujer de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial se presenta al servicio de urgencias con una denuncia de la lengua, hinchazón progresiva en los últimos 8 horas. Ella niega haber comido nada nuevo o atípico, no hay antecedentes de un envenenamiento de insectos, y ella no ha tenido cambios en los medicamentos nuevos. Niega haber dificultad para respirar y es capaz de tragar las secreciones. Ella es sólo tomar 1 prescripción de medicamentos para su hipertensión: lisinopril. Ella reporta un episodio anterior de hace una semana de menos gravedad que se resolvieron espontáneamente. Su examen es importante para el edema de la lengua marcada observar en la fotografía con la incapacidad que retire la lengua hacia atrás en la boca. El resto de su examen es normal. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) La tranquilidad y la descarga de casa con una receta de una cefalosporina de primera generación b) De consulta de odontología emergentes, obtener cultivos de sangre, y administrar una cefalosporina de tercera generación c) La admisión a una unidad de seguimiento para la observación, la cesación de su lisinopril, antihistamínicos y corticosteroides. d) La tomografía computarizada (TC) del cuello con de contraste intravenoso para evaluar abscesos y consulta con el oído, nariz y garganta de servicios emergentes para la incisión y drenaje e) TC de tórax para evaluar una lesión potencial de obstruir el drenaje venoso de la cabeza a través de la vena cava superior Véase la página 140 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  81. Caso 92 | taquicardia ancha compleja en un paciente de más edad Presentación de caso: A 57 años de edad con antecedentes de angina de pecho y enfermedad coronaria experimentado un evento de síncope súbito. La paciente recuperó la conciencia minutos más tarde y sólo tomó nota de las palpitaciones y debilidad. Fue trasladado al servicio de urgencias a través de vehículo privado. Encendido llegada, él era pálido y diaforesis con una presión arterial de 80 mmHg por la palpación y un pulso de 190 latidos / minuto. El monitor cardíaco por debajo demostrado una taquicardia de complejo ancho como demostró en las derivaciones II y V. El paciente fue sedado y cardioverted con el regreso de ritmo sinusal y una presión arterial adecuada. Pregunta: En el marco de una taquicardia de complejo ancho, seleccione la frase correcta: a) b) c) d) e) La terapia de urgencia depende de un diagnóstico preciso del ritmo Taquicardia ventricular y taquicardia supraventricular con la conducción aberrante se distinguen fácilmente Ciertas características electrocardiográficas sugieren la el diagnóstico de taquicardia ventricular Edad del paciente es un indicador absoluto del ritmo diagnóstico en una taquicardia de complejo ancho Taquicardia ancha complejo debido a las drogas es fácil distinguirse de otras causas Véase la página 141 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 93 | aparición aguda visión doble Presentación de caso: A 37 años de edad se ve en el servicio de urgencias con una queja de visión borrosa, enrojecimiento y sensación de cuerpo extraño en el ojo derecho. Sus síntomas comenzaron 3 días antes de la presentación, cuando sintió un golpe en su ojo mientras trabajaba en su coche. Su agudeza visual es 20/60 en el ojo derecho y el examen pupilar es normal. La conjuntiva es inyectada y hay una central, cuerpo extraño metálico incrustado corneal del 30% en el estroma corneal con un anillo de óxido asociados e infiltrar (como en la foto). Hay 1 + reacción celular en la cámara anterior. El iris y el cristalino son normales.
  82. Pregunta: ¿Cuál es el paso siguiente más adecuado en el la gestión de este paciente? a) b) c) d) e) La resonancia magnética de los ojos para descartar cuerpo extraño orbitario Intraorbitaria inyección de lidocaína antes de la manipulación de del cuerpo extraño De riego de los ojos y luego a casa con la gestión reevaluación de oftalmología ambulatoria en 1 semana Revisión de los ojos, los antibióticos, y el seguimiento con el paciente el médico de primaria en 3-5 días La eliminación del cuerpo extraño ocular bajo anestesia tópica utilizando una aguja de 25 g Véase la página 142 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 94 | Dolor en el pie en un gimnasta Presentación de caso: Una joven de 19 años de gimnasta edad que se presenta con un empeoramiento del dolor en su pie derecho que se desarrollaron durante los últimos 3 días. El dolor se localiza sobre la cara lateral del pie. El examen físico revela sensibilidad a la palpación suave sobre el quinto metatarsiano asociada con la hinchazón en la zona. El paciente es capaz de caminar con una leve cojera. Su pie se muestran las radiografías. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este lesión? a) b) c) d) e) Una tomografía axial computarizada (TAC) debe ser para descartar posibles articulación metatarsofalángica participación Falta de unión, debido a la falta de suministro vascular es un común complicación de este tipo de fractura El tratamiento incluye la aplicación de un corto tramo a pie emitidos a favor de hasta 4-6 semanas, y el seguimiento ambulatorio, con un ortopedista Consulta emergente ortopédicos se requiere para este tipo de lesión Bloqueo de hematoma con la reducción de la fractura debe ser realizado
  83. Véase la página 144 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 95 | Nueva caída facial Presentación de caso: A 43-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con una preocupación de que ella está teniendo un derrame cerebral. Se observa a la izquierda debilidad facial, dolor en el oído izquierdo, y que cuando se bebe agua que se derrama el lado izquierdo de la boca. Los síntomas han avanzado en las últimas 24 horas. La fotografía muestra el paciente cuando se le pide que "sonreír y mirar hacia arriba". Pregunta: En un paciente con esta condición, que de la después de los tratamientos médicos deben tener en cuenta? a) b) c) d) e) Prednisona Gammaglobulina Trombolíticos Heparina Edrofonio Véase la página 145 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  84. Caso 96 | dolor y la hinchazón de los ojos Presentación de caso: A 25 años de edad, presenta Mujer previamente sanos y con una queja de dolor en los ojos durante 3 días. Niega asociados fiebre o escalofríos. Ella no tiene ningún cambio en su visión. Niega la secreción nasal o presión en los senos. Se observó inicialmente enrojecimiento de su párpado que luego creció y se hizo progresivamente más dolorosas. Su examen físico (observar en la fotografía) revela el párpado y el tejido suave que se caliente y se hincha. Su extra-movimientos oculares están intactas, su agudeza visual es normal, su reflejo pupilar está intacta, la conjuntiva no es inflamada. Sus signos vitales son normales y que no padece fiebre. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el paso correcto al lado en su gestión? a) b) c) d) e) Administrar antibióticos por vía oral para cubrir S. aureus y Aprobación de la gestión de su casa con pacientes ambulatorios seguimiento de cerca con su médico de atención primaria de Administrar antibióticos por vía intravenosa para cubrir H. gripe y admitir al hospital Administrar antibióticos por vía intravenosa para cubrir H. influenzae y S. S. aureus, y obtener una mayor TC orbital Obtener una oreja, nariz y urgente de la garganta (ENT) la consulta para el desbridamiento y comenzar con antibióticos por vía intravenosa Iniciar alta dosis de prednisona y enviar una velocidad de sedimentación globular (VSG), mientras que la organización de reumatología de seguimiento Véase la página 146 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  85. Caso 97 | acortamiento y rotación de la pierna después de un trauma Presentación de caso: A 34 años de edad es llevado por helicóptero al servicio de urgencias después de la participación en un accidente de vehículo de motor. Los médicos reporte de daños significativos para el coche que requieren extricación del paciente. El paciente está despierto y alerta. Se queja de dolor en su extremidad inferior izquierda, pero niega otras quejas. Su examen externo se observa en la figura y su pulso y la sensibilidad están intactos en ambas extremidades inferiores. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera? a) b) c) d) e) Este paciente probablemente tiene una extremidad inferior aisladas lesión Un ortopedia emergentes consultar se debe obtener antes de la finalización de una evaluación de trauma Angiografía de las extremidades inferiores se debe realizar inmediatamente Este paciente podría tener una fractura de la diáfisis femoral en Además de una fractura de cadera Bloqueo de hematoma inmediata y la reducción de la fractura se debe realizar Véase la página 147 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  86. Caso 98 | Picadura de araña en la noche Presentación de caso: A 25-year-old mujer se presenta al servicio de urgencias con dolor de espalda severo y espasmo. También se queja de las náuseas y opresión en el pecho. Ella despertó de su sueño por pin un "pinchazo" sensación de su muslo derecho. Una búsqueda de su ropa de cama revela la criatura la imagen. Durante los próximos 60 minutos, el dolor se intensificó la primera de su pierna derecha, y luego en la ingle y en la espalda. Ella tomó el ibuprofeno sin alivio. Espasmo Su examen físico es importante por una lesión rojo del objetivo de aproximadamente 1 cm de circunferencia en el muslo derecho, la hipertensión (180/100 mmHg), taquicardia (145 latidos / minuto), y marcado de los músculos paravertebrales lumbares y torácicas. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado terapia inicial? a) b) c) d) e) Inicio de una infusión intravenosa de cloruro de calcio a través de su línea de mano de Inmediatamente empuje antídoto por vía intravenosa Administrar los nitratos por vía intravenosa y los bloqueadores beta para su marcada taquicardia e hipertensión Administrar los opiáceos por vía intravenosa para controlar el dolor y el benzodiazepinas para la relajación muscular Aplique un torniquete linfático para evitar mayores la absorción sistémica del veneno Véase la página 148 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  87. Caso 99 | taquicardia ancha complejo en un adulto joven Presentación de caso: A 24 años de paciente femenino de edad, sin antecedentes médicos de importancia fue trasladado al servicio de urgencias a través de los paramédicos se quejó de la debilidad repentina y palpitaciones, todos los síntomas habían resuelto antes de los paramédicos llegar a la escena. En el departamento de emergencia, el paciente observó recurrencia de los síntomas, el examen en ese momento demostró un paciente con un mínimo de alerta angustia. El vital signos eran sangre presión 100/70 mmHg, pulso 240 latidos / minuto, y la respiración 38/minute. El monitor se puso de manifiesto una rápida, el ritmo complejo ancho se señala en la figura en la página 62. El paciente recibió amiodarona por vía intravenosa, durante la infusión, se convirtió en letargo con una reducción repentina de la presión arterial. Cardioversión eléctrica inmediata se llevó a cabo con el regreso de un estado mental normal y el electrocardiograma se ha señalado anteriormente, el resto de la exploración y normalizada. Pregunta: De las intervenciones en la lista, la mayoría de los intervención inicial adecuada es: a) b) c) d) e) Diltiazem por vía intravenosa Metoprolol oral Procainamida por vía intravenosa Amiodarona oral De potasio por vía intravenosa Véase la página 149 para las respuestas, diagnóstico y debate.
  88. Case 100 | Dolor abdominal en una víctima de un trauma Presentación de caso: A 25 años de edad, conductor desenfrenado hombre involucrado en un choque frontal con otro vehículo se presenta con una queja de dolor en el pecho y dolor abdominal. No había inflado del airbag y el coche era moderadamente dañado. Los signos vitales son la presión arterial 95/60 mmHg, pulse120 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 20/minute, saturación de oxígeno al 100% en aire ambiente. El examen es importante para la búsqueda de la piel se indica en la figura, crepitación sobre el muro de la izquierda, lateral del tórax, y dolor abdominal superior izquierda del cuadrante. Pregunta: ¿Qué afirmación es cierta en relación con esta lesión? a) b) c) d) e) Estas lesiones siempre requieren reparación quirúrgica El hígado, el bazo no es más comúnmente lesionado después de un traumatismo abdominal cerrado Los pacientes con una negativa inicial de la tomografía axial computarizada (TC) todavía pueden desarrollar retraso ruptura esplénica 1 semana después de la lesión inicial de Una evaluación específica de la ecografía en trauma (FAST) examen de ultrasonido es el más preciso para la identificación de la lesión abdominal de órganos sólidos Más del 90% de lesiones esplénicas están asociados con fracturas de costilla Véase la página 150 para la Respuesta, diagnóstico y debate.
  89. Caso 1 | Rash incendio de matorrales siguientes Respuesta: B Diagnóstico: Dermatitis por hiedra venenosa Discusión: La hiedra venenosa es una planta que figura dentro de la especie Toxicodendron (Figura 1.1). Esta especie se incluye la hiedra venenosa, roble venenoso y el zumaque venenoso. Las especies Toxicodendron contiene una sustancia llamada urushiol. En individuos susceptibles, urushiol desencadena una hipersensibilidad retardada tipo IV-dad de reacción. La reacción más común visto afecta a la piel por contacto directo con la planta (Figura 1.2). Sin embargo, si está expuesto a una persona susceptible al humo de las plantas de incineración, no sólo es una reacción cutánea visto, sino también de los ojos, las vías respiratorias y los pulmones pueden estar involucrados. Las lesiones generalmente aparecen a las 12-48 horas, aunque puede aparecer antes. Nuevas lesiones pueden seguir apareciendo hasta por un mes. Inicialmente, estas lesiones tienden a ocurrir por la lenta reacción al urushiol adsorbida, sin embargo, las lesiones que aparecen más a menudo secundaria a contacto con superficies contaminadas (es decir, la ropa contaminada y pelo de animales). El líquido de las vesículas de una erupción no contiene urushiol y no es una fuente de irritación para nuevas lesiones. Urushiol penetra en la piel y se une a los 15 minutos de contacto. Si la toxina puede ser removido antes de esto ocurre, la reacción puede ser evitado. Abundante agua de riego debe realizarse si ha habido contacto. Ropa contaminada debe ser lavada. Las preparaciones tópicas para el alivio sintomático incluyen Domeboro TM, calamina, y los baños de avena. Los antihistamínicos orales (es decir, hidroxicina) son de beneficio para el alivio del prurito. Oral, los esteroides sistémicos son el estándar para toxicodendron severa y dermatitis. Prednisona o metilprednisolona puede ser administrado y debe disminuirse durante no menos de 10-14 días. Principios de la retirada del tratamiento con esteroides puede conducir a un retorno de la erupción. Analgésicos orales de vez en cuando se requieren en el peor de los casos.
  90. Caso 2 | Herbolario con bradicardia y cambios en la visión Respuesta: A Diagnóstico: toxicidad de los glucósidos cardíacos debido a la ingestión de dedalera Discusión: Los agentes cardiovasculares glucósidos cardiacos son potentes, que incluyen la digoxina y la digitoxina. Algunas plantas, como la adelfa (Nerium oleander), Digital (Digitalis purpurea), y el lirio del valle (Convallaria majalis), contienen los glucósidos cardiacos. En este caso, el paciente fue la ingestión crónica de la digital como un remedio a base de hierbas y, posteriormente, desarrolló toxicidad de los glucósidos cardiacos con hiperpotasemia y una bradicardia de unión. Los glucósidos conducción lenta a través del nódulo auriculoventricular (AV). Cuando están presentes en niveles tóxicos, estos agentes afecta la conducción al tiempo que aumenta la automaticidad - más a menudo produciendo ritmos ectópicos en las tarifas rápidas. Los signos y síntomas de intoxicación por glucósidos cardíacos dependerá de si la intoxicación es aguda o crónica. En una ingestión aguda, náuseas y vómitos son importantes, junto con hiperpotasemia y la cardiotoxicidad manifestada por arritmias. En la intoxicación crónica, los síntomas inespecíficos, como malestar, debilidad, y alteraciones visuales se pueden encontrar, así como arritmias cardíacas. Una amplia gama de arritmias cardíacas se ve en el paciente con toxicidad de los glucósidos cardiacos, incluyendo bradicardia, bloqueo AV, y la taquicardia. Los tres dis-describe clásicamente rhythmias que sugieren el diagnóstico son: taquicardia paroxística auricular con bloqueo, taquicardia de la unión, y la taquicardia ventricular. Taquicardia auricular paroxística con bloqueo se produce progresivamente en lugar de de repente, de hecho, el término "paroxística" es un nombre inapropiado. La frecuencia auricular suele ser entre 150 y 250 latidos por minuto, el grado de bloqueo AV variable, con segundo grado y Wenckebach siendo las formas más comunes.
  91. Ritmos de la unión, incluyendo taquicardia de la unión, el resultado de la supresión de la formación del impulso en el nodo sinusal en la medida en que las células inherentes AV marcapasos superan las células del nodo sinusal. El resultado escapar de ritmos en una frecuencia ventricular regular de 40-60 latidos por minuto, pero acelerado ritmo de la unión y la unión bradicardias son comunes. La taquicardia ventricular es una manifestación común de la intoxicación severa glucósidos cardíacos. Como resultado del aumento de la automaticidad, latidos ventriculares prematuros a menudo son los primeros arritmias asociadas a la intoxicación por glucósidos cardíacos y representan la mitad de las arritmias asociadas con la digital. Taquicardia ventricular bidireccional es una rara dysrhyth-mia que es más comúnmente causada por toxicidad de los glucósidos cardiacos. De tratamiento potencial para los pacientes sintomáticos con toxicidad de los glucósidos cardiacos incluye la administración de digoxina específicos fragmentos Fab. Para la hiperpotasemia que coexisten, la administración temprana de cristaloides por vía intravenosa, salbutamol, bicarbonato de sodio, con la glucosa y la insulina se debe realizar para ayudar a disminuir la hiperpotasemia. Caso 3 | dolor de ojos agudos y visión borrosa en una mujer de edad avanzada Respuesta: C Diagnóstico: el glaucoma agudo de ángulo cerrado. Discusión: el glaucoma agudo de ángulo cerrado es mucho más raro que el glaucoma de ángulo abierto. Generalmente afecta a los pacientes en su sexto a séptima década de vida y es ligeramente más común en las mujeres. Glaucoma agudo de ángulo cerrado se caracteriza por un rápido aumento de la presión intraocular. El rápido aumento de la presión hace que la inyección conjuntival y edema corneal, como se muestra en la foto en la página 4. El principal factor responsable de precipitar un ataque de ángulo cerrado se prolonga los períodos de dilatación pupilar media. Los ataques de cierre agudo tienden a ocurrir después de períodos prolongados de iluminación tenue. Los ataques también ocurren después de períodos de estrés grave, debido a la estimulación Adren Ergic y la dilatación de la pupila. Tanto los agonistas adrenérgicos y anticolinérgicos, ya sea tópico o sistémico, también son capaces de precipitar un ataque agudo. La presión intraocular aumenta cuando el iris obstruye la malla de trabéculas-lar la prevención de flujo acuoso. Elevaciones de la presión severa puede ocurrir dentro de 1 hora que resulta en daño permanente. Inicial gestión de aguda ángulo cierre El glaucoma consiste en la reducción farmacológica de la presión intraocular por la inhibición de la producción acuosa. Una historia clínica cuidadosa debe ser tomada, específicamente para el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal y alergia a medicamentos. Si no está contraindicado, un beta-bloqueante de actualidad, como% de timolol o levobunolol, 0,5, debe ser inculcado junto con colirio de brimonidina 0,15%. Un inhibidor de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida, dos comprimidos de 250 mg, debe administrarse por vía oral o 500 mg por vía intravenosa. Los casos severos pueden requerir
  92. manitol por vía intravenosa, en dosis de 1-2 g / kg de infusión durante 45 minutos. Los signos vitales deben ser monitorizados estrechamente al dar manitol. La presión intraocular debe ser revisado de nuevo dentro de 1 hora. Ophthal-consulta mologic es necesario para los pacientes con glaucoma agudo de ángulo cerrado ya que el tratamiento definitivo es una iridectomía láser periférica. Caso 4 | dolor en la mano sospechosas Respuesta: C Diagnóstico: fractura de Boxer Discusión: Las fracturas del cuello del metacarpiano 5 se encuentran entre los más comunes de fracturas en la mano, que representan el 10% de todas las fracturas de mano. Estas fracturas son causadas a menudo al golpear un objeto sólido con el puño cerrado y se les conoce como fractura de un boxeador. "Sin embargo, este es un término equivocado ya que estas fracturas son raras en el boxeo. Más bien, un luchador experto puede fractura del metacarpiano índice porque el golpe llega directamente desde el cuerpo a lo largo de la línea de transmisión de fuerza mayor, mientras que un combatiente sin experiencia puede usar una "casa de máquinas" tipo de movimiento para causar esta lesión. Por lo general, las fracturas del cuello del metacarpiano tendrá una angulación dorsal del vértice (angulación palmar del fragmento distal). El mantenimiento de la fractura en la reducción puede ser difícil debido a la deformación de las fuerzas de los músculos circundantes. Las fracturas del cuello del metacarpiano rara vez se requiere cirugía. Mínimamente angulados o fracturas desplazadas pueden tratarse con una simple inmovilización durante 3-4 semanas. El grado de angulación aceptable es controvertido. La mayoría de los cirujanos de acuerdo en que no más de 45 ° de angulación es permitido en el 5 º metacarpiano. Algunos autores sostienen que 5 de las fracturas del cuello del metacarpiano con algún grado de angulación no necesitan de reducción y simplemente puede ser inmovilizada durante 4 semanas. El razonamiento detrás de esto es que la inmovilización no será sencillo mantener la reducción satisfactoria. Sin embargo, la lesión de rotación tiene que ser abordado como esto puede afectar la función y dar lugar a una deformidad, con un solapamiento de los dedos afectados y adyacentes. Si la decisión es de reducir, el método más común de esta reducción es el método 90-90. Después de la anestesia (un bloque de hematoma), la tracción se aplica en el metacarpiano distal a la lesión. El metacarpoarticulaciones de las falanges y luego se interfalángica flexionada a 90 ° y se aplica presión sobre el eje sentido palmar y dorsal del metacarpiano en la interfalángica proximal en flexión (PIP) conjunta. La decisión de reducir o simplemente inmovilizar debe ser hecha por un médico de urgencias con experiencia o en relación con un cirujano de la mano. De hielo, la elevación, y la analgesia se indican de forma aguda, especialmente en las primeras 48-72 horas. El tratamiento inicial consiste típicamente de una férula canal cubital con el brazo en la posición de la función (a menudo impide que la inflamación aguda de calidad óptima) se extiende desde por debajo del
  93. codo a la articulación PIP (pero sin incluir la articulación PIP). Las fracturas del quinto metacarpiano, debe ser visto por un cirujano ortopédico dentro de 1 semana de la lesión. Figura 4.1 El caso X-ray con una flecha apuntando a la Boxer 's de la fractura. Caso 5 | Un hombre de edad avanzada con dolor en el costado Respuesta: C Diagnóstico: aneurisma de aorta abdominal, pérdida de Discusión: La evaluación ecográfica de la aorta abdominal requiere la visualización en tiempo real de la aorta en el hiato diafragmático de la bifurcación, en el exterior del proceso xifoides hasta el ombligo. Alrededor del 90% de todos los aneurismas abdominales de la aorta (AAA) se encuentran inferior a la de las arterias renales, por lo tanto, una aorta normal o por encima de las arterias renales ciertamente no excluye el aneurisma. Eficaz aórtica exploración requiere la diferenciación de varias estructuras retroperitoneales. En primer lugar, identificar los cuerpos vertebrales, que son vistos como estructuras curvilíneas hiperecoica una sombra densa. La aorta anterior y se encuentra justo a la izquierda de estos. La aorta no se debe confundir con la vena cava inferior (VCI), que está más a la derecha del paciente en comparación con la aorta, es de paredes delgadas, no tiene sucursales de su superficie anterior, y se colapsa con la
  94. inspiración profunda y la presión de la sonda. Cabe destacar que el IVC, como la aorta, tiene pulsaciones. De gas intestinal y la obesidad paciente puede interferir con la completa visualización en tiempo real de la aorta, lo que resulta en la falta de identificación de un sacocular o una fusiforme localizado AAA. Un estudio ecográfico limita los mandatos de imagen alternativa si hemodinámicamente estable. Ecografía realizada por los médicos de cabecera de emergencia debidamente capacitado es del 95% de precisión en la medición de la aorta infrarrenal. El diámetro de la aorta se mide desde la pared exterior de la pared exterior, y es más, medidos con precisión, en el plano transversal en la dirección anteroposterior. La aorta normal es de menos de 3 cm de diámetro y cirios de diafragma hasta su bifurcación. Cualquier dimensión mayor que este es técnicamente un aneurisma, aunque rara vez se producen problemas en los diámetros inferiores a 4 cm. Los 5 años la tasa de ruptura de aneurismas menores y mayores de 5 cm son <4% y> 25%, respectivamente. AAA Muchos desarrollar ecogénico trombo intraluminal que puede ser confundido con el verdadero paredes de la aorta, como en el caso de autos. La Figura 5.1 muestra la imagen de la caja con las flechas delimitar el alcance real del aneurisma. Figura 5.2 muestra una vista transversal inferior a la que figura en el caso, con el aneurisma y la pseudolumen más evidente. Ruptura de aneurismas abdominales en la cavidad peritoneal sólo el 10-20% del tiempo. La mayoría de estos pacientes mueren antes de llegar al departamento de urgencias. Más comúnmente, los síntomas son debidos a las lágrimas aguda de la pared de los vasos con cantidades diversas de la extravasación aguda. Fugas no letal que se tienden a ocurrir en el retroperitoneal izquierda toneum. Con base en esta historia natural, el síncope se observa frecuentemente en pacientes con AAA aguda es más probable debido al dolor y la subsiguiente respuesta vasovagal en lugar de una hemorragia masiva. Por esta razón, es más útil hablar de "aguda" o "síntomas" y no "roto" AAA. Cualquier aneurisma causando síntomas agudos deben ser tratados con igualdad de emergencia, independientemente de los signos actuales vitales del paciente, el estado hemodinámico, o evidencia de hemorragia. La mortalidad global de AAA roto es del 50%. El reconocimiento temprano, la preparación para la descompensación hemodinámica rápida y potencialmente fatal, la consulta quirúrgica de urgencia, y la intervención quirúrgica son necesarios para la gestión óptima.
  95. Caso 6 | Un hijo de inmigrantes con lesiones de la piel Respuesta: A Diagnóstico: acuñar Discusión: menudo se confunde con el abuso, acuñando un común práctica a través de las culturas asiáticas. Conocida como "cao gio" (cero el viento) en vietnamita, esta práctica es un remedio popular destinados a tratar las fiebres, dolor de cabeza, y otras enfermedades al permitir la liberación de los "malos vientos" del cuerpo. Acuñar pueden imitar los malos tratos físicos y es de gran preocupación para muchos profesionales que no se dan cuenta de la naturaleza generalmente benigna de esta práctica cultural. El remedio lineal produce microequimosis como resultado de frotar una moneda en la piel aceitada. Estos eritematosa, las lesiones de rayas suelen durar 1 ó 2 semanas, pero pueden transitar en las zonas duradera de la hiperpigmentación. Además de acuñar, hay muchas otras prácticas culturalmente específicos que pueden resultar en patrones ecchy impresionante mosis. La excavación, por ejemplo, algodón empapado en alcohol y prendió fuego dentro de una taza de vidrio. Una vez que el vidrio se calienta y se elimina el oxígeno, el algodón se retira y la Copa de colocarse inmediatamente en la piel, creando un vacío. Esto resulta en las zonas circular equimóticas que también puede buscar extrañas y relativas. Este remedio es practicada principalmente por inmigrantes rusos, así como en Asia y en México las culturas americanas. Otras terapias, como la moxibustión puede causar quemaduras pequeñas, similares a quemaduras de cigarrillos, y también puede provocar preocupación. A pesar de la naturaleza generalmente benigna de las prácticas antes mencionadas, estos y otros recursos culturales específicos sin darse cuenta pueden causar daño. En concreto, las quemaduras graves pueden resultar de catación y acuñación. Además, el salado, otra costumbre de Asia, puede dar lugar a hipernatremia. Uvulectomy, tal como se practica en varios países africanos, puede conducir a la infección, al igual que el pequeño, en el fondo, quemaduras terapéutica conocida como maquas que forman parte de una terapia tradicional árabe. Esencial para la evaluación de estos pacientes es un espíritu de apertura, el enfoque de no juzgar a la historia y al cuidado del paciente. Sin tener una apreciación de las creencias profundas de otras culturas, los riesgos de alienar a su médico o ella misma de la paciente y su familia, a su vez perdiendo en la información histórica potencialmente vital y, en definitiva Disserving el paciente.
  96. Caso 7 | dolor en la muñeca tras una caída Respuesta: C Diagnóstico: luxación Perilunate Discusión: La luxación Perilunate ocurre generalmente en el contexto de una caída sobre la mano extendida (FOOSH). El diagnóstico es sugerido por la historia de una lesión de hiperextensión con dolor persistente, inflamación y deformidad, sin embargo, los pacientes pueden presentar quejas sólo inocua de la muñeca de una "torcedura". La asociación clínica más frecuente es la lesión del nervio mediano, pero la lesión del nervio cubital, lesión arterial , y el daño del tendón también pueden ocurrir. Muchos médicos creen que las lesiones son generalmente perilunate infradiagnosticada debido a su naturaleza sutil, pero se estima que comprenden menos del 10% de todas las lesiones de la muñeca. Perilunate lesiones pueden clasificarse en cuatro etapas: Etapa I: Disociación Schapholunate. Caracterizado por el signo "Tomás Terry", que es cada vez mayor de la articulación schapholunate en la radiografía PA (el nombre de un cómico británico con una brecha entre sus dientes delanteros). Etapa II: luxación Perilunate. El semilunar se mantiene en la posición relativa a la extremidad distal del radio y el hueso grande es dorsal dislocada. Aprecia mejor en la radiografía lateral (izquierda). Etapa III: Perilunate dislocación con dislocación de Tri-quetrium. Esto se aprecia mejor en la radiografía PA (derecha) con la superposición de los triquetrium en el semilunar y ganchoso. Etapa IV: luxación semilunar. La gira semilunar en dirección palmar resultando en una apariencia triangular en la radiografía PA. En la radiografía lateral del semilunar se verá como una taza de inclinarse hacia adelante hacia la palma que se conoce como el "derramado signo taza de té." Perilunate fracturas y luxaciones requieren una reducción abierta y fijación interna, tan pronto después de la lesión como sea posible. La reducción cerrada se puede intentar en el departamento de emergencia hasta que el procedimiento definitivo se puede realizar.
  97. Caso 8 | Erupción en un niño con epilepsia Respuesta: A Diagnóstico: La necrólisis epidérmica tóxica (secundaria a la fenitoína) Discusión: Existen una serie de síndromes de hipersensibilidad a fármacos (DSSS) en la literatura, incluyendo eritema multiforme (EM), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET). Estos tres DHSS representan un espectro de una enfermedad, en lugar de diferentes entidades clínicas. EM es una aguda auto-limitada erupción caracterizada por una erupción clínica distintivo, el sello de que es la lesión diana, con la variable de participación de las mucosas. La lesión inicial es una mácula rojo oscuro que se expande ligeramente a un máximo de 2 cm en 2 días. En el centro, una pequeña pápula o vesícula se desarrolla, se aplana, y luego se vuelve transparente. La periferia cambia gradualmente desde el rojo violáceo y elevado a las formas y una típica lesión diana concéntrica. SSJ es un complejo sistema inmune mediada por hipersensibilidad complejo que es una expresión grave de EM. SJS normalmente implica tanto la piel y las membranas mucosas. Participación significativa de los ojos por vía oral, nasal, vaginal, uretral, gastrointestinales y del tracto respiratorio inferior membranas mucosas pueden desarrollar en el curso de la enfermedad. SSJ es una emergencia dermatológica con el potencial de morbilidad grave y muerte. RTE es también una emergencia dermatológica aguda que se caracteriza por la generalización de máculas eritematosas y lesiones en diana con necrosis de todo el grosor de la epidermis y la participación de más de 30% de la superficie cutánea. No es comúnmente un pródromo donde el paciente se queja de dolor progresivo de la piel, fiebre, malestar, irritación conjuntival, dolor
  98. de cabeza, mialgias, náuseas, vómitos y diarrea. No es raro que los proveedores de atención de salud a un diagnóstico equivocado de la erupción en la primera fase como una enfermedad viral simple. Las lesiones cutáneas comienzan como morbiliforme, EM-como, con eritema de licitación inicial. Ampollas entonces la forma y llegar a confluir. De todo el espesor de la epidermis se necrosa y tijeras de apagado. Signo de Nikolsky positivo, si está presente, cuando la presión lateral se pone en la piel con el dedo pulgar, la epidermis parece resbalar sobre la dermis subyacente. Uñas se pueden perder. El cuero cabelludo, palmas y las plantas pueden ser menos graves, pero todas las membranas mucosas (labios, bucal, conjuntiva, genital, anal) se ven afectados. La participación de múltiples órganos puede ocurrir, con la ceguera, insuficiencia respiratoria, encefalitis, hepatitis, miocarditis, nefritis, y la tiroiditis informaron. La tasa de mortalidad asociada con diez pueden llegar al 40%. Es importante revisar la lista de medicamentos cuando los pacientes presentan una erupción cutánea. Los proveedores de salud suelen confundir las reacciones de hipersensibilidad de drogas con "exantemas virales", porque a menudo hay precedentes fiebre y malestar general. Para todos los DHSS, la retirada inmediata del fármaco sospechoso (s), buena atención de apoyo y referencia a una unidad de quemados en los casos de SSJ o diez son los pilares de la terapia. Más allá de estas simples medidas, hay una falta de evidencia fuerte de apoyo en beneficio de otras terapias específicas. La mayoría de los autores reserva de antibióticos para las infecciones probadas en vez de la administración profiláctica. Semi-sintéticos de aplicación temporal sustituto de la piel en las áreas de denudación ha demostrado disminuir el dolor, reducir la pérdida de líquidos, reducir la sepsis, y la cicatrización de la herida aumento. Corticosteroides tener largo sido utilizados en el gestión de los SSJ o diez años. Sin embargo, existen múltiples estudios que documentan ningún beneficio demostrable a los esteroides para SSJ o diez años. Además, no hay literatura que sugiere un aumento de la mortalidad con el uso de esteroides. Figura 8.1 Un paciente con un DHS secundaria a alergia a las sulfas. Este caso se detecta a tiempo y su erupción resolvió poco después de la interrupción de trimetoprim sulfametoxazol. Si se diagnostica y se continuó el medicamento causal, su condición puede haber avanzado a SJS o diez años.
  99. Caso 9 | Orina de color oscuro en un inmigrante Respuesta: B Diagnóstico: hemólisis aguda secundaria a la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y favismo Discusión: La deficiencia de G6PD, la más común de las enfermedades humanas enzimática de las células rojas de la sangre, es una herencia ligada al X con un trastorno de alta prevalencia en individuos de África, Oriente Medio, del sur de Europa, el Sudeste de Asia, Oceanía y la ascendencia. G6PD es involucrados en la producción de NADPH, que mantiene el glutatión y otras proteínas, en el estado reducida en los eritrocitos son sometidos a un estrés oxidante. Condiciones de estrés oxidativo, como la infección, las drogas con un alto potencial redox, como el PRI contra la malaria-Maquiné y sulfamidas, y favismo (ingestión de habas), producir hemólisis de los hematíes deficientes en individuos susceptibles. Favismo También se ha reportado en niños lactantes de madres que comieron habas. La mayoría de las personas que siguen siendo de G6PD son clínicamente asintomáticos. El secuestro de eritrocitos dañados se produce en el hígado y el bazo. Gravedad de los síntomas depende del número de eritrocitos destruidos. La anemia estimula la eritropoyesis, con un aumento de más oxidantesreticulocitos tolerante en 5 días. Favismo resultados de la presencia de dos beta-glucósidos en habas, vicina, y convicina. Estas se rompen por la beta-glucosidasa intestinal para producir la divicine pirimidina agliconas y isouramil, que reducen la actividad de catalasa y reducir la concentración de glutatión reducido. Esto, por razones poco claras, no produce favismo cada vez que los individuos afectados comer habas, pero la cantidad consumida y el grado en que se cuecen las habas son factores importantes. La caída de la hemoglobina es aguda ya menudo graves, y puede ser fatal sin transfusión. Con favismo, la orina muestra un trompo clásico hemoglobinuria, con 0-1 de RBC y un sobrenadante rojo claro. El frotis de sangre muestra anisocitosis, poli-Chromasia, poiquilocitosis, y "células blister." Hemoglobina en suero (3-4 g de otoño) y la haptoglobina será baja, mientras que la lactato deshidrogenasa y la bilirrubina no conjugada será elevado. En este paciente, las pruebas de G6PD mostraron una disminución de la actividad enzimática. Él respondió bien a la transfusión. Fue educado en relación con los factores de estrés oxidante de evitar.
  100. Caso 10 | Fiebre y babeo en un niño Respuesta: C Diagnóstico: Absceso retrofaríngeo Discusión: El absceso retrofaríngeo (RPA) es principalmente un la enfermedad de la infancia, y ocurre más frecuentemente en niños entre las edades de 2 y 4 años. Las infecciones son más comunes en este grupo de edad debido a los ganglios linfáticos retrofaríngeos que la fuga de la nasofaringe, oído medio, senos paranasales y posterior ocupar el espacio prevertebral. Estos los nodos comienzan a involucionar a la edad de 5 años. Los síntomas clínicos de la EPR incluyen fiebre, irritabilidad, rigidez de cuello o dolor (peor con la extensión), y babeo. En los casos graves de dificultad respiratoria y estridor puede estar presente como resultado de un compromiso de las vías respiratorias. En la exploración física, se podría ver protrusión de la pared posterior de la faringe, aunque, dada la edad de los pacientes involucrados y la probable dificultad del examen, esto puede no ser evidente. Microorganismos más frecuentemente involucrados son Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y los anaerobios que ocupan la cavidad oral. La evaluación radiográfica de los niños con las denuncias por encima de los mandatos de la diferenciación del EPR de otras etiologías como epiglotitis, la aspiración de cuerpo extraño, y la meningitis. Imágenes lateral del cuello a menudo se obtienen en un esfuerzo por evaluar la anchura del espacio prevertebral y desplazamiento anterior de la vía aérea. Para evitar los espacios ampliado artificialmente, el cuello del niño debe mantenerse en extensión completa durante la inspiración. Patología se debe sospechar si el espacio retrofaríngeo es mayor a 7 mm en C2 o 14 mm a nivel de C6, como se observa en este caso. La tomografía computarizada (TC) con contraste se utiliza con frecuencia para caracterizar la naturaleza de la inflamación y es más sensible en la evaluación de la diferencia entre celulitis y absceso verdadero. Además, la TC puede ayudar a determinar la extensión de la infección en las regiones vecinas y el grado de compromiso de las vías respiratorias. La gestión del EPR es una cobertura adecuada de los antibióticos, con o sin drenaje quirúrgico. Los pacientes con dificultad respiratoria evidente son los candidatos más probables para el drenaje y la TC puede ayudar a orientar el abordaje quirúrgico. En los casos más sutiles, las conclusiones de la TC puede ser útil para determinar el drenaje quirúrgico si se requiere o no. Procedimientos radiológicos no se debe efectuar en aquellos que son médicamente estable, debidamente supervisados, y con el equipo de las vías respiratorias emergentes en la cama. La amenaza inmediata a la vida es la pérdida de la vía aérea seguida por una abrumadora infección. Caso 11 | alteración del estado mental con un electrocardiograma anormal Respuesta: D Diagnóstico: hiperpotasemia
  101. Discusión: El electrocardiograma (ECG) (Figura 11.1) pone de manifiesto un ritmo complejo de ancho, con un ritmo irregular. Al examinar el historial médico, antecedentes de insuficiencia renal crónica con hemodiálisis se señaló, el análisis de laboratorio confirmaron la sospecha de hiperpotasemia con un potasio sérico de 8,3 mEq / dl. Con esta historia y de laboratorio resultado, el diagnóstico ECG del ritmo complejo ancho - con una configuración de onda senoidal - es el ritmo sinoventricular debido a la hiperpotasemia. Si bien los resultados de laboratorio, de hecho, confirma el diagnóstico, el clínico debe considerar esta posibilidad diagnóstica basada en el ritmo ECG inicial. Hiperpotasemia, una vida en común emergencia que amenaza metabólico, se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal. La hiperpotasemia puede presentar letargo y debilidad como la única manifestación, alternativamente, el paciente puede demostrar anomalías ECG importantes, además de la condición mental y los signos constitucionales. Ambos hallazgos morfológicos ECG y el ritmo se observan en estos pacientes, un subgrupo de estos pacientes, aquellos con la ampliación del complejo QRS, se encuentran en considerable riesgo de descompensación hepática y muerte. Aunque el análisis de bioquímica sérica es la investigación de diagnóstico primario, el síndrome se sugiere con ciertos hallazgos ECG, incluyendo T-ondas y prominentes ensanchamiento del complejo QRS. De hecho, debido al posible retraso en el análisis de laboratorio, el diagnóstico precoz de la vida en peligro la hiperpotasemia puede ser hecha por el ECG. Desde una perspectiva fisiopatológica, el aumento de los niveles de potasio están asociados con la conducción eléctrica deprimido. Por otra parte, se observa una variación significativa con respecto a los niveles séricos de potasio y la manifestación clínica, en general, repentina o rápido aumento de la concentración de potasio en el suero se asocian con el desarrollo de enfermedad clínica, incluyendo alteraciones del ECG. Es importante señalar, sin embargo, que la relación entre los niveles de potasio y cambios en el ECG puede variar entre diferentes pacientes. También es importante darse cuenta de que el ECG no es una prueba fiable para la hiperpotasemia leve a moderada. Los niveles suaves de la hiperpotasemia se asocian con la aceleración de la repolarización terminal, dando lugar a cambios de la onda T (Figura 11.2B y la tabla 11.1) - es decir, un aumento de la amplitud de la onda T. La onda T se describe como prominente con descripciones tales como "acampaban" o "pico" de la onda T, la de la onda T es alto, estrecho, y simétrica. El "pico" de la onda T generalmente se considera el primer signo de la hiperpotasemia. La hiperpotasemia leve a moderada causa de la depresión de la conducción, que resulta en una prolongación progresiva de los intervalos PR y QRS (figuras 11.1 y 11.2A, la tabla 11.1). El miocardio auricular es especialmente sensible a la hiperpotasemia. P-disminuye la amplitud de la onda con el aumento progresivo de los niveles séricos de potasio, finalmente, la onda P va a desaparecer, incluso en la presencia de la continuidad de la actividad del nodo sinusal, produciendo el ritmo "sinoventricular" de la hiperpotasemia importante. Con un mínimo de ampliación del Complejo QRS, el ECG puede simular un paquete de apariencia rama bloque. El complejo QRS sigue aumentando y puede llegar a mezclarse con la de la onda T mediante la creación de una "onda senoidal" apariencia (figuras 11.1 y 11.2A). El continuo aumento en el nivel de potasio eventualmente producir fibrilación ventricular. El manejo del paciente con hiperpotasemia incluye terapias destinadas a la estabilización del miocardio (calcio), desplazamiento temporal de la intra-celularmente el exceso de potasio (glucosa, insulina, agonistas beta-adrenérgicos, magnesio y bicarbonato de
  102. sodio), y la eliminación final de el potasio del cuerpo (resinas gastrointestinales vinculante y hemodiálisis). Los objetivos del tratamiento son la reducción de la concentración sérica de potasio junto con una estabilización de la membrana de la célula miocárdica. La respuesta al tratamiento es a menudo incitan a la visualización observó en el monitor de ECG, se recomienda precaución, sin embargo, que la mejora es a menudo transitoria, hasta el tratamiento definitivo (es decir, la hemodiálisis) se proporciona. El medicamento inicial más apropiado es el calcio, entregado en la forma de cloruro de calcio o gluconato de calcio. Calcio obras de restauración de un gradiente eléctrico más adecuado a través de la membrana celular. Se recomienda precaución en el contexto de hiperpotasemia relacionados con la toxicidad de la digoxina, los informes anecdóticos sugieren una tendencia hacia la asistolia en este contexto clínico. Varios agentes son capaces de mover de forma transitoria el potasio de la extracelular al espacio intracelular, como la glucosa, la insulina, agonistas beta-adrenérgicos (por ejemplo, albuterol), magnesio, bicarbonato de sodio y solución salina intravenosa. Ultimate disminución de la concentración sérica de potasio se realiza con resinas de unión (por ejemplo, de poliestireno de sodio) y / o hemodiálisis.
  103. Cuadro 11.1 manifestaciones electrocardiográficas de la hiperpotasemia suero en relación con los niveles séricos de potasio Table 11.1 Electrocardiographic manifestations of serum hyperkalemia relative to serum potassium level Serum potassium Electrocardiographic manifestations 5.5-6.5 mEq/L Prominent T-wave – Tall, narrow, symmetric – Most prominent in precordial leads 6.5-8.0 mEq/L Decreased P-wave amplitude Prolonged PR interval Prominent T-wave QRS complex widening (minimal to sine-wave configuration) Dysrhythmia – Atrioventricular block – Intraventricular block – Bradycardia – Ventricular ectopy >8.0 mEq/L Sinoventricular rhythm – Absence of P-wave – QRS complex widening, progressing to sine-wave QRS complex Ventricular tachycardia Ventricular fibrillation Asystole Caso 12 | secreción ocular purulenta en un adulto Respuesta: C Diagnóstico: La conjuntivitis bacteriana por Neisseria gonorrea Discusión: La conjuntivitis bacteriana puede afectar a pacientes de todas las edades. Los microorganismos causales son numerosos y varían en frecuencia entre los adultos y niños. Los síntomas de la conjuntivitis bacteriana incluyen hiperemia, secreción ocular, los párpados pegados por la mañana, y sensación de cuerpo extraño.
  104. Hiperagudo, conjuntivitis purulenta es la forma más grave de la conjuntivitis bacteriana y se asocia clásicamente con Neisseria gonorrea. Esta infección puede progresar rápidamente hasta afectar la córnea, dando lugar a cicatrices o perforación. La aparición repentina de los síntomas y la aprobación de la gestión hyperpurulent suelen traer estos pacientes al servicio de urgencias para la evaluación y tratamiento. De amplio espectro, el tratamiento antibiótico tópico es suficiente para las infecciones de la conjuntiva más aguda. Sin embargo, cualquier sospecha de infección gonocócica requiere una evaluación de laboratorio. Gram tinción, en busca de Gram negativos, diplococos intracelulares, junto con la cultura y la sensibilidad de los raspados de la conjuntiva se debe hacer antes del tratamiento. Los cultivos deben ser colocados en agar chocolate, agar sangre, o los medios de comunicación de Thayer-Martin. El tratamiento de la conjuntivitis gonocócica requiere un tratamiento tópico y sistémico. Oftálmica ciprofloxacino Ceftriaxona, 1 g por vía intravenosa o intramuscular, tópica y gotas cada 2 horas suelen ser eficaces, junto con la irrigación con solución salina estéril cuatro veces al día. Tratamiento de la coinfección por clamidias concomitante y la evaluación de las parejas sexuales del paciente también se recomiendan. Caso 13 | dolor en la muñeca en un niño pequeño Respuesta: E Diagnóstico: fractura de Buckle Discusión: El paciente tiene una fractura hebilla (también conocido como un "toro" fractura) de la extremidad distal del radio. Una protuberancia cortical o "Pandeo" que ocurren en la metáfisis de un hueso largo es de diagnóstico de este tipo de fractura. Lateral películas a menudo muestran señales de abrocharse el cinturón mejor que en la proyección anteroposterior. Los dos márgenes de la corteza se ven afectados, sino una línea de fractura discreta o la interrupción trabecular está ausente. En ocasiones, radiográficos signos de una fractura no son evidentes en el X-ray inicial y el diagnóstico clínico debe ser perseguido. Una segunda serie de rayos X de 2-3 semanas después del trauma se debe obtener. Es importante recordar que los esguinces son raras en niños de 9 años de edad y que no suelen quejarse de 3 días de dolor después de las lesiones de menor importancia (Figura 13.1). La etiología de este tipo de fractura suele ser una caída sobre el perjuicio brazo extendido. Se trata de una fractura de compresión de los huesos largos se presenta habitualmente en niños. Debido a la elasticidad de los huesos jóvenes, la cara dorsal de la corteza es interrumpido por la lesión de compresión, mientras que la cara palmar de la corteza se estira pero no se rompe. La radio suele ser el único implicado, sin embargo, el cubito no siempre está a salvo.
  105. El tratamiento de una fractura hebilla tradicionalmente se ha logrado mediante la colocación de un pozo a cielo inmovilización adecuado para un período de 2-3 semanas. La mayoría ven esta modalidad como principalmente para aliviar el dolor. Algunos creen que un reparto que cruza el codo es necesario para evitar que se deforme angulación durante la cicatrización. Sin embargo, otras autoridades han defendido las férulas y vendajes ACE, ya que estos tratamientos no han demostrado resultados adversos. Los analgésicos, como el ibuprofeno, puede ser administrado para el alivio del dolor. Caso 14 | postprandial dolor abdominal Respuesta: D Diagnóstico: Colelitiasis con signos de colecistitis aguda Discusión: Las imágenes muestran un cálculo biliar pequeña sombra en la vesícula biliar (GB) del cuello de la figura 14.1A (flechas triangulares) y un cálculo grande en el fondo de la figura 14.1B (pinzas). Los marcadores de un centímetro en la parte superior de la pared revelan GB (a la izquierda de la imagen, delgadas flechas rectas, y pinzas) para estar cerca de un centímetro de espesor (el límite superior del rango normal es de 3 mm en un tercer contrato GB). La causa del engrosamiento de las paredes GB no es cirugía en más del 50% de los casos y la causa más frecuente es el edema de los Estados, como la enfermedad del hígado, enfermedad renal e insuficiencia cardiaca congestiva. En estos casos, engrosamiento de la pared suele ser uniforme en todo el GB, y la pared debe mantener su integridad estructural, con una estructura trilaminar característica bien definida de dos capas relativamente hiperecoica
  106. (serosa y mucosa), separadas por el espesor de la capa muscular hipoecoica. En contraste, las imágenes actuales muestran zonas heterogéneas de edema focal dispersos a través de la pared (flechas grandes), con pared de engrosamiento irregular y áreas de distribución mucosa Frank (corto y ancho flechas). Todos estos hallazgos son indicativos de una enfermedad aguda proceso inflamatorio que, junto con la presencia de cálculos biliares, es casi seguro que la colecistitis aguda. En la colecistitis ambulatoria raramente ocurre sin la presencia de cálculos biliares. El estudio de diagnóstico más precisos para la detección de cálculos biliares es la ecografía, que, combinado con su rapidez, la convierte en una aplicación útil de la ecografía realizada clínicocama. En contraste con la presencia o ausencia de cálculos biliares, los hallazgos ecográficos de la colecistitis puede ser relativamente sutil. Asimismo, el examinador debe comprobar la presencia del signo de Murphy ecográfico: dolor provocado por la presión de la sonda directamente en el GB, con ausencia de sensibilidad cuando se aplica presión en otras partes del abdomen. La gammagrafía nuclear es más preciso en el diagnóstico de colecistitis, pero puede pasar por alto las piedras causando cólicos biliares resuelto y no está fácilmente disponible en la mayoría de los departamentos de emergencia. Colecistografía oral y endocolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no son prácticos en la configuración del servicio de urgencias. Varios estudios han demostrado que el examen clínico es imprecisa en la identificación de cólico biliar, y en la diferenciación entre el cólico y colecistitis. Si bien la mayoría de los los pacientes con enfermedad biliar tienen una combinación de dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, y leucocitosis, muchos pacientes con estos síntomas no tienen la enfermedad biliar. Dolor biliar es más frecuente en el epigastrio (no en el cuadrante superior derecho) durante 5-24 horas (el promedio es 16). Los pacientes con mayor frecuencia describir el dolor biliar como "constante" en su carácter, no "cólico". Dolor que se produce "en las olas" es mucho más probable que no biliar en origen. Alcanza su máxima intensidad poco después de su aparición, y disminuye gradualmente a partir de entonces. Muchos pacientes con colecistitis probada (basada en la patología o gammagrafía) no tienen fiebre o leucocitosis.
  107. Caso 15 | Un anciano de un incendio en su casa Respuesta: E Diagnóstico: La inhalación de humo con quemaduras de asociados Discusión: Uno de los principales problemas clínicos en la víctima de la inhalación de humo es el compromiso respiratorio. El paciente puede tener cambios en la voz y su discurso puede empeorar progresivamente en la vía aérea es cada vez más edematosa. Estridor y parada respiratoria aguda que puede desarrollarse rápidamente si el paciente no se gestiona adecuadamente. El paciente puede tener dificultad para manejar las secreciones de las vías respiratorias con abundantes cantidades de hollín que contengan esputo se expectoración. Visualización de de las cuerdas vocales por laringoscopia directa puede ser difícil debido a la acumulación de hollín, las secreciones, o edema. Auscultación del tórax puede mostrar roncus, estertores y sibilancias sugerentes de la lesión pulmonar aguda (LPA). ALI se define como el llenado alveolar difuso de aparición aguda con hipoxemia, pero sin hipertensión auricular izquierda. La manifestación más grave de Ali es el síndrome de dificultad respiratoria y se define sobre la base de la capacidad del paciente para oxigenar. Broncoespasmo se puede producir, especialmente en pacientes con enfermedad subyacente de las vías respiratorias reactivas. En los pacientes con broncoespasmo severo, los sonidos respiratorios, incluyendo sibilancias, puede ser prácticamente inaudible. Taquicardia y taquipnea puede ser pronunciada, y se puede producir hipotensión con desmayos o no los pulsos periféricos señaló. De compromiso de las vías respiratorias críticas pueden estar presentes a la llegada al hospital o puede desarrollarse poco después de la llegada. Un obstáculo importante en la gestión de un paciente con la inhalación de humo es no apreciar que el deterioro rápido es posible. La historia y los hallazgos físicos ayudan a determinar la exposición al humo significativo y el potencial de deterioro clínico. La permeabilidad de la vía aérea superior debe ser evaluado y se estableció rápidamente. Cuando se observan evidentes quemaduras orofaríngea, lesiones de la vía aérea superior es casi seguro que incluso si las lesiones abiertas, no están presentes. La lesión de la vía aérea distal puede estar presente y ser subestimado. Cuando la evidencia de lesión de la vía aérea superior existe, endotra principios de la intubación traqueal debe realizarse bajo circunstancias controladas. Indicaciones de la intubación temprana incluyen estado de coma, estridor, o quemaduras de espesor completo circunferencia del cuello. Otros signos sugerentes de un mayor riesgo de comprometer la vía aérea incluyen quemaduras faciales, esputo carbonosa, edema de la faringe posterior, y quemado los pelos nasales. La reanimación con líquidos agresivos del paciente quemado es necesario, pero puede contribuir al edema de la vía aérea superior. Por lo tanto, la intubación temprana puede ser necesaria en el paciente con quemaduras dérmicas sometidos a manejo de líquidos agresivos. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria progresiva que incluye la ventilación mecánica, la presión positiva continua, la presión positiva al final de la espiración, y la limpieza vigorosa de las secreciones pulmonares. Intoxicación por monóxido de carbono también puede estar presente en el paciente quemado. Se trata con terapia de oxígeno suplementario, administrado por el flujo de alto, el ala-máscara se ajuste, tubo endotraqueal, o la terapia de oxígeno hiperbárico en función de las circunstancias.
  108. Caso 16 | El dolor de espalda tras una caída Respuesta: B Diagnóstico: fractura en cuña lumbar Discusión: fracturas vertebrales como consecuencia de la compresión axial forma de un continuo de la compresión de cuña menor y placa final fracturas graves fracturas a punto de estallar con el compromiso del canal espinal. Más de 150.000 personas en América del Norte mantener las fracturas de la columna vertebral de cada año, y 11.000 de estos pacientes sufren lesiones de la médula espinal. El Tho-racolumbar columna y la columna lumbar son los sitios más comunes de fracturas debido a la alta movilidad de la columna lumbar en comparación con la columna dorsal más rígida. Cuando el terapeuta se encuentra con una lesión por compresión axial a la columna vertebral, la determinación debe hacerse en cuanto a si se trata de una simple (y estable) fractura en cuña frente a una lesión más grave, como una fractura por estallido con potencial de inestabilidad de la columna. Las lesiones más benignas, como las fracturas de la placa terminal o una cuña fracturas que afectan a un 50% o menos la pérdida de altura del cuerpo vertebral, son relativamente fáciles de cuidar y se hace hincapié en proporcionar al paciente una analgesia adecuada. Wedge fracturas donde hay más de un 50% de pérdida de altura, cuña adyacentes múltiples fracturas, la angulación cifótica significativos, o de cualquier preocupación por la participación o compromiso vertebral posterior del canal se consideran de alto riesgo. En las radiografías, el médico debe buscar algunas conclusiones en la radiografía lateral para ayudar a que la determinación de si una lesión representa una fractura en cuña frente a una fractura por estallido. Además de la altura de corte 50% del cuerpo-off, el médico tiene que
  109. examinar de perturbación cortical posterior del cuerpo vertebral, pérdida de la altura vertebral posterior, o un ángulo de compresión del 20%. Una pregunta común con estas lesiones es "que los pacientes necesitan de imagen avanzada en el departamento de emergencia" para la clarificación de estas lesiones. Captura de imágenes axiales (con tomografía axial computerizada o TAC) es el estándar de oro para la inspección de los elementos posteriores de las vértebras, así como asegurar la la integridad del canal espinal. Dos estudios (Campbell, 1995, Ballock 1992) han buscado específicamente a la capacidad del clínico para determinar la morfología de cuña frente a estallar en la radiografía simple en comparación a la TC. En el 17-20% de los casos, las fracturas por estallido fueron mal interpretadas en la radiografía simple y se cree que representan las lesiones en cuña simple. En resumen, mientras que la fractura en cuña es una enfermedad relativamente benigna, el clínico debe asegurarse de que no lo hace, de hecho, representan una lesión con una ráfaga notable aumento del potencial de morbilidad. En las fracturas de cuña con un 50% o más de pérdida de altura, pruebas de alteración cortical posterior, o un ángulo de compresión> 20 grados, es aconsejable utilizar la TC para determinar si hay una participación más amplia.
  110. Caso 17 | Una mordida a la pierna en el pasto alto Respuesta: D Diagnóstico: envenenamiento crotalidos Discusión: Miles de mordeduras de serpiente crotalidos ocurren cada año en todo el mundo. Crotalids puede distinguirse de otras especies por la cabeza de forma triangular, con forma elíptica, los alumnos, y una sola fila de escamas subcaudales. También poseen de calor infrarrojo de detección de pozos, por lo tanto el nombre de "víbora", que que les permitan localizar la presa y orientar la dirección de la huelga. El espectro de presentación clínica varía desde formas asintomáticas hasta el colapso cardiovascular y muerte. Las mordeduras de especies Crotalidae que no introduzcan veneno ( "mordida en seco") se estima que ocurre en hasta un 20% de las exposiciones, como ocurrió en este caso. Las lesiones cutáneas pueden aparecer como marcas de mordedura distintas o como arañazos débil. El dolor es a menudo la queja inicial. Cuando se produce envenenamiento, hinchazón por lo general comienza dentro de minutos de la mordedura. Necrosis tisular puede seguir cianosis, y formación de ampollas puede ocurrir en las zonas afectadas. Además del daño tisular directa, rabdomiólisis, náuseas, vómitos y sudoración puede ser visto. Tres mordeduras de serpiente distintas inducida coagulopatías se han reportado: trombocitopenia inducida por veneno, la fibrinolisis y coagulación intravascular diseminada. Coagulopatía puede manifestarse como petequias, hemorragia gastrointestinal, epistaxis, hemoptisis y sangrado de las heridas o sitios de flebotomía. Torniquetes, incisiones de la herida, de succión, la extracción de concibe, la crioterapia, la aplicación de calor, la terapia de choque eléctrico, y la escisión de la herida no debe realizarse. El área de la mordedura debe ser cuidadosamente limpiados. Circunferencial de medición en varios puntos a lo largo de la extremidad afectada debe iniciarse poco después de la llegada del paciente y repetido con los controles neurovasculares en intervalos de una hora hasta que desaparezca la hinchazón. En aquellos casos en los envenenamientos se ha producido, se puede observar hipotensión secundaria a la pérdida de líquidos a través de tercer espacio, vómitos, hemorragia, o los efectos vasovagal. La administración de cristaloides debe comenzar de inmediato en estos pacientes y antes de la administración del antídoto. El control del dolor por lo general requiere agentes de opiáceos por vía intravenosa. Los antibióticos profilácticos y la administración de esteroides no se recomiendan. Actualmente, dos antivenenos de serpientes son aprobados para el tratamiento de envenenamientos crotalina de América del Norte: equino IgG polivalente derivados (laboratorios Wyeth-Ayerst) y de las especies ovina polivalente fragmentos Fab de inmunoglobulina (CroFab TM de Protherics Inc.). De dosificación y mezcla de estos productos se encuentran en el prospecto del producto. Los pacientes pediátricos deben ser tratados con la misma cantidad de antiveneno que los adultos, independientemente de su peso. La decisión más críticos que enfrenta el clínico el tratamiento de las víctimas de mordedura de serpiente es cuando el tratamiento es el antídoto apropiado. Debido a la anafilaxia y enfermedad del
  111. suero se han asociado con el uso de antiveneno (con menos frecuencia con Fab polivalente ovina), el riesgo potencial para el paciente deben sopesarse los beneficios. Las principales indicaciones para la terapia antiveneno incluir la rápida progresión de la inflamación, importantes defectos de la coagulación, y colapso cardiovascular. Los pacientes son asintomáticos o tienen síntomas mínimos, no requieren antídoto. Los pacientes que permanecen asintomáticos durante 4 horas después de la mordedura de serpiente y que tienen estudios de coagulación normal puede ser puesto en libertad. Los pacientes sintomáticos deben ser considerados candidatos para la hospitalización y la necesidad de terapia antiveneno determinado. Caso 18 | Hinchazón de la cara en un paciente con mala dentición Respuesta: D Diagnóstico: absceso submandibular (angina de Ludwig) Discusión: La infección del espacio submandibular se produce cuando un absceso periapical del segundo molar o tercera penetra en la corteza interna de la mandíbula y el aumento de acceso a la zona inferior a la inserción de los músculos milohioideo. Como la infección pistas posteriores, se involucra el espacio sublingual. La angina de Ludwig se refiere a la celulitis resultante del espacio submandibular, comenzando en el espacio de submaxilar y se extiende al espacio sublingual a través de los planos de las fascias. Como el espacio submandibular comienza a expandirse como resultado de la celulitis o un absceso, el suelo de la boca se endurecen y la lengua es forzado hacia arriba y hacia atrás. Esta tarde puede causar la obstrucción de las vías respiratorias. La angina de Ludwig normalmente se manifiesta con fiebre, dolor, babeo, trismus, disfagia, masa submandibular (como se visualiza en este caso), y disnea. De compromiso de las vías respiratorias causada por el desplazamiento de la lengua puede ocurrir repentinamente. Las señales obvias de la obstrucción de las vías respiratorias que requieren de la vía aérea artificial de inmediato son: estridor, disfonía y disnea. Si el compromiso de las vías respiratorias no es
  112. inminente y el tiempo lo permite, la intubación nasotraqueal de fibra óptica o la traqueostomía, bajo anestesia local, debe realizarse de forma multidisciplinar (idealmente en la sala de operaciones). Algunos autores recomiendan la intervención temprana en la vía aérea definitiva, incluso si no hay signos de compromiso de la vía aérea. De cierre abrupto de las vías respiratorias se ha producido en los pacientes con angina de Ludwig a pesar de la observación cuidadosa. Publicado el documento se informa de que la gestión activa de la vía aérea en forma de intubación endotraqueal o la traqueotomía fue finalmente necesaria en el 35% de los casos de angina de Ludwig. La tomografía computarizada se utilizan en casos seleccionados para determinar el grado de la infección si el paciente está médicamente estable, debidamente supervisados, y el equipo de la vía aérea emergente está en la cama. Antes de los antibióticos, casi la mitad de los casos de angina de Ludwig murió. Con antibióticos de amplio espectro y rápida la atención quirúrgica, la tasa de mortalidad actual es inferior al 5%. Caso 19 | Dolor de codo en un niño después de una caída de Respuesta: E Diagnóstico: signo de almohadilla grasa Discusión: El signo "vela" o el "signo de almohadilla de grasa", representado por la presencia de grasa radiotransparencias anterior y posterior, se ve en esta parte lateral del codo (Figura 19.1). Este signo indica la posible presencia de una fractura supracondílea en niños y la cabeza del radio o fractura de cúbito proximal en adultos. La capa de grasa anterior se puede ver en una radiografía normal a lo largo de la anterior, húmero distal, pero se desplaza superior y anterior en presencia de una hemartrosis de una probable fractura intra articular. En contraste, la almohadilla de grasa posterior no se observa en las radiografías normales ya que se encuentra dentro de la fosa olécranon. La presencia de una almohadilla de grasa posterior siempre se considera anormal y una señal de distensión significativa de la cápsula de la articulación de una hemartrosis. Si la almohadilla de grasa posterior está presente en el establecimiento de un traumatismo, hay una incidencia mayor que 90% de una fractura intraarticular. En ausencia de trauma, etiología inflamatoria debe ser considerada, incluyendo conjuntos séptica, gota, y bursitis. Otra de las técnicas de diagnóstico para detectar las fracturas supracondílea menos evidente es la "línea humeral anterior", que consiste en trazar una línea a lo largo de la superficie anterior de la porción distal del húmero a través del cóndilo. El cóndilo luego se dividirán en tres secciones iguales horizontalmente. La línea humeral anterior debe pasar a través de la sección media del cóndilo. Si esta línea corta el anterior en lugar de la sección media o pasa completamente por delante del cóndilo, es probable una fractura supracondílea o interrupción de la physis del cóndilo.
  113. La línea de radiocapitelar es útil para la determinación de una luxación de la cabeza radial o una fractura del cuello radial. Se trata de trazar una línea en la parte central de la radio. El eje de esta línea debe cortar el cóndilo. Si la línea no se cortan el cóndilo, es probable que una luxación de la cabeza del radio o una fractura del cuello radial. Caso 20 | Un hombre con edema facial difusa Respuesta: D Diagnóstico: Síndrome de la vena cava superior Discusión: La vena cava superior (VCS) es el conducto principal para el retorno de sangre venosa de la cabeza, cuello, extremidades superiores, y la parte superior del tórax. Obstrucción de este flujo de sangre (es decir, la compresión, la infiltración y la trombosis ) los resultados en el síndrome de la VCS (SVCS), que está asociada con la presión venosa elevada en las estructuras de drenaje de la vena cava superior. Los primeros signos son edema periorbital y la hinchazón de la cara que es más prominente en la mañana al despertar. Posteriormente signos incluyen gran cantidad torácico y distensión venas del cuello, de la cara, así como edema y cianosis en la cara y extremidades superiores. Dolor de cabeza, disnea, ortopnea y la tos son quejas comunes también. El sistema de las venas ácigos recibe la sangre venosa de las venas intercostales posteriores y por lo tanto drena la sangre de la pared torácica (y esófago). Las venas ácigos se originan en los niveles abdominal en la que establecen anastomosis importante con la vena cava inferior (VCI). La obstrucción de la VCS por encima del nivel de la vena ácigos permite que la sangre pase por la obstrucción de la VCS a través de colaterales de la pared torácica y volver a entrar en la vena cava superior a través del sistema venoso ácigos. En contraste, cuando la VCS está obstruida por debajo del nivel de la vena ácigos, la sangre debe viajar a través de las venas colaterales de la pared torácica para entrar en el sistema venoso ácigos y, posteriormente, deben seguir el flujo a través del sistema ácigos para desembocar en el IVC. Cuanto más tiempo y más retrasa el retorno venoso curso complicado y cuentas para el desarrollo de los síntomas más prominentes. Además, la severidad de los síntomas se relaciona con la velocidad a la que se
  114. produce la obstrucción de la VCS, más lento será el inicio de la obstrucción, más tiempo para el flujo sanguíneo colateral para desarrollar y menos graves los síntomas. Históricamente, el SVCS se asocia con frecuencia a complicaciones de la sífilis y la tuberculosis. Hoy en día, la compresión de la VCS por tumores malignos mediastínicos cuentas de aproximadamente el 90% de los casos. Los tumores mediastinales más comunes asociados con SVCS son el carcinoma broncogénico (70%) y linfomas no Hodgkin (10-15%). El diagnóstico histológico más frecuente es el carcinoma de pulmón de células pequeñas. La trombosis de la vena cava superior es una causa potencial de SVCS en pacientes con un historial de abuso de drogas por vía intravenosa y la colocación de un catéter venoso central. El tratamiento inmediato en el departamento de emergencia está destinada a aliviar los síntomas del paciente y determinar la permeabilidad de la vía aérea. Las opciones de tratamiento incluyen suplementos de oxígeno, la elevación de la cabeza del paciente, los esteroides y diuréticos. Dependiendo de la etiología, tanto la terapia de radiación y la quimioterapia se utilizan como opciones de tratamiento primario para la gestión a largo plazo de la compresión de la VCS debido a los tumores. El pronóstico de los pacientes tratados por SVCS depende de la etiología subyacente. El diagnóstico histológico es esencial que los pacientes con SVCS resultantes de carcinoma broncogénico tienen un peor pronóstico en comparación con los pacientes con linfoma. La supervivencia global se estima en 25% en 1 año y 10% en 30 meses. Las causas, el pronóstico para el SVCS no asociado con cáncer es excelente, infecciosas o trombóticas responden a los antibióticos apropiados o anticoagulación, respectivamente. Caso 21 | Dolor en el pecho y la hipotensión en un paciente adulto varón Respuesta: B Diagnóstico: RV inferoposterior AMI Discusión: El electrocardiograma (ECG) de la caja (ver página 14) pone de manifiesto la bradicardia sinusal en aproximadamente 50 latidos / minuto, con elevación del segmento ST en las derivaciones III y aVF en consonancia con Wall St inferior elevación del infarto de miocardio (STEMI), además, del segmento ST la depresión es vista en las derivaciones V1-V3, compatible con cualquier pared posterior infarto agudo de miocardio (IAM) o isquemia de la pared anterior; ECG posterior lleva V8 y V9 (Figura 21.1A (iii)) demostró elevación del segmento ST, lo que confirma la pared posterior de AMI. Por último , depresión del segmento ST con inversión de onda T (ECG caso) se observa en las derivaciones I y AVL, de acuerdo con el cambio recíproco. Infarto de miocardio de la pared posterior se refiere a la IAM de la pared posterior del ventrículo izquierdo. Esta región del corazón suele ser perfundidos por ramas de la arteria coronaria derecha (destacado posterolateral o descendente posterior arterias) o de la arteria circunfleja izquierda. Como tal, el ECG de 12 derivaciones por lo general muestran una pared inferior o lateral STEMI así como la depresión del segmento ST, onda R prominente, y T-vertical
  115. de las olas en las derivaciones precordiales derechas (Figura 21.1A (i) y (ii)) . infarto de miocardio afecta a la pared posterior por lo general se produce en relación con la AMIS inferior o lateral, pared posterior aislado infarto de miocardio, sin embargo, se encuentra con menos frecuencia. El uso posterior de las derivaciones del ECG es más útil en la evaluación de la pared posterior de AMI, en comparación con el estándar de ECG de 12 derivaciones. Elevación del segmento ST mayor de 1 mm en las derivaciones V8 y V9 confirma el diagnóstico de infarto de miocardio posterior (Figura 21.1A (iii)). De hecho, la presencia de elevación del segmento ST en las derivaciones ECG posterior es más indicativa de IAM posterior de los resultados observados en las derivaciones V1-V3. La sensibilidad de las derivaciones del ECG posterior puede ser tan alta como 90% para la identificación de IAM posterior. La magnitud de la elevación del segmento ST es menos pronunciada en el ECG posterior conduce - la lleva posterior se encuentran distantes del miocardio, lo que permite mayor resistencia al flujo de corriente y menos pronunciada elevación del segmento ST. Infarto del ventrículo derecho se presenta con hipotensión, aumento de la presión venosa yugular, y campos pulmonares claros, el ECG muestra elevación del segmento ST en el electrocardiograma inferior (caso) y derecha conduce ventricular (Figuras 21.1B (i) y (ii)). Infarto del ventrículo derecho se produce en aproximadamente un tercio de la Misión de la pared inferior. El ECG de 12 derivaciones muestra elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores con la mayor magnitud de la elevación en la III en comparación con las otras pistas (Figura 21.1B (iii)) y, además, la derivación V1 también puede demostrar con elevación del segmento ST en la que esta el plomo ( Figura 21.1B (i)), de todos los cables estándar, más de cerca las imágenes del ventrículo derecho. El uso de los cables adicionales aumenta la capacidad de diagnosticar el infarto del ventrículo derecho. La adición de plomo RV4 proporciona evidencia objetiva de la participación de RV - más que señalar que en el ECG de 12 derivaciones. Infarto de RV es diagnosticado con 80-100% de sensibilidad por la elevación del segmento ST mayor de 1 mm de RV4 plomo. Alternativamente, el terapeuta puede utilizar una inversión total de las derivaciones precordiales, es decir, RV1-RV6 (Figura 21.1B (ii)), en comparación con el uso de RV4 plomo solo, todo el conjunto no aumentó la capacidad diagnóstica de los adicionales enfoque de plomo. Al igual que en la parte posterior lleva, la magnitud de la elevación del segmento ST es menos pronunciada de lo que suele verse en el estándar de 12 derivaciones del ECG, lo que los resultados de magnitud relativamente menos pronunciada por el hecho de que el ventrículo derecho se compone de músculo mucho menos cuando en comparación con el ventrículo izquierdo.
  116. Caso 22 | Dolor en el ojo después de la huelga rama de árbol Respuesta: B Diagnóstico: abrasión corneal Discusión: Las fotografías en la página 15 muestran un defecto del epitelio corneal antes y después de la tinción con fluoresceína la gripe. Los pacientes con abrasiones de la córnea generalmente se quejan de dolor agudo, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. Una historia de traumatismo previo generalmente pueden ser provocados. Los pacientes sin antecedentes de trauma puede sufrir de síndrome de erosión corneal recurrente, sin embargo, queratitis por herpes simple también se debe descartar en estos casos. Examen con lámpara de hendidura es fundamental para la investigación de abrasiones de la córnea para determinar el tamaño, profundidad y ubicación de la abrasión. Esto también permite al médico para descartar una reacción de la cámara anterior y se infiltran en lo que indica una úlcera corneal verdad. Por último, un cuidadoso examen con lámpara de hendidura con eversión del párpado es necesario para determinar la presencia de un corte, un traumatismo penetrante o cuerpo extraño.
  117. El tratamiento para abrasiones de la córnea debe incluir un antibiótico tópico. Ungüento de eritromicina o trimetoprim / polimixina B gotas dado cuatro veces al día suelen ser suficientes. Los usuarios de lentes de contacto se debe dar un antibiótico con Pseudomonas la cobertura como la tobramicina o ciprofloxacino. El uso de esteroides debe ser evitado. Ciclopléjicos como ciclopentolato o homatropina se puede dar dos veces al día para la comodidad de iritis traumática. Estado de vacunación antitetánica debe ser evaluado y una vacuna de refuerzo dado si es necesario. Los usuarios de lentes de contacto deben interrumpir el uso de lentes hasta que la abrasión se ha curado completamente durante una semana. La indicación principal de parches es la comodidad del paciente mediante la inmovilización de los párpados por el frotamiento hacia arriba y abajo sobre la superficie desnuda. Pequeñas o abrasiones superficiales no requieren la instalación del parche. Ampliar abrasiones pueden ser parcheado si se hace al paciente más cómodo. Abrasiones, que comprenden materia vegetal o abrasiones (o "aquellos") en usuarios de lentes de contacto no debe ser parcheado. Los pacientes deben ser reevaluados en 24 horas. Caso 23 | Una batería de botón que faltaba Respuesta: E Diagnóstico: la ingestión de pilas de botón con impactación de esófago Discusión: Ingestión de cuerpos extraños por los niños son un motivo de consulta relativamente frecuente en los departamentos de emergencia pediátrica. Ingestión de pilas de botón se gestionan de manera diferente a otros ingestión de cuerpo extraño, como la moneda ingestiones. La ingestión de la batería La mayor parte (alrededor del 90%) botón son asintomáticos y se basa en la historia de los padres. Las pilas botón pueden causar lesión de la mucosa mediante la filtración de contenido de la batería, a través de la descarga eléctrica, y de la necrosis de presión. Los síntomas no son un indicador fiable de la presencia de una pila de botón retenidos en el tracto gastrointestinal (GI). De localización radiográfica de la batería es un importante primer paso en la determinación de la estrategia de gestión, como las baterías retenido en el esófago se gestionan de manera diferente a las baterías también comprobó a lo largo del tracto gastrointestinal. Anteroposterior y lateral de las películas están obligados a evaluar la posibilidad de una batería de esófago. Las pilas botón tienen un ánodo y un cátodo. A menudo, esto les da la característica de doble densidad de sombra causado por el paso de compensación entre el ánodo y el cátodo. Este hallazgo puede ayudar a diferenciar la batería de una moneda ingerido (Figura 23.4). Baterías retenido en el esófago son generalmente atrapados en uno de los tres niveles de la reducción anatómica: el nivel del músculo cricofaríngeo, el nivel del arco aórtico, y el nivel del esfínter esofágico inferior. Daño de la mucosa pueden desarrollar menos de 4 horas tras la ingestión con la retención de una pila de botón dentro del esófago. Si una pila de botón es retenido en el esófago, a continuación, ulceración, perforación, fístula traqueoesofágica, y la
  118. estenosis esofágica puede ocurrir (ver figuras 23.1-23.3). Sin embargo, más del 90% de todas las pilas ingeridas pasan a través del tracto gastrointestinal sin el desarrollo de complicaciones. Como resultado del curso generalmente benigno de la ingestión de la batería-ciones, se recomienda que las pilas en el esófago distal seguir con pacientes ambulatorios X abdominal serie de rayos y las heces examen para probar pasaje. Baterías retenido dentro del esófago tienen más probabilidades de presentar complicaciones y se debe quitar emergentemente bajo visión directa.
  119. Caso 24 | Dolor abdominal agudo en el embarazo Respuesta: D Diagnóstico: Rotura de embarazo ectópico Discusión: En la evaluación de dolor y sangrado durante el primer trimestre, ya que ningún signo o síntoma clínico es suficientemente preciso para excluir ectópico, todos los pacientes necesitan una ecografía pélvica. La versión beta cuantitativa nivel de GCH nunca debe utilizarse como base para determinar la necesidad de ultrasonido. De hecho, una beta-HCG <1000mIU/mL se ha demostrado que poner a un paciente con dolor o sangrado durante el primer trimestre se presentan al departamento de emergencia a una de 4 veces más riesgo de embarazo ectópico en comparación con los pacientes cuya beta HCG es> 1000mIU/mL . El objetivo primordial del médico de urgencias realiza ecografía pélvica para el dolor o sangrado durante el primer trimestre es la identificación de un embarazo intrauterino (IUP) de manera efectiva descartar el embarazo ectópico (con excepción de las condiciones clínicas que aumentan el riesgo de embarazo heterotópico, en especial el uso de agentes y progestacional / o la fertilización in vitro). El primer paso es la identificación correcta de la matriz (véase la figura 24.1, flechas), que en este punto de vista puede ser confundido para incluir la masa retrouterina grande, que es probablemente la sangre coagulada (puntas de flecha), y líquido libre (FF). Las pinzas indican una colección pequeña de la región intrauterino líquido (oscuro), rodeada por una sola capa de endometrio (relativamente hiper-onomatopéyicas, es decir, más blanca en la imagen). La primera señal de IUP es un saco decidual doble (DDS, también conocido como el "signo decidual doble"), compuesto de dos capas de endometrio que rodea un saco anecoica. Este saco tiene generalmente paredes lisas, está situado excéntricamente, y se redondea en forma (véase la figura 24.2), a diferencia de la imagen del presente caso, que muestra una sola capa de endometrio con una acumulación de líquido de una ubicación céntrica con puntiagudos una "forma de". Como puede verse en la Figura 24.2, las dos capas de la DDS son relativamente hiper-onomatopéyicas (blanco) en comparación con el miometrio circundante. Es característico que la capa exterior (flechas) que no suele formar un anillo completo alrededor de la capa interna (cabeza de flecha). El signo de la decidua doble es utilizada por algunos como la evidencia definitiva de IUP, pero considerado por otros como demasiado sujeto a la interpretación de la ecografista que se utiliza para descartar ectópico. Si se adopta este enfoque más conservador, el signo más precoz definitiva de IUP es un saco vitelino, seguido de un polo fetal y / o de los tonos cardíacos fetales intrauterinas.
  120. En el presente caso, los resultados intrauterino nunca sería suficiente para gobernar en IUP, independientemente de la beta-HCG cuantitativa. Si el paciente no había tenido la gran masa anexial y acumulación de líquido y una beta-HCG <1500mIU/mL la imagen del ultrasonido habría sido interpretada como "IUP temprana posible (viables o no viables), no se puede descartar ectópico." Esto, asumiendo que el paciente se encuentra clínicamente estable y fiable, permitiría cumplir con estrictas instrucciones de regresar para repetir la evaluación cuantitativa de beta-HCG evaluación en 2-3 días. Esta estrategia permite a las beta-HCG cuantitativa de serie las evaluaciones. Si el paciente tiene efectivamente un IUP principios viable, la beta-HCG se duplicará cada 2-3 días. Si la beta-HCG cae por medio cada 2-3 días, el paciente mayoría probable tiene una muerte fetal intrauterina, con el aborto ya sea completa o inevitable. Ella será seguida como paciente ambulatorio hasta que el beta-HCG cae a cero. Si la beta-HCG no siga cualquiera de estos cursos, la presencia de embarazo ectópico es más probable, aunque IUP anormal es todavía una posibilidad. La gestión de Ginecologia con la observación de serie continua, la laparoscopia, o dilatación y legrado será determinado por factores clínicos en combinación con el paciente y la preferencia del médico. Con la gran masa anexial visto en el caso actual, ectópico roto el diagnóstico es presuntivo, independientemente de la versión beta del paciente-HCG y el aspecto clínico. Ello exige la evaluación obstétrica de urgencia en el departamento de emergencia, con los preparativos realizados para el paciente que deben adoptarse para la cirugía.
  121. Caso 25 | úlcera indolora del pene Respuesta: D Diagnóstico: El chancro de la sífilis primaria Discusión: Las úlceras genitales se producen en personas sexualmente activas en todo el mundo. Los pacientes con úlceras encontrar médicos tienden a depender mucho de la historia y exámenes físicos con el fin de hacer un diagnóstico, pero este enfoque puede ser inadecuado. Existe una considerable variación y superposición en la presentación, y en general las pruebas diagnósticas adicionales deben realizarse. Asimismo, la infección concomitante con el VIH puede alterar sutilmente la presentación clínica y el complejo de la dificultad de diagnosticar la causa de úlceras genitales. Médicos necesitan aprovechar la oportunidad de que el paciente presente físicamente para administrar el tratamiento adecuado en el supuesto de que el seguimiento de los pacientes, aunque ideal, no puede ocurrir. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan en la actualidad un enfoque para el diagnóstico y tratamiento de las úlceras genitales que se basa principalmente en la presentación clínica y el conocimiento local de los datos epidemiológicos sobre la prevalencia de las causas de las úlceras genitales en un área geográfica específica. En los Estados Unidos, las tres causas más comunes de las úlceras genitales en los adultos jóvenes sexualmente activos son el virus del herpes simple (VHS), la sífilis y el chancro blando. La presentación clínica típica de la sífilis es una úlcera indolora indurada único, con la firma, no dolorosa adenopatía inguinal. VHS tiende a presentarse con múltiples vesículas o un grupo de úlceras dolorosas precedido por lesiones vesiculopustulosas. Sensibilidad de ganglios linfáticos inguinales son comúnmente asociados. Úlceras Chancroide tienden a ser múltiples, dolorosas y purulentas y se asocian a menudo con adenopatías inguinales con la fluctuación o cubre eritema. La linfadenopatía es a menudo unilateral y doloroso. El linfogranuloma venéreo (LGV) y Granuloma Inguinal rara vez causan úlceras genitales en los Estados Unidos. Las pruebas de diagnóstico se debe realizar siempre que sea posible y debe orientarse hacia la determinación de la causa de la úlcera genital, así como la detección de frecuencia ocurren coinfecciones con otras enfermedades de transmisión sexual (como la Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, VIH, hepatitis B y hepatitis C) . Para la sífilis, las opciones para ayudar a realizar un diagnóstico correcto incluir pruebas serológicas (es decir, VDRL y RPR), la microscopía de campo oscuro y biopsia de tejido. Para el VHS se puede hacer frotis tzank, pruebas de anticuerpos de fluorescencia directa, cultivos virales, o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En el caso de H. ducreyi (chancroide), tinción de Gram y cultivo en medios selectivos, se sugieren. El tratamiento ideal debería ser dirigida hacia la causa identificada. Como las pruebas de diagnóstico a menudo no están disponibles en el momento de la presentación o puede que no siempre producen una causa específica, o si el cumplimiento del paciente está en cuestión, el tratamiento empírico debe basarse en la presentación clínica y la epidemiología de los agentes etiológicos en una zona determinada. Si es necesario, pacientes pueden necesitar tratamiento
  122. para el VHS, la sífilis y el chancro blando (en las zonas de alta incidencia) en el día de su visita inicial. Además, todos los pacientes se debe ofrecer asesoramiento y pruebas del VIH en el día de la presentación, y que deben ser aconsejados sobre las prácticas de sexo seguro. Seguimiento deben ser alentados a hablar sobre los resultados de laboratorio, asegurar el tratamiento fue apropiado, y determinar si la curación de la úlcera, se ha producido. Por último, los pacientes deben ser advertidos para alentar a sus socios a buscar atención para posibles enfermedades de transmisión sexual coexistentes. Caso 26 | Dolor de espalda baja en las víctimas de accidentes de coches Respuesta: B Diagnóstico: fractura en lágrima anterior en L5 Discusión: Teardrop fracturas de flexión amplia y las fuerzas de compresión. Mecanismos comunes producen esas fuerzas se ven en accidentes automovilísticos, lesiones deportivas, accidentes de buceo, y las caídas. Teardrop fracturas se suelen ver en la columna cervical, especialmente en C2 o C5/C6. Pueden aparecer a cualquier nivel, sin embargo, y flexión forzada / compresión en la cintura puede causar una fractura en lágrima lumbar (véase la flecha en la figura 26.1 relativas a la X Rayos del caso anterior). Todos lágrima fracturas deben ser tratados como inestables, independientemente de donde se produzcan. La inestabilidad porque a menudo se completa interrupción de los elementos de los ligamentos y huesos. El segmento de fractura anteroinferior permanece unido al ligamento longitudinal anterior con retropulsión del cuerpo vertebral en el canal espinal. Los pacientes con este tipo de lesión a menudo se presentan con déficit neurológico secundario a la compresión del cordón umbilical. Paraplejia, la pérdida de dolor, el tacto y la sensación de temperatura son hallazgos comunes. Todos los pacientes con trauma quejándose de dolor de espalda o lesiones de distracción deben recibir radiografías de la columna del sistema. Teardrop fracturas se ven mejor en una vista lateral estándar de la columna vertebral. Líneas de fractura se ven típicamente en la frontera anteroinferior del cuerpo vertebral, y prevertebral hinchazón de los tejidos blandos en el nivel de trauma combinado con la subluxación o dislocación de las articulaciones interfacetal caracterizan a esta lesión. El complejo del ligamento posterior, el ligamento longitudinal posterior, el ligamento longitudinal anterior, y la interrelación de todos los discos vertebrales son interrumpidos. La cifosis severa en el lugar de la lesión puede conducir a daño de la médula amplia. Los pacientes con evidencia radiográfica y clínica de una fractura en lágrima debe permanecer inmovilizada en la columna vertebral y las precauciones con urgencia evaluados por un equipo de lesión de la médula espinal.
  123. Caso 27 | Un jardinero con un no-erupción sana Respuesta: D Diagnóstico: Esporotricosis Discusión: La clásica conocida como la enfermedad aumentó jardinero, esporotricosis es causada por Sporothrix schenckii, un hongo dimorfo que es autóctona de muchas partes del mundo. Aunque esta levadura puede causar enfermedad sistémica (en general en el sistema inmunológico suprimido de acogida), que causa más frecuentemente linfático localizados enfermedad cutánea. Este organismo preferentemente crece en musgo, heno, y el suelo, y por lo tanto tiene una predilección por los que afectan a los jardineros, agricultores, y los traumas de suelos contaminados o el mantenimiento de las heridas por mordeduras de animales. Linfocutánea la enfermedad, la manifestación más común de S. schenckii la exposición, se produce después de una inoculación traumática precipitante de las esporas de hongos. Una lesión primaria papular siguiente, el desarrollo de semanas o meses más tarde. Estas lesiones suelen convertirse en nodular y, eventualmente, puede ulcerarse. Con la infección en curso nuevas lesiones seguir desarrollando, avanzando a lo largo de los vasos linfáticos proximal al sitio de la inoculación inicial. Ocasionalmente, sin embargo, los pacientes desarrollan sólo un solitario, la placa-como la lesión que normalmente no se ulcera. La infección puede imitar a la de algunas especies de micobacterias, así como la leishmaniasis, Nocardia, y la tularemia. La gran mayoría de los casos de S. schenckii se linfocutánea, sin embargo, una enfermedad sistémica (pulmonar y la enfermedad diseminada) se produce después de la inhalación de S. schenckii conidias.
  124. El diagnóstico definitivo de esta enfermedad se puede hacer mediante aspiración de algunos de los fluido no groseramente purulento de la lesión individual. Itraconazol es el fármaco de elección para combatir las enfermedades linfocutánea, con anfotericina B es el tratamiento de elección para la enfermedad diseminada. Caso 28 | Un inmigrante con hinchazón del cuello Respuesta: D Diagnóstico: Tuberculosis adenitis Discusión: La tuberculosis (TB), una infección causada por el bacilo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti), generalmente afecta a los pulmones y causa más muertes en el mundo que cualquier otra enfermedad infecciosa . La infección es generalmente causada por la inhalación de aerosoles de núcleos de gotitas infectadas respiratorias de una persona con tuberculosis pulmonar activa y la deposición de estas gotas en los alvéolos de terminal. Se ha estimado que un tercio de la población mundial, alberga esta infección. Cada año la tuberculosis reclamaciones se estima que 3 millones de vidas, la gran mayoría de los cuales ocurren en países en desarrollo. TB visto un resurgimiento mundial en el decenio de 1990, atribuidas en gran parte a la epidemia de VIH, aunque los factores de los programas de control insuficientes, la inmigración de países en desarrollo, y otros cambios sociales también son importantes. La tuberculosis fue declarado una emergencia sanitaria mundial en 1993 por la OMS. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis puede ser muy variada y pueden reflejar la participación de cualquier sistema u órgano. En el sistema inmune ordenadores competentes, de una respuesta granulomatosa vigorosa por lo general tiene éxito en frenar la progresión de la infección. En el 10-20% de los individuos, los resultados clínicos de la infección en la enfermedad como una infección primaria o después de su reactivación en el futuro. El cinco por ciento de pacientes inmunocompetentes progresar a tuberculosis activa en los 2 años de la infección, y otro 5% lo hace durante el resto de sus vidas. La probabilidad de progresión es mayor 2-3-veces en las personas con menores inmuno-compromiso. Significativamente en personas inmunodeprimidas con el VIH, la progresión de la enfermedad puede ocurrir a menos de 3 meses en un tercio de los pacientes. En la mayoría de las personas, el pulmón sirve como el sitio primario de infección y también el sitio de la manifestación de la enfermedad. La tuberculosis extrapulmonar se observó en aproximadamente el 15% de los pacientes en los Estados Unidos antes de VIH. La tuberculosis extrapulmonar, sola o coexiste con la tuberculosis pulmonar, afecta a dos tercios de los pacientes con VIH. La tuberculosis extrapulmonar es más común en los extremos de edad y en los inmigrantes procedentes de países en desarrollo. Adenitis tuberculosis es la forma más común de tuberculosis extrapulmonar, que ocurre en más del 40% de aquellos con afectación extrapulmonar. En los países desarrollados, la mayoría de los casos de linfadenitis ocurren en la segunda y tercera década de la vida. Más del 90% de los ganglios linfáticos palpables tuberculosis se producen en el área de cabeza y cuello. Por lo general, varios nodos dentro de una cadena están involucrados, con el compromiso bilateral no es infrecuente. Linfoma generalizada phadenopathy y hepatoesplenomegalia son poco
  125. frecuentes. Participación por lo general no es dolorosa y crece lentamente durante semanas o meses. La mayoría de las personas no tratadas desarrollan una fístula crónica de drenaje. Los síntomas sistémicos, si existen, no suelen ser importantes. El diagnóstico definitivo requiere el aislamiento de la linfadenitis de la tuberculosis en la cultura. Aspiración con aguja fina es la técnica diagnóstica de elección, como las biopsias incisionales puede dar lugar a formación de fístulas. Histopatología muestra granuloma de células epiteliales con o sin células gigantes y necrosis caseosa. MTB puede verse en el granuloma, pero a menudo es poco frecuente. El tratamiento de elección es de 2 meses de quimioterapia intensiva con isoni diario azid (INH), rifampicina (RIF) y pirazinamida (PZA), complementadas con etambutol (EMB) o la estreptomicina (STM), si la prevalencia de la resistencia a isoniacida en la comunidad es del 4% o superior. Si los organismos son susceptibles, INH y RIF se continúa tres veces por semana durante 4 meses. Caso 29 | Otoño sobre la mano extendida en un joven adolescente Respuesta: B Diagnóstico: fractura distal de radio, de Salter-Harris tipo I Discusión: Las lesiones musculoesqueléticas son una causa común para el departamento de emergencia pediátrica (ED). Un tipo de lesión implica la fractura de la placa epifisaria (también conocida como la physis o la placa de crecimiento) del esqueleto en crecimiento. La función principal de la physis es el crecimiento óseo longitudinal, donde las células óseas se establecen y posteriormente osificado. El suministro de sangre de nutrientes para esta zona de crecimiento de los huesos proviene de la epífisis (la parte distal o extremo del hueso), el crecimiento normal depende de una vía vascular intacto. En el esqueleto niños inmaduros, las estructuras ligamentosas tendrá más fuerza relativa que el hueso. Este desequilibrio relativo en la fuerza significa que con el trauma, la physis es más propenso a sufrir una lesión en la punta de la adyacente ligamento fuerte y flexible. El sistema de clasificación de Salter-Harris es más comúnmente utilizado para describir estas lesiones, que se clasifican I-V basada en el grado de participación de la fisis, epífisis y metáfisis. En general, cuanto mayor sea el grado de asignado, mayor será la probabilidad de daño a la vascularización de la physis y anomalías en el crecimiento posterior (Figura 29.1). Los patrones clásicos descritos por Salter y Harris están representados en este caso. Fracturas de tipo I se observan con mayor frecuencia en bebés y niños pequeños, que representan aproximadamente el 5% de lesiones de la fisis. La epífisis se separa de la metáfisis, de hecho, no hay ninguna fractura ósea a la epi-physis o metáfisis. De Salter-Harris tipo II, las lesiones son el tipo más frecuente, representando el 75% de las lesiones de la fisis. La línea de fractura pasa por la zona de hiper-célula trófica de la fisis y luego a través de un segmento de hueso metafisaria. Salter-Harris tipo III lesión es una fractura intra-articular de la epífisis con extensión a través de la capa de células hipertrófica de la physis. Fracturas de tipo III representan aproximadamente el 10% de lesiones de la fisis. Una de Salter-Harris tipo IV de la
  126. línea de fractura se origina en la superficie articular, atraviesa la epífisis, se extiende por todo el espesor de la physis, y sale a través de un segmento de la metáfisis. Las lesiones de tipo IV, se observan con mayor frecuencia en el extremo inferior del húmero. Las lesiones de tipo IV, representan aproximadamente el 10% de todas las fracturas de la fisis. Lesiones de tipo Salter-Harris V son los menos frecuentes de fracturas de la fisis, que representa menos del 1% de lesiones en las placas de crecimiento, este tipo de fractura es la lesión por mucho, el más probable que resulte en el arresto de coordinación de crecimiento óseo. Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en la rodilla o el tobillo, y son el resultado de un secuestro o lesiones graves aducción que transmite las fuerzas de compresión profunda a través de la physis. Esta compresión axial resultante aplasta la physis, y específicamente lesiona las células de la reserva y las zonas de proliferación (Figura 29.2). Una Salter-Harris tipo de lesión que es más una gestión adecuada inmovilización con férula, hielo intermitente, elevación, y la derivación a un especialista, para re-evaluación. Las lesiones de tipo II, si no hay una angulación o desplazamiento significativo del fragmento de fractura, pueden ser gestionadas del mismo modo. Tipo III y IV Las fracturas por lo general requieren la consulta al especialista, con cerca de re-alineación perfecta del fragmento de fractura epifisaria, tanto para el mantenimiento de suministro de sangre y congruencia de la articulación. Tipo de V lesiones similares requieren la consulta al especialista con el bastidor seguido por el uso limitado de la extremidad afectada. En algunos casos, cualquier tipo de fractura Salter-Harris puede requerir una reducción y / o reajuste del fragmento de fractura; Infact, el paciente se observó en este caso requiere una reducción de la epi-physis antes del alta.
  127. Caso 30 | ojos de mapache Respuesta: D Diagnóstico: hematoma periorbital Discusión: "ojos de mapache", se muestra en la imagen en la página 20, también conocida como hematoma periorbital y es a menudo un signo de fractura de base de cráneo. Estas lesiones se asocian con una alta morbilidad y mortalidad, y debe ser diagnosticado en forma oportuna. Fracturas de base del cráneo son fracturas lineales en la base del cráneo y, a menudo se producen a través del hueso temporal, que conduce a una hemorragia en el oído medio y hemotímpano. Estas fracturas se asocian a menudo con una duración desgarrado, y los pacientes están en riesgo de desarrollar meningitis. Los pacientes con fracturas basilar pueden quejarse de vértigo, tinnitus, mareos y disminución de la audición. Además de un hematoma periorbital, otros signos de fractura de base de cráneo incluyen equimosis mastoidea (signo de Battle o hematoma retroauricular), hemotímpano, cerebral rinorrea de líquido cefalorraquídeo o otorrea, y la parálisis del nervio de sesiones. Periorbital y equimosis mastoidea puede tomar unas pocas horas en aparecer y puede estar ausente durante la evaluación inicial. Un estudio sobre el valor predictivo positivo de los mencionados signos clínicos encontró un hematoma periorbital unilateral, tienen un valor predictivo positivo de la base de cráneo, fractura de 90%, hematoma periorbital bilateral de 70%, y de Battle señal de 100%. Los valores predictivos positivos para las lesiones agudas intracraneal (como el hematoma subdural, contusión cerebral, pneumoencéfalo, hematoma epidural y edema cerebral) fueron 85% para el hematoma periorbital unilateral, el 68% de hematoma periorbital bilateral, y 66% para signo de Battle. Esto sugiere que los signos clínicos de los ojos de mapache y signo de Battle tiene muy alto valor predictivo positivo de ambas fracturas de cráneo y lesiones intracraneales. Los pacientes que se sospecha de tener una fractura de cráneo deben ser sometidos emergentes tomografía computarizada (TC) de la cabeza para evaluar la lesión intracraneal y para definir la fractura. Radiografías de cráneo no detectan la base del cráneo y fracturas. Los pacientes con una fractura basilar deben ser ingresados para observación. Los antibióticos pueden ser considerados para la prevención de la meningitis. Caso 31 | Dolor en el pecho y un patrón de electrocardiograma de confusión Respuesta: B Diagnóstico: bloqueo de rama izquierda y el infarto agudo de miocardio Discusión: El electrocardiograma (ECG) en este caso pone de manifiesto un ritmo sinusal normal y un bloqueo de rama izquierda (BRI) discordantes con excesiva elevación del segmento ST en las derivaciones V2, V3 y V4, así como la elevación del segmento ST en las
  128. derivaciones concordantes V5 y V6 - los resultados son consistentes con elevación del ST anterolateral del infarto de miocardio (STEMI) en un patrón de BRI. Los pacientes con BRI y el infarto agudo de miocardio (IAM) se encuentran en un riesgo mayor de sufrir un mal resultado, estos pacientes deben ser rápida y agresiva administrado. En los pacientes con IAM, tanto en el pre-existente y la nueva aparición BRI son los marcadores clínicos para el pronóstico empeorado significativamente en términos de una mayor mortalidad, menor fracción de eyección ventricular, y aumento incidencia de cardiovasculares complicaciones. El nuevo desarrollo de BRI en el contexto de IAM sugiere oclusión proximal de la arteria descendente anterior izquierda. Una historia previa de bloqueo de rama izquierda en pacientes con IAM pone al paciente en riesgo de shock cardiogénico, debido a la función ventricular izquierda deprimida a menudo asociados. A pesar de este aumento del riesgo de malos resultados, los pacientes con BRI con menos frecuencia reciben terapia fibrinolítica. Estos mismos pacientes muestran un beneficio significativo cuando fueron tratados con terapia trombolítica, la presencia de un nuevo bloqueo de rama izquierda en el contexto de IAM se considera una indicación para la trombolisis farmacológica. BRI es un patrón de confusión que reduce la capacidad del ECG para detectar el síndrome coronario agudo (SCA). Un nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama izquierda, es muy sugestiva de la AEC, cuando señaló en la presentación clínica adecuada. Pre-existentes BRI, sin embargo, comparte muchas similitudes ECG a los resultados de ECG varios de ACS. En la presentación BRI normal, el derecho derivaciones precordiales muestran elevación del segmento ST y de altura, las ondas T en posición vertical, estas ondas T imitan las ondas T prominentes visto en STEMI. El patrón de QS de BRI en estas derivaciones se asemeja a las ondas Q visto en el infarto. Segmentos ST deprimido con inversión de la onda T se observa en todas o algunas de las derivaciones laterales (V5, V6, I y AVL) en el BRI, ambos se parecen a los cambios ingresados en la AEC. Sin embargo, estos hallazgos en el BRI no son más que expresiones de la "regla de la discordancia apropiado".
  129. La "regla de la discordancia adecuada" describe las desviaciones del segmento ST adecuadas en relación con la mayor parte del complejo QRS. El segmento ST y los vectores de la onda T son de esperarse, discordantes, o de sentido opuesto, para el vector principal del complejo QRS en las pistas. Sgarbossa y sus colegas publicaron tres predictores ECG de IAM en presencia de BRI, incluyendo: (1) del segmento ST elevación de al menos 1 mm, que es concordante con el complejo QRS, (2) depresión del segmento ST de al menos 1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3, y (3) ST elevación del segmento de al menos 5 mm que es discordante con el complejo QRS. En última instancia, el enfoque del paciente con bloqueo de rama izquierda e infarto de miocardio posible sigue siendo complicada; auxiliares de diagnóstico para la historia y la exploración física (por ejemplo, ECG en serie, la comparación con ECG previo, la ecocardiografía, cardíaco medición sérica de marcadores, etc) deben ser empleadas libremente cuando el ECG no muestra una evidencia obvia de AMI como se ha señalado por los criterios de Sgarbossa. Caso 32 | Dolor en el ojo en un usuario de lentes de contacto Respuesta: C Diagnóstico: Úlcera corneal secundaria a Pseudomona Discusión: La fotografía de la página 21 muestra una gran úlcera corneal representada por un infiltrado estromal mullidas y un defecto epitelial suprayacente. Existen diversas etiologías de
  130. la queratitis ulcerosa, pero las causas infecciosas se debe presumir hasta que se demuestre lo contrario. La ulceración corneal bacteriana es la causa infecciosa más común y frecuente que amenaza la vista. Patógenos virulentos puede tener un rápido inicio y la progresión que, sin tratamiento, puede progresar a la perforación. Con menos frecuencia, las causas infecciosas pueden ser hongos, virus y protozoos. La historia del caso es importante para determinar la causa de la ulceración de la córnea. El factor de riesgo más frecuentes de la úlcera corneal en los Estados Unidos es el uso de lentes de contacto. Este riesgo aumenta significativamente en los pacientes que duermen en sus lentes durante la noche. Traumático oculares las lesiones, en particular, desde la materia vegetal, incremento de la sospecha de una etiología fúngica. Raspaduras de la córnea para la tinción de Gram y la cultura son fundamentales para el manejo de las úlceras de córnea. El tratamiento inicial con un antibiótico de amplio espectro, se recomienda hasta que el organismo causal se identifica en la cultura. Los casos severos pueden requerir antibióticos fortificados. Los usuarios de lentes de contacto deben interrumpir su uso de lentes. Consulta oftalmológica es necesaria para las úlceras de córnea ya que estos pacientes requieren un ambulatorio un seguimiento cercano. Caso 33 | dolor en el talón después de una caída Respuesta: B Diagnóstico: fractura de calcáneo desplazadas Discusión: fracturas del calcáneo es el hueso del tarso más comunes de fracturas. Para inducir una fractura de calcáneo, una cantidad significativa de la fuerza debe ser transmitida. Fracturas del calcáneo son usualmente el resultado de una carga axial, que ocurren comúnmente después de una caída desde una altura considerable al aterrizar en un pie posición. Ellos son parte del espectro de las lesiones por carga axial de la extremidad inferior, que puede incluir las fracturas de calcáneo, pilón (plafond), fracturas, fracturas de meseta tibial, las fracturas de fémur y fractura-luxación de la cadera. Superior al 20% de las fracturas del calcáneo que acompaña a las fracturas de compresión de la columna lumbar, por lo que todos los pacientes con fracturas de calcáneo debe tener detección radiografías de la columna lumbar. Pie rayos X para evaluar las fracturas de calcáneo pueden ser difíciles de interpretar. No sutil, las fracturas de calcáneo desplazadas a menudo se pierden en una serie rutinario de los pies. Un examen atento de la vista lateral de los cambios en el hueso cortical y trabecular a menudo revela fracturas sutiles. Aumento de la densidad de las marcas en la arquitectura trabecular puede ser el único signo de una fractura de compresión. Dedicado axiales del calcáneo, obtenida con el haz de rayos X proyectada perpendicular al eje longitudinal del calcáneo, puede mejorar la sensibilidad. Boehler de ángulo determinado por el ángulo formado por dos líneas rectas: uno elaborado por la superficie superior de la tuberosidad posterior del calcáneo a la punta superior de la superficie articular subastragalina y la otra que conecta la punta
  131. superior de la superficie articular subastragalina con el ápice de la superficie anterior del calcáneo es normalmente entre 20 y 40 grados. La mayoría de las fracturas de calcáneo, tienen una disminución en el ángulo Boehler a menos de 20 grados como se muestra en la Figura 33.1. Tomografía computarizada (TC) ayuda en la pre-tratamiento quirúrgico de las fracturas de calcáneo complejo diferenciar extra-articulares de las fracturas intra-articulares y debe También se considerará en el paciente con dolor continuo, la incapacidad para caminar, y normal las radiografías simples. Fracturas de calcáneo se clasifican de forma similar a como todas las otras fracturas, y el tipo de fractura dicta la gestión posterior. Una búsqueda cuidadosa de la evidencia de fractura abierta se debe hacer. No fracturas desplazadas pueden ser tratadas con inmovilización y ortopédicos de seguimiento. Las fracturas desplazadas más de 3 mm, las fracturas conminutas, y fracturas intraarticulares (extensión en la articulación subastragalina) necesitan tratamiento quirúrgico para la reducción abierta y fijación interna de los fragmentos de la fractura. El curso de post-lesión puede ser complicada por un síndrome compartimental (propuesto por la hinchazón excesiva en el arco plantar), no sindicalizados, el dolor crónico y la artritis de la articulación subastragalina.
  132. Caso 34 | evaluación rápida después de un trauma Respuesta: E Diagnóstico: líquido libre intraperitoneal (es decir, la sangre) Discusión: La evaluación se centró en la ecografía en trauma (FAST) evalúa de líquido libre en los espacios potenciales del tronco. Opiniones diversas y grados de complejidad se han defendido en la realización de este examen. Estos pueden ser simplificado y unificado, si se tiene en cuenta que el examen está tratando de detectar acumulaciones anormales de líquido, ya que se encuentra en un paciente en decúbito supino. Los espacios potenciales que se evalúan en la parte superior derecha (CSD) y la izquierda cuadrantes superiores (CSI), son los pleural, subfrénico y perirrenal. El espacio peri-renal, que normalmente se conoce como la hepatorrenal o la bolsa de Morison en el hipocondrio derecho, y el esplenorrenal en el CSI. Las canaletas cólicos, a veces se incluye en el FAST, son extensiones anatómicas de los espacios perirrenal, por lo tanto, un examen completo de la extensión inferior de los espacios perirrenal efectivamente incluirá estos espacios. El espacio pericárdico se evalúa desde una subxifoide (también conocido como "subcostal") de ventana, o, si fuera necesario (es decir, debido a un traumatismo de la pared abdominal, dolor abdominal, o protuberancia) a través de puntos de vista paraesternal. Los espacios finales potencial de ser evaluados se encuentran en la la pelvis: el espacio retrovesicular en el hombre y el espacio rectouterino en la hembra (bolsa "de Douglas"). Estos son los espacios más dependientes en la cavidad abdominal entera. Sin embargo, en la mayoría de los casos de traumatismo cerrado, las fuentes de sangre peritoneal son los órganos sólidos y de las estructuras vasculares de la parte superior del abdomen, que se llenan los espacios dependientes de la parte superior del abdomen antes de llegar al nivel de la cresta ilíaca y que desembocan en la pelvis. Por esta razón, la sangre es mucho más frecuente en la parte superior del abdomen que en los lugares de la pelvis en el paciente en decúbito supino. La figura 34.1 muestra la vista de CSD de la caja. Figura 34.2 muestra un CSD normal demostrando los tres espacios discutido anteriormente. El diafragma (flechas largas) divide el espacio pleural desde el espacio subfrénico. La bolsa de Morison (flechas cortas) se ve entre el hígado y el riñón. En ausencia de acumulaciones anormales de líquido libre, bolsa de Morison y el diafragma están fuertemente ecogénico, por lo tanto aparece en blanco en la imagen. En la Figura 34.1, el ane oscuro opciones a raya (puntas de flecha) es causada por el líquido en este espacio virtual. En más del 50% de los casos de exámenes de FAST positivos, se observa líquido libre en la bolsa de Morison. Algunas autoridades han hecho la estimación a priori de que una banda pequeña en la bolsa de Morison representa unos 250 ml de líquido intraperitoneal. Sin embargo, la evaluación precisa del fallo de líquido libre intraperitoneal volúmenes no es posible. Los estudios que utilizan el lavado peritoneal diagnóstico como un modelo sugieren que el volumen necesario para ser detectadas en la bolsa de Morison es más cercana a 650 ml de líquido libre. Colocar al paciente en Trendelenburg este volumen se reduce en un 33% a alrededor de 450 ml.
  133. En el caso de este paciente traumatizado, las pruebas ecográficas de hemoperitoneo con inestabilidad hemodinámica y los mandatos de traslado inmediato a la sala de operaciones para una laparotomía exploratoria. Aunque la tomografía computarizada (TC) es superior a la ecografía en la identificación de lesión de órgano sólido, tiene varias desventajas. Esto incluye la supresión de la paciente desde el área de reanimación, el uso de agentes de contraste por vía intravenosa y oral, el compromiso de los recursos humanos importantes, y los gastos. En este caso también sería retrasar el tratamiento definitivo de un paciente ya está en shock hemorrágico. La transfusión de productos sanguíneos es una acción crítica, pero que permite al paciente permanecer en el servicio de urgencias para los exámenes de serie no es una opción viable a causa de la fuerte evidencia de una lesión potencialmente mortal. Por último, el lavado peritoneal diagnóstico en este caso no está justificada, dado que el examen FAST ya ha demostrado la presencia de líquido intraperitoneal. Caso 35 | lesión cutánea en un adicto a la heroína Respuesta: B Diagnóstico: Piel estallar Discusión: Este caso demuestra las conclusiones de la piel consistente con celulitis y úlceras múltiples sugestivos de la piel estallar. Tras un nuevo interrogatorio, el paciente ingresado en uso de la heroína a través de inyecciones subcutáneas. La figura 35.1 muestra la falange proximal del quinto través de la piel en un sitio de uno de sus apareciendo ulceraciones de la piel. El paciente recordó que había caído en su mano alrededor de 1 mes anterior. De la piel se realiza por hacer estallar los consumidores de drogas por lo general después de una vía intravenosa ya no está disponible secundaria a scelerosis, trombosis, disección, y encima la infección de sus venas se muestra en la Figura 35.2. Las técnicas empleadas a menudo no son estériles y la participación de los depósitos de las drogas no sólo las víctimas de abusos, sino también contamina, como las partículas y bacterias, por vía subcutánea. De la piel apareciendo a menudo resulta en la formación de abscesos y celulitis. Piel estallar es un factor de riesgo para desarrollar infecciones mortales por clostridios incluyendo tétanos, botulismo, y la fascitis necrotizante. Aureus, Streptococcus, y especies de Bacillus también se han aislado de estas heridas.
  134. Consumidores de drogas parenterales se sabe que muchos utilizan las diferentes vías de la inyección para obtener su corrección. Cuidadoso examen físico debe realizarse en todos los consumidores de drogas sospechosos. La estación de Grand Central es una práctica poco frecuente que consiste en la inyección de drogas ilícitas directamente en el corazón utilizando el enfoque sub-xifoides. Embolsarse implica la inyección de drogas en la vena subclavia con un enfoque supraclavicular a través del bolsillo palpa entre la clavícula y el cuello. Caso 36 | atleta joven con dolor de espalda Respuesta: D Diagnóstico: defecto del istmo en L5 Discusión: La lumbalgia en un paciente joven atlético es un fenómeno común. A menudo, estas denuncias no son específicos. Disminución sustancial en el rendimiento y la recurrencia de los síntomas pueden ser importantes elementos históricos.
  135. Defecto del istmo (espondilolisis) es un defecto de la columna ósea posterior que consiste en una interrupción en el arco vertebral entre las apófisis articulares superiores e inferiores (pars interarticulares). La mayoría (90%) de los casos ocurren en la vértebra lumbar L5, aunque otros pueden ser involucrados. Defectos que suele ser bilateral, pero unilaterales son observados. La fisiopatología de la espondilolisis parece centrarse en torno a los traumatismos repetidos en la pars interarticulares dando lugar a fracturas de la tensión del arco. Alteraciones preexistentes de la columna vertebral como espina bífida oculta se asocian con un mayor riesgo de espondilolisis . Algunos creen que hay un componente genético en espondilolisis pero esto sigue siendo controvertido. Espondilolisis es más común en los hombres y los jóvenes atletas que participan en deportes como el fútbol americano, fútbol, gimnasia, lucha libre y tenis. El trastorno es a menudo asintomática, pero puede estar asociada con una morbilidad significativa. Los pacientes con espondilolisis bilateral puede progresar a la espondilolistesis - un deslizamiento hacia delante de las vértebras adyacentes. La evaluación en el departamento de emergencia debe incluir un examen neurológico completo para evaluar cualquier déficit significativo, lo que podría significar una lesión más grave. Cuidadosa atención debe prestarse a la gama de alteraciones del movimiento. Muchas veces el dolor en la extensión o la rotación de la columna lumbar puede ser el único hallazgo en un examen. Las radiografías simples de la columna lumbar, que consiste en anteroposterior (AP), lateral y oblicua debe obtenerse. En una vista oblicua normal, los elementos posteriores espinales forman un "perro Scotty" apariencia (véase la figura 36.1). Una línea de fractura a través del cuello del perro Scotty significa una interrupción de la interarticular. Complementos de imagen de resonancia magnética (MRI), tomografía axial computarizada (TC) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) puede ser útil para el diagnóstico. Gestión en el departamento de emergencia incluye la analgesia y la limitación de la actividad. Consulta con un especialista de la columna puede ser necesario si los síntomas persisten a pesar de limitación de la actividad. Refuerzos y la cirugía puede ser necesaria si no hay respuesta al tratamiento conservador.
  136. Caso 37 | Lesiones en la piel en un paciente en estado comatoso Respuesta: C Diagnóstico: Rabdomiolisis Discusión: La rabdomiólisis es definida como la degradación del músculo esquelético, debido a una lesión. Lesiones musculares se pueden presentar de múltiples causas. Este daño muscular puede resultar en la vida potencial de las complicaciones potencialmente mortales como mioglobinuria insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, coagulación intravascular diseminada y el síndrome de compartimiento. La principal prueba de laboratorio que indica la presencia de rabdomiolisis es una elevación de la creatinina sérica (CPK). Isoenzimas de la CPK-MM predomina en rabdo-miolisis, de los cuales al menos el 98% del valor total. El indicador de laboratorio se observa frecuentemente en la rabdomiolisis es mio-globinuria. Funciones de la mioglobina como una tienda de oxígeno en las fibras musculares esqueléticas. Como la mioglobina es liberado en la circulación de las células musculares dañadas que produce Pigmenturia visible (típicamente una "Coca-Cola" orina de color) que puede ser identificado erróneamente como hematuria. Si el paciente tiene hematuria, lo que parece a marcar, pero el examen microscópico de la orina no logra demostrar la presencia de células rojas de la sangre, entonces se debe sospechar mioglobinuria. Otros hallazgos de laboratorio importante en rabdomiólisis incluyen hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, y niveles elevados de enzimas musculares como la lactato deshidrogenasa y de las aminotransferasas. Hay una extensa lista de causas de rabdomiolisis. Raras causas hereditarias de rabdomiolisis consisten principalmente de diferentes defectos enzimáticos. Existen numerosas causas adquiridas, e incluyen causas traumáticas, isquémicas, metabólicas, infecciosas, inflamatorias y tóxicas. Aunque las causas de rabdomiolisis son diversas, la patogenia sigue una vía final común, en última instancia conduce a la necrosis muscular y la liberación de componentes del músculo en la circulación. El pato común-génesis de las enfermedades que causan procesos de rabdomiólisis es un agudo aumento en la concentración de calcio citosólico y mitocondrial en células de los músculos afectados, lo que pone en marcha una cadena de acontecimientos que finalmente resulta en la necrosis de las células musculares. Los rasgos clínicos de rabdomiolisis son muy variables dependiendo de la causa de la rabdomiólisis. El dolor muscular y debilidad pueden ser los motivos de consulta en los pacientes que estén alerta. Sensibilidad muscular pueden ser apreciados en el examen. Los pacientes que están en estado de coma sólo puede tener resultados sutiles en el examen. El caso presentado demuestra un paciente cuyo hallazgo físico sólo fue rotura de la piel en puntos de presión se indica en las imágenes en la página 24 (se encontró al paciente en decúbito lateral). Figura 37.1, por ejemplo, muestra un paciente comatoso sobredosis de fenobarbital que había cambios en la piel sutil en la zona de las nalgas con necrosis de presión y rabdomiolisis subyacente.
  137. Las complicaciones de la rabdomiólisis son debidos a los efectos locales de la lesión muscular y los efectos sistémicos de los liberados componentes del músculo. hiperpotasemia puede precipitar dysrhyth-mias y paro cardíaco. La hiperpotasemia puede ser potenciado por la hipocalcemia asociada. La hiperpotasemia debe ser reconocida precozmente y se tratan con las correspondientes terapias farmacológicas (es decir, fluidos intravenosos, salbutamol, bicarbonato de sodio, la insulina con glucosa, calcio y resinas de intercambio iónico) y la diálisis potencialmente emergente. El síndrome compartimental se puede desarrollar en rabdomiolisis aguda, inflamación muscular se produce dentro de un compartimento fascial apretado, lo que lleva a la compresión de vasos y nervios. La isquemia prolongada y el infarto de tejido muscular puede resultar en la sustitución del músculo por tejido fibroso inelástica y contracturas severas (es decir, con contractura de Volkmann). El tratamiento del síndrome compartimental se sospecha es la descompresión urgente por fasciotomía abierta. La insuficiencia renal aguda es la complicación más común de Rhab-domyolysis, ocurriendo en aproximadamente el 30% de los pacientes. Prevención de la insuficiencia renal aguda incluye el mantenimiento del volumen de sangre circulante por la reposición de líquidos adecuados para asegurar una salida de orina de aproximadamente 1,0 ml / kg / hora. El manitol puede ser considerado para mantener una diuresis. Alkalin-ción de la orina mediante la administración de una infusión intravenosa de bicarbonato de sodio se ha sugerido desde la orina ácida favorece la nefrotoxicidad de la mioglobina. Sin embargo, este tratamiento es controvertido ya que no existen pruebas contundentes de que esta terapia modifica la evolución clínica y de hecho puede inducir a la hipocalcemia más. Caso 38 | Dolor en el pecho con la muerte cardíaca súbita Respuesta: D Diagnóstico: la taquicardia ventricular polimórfica y prolongación del intervalo QT Discusión: La tira de ritmo muestra taquicardia ventricular polimórfica (Pvt), con un complejo QRS polimorfos; nota de la variación en la morfología y la amplitud del complejo QRS - parece girar en torno a un punto fijo. Este ritmo es un ejemplo de un tipo específico de PVT, torsade de pointes (TdP). El ECG muestra ritmo sinusal normal, con un intervalo QT prolongado y la
  138. inversión de la onda T en las derivaciones II, III, aVF, V2, V3, V4, V5 y V6 - compatible con un síndrome coronario agudo. Síndrome de QT largo (SQTL) es un trastorno cardíaco electrofisiológico en el que se prolonga la fase de repolarización del potencial de acción ventricular. Se manifiesta como una prolongación del intervalo QT en el ECG de superficie y es clínicamente significativo, ya que pueden precipitar el desarrollo de PVT y muerte súbita cardíaca. Formas congénitas y adquiridas de LQTS se encuentran, el primero debido a anomalías en los canales iónicos transmembrana y el segundo, debido a múltiples causas, incluyendo los medicamentos y toxinas, el desequilibrio electrolítico, bradicardia, el centro de eventos del sistema nervioso, el síndrome coronario agudo, neuropatía autonómica, y el humano virus de la inmunodeficiencia. Los pacientes con SQTL puede presentarse con una variedad de síntomas, que van desde leves a mareos o síncope, en el extremo de muerte, súbita cardíaca - probablemente como resultado de TdP, una forma del soldado que se produce en el contexto de prolongación del intervalo QT. TdP se reconoce en un ECG de superficie como progresista, torsión completa de 180 grados de los complejos QRS en torno a una línea de base imaginaria. Debido a que TdP se limita a 10-12 latidos y termina de forma espontánea, los pacientes pueden presentar sólo mareo leve o incluso puede ser asintomática. Síncope y muerte súbita cardiaca puede ser consecuencia de episodios recurrentes o rápidamente sostenido de TdP que en última instancia degenerar en fibrilación ventricular. Presentación clínica: los pacientes con SQTL podrá presentar al departamento de emergencia (ED) con una variedad de síntomas, que van desde leves a mareos o síncope, en el extremo, la muerte súbita cardíaca. Estos síntomas se deben a TdP, una forma del soldado que se produce en el contexto de prolongación del intervalo QT. Se reconoce en un ECG de superficie como progresista, torsión completa de 180 grados de los complejos QRS en torno a una línea de base imaginaria. Debido torsades se limita a 10-12 latidos y termina de forma espontánea, los pacientes pueden presentar sólo mareo leve o incluso puede ser asintomática. Síncope y muerte súbita cardiaca puede ser consecuencia de episodios recurrentes o rápidamente sostenido de torsades que en última instancia degenerar en fibrilación ventricular. El diagnóstico de LQTS que se haga a través de la combinación de síntomas, antecedentes familiares, y la anormalidad ECG, la onda T la alternancia, y U-ondas. Un intervalo QT, que se prolonga, por lo general superiores a 450 m / segundo, se considera anormal y potencialmente sugestivas del síndrome. Por ejemplo, un intervalo QTc mayor de 440 m / segundos puestos de un paciente a un riesgo 2.3 mayor de muerte súbita que hace un intervalo QTc de menos de 440 m / segundo. El intervalo QTc puede ser calculado mediante la fórmula Bazett (Cuadro 38.1) o por medio de mediciones comparativas a la R de acompañamiento intervalo R - un intervalo QT que es menos de la mitad de la R de acompañamiento intervalo de R se considera normal. El manejo del paciente con SQTL consiste en una terapia inmediata de arritmia activos seguida del reconocimiento del síndrome, la gestión de más de LQTS entonces implica una corrección de todas las cuestiones precipitantes, tales como alteración de electrolitos, bradicardia, medicamentos efecto adverso, isquemia coronaria aguda, etc El tratamiento urgente consiste en la cardioversión eléctrica o desfibrilación para el paciente que se presenta en TdP
  139. sostenido. El tratamiento es entonces necesario para evitar la repetición de TdP, que puede incluir la corrección de cualquier anomalía electrolítica, la eliminación de cualquier agente agresor posiblemente prolongar el intervalo QT, y la institución de overdrive transvenoso marcapasos temporal si es necesario. Las formas adquiridas de LQTS en general, no requieren ningún tratamiento a largo plazo como la corrección de la cuestión de ofender suele ser adecuada. En pacientes con SQTL secundario a bradicardia, la implantación de un marcapasos permanente suele ser eficaz. Tratamiento a largo plazo de LQTS congénita, sin embargo, es esencial para prevenir las recurrencias de TdP, incluido el beta-adrenérgicos y el ritmo implantable cardioverter-fabricante - desfibrilador. Cuadro 38.1 Determinación del intervalo QT corregido Calculado determinación La fórmula de Bazett - calcula el intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca mediante la división del intervalo QT por la raíz cuadrada de la QT = RR InterVA QT / [RR] 05 Determinación rápidas de cabecera Para los tipos de entre 60 y 100 bpm, el intervalo QT puede ser corregido con rapidez y fiabilidad de la tasa en particular. Si el intervalo QT es menos de la mitad de la R de acompañamiento intervalo de R, el intervalo QT es apropiado para dicho tipo. Caso 39 | Otoño sobre la mano extendida con dolor en la muñeca Respuesta: C Diagnóstico: fractura de escafoides Discusión: Una de las más comunes, y, sin embargo peligrosas, los diagnósticos realizados en la extremidad lesionada es el esguince de muñeca. Las torceduras de muñeca se producen sin duda, pero el diagnóstico sólo debe ser entretenido después de un cuidadoso examen físico y radiológico ha descartado la fractura y luxación en esta región. De hecho, el esguince de muñeca diagnóstico es de exclusión. Adecuado diagnóstico de la lesión en la muñeca depende de un profundo conocimiento de la anatomía topográfica de la muñeca y el cuidado, la evaluación sistemática de la extremidad y las radiografías apropiadas. Las fracturas del escafoides en cuenta el 60-70% de todas las lesiones carpiano. Desafortunadamente, la
  140. fractura del hueso escafoides es un diagnóstico que frecuentemente no. Los hallazgos radiológicos son sutiles o ausentes dificultando el diagnóstico en ausencia de una investigación exhaustiva, bien realizado el examen clínico. Precisa el diagnóstico precoz es fundamental como la morbilidad asociada con una perdida o el diagnóstico tardío es significativo, incluyendo el dolor crónico, la reducción de la capacidad funcional, y osteo-necrosis. La historia clásica de fractura de escafoides es la caída sobre la mano extendida - el llamado mecanismo de FOOSH. El paciente generalmente tiene un dolor inmediato pero tiene poca o ninguna inflamación del tejido blando, no es raro que el paciente continúe con su actividad, sólo la búsqueda de atención médica en un momento posterior. En que la demostración de ternura punto específico dentro del carpo es la prueba diagnóstica más importante en la evaluación de lesiones en la muñeca, es fundamental que los médicos se sienten cómodos con la anatomía de esta zona. La tabaquera anatómica es el área entre los tendones de los compartimentos de primera dorsal y la tercera en el lado radial de la muñeca. Esta zona se palpa mejor por lo que el pulgar en abducción radial, definir el hueco situado entre el músculo extensor largo del pollicus, el pollicus abductor largo y extensor corto pollicus. La estiloides radial es palpable en la base de la tabaquera y el cuerpo del escafoides es palpable en las profundidades de esta zona. En la cara palmar, el pliegue distal de la muñeca es la señal visible que define la anatomía subyacente. En la intersección del flexor radial del carpo y el pliegue de la muñeca radial, la tuberosidad del escafoides es palpable como una protuberancia ósea en la base de los músculos de la eminencia tenar. Palpación adecuada durante el examen físico, sin embargo, exacerbar el dolor, lo que llevó al médico para obtener las películas adecuadas. Grado de la paciente de la hinchazón, incomodidad y pérdida de movimiento será variable. La palpación del hueso escafoides en la tabaquera anatómica es más fiable maniobra de diagnóstico; la palpación directa de la tuberosidad del escafoides de la cara palmar también debería demostrar la ternura. Una maniobra adicional implica una carga axial colocado en el primer dígito en extensión, con fractura de escafoides, como una carga de las transferencias de fuerza sobre el hueso lesionado, el dolor de producción. Aunque el diagnóstico de fractura de escafoides es sugerida por la historia y examen físico, es confirmada sólo por la evaluación radiográfica - en la mayoría de los casos. Como la mayoría de las evaluaciones radiográficas ortopédico, un mínimo de dos puntos de vista orientados perpendicularmente entre sí son adecuadas (las vistas antero-posterior y lateral); además, una vista oblicua proporciona otra perspectiva importante. Visitas de consulta, tales como la opinión de escafoides (una imagen nítida del escafoides orientadas en anteroposterior (AP) de la moda con el eje largo del paralelo de los huesos de la película), presta asistencia radiológica adicional. Incluso con las películas adecuadas y la interpretación, estas fracturas pueden ser sutiles y difíciles de ver. Un porcentaje significativo de estas fracturas no será visible en cualquier punto de vista en la presentación inicial.
  141. La mayoría de las lesiones sospechosas de escafoides deben ser tratadas inicialmente como si de una fractura existe, que es la férula y se refieren a un médico para la evaluación de la repetición. Dado que algunas de estas fracturas no se pueden detectarse mediante radiografías en la presentación inicial, la mayoría de los pacientes con un adecuado mecanismo de lesión y el examen (es decir, la ternura tabaquera) deben ser tratados con una férula pulgar Spica y evaluados por un médico en 10-14 días. Estricto cumplimiento esta política se asegurará de que cualquier fractura con sutiles o ausentes hallazgos radiológicos iniciales seguirá un tratamiento adecuado sin demora. Sin diagnosticar, y por lo tanto no tratadas, fractura de escafoides es complicada por el dolor crónico, la reducción de la capacidad funcional, y la artritis temprana debido a la necrosis isquémica y consolidación viciosa.
  142. Caso 40 | lesión de la piel necrótica Respuesta: C Diagnóstico: El pioderma gangrenoso Discusión: El pioderma gangrenoso (PG) es una rara la enfermedad inflamatoria de la piel, de etiología desconocida. Típicamente presenta en el tronco o las extremidades inferiores de los adultos 40-60 años de edad. Las mujeres pueden ser ligeramente más afectados que las hombres. Aproximadamente el 50% de los casos de PG se asocian con una de las siguientes cuatro categorías principales de enfermedad sistémica: (1) la enfermedad inflamatoria intestinal (es decir, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa) (2) hematológicos mieloma) trastornos (es decir, aguda linfoide y leucemias mieloides, (3) enfermedades reumatológicas (artritis reumatoidea y el lupus eritematoso) (4) enfermedad hepática (es decir, la hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria). PG generalmente se presenta inicialmente como una pequeña pústula o nódulo que los pacientes suelen atribuir a una picadura de araña. La lesión luego se agranda y típicamente se ulcera. La úlcera resultante clásica tiene un violáceo distintas "enrollados" margen de que es elevado, socavado, y puede ser cubierto con restos necróticos y pequeños abscesos. Puede haber un exudado purulento y hemorrágico asociados. La úlcera puede ser un pocos centímetros de ancho o puede abarcar la longitud de una extremidad completa. Lesiones PG generalmente se curan con una característica ligeramente deprimida, "sacabocados" cicatriz. Los pacientes con PG también puede presentar fiebre, malestar general, síntomas gastrointestinales, y artralgias. El trabajo de un paciente con una úlcera debe guiarse por los hallazgos físicos, así como la comorbilidad. Antes de que un diagnóstico de PG se pueden hacer, otras causas de úlceras debe ser descartada. Biopsia de tejido y cultivo de tejidos, más que una simple Cultivo de muestra de la base de la úlcera, la manera más definitiva para descartar otras causas de úlceras, que incluyen (pero no están limitados a) vasculares, traumáticas, infecciosas (mycobacte bacterias, hongos, y atípicas, es decir-rial), inflamatoria (es decir, vasculitis), y neoplásicas (es decir, basales o carcinoma de células escamosas). Realización de una forma de cuña inci-sionales de la biopsia de la piel lesionada peri-hacia el centro de la úlcera, atravesando el borde de la úlcera, se recomienda, si esto no es posible, varias biopsias en sacabocados de diferentes áreas de las úlceras pueden ser realizadas.
  143. PG es tratada con agentes inmunosupresores, más comúnmente esteroides intralesionales u orales. Desbridamiento está contraindicada, ya que las lesiones suelen empeorar después de un trauma en un fenómeno conocido como "patergia." El pronóstico para los pacientes con PG es generalmente favorable, aunque las úlceras pueden reaparecer. Caso 41 | Dolor en el pecho con anomalías electrocardiográficas ST-segment/T-wave Respuesta: A Diagnóstico: hipertrofia ventricular izquierda (HVI) Discusión: ECG del paciente se observó en el caso muestra un ritmo sinusal normal con los criterios de voltaje para hipertrofia ventricular izquierda (onda S en V1 de plomo más la onda R en V6 superior a 35 mm) y cambios del segmento ST (ST segmento elevación en conduce V1-V3 y Del segmento ST la depresión / inversión de onda T en las derivaciones I, aVL, V5 y V6). Los cambios en este patrón de ST-segment/T-wave HVI se denomina el "patrón de tensión" (Figura 41.1). En los pacientes con HVI, los cambios ST-segment/T-wave se encuentran en aproximadamente el 70% de los casos, estos cambios son resultado de la alteración de la repolarización del miocardio ventricular debido a la HVI, en representación de la "nueva norma." Estos cambios relacionados con la HVI-ECG puede máscara y / o imitar los primeros hallazgos compatibles con isquemia coronaria aguda. La HVI se asocia con la progresión de R pobres de onda y la pérdida de la comunicación de onda R en el derecho a la mitad de las derivaciones precordiales, con más frecuencia producen un patrón QS. En general, estos complejos QS se encuentran en las derivaciones V1 y V2, rara vez se extiende más allá de V3 plomo. Con elevación del segmento ST se encuentra en esta distribución, junto con ondas T prominentes. La elevación del segmento ST visto en esta distribución es generalmente de 2-4 mm de altura, aunque puede alcanzar 5 mm o más - y puede ser difícil de distinguir de la que se asocia con infarto agudo de miocardio (IAM). La inicial, hasta con pendiente parte de la ST-segmento de la onda T es con frecuencia compleja cóncava en la HVI en comparación con el patrón ya sea plana o convexa en el paciente con IAM.
  144. La "tensión" patrón, caracterizado por la pendiente descendente depresión del segmento ST con T asimétrica, bifásica o invertida en las derivaciones con ondas R prominentes ondas (el lateral de las derivaciones I, aVL, V5 y V6) es frecuentemente mal interpretado, como la isquemia aguda. El segmento ST / onda T-complejo ha sido descrito de la siguiente manera: inicialmente se inclinó hacia arriba (convexa), seguido de un declive gradual a la baja en un invertido, la onda T asimétrica con un retorno brusco a la línea de base. Es importante darse cuenta de que la variabilidad significativa puede ser encontrado en la cepa "patrón". La onda T puede ser mínimamente invertido o la inversión puede ser mayor de 5 mm de profundidad. Estas alteraciones en la onda T también pueden ser encontradas en pacientes que carecen de tensión importantes (es decir, gran S-y R-ondas). Caso 42 | exposición de los ojos Química Respuesta: C Diagnóstico: lesiones químicas en el ojo Discusión: Las lesiones químicas a la gama de los ojos de la irritación leve a una devastadora destrucción de la superficie ocular que resulta en la deficiencia visual o incluso la pérdida del ojo. Mayoría de las lesiones químicos afectan a los pacientes jóvenes con la exposición que ocurren en el hogar, accidentes industriales o agrícolas, o en el asalto criminal. El producto químico infractor puede ser en la forma de un polvo sólido, líquido o vapor. La gravedad de la lesión depende del agente causal, la superficie de contacto, y el grado de penetración. De riego El paso más importante en el tratamiento inicial de quemaduras químicas es inmediata y abundante de la superficie ocular con timbres lactato o solución salina normal, incluso antes de examen de la visión. Esto podrá facilitarse mediante un tubo intravenoso anestesia tópica y la computadora de mano o una lente de Morgan. De riego debe ser continuado por un mínimo de 30 minutos hasta que el pH del saco conjuntival es neutral. El de pH de la conjuntiva se puede comprobar fácilmente con una tira de pH de la orina. Barrido de los fondos de saco conjuntival con un algodón humedecido en la punta del aplicador para las partículas sólidas se debe realizar por un pH persistentemente elevados. Alcalinos lesiones ocurren con mayor frecuencia y son los más devastadores. Estos agentes elevar el pH y penetra fácilmente en los tejidos oculares. Palidez de la conjuntiva indica la penetración, la isquemia vascular, y la necrosis que a menudo son el resultado de lesiones graves alcalinos. Por otra parte, lesiones por ácidos tienden a permanecer confinado en la superficie del ojo y producir daños superficiales.
  145. Caso 43 | dolor en la mano después de golpear una pared Respuesta: C Diagnóstico: carpometacarpiana (CMC), luxación de la 4 ª y 5 º metacarpianos Discusión: Las articulaciones CMC son articulaciones muy estable debido a la óseo significativo y el apoyo de ligamentos. Como resultado, aislados dislocaciones no son comunes. dislocaciones generalmente son asociadas con trauma significativo, por lo general con fracturas de la base del metacarpiano. Dislocaciones aisladas se producen, sin embargo, y la 4 ª y 5 ª son los sitios más comunes, ya que tienen el mayor grado de movimiento y la laxitud relacionados. Dislocaciones CMC por lo general el resultado de fuerzas extremas, tales como accidentes automovilísticos, golpe directo a la mano, o el impacto oblicuo del puño cerrado con un objeto inamovible. La deformidad de la articulación dislocada es a menudo oscurecida por la inflamación de los tejidos blandos importantes presentes en el dorso de la mano. La ternura suele ser significativa. Un paso obvio-off deformidad puede ser observado y / o palpar a nivel de la dislocación (el extremo proximal de los metacarpianos, ya que anula el carpo distal), especialmente si el paciente presenta temprano antes de la aparición de la inflamación significativa. Un factor crítico en la evaluación se encuentra en el reconocimiento de la fractura de metacarpiano asociados. Una evaluación cuidadosa debe hacerse de estado neurovascular de la mano. Se debería prestar especial dirigida a la situación de la rama profunda del nervio cubital en que se encuentra inmediatamente volar a la articulación CMC 5, el nervio mediano también pueden ser lesionados. De compromiso vascular, especialmente en pacientes con lesión en el metacarpiano 3 ª, puede implicar el arco arterial palmar profundo que se encuentra directamente debajo de la 3 ª conjunta de la CMC. La integridad de los tendones extensores de la muñeca debe apreciarse en estas lesiones como dislocación de la interrupción puede ocurrir. Además, los pacientes que han sufrido un golpe directo están en riesgo de síndrome compartimental en la mano. La vista de la radiografía anteroposterior puede revelar una superposición de los huesos del carpo en los metacarpianos proximales (Figura 43.1A, flecha). La radiografía lateral de diagnóstico es a menudo evidente con luxación de la articulación CMC visualizado sin problema (Figura 43.1B, flecha). Tratamiento en el servicio de emergencia consiste en la reducción cerrada, que se logra con la tracción longitudinal. La mano entonces debe serlo, por el movimiento digitales deben ser alentados a prevenir la rigidez asociada con la inflamación. Consulta al especialista es necesario que estos trastornos a menudo requieren fijación percutánea o la reducción abierta con fijación interna.
  146. Caso 44 | disnea en un alcohólico Respuesta: E Diagnóstico: taponamiento pericárdico Discusión: Cuadro 44.1 se presenta un resumen de las condiciones de que pueden ser rápidamente diagnosticados y / o excluidos por la noche ultrasonido del tórax y el abdomen al enfrentarse a una paciente con disnea indiferenciado, hipotensión o actividad eléctrica sin pulso. Varias de estas condiciones son consideraciones en el caso presentado.
  147. Figuras 44.1 y 44.2 son imágenes del corazón que muestra el ventrículo izquierdo (LV), ventrículo derecho (VD), y una gran circunferencial derrame pericárdico (figuras 44.1 y 44.2; las flechas). Los derrames son a menudo descrito como "pequeña / fisiológicas" cuando se trata de no circunferencial, "moderada" cuando se circunferencial pero <10 mm de espesor en la diástole, grandes mm (10-20 de espesor), y muy grandes (> 20mm) . Aunque no hay mediciones de la zapata se han realizado, los marcadores de centímetros a lo largo de los bordes superiores de las imágenes indican que este derrame es tan grande como 40 mm de espesor. El taponamiento cardíaco se muestra en tiempo real por el colapso diastólico de cualquier cámara en la presencia de derrame moderado o grande. Figura 44.3 muestra una vista en el cuadrante superior derecho similar a la utilizada para identificar el líquido libre (FF) en la evaluación se centró en la ecografía en trauma (FAST). Un volumen muy grande de FF se puede ver entre el hígado y el riñón (bolsa de Morison). Si bien esto posiblemente podría ser la sangre, su uniformidad, la falta completa de ecogenicidad y una mejoría notable acústica posterior (que provoca ecos artifac-tualmente aumento de los tejidos subyacentes marcados con *), argumentan en contra de este fluido hemorragia intraperitoneal. Con la historia del paciente de abuso de alcohol, y el pequeño, el hígado hiperecoica ver en la figura 44.3, este fluido es mucho más probable que sea debido a la ascitis. En la figura 44.4, una visión longitudinal de la aorta superior se puede ver que muestra el celíaca y mesentérica superior (SMA) troncos. Probablemente debido a la compresión, FF no es evidente en esta vista. Dado que el 90% de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se producen entre las arterias renales (1 cm por debajo del SMA) y la bifurcación, aneurisma no puede ser excluido en base a este punto de vista solo. Sin embargo, tampoco hay pruebas que indiquen la presencia de AAA. En resumen, las imágenes de ultrasonido sugieren una variedad de anomalías, que, típico de la configuración de reanimación, deben ser priorizados de acuerdo con sus posibilidades, tanto en general, y la letalidad potencial. El diagnóstico que plantea el mayor riesgo de deterioro precipitado es el de taponamiento cardíaco. Es también la que tendrían prioridad en la gestión de acuerdo con el estándar de la medicina de emergencia prioridades de la "ABC": la vía aérea, la respiración, y la circulación. Tríada de Beck es un síntoma tardío en el taponamiento, por lo que su ausencia no excluye la posibilidad de este diagnóstico, lo que debe hacerse antes de la aparición de hipotensión. Aunque es potencialmente muy grave, las causas intracraneales de la alteración del estado mental son menos letales que rápidamente hemodi-las dinámicas, por lo que ésta debe ser buscada y abordar en primer lugar, sobre todo en un paciente con signos vitales anormales como este. Integradas y una variedad de técnicas de diferentes especialidades para facilitar rápidamente información acerca de muchas de las causas de la enfermedad crítica. Enfoques ecocardiográficos se utilizan para evaluar el corazón. Técnicas desarrolladas en cuidados intensivos se utilizan para evaluar el espacio pleural y los pulmones. Los métodos de la "rápida" se emplean para identificar a FF en los espacios potenciales del abdomen y tórax, y las técnicas radiológicas tradicionales se utilizan para evaluar los grandes vasos. De este modo, la ecografía realizada de noche en tiempo real por el clínico que trata proporciona información de diagnóstico inmediato sobre una serie de procesos de la enfermedad, muchas de las cuales exigen que las terapias son específicas, y se excluyen mutuamente (por ejemplo, la sobrecarga de volumen frente a un shock hipovolémico).
  148. Varios algoritmos han sido propuestos para formalizar este planteamiento. Table 44.1 Organs to be investigated and potential diagnoses that may be identified by emergency medicine bedside ultrasound (EMBU) in the evaluation of unexplained hypotension, PEA, or cardiopulmonary arrest. EMBU of the thorax Pericardium and heart Effusion ± tamponade, severe hypovolemia, massive pulmonary * embolus, cardiogenic shock, myocardial infarction , gross valvular * dysfunction Proximal aorta * Proximal dissection Pleural spaces Pneumothorax, massive pleural effusion, massive pulmonary consolidation EMBU of the abdomen Inferior vena cava Severe hypovolemia, massive pulmonary embolus Abdominal aorta * Abdominal aortic aneurysm, distal dissection Peritoneal cavity Free fluid, pneumoperitoneum * * Indicates conditions which can be identified, but cannot be reliably excluded with EMBU.
  149. Caso 45 | Slash herida en el cuello Respuesta: B Diagnóstico: lesión en el cuello Zona II Discusión: Para describir adecuadamente una herida penetrante en el cuello, es fundamental tener en cuenta la zona de la lesión, el mecanismo de la lesión, y si se viola el músculo cutáneo del cuello. División del cuello en tres zonas con importantes proporciona a los médicos información anatómica y de gestión. Zona I (base del cuello) se extiende desde la horquilla esternal y las clavículas en el cartílago cricoides. De la Zona II (midneck) comprende el área entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula. Zona III (parte superior del cuello), abarca la distancia entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. El músculo cutáneo del cuello se encuentra entre la fascia cervical superficial y profundo de la cuello. Violación del músculo cutáneo del cuello debe llevar a un médico a sospechar lesión de las estructuras vitales del cuello. El tratamiento de lesiones penetrantes de cuello sigue siendo debatido en la literatura quirúrgica. El tratamiento expectante es la regla antes de la Segunda Guerra Mundial y las tasas de mortalidad eran un abismal 18-35%. En un esfuerzo para mejorar la supervivencia del paciente, un abordaje quirúrgico obligatoria se inició caer las tasas de mortalidad al 6%. Este enfoque de gestión sigue siendo el estándar de cuidado durante décadas. Sin embargo, un aumento en la incidencia de las exploraciones de cuello negativos dio lugar al concepto de manejo quirúrgico selectivo. Quirúrgico selectivo tiene por objeto reducir la tasa negativa de exploración del cuello mientras se preserva una baja tasa de mortalidad por trauma penetrante de cuello. En el marco del sistema de gestión de la exploración quirúrgica selectiva, la Zona I y III de la Zona lesiones son inicialmente fotografiado para definir claramente la anatomía vascular del paciente. La angiografía sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de lesiones vasculares. El deseo de la imagen pre-operativa se debe a la tendencia de la Zona I lesiones a permanecer clínicamente oculta y la dificultad asociada a acercarse a la zona quirúrgica de las lesiones III. En contraste, la anatomía del cuello en la Zona II se aborda con facilidad y explorado. En la actualidad, la mayoría de los cirujanos eligen a explorar quirúrgicamente la zona II, sin lesiones de imagen preoperatorias.
  150. Aunque la necesidad de la exploración quirúrgica del cuello y la fiabilidad del examen físico continúan siendo debatidos, los exámenes de serie siguen siendo una parte esencial de la evaluación de un paciente con una lesión penetrante de cuello. Mientras que los pacientes inestables requieren una gestión inmediata de la vía aérea (con inmovilización de la columna cervical) y la intervención quirúrgica más inmediata, los pacientes estables requieren exámenes de serie de "suave" y "dura" signos de trauma penetrante de cuello. Signos evidentes incluyen la ampliación de hematomas, hemorragia activa grave, shock que no responde a los líquidos, disminución o ausencia de pulso radial, bruit vascular o emoción, la isquemia cerebral, y la obstrucción de las vías respiratorias. Los pacientes que desarrollen signos evidentes es probable que requiera una intervención quirúrgica. Signos suaves incluyen hemoptisis, hematemesis, disnea, disfonía, disfagia, subcutánea o mediastino aire nal, nonexpanding hematoma, y la presencia de déficit neurológicos focales. Los pacientes que están en estado de shock profundo o que presentan hemorragia incontrolable de una lesión penetrante de cuello debe ir directamente a la sala de operaciones para el control de la hemorragia. La gestión de la vía aérea definitiva, de gran calibre de acceso por vía intravenosa y las muestras de sangre enviadas para Cross-partido son esenciales en el encuentro inmediato. Ligadura de los vasos junto a la cama puede provocar trastornos neurológicos importantes y no es el tratamiento de elección. Temporales de control de la hemorragia con presión directa se puede utilizar antes de su transporte a la sala de operaciones. Una alternativa a la intervención quirúrgica inmediata de los pacientes con la zona I y zona III, las lesiones depende de la disponibilidad de la radiología intervencionista. La angiografía y embolización puede ser utilizado en estos pacientes. Sin embargo, la participación de un inter-radiólogo intervencionista no debe retrasar la intervención definitiva. Caso 46 | El dolor de pies de última hora siguiente Respuesta: B Diagnóstico: fractura de Lisfranc (cuña medial y 2 º metatarsiano con fractura de base de desplazamiento lateral de la 2 ª metatarso-5) Discusión: El conjunto tarso lleva el nombre de Jacques Lisfranc, un médico francés en el ejército de Napoleón, quien describió por primera vez amputaciones a través de esta articulación. Cualquier lesión de esta articulación, de un esguince a la fractura, se denomina lesión de Lisfranc. Lesiones de Lisfranc son poco frecuentes debido a la gran fuerza que se requiere para alterar esta articulación. Lisfranc lesiones se producen como resultado de la rotación del cuerpo en una determinada carga parte delantera del pie, axial, o lesiones por aplastamiento. Aunque las colisiones de vehículos de motor son generalmente el mecanismo, hasta un tercio de las lesiones de Lisfranc surgen de tropiezos o caídas. La presentación clínica de una fractura de Lisfranc incluye la parte media del pie dolor severo, incapacidad para soportar el peso, y parestesias. Examen a menudo muestra edema, equimosis, y la ternura parte media del pie. Los pacientes con lesiones graves pueden tener deformidad evidente de la parte media del pie con el desplazamiento anterior del pie. Lesión
  151. vascular puede ocurrir debido a una rama de la arteria dorsal del pie inmersiones entre los días 1 º y 2 º metatarsiano, formando el arco plantar. La lesión de este buque es infrecuente, sin embargo, y puede conducir a la hemorragia, el compromiso vascular y el síndrome de compartimiento. Los hallazgos radiológicos sugerentes de una lesión de Lisfranc son cada vez mayor entre la 1 ª y 2 ª o 2 ª y 3 ª base del metatarsiano. Además, cualquier fractura que afecta a la articulación de Lisfranc (base de los metatarsianos, cuboides y cuneiformes) deberían aumentar la sospecha de perturbación conjunta. Una fractura que afecta a la 2 ª base del metatarsiano es prácticamente patognomónica de Lisfranc lesión de la articulación. Gestión de una fractura de Lisfranc es operativo y requiere de una consulta al especialista. El paciente requiere de serie de controles vasculares, sin embargo, no necesita una angiografía, sin evidencia de compromiso vascular. A pesar de la rápida reducción de los metatarsianos desplazadas es deseable, el paciente no requerirá la reducción emergentes, como la fractura no compromete la piel o de las estructuras vasculares. Caso 47 | erupción confluentes en un niño Respuesta: C Diagnóstico: Eritema multiforme (menor) Discusión: eritema multiforme (EM) es una reacción de hipersensibilidad-dad que se manifiesta como una erupción difusa con lesiones muy características. Estas lesiones suelen ser simétricas, implican las palmas de las manos y plantas de los pies, y predominan en las superficies extensoras de las extremidades superiores e inferiores. Aunque se trata de lugares característicos que se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo. La erupción de la EM puede mirar macular, urticaria, o vesicobullous, pero la lesión es un prototipo de la lesión diana, con un centro oscuro. A menudo los cambios de la erupción de una forma de lesión a otro como la enfermedad progresa. La erupción en sí generalmente dura por lo menos 1 semana, pero puede durar hasta 6 semanas. Los pacientes suelen ser asintomáticos, aunque también pueden tener picazón asociados con las lesiones o la afectación de la mucosa oral. Las causas de la EM a menudo se desconocen, pero en los niños son los más comúnmente relacionados con las causas infecciosas, mientras que en los adultos es mucho más frecuentemente relacionados con la reacción a las drogas o de malignidad. El agente infeccioso más común atribuido a EM es el virus del herpes simplex. El diagnóstico diferencial de la EM incluyen pénfigo, penfigoide bulloso, urticaria, exantema vírico o de otros. Tratamiento de la EM menor puede implicar el cese de agentes provocadores, pero es principalmente de apoyo, incluidos los antihistamínicos y / o AINE. Glucocorticoides sistémicos los ensayos se utilizan a veces, aunque no hay aleatorizado que muestra un beneficio claro. Es importante señalar que la EM se piensa que es parte del continuo de las enfermedades más graves como la de Stevens-Johnson (EM mayor) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET). Es importante en el examen físico para evaluar las superficies mucosas de diferenciar entre EM menores y mayores. EM menor afecta la piel y sólo una de las superficies mucosas, por lo
  152. general la boca. En contraste, de Stevens-Johnson, implica el ojo, cavidad oral, la mucosa genital, las vías respiratorias superiores, o el esófago. De Stevens-Johnson y la RTE son mucho más graves condiciones con las tasas de mortalidad significativamente mayor. El tratamiento para estas condiciones es frecuente en comparación con el cuidado de quemaduras y la hospitalización es necesaria. Es importante mantener estas otras entidades en cuenta incluso en los casos de EM menor porque los pacientes y sus familias deben ser dados de alta con instrucciones claras acerca de los signos para buscar que pueden indicar la progresión de la enfermedad más grave. Caso 48 | Perdida en el frío Respuesta: B Diagnóstico: Congelación Discusión: La congelación es una lesión relacionada con el frío que se debe a la congelación de los tejidos cuando se exponen a temperaturas iguales o inferiores al punto de congelación de la piel intacta. Como la temperatura de las gotas de la piel, el flujo sanguíneo disminuye, forman cristales de hielo, se produce un desequilibrio osmótico, deshidratación celular se desarrolla, y la integridad de la pared celular se convierte en peligro. El resultado final es la muerte celular y daño capilar. El tratamiento inicial debe dirigirse primero a la evaluación de la temperatura corporal y la hidratación. Tanto activa como pasiva recalentamiento puede ser considerado, en función de la temperatura corporal del paciente. Mayoría de los pacientes también se beneficiarán de la administración de líquidos por vía intravenosa como un cierto grado de deshidratación se suele ver. Después de la estabilización inicial, el recalentamiento rápido de la extremidad afectada es de suma importancia. Un baño de agua tibia a temperaturas entre 40 ° C y 42 ° C es la recomendada para unos 30 minutos. La utilización de agua a bajas temperaturas en los resultados más lento y potencialmente incompleto recalentamiento que empeora los resultados, utilizando agua a temperaturas más altas en riesgo el desarrollo de las quemaduras térmicas. Como reperfusión extremidad comienza, el dolor severo puede esperar y los analgésicos opioides son generalmente requeridos. El recalentamiento de aire seco, especialmente en una fogata, no se recomienda debido a la posibilidad de lesión térmica. Masajear la extremidad congelada debe evitarse ya que puede resultar en daños al tejido. Después del recalentamiento, la atención se dirige hacia el cuidado de heridas y el control del dolor. Las heridas deben envolverse en una gasa estéril después de la aplicación del Aloe vera de actualidad. El aloe vera es un inhibidor de tromboxano que se cree que juegan un papel importante en la pérdida de tejido. El ibuprofeno también debe darse debido a su capacidad para inhibir el tromboxano. El estado de vacunación antitetánica debe ser evaluado y el paciente debe evitar fumar.
  153. Existe una considerable controversia en cuanto a la gestión de las ampollas. Vesículas claras y ampollas son ricos en tromboxano, que se cree que aumentar la pérdida de tejido. La aspiración de estas bullas se ha defendido como una forma de eliminar los moduladores inmunes preservando al mismo tiempo la barrera de las infecciones. Otros han abogado por el desbridamiento como un medio para eliminar trombosis boxane y permitir la aplicación directa de Aloe vera. El tratamiento quirúrgico de las lesiones por congelación debe retrasarse. Hay tres zonas de la lesión: (1) de la zona distal, que progresa a gangrena seca y, finalmente, requiere amputación; (2) de la zona proximal, que cura sin necesidad de intervención, (3) la zona intermedia que tiene el potencial para el salvamento. Tratamiento y cuidado de la herida se dirigen hacia esta zona en la esperanza de salvar como el tejido de lo posible. Se pueden presentar complicaciones que requieren intervención quirúrgica (síndrome de compartimiento es decir, o gangrena gaseosa), pero la evidencia disponible no sugiere que el desbridamiento precoz de los tejidos afectados, mejora los resultados. La terapia con heparina ha demostrado ser beneficioso en algunos modelos animales. La trombosis de la microvasculatura es un hallazgo frecuente después del recalentamiento y puede contribuir a la pérdida de tejido. La terapia con heparina fue dirigido a revertir esta trombosis. Actualmente dispone de estudios en humanos, sin embargo, no han podido demostrar ningún beneficio del tratamiento con heparina más rápido tratamiento de la herida y el recalentamiento general. Caso 49 | bradicardia tras una ingestión de hierbas Respuesta: E Diagnóstico: dephinifolium Aconitum (acónito) Discusión: intoxicación El uso de productos a base de plantas ha aumentado dramáticamente en la última década, los médicos de conducción a ser educados en lo que respecta a las posibles complicaciones a base de hierbas y de las interacciones de drogas. Los estudios han documentado que aproximadamente uno de cada cinco pacientes que acuden al servicio de emergencia utiliza algún tipo de preparación a base de hierbas. Las plantas que contienen aconitina incluyen napellus (acónito), A. vulparia (topic), A. carmichaeli (chuanwu), y A. kusnezoffii (caowu). Los miembros de este género de plantas crecen en todo el mundo. Exposiciones Aconitina son comúnmente asociados con el consumo excesivo celo de algunos preparados de hierbas. Aunque un número de intoxicaciones mortales han sido reportados, aconitina sigue siendo fácilmente disponibles en tiendas de alimentación muchos o la medicina herbaria. Estas flores de la planta, que son comúnmente púrpura, forma una capucha-como la estructura, de ahí el nombre de "acónito." Todas las partes de esta planta son potencialmente tóxicos. Aconitina parece aumentar la entrada de sodio en el músculo, nervio, barorreceptores, y fibras de Purkinje de producir un efecto inotrópico positivo, el aumento del
  154. tono vagal, neurotoxicidad, el aumento de la automaticidad, y torsade de pointes. Bifascicular taquicardia ventricular, una arritmia más frecuentemente asociados con la toxicidad digitálica, también ha sido reportada en pacientes envenenados con aconitina. Después de la exposición, los síntomas se han notificado a producirse entre 3 minutos y 2 horas, con una mediana de 30 minutos. Los síntomas pueden persistir durante un máximo de 30 horas. Síntomas neurológicos incluyen la deficiencia visual inicial, mareos, thesias pares de extremidades, debilidad, ataxia y coma. Molestia en el pecho, disnea, taquicardia, bradicardia, latidos ectópicos, taquicardia supraventricular, bloqueo de rama, bigeminismo intermitente, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, asistolia y se han descrito. El tratamiento es principalmente de apoyo. La principal preocupación es la gestión de las arritmias letales. Bradiarritmias sintomáticas pueden responder a la administración de atropina. La taquicardia ventricular se ha reportado que ser refractario a la terapia farmacológica. Caso 50 | Dolor abdominal en un alcohólico Respuesta: C Diagnóstico: bucle Sentinel Discusión: El bucle centinela término fue utilizado por primera vez en 1946 por Levitin. En la radiografía simple, lo describió como un bucle de intestino aislado adinámico distendido. Un bucle de centinela se puede ver en la radiografía de cuando hay inflamación localizada en la cavidad peritoneal. A segmentaria íleo paralítico que afectan a una o dos asas del intestino delgado, posteriormente se puede producir adyacentes a esta inflamación localizada. De gas y líquidos se acumulan en esta zona aislada del intestino delgado como el proceso inflamatorio localizado conduce a una disminución de coordinación en el peristaltismo. Existen varios procesos de enfermedad que puede conducir a un bucle de centinela en la radiografía. Cuando se encuentra en la parte superior del abdomen, un lazo de centinela puede ser debido a la pancreatitis, colecistitis, o menos comúnmente pielonefritis o lesión del bazo. En la pancreatitis aguda, mientras que muchos diversos resultados radiográficos pueden aparecer en la radiografía simple, el bucle centinela es el más específico. La apendicitis puede conducir a un bucle de centinela en la radiografía simple en el cuadrante inferior derecho. El bucle de centinela es un hallazgo radiológico inespecífico y, a veces pueden confundirse con pequeñas o incluso obstrucción del intestino grueso.
  155. Caso 51 | Dolor fuera de proporción con el examen Respuesta: E Diagnóstico: mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa) Discusión: La mionecrosis por clostridios, que es más comúnmente conocida como gangrena gaseosa, es una emergencia quirúrgica. Clostridium perfringens es el patógeno más común aislado, sino que muchas especies de clostridios son capaces de producir la enfermedad. Exotoxinas, que son producidos bajo condiciones anaerobias, son responsables de la morbilidad y la mortalidad asociada con la mionecrosis por clostridios. Estas toxinas resultado en numerosos efectos perjudiciales, como la lisis de las células musculares, la destrucción de los vasos sanguíneos, la hemólisis, y la supresión cardíaca. El cuadro clínico puede aparecer inicialmente benigna, que requiere la vigilancia para establecer el diagnóstico clínico. El dolor es rápidamente progresiva durante horas a días y suele ser desproporcionado a los hallazgos físicos. Fiebre de bajo grado es común y es inferior al que cabría esperar dada la gravedad de la infección. La herida en sí es impresionante por lo general con el tejido circundante pálido. En las etapas posteriores de la herida puede parecer oscuro y el progreso a la decoloración oscura. Aprobación de la gestión de la herida suele maloliente y marrón, con un teñido de sangre aspecto. Esta secreción de la herida debe ser enviado a la cultura y la tinción de Gram, y generalmente revela una preponderancia de bacilos Gram-positivos y la falta de neutrófilos. De gas en los tejidos blandos clínicamente se puede manifestar como crepitación. La evidencia radiográfica de aire en los tejidos blandos que sugiere el diagnóstico (como se observa en la radiografía de este caso). Algunos autores
  156. recomiendan la ecografía como herramienta para identificar el gas en la herida antes de que sea clínicamente aparente o en las radiografías simples. Una vez que se entretenía el diagnóstico, el tratamiento empírico debe iniciarse de inmediato. Penicilina intravenosa debe administrarse en dosis de 12-16 millones de unidades internacionales por día, dividido en cuatro dosis diarias. Evaluación quirúrgica de urgencia es esencial. Por lo general múltiples cirugías son necesarias para garantizar el desbridamiento adecuado. Extirpación radical y la amputación son comúnmente necesarias para prevenir la mortalidad (como ocurrió en este caso). Reanimación agresiva con líquidos debe iniciarse en el departamento de emergencia como hipotensión y shock séptico se encuentran con frecuencia. Tratamiento con oxígeno hiperbárico se ha defendido como una modalidad coadyuvante, pero deben ser usados en conjunto con antibióticos por vía intravenosa y el desbridamiento quirúrgico. Caso 52 | Dolor torácico pleurítico en un varón adulto joven Respuesta: D Diagnóstico: pericarditis aguda Discusión: El ECG es típico de miopericarditis aguda con derrame pericárdico se manifiesta por la alternancia eléctrica. La tira de ritmo demuestra alternancia eléctrica con alternancia de QRS amplitudes complejas. El ECG muestra significativa, la elevación del segmento ST difuso con una morfología cóncava, además, la depresión del segmento PR se ve en la mayoría de la cabeza con elevación del segmento ST. AVR muestra elevación del segmento PR recíproca. En su forma aguda produce una inflamación difusa del pericardio y el epicardio superficial. Numerosas etiologías se encuentran en el paciente con miopericarditis aguda, incluyendo infecciosas, causas inflamatorias, toxicológicos, y reumatológicos. El ECG puede demostrar resultados significativos en los pacientes con pericarditis aguda, incluyendo la elevación del segmento ST, inversión de onda T, y alteraciones del segmento PR. Estos cambios resultan de la inflamación del endocardio, es importante darse cuenta de que el pericardio es eléctricamente silencioso. Debido a la participación del pericardio y el endocardio, la pericarditis es más apropiado llamar miopericarditis. Los cambios en el ECG causados por pericarditis evolucionar a través de cuatro etapas clásicas. La primera etapa se caracteriza por la elevación del segmento ST que es seguido por la resolución de la elevación en la segunda etapa. La tercera etapa se produce con inversión de onda T, con normalización de todos estos cambios y volver a la línea base de ECG en la fase cuatro. La evolución temporal de estas etapas se produce el electrocardiograma de una manera muy manera impredecible - fases del uno al tres se ven durante horas a días, mientras que la cuarta etapa no puede ser alcanzado por varias semanas. Además, los pacientes no pueden manifestar todos los rasgos característicos del ECG.
  157. Elevación del segmento ST en pacientes con la primera etapa de la pericarditis es generalmente inferior a 5 mm de altura, observada en las derivaciones numerosos, y se caracteriza por una concavidad en su parte upsloping inicial. La elevación del segmento ST es más frecuente en las derivaciones múltiples aunque puede ser limitada a un segmento anatómico específico. Depresión del segmento PR asociada con pericarditis es quizás la característica más útil para llegar al diagnóstico electrocardiográfico correcta, tal constatación ha sido descrito como "casi de diagnóstico" de la pericarditis aguda. Elevación del segmento PR Recíproca se ve en aVR y suele ser muy útil en el diagnóstico. Derrame pericárdico también se puede observar en los pacientes con pericarditis, la presencia del derrame puede afectar a la señal de electrocardiografía radiológicas señaló en el ECG. Estos hallazgos son de baja tensión generalizada (como resultado de una mayor resistencia a las lesiones flujo de corriente con el fluido acumulado) y alternancia eléctrica (un latido a latido alteración del tamaño del complejo QRS debido al traslado de líquido en el pericardio). Caso 53 | Dolor en el ojo tras una pelea en el bar Respuesta: D Diagnóstico: Completo laceración espesor de la tapa Discusión: El paciente tiene dos cortes tapa de espesor total en el párpado inferior izquierdo. Cuando un paciente se presenta con un aparente laceración tapa aislada, es necesario en primer lugar excluir mundo la lesión o rotura. Determinar el mecanismo de la lesión con un historia completa voluntad ayuda directo gestión. Completa examen ocular es necesaria para descartar lesiones mundo. La exploración debe incluir la agudeza visual, pupilas, motilidad extraocular, anexos exteriores, el examen con lámpara de hendidura, tonometría, y el examen del fondo de ojo dilatado. Tomografía computarizada del cerebro y la órbita (axial y coronal vista), utilizando cortes 1-3 mm, se debe obtener cuando se sospecha de un cuerpo extraño o ruptura mundo. Profilaxis antitetánica debe darse cuando se indique. La presencia de grasa en una herida periocular indica que el septo orbitario ha sido violado. En estos casos, es necesario determinar si el daño al músculo elevador del ano se ha producido. Laceraciones se producen en la zona del canto interno requieren la evaluación del sistema de drenaje lagrimal. Muchos laceraciones del párpado puede ser reparado en la sala de emergencia. Tapa laceraciones que requieren reparación en la sala de operaciones figuran las relativas al aparato de drenaje lagrimal, afectación del músculo elevador del ano, pérdida extensa de tejido, o trauma asociado mundo requirieron cirugía.
  158. Caso 54 | fractura en el antebrazo después de caer Respuesta: E Diagnóstico: fractura de Monteggia Discusión: Una fractura de Monteggia es un epónimo de una fractura cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. La dislocación de la cabeza del radio (nótese que la línea a lo largo del eje de la radio no intercepta el cóndilo en la figura 54.1) pueden pasarse por alto fácilmente si las radiografías no incluyen el codo. Si se olvida de la dislocación de la cabeza radial, la desarticulación prolongada y la subsiguiente incapacidad puede ocurrir. Monteggia fracturas puede ser consecuencia de la caída sobre una mano extendida con pronación forzada. La energía que ejerce en la fractura del cúbito viaja a lo largo de la membrana interóseo tirando de la cabeza del radio del ligamento anular. Reducción de la cabeza del radio debe lograrse expeditiva seguida de inmovilización del antebrazo en una posición de la función con la muñeca extendida. Fracturas Monteggia a menudo son manejados con fijación interna por el aumento del riesgo de no unión. Radiales de la lesión del nervio motor puede ocurrir por estiramiento o compresión del nervio que pasa a través del codo. El nervio radial se convierte en el nervio interóseo posterior que inerva los músculos extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar. Neuropatías motoras suelen ser tratados con el tratamiento conservador con la exploración quirúrgica se reserva para aquellos que no recuperan su función dentro de 2-3 meses. Una fractura de Galeazzi es un epónimo de una fractura de radio relacionados con la dislocación de la articulación radiocubital distal. Las fracturas de Galeazzi son típicamente tratados con reducción abierta y fijación interna.
  159. Caso 55 | Una mujer de edad avanzada con dolor en la ingle Respuesta: B Diagnóstico: necrosis avascular (NAV) Discusión de la cabeza femoral izquierda: Los pacientes que presentan la ingle progresiva y / o dolor en el muslo que se irradia a la nalga debe ser evaluado para AVN de la cabeza femoral. AVN es una enfermedad progresiva de la destrucción de la articulación con muchas causas. Exposición de los esteroides, el alcoholismo, hemoglobinopatías, enfermedades renales, y un historial de fractura de cadera o luxación de cadera poner todos los pacientes con riesgo de isquemia de la cabeza femoral. Independiente del evento precipitante, todos los pacientes con hueso isquémica antes de desarrollar el crecimiento óseo anormal, edema y fibrosis. Los hombres están en mayor riesgo de AV N y que por lo general se desarrolla en los pacientes después de la edad de 40 años. Dolor en la ingle que es peor con la carga de peso y el rango limitado de movimiento de la articulación afectada son comunes las denuncias iniciales. Plain
  160. hallazgos radiográficos pueden quedarse atrás los síntomas clínicos de dolor de cadera y dificultad para caminar. El diagnóstico depende de la sospecha clínica y confirmado por los estudios radiográficos. Los estudios de radiografías simples de obtener incluir antero-posterior de la pierna y la rana vista lateral (rana de la pierna visitas permitir la evaluación de la parte superior de la cabeza femoral). Un sistema de clasificación existe para AVN. En la primera etapa, las radiografías simples son normales, pero si el médico tiene un alto índice de sospecha diagnóstica se puede lograr utilizando imágenes de resonancia magnética. La segunda etapa se caracteriza por la difusa la osteoporosis de la cabeza femoral, lesiones líticas tanto subcondral se puede ver en la radiografía simple, pero la forma de la cabeza femoral se conserva. En la tercera etapa, muchos de los cambios patognomónicos evidente en la radiografía, hay franco colapso de los huesos, el signo de la Media Luna se puede ver (radiolúcida subcondral), y no hay achatamiento de la cabeza femoral. La cuarta etapa es la progresión del colapso del hueso subcondral incluyendo marcada deformidad de la cabeza femoral con o sin afectación acetabular. En comparación con la osteoartritis, el espacio de la articulación se mantiene hasta el final del proceso de la enfermedad, cuando toda la articulación se ha derrumbado. Un síndrome clínico de la NAV también tiene un sistema de clasificación, pero no se ha demostrado que se correlaciona bien con los resultados de la radiografía o la progresión de la enfermedad. Tratamiento de la AV N incluye, inicialmente, la evitación de la carga de peso si se detecta a tiempo, pero esta enfermedad generalmente progresa a la necesidad de reemplazo de articulaciones. Caso 56 | Dolor exantema facial Respuesta: E Diagnóstico: Herpes zoster oftálmico Discusión: Herpes zoster oftálmico es una reactivación del virus de la varicela afectan a la rama oftálmica del nervio trigémino. Es importante realizar una cuidadosa historia clínica en los pacientes con herpes zóster ophthalmi-cus de determinar si el paciente puede ser inmunodeprimidos. Los pacientes menores de 40 años requieren una evaluación sistémica completa. Los pacientes ancianos no requieren evaluación, a menos que se sospeche de la inmunodeficiencia de la historia del caso. Las manifestaciones oculares de herpes zoster oftálmico son enormes y requieren a menudo a largo plazo de seguimiento. Cuando el herpes zoster oftálmico afecta a la punta de la nariz, esto se conoce como signo de Hutchinson, que indica la participación de la rama nasociliar de la rama oftálmica. Hay un mayor riesgo de afectación ocular en pacientes con un signo de Hutchinson positivo. De evaluación ocular en pacientes con herpes zóster OPH thalmicus incluye agudeza visual, presión intraocular, cuidadoso examen con lámpara de hendidura, y un examen del fondo de ojo dilatado.
  161. Los pacientes con lesiones en la piel activa durante menos de 72 horas se debe iniciar en un agente antiviral como el aciclovir oral, 800 mg cinco veces al día o famciclovir, 500 mg tres veces al día. Los pacientes que son sistémicamente enfermos o inmunocomprometidos deben ser ingresados en el hospital y se administra por vía intravenosa-Acy clovir. Bacitracina o ungüento de eritromicina deben aplicarse a las lesiones de la piel tres veces al día. Los pacientes con afectación ocular necesidad de la consulta oftalmológica, ya que pueden requerir tratamiento con corticosteroides y ambulatorios seguimiento regular. Un médico de cabecera también debe administrar a estos pacientes ya que el dolor del herpes zóster oftálmico es a menudo grave y la neuralgia post-herpética puede persistir durante meses. Caso 57 | Confusión, anemia y dolor abdominal en un niño pequeño Respuesta: D Diagnóstico: encefalopatía debido a la ingestión de plomo de la pintura chips Discusión: Existen múltiples radioopacities se señala en el el llanura película con ingestión de la pintura chips (Figura 57.1). coherente Una lista de los radioopacities más común se resume en el CHIPES Mnemonic - calcio hidrato de cloral, metales pesados y los hidrocarburos halogenados, hierro, fenotiazinas / potasio, con cubierta entérica y salicilatos. Sin embargo, múltiples estudios sobre la radioopacity de los productos farmacéuticos no han ingerido apoyado en esta y otras mnemotécnicos. Un mandato federal prohibió el uso de plomo en la casa de muebles y la pintura desde 1978. Cualquier niño que vive o tiene contacto con las casas construidas antes de este tiempo está en riesgo de niveles elevados de plomo por la ingestión de los chips o frecuente de las manos a la boca en el polvo ambiente deteriorado Laden. Los niños tienen bastante eficiente de absorción de plomo, un promedio de 40-50%. El plomo afecta a múltiples órganos y sistemas mediante la interrupción de las diversas actividades enzimáticas. En los niños, sutiles efectos clínicos pueden verse incluso a niveles bajos de plomo (<10 (x g / dL). Neurotoxicidad aguda evidente en niveles mucho más altos se debe a edema cerebral salida de líquido a través de la barrera sangre-cerebro. Perturba a muchos de de las enzimas de la biosíntesis del grupo hemo provocando una anemia microcítica hipocrómica que imita la anemia por deficiencia de hierro. vómitos, anorexia, estreñimiento, y "cólico por plomo" se han descrito en los niños. Encefalopatía de plomo, como se demuestra en este caso, deben ser tratados emergentemente con la terapia de quelación. Antilewisite británica (BAL) es el quelante de elección, ya que atraviesa fácilmente la barrera sangre-cerebro. BAL es el único quelante que sea aclarado por vía renal y biliarly despejado. Las desventajas de BAL se incluyen los siguientes: (1) es administrado solamente por vía intramuscular; (2) es sumamente dolorosa y necesita ser mezclado con un anestésico como la procaína, (3) se mezcla en aceite de maní y no puede ser atención a los niños con alergias a los cacahuetes conocido. Ethylenediaminetetraac disódico calcio etate (CaNa2EDTA), el único otro quelante parenteral, no no atraviesa la barrera hematoencefálica. Administración de CaNa2EDTA exclusivamente
  162. sin BAL podría colocar al paciente en riesgo de edema cerebral progresiva mediante la movilización de plomo de los otros tejidos y provocando que se redistribuyen en el cerebro. Los niños asintomáticos deberían ser quelado con 2 orales, ácido 3-dimercaptosuccínico (DMSA) en los niveles superiores sólo 44 (x g / dl. Departamento de Salud de notificación debe hacerse en los niveles de plomo en la sangre o superior a 10 (x g / dl. Caso 58 | efectos cardiotóxicos después de la ingestión cáustica Respuesta: B Diagnóstico: toxicidad del fluoruro Discusión: En este caso, el paciente ingiere una sustancia líquida desconocida. Sus síntomas iniciales de la quema la garganta, eme-sis, la dificultad con la fonación, la incapacidad para manejar las secreciones, y en el pecho y dolor abdominal fueron consistentes con una cáustica la ingestión. Una rápida prueba de fuego de noche documento reveló que la sustancia tenía un pH ácido. Una primera gasometría arterial reveló una acidosis metabólica con alcalosis respiratoria concomitante. El paciente posteriormente progresó a la hipotensión con electrocardiograma (ECG) los cambios de ambos ampliación del complejo QRS y prolongación del intervalo QT. Para el astuto clínico que considera el diagnóstico diferencial de un agente ácido que produce una acidosis metabólica, hipotensión y alteraciones del ECG (ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo QT), el diagnóstico es fácil determinar que la ingestión de ácido fluorhídrico.
  163. El ácido fluorhídrico es utilizado en muchos ambientes industriales para la producción de circuitos integrados, fluoruros, plásticos, bactericidas, insecticidas y para la limpieza y grabado de sil-icone, vidrio, metal, piedra y porcelana. El ácido fluorhídrico que contengan productos se venden como productos de limpieza de automóviles en las tiendas locales. El ácido fluorhídrico corroe rápidamente y penetra la piel y las membranas mucosas. La ingestión de ácido fluorhídrico puede resultar en efectos locales de la mucosa cáustica, náuseas, vómitos, dolor abdominal y gastritis hemorrágica. Sistémica puede producir alteraciones de electrolitos. Los iones fluoruro absorbe rápidamente se unen a los iones de calcio y magnesio, disminución de los niveles del cuerpo de estos cationes divalentes. Hiperpotasemia sigue a menudo debido a una salida de potasio de las células en el espacio extracelular. Este paciente manifiesta prolongación del intervalo QT progresiva. El ácido fluorhídrico causa prolongación del intervalo QT, induciendo hipomagnesemia e hipocalcemia. Estos eventos pueden colocar al paciente en riesgo de taquicardia ventricular polimórfica o torsades de pointes. Todos los pacientes que presentan signos y síntomas compatibles con la ingestión de ácido fluorhídrico debe ser agresiva administrado. De las vías respiratorias del paciente debe ser patente y una ventilación adecuada asegurado. Si es necesario, la intubación del tubo endotraqueal se debe realizar antes de principios de edema conduce a la obstrucción de las vías respiratorias. El paciente debe ser colocado en la monitorización cardiaca continua con oximetría de pulso y frecuentes controles neurológicos debe hacerse. El tratamiento inicial de la hipotensión se compone de líquidos por vía intravenosa, seguida de pres-sores, según sea necesario. Del estado pulmonar del paciente debe ser estrechamente monitorizados para detectar signos clínicos compatibles con la aspiración pulmonar. El carbón activado, jarabe de ipecacuana, y de el lavado gástrico son absolutamente contraindicado en pacientes que han ingerido cáusticos. Electrolitos séricos deben obtenerse por hora y de serie incluyen el calcio, magnesio y potasio. El clínico debe obtener ECG en serie en busca de signos de hipocalcemia (prolongar el intervalo QTc) y la hiperpotasemia (ondas T picudas). Grandes cantidades de calcio y magnesio pueden ser necesarias para normalizar los niveles de suero. Fluoruro de hiperpotasemia inducida se ha informado a ser difícil de revertir. El tratamiento temprano agresivo con la glucosa, insulina y / o bicarbonato de sodio puede ser eficaz. La exposición cutánea de ácido fluorhídrico son más frecuentes que la ingestión y se producen cuando se utilizan para quitar el óxido del hogar o de limpieza de llantas (rango de concentraciones de 6% a 12%). Estos agentes suelen causar retraso dolor en los dedos después de gotas de líquido de la botella de spray en las manos sin protección durante la aplicación del producto. El sitio cutánea expuesta inicialmente puede parecer bastante inocuo y siguen siendo motivo de toxicidad local y sistémica potencialmente significativo. La exposición por inhalación puede causar la laringe, faringe, o edema pulmonar. Exposición ocular puede conducir a daños en el ojo similar al de otros ácidos, con abundante irrigación como el pilar del tratamiento. Exposiciones mano sintomática puede tratarse con los geles tópicos (25 ml de 10% de gluconato de calcio en 75 ml de un lubricante soluble en agua como una jalea KY). En los casos con dolor refractario, algunos autores han recomendado la colocación del catéter arterial
  164. proximal (arteria radial) en la parte expuesta y la infusión de gluconato de calcio. Una pauta de infusión típica es la siguiente: una solución de 10 ml de gluconato de calcio mezclados en 50 ml de dextrosa al 5% en agua y en infusión durante 4 horas. Caso 59 | Erupción cutánea y dolor en las articulaciones en un niño Respuesta: A Diagnóstico: La púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) Discusión: HSP es la vasculitis sistémica más frecuente en niños, con inicio rápido en el transcurso de días o semanas. La enfermedad es un ejemplo de una vas-leucocitoclástica culitis, que se caracteriza por el depósito de complejos inmunes que conduce a la necrosis y la inflamación de los vasos sanguíneos pequeños, con mayor frecuencia las vénulas poscapilares. El curso de la enfermedad es usualmente más de 6 semanas, con la mayoría de los pacientes la solución de su enfermedad en 1 mes. Las recaídas pueden ocurrir en 16-40% de los pacientes, de hasta 2 años después de los síntomas iniciales. Clínica manifestaciones de la PSH se observan en varios sistemas de órganos incluyendo la piel, articulaciones, tracto gastrointestinal y renal. La afectación cutánea se ve en el 100% de los pacientes y se caracteriza por púrpura palpable, con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y en las zonas dependientes, como la posterior de los muslos y las nalgas. Sin embargo, la erupción puede afectar las extremidades superiores también. Cuando la erupción está más extendida, es imprescindible diferenciar HSP de afecciones más graves como la meningococcemia, la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), endocarditis bacteriana subaguda (SBE) y el síndrome urémico hemolítico (SUH). La participación conjunta se produce en el 50-80% de los pacientes con HSP, y generalmente implica grandes articulaciones de las extremidades inferiores, como las rodillas y los tobillos. Artritis verdadera es rara, pero el dolor, la inflamación periarticular y la limitación del rango de movimiento pueden ser importantes. Por lo general los medicamentos antiinflamatorios como el naproxeno o ibuprofeno son útiles para estos síntomas. Artrocentesis no está indicada. La afectación gastrointestinal se observa en el 65-70% de los pacientes con HSP, normalmente dentro de 1-4 semanas de la aparición de la erupción. En raras ocasiones (14-36%) de los pacientes pueden tener dolor abdominal antes de la erupción es evidente. Los síntomas suelen incluir dolor periumbilical tipo cólico y vómitos, con o sin distensión abdominal. Esto es consecuencia de un edema submucoso y subserosos y hemorragia. En raras ocasiones, complicaciones gastrointestinales emergentes como la invaginación intestinal, isquemia e infarto intestinal, perforación intestinal y puede ocurrir. Aunque no hay evidencia en la literatura apoya el uso de glucocorticoides para el tratamiento de dolor abdominal, que tradicionalmente se utilizan en la esperanza de acortar la duración de los síntomas gastrointestinales. Los esteroides no tienen ningún efecto en el curso general de la enfermedad.
  165. La morbilidad más significativos asociados con HSP es secundaria a la afectación renal. Es el riesgo de afectación renal, que se dictará el estrecho seguimiento de estos pacientes requieren. La enfermedad renal puede ocurrir en 20-34% de los pacientes con HSP, y el espectro se extiende de hematuria microscópica, con o sin proteinuria, insuficiencia renal aguda grave que puede ocurrir en 1-5% de los pacientes. Debido a este riesgo pequeño pero significativo, los pacientes con HSP necesidad de chequeos de la presión arterial y análisis de orina semanales semanales durante todo el curso de la enfermedad. En general, HSP es una vasculitis enfermedad benigna de la infancia, que requieren atención en su mayoría de apoyo. Dos tercios de los pacientes se resuelvan los síntomas dentro de 1 mes de su inicio. Seguimiento de cerca por un médico de atención primaria es adecuado para la mayoría de los casos. Caso 60 | resultados de la radiografía después de la laparoscopia Respuesta: B Diagnóstico: post operatorio neumoperitoneo Discusión: El neumoperitoneo se refiere al aire en la cavidad peritoneal. De manera característica aparece como imagen radiolúcida entre el hemisferio derecho del diafragma y el hígado, o en un lugar dependiente en la radiografía de abdomen superior. Por lo general indica una perforación visceral abdominal. Tumor, úlceras o los traumatismos pueden causar cualquier parte del intestino para perforar, llevando a una peritonitis asociada que típicamente requiere de una cirugía abdominal urgente. Neumoperitoneo no requiere cirugía en los casos en 5.15%. Neumoperitoneo no quirúrgico (PSN) se define por la presencia de aire en el espacio peritoneal que es detectable por X radiografía simple de rayos y, o bien se gestiona con éxito mediante la observación y atención de apoyo sola o los resultados de una laparotomía diagnóstica. NSP es más comúnmente retenido después de aire dispositiva. Puede ocurrir después de la diálisis peritoneal colocación del catéter, endoscopia gastrointestinal, la ventilación mecánica, reanimación cardiopulmonar, neumotórax, pneumomedi-astinum, las relaciones sexuales, o duchas vaginales. Post-operative neumoperitoneo se resuelve generalmente 3-6 días después de la cirugía, aunque puede persistir durante tanto tiempo como 24 días. Cuando los signos de dolor abdominal y distensión son mínimos, y peritoneal y la evidencia de una respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, leucocitosis, y taquipnea) están ausentes, el tratamiento conservador es apropiado.
  166. Caso 61 | Inyector lesión a la mano Respuesta: D Diagnóstico: lesión por inyección de alta presión de Discusión: Las lesiones que implican la inyección de mano y / o las extremidades superiores son poco frecuentes y la mayoría son empleos relacionados. La llegada de equipos de alta presión industrial ha dado lugar a la aparición de la inyección de combustible, grasa, cemento, pinturas y disolventes en el cuerpo. Cuanto más baja la viscosidad de la sustancia inyectada más alto es el potencial de propagarse a través de de tejidos blandos. Una presión de 100 libras por pulgada cuadrada (psi) puede romper la piel. No es raro que las pistolas de pulverización sin aire o los inyectores de combustible para generar 3000-5000 psi. El paciente que presenta este tipo de lesión suele ser un varón joven que se ha lesionado su mano no dominante. El sitio de la lesión suele aparecer como una pequeña punción inofensivo con algunos de los tejidos blandos que rodean la hinchazón. Los médicos no deben dejarse engañar por esta presentación inocuo como funcional significativa la morbilidad y la pérdida de la extremidad son posibles. Emergente de gestión debe incluir la profilaxis contra el tétanos, la analgesia y antibióticos de amplio espectro. Las radiografías de las áreas afectadas puede ayudar a determinar el alcance de la propagación de los tejidos blandos del material inyectado. Muchos, pero no todos, de los materiales inyectables son radiopacos. Además, el enfisema subcutáneo causado por la inyección de alta presión se puede apreciar. Consulta quirúrgica inmediata es necesaria y el médico de urgencias debe reconocer esta lesión potencialmente en peligro la extremidad y el tratamiento definitivo para maximizar la recuperación y el resultado funcional es la descompresión quirúrgica y el desbridamiento.
  167. Caso 62 | Dolor en el pecho en un paciente de mediana edad masculino con elevación del segmento ST Respuesta: C Diagnóstico: elevación del segmento ST secundaria a benignos repolarización precoz Discusión: El electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) en este caso pone de manifiesto un ritmo sinusal normal con segmento ST elevación en las derivaciones precordiales. El segmento ST elevado es cóncava, con una elevación evidente de la letra J. Estas características son indicativos de la repolarización precoz benigna (BER). El síndrome de BER se considera una variante normal, no es indicativo de una enfermedad cardiaca subyacente o el aumento de riesgo cardiovascular. BER se ha reportado en hombres y mujeres de todas las edades y grupos étnicos, por razones desconocidas, REC se observa más frecuentemente en los individuos jóvenes , los hombres, y las personas afro-americana. La edad media de los pacientes con BER, fue de aproximadamente 40 años con la mayoría de las personas son menos de 50 años de edad. La definición en el ECG de REC incluye las siguientes características: [1] con elevación del segmento ST [2]; concavidad hacia arriba de la porción inicial del segmento ST, [3] muesca o arrastrando de la terminal del complejo QRS, [4] simétrica, T concordantes olas de gran amplitud, [5] la distribución generalizada o difusas de ST elevación del segmento en el ECG, y [6] relativa estabilidad temporal. La elevación del segmento ST comienza en el punto J con el grado de elevación del punto J por lo general menos de 3,5 mm. Esta elevación del segmento ST morfológicamente parece como si el segmento ST se ha levantado de manera uniforme hacia arriba desde la línea de base isoeléctrica en el punto J. Esto resulta en una elevación de la preservación de la concavidad normal de la inicial, hasta con pendiente parte del segmento ST-T-complejo de onda (un electrocardiograma muy importante elemento gráfico utilizado para distinguir REC elevación del segmento ST relacionados de STE asociados con el ST el infarto de miocardio sin elevación o STEMI). Con elevación del segmento ST, una morfología cóncava del segmento más elevado se asocia a menudo con una causa no STEMI de la anormalidad ECG mientras no cóncava (oblicua recta o convexa) forma se observa en pacientes STEMI. Esta técnica utiliza la morfología de la porción inicial de la ST-segment/T-wave, definido como principio en el punto J y termina en la cima de la onda T (Figuras 62.1C y 62.1D). Pacientes con elevación del segmento ST infarctional (es decir, con la repolarización precoz, la Figura 62.1C) tienden a tener una morfología cóncava de la forma de onda. Por el contrario, los pacientes con Elevación del segmento ST, debido a STEMI tienen formas de onda o indirectamente plana o convexa (agrupados como no cóncava, Figura 62.1D). El uso de esta elevación del segmento ST de análisis de forma de onda en pacientes con dolor torácico ED es una herramienta clínica muy específica - lo que significa que debe utilizarse para descartar en pacientes con STEMI. Hay que destacar que esta técnica no es sensible, no debe utilizarse como única justificación para descartar un STEMI. Esta observación morfológica sólo debe utilizarse como una guía. Como con la mayoría de las directrices, no es perfecto. Patrones atípicos de STEMI puede
  168. presentarse con un patrón cóncavo, mientras que no causa de un infarto con elevación del segmento ST se puede manifestar no morfología cóncava del segmento de elevación. Figura 62.1 Una elevación del segmento ST en la repolarización precoz benigna. Tenga en cuenta la naturaleza cóncava del segmento ST elevado (flechas). B con elevación del segmento ST en STEMI. Tenga en cuenta la morfología convexa o indirectamente recta del segmento ST elevado. Determinación C de la morfología del segmento ST elevado en la repolarización precoz benigna. El J el punto y el ápice de la onda T se encuentran, se traza una línea a través de estos dos puntos. Si el segmento ST está por debajo de la línea, luego una causa no STEMI de elevación del segmento ST es probable. Determinación D de la morfología del segmento ST elevado en STEMI. Se traza una línea a través de la letra J y el ápice de la onda T , si el segmento ST está por encima o superpuesta a la del segmento ST, a continuación, STEMI es una explicación probable de la elevación del segmento ST. Caso 63 | globo deformada trauma siguientes Respuesta: D Diagnóstico: rotura Globe Discusión: Una historia de un traumatismo contuso en la región orbitaria con un examen que muestra hipema total (también llamada de ocho hipema pelota o bola negra), hemorragia subconjuntival severa, y se limita la movilidad de los músculos extraoculares sugiere lesión intraocular grave. Cuando el mecanismo de la lesión o el examen de los resultados son relativas a la ruptura de globo, el tratamiento adecuado debe ser iniciado y continuado hasta el diagnóstico es fiable excluidos. Ruptura Globe representa una emergencia oftalmológica y de gestión es quirúrgico en prácticamente todos los casos. Cualquier lesión que viola la integridad de las estructuras oculares por la perforación, la penetración y / o cuerpo extraño intraocular constituye una lesión globo abierto. Hallazgos sugestivos de globo rotura o una lesión abierta mundo incluyen a un alumno alcanzó o irregulares, la cirugía escleral, contenido intraocular se encuentran fuera del globo, escleral o
  169. laceraciones en todo el espesor corneal, prolapso o la distorsión del iris, cataratas traumáticas, subluxación del cristalino o luxación traumática, ya sea un poco profundas o de la cámara anterior de profundidad (en comparación con el otro lado), hemorragia vítrea, y enoftalmos o exoftalmos (con retro asociados hemorragia bulbar). La aparición de un exudado de líquido fluorescente, bajo la luz azul de cobalto, de la superficie corneal después de la tinción con fluoresceína representa una pérdida de humor acuoso de una lesión de espesor total (prueba de Siedel positivo). El tratamiento del paciente con sospecha de rotura mundo debe comenzar con la protección del ojo lesionado con un escudo rígido. Es fundamental para evitar ejercer presión sobre o alrededor del mundo para minimizar el riesgo de extrusión del contenido intraocular. Por lo tanto, los parches blandos, así como mediciones de la presión intraocular, están contraindicados cuando se considera una ruptura mundo. Una vez que el diagnóstico es entretenido, no más la palpación o manipulación del ojo afectado debe llevarse a cabo hasta que el paciente es examinado por la oftalmología. La profilaxis antibiótica debe iniciarse, idealmente dentro de 6 horas de la lesión, para evitar la complicación de la endoftalmitis. Selección del antibiótico puede variar, pero la cobertura de organismos gram-positivos, la flora de la piel, Pseudomonas y anaerobios debe ser considerada. Cefazolina por vía intravenosa y una fluoroquinolona tiene cobertura a los antimicrobianos y la buena penetración intraocular, y se considera razonable selecciones del tratamiento inicial. Actualizaciones tétanos, la analgesia y anti-eméticos se debe dar para evitar maniobras de Valsalva con asociados aumento de la presión intraocular. tomografía computarizada (TC) de las órbitas es el estudio de imagen más sensible y accesible para el diagnóstico de rotura, detectar cuerpos extraños, y visualizar la anatomía relevante.
  170. Caso 64 | macho adulto atraumática con dolor de espalda y la debilidad de la pierna Respuesta: D Diagnóstico: síndrome de la cola de caballo Discusión: El síndrome de la cola de caballo (CES) es un trastorno neurológico que se produce por la compresión de las raíces nerviosas espinales que comprende la cola de caballo, la terminal de la médula espinal. CES presenta clásicamente con la debilidad de las extremidades inferiores, entumecimiento perineal, y la vejiga y / o disfunción del intestino. La causa habitual es la hernia discal lumbar; otras causas incluyen la metástasis a la columna vertebral, hematoma, absceso, con fractura de compresión de fragmento, y mielitis transversa. El paciente típico es un varón adulto en la cuarta y quinta décadas, con una hernia de disco y un historial de los últimos molestias inferior de la espalda, con menor frecuencia, los pacientes se presentan con la nueva aparición simultánea de dolor de espalda y la CES. CES es una presentación poco común con una menor en 2500 pacientes con dolor lumbar presentan el síndrome. La historia revela el dolor de espalda asociado a la debilidad de las extremidades inferiores, entumecimiento perineal, y de la vejiga y / o la disfunción intestinal. La exploración física muestra combinada de motor y déficit sensorial. Déficits neurológicos incluyen debilidad en las piernas bilaterales, positiva elevación de pierna recta, la disminución de los reflejos tendinosos profundos, la anestesia de una silla, y la retención de la vejiga o incontinencia. Tres maniobras noche asistirá al médico en el examen del CES, incluyendo un examen rectal, post-void residual (PVR), y elevar la pierna recta. El examen rectal, la evaluación de la sensibilidad perineal y del tono del esfínter anal, es el primer paso importante. Entonces, un PVR debe medirse, los valores superiores a 100 ml de orina debe llevar a preocupación. La retención urinaria es a la vez sensible y específica para el diagnóstico. Por último, un aumento de pierna recta debe ser tratado de evaluar más de radiculopatía presuntos síntomas LAR. La sospecha del diagnóstico se plantea por la conciencia del síndrome junto con sospecha clínica para la CES. Pruebas de confirmación es suministrada por imágenes radiográficas avanzadas. Inicialmente, una radiografía simple vista se realiza con el artículo una fractura lumbar y esta película probablemente será normal o no específicamente anormal en esta presentación. Imagen apropiada adicional incluye imágenes de resonancia magnética (MRI) de exploración. Idealmente, todos los pacientes con sospecha de CES debe someterse a resonancia magnética de la columna vertebral para la confirmación y la localización de la lesión. Si la resonancia magnética no está disponible, entonces TC-mielografía es una herramienta de imagen alternativa. En el departamento de emergencia, el tratamiento debe incluir esteroides por vía intravenosa y la consulta quirúrgica. La terapia con esteroides se recomienda en las primeras etapas de la evaluación;-sone dexametasona en dosis de 6-8 mg es una opción razonable. Consulta con el cirujano, ya sea de un neurocirujano o un cirujano ortopédico columna vertebral, también debe ser realizada. La urgencia con la que el cirujano decide sobre el tratamiento quirúrgico es claramente una decisión tomada por el médico de emergencia. Existe controversia en la comunidad quirúrgica en relación a la urgencia de la operación. La mayoría de los autores
  171. coinciden en que la intervención quirúrgica precoz es el mejor enfoque de "principios" se define como algo que ocurre en las primeras 48 horas después del diagnóstico. Otros cirujanos consideran que la cirugía de urgencia en el momento del diagnóstico es el más adecuado. La opinión generalizada es que los pacientes que tienen operaciones anteriores se han reducido discapacidad neurológica. Desafortunadamente, muchos pacientes se quedan con déficit permanente. En general, el paciente puede ser dado de alta del hospital con el mismo estado neurológico presente como se señaló en el momento de la cirugía. Caso 65 | Fiebre y erupción cutánea en un niño Respuesta: D Diagnóstico: Enfermedad de Kawasaki Discusión: La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica que ocurren con mayor frecuencia en la población pediátrica. Datos de los Estados Unidos revelan un predominio masculino (1.5-1.7:1), el 76% de los casos ocurridos antes de los 5 años, y una edad media de diagnóstico y de hospitalización a la edad de 2 años. Actualmente, es la causa más común de cardiopatía adquirida en niños en los Estados Unidos. La complicación más temida de esta
  172. enfermedad es aneurismas de la arteria coronaria o ectasia que se desarrollan en cerca de 1525% de los niños no tratados. KD etiología exacta sigue siendo desconocida. El desafío en el diagnóstico de EK es que es un diagnóstico clínico sin pruebas específicas de laboratorio disponibles. Para cumplir con el diagnóstico clásico de KD, el paciente debe tener fiebre durante 5 días o más y al menos cuatro de las cinco clínicas síntomas: erupción polimorfa (a menudo eritematosa y maculopapular); cambios inflamatorios en los labios y la boca (lengua de fresa, labios rojos que se seca y agrietada; eritema difuso de la mucosa oral o faríngea que por lo general sin exudados); conjunctivits bilaterales que no exudativa , los cambios en las extremidades, como edema, eritema de las palmas y plantas, y (2-3 semanas en el curso) el descascarillado de los dedos y dedos de los pies. Algunos de estos síntomas pueden ser transitorios y requieren una cuidadosa historia. Los niños con fiebre prolongada y menos de cuatro de los síntomas anteriores, puede todavía tener anormalidades en las arterias coronarias y son considerados "atípicos" KD. Niños <1 año de edad a menudo tienen una presentación atípica, y también están en mayor riesgo de desarrollar secuelas cardíacas. Además de estos hallazgos clásicos, hay otros hallazgos clínicos y de laboratorio que han sido reportados con KD. Los niños siempre tendrán la sedimentación globular elevada tasa (ESR). Un análisis de orina a menudo revela una piuria estéril. Un conteo de plaquetas elevado es también común con KD. Hidropesía de la vesícula biliar, aunque no específica a KD, también ha sido reportado con ultrasonido en algunos de estos pacientes. Cuando KD sospecha clínica, un ecocardiograma debe realizarse en el momento del diagnóstico en busca de anormalidades en las arterias coronarias. El tratamiento oportuno con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) combinada con el mayor, dosis antiinflamatorias de la aspirina en la fase aguda de la enfermedad (en general, dentro de los 10 días del inicio de la fiebre), disminuye el riesgo de anomalías de la arteria coronaria a <5%. Una vez sin fiebre persistente, la cantidad de aspirina suministrada se reduce a una lucha contra la dosis de plaquetas. Esta dosis de aspirina se mantiene generalmente hasta el seguimiento de los ecocardiogramas se llevan a cabo. La función exacta y horario de dosificación de la aspirina en el tratamiento de estos casos es aún objeto de debate. Caso 66 | ojos y piel amarillenta Respuesta: B Diagnóstico: Ictericia secundaria a hiperbilirrubinemia Discusión: El primer paso en el diagnóstico de la ictericia es determinar el tipo de la hiperbilirrubinemia. La sangre debe ser analizado para los niveles de bilirrubina conjugada y no conjugada, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, gammaglutamil. Si-inconscientemente bilirrubina conjugado se eleva principalmente, a continuación, un trastorno del metabolismo de la bilirrubina se debe sospechar. La producción de bilirrubina se produzca un aumento de la hemólisis, eritropoyesis ineficaz, la transfusión masiva, o la reabsorción de los hematomas de gran tamaño. Disminución de la captación de hepatocelluar puede ser causado por medicamentos como la rifampicina. Disminución de la conjugación es
  173. causado por Gilbert o síndrome de Crigler-Najjar y es la causa de la ictericia fisiológica del recién nacido. Si la hiperbilirrubinemia es predominantemente conjugada, la etiología es probable que sea secundario a enfermedad hepática, colestasis, la compresión extrínseca de las vías biliares, síndrome de Dubin-Johnson, o el síndrome de Rotor. Aminotransferease aminotransferasa y aspartato amino-transferasa elevación sugiere enfermedad hepática intrínseca o un proceso colestásica. Transaminasas normales a levemente elevados, con una elevación de la fosfatasa alcalina y gamma-glutamil-transferasa sugiere compresión extrínseca del conducto biliar. Etiologías de enfermedad hepática intrínseca son la hepatitis, la cirrosis, hepatotox-ins, trastornos metabólicos del hígado, tales como la enfermedad de Wilson, El síndrome de HELLP, y las enfermedades infiltrativas como la amiloidosis y el carcinoma metastásico. Colestásica enfermedades incluyen la enfermedad injerto contra huésped, la cirrosis biliar primaria y fármacos como la eritromicina y la clorpromazina. La obstrucción extrínseca de los conductos biliares pueden ser causados por colelitiasis y colecistitis, colangitis esclerosante primaria, estenosis postquirúrgica, neoplasias de la cabeza del páncreas y vías biliares y pancreatitis. El diagnóstico clásicos asociados con ictericia indolora es el carcinoma de páncreas. Signo de Courvoisier es indoloro ampliación de la vesícula biliar, que representa la compresión extrínseca del árbol biliar, sin embargo, está presente en menos de un tercio de los pacientes con obstrucción biliar. De imagen inicial del cuadrante superior derecho se puede hacer ya sea con tomografía computarizada o ecografía. Estudio posterior debe ser dirigido por el resultado de los valores iniciales de laboratorio y de imagen abdominal. Ictericia escleral es más sensible que la ictericia, para la detección de la hiperbilirrubinemia debido a la alta concentración de elastina en la esclerótica, que tiene una alta afinidad por la bilirrubina. Toxicidad de la vitamina A no causa ictericia escleral. Caso 67 | Pesca en el estómago Respuesta: B Diagnóstico: cuerpo extraño plomo retenido en el estómago Discusión: el envenenamiento por plomo grave ha sido asociada con la ingestión masiva de plomo de cuerpo extraño o prolongada la retención de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal. Hay muertes de plomo cuerpos extraños retenidos en el tracto gastrointestinal. También hay informes de Estados cuyos niveles de plomo en la sangre dentro de 24 horas después de la ingestión de grandes cuerpos de conducir extranjera o varios órganos de conducir extranjeros. Remoción endoscópica debe realizarse cuando los niños presentan plomo cuerpos extraños retenidos en el estómago para evitar estas complicaciones. Existen numerosos mitos y prácticas anticuadas relacionadas con la descontaminación gastrointestinal tras la ingestión de toxinas. Consumo de jarabe de ipecacuana ha sido abandonado y no es apropiado para administrar en el departamento de urgencias. El uso del lavado gástrico rara vez se indica en el manejo del paciente intoxicado. Los estudios han demostrado un beneficio clínico del uso de un lavado gástrico en el marco de sobredosis. El
  174. lavado gástrico no es ciertamente se indica en este caso, como el peso de la pesca es demasiado grande como para eliminar por lavado. De irrigación intestinal total (WBI) consiste en la administración parenteral de un polietilenglicol equilibrada por ósmosis solución de electrolitos en una cantidad suficiente y la tasa de descarga físicamente las sustancias que ingiere a través del tracto gastrointestinal. Se ha teorizado, aunque no definitivamente probados, que las toxinas ingeridas puede ser purgada con IBM antes de la absorción puede ocurrir. Instituto del Banco Mundial no está indicado en este caso el objeto ingerido es demasiado grande para pasar el píloro (Figura 67,1). El carbón activado (CA) está siendo utilizado en el departamento de emergencia para la descontaminación del tracto gastrointestinal. Actúa por absorber una amplia gama de toxinas. También actúa mejorando la eliminación de toxinas, si la absorción sistémica ya ha ocurrido, mediante la creación de un gradiente de concentración entre el contenido del intestino y la circulación. De CA también tiene el potencial de interrumpir la circulación entero-hepática particular, si la toxina se secreta en la bilis y entra en el tracto gastrointestinal antes de la reabsorción. Una dosis única de CA está indicada si el médico estima que una fracción clínicamente significativa de la sustancia ingerida queda en el tracto gastrointestinal, la toxina es absorbida por el carbón y, además, puede producir un deterioro clínico. AC es más efectiva en los primeros 60 minutos después de la sobredosis oral y la disminución de la eficacia en el tiempo. CA está contraindicado en cualquier paciente con una vía aérea comprometida, después de una ingestión de una sustancia corrosiva (ácido o alcalino), y en los casos en que la toxina no se absorbe a AC. AC no está indicado en este caso, como el plomo no es adsorbido por AC. Caso 68 | Agitación en un botánico Respuesta: A Diagnóstico: Síndrome de anticolinérgicos por el estramonio (Datura stramonium) Discusión: El examen físico es coherente con la lucha contra el envenenamiento colinérgico. En este caso particular, el paciente ingiere el té elaborado con estramonio (Datura stramonium)
  175. semillas. Cada semilla de estramonio contiene atropina y se ha utilizado desde los tiempos coloniales, tanto como un medicamento a base de hierbas y de una droga de abuso. Una característica fundamental que diferencia a este síndrome clínico de la toxicidad simpaticomiméticos sería la ausencia de sudoración, la presencia de retención urinaria, y la pérdida de sonidos intestinales. Los fármacos anticolinérgicos o las plantas competitivos se unen y bloquean los receptores muscarínicos. La ingestión de agentes anticolinérgicos pueden causar confusión, agitación, alucinaciones, anhidrosis, midriasis, cicloplejía, taquicardia, fiebre, hipertensión, retención urinaria e íleo. toxicidad anticolinérgica es descrito por la frase "loco como una cabra, rojo como un tomate, seco como un hueso, ciego como un murciélago , y caliente como una liebre. " El diagnóstico diferencial para el síndrome anticolinérgico es amplio e incluye múltiples plantas (es decir, belladona), las setas, y las drogas (es decir, difenhidramina, fenotiazinas). El hongo Amanita (Amanita phalloides) no es anticolinérgicos y contiene una hepatotoxina potente. Los pacientes que ingieren estos hongos no se presentan con un síndrome anticolinérgico, sino que se presentan con retraso vómitos, deshidratación, y potencialmente llevar a fallo hepático fulminante. La mayoría de las intoxicaciones anticolinérgicos suelen tener buenos resultados con la atención simplemente de apoyo, junto con las benzodiazepinas para la agitación. En los casos extremos de intoxicación con fármacos anticolinérgicos, los pacientes pueden desarrollar rabdo-miolisis, hipertermia marcada, y agitación extrema. Los agentes anticolinérgicos también pueden interferir con otros receptores que sólo los receptores muscarínicos. Por ejemplo, los antidepresivos cíclicos-cíclicos inhiben los canales de sodio cardíacos que causan la prolongación del complejo QRS, fenotiazinas inhiben de potasio cardíaco canales de flujo de salida causando una prolongación del intervalo QT y diphenhydramine inhibe los receptores de histamina resulta en convulsiones. Caso 69 | lesión a la piel Respuesta: B Diagnóstico: eritema migrans de la enfermedad de Lyme Discusión: Este es un ejemplo de la lesión diana eritema migrans (EM), asociada con la enfermedad de Lyme (LD). LD es el vector más común nacido de la enfermedad en los EE.UU.. Es causada por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta, transmitida por la garrapata del venado especie Ixodes. LD se produce en las zonas donde hay una abundancia de ciervos y el porcentaje de garrapatas infectadas es elevado. La mayor incidencia de LD en los EE.UU. se encuentra en el noreste, el norte-central, y los estados del oeste. Connecticut, seguido de Rhode Island, Nueva York, Nueva Jersey, Delaware, Pennsylvania, Maryland, Massachusetts, y cuenta de Wisconsin para la gran mayoría de los casos denunciados.
  176. El riesgo de transmisión está directamente relacionado con la duración de los piensos. Las ninfas (responsables del 85% de la transmisión) requieren 36-48 horas de una comida de sangre para la transmisión, mientras que los adultos requieren 48-72 horas. Para ello sería necesario que la garrapata se adjunta y congestionados si se encuentran en la piel. En general, el riesgo de LD después de una picadura de garrapata en zonas endémicas se ha demostrado que sólo aproximadamente el 3%. Estas garrapatas no sólo llevar a LD, pero también puede llevar a Babesia microti y Ehrlichia equi. La inoculación de B. burgdorferi en la piel provoca una reacción inflamatoria local que lleva a la lesión diana característica, EM. Esta es la única característica patognomónica de LD, y es suficiente para diagnosticar la enfermedad. Típicamente se presenta como una lesión eritematosa plana con bordes reforzados, que se expande con un diámetro constante a lo largo de un período de días. Puede aparecer sólido, en forma de anillo de compensación central o como una diana. Aparece en el sitio de unión de la garrapata, mientras que las espiroquetas se limitan a la piel. Ocasionalmente vesículas y / o áreas de necrosis pueden ocurrir en el centro de la lesión que causan dolor de la lesión suele ser asintomática. La aparición de la EM por lo general significa la "temprana y localizada" fase de la enfermedad, dentro de los primeros 3-30 días después de la picadura de garrapata , que también puede ir acompañada de linfadenopatía regional y constitucional de la gripe-como síntomas. EM se resolverá por sí solo, incluso sin tratamiento, durante varias semanas y la gran la mayoría pasan desapercibidas. En el departamento de emergencia, es importante diferenciar el EM de otras condiciones tales como la celulitis, eczema numular, granuloma anular, tiña, o una picadura de insecto. Si el sistema inmune del huésped no contiene la espiroqueta a nivel local, diseminación hematógena conduce a la "diseminación temprana" de la enfermedad. Esta fase también puede presentarse con EM, que puede ser único o múltiple. Otros síntomas son los síntomas constitucionales, la meningitis, carditis, neuritis craneal, y radiculopatía-loneuritis. Esta fase se considera 3-12 semanas después de la picadura de la garrapata. Por último, "la enfermedad de última hora" se considera superior a 2 meses después de la picadura de la garrapata y se caracteriza como la artritis y / o del sistema nervioso central. La artritis de Lyme es la manifestación más común de LD que se presenta al departamento de emergencia. Por lo general, mono-o oligoarticular y comúnmente se presenta con hinchazón intermitente de la rodilla, tobillo y / o de las articulaciones del codo. El tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad localizada principios por encima de 8 años de edad es la doxiciclina. Niños de 8 años de edad o menores deben ser tratados con amoxicilina (50 mg / kg / día) para evitar los efectos secundarios potenciales de manchas en el esmalte de los dientes antes de erupción. Para los pacientes con DA asociados con cualquier sistema nervioso central o afectación cardiaca, el tratamiento con ceftriaxona intravenosa es recomendable. La prevención es tan importante como el tratamiento en el control de esta enfermedad. Un control diario de la piel en las áreas endémicas es uno de los mejores métodos de prevención de la propagación de la enfermedad. Inmediata eliminación de las garrapatas se debe realizar con cuidado.
  177. Caso 70 | macho adulto con un dolor de cabeza repentino, severo Respuesta: E Diagnóstico: hemorragia subaracnoidea Discusión: La hemorragia subaracnoidea traumática (HSA), más comúnmente el resultado de una rotura de un aneurisma (80% del tiempo) en el espacio subaracnoideo y conduce a la muerte o discapacidad de 18.000 personas cada año en América del Norte. Aneurismas son lesiones adquiridas de las tensiones en las bifurcaciones vasculares o las curvas de las arterias, la ruptura es más probable en personas con hipertensión, los que fuman o beben alcohol, y las personas con aneurismas múltiples o ampliación. La edad media de una HSA es de 50 años de edad y hay un aumento de 2,1 veces la incidencia en los afroamericanos que en blancos y una incidencia ligeramente mayor en mujeres que en hombres. La presentación típica de una HSA es la aparición brusca de un trueno grave "dolor de cabeza que se describe como" el peor dolor de cabeza de mi vida. "Hasta el 30-50% de los pacientes se informe de los dolores de cabeza centinela de proceder en las semanas o meses de que el resultado de la filtración lenta de la sangre. signos de irritación meníngea son vistos en más del 75% de los pacientes, aunque puede tardar varias horas para estos síntomas se manifiesten. La mitad de los pacientes experimentan una pérdida de la conciencia en el inicio del sangrado y entre una décima y una cuarta parte experimentarán un ataque dentro de una hora de inicio. Náuseas, vómitos y fotofobia son también comunes los síntomas de presentación. Alrededor del 50% de los pacientes han aumentado la presión arterial en el momento de la presentación de la respuesta de Cushing. El examen físico puede ser normal, pero aproximadamente una cuarta parte no habrá alteraciones neurológicas focales. Subhyloid edema de papila o hemorragias de la retina puede estar presente en el examen de fondo de ojo. Una tomografía de la cabeza no contraste computarizada (TC) se indica que la prueba diagnóstica de elección en todos los pacientes con sospecha de HSA, y es más sensible a las 24 horas después del inicio, pero será un falso negativo hasta en el 10-15% de los pacientes. La punción lumbar debe ser considerada cuando hay una alta sospecha clínica, pero una TC de cabeza negativo; la punción lumbar es positivo cuando hay un número constantemente elevados de glóbulos rojos en dos tubos consecutivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) o si xantocromía, el resultado cambiar el color de la PPC de la degradación de los glóbulos rojos, está presente. Una punción lumbar puede ser un falso negativo menos de 2 horas después del inicio de la hemorragia y es más sensible 12 horas después de la hemorragia. Una vez que se haga el diagnóstico, la consulta de neurocirugía con la angiografía cerebral se debe obtener para evaluar el estado de la hemorragia. Los pacientes deben ser considerados para no sedante profilaxis anticonvulsiva y bloqueadores de los canales de calcio que reduzcan la incidencia de vasoespasmo cerebral. Una meta presión arterial media de menos de 130 mm Hg se debe obtener con fármacos antihipertensivos. Si se sospecha una hernia, el manitol o la furosemida se puede utilizar para reducir la presión intracraneal. El pronóstico de los pacientes con HSA es pobre, entre el 10 y el 15% morirá antes de llegar al hospital, el 40% va a morir dentro de una semana, y más de la mitad morirá plazo de 6 meses.
  178. Caso 71 | Haz que se desnudó! Respuesta: C Diagnóstico: meningococcemia Discusión: Neisseria meningitidis es una bacteria encapsulada diploccus negativo que es un patógeno humano estricto. Meningococos pueden causar un cuadro clínico que van desde una enfermedad leve hasta una enfermedad fulminante. La duración de los síntomas varía desde menos de 12 horas a más de 14 días. Petequias o púrpura con la fiebre son los resultados clásicos de meningococcemia. Otros hallazgos incluyen dolor de cabeza, rigidez del cuello, la hipertermia, la hipotermia, hipotensión, artritis, convulsiones, irritabilidad, letargo, vómitos, diarrea, tos y rinorrea. La piel debe ser examinado cuidadosamente para detectar la presencia de lesiones, que puede ser la única pista de meningococemia. Petequias nódulos están presentes en el 50-60% de los casos, pero macular y maculopapular también son comunes. El shock séptico con petequias o púrpura indica la liberación de endotoxinas y / o de la coagulación intravascular diseminada. Otras causas de petequias son la púrpura trombocitopénica trombótica, púrpura trombocitopénica idiopática, traumatismo cerrado, la cirrosis, deficiencias nutricionales, la quimioterapia o la trombocitopenia de otro origen. El tratamiento inicial incluye la colocación del paciente en el aislamiento, la administración de antibióticos de inmediato, y el dibujo adecuado culturas. La transmisión se produce a través de las secreciones infectadas que requieren precauciones de aislamiento de gotas. Dado que el meningococo puede tener un curso rápidamente progresivo, los antibióticos se debe administrar tan pronto como sea posible. Nuestro paciente muestra signos de shock séptico y por lo tanto deben recibir antibióticos sin demoras estándar, incluyendo la cabeza de tomografía computarizada (TC) y la punción lumbar. Las culturas, incluida la sangre y de líquido cefalorraquídeo debe establecerse lo antes posible para ayudar a aislar el organismo patógeno. Caso 72 | Dolor en el pecho y sutil elevación del segmento ST Respuesta: B Diagnóstico: sutil STEMI con cambio recíproco. Discusión: 12 El paciente electrocardiograma (ECG) muestra sutil elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores. La presencia de depresión del segmento ST en las derivaciones I y AVL, conocida como depresión del segmento ST de reciprocidad o cambio recíproco, confirma que la sutil elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores resultados de ST-elevación del infarto de miocardio (STEMI).
  179. La depresión del segmento ST Recíproca, también conocido como cambio recíproco, se define como enfermedades de transmisión sexual en las derivaciones separadas y distintas de los plomos que refleja la elevación del segmento ST. La causa del cambio recíproco sigue siendo desconocida, pero puede incluir: (1) el desplazamiento del vector de lesión actual lejos de la infarcting miocardio; (2) co-isquemia distancia existentes, y / o (3) una manifestación de la extensión del infarto. Independientemente de la causa, el cambio recíproco en el contexto de infarto de miocardio transmural agudo (AMI) se identifica un paciente con mayor probabilidad de un resultado desfavorable y, por tanto, un individuo que puede beneficiarse de un enfoque más agresivo en el servicio de urgencias. Además, su presencia en el ECG apoya el diagnóstico de IAM con muy alta sensibilidad y valor predictivo positivo superior al 90%. Los pacientes con IAM de pared inferior cambio recíproco se manifiesta en aproximadamente el 75% de los casos, mientras que los infartos de miocardio de la pared anterior que demuestran esa ETS con mucha menos frecuencia - por lo general en un tercio de los pacientes. En un gran dolor en el pecho prehospitalaria de la población sometidos a análisis de 12 derivaciones ECG, Otto y Aufderheide informó de que las depresiones del segmento ST recíproca apoyó el diagnóstico de IAM con especificidad tanto en un alto y un alto valor predictivo positivo - tanto más del 90%. En un departamento de emergencia basado en la población el dolor de pecho, se observó que la depresión del segmento ST recíproca es muy útil en el diagnóstico de ECG de STEMI con especificidad A y un valor predictivo positivo de 93%. La presencia de cambios recíprocos tiene una sensibilidad insuficiente para excluir STEMI, pero su presencia debe alertar al clínico de STEMI al analizar los ECG con límite o elevación del segmento ST atípicos. Pacientes con IAM inferior con la depresión del segmento ST precordial (es decir, cambios recíprocos que indica la extensión a la pared posterior), o elevación de la derecha conduce ventricular (es decir, la extensión del derecho de la pared ventricular anterior) tienen un peor pronóstico y, presumiblemente, se benefician más de los agentes fibrinolíticos que los pacientes con ST inferior aisladas elevación del segmento. Caso 73 | líquido en el ojo Respuesta: E Diagnóstico: hipema traumática Discusión: Un hipema traumática se define como la sangre en la cámara anterior del ojo, generalmente el resultado del brusco trauma mundo. La sangre puede ser suspendido en el humor acuoso (como se muestra en la figura en la página 47), en capas en la cámara anterior, o llenando toda la cámara anterior. Es importante para determinar el mecanismo de la lesión que causa el hipema. exploración ocular completa es importante para descartar una rotura del globo. Un examen del fondo de ojo dilatado o ecografía debe realizarse para descartar una lesión del segmento posterior. Una tomografía computarizada (TC) del cerebro y de las órbitas deben ser considerados cuando se sospecha la ruptura globo o cuerpo extraño intraocular.
  180. La presión intraocular debe medirse en todos los pacientes con ruptura mundo hipema siempre ha sido descartada. La elevación de la presión intraocular mayor de 25 mmHg se produce en el 25% de los pacientes con un hipema. La elevación de la presión se debe a la obstrucción de la malla trabecular por las células rojas de la sangre o los daños en los canales normales de flujo acuoso. La presión intraocular se puede medir fácilmente en el departamento de emergencia utilizando diversos instrumentos, tales como un Tono-Pen. Los pacientes del Mediterráneo o de los pacientes ascendencia africana debe ser examinado para el rasgo de células falciformes o la enfermedad. Tratamiento de la hifemas es principalmente de apoyo a menos que la presión intraocular no está controlado. Los pacientes deben limitarse a la actividad de reposo en cama o limitada. Elevar la cabeza 30 grados. Un escudo de metal debe ser colocado sobre el ojo lesionado en todo momento. Gotas oftálmicas de atropina 1% deben ser inculcados dos veces al día para aliviar los espasmos ciliares y mejorar la comodidad del paciente. Acetato de prednisolona al 1% de una suspensión oftálmica inculcado cuatro veces al día le ayudará a eliminar la inflamación en el ojo lesionado. Los pacientes deben evitar productos que contengan aspirina. Los pacientes con presión intraocular elevada por lo general se puede controlar con tratamiento tópico antiglaucomatoso. El tratamiento está orientado a reducir la producción de humor acuoso. Un beta-bloqueante tópico (o levobunolol timolol 0.5%) dos veces al día puede ser combinado con un agonista alfa (brimonidina 0,2%) tres veces al día y un inhibidor tópico de la anhidrasa carbónica (Dor-zolamide 2%) tres veces al día. Si no tiene éxito, ACETA zolamide oral 500 mg dos veces al día puede ser agregado. Sin embargo, los inhibidores de la anhidrasa carbónica debe evitarse en pacientes con enfermedad de células falciformes o rasgo, ya que estos medicamentos pueden reducir el pH de la cámara anterior y de inducir formación de eritrocitos falciformes. A pesar de la terapia médica, aproximadamente el 5% de los pacientes con un hipema requieren una intervención quirúrgica para controlar su presión intraocular. La consulta de Oftalmología se debe obtener para todos los pacientes con hipema ya que estos pacientes requieren un seguimiento a largo plazo para el desarrollo del glaucoma. Caso 74 | Coma trauma en la cabeza después de Respuesta: D Diagnóstico: Hematoma epidural Discusión: Un hematoma epidural (EDH) es la acumulación de sangre en el espacio entre la duramadre y la superficie interna del cráneo producida por el traumatismo en el 85-90% de los casos. La región temperoparietal es la zona más fracturada (66-80% del tiempo) que resulta en daños a la arteria meníngea media subyacente o una de sus ramas dural. La extravasación de sangre se ve limitada por las líneas de sutura, debido a la fijación de la duramadre en el cráneo en estos puntos. EDHs son más comunes en personas menores de 20 años de edad (60% de los casos); EDHs son raras en niños menores de 2 años de edad porque el cráneo es suave y menos propensos a las fracturas y rara en adultos mayores de 50 años en la dura más fuertemente adherida al cráneo.
  181. El clásico "intervalo lúcido" entre la pérdida de conciencia inicial en el momento de la lesión y una disminución de retraso del nivel de conciencia se ve en menos de un tercio de los casos. EDHs la fosa posterior se asocian con un deterioro de retraso, pero muy rápido de un estado mental que puede progresar rápidamente hasta el coma o la muerte en tan solo unos minutos. Los signos y síntomas más comunes son dolor de cabeza intenso, náuseas, convulsiones y déficit neurológico focal de vez en cuando. Encendido examen, el Cushing respuesta desde aumento de la presión intracraneal puede dar lugar a hipertensión arterial y bradicardia. Laceraciones, contusiones, o el paso óseo-offs indicativo de fractura de cráneo subyacentes son comunes, pero no siempre está presente. Pupilas dilatadas, perezoso, o fijo de forma bilateral o ipsolateral al lado de la lesión son relativos de la presión intracraneal y herniación inminente. Una cabeza emergentes tomografía computarizada (TC) sin contraste está indicado en todos los pacientes con sospecha de una EDH. EDHs aguda puede aparecer como una lente en forma de hipodensidad entre el cráneo y el parénquima cerebral - Convexo, abombado hacia fuera del contorno. La punción lumbar no está indicada. Una vez que se haga el diagnóstico, la consulta de neurocirugía inmediata es necesaria. Pequeñas EDHs pueden ser tratados de forma conservadora, pero más grande o EDHs inestable requieren evacuación quirúrgica. Los signos de hipertensión intracraneal deben ser gestionados por elevar la cabecera de la cama a 30 grados una vez que el C-se borra la columna vertebral, asegurando una presión arterial adecuada, y la administración de manitol a una dosis 0,25-1,0 g / kg por vía intravenosa. Pacientes intubados debe ser ventilado en los 16-20 respiraciones / minuto, con un volumen corriente de 10-12 ml / kg para mantener una presión parcial de dióxido de carbono de 28-32 mmHg. El pronóstico suele ser excelente, con la intervención temprana con las tasas de mortalidad de entre el 0% en el preoperatorio no comatosed los pacientes a un 20-40% en aquellos en estado de coma antes de la cirugía. Caso 75 | color azul después de la endoscopia Respuesta: D Diagnóstico: Metahemoglobinemia Discusión: La metahemoglobinemia se produce cuando el átomo de hierro dentro de la molécula de hemoglobina se oxida el hierro (Fe 2 +) a la de hierro (Fe 3 +) la forma. Esto se traduce en insuficiente de oxígeno y dióxido de carbono la capacidad de carga que puede llevar a una anemia funcional y la hipoxia tisular. Con mayor frecuencia se presenta como resultado de la exposición a compuestos oxidantes o sus metabolitos (como en este caso, el paciente recibió benzocaína durante la endoscopia), pero también puede ser resultado de genética, dieta, o idiopática causas. La metahemoglobina (MHB) hace que la sangre de un color chocolate, que es patognomónica en la cabecera. No anémicos pacientes sanos pueden tolerar niveles MHB hasta un 15% sin síntomas. Los niveles entre 20% y el 30% puede dar lugar a ansiedad, taquicardia, alteraciones del estado mental y dolor de cabeza. MHB niveles por
  182. encima del 50% puede causar coma, convulsiones, arritmias y la muerte. Sin embargo, los casos de pacientes con niveles superiores al 70% han sido informó con síntomas mínimos. El mecanismo más importante para la prevención de la metahemoglobinemia en el ser humano es la nicotinamida adenina dinucleótido-nucleótidos (NADH) dependiente del sistema metahemoglobina reductasa (Figura 75.1). Esta enzima es responsable de la eliminación de la mayoría de MHB que se produce en circunstancias normales. De la otra enzima, la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) metahemoglobina reductasa, es una vía menor para la eliminación de MHB en condiciones normales. Sin embargo, cuando las altas concentraciones de MHB están presentes, la vía de la enzima NADH se satura y el sistema de la enzima NADPH se convierte en dominante. La cianosis se produce en los pacientes cuando tan poco como 1.5g/dL de la hemoglobina en forma MHB, mientras que 5 g / dL de deoxyhe-globina se requiere para producir cianosis. La oximetría de pulso es engañosa cuando MHB está presente. Oximetría de pulso sólo se mide la absorbancia relativa de dos longitudes de onda de la luz, diferenciando de esta forma la oxihemoglobina sólo de desoxi-hemoglobina. En los altos niveles de MHB, el oxímetro de pulso lee una saturación de alrededor del 85%, que corresponde a la igualdad de absorbancia de ambas longitudes de onda. La presión parcial de oxígeno en los gases en sangre arterial refleja el contenido de oxígeno de plasma y no corresponde a la capacidad de transportar oxígeno de la hemoglobina. Por lo tanto, en pacientes con MHB, su presión parcial de oxígeno se mantiene dentro del rango de referencia normal. Co-oximetría se debe solicitar a la medida Nivel MHB. Co-oximetría puede medir la absorción relativa de los cuatro diferentes longitudes de onda de la luz y por lo tanto puede diferenciar MHB de carboxihemoglobina, la oxihemoglobina, y desoxihemoglobina. Una vez que el diagnóstico se ha realizado, el tratamiento es de apoyo para los pacientes con signos o síntomas mínimos. Para los pacientes sintomáticos, azul de metileno es el tratamiento de elección. El azul de metileno es administrado a dosis de 1-2 mg / kg de una solución al 1%, infusión por vía intravenosa durante 3-5 minutos. Esta dosis puede repetirse en 30 minutos si no hay mejoría en los síntomas. El azul de metileno es un donante de electrones eficaz para la metahemoglobina reductasa, la enzima NADPH, lo que acelera la conversión de hierro en el hierro (Fe 3 +) a la de hierro (Fe 2 +). Azul de metileno en infusión puede causar ardor en el sitio de la inyección. La línea intravenosa debe lavarse inmediatamente después de la inyección. El azul de metileno también puede resultar en una falsa reducción de las lecturas de la saturación de la oximetría de pulso.
  183. Caso 76 | Dolor en el hombro después de un golpe directo Respuesta: D Diagnóstico: Tipo II separación acromioclavicular (AC) Discusión: La articulación de la AC estabiliza la escápula y la articulación glenohumeral en relación con el tórax. Es la única forma directa, conexión ósea entre el brazo y el tórax y el esqueleto axial. La articulación de la AC se estabiliza por varias estructuras: la cápsula articular y los ligamentos de CA, la coracoacro-mial (CA) del ligamento, el coracoclavicular (CC) del ligamento, que consiste en las porciones conoide y trapezoide. La separación de CA está mejor pensado como una sobrecarga en articulaciones y es el resultado de un golpe directo al brazo de aducción, o una consecuencia indirecta de una caída sobre la mano extendida (FOOSH) lesión. La gravedad de la lesión de la articulación de CA depende del número de estas estructuras dañadas. Separaciones de CA se clasifican según la clasificación Rockwood en los tipos I a VI. Una interrupción I AC separación Tipo (parcial o completa del ligamento AC) revela dolor a la palpación sobre la articulación de CA en el examen físico, pero las radiografías son normales. Los rayos X de una separación de tipo II AC (rotura total del ligamento de CA y la interrupción parcial de los ligamentos CC) pone de manifiesto el desplazamiento distal de la clavícula en relación con el acromion. Esta separación puede variar desde un pequeño tanto por ciento al 100 por ciento. Cuando el desplazamiento es mayor que 100% de la lesión es una separación de tipo III, AC, con la interrupción total de la CA y las articulaciones de CC. Tipos de IV-VI son poco frecuentes y la clavícula lateral es ampliamente desplazado del acromion debido a la interrupción del periostio o el de la clavícula o el músculo deltoides o trapecio. Gestión de las separaciones de CA suele ser sintomático y no operativas. Todas las lesiones ortopédicas requieren una evaluación cuidadosa para descartar lesiones de acompañamiento. Separaciones de tipo I se trata con analgésicos, hielo, una eslinga para el confort, y un breve período de inmovilización, seguido por el fortalecimiento progresivo y de amplitud de movimiento (ROM) ejercicios. Tipo II separaciones de CA en el pasado se evaluaron con "ponderado de los rayos X", donde el paciente ha mantenido un peso de 10 libras en la mano en la parte lesionada para maximizar el grado de desplazamiento entre la clavícula y el acromion y descartar oculta Tipo separaciones III. En general, estos estudios han sido abandonados porque pueden ser muy dolorosas y no alteran gestión. El consenso general es que las lesiones de tipo II se dirigió el mismo tipo I. Indicaciones para la consulta al especialista y / o reparación quirúrgica incluyen tipos III-VI AC separaciones, juntando importante de la piel, y abrir las separaciones de CA. La última de estas lesiones son poco frecuentes. Existe controversia sobre la gestión de las separaciones Tipo III AC, con algunos especialistas en el hombro a favor de la gestión de conservadores y otros a favor de la reparación quirúrgica. Tipos IV-VI requieren intervención quirúrgica. Figura de ocho inmovilización no está indicado en la gestión de las separaciones de CA. En el pasado, vendas número ocho eran rutinariamente utilizados en el tratamiento de las fracturas de la clavícula, pero su uso se ha abandonado porque son difíciles para el paciente al desgaste y las fracturas con frecuencia se desplazan de nuevo tan pronto como la figura se interrumpe ocho inmovilizador.
  184. Caso 77 | Una sobredosis de vitaminas prenatales Respuesta: A Diagnóstico: la toxicidad de hierro Discusión: La toxicidad de hierro se produce por la ingestión de hierro suplementos. El total de hierro elemental ingerido es dependiente en la formulación ingerida. Formulaciones comunes y sus por ciento en peso de hierro elemental son las siguientes: gluconato de hierro (12%), lactato ferroso (19%), sulfato ferroso (20%), ferrosos cloruro (28%), y ferrosos Fumurate (33%). Los efectos tóxicos (síntomas gastrointestinales) generalmente se producen en> 20 mg / kg de hierro elemental. La toxicidad grave (shock) por lo general se produce a dosis superiores a 50 mg / kg. Cinco fases clínicas clásicas han sido descritos: • • • • • Fase 1 (0-12 horas): molestias gastrointestinales predomina inicialmente debido a los efectos directos del hierro corrosivo. Dolor abdominal, diarrea y vómitos pueden ocurrir. En casos graves, hematemesis, hematoquecia, grandes pérdidas de líquido, y el choque se producen. Fase 2 (6-24 horas): Un "latente" de fase puede ser visto y donde gastrointestinales los síntomas desaparezcan, pero al final toxicidad en órganos continúa. Fase 3 (6-48 horas): Multisistema fallo de un órgano sobreviene: hipotensión, la producción de miocardio deprimido, oliguria, anuria, coagulopatía, letargia, convulsiones y coma. Fase 4 (1-4 días): insuficiencia hepática fulminante puede desarrollar. Fase 5 (2-8 semanas): Initial lesiones corrosivas gastrointestinales pueden producir obstrucción pilórica e intestinal de la estenosis. Un nivel de hierro se deben obtener y un nivel de repetición elaborado para asegurar los niveles de hierro no se están incrementando. Los niveles de hierro sérico> 500 (x g / dl se asocian con toxicidad sistémica. Elevados de glóbulos blancos y de glucosa en sangre puede ser visto, pero no son fiables para predecir la gravedad de la toxicidad. La capacidad total de hierro vinculante (TIBC) no es fiable, y no deben utilizarse para estimar los niveles de hierro libre. Los
  185. comprimidos de hierro de forma individual puede ser visible en las radiografías abdominales o puede ser visto como un radiopac difusa-dad en el estómago (Figura 77.1). A X-ray negativo no excluye la ingestión de hierro ( es decir, productos para niños de masticables multivitamínicos no son radiopacos). El hierro no es la única sustancia conocida por ser radiopaca. Otras sustancias que se han informado de que radiopaco incluyen el calcio, el tetracloruro de carbono, el cloroformo, el hidrato de cloral, metales (es decir, el arsénico, bismuto, plomo, mercurio y zinc), cloruro de potasio, fósforo, fenotiacinas, bolas de naftalina paradiclorobenceno, acetazolamida, cloruro de sodio, y espironolactona. No es de utilidad limitada de descontaminación gastrointestinal después de una sobredosis de hierro. Ipecacuana y el lavado gástrico no se recomienda en general. El carbón activado no se absorbe el hierro y no debe ser administrado. Irrigación intestinal total puede ser útil, especialmente si los comprimidos son visibles en la radiografía o los niveles están aumentando. La reanimación con líquidos adecuados y la atención de apoyo son las intervenciones primarias iniciales. Deferoxamina es el antídoto que quelatos de hierro libre. Las indicaciones son importantes signos clínicos de toxicidad (es decir, vómitos prolongados o diarrea), acidosis metabólica, shock, los niveles de hierro sérico> 500 (x g / dL, y / o una radiografía positiva para varias píldoras. Infusiones deferoxamina se administra por vía intravenosa a una velocidad inicial de 15 mg / kg / hora, que no exceda de 1,0 g hora, sobre un total de 6 horas. El paciente debe ser reevaluado. deferoxamina hipotensión inducida puede ocurrir a un rápido ritmo, y una hidratación adecuada debe garantizarse Antes de iniciar la infusión. Como el hierro es quelado y se excreta, orina desarrollará una característica herrumbroso rojo ( "vino rosado") aspecto (Figura 77.2). Caso 78 | Fiebre y erupción cutánea en un niño Respuesta: A Diagnóstico: infección neonatal por virus herpes simple (VHS) Discusión: Los recién nacidos tienen un riesgo claramente más de la obtención de la infección por VHS de una madre que está teniendo su primer episodio de herpes genital, cerca de la entrega que aquellos cuyas madres tienen una infección recurrente. Desafortunadamente,
  186. muchas madres se que sufren de infecciones subclínicas y que la excreción del virus asintomático que pasa desapercibido. Como el virus tiene una incubación prolongada (5-21 días), un saludable recién nacido que aparece puede ser descargado desde la guardería y, posteriormente, ponerse muy enfermas. Algunos otros factores de riesgo para la transmisión de la madre al recién nacido son las siguientes: la exposición a la diseminación de virus, cervical, neonatos de bajo peso al nacer, parto antes de 38 semanas de gestación, el uso de electrodos de cuero cabelludo fetal, rotura de membranas> 4 horas, y la edad materna < 21 años. La cesárea reduce el riesgo de transmisión. La infección neonatal por VHS se clasifica como localizado en la piel, ojos y la boca (SEM), sistema nervioso central (SNC), enfermedades, o diseminada. La enfermedad diseminada involucra múltiples órganos y sistemas (incluidos los del SNC, las glándulas suprarrenales, piel, ojos y boca), pero muestra preferencia por los pulmones y el hígado. Generalmente la SEM, y diseminación de la enfermedad se presenta antes en la vida (10-12 días) que presenta la enfermedad del SNC (16-19 días). Síntomas sugestivos (como lesiones de la piel, fiebre o las convulsiones) no están siempre presentes en la difusión y la enfermedad del SNC. De hecho, los estudios han demostrado que ningún conjunto de síntomas se identificarán todos los recién nacidos con infección por VHS. Muchos argumentan VHS deben ser especialmente considerados en el diagnóstico diferencial de cualquier niño con enfermedad aguda que es menor de 1 mes de edad con cualquiera de los siguientes: convulsiones, hepatitis aguda inexplicable, lesiones cutáneas típicas, presentación séptica (especialmente negativos con cultivos de bacterias), o la presencia de factores de riesgo VHS. En cuanto a diagnóstico, el cultivo del virus sigue siendo la modalidad definitiva con los posibles sitios a la cultura, incluyendo: vesículas de la piel, orofaringe, ojos, orina, sangre, heces y LCR. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la LCR y la sangre es cada vez más utilizada debido a su rápido cambio y de alta sensibilidad y especificidad. Una radiografía de tórax y de las transaminasas hepáticas también son útiles en la enfermedad diseminada debido a la afinidad de VHS para los pulmones y el hígado. Aunque una tomografía computarizada de la cabeza (TC) puede ser útil en el contexto de los cambios neurológicos agudos, en el caso de la infección por el VHS, las imágenes pueden parecer normales al inicio del curso. Altas dosis de aciclovir intravenoso (60 mg / kg / día en tres dosis divididas) es el tratamiento de elección para la infección neonatal por VHS. La mortalidad por CNS y difusión de la infección por VHS es alto cuando no se tratan, por lo que el aciclovir se debe iniciar de inmediato con cualquier sospecha de infección neonatal por VHS. Caso 79 | ingestión de aceite de la lámpara Respuesta: D Diagnóstico: Ingestión/aspiración de Hidrocarburos Discusión: La ingestión accidental y la aspiración de hidrocarburos es un envenenamiento potencialmente mortal. La probabilidad de la aspiración y posterior lesión pulmonar severa se
  187. correlaciona directamente con las propiedades químicas del agente ingerido: la tensión superficial, viscosidad, y la volatilidad. Baja tensión superficial permite que el hidrocarburo para propagarse rápidamente en contacto con el tracto respiratorio. Una baja viscosidad conduce a la más profunda, la penetración distal del líquido en el tracto respiratorio. Tendencia de la volatilidad de alto (o más rápidamente se evapora) se cree que es perjudicial en dos sentidos. En primer lugar, mediante la sustitución de gas alveolar con su forma gaseosa, los hidrocarburos pueden causar hipoxemia y en segundo lugar, mediante la absorción sistémica rápida entrada en el sistema nervioso central, y posteriormente síntomas neurológicos. La presentación clínica varía en estos casos. Los pacientes pediátricos que se cree que ingerir una hidrocarburos deben observar de cerca. Si no se presentan síntomas en 68 horas, es poco probable que el desarrollo y aprobación de la gestión se puede contemplar. Los efectos gastrointestinales se producen por la irritación de la mucosa y con frecuencia incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Los síntomas neurológicos también son comunes y pueden incluir mareos, euforia, trastornos visuales, convulsiones y coma. Sin embargo los síntomas respiratorios son a menudo los más prominentes y sobre parte de la presentación. Inicial, irritación de las vías respiratorias proximales pueden causar asfixia y la tos. Con la consiguiente afectación de las vías respiratorias inferiores, taquipnea, crepitaciones, sibilancias (broncoespasmo), la disminución de los ruidos respiratorios, retracciones, gruñidos, y el aleteo nasal puede desarrollar. Fiebre resultante de este insulto pulmonar es común. Los síntomas de las vías respiratorias inferiores y la fiebre puede convertirse rápidamente (dentro de 30 minutos) o puede ser retrasado por varias horas. Persiste o empeora los problemas respiratorios debe ser evidente en 6-8 horas. Resultados de la radiografía de tórax puede ocurrir tan pronto como 30 minutos después de la aspiración, con casi todos se manifiestan plazo de 12 horas. Los resultados iniciales pueden incluir infiltrados alveolares que se extiende desde las regiones perihiliar a afectar a cualquier segmento, pero sobre todo la participación de los lóbulos inferiores. Otros hallazgos incluyen edema pulmonar, atelectasia y consolidación. De dificultad respiratoria persistente mandatos de admisión y observación estrecha. El tratamiento es en gran medida de apoyo con oxígeno. Los broncodilatadores pueden ser utilizados para el broncoespasmo se sospecha, pero la prueba concluyente de la eficacia es insuficiente. El lavado gástrico está estrictamente contraindicado como el riesgo de inducir el vómito y la aspiración de seguir haciendo es prohibitivo. El carbón activado no se ha demostrado que obligar a estas sustancias y puede también llevar al vómito. uso profiláctico de antibióticos y esteroides no han demostrado ser útiles o eficaces en la fase aguda de estas ingestiones.
  188. Caso 80 | dolor en el tobillo después de una caída difusa Respuesta: D Diagnóstico: fractura de Talar Discusión: El astrágalo es el hueso del tarso segundo con más frecuencia después de la fractura de calcáneo, y las fracturas de este hueso se dividen generalmente en las lesiones anatómicas de la cabeza, cuello y cuerpo. Estas lesiones constituyen el 3-5% de todas las fracturas de pie, pero es probable subregistro, como las lesiones de la cúpula del astrágalo con frecuencia pasan inadvertidas hasta que la presentación más adelante. Mientras que las lesiones a los procesos medial y lateral del astrágalo puede ser relativamente de menor importancia, las fracturas por el cuerpo, cuello, cabeza, o el proceso posterior puede llevar a una morbilidad significativa. La fuerza motriz en la búsqueda de estas lesiones es el hecho de que, como el escafoides en la mano, el suministro de sangre al astrágalo es tenue, y las fracturas que no están reconocidos o tratada adecuadamente puede dar lugar a la necrosis avascular (NAV) en el hueso. Incluso cuando se identifica temprano y cuida de manera apropiada, las fracturas del astrágalo puede conducir no sólo a la NAV, sino también la artritis, así como el dolor crónico y no de la Unión. El potencial de estas lesiones que faltan en el departamento de emergencia es real, como las fracturas osteocondrales de la cúpula del astrágalo, el proceso posterior de fracturas, y el proceso de todas las fracturas laterales pueden ser difíciles de detectar radiográfica y clínicamente se pueden confundir con esguince de tobillo. Talar fracturas se pueden ver a cualquier edad, y suelen ser el resultado de los accidentes de vehículos o de las caídas de altura. Las radiografías simples de pie y tobillo, tanto en el se utilizan para diagnosticar las fracturas del astrágalo. Los puntos de vista obtenidos dependen de la fractura en particular. Las fracturas de la apófisis lateral son especialmente difíciles, ya que pueden ser casi invisible en el antero-posterior (AP) La radiografía lateral del tobillo o del pie. Puntos de vista de la mortaja del tobillo le ayudará a evaluar el cuerpo del astrágalo, así como detectar las lesiones a la cúpula del astrágalo. La tomografía axial computadorizada (TAC) y resonancia magnética (RM) puede ser utilizado para detectar las radiografías de fracturas ocultas del astrágalo, así como para determinar el importe de la participación de la superficie articular. Aunque no es necesario en la evaluación del servicio de urgencias, el médico debe tener un umbral bajo para obtener un estudio de imagen avanzada, si existe preocupación por lesiones ocultas o la necesidad de determinar el alcance de la fractura. El tratamiento de la sospecha o confirmación de las fracturas del astrágalo depende de la morfología de la fractura, y la porción del hueso afectado. Fracturas no articulares chip puede ser tratada conservadora, con el apoyo de peso, la inmovilización, y ambulatoria ortopédica seguro de seguimiento. fracturas importantes que requieren la consulta al especialista en el departamento de emergencia incluyen los realizados a través del cuello (debido a problemas de suministro de sangre) o con una significativa participación de la superficie articular. Si hay alguna duda sobre el diagnóstico o el alcance de la lesión, toma de imágenes con TC o RM se recomienda.
  189. Caso 81 | Drop-off del departamento de emergencia Respuesta: E Diagnóstico: la toxicidad por opioides Discusión: La primera imagen en la página 52 muestra una disconju puerta de la mirada y la miosis en una mujer que estaba intoxicado con heroína. La segunda imagen en la página 52 muestra el sitio de donde el paciente se inyecta - la axila. De opio, un extracto seco de la planta de amapola Papaver somniferum, ha sido utilizado con fines medicinales desde hace siglos. Desde tiempos antiguos, muchos de los alcaloides opiáceos como la morfina se han derivado de la planta de la adormidera. Además, la OPI sintéticos o semisintéticos agentes OID se han obtenido mediante la alteración de la estructura química de la morfina. Hay tres clases principales de receptores de opiáceos. Los opioides son agentes capaces de unirse a los receptores opioides y de incluir las sustancias naturales y sintéticas. El toxidrome opioides clásico incluye la depresión del sistema nervioso, depresión respiratoria y miosis. OPI-OID Otros efectos tóxicos incluyen: hipotensión, enrojecimiento, prurito, broncoespasmo, edema pulmonar, náuseas, vómitos, reducción de la motilidad intestinal y convulsiones.
  190. El diagnóstico de intoxicación por opiáceos es un diagnóstico clínico. Miosis es a menudo una idea excelente, pero puede estar ausente en el propoxifeno, meperidina, y co-ingestión concomitante. De rutina de detección de drogas en orina no es necesaria para el diagnóstico. Detección de drogas en orina puede dar falsos positivos o falsos negativos, como puede ser el caso de los opioides sintéticos como la metadona y el propoxifeno. La atención al paciente debe basarse en la presentación clínica y no diagnósticos de laboratorio. La mayoría de las muertes relacionadas con la intoxicación de opiáceos se deben a la depresión respiratoria y la hipoxia. Una disminución en el volumen de las mareas, así como la frecuencia respiratoria puede ser observado en pacientes que han ingerido opiáceos. También los agentes de opiáceos, hay unas que pueden causar otros efectos potencialmente letales. Propoxifeno puede causar arritmias cardíacas a través de efectos sobre miocárdicas canales de sodio. Las incautaciones han sido asociados con ingestiones de meperidina y tramadol. Manejo de pacientes con intoxicación por opioides consiste en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y atención de apoyo. Una radiografía de tórax podría ser útil si se sospecha aspiración o edema pulmonar no cardiogénico. La naloxona, un antagonista de los receptores opioides, puede ser administrado para mejorar la mecánica respiratoria y la ventilación. Evitar el cambio completo del efecto de opiáceos para prevenir los síntomas agudos de abstinencia en pacientes dependientes de opiáceos. La naloxona puede administrarse en dosis de 0,2 a 0,4 mg por vía intramuscular, intravenosa o subcutánea y se valoró a efectos clínicos. Los pacientes deben ser observados para volver a la sedación de 4-6 horas después de la última dosis de naloxona es dado, ya que la vida media de la naloxona es más corta que la mayoría de los agentes de opiáceos. Este período de observación debe ser extendido en los pacientes con insuficiencia renal. Caso 82 | Debilidad y bradicardia en un paciente de edad avanzada Respuesta: A Diagnóstico: El bloqueo de tercer grado auriculoventricular (AVB) Discusión: La tira de ritmo en la página 52 muestra una actividad independiente completa de aurículas y ventrículos, además, los ritmos auricular y ventricular son regulares con un complejo QRS ancho. Estos hallazgos son consistentes con auriculoventricular completo (disociación AV), también conocido como tercer grado AVB. El bloqueo cardíaco es un término descriptivo para caracterizar una alteración en la conducción del impulso eléctrico en la del corazón - en este caso, en y alrededor del nodo AV. Esta alteración puede ser parcial o total, lo que resulta tanto en un retraso o un impulso totalmente bloqueado. En el bloqueo cardíaco completo, sin llegar a impulsos de la aurícula al ventrículo a través del nodo AV y del sistema de conducción intraventricular. Las aurículas y ventrículos están funcionando de forma independiente con el control de marcapasos diferentes. El marcapasos auricular puede ser sinusal o ectópico con un foco no en los senos normal, lento, rápido o tasas. El ritmo ventricular, en esencia, un ritmo de escape, también puede tener diferentes zonas de marcapasos que resulta en diferentes tipos, más a menudo,
  191. los complejos QRS son regulares. El sitio del ritmo de escape ventricular será inmediatamente por debajo del nivel del bloque. Cuando el ritmo de escape ventricular se encuentra cerca de el haz de His, la tasa es superior a 40 lpm y los complejos QRS suelen ser estrechos. Cuando el sitio de escape es distal al haz de His, la tasa tiende a ser inferior a 40 latidos por minuto y los complejos QRS tiende a ser amplio, como se ve en este caso. En los niños, la causa más común de AVB de tercer grado, es una patología congénita. En los adultos, el síndrome coronario agudo, la toxicidad de los medicamentos y los procesos degenerativos son las causas más comunes de bloqueo cardíaco completo, de hecho, infarto agudo de miocardio es la causa más frecuente de AVB de tercer grado. Los pacientes con infarto de pared anterior agudo de miocardio (IAM) complicado por AV de tercer grado B son probablemente muy comprometida por la bradydysrhythmia. La fisiopatología de esta opción implica probablemente la lesión isquémica irreversible (es decir, infarto) al sistema de conducción intraventricular. Debido a la lesión del sistema de conducción es a la vez permanentes y de infra-Hisian, las terapias médicas no puede producir beneficios, la respuesta a la terapia de estimulación a corto transvenoso es limitada - de estos pacientes deben ser considerados para un cableado de paso intravenosos y, en última instancia, para la inserción de marcapasos permanente . Por el contrario, los pacientes con IAM de la pared inferior tolerar el bloque a un mayor grado. La respuesta ventricular es generalmente mayor con tasas superiores a 40 lpm visto en la mayoría de los casos. El sitio de bloque es mayor en el sistema de conducción - ya sea en el nodo AV o el haz de His, isquemia reversible del sistema de conducción por un complicado parasimpático aumentado-tono patético se observa en estos pacientes. Si la frecuencia ventricular es mayor de 40 latidos / min y el paciente esté estable, se puede optar por colocar un marcapasos intravenoso sólo si la situación clínica se deteriora. Si el paciente se deteriora, entonces el ritmo transvenoso debe ser iniciado. La predicción de bloqueo de tercer grado en el corazón del paciente ACS sigue siendo un problema clínico importante. Un método útil para predecir esta complicación considera que la presencia de los siguientes hallazgos electrocardiográficos, incluyendo AVB en primer grado, segundo grado (tipos I y II) AVB, bloqueo de rama derecha (BBB), a la izquierda BBB, bloqueo fascicular anterior izquierdo, y izquierda bloqueo fascicular posterior. Cada factor de riesgo, si está presente en el electrocardiograma en el marco de un evento de síndrome coronario agudo, se le da una puntuación de 1. La puntuación total se calcula entonces y traducida a la tasa de incidencia de la AVB tal grado de terceros: 0 con un riesgo del 1,2%, 1 con un riesgo del 7,8%, 2 con el riesgo de un 25%, y una puntuación de 3 o más con una 36,4% de riesgo. Caso 83 | Visión borrosa después de trabajar en el jardín Respuesta: E Diagnóstico: la exposición estramonio Discusión: Se encuentra en toda América del Norte, el estramonio, Datura stramonium, es una planta de altura, con forma de trompeta de color blanco o flores de color violeta y tiene una
  192. semilla que contiene la fruta. Hasta 50-100 semillas pueden estar contenidos en cada fruta. Todas las partes de la planta contienen alcaloides parasimpaticolíticos incluyendo atropina, hyoscamine, y la escopolamina, con la mayor concentración en las semillas. Un centenar de semillas contienen la cantidad equivalente de 6 mg de atropina. La ingestión intencionada de estramonio es generalmente por su efecto alucinógeno. Medios de ingestión generalmente implican comer las hojas, vainas o semillas o fumar las hojas y tallos. Salud Los riesgos surgen de las dificultades de comportamiento secundario a los efectos anticolinérgicos centrales. Parasimpaticolíticos alcaloides, como las contenidas en jim-malezas hijo, también puede provocar midriasis a través del contacto corporal directo. Midriasis unilateral es un efecto farmacológico que se puede producir de la instilación de química directa en el ojo o de la mano de la transmisión de los ojos después de manipular el parasimpático agente tholytic. Midriasis unilateral también puede ocurrir después de la exposición ocular a la solución nebulizada anticolinérgicos utilizados para dificultad respiratoria. El médico de urgencias debe considerar un amplio diagnóstico diferencial de la no-pupila dilatada y fija traumático, como anisocoria fisiológica, la parálisis del nervio craneal, bloqueo farmacológico, y un tónico (ADIE) de los alumnos. Para diferenciar entre midriasis farmacológica y una tercera parálisis del nervio, pilocarpina 1% se puede inculcar en el alumno midriático. La pupila dilatada secundaria a una lesión del nervio tercera responder a la pilocarpina por la constricción. En la presencia de alcaloides tholytic parasimpático, el antagonismo competitivo de la pilocarpina se produce, y el alumno no se contraen (puede haber excepciones con traumatismo ocular o aumento de la presión intraocular). El trabajo adicional en marcha de la presentación de anisocoria debe ser mandado por el contexto clínico de los hallazgos físicos. Caso 84 | Un niño con náuseas Respuesta: D Diagnóstico: cuerpo esofágico exterior Discusión: La evaluación de los pacientes que han ingerido cuerpos extraños, no es infrecuente en el departamento de emergencia. Los niños de 18-48 meses son los más propensos a tragar objetos sólidos, tales como juguetes, monedas, alfileres, y las pilas botón. Muchos de estos objetos son radiopacos y se puede ver en la radiografía simple. Si se sospecha de un cuerpo extraño se ingiere, radiografía simple de todo el tracto gastrointestinal, desde el cuello hasta el ano, son las más adecuadas estudio de imagen inicial. Muchos de los niños afectados con cuerpos extraños esofágicos se asintomáticos, pero otros pueden presentar con la baba, odinofagia, vómitos y anorexia. Estas radiografías se debe hacer con un portátil de rayos X si el transporte fuera del departamento de emergencia se ponen al paciente en riesgo.
  193. Los cuerpos extraños esofágicos pueden distinguirse de los que quedan atrapados en la tráquea, sobre la base de su posición en la radiografía simple. Debido a la estructura de anillo de la tráquea, en forma de moneda o de otros objetos de cara plana tienden a quedar en el plano sagital, empujando contra la pared posterior muscular de la tráquea y se ve así acostado antero-posterior (AP) películas. Por el contrario, los objetos presentados en el esófago tienden a ser presentado en el plano coronal, por lo visto se extiende verticalmente sobre una película de AP y posterior a la columna de aire traqueal en la radiografía de tórax lateral. La visualización directa de los cuerpos extraños mediante endoscopia es a la vez la modalidad de diagnóstico y terapéutica de elección y debe ser empleado para Sharp emergentemente cuerpos extraños en el esófago y el estómago, así como para las pilas botón se ingiere en el esófago que puede causar necrosis de la mucosa y perforación dentro de los horarios de inclusión. Los objetos filosos situado distal al píloro requieren la consulta quirúrgica de urgencia. Cuando las radiografías simples no para identificar un cuerpo extraño ingerido y un alto índice de sospecha sigue siendo, una serie de opciones de diagnóstico disponibles. Un estudio de la deglución con material de contraste puede revelar los defectos de repleción en el esófago, lo que sugiere la ubicación de un cuerpo extraño. Esta opción es limitada si hay un alto riesgo de aspiración o si se sospecha de perforación. Además, cualquier uso de materiales de contraste pueden complicar la evaluación endoscópica. Sin contraste TC es excelente para la visualización de radiolúcida cuerpos extraños y caracterización de otras patologías relacionadas con la impactación de larga data. En los adultos, los cuerpos extraños ingeridos tienden a alojarse en el esfínter esofágico inferior, mientras objetos contundentes en los niños puede presentar en tres estrechamientos anatómicos en el esófago. La localización más frecuente, representando aproximadamente el 70% de retenciones, es la entrada torácica, situada entre las clavículas en una radiografía de tórax, donde los actos músculo cricofaríngeo como un cabestrillo para atrapar a estos objetos. El restante 30% se producen a nivel del arco aórtico o el esfínter esofágico inferior. Si un cuerpo extraño se presenta en cualquier otro punto en el esófago, la patología esofágica subyacente debe ser sospechado. Objetos afilados pueden ser presentadas en cualquier punto a lo largo del tracto gastrointestinal. La mayoría de los cuerpos extraños pasará de forma espontánea a través del sistema gastrointestinal, pero se debe suponer que un cuerpo extraño en el esófago se ve afectada y por lo tanto requiere de la intervención. Cuanto más tiempo permanece afectado un cuerpo extraño, el mayor riesgo de complicaciones como necrosis por presión, infecciones, la formación de estenosis y perforación. Una vez que un objeto ha pasado en el estómago, es probable que pasar por el resto del tracto gastrointestinal a menos que sea demasiado largo (> 6 cm) o demasiado amplio (> 2 cm) para pasar a través del píloro. Otro sitio potencial de retención es la válvula ileocecal. Varios otros métodos para desalojar a los cuerpos extraños esofágicos contundentes se han descrito, pero debe usarse con precaución. Uno de ellos implica el uso de un catéter de Foley pasado distal a nivel del cuerpo extraño. El globo de Foley se rellena con material de contraste y tanto el de Foley y el cuerpo extraño se retiran bajo fluoroscopia por el esófago y la
  194. orofaringe. Otra técnica consiste en utilizar una sonda para empujar un objeto impactado distal en el estómago, donde idealmente el tránsito del resto del tracto gastrointestinal sin complicaciones. Una tercera opción para los objetos situados en el esófago distal, implica el uso de agentes como el glucagón y la nifedipina que relajan el esfínter esofágico inferior con el paso expectante del cuerpo extraño más allá de ese punto. Eméticos (ipecacuana) no se recomienda debido a su potencial tanto para la aspiración y la lesión esofágica en el marco de los vómitos en contra de una obstrucción fija. Caso 85 | Un niño con contusiones de diferentes edades Respuesta: B Diagnóstico: El maltrato infantil Discusión: Mucho esfuerzo se ha dirigido a la recopilación de información sobre los patrones de hematomas en el examen físico de un niño, a fin de corroborar o despejar la sospecha de abuso infantil. Este sigue siendo un área de investigación activa. Cualquier inquietud sobre la base de moretones sí sola, siempre debe examinarse en el contexto de la situación de desarrollo del niño, el cuadro clínico, y la explicación dada por los médicos (y la coherencia de la explicación). Aunque cada niño debe ser evaluado en ese contexto, la revisión de la literatura médica reciente es compatible con el hallazgo de que algunos patrones de hematomas son más sugestivos de abuso y por lo tanto, debe alertar al médico a considerar esa posibilidad. Algunos patrones de contusiones son más frecuentes con los mecanismos accidental y puede ser más tranquilizadora. Por ejemplo, hematomas en los tobillos y las rodillas en un niño de la edad suficiente para caminar de forma independiente puede esperar como apropiadas para el desarrollo. Contusiones en las prominencias óseas (por ejemplo, en la frente) también puede ser menos sospechosas en los niños adecuadamente móvil. En contraste, hematomas en un niño o bebé que no es independiente móvil es digno de alguna sospecha de que el mecanismo de la caída accidental no es plausible. Existen ciertas zonas del cuerpo, donde si se encuentra hematomas, el abuso puede ser sugerido. Estos incluyen la cara, tronco, brazos, manos, y nalgas. Si el ser examinado moretones está alejada de las prominencias óseas, también debe ser examinada. Contusiones múltiples en grupos o con los patrones patognomónicos también debe ser investigado. Ejemplos de esto último podría incluir moretones en un paciente pediátrico con huellas distintivo (como de implementos como un cable eléctrico o un cinturón de cuero) o la uniformidad de tamaño. Por último, existe también la cuestión de la estimación de la edad de los hematomas. Pese a las declaraciones de algunas fuentes de que el envejecimiento de los hematomas que se puede hacer sobre la base de color, una reciente revisión de la literatura médica existente ha cuestionado esta opinión. No hay datos convincentes de científicos podría ser encontrado por los autores de esta revisión indican que la variación de color se puede utilizar con precisión la edad de un moretón. Esta revisión de la literatura también encontró que la capacidad del médico para determinar la edad de un hematoma en 24 horas de su creación fue pobre. Intra-
  195. observador y significativa variabilidad inter-observador se informó también en estas circunstancias. Caso 86 | dolor y proptosis ocular traumática Respuesta: E Diagnóstico: hemorragia aguda retrobulbar Discusión: la hemorragia retrobulbar aguda puede causar la pérdida grave de visión permanente si no se reconoce y se trata en el departamento de emergencia. La pérdida de visión se produce cuando la hemorragia se llena el espacio retrobulbar y transmite la presión en la parte exterior del globo causando la elevación espectacular de la presión intraocular. El aumento agudo de la presión puede comprimir la circulación de taponamiento mecánico y restringir el flujo a través de la arteria central de la retina. El tratamiento para reducir la presión intraocular se debe iniciar de inmediato cuando esté en peligro la visión. El tratamiento médico para la presión intraocular elevada se debe iniciar con un betabloqueante tópico (o levobunolol timolol 0,5%) y agonistas alfa (brimonidina 0,15%), una gota cada 30 minutos cada uno para dos dosis. Además, un inhibidor de anhídrido carbónico drase como la acetazolamida (es decir, dos comprimidos de 250 mg por vía oral o 500 mg por vía intravenosa) se debe dar. Manitol (20%, 1,0 g / kg por vía intravenosa) también puede disminuir la presión intraocular mediante la reducción de volumen del vítreo. Se deberá tener precaución al dar manitol a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal. Realización de una cantotomía lateral y cantólisis inmediatamente disminuye la presión intraocular mediante la ampliación del volumen orbitario. Esto se logra por primera anestesia de la piel con lidocaína al 2% con epinefrina. A continuación, se hace una incisión en el borde lateral de la exposición de los tendones del canto. La extremidad inferior del tendón cantal se incide con unas tijeras afiladas, liberando el párpado inferior de su inserción lateral. La reparación quirúrgica de la cantotomía / cantólisis se lleva a cabo varios días después, cuando la inflamación ha desaparecido. La consulta de Oftalmología se requiere para el seguimiento. Caso 87 | El dolor post-prandial abdominal en una mujer de edad avanzada Respuesta: B Diagnóstico: íleo biliar con pneumobilia Discusión: íleo biliar es una afección que se produce cuando un cálculo erosiona la pared de la vesícula biliar en el intestino adyacente, la creación de una fístula cholecystoenteric que proporciona una vía para los cálculos biliares para viajar en el duodeno o el colon transverso. Cuando los cálculos de gran tamaño (> 2 cm) de viaje a una pequeña parte del intestino delgado (íleon distal o yeyuno), pueden crear una obstrucción parcial mecánica. Aunque hasta
  196. un tercio de los pacientes con íleo biliar no tiene una historia de cólicos biliares. Típicamente se presenta como una obstrucción del intestino delgado y es más frecuente en las mujeres y los ancianos. Íleo biliar hace que casi el 25% de todos los parciales obstrucciones del intestino delgado en pacientes mayores de 65 años. Inicial radiografía simple muestra la obstrucción parcial del intestino delgado en el 70% de los casos, pero pneumobilia o masa calcificada en el intestino delgado distal se puede ver en sólo un tercio de las radiografías simples. El ultrasonido puede hacer un diagnóstico definitivo con la presencia de pneumobilia y la detección del cálculo de la localización del intestino delgado dilatado hasta el sitio de la obstrucción, sin embargo, pequeños lazos del intestino suprayacente puede oscurecer los cálculos de profundidad, y el gas dentro de la fosa vesicular es con frecuencia no se reconoce. Debido a la multitud de causas de obstrucción del intestino delgado y la importancia de evaluar el nivel y la severidad de la obstrucción, el abdomen TC con intravenosa y oral contraste ha sido utilizado recientemente para investigar las causas de la obstrucción del intestino delgado. La presencia de gas en el hígado debe ser diferenciada según la ubicación, ya sea el sistema venoso biliar o portal. Portal de gas venosa tiende a ser más periférica y fragmentada. El diagnóstico diferencial para el gas venoso portal incluye enterocolitis necrotizante y la isquemia intestinal. Gas biliar normalmente se describe el conducto biliar común y sus ramas principales, y se debe llevar a uno a buscar las causas de algunos pneumobilia: (1) cirugía reciente (es decir, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía creatography), (2) infección (emphyse - colecistitis Matous), (3) el paso de un cálculo biliar, y (4) la presencia de una fístula (o colecistoduodenal colecistocólicas). Cuando un estudio de TAC abdominal revela los criterios de la tríada de Rigler íleo biliar (obstrucción del intestino delgado, pneumobilia y cálculo biliar calcificado en intestino delgado distal), la cirugía debe ser contactados inmediatamente para una intervención quirúrgica de urgencia. Caso 88 | La hipertermia, taquicardia y confusión en un adolescente Respuesta: B Diagnóstico: Packer Cuerpo con secundaria a la toxicidad de la cocaína la ruptura de paquetes Discusión: La bolsa de plástico que contiene preservativos múltiples paquetes envueltos de cocaína. Este paciente es un "envasador cuerpo", una persona que ingiere y transporta paquetes de drogas ilícitas a través de líneas de país a fin de eludir los funcionarios de aduanas. Esto no debe ser confundido con embutidora un "cuerpo", una persona que ingiere con rapidez drogas ilícitas (por lo general envuelto) para evitar la detección por parte de funcionarios policiales. Esta persona demuestra un síndrome de simpaticomiméticos. En un nuevo interrogatorio, esta paciente dijo que transportaba paquetes de cocaína de Colombia a los Estados Unidos. Los antagonistas beta-adrenérgicos, entre ellos el alfa mixta y de los antagonistas betaadrenérgicos, están contraindicados en la toxicidad de la cocaína. Beta-bloqueantes puede potencialmente inducir unanimidad actividad agonista alfa, colocando a los pacientes en riesgo
  197. de vasoespasmo. El paciente debe ser tratado con las benzodiazepinas, como el lorazepam, en un intento de disminuir su estado simpaticomiméticos. Las benzodiazepinas se debe ajustar hasta que el paciente se ha tranquilizado y su frecuencia cardiaca ha disminuido, lo que puede tomar dosis mayores típico. Si la hipertensión persiste a pesar del marcado las benzodiazepinas, los nitratos, y fentolamina pueden ser utilizados. En el envasador asintomáticos, la descontaminación gastrointestinal con carbón activado junto con glicol de polietileno es el pilar de la disminución de la absorción del fármaco potencial y disminuyendo el tiempo de tránsito intestinal, hasta la eliminación rectal. Si el paciente se para desarrollar arritmias cardíacas, los agentes bloqueadores del canal de sodio, como procainamida debe evitarse en la toxicidad de la cocaína. La cocaína es en sí mismo un bloqueador de los canales cardíacos de sodio. Si la prolongación del complejo QRS, o arritmias cardíacas desarrollados, bicarbonato de sodio debe ser el tratamiento farmacológico administrado en primer lugar. Caso 89 | aparición aguda visión doble Respuesta: C Diagnóstico: Parálisis del nervio craneal Discusión: Este paciente tiene un aislado, que involucra la pupila tercera parálisis del nervio del ojo izquierdo. El tercer par craneal inerva los músculos rectos superior, inferior y medial, así como el músculo oblicuo inferior. Además, las fibras parasimpáticas para el músculo del esfínter pupilar correr a lo largo de la cara dorsal y periféricas de la III par craneal. Los pacientes con terceros La disfunción del nervio presentan típicamente una ptosis, la motilidad ocular limitada, y la participación de alumnos variable.
  198. Aislado parálisis III par con afectación pupilar debe presumirse secundaria a un aneurisma hasta que se demuestre lo contrario. El sitio más común es en el cruce de la arteria comunicante posterior y la arteria carótida interna. Una resonancia magnética (IRM) con contraste y la angiografía por resonancia magnética (ARM) se debe obtener urgentemente. Aislados alumno ahorradores de tercera parálisis del nervio implica la pérdida completa de la motilidad ocular con la función pupilar normal. Estas parálisis probablemente resultado de una lesión microvascular y se observa con más frecuencia en pacientes ancianos con hipertensión o la diabetes. De neuroimagen no es necesario en pacientes mayores de 50 años de edad si vasculopathic factores de riesgo están presentes. Estos generalmente se resuelven espontáneamente en 2-3 meses. El dolor no es útil para determinar la etiología de la parálisis del nervio tercero. Aunque la mayoría de los pacientes con aneurisma parálisis de los nervios tercero se quejan de dolor, en tercer lugar microvasculares muchos parálisis de los nervios también se presentan con dolor. Neuro-oftalmología o neurología consultar se justifica para los pacientes que acuden al servicio de urgencias con una parálisis del nervio tercero. Caso 90 | dolor en el tobillo y la incapacidad para caminar Respuesta: D Diagnóstico: fractura trimaleolares Discusión: Las fracturas y luxaciones de tobillo están entre las lesiones ortopédicas más comunes atendidos en el servicio de urgencias. La mayoría de las lesiones de tobillo a un mecanismo de rotación. Los pacientes típicamente informe inicio inmediato del dolor después del evento traumático y la incapacidad para soportar el peso. La evaluación inicial de un paciente con una lesión de tobillo aguda comienza con una historia dirigida. El mecanismo de la lesión se centrará en la evaluación hacia los patrones de entender de la lesión. La información relativa a la capacidad del paciente para caminar después del evento ayuda a la decisión de obtener radiografías. Las lesiones secundarias por el evento traumático y la causa de los hechos deberán ser identificados. Una dirección física examen se realiza para identificar las áreas de ternura. La articulación del tobillo incluye la porción distal del peroné, la tibia y el astrágalo. El examen de la rodilla y el pie es necesario para evaluar las lesiones secundarias asociadas con la lesión en el tobillo (fractura de la tibia proximal y la base del quinto metatarsiano en particular). Las estructuras óseas del tobillo secundaria se palpan con facilidad a la mínima cobertura de tejidos blandos. El examen cuidadoso del tobillo medial incluye la evaluación de la sensibilidad distal de la tibia y el ligamento deltoides. El examen de la lateral del tobillo incluye la evaluación del peroné distal y el peroneoastragalino anterior, los ligamentos posteriores peroneoastragalino, y peroneocalcáneo. El tobillo anterior se palpa para evaluar la lesión en el ligamento tibioperoneo syn desmotic y el tendón de Aquiles se palpa en la parte posterior del tobillo. El estado neurovascular es examinada para excluir las lesiones secundarias.
  199. La decisión de realizar las radiografías pueden ser guiadas por las reglas del tobillo de Ottawa (OAR). A raíz de los remos, las radiografías se obtienen si hay una incapacidad para soportar el peso inmediatamente después del evento o en el departamento de emergencia (ED), o si hay sensibilidad en la punta o en la cara posterior de 6 cm distal del maléolo medial o lateral . Anteroposterior (AP) y lateral revela que la mayoría de las fracturas de tobillo. Además, la vista mortaja (AP girado 15 grados a nivel interno) puede ser de ayuda en caso de sospecha de lesión ósea es alta y estándar de puntos de vista son equívocos. Las fracturas de la articulación del tobillo se clasifican como estable o inestable. Las fracturas estables implican un lado de la articulación del tobillo, ya sea el maléolo medial o lateral. Si la fractura se debe ya sea maléolo con rotura ligamentosa del lado opuesto del tobillo, la fractura se identifica como inestable. Un ejemplo es una fractura del maléolo externo y rotura del ligamento deltoides medial. Las fracturas inestables de tobillo afectan a ambos lados de la articulación del tobillo. Ellos pueden ser clasificados como una fractura bimaleolares (participación del maléolo medial y lateral) o trimalle fractura olar (participación de la parte posterior, medial y la maléolo lateral). Una fractura trimaleolares es evidente en este caso. El tratamiento de una fractura de tobillo inestable implica la reducción abierta y fijación interna. El cartílago articular del tobillo requiere la alineación adecuada como pequeñas desviaciones conducir a un riesgo significativo de cambios artríticos postraumático. Alineación precisa se consigue mejor la intervención. El momento de la cirugía depende de múltiples factores como la estabilidad clínica del paciente, lesiones secundarias, y de la co-morbilidad. Consulta al especialista se debe obtener después de la identificación de la fractura de la planificación operativa.
  200. Caso 91 | hinchazón de la lengua en una mujer hipertensa Respuesta: C Diagnóstico: Angioedema secundaria a inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Discusión: El angioedema es una condición caracterizada por Nonde-pendientes, asimétrica, no edema de que los resultados de una pérdida de la integridad vascular y la extravasación de líquido en los tejidos intersticiales del cuerpo, con preferencia por la cara, labios, lengua, orofaringe y la laringe. De dos mecanismos diferentes, de los mastocitos mediada y no de los mastocitos-angioedema mediado (ZMVM y NMCMA), han sido implicados en la mayoría de las presentaciones de casos. ZMVM puede ser visto como una extensión del proceso más superficial de la formación de la urticaria. Considerando que el edema asociado con la urticaria se limita a la dermis superficial, ZMVM implica la formación de edema en la dermis profunda y los tejidos subdérmico. Este proceso está mediado por la liberación de histamina, leucotrienos y prostaglandinas por los mastocitos causando vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con la formación de edema resultante. Las causas típicas de la ZMVM son la alimentación y la exposición al fármaco. Los casos crónicos se han ligado a un proceso autoinmune por el cual los anticuerpos activan directamente los mastocitos. El tratamiento de la ZMVM se inicia con el cese de cualquier agente agresor. Además, los antihistamínicos y los corticoides son útiles. Adrenalina sigue siendo el tratamiento de elección para cualquier compromiso de las vías respiratorias o de la inestabilidad vasomotora. Una característica definitoria de la ZMVM es su asociación con la presencia de urticaria y / o prurito en el 90% de los casos. La ausencia de estos síntomas debe llevar al médico a considerar las causas de NMCMA.
  201. NMCMA se produce en ausencia de urticaria y prurito y se cree que ocurre independientemente de la degranulación de los mastocitos. Los dos mecanismos propuestos para el desarrollo de NMCMA incluyen aumento de la actividad de la bradicinina y anormalidades en la cascada del complemento (C1-es decir, deficiencia del inhibidor de la esterasa). La causa más común de NMCMA presentar a las salas de emergencia es la exposición a los IECA. NMCMA ocurre en 0.1-0.7% de los pacientes que tomaban IECA y es más común en pacientes mayores y los afroamericanos. NMCMA del uso de los IECA se produce normalmente en cuestión de días o semanas después de iniciar el tratamiento, pero puede desarrollarse años después de su uso sin complicaciones. Inducida por los IECA NMCMA no está relacionado con el desarrollo de la tos inducida por los IECA y tiene igual probabilidad de desarrollo con todos los IECA. La bradiquinina es un potente vasodilatador que normalmente las funciones de oponerse a los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II. Funciones de la enzima convertidora de angiotensina para aumentar la producción de angiotensina II y disminución de la actividad de la bradicinina. Los efectos antihipertensivos de los IECA pues, resulta evidente, causando una disminución relativa de la angiotensina II (disminución de la vasoconstricción) y un aumento relativo de la actividad de la bradicinina (aumento de la vasodilatación). Es el aumento en la actividad de bradicinina que se cree que es responsable de la (NMCMA) asociados con el uso de IECA. El tratamiento de la NMCMA requiere especial atención a las vías respiratorias del paciente y la estabilidad vasomotora. La epinefrina (0,3 a 0,5 mg por vía intramuscular) y la gestión definitiva de las vías respiratorias (intubación endotraqueal o quirúrgico de las vías respiratorias) son obligatorios para cualquier transacción de las vías respiratorias o circulatorio. Antihistamínicos y los corticosteroides pueden tener algún beneficio y de su administración debe ser considerado en pacientes con NMCMA. NMCMA relacionado con una deficiencia en el C1-inhibidor de la esterasa, un componente de la cascada del complemento, se produce tanto en el angioedema hereditario (AEH o hereditaria) y las formas adquiridas. El AEH se presenta típicamente en la infancia después de situaciones traumáticas o estresantes, mientras que la forma adquirida suele asociarse con ciertas neoplasias y presenta a una edad mayor. Esta forma de angioedema se trata en la fase aguda de una manera idéntica a la inducida por los IECA NMCMA. Además, los andrógenos (stanozol 2-4 mg / día y danazol 200-400 mg / día) se han utilizado para tratar esta enfermedad, tanto de forma profiláctica y en la fase aguda. El plasma fresco congelado se ha dado a la aguda repleta esterasa C1-inhibidor de la proteína.
  202. Caso 92 | taquicardia ancha compleja en un paciente de más edad Respuesta: C Diagnóstico: taquicardia ancha complejo - taquicardia ventricular Discusión: Las dos tiras de ritmo electrocardiográfico en este caso (de plomo II y el liderazgo V) demuestran una taquicardia de complejo QRS ancho (WCT). El complejo QRS es notablemente amplia, con un ritmo muy rápido y regular. Existe también la presencia de auriculoventricular (AV) la disociación en la derivación II (Figura 92.1, flechas), que es muy muy sugerente de la taquicardia ventricular (TV) como el diagnóstico del ritmo. El WCT se define como un electrocardiograma dysrhyth-mia con un complejo QRS mayor de 0,12 segundos de duración y una frecuencia ventricular mayor de 120 lat / min. En los pacientes con un WCT, la diferenciación de la TV de la taquicardia supraventricular (TSV) con conducción ventricular aberrante es difícil. Conducción aberrante ventricular puede ser debido a una relación preexistente, bloqueo de rama (BBB), una funcional (tipo relacionados) Mal funcionamiento conjunto resulta en un complejo QRS se amplió cuando la frecuencia cardíaca supera un máximo de características para que el paciente, o la conducción auriculoventricular accesorio se encuentran en síndromes de pre-excitación (síndrome de Wolff-Parkinson-White). Ciertas variables clínicas pueden apoyar el diagnóstico de la FP en la presentación del WCT. La edad del paciente mayor de 50 años sugiere VT; edad más temprana se asocia con SVT pero de una manera menos robusta. Examen de la historia médica también es útil, una historia de la angina de pecho, infarto de miocardio, injerto de derivación coronaria, enfermedad valvular cardiaca, o insuficiencia cardíaca congestiva sugiere VT. Hay que subrayar que la presencia o ausencia de inestabilidad hemodinámica no es compatible con cualquiera de los diagnósticos, bien de la arritmia se puede presentar con la inestabilidad o estabilidad. Las variables electrocardiográficas sugerentes de VT (Figura 92.2) incluyen un complejo QRS ancho, disociación AV, latidos de fusión, la captura de pulsaciones, y las características del complejo QRS. Cuando se ha señalado, disociación AV es diagnóstico de la TV y, desgraciadamente, disociación AV es poco frecuente y, si está presente, difícil de discernir. La segunda característica útil para establecer un diagnóstico de TV es la presencia de la fusión (una combinación de un impulso supraventricular, con un impulso ventricular, produciendo un complejo QRS de morfología diferente) o captura (un impulso supraventricular pasa a través del nodo AV, provocando una eléctrica la despolarización de los ventrículos) golpes, el descubrimiento de cualquiera de una fusión o un ritmo de captura confirma el diagnóstico de la TV, pero de nuevo se limita su utilidad. De fusión y / o captura de pulsaciones se observan en menos del 10% de los casos de TV. La concordancia del complejo QRS (complejos QRS precordial totalmente positivo o negativo) favorece VT. La limitada utilidad de estas características ha llevado a la construcción de varios métodos paso a paso para el diagnóstico de la WCT. Por ejemplo, el enfoque sugerido por Brugada y Brugada implica un algoritmo de cuatro pasos. Esta herramienta, así como numerosas propuestas similares, sin embargo, es algo engorroso. Además, la mayoría de estos protocolos tienen un diagnóstico de defecto de SVT con aberración. Evidentemente, moroso a un
  203. diagnóstico menos grave es problemático, lleno de errores y el peligro para el paciente y el clínico. Ciertamente, el médico está obligado a tratar al paciente - no el electrocardiograma (ECG). En otras palabras, con la idea de que el diagnóstico ritmo específico puede no ser posible, el clínico debe centrarse en el paciente y su estado hemodinámico - y la terapia inicial base en el cuadro clínico completo y, además, el clínico no debe por defecto a una enfermedad menos grave -- SVT con aberración, en caso de duda, tratar al paciente como si VT es el diagnóstico del ritmo. Caso 93 | aparición aguda visión doble Respuesta: E Diagnóstico: cuerpo ocular exterior Discusión: los órganos oculares extranjeros se encuentran con frecuencia en los servicios de emergencia. La evaluación de los pacientes con la presentación de posibles órganos oculares extranjera es dictado por una historia clínica cuidadosa. El mecanismo de lesión y par presuntos ticulate cuestión es crucial para determinar la presencia y localización del cuerpo extraño. Por ejemplo, una historia de metal metal en huelga debería aumentar la preocupación por posibles cuerpo extraño intraocular. La agudeza visual debe ser documentada antes de examinar el ojo o de realizar cualquier procedimiento. Realizar una evaluación pupilar cuidado con atención a la forma y tamaño de cada alumno, así como la respuesta a la estimulación. Exhaustivo examen con lámpara de hendidura debe realizarse
  204. para cualquier irregularidad o asimetría en la conjuntiva, córnea, cámara anterior, el iris, o el objetivo. Los párpados deben ser saliente, siempre que no exista evidencia de perforación mundo, cuando un cuerpo extraño se sospecha que bajo los párpados. Examen del fondo de ojo dilatado es necesario para los pacientes con sospecha de cuerpo extraño intraocular. Ultrasonido o tomografía computarizada de las órbitas pueden ser necesarias cuando se sospecha de un cuerpo extraño intraocular o intraorbitario. Las fotos, al pie de la página de mostrar el cuerpo extraño corneal de cada caso, antes y después de la eliminación. La foto de la derecha muestra un anillo de óxido residual y infiltrado corneal. Cuerpos extraños corneales se evalúan mejor con una lámpara de hendidura. Evaluación de la profundidad de cuerpo extraño se debe determinar antes de la remoción. Los cuerpos extraños que han penetrado en la cámara anterior debe ser eliminado en la sala de operaciones. La mayoría de los cuerpos extraños incrustados pueden ser removidos a la lámpara de hendidura bajo anestesia tópica utilizando una aguja de 25 g de cuerpo extraño o Spud. Un anillo de color rojo-marrón óxido resultados si un cuerpo extraño ha sido integrado por más de unas pocas horas. El anillo de óxido es mejor eliminarse con una batería de rebabas oftálmica. La terapia después de una extracción de cuerpos extraños incluye un antibiótico de amplio espectro. Cicloplejía se debe considerar si una reacción de la cámara anterior está presente. Nuevo examen en 24 horas es necesario. La fotografía de abajo a la izquierda muestra un párpado evertido con un insecto atrapado en la conjuntiva palpebral. Lineal vertical arañazos en la córnea a menudo indican un cuerpo extraño incrustado en la conjuntiva palpebral en el párpado. El resultado lineal arañazos por el roce del cuerpo extraño en la córnea cuando el paciente parpadea los ojos. Órganos de la Conjuntiva extranjeros se puede quitar con un algodón húmedo aplicador con punta de riego o de simple. Un ungüento antibiótico de amplio espectro debe ser inculcado después de la extracción de cuerpo extraño. Las imágenes en la parte superior de la página 144 muestran un defecto cerca de la frontera pupilar (flecha blanca), revela un examen de dilatación de catarata subcapsular posterior, con un cuerpo extraño intraocular incrustadas en la posterior del cristalino (flecha roja). El diagnóstico de una lesión ocular penetrante a menudo es evidente para el observador, sin embargo, algunos pueden ser muy sutiles y requieren un alto índice de sospecha y de la observación cuidadosa. Una historia detallada y la naturaleza de la lesión debe ser obtenido. La agudeza visual debe ser documentado y de un examen cuidadoso realizado. Signos sugestivos de cuerpo extraño intraocular incluyen laceración del párpado profunda laceración conjuntival / hemorragia, iris-adherencia de la córnea, cámara anterior estrecha, hipotonía, defecto del iris y catarata aguda. Visitas Una tomografía computarizada del cerebro y órbitas (1 mm axial y coronal) debe ser obtenido. Dado que más del 90% de cuerpos extraños intraoculares son metálicas, la RM está contraindicada en la mayoría de los casos de sospecha de cuerpo extraño intraocular. Los pacientes con sospecha de tener un cuerpo extraño intraocular requieren la consulta thalmologic OPH. El ojo debe estar protegido con un escudo. Los pacientes deben ser NPO y se coloca en reposo en cama con privilegios de cuarto de baño. El tétanos se debe dar cuando se indique y antieméticos prescritos para la prevención de Valsalva.
  205. Este paciente representado en la página 144 (foto inferior) ha sufrido una lesión ocular de perforación con una herida de entrada en la córnea y un orificio de salida en alguna parte del polo posterior del ojo. La sustancia blanca en la cámara anterior es hidratado material de la lente que resultó del cuerpo extranjero que pase a través de la lente y la alteración de la cápsula de la lente. Una tomografía computarizada del cerebro y de las órbitas está indicado para todos los pacientes con sospecha de tener un cuerpo extraño ocular u orbitaria. La TC en este caso muestra un cuerpo extraño orbitario (flecha roja) en la órbita posterior presentadas entre el rec lateral tus músculos y el nervio óptico. El paciente también tiene una prueba de Seidel positivo. Esta es una prueba sencilla para determinar si una herida de espesor completo está presente. Se lleva a cabo utilizando fluoresceína y una luz azul cobalto. Se instila fluoresceína en el ojo y la herida se observa mediante la luz azul. Una prueba es positiva cuando los escapes acuosa de la herida y se ve lavar la fluoresceína. Manejo de pacientes con un cuerpo extraño orbitario en el departamento de emergencia implica sustraer a la vista y consulta de oftalmología. Toxoide tetánico se debe dar cuando esté indicado. La hospitalización es necesaria para los cuerpos extraños que requieren la extirpación quirúrgica. Los pacientes deben ser tratados con un 10-14-días de antibióticos sistémicos. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para la evidencia de la infección.
  206. Caso 94 | Dolor en el pie en un gimnasta Respuesta: C Diagnóstico: fractura Dancer's (fractura en la diáfisis distal del el 5 ° metatarsiano) Discusión: Una fractura de la diáfisis distal del 5 ° metatarsiano se le conoce comúnmente como fractura de un "bailarín" por su asociación con los bailarines de ballet. Fractura Dancer es caracterizado por una espiral de fractura oblicua en la diáfisis o en el cuello del 5 ° metatarsiano. En una de las técnicas específicas de ballet (maniobra de punta de marcos alemanes), una fuerza de torsión de alta se aplica en la parte delantera del pie y se puede destacar el 5 º metatarsiano suficiente para causar una fractura. Esta fractura también puede ser consecuencia de un traumatismo directo en el pie lateral. El paciente clásico presenta con una cojera dolorosa, pero puede soportar peso sobre el pie afectado. El más común encontrar examen físico es la sensibilidad sobre 5 ° metatarsiano y la hinchazón en la cara lateral del pie. Otra fractura común que debe ser excluido es una fractura de Jones (fractura transversal de la diáfisis proximal del 5 º metatarsiano). Jones fracturas tienen un riesgo significativo de consolidación viciosa o falta de unión. Sagital, medio lateral, y los aviones anterioposterior del pie afectado, se debe obtener para evaluar la angulación y el desplazamiento del fragmento distal. El tratamiento conservador con un elenco de corto de la pierna o el zapato rígido durante 2-6 semanas se recomienda para la mayoría de los casos. Teniendo nonweight prolongada se asocia con un mayor riesgo para la distrofia simpático refleja. La reducción cerrada en el departamento de emergencia es necesaria para las fracturas donde hay una angulación de más de 10 grados o un
  207. desplazamiento de más de 3 mm. Debido al tratamiento conservador de esta lesión, se debe prestar especial atención a la radiografía en el plano sagital para evaluar la angulación. Un curado angulados eje 5 ° metatarsiano puede ser complicado por la queratosis plantar en el futuro. Indicaciones para la reducción abierta se incluyen: síndrome compartimental, inestable o fracturas abiertas, o no la reducción cerrada. Consulta al especialista en el servicio de urgencias se recomienda para múltiples o fracturas desplazadas. Caso 95 | Nueva caída facial Respuesta: A Diagnóstico: la parálisis de Bell Discusión: El paciente representado en la página 60 tiene parálisis de Bell. Nota ptosis del ojo izquierdo y la debilidad de los músculos orbicular en el lado izquierdo de la cara. También
  208. tenga en cuenta la ausencia de arrugas en la frente en el lado izquierdo afectado. La parálisis de Bell es el trastorno más común que afecta el nervio facial. Se trata de un abrupto, aislado, unilateral, parálisis facial periférica sin causa detectable. Si bien el pato real se desconoce la fisiología, la teoría más aceptada postula la inflamación del nervio facial, causando que se pueden comprimir en su trayecto a través del hueso temporal. La incidencia en los Estados Unidos es de aproximadamente 23 casos por cada 100.000 personas. Ocurre igual en hombres y mujeres, con mayor frecuencia entre las edades de 10 y 40. Las condiciones clínicas asociadas con la parálisis de Bell incluye trimestre del embarazo (especialmente tercera), los estados inmunodeprimidos, y la diabetes. Los pacientes pueden presentar una preocupación que han sufrido un derrame cerebral. Otros síntomas comunes incluyen dolor en o detrás de la oreja, adormecimiento en el lado afectado de la cara, una infección reciente del tracto respiratorio superior, babeo, alteración del gusto, y la hiperacusia. La definición clásica, se describe un menor déficit de la neurona motora del nervio facial, que se manifiesta como una debilidad de toda la cara (superior e inferior) en el lado afectado. Esto es en contraposición a las lesiones de la motoneurona superior, como un derrame cerebral cortical, en el tercio superior de la cara está a salvo mientras los dos tercios inferiores están paralizados. Si bien considera un idio-parálisis facial idiopática, no hay evidencia significativa para apoyar una causa infecciosa. Virus del herpes simple (HSV-1) ha sido aislado en muchos pacientes y es el agente infeccioso más probable, aunque hay posibilidades hay de que otros agentes etiológicos con un camino común compartido que conducen a la disfunción del nervio facial. No existen pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico de parálisis de Bell. La sospecha clínica ayuda a dirigir las pruebas de lo que puede ser de valor, y puede incluir estudios de la función tiroidea y el título de Lyme. También se puede considerar la obtención (en caso de sospecha clínica) una reagina plasmática rápida (RPR) o un laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) para la sífilis, así como un virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) la prueba. No hay ninguna evidencia para apoyar los estudios de imagen emergente con parálisis de Bell. El tratamiento primario en el departamento de emergencia con el tratamiento farmacológico. El resto de la atención se centra en la educación del paciente en cuanto a la evolución de la enfermedad y las instrucciones de cuidado de los ojos. Aunque considerada por algunos son objeto de controversia, el tratamiento con esteroides es común, si el paciente presenta un plazo de 7 días de la aparición de los síntomas. El mecanismo postulado de la acción es en la reducción de la inflamación del nervio facial. Los datos actuales apoyan el uso de esteroides como un medio para mejorar los resultados, y el tratamiento precoz es preferido (prednisona es decir, en 40 -60 mg / día durante 7-14 días). La evidencia reciente apoya VHS como la presunta causa en más del 70% de los casos, por lo tanto, los agentes antivirales son una elección lógica para el manejo farmacológico. Las recomendaciones incluyen: 400-800 mg de aciclovir cinco veces al día durante 10 días o valcyclovir 1 g tres veces al día durante 10 días.
  209. El ojo del lado afectado es potencialmente en riesgo de desecación de la córnea y la exposición de cuerpo extraño, como que la tapa no cierra por completo, especialmente cuando el paciente está dormido. Esto es generalmente administrado con lágrimas artificiales y alguna forma de protección para los ojos (parche o gafas durante el día, grabando el ojo cerrado por la noche). La gran mayoría (85% o más) de los pacientes se recuperan sin ningún tipo de deformidades estéticamente evidente. En última instancia, el 10% tendrá cierta asimetría residual de los músculos faciales, y el 5% sufrirá de importantes déficits del nervio facial. En la mayoría de los casos, la recuperación comienza 3 semanas después del inicio de los síntomas, pero pueden tomar hasta un año para la resolución completa. Los pacientes con afectación del nervio facial incompleta tienen un pronóstico más favorable que aquellos con un déficit total. Caso 96 | dolor y la hinchazón de los ojos Respuesta: A Diagnóstico: La celulitis periorbitaria Discusión: La celulitis periorbitaria, también llamado Celluli preseptal-tis, es una infección cutánea superficial, que no ha penetrado en el septum orbitario. Su presentación imita la celulitis orbitaria más grave, también llamada la celulitis postseptal, que es una infección de los tejidos más profundos de la órbita. En la mayoría de los casos, la distinción puede hacerse clínicamente sin la necesidad de estudios radiográficos. En los casos en que el diagnóstico clínico en cuestión, una TC de las órbitas pueden ayudar a hacer un diagnóstico definitivo. Celulitis periorbitaria en adultos y niños mayores de 5 años es generalmente el resultado de una infección secundaria de la piel con S. Staphylococcus aureus como el patógeno predominante. En los niños de 5 años y menores, S. Staphylococcus aureus sigue siendo el patógeno más común, pero H. influenzae es responsable de una minoría significativa, por lo general de propagación bacteriemia. Este tipo de celulitis en los de 5 años y mayores pueden ser tratados con antibióticos por vía oral y el seguimiento en forma ambulatoria. Los niños menores de 5 años son más probabilidad de tener una fuente de bacteriemia y debe tratarse con antibióticos intravenosos para cubrir S. Staphylococcus aureus y H. influen-zae, tienen una cultura de sangre, y deben ser considerados candidatos para la admisión hospitalaria. La celulitis orbitaria es un diagnóstico más grave. La figura 96.1 muestra un niño con la celulitis orbitaria. Esta fotografía muestra la proptosis, edema y limita la motilidad ocular en el ojo derecho que el niño mira hacia arriba a la izquierda. La mayoría de los casos de celulitis orbitaria resultado como una extensión de un lado la sinusitis bacteriana. Celulitis orbitaria en los adultos generalmente es una infección polimicrobiana, mientras que en los niños es a menudo causada por un solo organismo. El diagnóstico diferencial de la celulitis orbitaria incluye preceptal celulitis, pseudotumor orbitario, enfermedad ocular tiroidea, tumores de la órbita, la enfermedad metastásica, varices, y el trauma.
  210. La tomografía computarizada en la figura 96.2 muestra un subpe absceso rióstica (flecha roja) sobre un seno casi opaca. La TC es esencial en los casos de sospecha de celulitis orbitaria para confirmar el diagnóstico, para evaluar los senos, y con el artículo a cuerpo extraño en órbita. mucormicosis es una enfermedad potencialmente mortal que debe ser considerado en los pacientes diabéticos y de pacientes inmunodeprimidos, que presentan celulitis orbitaria. El tratamiento para la celulitis orbitaria incluye la admisión al hospital para administrarle antibióticos por vía intravenosa. Los hemocultivos se debe obtener. ENT debe ser consultado para el drenaje quirúrgico si está clínicamente indicado. Los pacientes deben ser observados de cerca por la disfunción del nervio óptico mediante el control de agudeza visual y las respuestas de la pupila. Periorbital y la celulitis orbitaria normalmente no pueden diferenciarse por motivos clínicos. Periorbital presentaciones celulitis normalmente la falta la fiebre y los exámenes del ojo normal, incluido el intervalo completo de todos los movimientos del ojo extra-oculares, reflejos pupilares normales, y la agudeza visual normal. En casos dudosos, la TC de las órbitas pueden ayudar a hacer el diagnóstico. Caso 97 | acortamiento y rotación de la pierna después de un trauma Respuesta: D Diagnóstico: fractura de cadera izquierda Discusión: El paciente tiene una fractura de cadera izquierda. Las fracturas de cadera son las fracturas de la pelvis, tanto en el acetábulo y el fémur proximal. Fracturas del cuello del fémur y fracturas intertrocantérea causa el clásico hallazgos de la exploración física de la extremidad inferior visto en este caso consiste en el acortamiento y rotación externa de la extremidad inferior. Mientras el examen de la extremidad inferior, una cuidadosa atención debe centrarse en el examen neurovascular.
  211. Las fracturas del cuello femoral se asocia con fracturas de la diáfisis femoral en el 20% de los pacientes. Un alto índice de sospecha debe estar presente como la fractura de la diáfisis se pierde en tantos como 40% de los pacientes. El paciente X-ray en este caso se indica a continuación. La radiografía revela que este paciente ha sufrido una fractura intertrocantérea del fémur izquierdo. Esta lesión en los adultos jóvenes normalmente se produce después de un accidente de motor de alta velocidad del vehículo o de una caída desde una altura. En los pacientes mayores, esta fractura puede producirse después de una caída de cualquier tipo. Una fuerza significativa se requiere para que este tipo de fractura y por lo tanto, aproximadamente el 50% de los casos que tienen otras lesiones asociadas. Una evaluación completa trauma se debe realizar. El paciente puede ser distraído por el dolor secundario a la fractura de cadera y conocimiento de otras lesiones. Fracturas de fémur puede resultar en la pérdida de 2-3 unidades de sangre en el muslo y por lo tanto la inestabilidad hemodinámica pueden resultar. El paciente debe tener un tipo de prueba cruzada y envió por lo menos 2 unidades de sangre. El médico debe descartar otras posibles fuentes de inestabilidad hemodinámica antes de atribuir la pérdida de sangre a la fractura de cadera. Evaluación de trauma completo debe ser la primera prioridad, a continuación, consultar ortopédico se debe obtener. La fijación interna se realiza generalmente sobre una base urgente, no urgente. Las fracturas de cadera puede tener un aspecto sutil en la radiografía. Oculta fracturas de la cadera no se ve en rayos-X son posibles y diagnóstico puede requerir imágenes de resonancia magnética (MRI). Hay varios métodos radiográficos para ayudar a localizar fracturas en las radiografías simples. Una técnica es seguir Shenton línea. Esta es una línea curva que se extiende desde el borde superior del agujero obturador hacia abajo a lo largo de la cara medial del fémur. Si hay alteración de la forma de C suave que normalmente está presente, la fractura o luxación debe ser sospechada. Otra técnica es la búsqueda de la S y contra curvas S que están presentes en la cara medial y lateral de la cabeza femoral normal y el cuello. Si se interrumpe, la presencia de una fractura debe ser sospechada.
  212. Caso 98 | Picadura de araña en la noche Respuesta: D Diagnóstico: envenenamiento viuda negra Discusión: Arañas viuda Negra (especie Latrodectus) se encuentran en un amplio rango geográfico de todos los continentes, pero la Antártida. La araña hembra es responsable de la toxicidad característica y es de color negro brillante en color con un reloj de arena roja de tamaño variable en el abdomen ventral. Sus redes están desorganizados, parecen abandonados, ya menudo se encuentran cerca de la habitación humana. El veneno de la viuda de negro contiene alfa-latrotoxina. Esta toxina se une a varios sitios resultaron en la apertura no regulada de canales de cationes y la llegada posterior de calcio en las neuronas presináptica. De calcio citosólico elevado provoca la liberación no regulada de los neurotransmisores. Como resultado, se incrementan los neurotransmisores, tales como la acetilcolina y la norepinefrina,. Esto resulta en la activación de los símbolos, tanto los sistemas de pathomimetic y colinérgicos, y produce un aumento de la estimulación en la unión neuromuscular. Inicialmente, una sensación de pinchazo se puede sentir en el lugar de la picadura. Sin embargo, el dolor inicial puede pasar inadvertida. A nivel local, un pequeño círculo de eritema y / o induración puede verse en el sitio de la mordedura. En las horas siguientes, los signos y síntomas sistémicos pueden desarrollar, el progreso, y durar varios días. Calambres musculares es un hallazgo característico asociado con enveno viuda de negro-ción. Los calambres pueden ser leves y permanecen localizadas en el sitio o los calambres pueden implicar a todos los grupos musculares de forma difusa y llegar a ser severa y persistente. El peor de los casos se puede desarrollar una postura opistótonos y rigidez abdominal. Náuseas, vómitos, dolor de cabeza, palpitaciones, hipertensión, taquicardia, diaforesis, priapismo, edema facial, insuficiencia renal, y la ansiedad pueden ser clínicamente visto. El diagnóstico de envenenamiento por la viuda de negro se hace únicamente en la presentación clínica, no hay pruebas clínicas de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Las heridas deben limpiarse y si es necesario administrar la profilaxis contra el tétanos. Los pacientes deben ser controlados durante al menos 6 horas. En aquellos pacientes que presentan espasmos musculares, analgésicos opioides por vía oral o intravenosa, debe ser considerada. Antiespasmódicos, como el diazepam, también pueden proporcionar un alivio adicional. Metocarbamol y dantroleno se han utilizado para el tratamiento, con resultados mixtos. De calcio por vía intravenosa fue inicialmente promocionado para ser eficaz para aliviar el dolor asociado con calambres, pero los estudios posteriores no han encontrado que es de beneficio significativo. Los torniquetes no tienen ningún papel en la gestión de primeros auxilios para el envenenamiento viuda de negro. Latrodectus mactans antiveneno (equino derivados) es rápido y eficaz en el alivio de los efectos clínicos relacionados con la toxicidad. Sin embargo, su uso está limitado a aquellos pacientes que presentan una toxicidad significativa no se alivia con la terapia convencional, o aquellos con problemas de salud que ponen en mayor riesgo de complicaciones. El antídoto
  213. tiene un riesgo asociado de la anafilaxia y si se utilizan, deben ser administrados en un entorno hospitalizados con capacidad de reanimación. Caso 99 | taquicardia ancha complejo en un adulto joven Respuesta: C Diagnóstico: taquicardia antidrómica del síndrome de Wolff-Parkinson-White Discusión: La tira de ritmo caso pone de manifiesto una amplia gama de taquicardia de complejo (WCT). El electrocardiograma (ECG) revela la tríada clásica de la electrocardiográficos de Wolff-Parkinson-White (WPW), incluyendo acortado PR intervalo, ensanchamiento del complejo QRS, y la onda delta. El síndrome de WPW es una forma de pre-excitación ventricular participación de una vía de conducción accesoria. Este camino pasa por el accesorio de conducción auriculoventricular (AV), la creación de una conexión eléctrica directa entre las aurículas y ventrículos - en esencia, la eliminación de la protección, efecto limitante de la velocidad del nodo AV y someter a los ventrículos a las tasas de manera excesiva cuando el paciente experimenta una arritmia. Los ventrículos están "pre-excitados" con la conducción del impulso auricular sobre la vía accesoria (AP), que llega al miocardio ventricular antes que el mismo impulso llevado a cabo a través del nodo AV. La definición electrocardiográficos de GTM (Figura 99.1) se basa en el electrocardiograma siguientes características gráficas: (1) un intervalo PR inferior a 0,12 segundos; (2) con una torpeza para el segmento inicial del complejo QRS (onda delta), (3 ) un complejo QRS ampliado, y (4) cambios en la repolarización secundaria se refleja en STsegmento de cambios de la onda T-. El intervalo PR se acorta debido a que el impulso de avanzar por la AP no está sujeta a la disminución fisiológica que se produce en el nodo AV. Así, el miocardio ventricular se activa por dos vías separadas (el AP y el nodo AV), resultando en una fusión - o ampliado - complejo QRS. La parte inicial del complejo, la onda delta, representa la activación aberrante del miocardio ventricular a través de la AP, mientras que la porción terminal del QRS representa la activación normal a través del sistema de His-Purkinje de los impulsos de haber viajado tanto a través del nodo AV y la AP . Esta triada clásica de los hallazgos electrocardiográficos, cuando se encuentran en el establecimiento de una arritmia sintomática, constituye el síndrome de WPW. Estas arritmias incluyen taquicardia paroxística supraventricular (también conocido como AV alternativo taquicardia (TAV)), fibrilación auricular y fibrilación ventricular.
  214. La alteración del ritmo más frecuente es TAV con dos subtipos descritos; estos dos subtipos se clasifican de acuerdo a la dirección de la conducción a través de la vía accesoria (anterógrada versus retrógrada) y el complejo QRS resultante de ancho. La activación del miocardio ventricular y la propagación del impulso se produce a través del nodo AV o AP. Con la conducción anterógrada a través del nodo AV con el regreso de impulso de las aurículas a través de la AP, el TAV se conoce como ortodrómica. Ortodrómica TAV, la forma más común de AV alternativo taquicardia, presenta electrocardiograma con un complejo QRS estrecho - y es indistinguible de la taquicardia típica AV alternativo nodal (es decir, taquicardia supraventricular paroxística). La forma menos común de TAV es la taquicardia antidrómica, que se observa en aproximadamente el 10% de los pacientes GTM taquicardia supraventricular paroxística. En esta presentación, el ritmo, la AP lleva a cabo el impulso de las aurículas a los ventrículos de forma anterógrada, el impulso vuelve a las aurículas a través de las ramas del haz, Su-fibras de Purkinje y el nodo AV. En esta forma de TAV, el complejo QRS es amplio debido a la conducción ineficaz del impulso a través del miocardio ventricular (es decir, el sistema HisPurkinje no se utiliza). Los complejos QRS aparecen de ancho (en esencia, una exageración de la onda delta) y el ECG muestra una muy rápida, taquicardia amplio complejo que es indistinguible de la de la taquicardia ventricular. Las tarifas son ventricular rápida con un rango de 180-240 latidos / minuto. Esta forma de TAV coloca al paciente en riesgo de descompensación arrítmico debido a la pérdida de la protección del nodo AV del ventrículo de los tipos de rápido. El tratamiento inicial del TAV antidrómica (es decir, la taquicardia de complejo ancho) se centra en interrumpir el circuito de re-entrante. Cardioversión eléctrica debe aplicarse a todos los pacientes con inestabilidad hemodinámica, además, con tasas de taquicardias ventriculares 300/minute se aproxima a un mayor riesgo de la fibrilación ventricular, como consecuencia de la isquemia del miocardio debido a la reducción de la perfusión del corazón, así como despolarización subsiguiente caída en la fase de repolarización eléctrica vulnerables. En el paciente hemodinámicamente estable, los agentes de primera elección sería o procainamida o amiodarona. Agentes tales como los antagonistas de los canales de calcio, beta-adrenérgicos, o con digoxina que actúan principalmente en el nodo AV están contraindicados, ya que facilitará la conducción por la AP y podría conducir a un aumento de la frecuencia ventricular con fibrilación ventricular.
  215. Case 100 | Dolor abdominal en una víctima de un trauma Respuesta: C Diagnóstico: ruptura esplénica Discusión: El bazo es el órgano intraperitoneal lesiona con mayor frecuencia después de un traumatismo abdominal cerrado, seguido por el hígado y los intestinos. Colisión de vehículos de motor son el mecanismo más común de lesiones (50-75%) en los Estados Unidos, particularmente en los niños, seguida de golpes directos al abdomen (15%) y baja (6-9%). La mayoría de los pacientes de alerta se presentan con dolor abdominal o dolor en el hombro izquierdo (signo de Kehr) y han localizado a la izquierda dolor en el cuadrante superior en un examen. Otros pueden presentar signos de hemorragia intraperitoneal aguda, como la hipotensión o taquicardia. Factores de riesgo asociados son la esplenomegalia y el abuso de sustancias, sólo 10-25% de lesiones esplénicas están asociados con fracturas de costillas. Grade Type Injury Treatment I Hematoma Subcapsular, <10% surface area (SA) NO Laceration Capsular tear, <1 cm parenchymal depth Hematoma Subcapsular, <50% SA; intraparenchymal, <5cm diameter Laceration 1–3 cm parenchymal depth Hematoma Subcapsular, >50% SA; intraparenchymal, >5cm Laceration >3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels Laceration Laceration of segmental or hilar vessels (>25% spleen) Vascular Hilar vascular injury that devascularizes the spleen Ill IV NO NO/0 0 NO: Nonoperative; O: Operative. En pacientes hemodinámicamente estables, abdominal y pélvica tomografía axial computarizada (TC) puede identificar de forma fiable de órganos sólidos y de la patología retroperitoneal, después de un traumatismo cerrado. Uso de contraste oral rara vez aumenta la precisión diagnóstica y simplemente retrasa la imagen. Aunque la evaluación se centró en la ecografía en trauma (FAST) el examen se puede utilizar para detectar rápidamente la sangre intraperitoneal, que no son capaces de identificar las lesiones de órganos sólidos, el retroperitoneo o el diafragma. Los avances en diagnóstico por imágenes han revolucionado el tratamiento de las lesiones esplénicas. TC puede definir con precisión el grado de ruptura esplénica tal que, más lesiones son tratadas sin cirugía. Gestión operativa depende de la extensión de la lesión (Cuadro 100.1). Más recientemente, hasta el 90% de los niños y el 50% de los adultos son tratados con éxito sin cirugía. Después del alta, los pacientes deben guardar reposo en cama durante 72 horas,
  216. limitan su actividad física durante 6 semanas, y retener los deportes de contacto durante 6 meses. Ruptura esplénica retrasadas, caracterizado por dolor abdominal y / o signos de hemorragia interna que se desarrollan después de un período asintomático de al menos 48 horas, se produce en el 1% de trauma abdominal cerrado. Alrededor del 50% de los pacientes se presente dentro de 1 semana de su lesión, habitualmente precipitados por el estrés de menor importancia, tales como torsión o flexión. Aunque es infrecuente, retraso en el diagnóstico o el diagnóstico equivocado puede causar morbilidad y mortalidad significativas.

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