Manual de diagnostico visual en emergencia

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Manual de diagnostico visual en emergencia

  1. 1. djDiego Manta-Ecuador Para toda la comunidad de libros médicos, el libro de Diagnostico visual en emergencia. En ESPAÑOL Cortesía de Google traductor Diego_dj_21@yahoo.es  Solo el conocimiento nos hace libre.
  2. 2. Caso 1 | Rash incendio de matorrales siguientes Presentación de caso: Un niño de 9 años de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor facial, eritema e hinchazón. Estaba en su estado normal de salud, hasta esta mañana cuando se despertó de su sueño y tomó nota de una erupción cutánea difusa en el rostro con una marcada sensación de ardor en la región de la erupción. Ha progresado a través del día y sólo implica la cara y el cuello y se detiene en su escote de la camisa. Él no ha tenido fiebre y sus vacunas estén al día. Él niega cualquier otra queja. Su mejor amigo también se despertó con la misma erupción. El día anterior, mientras que jugando en el patio de la escuela, se vio un cepillo de vecinos quema agrícola. El humo del fuego estalló en el área donde estaban viendo. Su examen facial es representado como se muestra. Pregunta: La erupción se debe a: a) b) c) d) e) Reacción alérgica de tipo 1 Tipo 4 reacción alérgica Roséola La rubéola (sarampión alemán) Rubéola (sarampión) Caso 2 | Herbolario con bradicardia y cambios en la visión Presentación de caso: A 33 años de edad que se presenta herbolario femenina al servicio de urgencias con una denuncia de la debilidad y la coloración amarilla de su visión. Recientemente aumentó la planta de la foto de la derecha y la ingestión de como un remedio herbal en un intento de aliviar los cólicos menstruales. A su llegada, el paciente está consciente y orientada. Sus primeros signos vitales son la presión arterial 110/60 mmHg, pulso de 88 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones / minuto. El resto de su examen es normal. Una inicial de 12 electrocardiograma (ECG) muestra un ritmo sinusal normal con múltiples contracciones ventriculares prematuras (PVC).
  3. 3. Sus resultados de electrolitos de regresar de laboratorio demostrando la hiperpotasemia marcada. Posteriormente desarrolló bradicardia progresiva (ver tira de ritmo en la página siguiente) durante los siguientes 60 minutos. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería adecuado en el manejo de este paciente? a) b) c) d) e) Digoxina específicos fragmentos Fab Fisostigmina Naloxona Flumazenil Amiodarona Véase la página 67 para responder, Diagnóstico y Discusión. Caso 3 | dolor de ojos agudos y visión borrosa en una mujer de edad avanzada Presentación de caso: A 68 años de edad con antecedentes médicos significativos pasado no presenta al departamento de emergencia quejándose de dolor, visión borrosa y halos de color alrededor de las luces en su ojo izquierdo. Ella afirma que sus síntomas visuales comenzó de forma aguda junto con náuseas asociadas, vómitos y dolor de cabeza frontal. En la exploración física de la agudeza visual es de 20/30 en el ojo derecho y 20/100 de la izquierda. Examen de las pupilas revela una lenta, a mediados de la pupila dilatada en el ojo izquierdo como se observa en la imagen. El examen con lámpara de hendidura de la conjuntiva del ojo izquierdo muestra la inyección de Val con una córnea opaca. La cámara anterior es poco profunda y los detalles del iris es borrosa. La palpación de los globos a través de los
  4. 4. párpados cerrados muestra una tensión normal en el ojo derecho y una empresa, el ojo izquierdo tenso. La presión intraocular se miden y revelan 15 mmHg en el ojo derecho y 58 mmHg en la izquierda. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes agentes sería apropiado para administrar a los pacientes? a) b) c) d) e) Adrenalina subcutánea Atropina tópica Timolol tópico Atropina por vía intravenosa Fenilefrina tópica Véase la página 68 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 4 | dolor en la mano sospechosas Presentación de caso: Un hombre de 38 años de edad se presenta al departamento de emergencia en una noche de sábado con un derecho de lesión en la mano. Afirma que, simplemente, se golpeó la mano en un taburete. En el examen, la piel permanece intacta en el puño, no hay la hinchazón en el dorso de la mano y la sensibilidad por encima de su 5 º metacarpiano derecho, el motor, sensoriales, y los exámenes vasculares son normales. Una radiografía se obtiene. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado siguiente estrategia en este momento? a) b) c) d) e) Tranquilizar a la paciente que no hay fractura y despedirlo con analgésicos y hielo Ingresar al paciente para cirugía ortopédica emergentes reparación Férula para el paciente y con la aprobación de la gestión ortopédicos referencia Ingresar al paciente de los antibióticos por vía intravenosa administrada la posibilidad casi segura de que esto representa una Bite Fight Ingresar al paciente para la evaluación reumatológica
  5. 5. Véase la página 69 para obtener respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 5 | Un hombre de edad avanzada con dolor en el costado Presentación de caso: Varón de 73 años de edad con antecedentes de obesidad, la hipertensión y el consumo de cigarrillos presenta al servicio de urgencias tras un episodio sincopal. Se queja de la izquierda moderada cara dolor de espalda y el costado. Él tiene una presión arterial de 118/94 mmHg, pulso de 96 latidos / minuto, y las respiraciones, de 20 respiraciones / minuto. El examen físico es importante sólo para los malestar abdominal difuso leve a la palpación con el flanco izquierdo y dolor a la percusión. Su análisis de orina es normal. Se realiza una ecografía. La imagen de la izquierda muestra una vista sagital de la aorta y la imagen de la derecha muestra una vista transversal de la aorta en el nivel de las venas renales. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? a) b) c) d) e) La aorta fotografiado aquí tiene un diámetro normal. Esto reduce el riesgo de aneurisma de aorta abdominal (AAA) a menos del 90%. El paciente tiene un AAA. Si no hay líquido libre intra-abdominal se encuentra en el abdomen, rotura aguda del aneurisma de la aorta está excluida del diagnóstico diferencial. El paciente tiene una consulta. AAA quirúrgica inmediata y la intervención quirúrgica se necesitan. El paciente tiene un AAA. Dado que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y cómodo, debe ser admitido en la observación de los pacientes y una evaluación posterior y de imagen. La aorta fotografiado aquí muestra una estenosis significativa. Análisis de flujo Doppler o la angiografía es necesaria para determinar si esta es la causa de los síntomas agudos del paciente.
  6. 6. Véase la página 69 para obtener respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 6 | Un hijo de inmigrantes con lesiones de la piel Presentación de caso: A 14 años de niño vietnamita de edad se presenta acompañado de su abuela, quejándose de tos no productiva, rinorrea y fiebre de bajo grado a 100,2 ° F. La abuela habla poco Inglés, Pero una vez que llega la madre, ella es capaz de darle el resto de la historia, y específicamente niega cualquier cambio de comportamiento, traumas, o quejas de dolor abdominal o artralgias. En el examen, el niño parece en general bien, con la excepción de los signos compatibles con una infección viral del tracto respiratorio superior, y las lesiones en el tronco imponente imagen. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) Dar la madre del niño precauciones rentabilidad adecuada y el seguimiento de instrucciones, y asegurarle que su parte superior de las vías respiratorias típicamente se resuelven en 2-3 días Solicitar un hemograma, hemocultivo y análisis de orina Trabajo a la demanda social y servicios de protección infantil Orden de un análisis esquelético El alta con una crema con antibiótico que se aplicará a las lesiones de la piel Véase la página 70 para responder, Diagnóstico y Discusión.
  7. 7. Caso 7 | dolor en la muñeca tras una caída Presentación de caso: Una persona de 21 años de edad se queja de dolor en la muñeca izquierda tras caerse de una escalera de 5 metros en la mano izquierda. El examen, no hay hinchazón y sensibilidad en la muñeca y el examen es limitado debido a dolor en el dorso de su mano, la función de motor es fuerte, y los exámenes sensoriales y vasculares son normales. Las radiografías de la muñeca se observó como se muestra en la imagen. Pregunta: ¿Cuál es la lesión más probable? a) b) c) d) e) Fractura de escafoides Dislocación lunada Dislocación Perilunate No hay fractura o luxación, de rayos X normal Fractura de metacarpiano 5 Véase la página 71 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 8 | Erupción en un niño con epilepsia Presentación de caso: A 3 años de edad con antecedentes de epilepsia, y teniendo fenitoína presenta al departamento de emergencia con un rápido progreso, erupción cutánea dolorosa, la incapacidad de tragar las secreciones y dificultad para respirar. La erupción comenzó 5 días antes, momento en el que destacó su madre la sensibilidad cutánea leve, fiebre de bajo grado, anorexia y malestar general. El niño también se quejó de dolor de cabeza y diarrea desarrollados. Ella había sido visto previamente por tres diferentes proveedores de cuidados de salud durante los últimos 5 días, y todos le diagnosticó un exantema viral. Cuando la madre del niño se despertó en la mañana de la llegada al servicio de urgencias, se encontró a su hijo con marcada progresión de la erupción foto de la derecha que ahora involucra a sus membranas mucosas difusa. En el departamento de emergencia, sus entrañas son los
  8. 8. siguientes: presión arterial 67/34 mmHg, pulso 160 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 38 respiraciones / minuto, y la temperatura de 38,5 ° C. Es intubados y foto de la derecha. Sus estudios de laboratorio demuestran que tiene tanto la disfunción renal y hepática. Condición Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es correcta con respecto a thischild's? a) b) c) d) e) Este niño es de esperar que se firme un positiveNikolsky's Si el niño se había iniciado el tratamiento con antibióticos antes, se nunca se habría requerido intubación Con el tratamiento adecuado, las posibilidades de este niño de la supervivencia son más del 90% Esta es una enfermedad dermatológica primaria, con otros la participación de órganos no se espera Ella debe ser reiniciado en su fenitoína, para evitar complicaciones crisis Véase la página 72 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 9 | Orina de color oscuro en un inmigrante Presentación de caso: A 38 años de edad hombre egipcio se queja de fatiga progresiva, la piel y ojos amarillentos, calambres abdominales y dolor de espalda, orina oscura y en los últimos 2 días. Niega episodios similares anteriores. Él observa ningún viaje reciente y no uso de las recetas, las drogas ilícitas o medicamentos a base de hierbas. Niega ingesta de alcohol, primas o alimentos contaminados. Se comió pescado asado y ligeramente cocido habas aproximadamente 16 horas antes de la aparición de la enfermedad. Los signos vitales son
  9. 9. notables sólo por un pulso de 108 latidos / minuto. Conjuntiva se ilustra más abajo; examen abdominal revela sensibilidad difusa suave. La orina hilado se muestra a continuación. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes pruebas sería el más siguiente paso adecuado en la evaluación? a) b) c) d) e) Sin contraste de tomografía computarizada (TC) para evaluar la nefrolitiasis Microscopía de orina y frotis de sangre periférica Emergent retrógrada endoscópica colangiopancreatografía La ecografía de la vesícula biliar Pecho y abdomen X-ray placa plana Véase la página 73 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 10 | Fiebre y babeo en un niño Presentación de caso: un joven de 18 meses de edad presenta femenina con 2 días de fiebre e irritabilidad. En el día de la llegada al servicio de urgencias, informes de su madre el niño ha desarrollado la nueva aparición de babear y disminución de la ingesta oral. Su historial médico es normal. En la exploración física, ella es febril, mal que aparece, y tiene rigidez en el cuello. El tejido blando siguientes lateral del cuello, X-ray se obtiene. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) Aprobación de la gestión a la casa con la atención de apoyo Aprobación de la gestión en el hogar con antibióticos orales Para admitir a los antibióticos por vía intravenosa y la consulta quirúrgica Intubación urgente Cricotiroidotomía Véase la página 73 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión.
  10. 10. Caso 11 | alteración del estado mental con un electrocardiograma anormal Presentación de caso: de 36 años de edad que presentó al departamento de emergencia a través del automóvil privado con letargo y debilidad. Sus antecedentes médicos y otros detalles relativos a la historia actual de la enfermedad actual no estaban disponibles. En la exploración, el paciente estaba aletargado, pero despertable; signos vitales fueron: presión arterial 100/70 mmHg, pulso de 75 latidos / minuto, y las respiraciones 16/minute. El resto de la exploración fue normal excepto por una fístula de diálisis de manifiesto en la extremidad superior izquierda. El electrocardiograma (ECG) se ve a continuación. Pregunta: En este paciente, el diagnóstico más probable de este alteración del ritmo es la siguiente: a) b) c) d) e) La taquicardia ventricular Ritmo Idoventricular Ritmo de la unión con bloqueo de rama Ritmo Sinoventricular Ritmo sinusal normal Véase la página 74 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  11. 11. Caso 12 | secreción ocular purulenta en un adulto Presentación de caso: A 32 años de edad se ve en el departamento de emergencia quejándose de dolor en el ojo izquierdo y secreción ocular. En la exploración física, la agudeza visual es ligeramente menor a 20/30 en el ojo izquierdo. El examen del alumno es normal. Hay un grueso, abundante, presente secreción purulenta desde el ojo izquierdo como se indica en la figura. La conjuntiva es inyectado y chemotic pero la córnea es clara. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento adecuado para esta forma de la conjuntivitis? a) b) c) d) e) El aciclovir tópico Erythomycin tópicos Ceftriaxona intravenosa y de ciprofloxacino tópico Prednisolona tópica Homatropina de actualidad Véase la página 76 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 13 | dolor en la muñeca en un niño pequeño Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad cayó sobre su brazo extendido a la izquierda después de tropezar en una acera de 2 días antes de la fecha de llegada. Se queja de dolor en la muñeca ipsilateral, que empeora con el movimiento. En el examen, el niño es la celebración de una dolorosa, mínimamente hinchado la muñeca izquierda. Su motor, sensoriales, y los exámenes vasculares son normales, pero él tiene la sensibilidad leve a la palpación de la muñeca lateral izquierdo. Una radiografía se obtiene y se tomó nota (véase el gráfico). Pregunta: ¿Qué estrategia de gestión es la más adecuada para este paciente? a) b) El alta sin seguimiento ambulatorio necesario Hematoma bloque con la reducción cerrada
  12. 12. c) d) e) Ingreso en el hospital con la tracción Emergent intervención quirúrgica ortopédica La inmovilización de la muñeca y la terapia analgésica Véase la página 76 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 14 | postprandial dolor abdominal Presentación de caso: A 32-year-old mujer se presenta con varias horas de dolor abdominal mal definida. El dolor postprandial ha sido intermitente durante los últimos 3 días y más pronunciada. Su examen abdominal es importante para la ternura destacado tanto en la parte superior derecha y en el cuadrante inferior. Leve sensibilidad anexial derecha se observa en el examen pélvico. El resto de la exploración es normal. La ecografía pélvica es normal. Dolor abdominal de la paciente progresa a la espera de una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste de escaneo. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento de glóbulos blancos de 9600/mm 3; la química sérica, la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y bilirrubina en suero son normales. Una ecografía de la cabecera del cuadrante superior derecho se lleva a cabo, dejando al descubierto las imágenes señaló. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más precisa? a) b) Estas imágenes revelan una vesícula biliar normal Estas imágenes revelan los cálculos biliares con una vesícula biliar de otra manera normal lo que sugiere el diagnóstico de cálculos biliares o cólicos o asintomática no vinculados a la denuncia que presenta el paciente
  13. 13. c) d) e) Estas imágenes no muestran los cálculos, pero muestran evidencia de colecistitis (es decir, colecistitis) Estas imágenes revelan los cálculos con datos de la colecistitis Estas imágenes revelan los cálculos biliares y un anormal la vesícula biliar, pero las decisiones relativas a la colecistitis necesidad de hacerse clínicamente, lo que hace que sea improbable dada la historia del paciente, exámenes, y los hallazgos de laboratorio Véase la página 77 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 15 | Un anciano de un incendio en su casa Presentación de caso: de 74 años de edad se presenta al departamento de emergencia después de ser transportados por los servicios médicos de emergencia de un incendio. Según los informes, se había dormido cuando el fuego estalló. En un principio trató de apagar el fuego, pero el fuego brilló resultando en quemaduras extensas en el cuello, cara, brazos y piernas. Su examen facial es la foto de la derecha. Él se queja de dolor en sus sitios de quema y falta de aliento. Está lleno de hollín expectorar el esputo. Sus signos vitales revelan pulso 124, presión arterial 98/54 mmHg, frecuencia respiratoria 38 respiraciones / minuto, y la temperatura de 37,1 ° C. Está orientado a personas, lugares y tiempo. Tiene una voz ronca, STRI audible-dor, estertores difusos en el examen de pulmón, y el 40% de su superficie corporal tiene quemaduras de segundo y tercer grado. Pregunta: El paso siguiente en su correcta gestión que incluye los siguientes aspectos? a) b) c) Administrar líquidos por vía intravenosa a una tasa de mantenimiento de la 100mL/hour Administrar un bolo intravenoso de mantenimiento y, a continuación la infusión de heparina Evitar la administración de analgésicos opioides para evitar sedación
  14. 14. d) e) Iniciar binivel presión positiva (BiPAP) a maximizar la oxigenación del paciente Emergent secuencia de intubación rápida Véase la página 78 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 16 | El dolor de espalda tras una caída Presentación de caso: A 78 años de paciente masculino de edad que se presenta al departamento de emergencia después de la caída de 7 pies de un escalera en el suelo. Señaló inmediato del dolor en la espalda baja. El examen reveló la ternura lumbar alta. El examen neurológico es normal. La radiografía se obtiene (ver figura). Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre el manejo de este paciente? a) b) c) d) e) No hay más pruebas son necesarias porque el paciente examen neurológico es normal Una tomografía axial computarizada (TAC) debe ser realizado El paciente debe ser colocado en un molde de yeso y de dados de alta con los analgésicos adecuados El ultrasonido se deben realizar de la zona a la regla-un hematoma significativo Un bloqueo del nervio epidural debe realizarse en el el departamento de emergencia para controlar el dolor Véase la página 79 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  15. 15. Caso 17 | Una mordida a la pierna en el pasto alto Presentación de caso: A 22 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una denuncia de que una víbora había mordido la pierna hace 1 hora. Él niega cualquier dolor que no sea importante una leve molestia en los colmillos se rompió la piel. Él no tiene náuseas o vómitos. El examen del sitio envenenamiento se observa en la figura, con las heridas punzantes colmillos en círculos. Él no tiene la sensibilidad a la palpación de la pierna y sus compartimentos de las piernas son suaves. Él deambula sin dificultad y demuestra rango completo de movimiento de la pierna. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería apropiado en su gestión? a) b) c) d) e) La administración de antídoto emergente La aplicación inmediata de una succión concebir La aplicación del torniquete en la pierna Aprobación de la gestión a la casa si no hay un mayor desarrollo de la los síntomas en los próximos 4 horas Una incisión en el sitio de la mordedura y el riego de la herida Véase la página 80 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  16. 16. Caso 18 | Hinchazón de la cara en un paciente con mala dentición La discusión del caso: A 35 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una queja de molestias en la cara. Él desarrolló progresiva odontalgia molar del lado izquierdo durante la semana anterior. Durante los últimos 2 días ha tenido fiebre intermitente y escalofríos. Hinchazón de la cara (véase la figura) comenzó 4 horas antes de la fecha de llegada. Él niega tener disfagia, disfonía, o disnea. Pregunta: ¿Cuál sería el más apropiado la gestión de este paciente? a) b) c) d) e) La penicilina oral, analgésicos opioides, y el seguimiento ambulatorio con su dentista Adrenalina subcutánea, intravenosa metilprednisolona, y difenhidramina, con la admisión a un piso de un seguimiento médico Ecografía emergente de la vena cava superior Antibióticos intravenosos de amplio espectro y emergentes consulta cirugía en el cuello Bloque alveolar dental con lidocaína y ambulatorios seguimiento con la odontología Véase la página 81 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  17. 17. Caso 19 | Dolor de codo en un niño después de una caída de Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad Niño cayó de un árbol sobre su brazo derecho extendido. Se presenta al departamento de emergencia 2 horas después del accidente con una queja de dolor en el codo. El paciente describe el dolor como un dolor constante que se agrava con cualquier movimiento del brazo. En la exploración, hay una ligera inflamación localizada en el codo. Dolor de codo se produce con el movimiento pasivo. Tiene buena fuerza de la mano, y sus exámenes sensoriales y vasculares son normales. Pregunta: ¿Qué significa esta radiografía lateral del codo revela? a) b) c) d) e) La dislocación de la cabeza radial Fractura de cóndilo Fractura de Monteggia Fractura de Galeazzi Anterior y posterior de las bolsas de grasa Véase la página 82 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 20 | Un hombre con edema facial difusa Presentación de caso: Paciente de 63 años de edad con antecedentes de cáncer de cuello y posterior traqueotomía se presenta con una denuncia de la plenitud facial "que se desarrolló rápidamente en las últimas 24 horas. Durante la semana pasada, señaló leve hinchazón de la cara en la mañana, pero no se resuelve rápidamente según avanzaba el día. Niega trauma, fiebre o malestar dental. Él está tomando ningún medicamento nuevo y no está en ninguna de la angiotensina-inhibidores del enzima convertidor. Su examen facial es la imagen.
  18. 18. Pregunta: ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable? a) b) c) d) e) Angioedema La angina de Ludwig Bollous penfigoide La vena cava superior El síndrome de Stevens-Johnson Véase la página 83 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 21 | Dolor en el pecho y la hipotensión en un paciente adulto varón Presentación de caso: Una mujer de 48 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus se quejó de dolor pectoral. A su llegada al departamento de emergencia que estaba pálido, sudoroso, hipotenso y con una presión arterial de 70 mmHg por la palpación, el examen pulmonar fue anodino. Un electrocardiograma (ECG) se llevó a cabo y señaló a continuación. La reanimación con líquidos se inició la que corrigió la hipoperfusión. Los estudios de laboratorio y una radiografía de tórax se obtuvieron mientras se administra la medicación adecuada. Pregunta: El electrocardiograma revela: a) b) c) d) e) Bradicardia sinusal con inespecíficas del ST-segmento de la onda T anomalías Bradicardia sinusal con infarto de RV inferoposterior Bradicardia sinusal con aguda del ventrículo derecho infarto de miocardio Bradicardia sinusal con repolarización precoz benigna Bradicardia sinusal con infarto de miocardio anterior
  19. 19. Véase la página 83 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 22 | Dolor en el ojo después de la huelga rama de árbol Presentación de caso: A 57 años de edad que se presenta el paciente al departamento de emergencia quejándose de dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño después de haber sido golpeado en el ojo izquierdo con una rama de árbol. El examen físico (en la foto abajo a la izquierda) muestra ligera disminución de la agudeza visual a 20/60 en el ojo izquierdo. Examen pupilar es normal. El párpado superior izquierdo es ligeramente edematosa y se inyecta la conjuntiva. La córnea es claro, sin evidencia de un infiltrado. La cámara anterior es profunda y clara. El iris y el cristalino son normales. La instilación de fluoresceína revela un defecto epitelial de tinción con bordes bien definidos que mide 8 mm x 7 mm de tamaño (en la foto abajo a la derecha). Pregunta: ¿Cuál de los siguientes planes de gestión es el próximo paso a seguir? a) b) c) d) e) Realizar imágenes de resonancia magnética de la órbita Administrar analgésicos adecuados y los antibióticos tópicos Realizar una cantotomía lateral emergente Que el paciente insertar sus lentes de contacto Administrar prednisona oral Véase la página 85 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  20. 20. Caso 23 | Una batería de botón que faltaba Presentación de caso: Un niño de 2 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una denuncia de la intolerancia alimentaria de inicio brusco. Sus informes mamá que se le vio jugando con un pequeño calculadora justo antes de almuerzo. Ella tiene Posteriormente, cuenta de que la calculadora le falta la parte de atrás y le preocupa que se ha tragado la batería. El examen, que no está en peligro aparente y está tolerando sus secreciones. Sus signos vitales son normales. Una radiografía se obtiene (ver figura). Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) El alta y seguir con pacientes ambulatorios de serie Rx de abdomen Administrar 25 g de carbón activado por vía oral Ingresar al paciente para la hidratación intravenosa, de serie Rx de abdomen, y el control de heces para confirmar el paso Infusión de 1 mg de glucagón por vía intravenosa para disminuir la baja la presión del esfínter esofágico y supervisar el siguientes 6 horas La consulta de gastroenterología emergentes en endoscopia remoción del cuerpo extraño Véase la página 85 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  21. 21. Caso 24 | Dolor abdominal agudo en el embarazo Presentación de caso: A 17-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con los calambres de la pelvis y sangrado vaginal durante los últimos 15 horas. Los signos vitales son estables. En la exploración abdominal ha leve sensibilidad abdominal inferior, sin signos peritoneales. Un examen pélvico revela un sistema operativo cerrado y leve sensibilidad de anexos bilaterales. Una prueba de embarazo en orina es positiva. La sangre se obtiene para el tipo y la pantalla, y se envió para cuantitativos coriogonadotropina humana beta (beta-HCG). Una fotografía de la ecografía pélvica se indica a continuación. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este la línea media sagital ecografía pélvica transabdominal? a) b) c) d) e) Con un beta-HCG cuantitativa de 452 mUI / ml, la resultados de la ecografía no se pueden interpretar, ya que este está por debajo de la zona discriminatoria. Esta imagen muestra un saco gestacional temprana en consonancia con una betaHCG cuantitativa de 600 mUI / ml. El paciente debe ser informado que tiene un embarazo intrauterino y debe de seguimiento con su obstetra para la atención prenatal de rutina. Esta imagen muestra un saco gestacional temprana en consonancia con una betaHCG cuantitativa de 321 mUI / ml. El paciente debe ser informado que probablemente tiene un embarazo intrauterino. Dado que esto no es definitivo, es esencial que el seguimiento con su ginecólogo para una evaluación de repetición y se está desarrollando normalmente en 2-3 días. Con un beta-HCG cuantitativa de 250 mUI / ml, la imagen muestra un probable embarazo ectópico y el obstetra debe ser llamado para una evaluación inmediata en el departamento de emergencia. Con un beta-HCG cuantitativa de 7430 mUI / ml, esta imagen muestra un embarazo intrauterino anormal y el paciente debe ser referido a su obstetra para la evaluación de aborto incompleto. Véase la página 87 para responder, Diagnóstico y Discusión.
  22. 22. Caso 25 | úlcera indolora del pene Presentación de caso: A 35 años de edad se presenta al departamento de emergencia quejándose de un dolor que recientemente advirtió sobre su pene. Se describe el dolor como dolor y niega cualquier tipo de secreción del pene asociados. Nunca ha tenido este problema antes. Actualmente se encuentra en una relación estable con un hombre y recientemente ha tenido una prueba de VIH que fue negativa. En el examen, hay una sola úlcera, en el extremo distal del pene. La úlcera es de 2 cm de diámetro y tiene un margen endurecido ligeramente elevado con una base limpia. Su ganglios linfáticos inguinales son ligeramente ampliada de forma bilateral. Se sienten un poco de goma, pero son discretos y no de licitación. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) Aprobación de la gestión del paciente a casa sin tratamiento Tratar al paciente de forma empírica para el herpes Estar seguros de que el paciente informó la prueba del VIH negativo resultado y sugieren que no hay más pruebas para el VIH en el futuro Tratamiento empírico de la sífilis sobre la base de la historia, examen físico, y el conocimiento de la epidemiología de la úlceras genitales en su área geográfica Realizar un análisis de orina y el tratamiento basado en los resultados Véase la página 88 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 26 | Dolor de espalda baja en las víctimas de accidentes de coches Presentación de caso: Una mujer de 48 años de edad que fue restringido el pasajero del asiento trasero en un motor de alta velocidad de choque de vehículos. El automóvil se desplazaba aproximadamente a 70 millas / hora y golpeó un camión que había cruzado la mediana. No hubo daños en el vehículo y una escena en la mortalidad fue reportado por los paramédicos. Durante su rescate se prolongó el paciente se quejó de dolor de espalda baja inmediata y parestesia de las extremidades inferiores. Fue inmovilizado en la escena y transportados a la sala de emergencias. A su llegada, el paciente se quejó de fuertes dolores en
  23. 23. la espalda baja y bilaterales parestesia de las extremidades inferiores. Tenía una notable "señal de cinturón de seguridad" a través de la parte baja del abdomen. Su examen neurológico fue significativa para disminución de la sensibilidad en ambas extremidades inferiores y la disminución de la flexión dorsal de ambos pies. Una evaluación completa se inició el trauma y las radiografías múltiples, incluyendo la que se muestra se obtuvieron. Pregunta: Esta presentación es coherente con la que tipo de lesión? a) b) c) d) e) T12-luxación de L1 Fractura en lágrima L5 Fractura de apófisis transversas L1 Fractura del pedículo L2 Fractura por estallido L3 Véase la página 89 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 27 | Un jardinero con un no-erupción sana Presentación de caso: Este de 46 años de viejo jardinero presenta a una clínica en una aldea remota de Guatemala. Se queja de nodulares, lesiones eritematosas en su extremidad superior derecha. El lesiones lesión inicial en el brazo distal eventualmente ulceradas y otros han estado saqueando los no-material purulento. El paciente es de otra manera sin quejas y específicamente niega náuseas, vómitos, fiebre, pérdida de peso, o diarrea. En el examen se parece en general bien, con la excepción de las lesiones impresionante ver en las imágenes en su extremidad superior derecha. Pregunta: ¿Cuál es la causa más probable de estas lesiones?
  24. 24. a) b) c) d) e) Staphylococcus aureus meticilino-resistente Lesiones Escaldado Sarna Esporotricosis Tuberculosis Véase la página 90 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 28 | Un inmigrante con hinchazón del cuello Presentación de caso: A 45 años de edad, hombres inmigrantes procedentes de Marruecos se presenta con molestias del cuello y la hinchazón. Tres meses antes de la zona fue inicialmente hinchados con sólo una sola masa señaló. Durante el último mes, la zona comenzó a drenar y se ha observado un aumento en el número de masas. También ha tenido una inesperada pérdida de 30 libras más de peso el año pasado con sudores nocturnos asociados. Niega otras enfermedades. Vive solo y trabaja como taxista. Su examen es anodina, excepto para el examen del cuello se muestra en la imagen. Existen también múltiples de 2-6 cm, mate, suave, y - en un caso - fluctuante, ligeramente masas de licitación a lo largo de la cadena cervical posterior. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes enfermedades, sería el la causa más probable de la enfermedad de este paciente?
  25. 25. a) b) c) d) e) Mononucleosis La faringitis estreptocócica Citomegalovirus Tuberculosis Toxoplasmosis Véase la página 90 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 29 | Otoño sobre la mano extendida en un joven adolescente Presentación de caso: A 13 años de edad que jugaban al fútbol cuando, a toda velocidad, se tropezó y se cayó. Ambas extremidades superiores se extendieron totalmente impactado cuando el suelo sobre las manos extendidas. Inmediatamente después de la caída, señaló el dolor en la muñeca derecha. En el examen, había sensibilidad en la región distal del radio que cubre, con hinchazón de tejidos blandos. Las radiografías fueron realizadas y el otro es señalar aquí. Pregunta: El paciente puede esperar que el resultado después de su lesión de asumir el cuidado adecuado, siempre que: a) b) c) d) e) Detención del crecimiento completo en este sitio de la lesión con el brazo de acortamiento de la longitud La recuperación completa con el crecimiento normal El dolor crónico con osteo-necrosis en el lugar de la lesión De discapacidad crónica como consecuencia de esta lesión Alto riesgo para el desarrollo de síndrome compartimental
  26. 26. Véase la página 91 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 30 | ojos de mapache Caso Presentación: A 25 años de edad participó en un accidente de motocicleta sin casco. El paciente tenía una documentado la pérdida de la conciencia en la escena y se presenta con una queja de dolor de cabeza, mareos y náuseas. Encendido examen hay una leve confusión, los resultados como se muestra en la figura, y un tercer examen neurológico focal. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento? a) b) c) d) e) Recomendar analgésicos, hielo, y la atención de seguimiento Cantotomía emergente lateral Solicitar una radiografía del cráneo Solicitar una cabeza de tomografía axial computarizada (TAC) para posible lesión intracraneal Administrar manitol y dexametasona emergentemente Véase la página 92 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  27. 27. Caso 31 | Dolor en el pecho y un patrón de electrocardiograma de confusión Presentación de caso: A 67 años de edad con antecedentes de enfermedad arterial coronaria, la diabetes mellitus y la hipertensión se presentó al departamento de urgencias con dolor pectoral. El dolor había aparecido aproximadamente 2 horas y estuvo asociado con sudoración y náuseas. El paciente fue tratado por isquemia cardíaca aguda. Un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) se lleva a cabo y se indica a continuación. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es la afirmación correcta respecto de la presentación en el ECG de bloqueo de rama izquierda (BRI) y la posible infarto agudo de miocardio (IAM)? a) b) c) d) e) Patrón de BRI no confunde la capacidad del clínico para el uso del ECG para el diagnóstico de IAM Discordantes segmentos ST son los más normales en el Patrón de BRI Concordante con elevación del segmento ST es un hallazgo normal en el patrón de BRI Patrón de bloqueo de rama izquierda no está asociado con un mayor riesgo de malos resultados en el síndrome coronario agudo (SCA) pacientes Cuanto más larga sea la duración del QRS, mayor es el riesgo de ACS Véase la página 93 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 32 | Dolor en el ojo en un usuario de lentes de contacto Presentación de caso: A 27 años de edad, portador de lentes de contacto blandas se presenta con una queja de enrojecimiento, visión borrosa, dolor y fotofobia en el ojo derecho. El paciente admite que "por usar" sus lentes de contacto, y duerme en ellos en un de forma regular. Asimismo, señala que sus ojos están pegados en la mañana. En la exploración física, la agudeza visual se reduce a 20/100 en el ojo derecho. El examen de los alumnos es normal. La conjuntiva es inyectada y hay un 4 oval mm, blanco, suave y esponjosa en la opacidad de la córnea como se observa en la figura. El examen con lámpara de hendidura revela células y flare en la cámara anterior. El iris y el detalle de lentes se oscurecen por la opacidad, pero son normales.
  28. 28. Pregunta: ¿Qué es la gestión adecuada para este condición? a) b) c) d) e) Esteroides tópicos Agentes antivirales tópicos Los antibióticos tópicos Burr eliminación de este cuerpo extraño Agente antiviral oral Véase la página 94 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 33 | dolor en el talón después de una caída Presentación de caso: A 26-year-reparador de edad cayó de un 12 pies de alto techo y cayó sobre el pavimento. Vestía de acero botas con punta de la construcción y desembarcados directamente en su talón izquierdo en posición de pie. Se sentía mucho dolor en el talón después de la caída y fue incapaz de caminar en la escena. Sus compañeros de trabajo los llamados servicios médicos de emergencia y fue puesto en la inmovilización espinal y transportados al departamento de emergencia. A su llegada, se quejó de dolor en el talón izquierdo y el dolor de espalda línea media baja. Su examen reveló un talón notablemente hinchada con equimosis y dolor a la palpación sobre la superficie plantar de su pie posterior. El examen de su ternura atrás reveló bilateral a la palpación de los músculos paravertebrales sin dolor óseo línea media. Una línea intravenosa se puso, le dieron morfina para controlar el dolor, y una serie radiografía de pie era importante para la búsqueda de la imagen. Pregunta: El paso siguiente más adecuado en el manejo de la lesión de este hombre es: a) b) c) d) e) Inmovilización de yeso, el control del dolor, y ortopédicos seguimiento ambulatorio Las radiografías de la columna lumbar para descartar la fractura de acompañamiento; la consulta al especialista para la intervención quirúrgica posible Muletas, no soportan peso, control del dolor, el seguimiento de con su médico de familia Férula posterior, sin carga de peso, control del dolor, ortopédico seguimiento de yeso rígido en 3-5 días La reducción cerrada de fractura y posterior férula de
  29. 29. Véase la página 94 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 34 | evaluación rápida después de un trauma Presentación de caso: A 25 años de conductor sin límites de edad presenta al departamento de emergencia después de un accidente de vehículo de motor. En el camino al hospital que recibe un 1 L de timbres de lactato por vía intravenosa. Llega con los signos vitales: presión arterial 90/70 mmHg, pulso 120 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 22 respiraciones / minuto, saturación de oxígeno de 100%. Él tiene una escala de coma de Glasgow de 15, contusiones y laceraciones faciales, con "hormigueo" en las manos de forma bilateral. Se queja de dolor "en todas partes." Examen neurológico revela una disminución de la sensibilidad en ambas manos. Una evaluación específica de la ecografía en trauma (FAST) se realiza y se observa la derecha. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones describe el paciente la condición y la acción más apropiada en su próxima de gestión? a) b) c) d) La ecografía no muestra ninguna anomalía significativa. Si el resto del ayuno es negativo, el paciente debe ser transfundidos con sangre total, y una vez estabilizado, el trauma de la médula cervical es su problema más urgente. El cuello debe ser inmovilizado y evaluado por un neurocirujano. La imagen de ultrasonido sugiere <200 ml de líquido libre. El paciente debe ser transfundidos con sangre total, enviado a la tomografía computarizada (TC) para la evaluación del abdomen, y observó con exámenes de serie abdominal. La imagen de ultrasonido sugiere> 200 ml de líquido libre. El paciente debe ser transfundidos con sangre total, enviado a la TC para la evaluación del abdomen, y observó con serie de exámenes abdominal. El ultrasonido sugiere <200 ml de líquido libre. El paciente debe tener una evaluación quirúrgica inmediata en la preparación para su traslado a la sala de operaciones para la laparotomía exploradora
  30. 30. e) El ultrasonido sugiere> 200 ml de líquido libre. El paciente debe tener una evaluación quirúrgica inmediata en la preparación para su traslado a la sala de operaciones para la laparotomía exploradora. Véase la página 95 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 35 | lesión cutánea en un adicto a la heroína Presentación de caso: A 42 años de edad con antecedentes de hepatitis C se presentan al departamento de emergencia con un queja de dolor en la mano izquierda que ella atribuye a una "condición crónica de la piel." Examen de la mano es significativa para los resultados que se presentan en la figura. Acceso por vía intravenosa periférica se intentó sin éxito. El paciente se descubrió que su cicatriz a lo largo de su extensa bilateral femoral y las venas yugulares externas. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su piel condición? a) b) c) d) e) La estación de Grand Central Piel estallar El acné vulgar Embolsarse El acné quístico Véase la página 96 para respuestas, Diagnóstico y Discusión.
  31. 31. Caso 36 | atleta joven con dolor de espalda Presentación de caso: A 20 años de edad el hombre vuelve al servicio de urgencias por presentar dolor de espalda baja. Se le ha visto dos veces anteriormente por la misma queja. No hay antecedentes de trauma o uso excesivo. Juega al tenis regularmente y corre 3-5 millas casi todos los días de la semana. Él ha sido incapaz de hacer ejercicio con regularidad ya que sus síntomas comenzaron hace 3 meses. Se ha tomado nota de algunos bilaterales isquiotibiales opresión, pero sin otros síntomas o déficit neurológico. Su examen físico es benigno con excepción de la ternura y la leve espasmo muscular paravertebral bilateral en L5. Su dolor agravado sensiblemente sobre la extensión de la parte inferior de la columna vertebral. Las radiografías fueron obtenidos (ver figura). Pregunta: Esta presentación clínica es más coherente con: a) b) c) d) e) L5 discitis La artritis reumatoide juvenil Ciática L5 pars defecto Mielitis transversa Véase la página 98 para responder, Diagnóstico y Discusión.
  32. 32. Caso 37 | Lesiones en la piel en un paciente en estado comatoso Presentación de caso: A 24 años de edad se presenta al departamento de emergencia después de una sobredosis de pastillas múltiples, incluyendo los sedantes. Fue intubado en el lugar por paramédicos y transportado al hospital. En la exploración del paciente, las lesiones de la piel foto a la izquierda se descubren. Un Foley catéter es puesto con volver de el orina foto de arriba. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado terapia inicial? a) b) c) d) e) Aplicar crema de sulfadiazina de plata para las heridas de Administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro Administrar líquidos intravenosos adecuados para asegurar una la producción de orina adecuada Realizar fasciotomía emergentes en el departamento de emergencia Administrar por vía intravenosa de potasio Véase la página 99 para responder, Diagnóstico y Discusión. Caso 38 | Dolor en el pecho con la muerte cardíaca súbita Presentación de caso: de 65 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor torácico y síncope. El examen demostró un hombre de alerta en peligro leve, con signos vitales normales, diaforesis estaba presente en el examen. El paciente pronto se desmoronó, estaba que no responde, sin pulso. La tira de ritmo cardíaco por debajo se obtuvo.
  33. 33. Si bien se hicieron intentos para la terapia eléctrica, el ritmo cambió de forma espontánea a ritmo sinusal, con un pulso. Un electrocardiograma de 12 derivaciones se obtuvo y se ha señalado anteriormente. Estudios complementarios de diagnóstico fue realizado al mismo tiempo se inició la terapia. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería coherente con la tira de ritmo y el electrocardiograma se señala en este caso? a) b) c) d) e) Hipercalcemia Hipercloremia Hipernatremia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Véase la página 100 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 39 | Otoño sobre la mano extendida con dolor en la muñeca Presentación de caso: A 28 años de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de urgencias después de sufrir una caída en su mano-estirado (FOOSH). Señaló dolor inmediato, pero negó otras quejas. El examen reveló la ternura tabaquera. La radiografía de como se muestra fue obtenida. Pregunta: En el paciente con un mecanismo de FOOSH con ternura tabaquera palpable y no la radiografía de diagnóstico, que durante la gestión debe ser perseguido? a) b) El alta con antiinflamatorios no esteroideos la terapia y no programadas médicas ambulatorias seguimiento. El alta, prescribir el tratamiento analgésico adecuado, y la férula de la muñeca con las instrucciones para dejar en su lugar 1 semana en la cual el paciente puede reanudar la normal actividad.
  34. 34. c) d) e) Informar al paciente que puede tener una muñeca oculta , fractura de la férula de muñeca, recetar analgésicos adecuados la terapia, y organizar ambulatorio médico de un seguimiento cercano. Realizar imágenes de resonancia magnética (MRI) en el punto inicial la evaluación con la cirugía ortopédica emergentes consulta. La reducción de la fractura realizar bajo sedación consciente y la reparto de la muñeca. Véase la página 101 para la Respuesta, diagnóstico y debate. Caso 40 | lesión de la piel necrótica Presentación de caso: A 57-year-hombre caucásico de edad se queja de una picadura de expansión de la "araña" en su zona pretibial izquierda. Se dio cuenta de la lesión 3 días antes de una dolorosa y progresiva ampliación de "grano". Su historial médico es notable para la colitis ulcerosa, que actualmente está siendo tratado con mesalamina. En el examen, una úlcera con un parcial laminados, borde violáceo y una escara negro está presente en la zona pretibial izquierda. No hay edema de la extremidad inferior. El paciente está bien. Pregunta: ¿Cuál es la nueva estrategia de gestión más adecuada en este momento? a) b) c) d) e) El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro Desbridamiento de la escara Consultar dermatología para la biopsia de la úlcera para cultivo de tejidos y la histología de El tratamiento con medias de compresión Brown infusión de antiveneno Recluse
  35. 35. Véase la página 102 de Respuesta, diagnóstico y debate. Caso 41 | Dolor en el pecho con anomalías electrocardiográficas ST-segment/T-wave Presentación de caso: A 55 años de edad con antecedentes de hipertensión se presentó al departamento de emergencia con dolor torácico. El examen físico fue normal. El 12 inicial electrocardiograma (ECG) se observa aquí. El paciente recibió la nitroglicerina y la aspirina con la resolución del dolor. ECG seriados no puso de manifiesto el cambio de intervalo, los estudios de laboratorio fueron negativas. El paciente descartado para el infarto de miocardio. Pregunta: ECG hipertrofia ventricular izquierda: a) b) c) d) e) Confunde el diagnóstico de ECG de infarto agudo de miocardio No reduce la capacidad del ECG para diagnosticar aguda síndrome coronario Siempre se asocia con cambios ST-segment/T-wave Es una indicación de la fibrinólisis Siempre se asocia con la hipertensión Véase la página 103 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  36. 36. Caso 42 | exposición de los ojos Química Presentación de caso: de 34 años de edad que se ve en el servicio de urgencias después de una sustancia química desconocida salpicado en la cara y los ojos. Ella se queja de ardor, lagrimeo, disminución de la visión y la sensibilidad a la luz. Bruto de inspección revela quemaduras de primer grado en la piel periorbital y tapas. Los globos están intactos. En la exploración física (véase la figura) la agudeza visual es de 20/200 en cada ojo. La conjuntiva palpebral y bulbar es marcadamente inyecta con una secreción mucosa líquida. Las córneas son confusos borrosa detalle iris. Hay una zona oval de 6 mm de la conjuntiva bulbar inferior blanqueado cerca del limbo. La cámara anterior son profundos y los alumnos son redondos. Pregunta: ¿Qué medidas emergentes debe ser iniciado antes de para la realización del examen oftalmológico? a) b) c) d) e) De consulta de oftalmología emergente Prueba decisiva La irrigación de los ojos con abundante líquido como la solución salina o de timbres de lactato Profilaxis antitetánica Neutralización con un ácido débil o una base para una base o ácido agente infractor, respectivamente, Véase la página 104 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 43 | dolor en la mano después de golpear una pared Presentación de caso: A 24 años de edad hombres intoxicado presenta al departamento de emergencia tras llegar a un muro en un ángulo oblicuo. Señaló significativa del dolor en la mano y negó cualquier otra queja. En la exploración, la mano demostró sensibilidad significativa y la hinchazón de los tejidos blandos en la zona media-dorsal. Las radiografías, una
  37. 37. visión anteroposterior de la mano y la muñeca y la vista lateral de la mano y la muñeca, se obtuvieron como se muestra en las figuras. Pregunta: La lesión más probable en este tipo de la presentación es: a) b) c) d) e) Lesiones puño cerrado con la mordedura de una "lucha" Fractura de escafoides Luxación carpometacarpiana La disociación escafolunar Fractura de la cabeza del radio Véase la página 104 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión. Caso 44 | disnea en un alcohólico Presentación de caso: A 50 años de edad, el alcohol abusador presenta quejándose de falta de aire y abdominal y dolor de espalda ", como el páncreas". El paciente está agitado y se niega a acostarse. Ella es un fumador empedernido y no cumplen con los medicamentos para la hipertensión. El paciente se niega trauma, pero ha contusiones y abrasiones en las manos y los brazos en varias etapas de curación. Su entrañas son sangre presión 106/85 mmHg, frecuencia cardiaca 124 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 32/minute. Oximetría de pulso es de 90% el 2 de L cánula nasal. Con el examen limitado por la incapacidad del paciente para cooperar, a continuación se señala: sequedad de las mucosas, no hay distensión venosa yugular, ruidos cardíacos, y los ruidos respiratorios sumamente simétricos. Las imágenes de ultrasonido siguiente cabecera son obtenidos por el médico examinador. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
  38. 38. a) b) c) d) e) Con estas imágenes, el paciente debe ser enviado a la cabeza emergentes tomografía computarizada (TC) de excluir catástrofe vascular intracraneal como causa de su estado mental anormal. Estas imágenes demuestran el líquido intraperitoneal sugestivos de hemorragia. Si esto es debido a aneurisma aórtico agudo o trauma oculto, el paciente requiere una evaluación quirúrgica inmediata para posible tratamiento quirúrgico de urgencia. Estas imágenes, junto con la ausencia de ruidos cardíacos apagados, distensión venosa yugular, e hipotensión, hacer un taponamiento muy poco probable. Estas imágenes muestran derrame pericárdico con pruebas de disección de la aorta abdominal. Esto sugiere una disección proximal aguda, ordena la consulta inmediata con un cirujano cardiotorácico para reparación quirúrgica. Estas imágenes muestran la gran derrame pericárdico. El diagnóstico de taponamiento se hará sobre la base de una evaluación dinámica de llenado del corazón durante la diástole. Véase la página 105 para la Respuesta, diagnóstico y debate. Caso 45 | Slash herida en el cuello Presentación de caso: A 35-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia después de un altercado. La autora afirma que fue atacado con un cuchillo de caza. Se queja de sólo el dolor en el sitio de la herida. Ella niega cambios en la voz o dificultad para tragar. Su lesión se representa a la izquierda.
  39. 39. Pregunta: ¿Qué zona de la lesión está representada en la imagen? a) b) c) d) e) Zona I Zona II Zona III Zona IV Zona 0 Véase la página 107 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 46 | El dolor de pies de última hora siguiente Presentación de caso: A 22-year-old mujer presenta al servicio de urgencias con dolor en el pie izquierdo. Ella fue la conductor sobrio de un coche que golpeó a otro coche en la cabeza. Ella utilizó su pie izquierdo para comprimir el pedal del freno justo antes del impacto. Se queja de la disminución del movimiento de los pies y dice que no puede caminar en su pie izquierdo. Niega pérdida de conciencia o cualquier otra queja. Su pie aparece ligeramente hinchada, es exquisitamente licitación a lo largo de la parte media del pie, y ha normal pulsos distales y llenado capilar. Las radiografías del pie siguientes, obtenidos se ordenan de triage. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado estrategia en este momento? a) b) c) d) e) Coloque al paciente en una férula posterior, dar sus muletas, y derivarla a un especialista en ortopedia como paciente externo Obtener una ortopédicos consultas enviar pre-labs dispositiva, y ofrecer los analgésicos paciente Obtener una angiografía emergentes para descartar una vasculares lesión Obtener una emergente ortopédicos consultar, administrar sedación consciente, y realizar una reducción de la emergente Administrar un hematoma en bloque y realizar una emergente la reducción de Véase la página 108 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  40. 40. Caso 47 | erupción confluentes en un niño Presentación de caso: Un niño de 2 años de edad, sin antecedentes médicos presenta al servicio de urgencias con quejas de una erupción cutánea difusa bilateral sobre las extremidades inferiores durante los últimos 2 días que está avanzando a su tronco y las extremidades superiores. Él es de otra manera lúdica y así aparece con ninguna queja de prurito o fiebre. Sus padres se niegan nuevos detergentes, cremas o exposición al fármaco. Sus padres informe leves síntomas del tracto respiratorio superior hace 1 semana. En el examen físico lesiones confluentes que tiene múltiples con compensación central de manera difusa. Las lesiones están presentes en palmas y plantas, pero son más prominentes en las extremidades inferiores bilaterales. No hay inyección conjuntival y no hay llagas en o alrededor de la boca o el área genital. Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento?
  41. 41. a) b) c) d) e) Obtener recuento sanguíneo completo (CBC) y de la cultura en la sangre, administración de ceftriaxona, y admitir para la observación de Obtener CBC y la cultura en la sangre, pero no tratar con antibióticos Aprobación de la gestión en el hogar con diphenlhydramine según sea necesario para picazón Dermatología Consultar emergentemente Administrar adrenalina por vía subcutánea inmediatamente Véase la página 109 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 48 | Perdida en el frío Presentación de caso: A 38 años de edad se presenta al departamento de emergencia después de estar perdido en el desierto. Sus pies y piernas (en la foto en la figura) están heladas con pulsos de pobres. Se queja de dolor y entumecimiento de sus extremidades inferiores. Sus signos vitales son normales, incluyendo una temperatura corporal de 37,1 ° C. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado manejo inicial? a) b) c) d) e) Recalentamiento gradual con luces de calentamiento por infrarrojos Rápido recalentamiento de las extremidades afectadas en un ambiente cálido de agua (40-42 ° C) baño durante 30 minutos Consulta urgente para el desbridamiento quirúrgico precoz y fasciotomía Masaje vigoroso, además de recalentamiento La terapia con heparina y la administración de calor líquidos por vía intravenosa Véase la página 109 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  42. 42. Caso 49 | bradicardia tras una ingestión de hierbas Presentación de caso: A 23 años de edad nativo de Hong Kong presenta con síncope después de cerca de un pródromo que incluyen náuseas, vómitos, parestesias en las extremidades, y la disnea. Los primeros signos vitales de pulso 32 latidos / minuto, presión arterial 75/32 mmHg, frecuencia respiratoria 22 respiraciones / minuto. El resto de su examen físico es normal. La familia se reúne en un producto a base de hierbas con una foto de esta planta en la etiqueta. Pregunta: ¿Cuál sería el paso siguiente más adecuado en su gestión? a) b) c) d) e) Administrar adrenalina por vía intravenosa Fisostigmina Administrar por vía intravenosa Administrar la adenosina intravenosa Diltiazem Administrar por vía intravenosa Administrar atropina por vía intravenosa Véase la página 110 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  43. 43. Caso 50 | Dolor abdominal en un alcohólico Presentación de caso: A 45 años de edad con un historial de abuso de alcohol se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal midepigastric irradia directamente a través de la espalda y se asocia con náuseas y vómitos. Sus valores de laboratorio son compatibles con el diagnóstico de pancreatitis aguda. Una radiografía simple de abdomen se obtiene. Pregunta: ¿Cuál es el nombre de este hallazgo radiológico? a) b) c) d) e) Doble burbuja de signo Signo de destino Bucle Sentinel Collar de perlas signo de Grano de café signo de Véase la página 111 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  44. 44. Caso 51 | Dolor fuera de proporción con el examen Presentación de caso: A 47 años de edad se presenta con dolor severo en las piernas y la hinchazón en las últimas 12 horas. Ella estaba trabajando en su jardín hace 2 días y sufrió una pequeña herida de punción de la zona. Ella describe la herida inicial, como algo trivial. Un día después de la lesión original, empezó el dolor y en constante aumento, que ahora no puede soportar el peso o caminar. Ella ha tenido fiebre de bajo grado en el hogar junto con malestar generalizado. Sus signos vitales son importantes para el pulso 125 latidos / minuto, una presión arterial 88/43 mmHg, frecuencia respiratoria 28/minute, temperatura de 38,1 ° C. El examen físico de su pierna se muestra a continuación. Su examen se ve dificultada debido a la gran dolor inducido con un toque siquiera la luz y el movimiento pasivo de su pierna. Una radiografía se obtiene y se indica a continuación. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más adecuado en el manejo de la herida del paciente? a) b) c) d) e) A fondo de la herida de riego, la profilaxis contra el tétanos, el dolor , el control de los antibióticos orales, y el seguimiento ambulatorio en 1 semana. El control del dolor, la profilaxis contra el tétanos, una dosis de la antibióticos por vía intravenosa en el departamento de emergencia y el seguimiento ambulatorio en 48 horas. Profilaxis antitetánica y control del dolor. Seguimiento ambulatorio en 5 días. La profilaxis antitetánica, riego exhaustiva de la herida, el dolor de control, y la hospitalización del paciente a la medicina general para la antibióticos por vía intravenosa. Antibióticos por vía intravenosa, la reanimación con líquidos, y de consulta quirúrgica de urgencia por herida desbridamiento. Véase la página 111 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 52 | Dolor torácico pleurítico en un varón adulto joven Presentación de caso: A 32 años de edad, sin antecedentes médicos presentados en ambulancia al servicio de urgencias con dolor en el pecho. El dolor era en el lado izquierdo en la ubicación y empeoró en la inspiración y descanso. El examen reveló un paciente joven en peligro moderado debido a dolor en el pecho. Una tira de ritmo y un electrocardiograma de 12
  45. 45. derivaciones (ECG) se observó (ver figuras). Los estudios de laboratorio fueron normales y una radiografía de tórax reveló un tamaño normal del corazón y los campos pulmonares. El paciente recibió sul morfina intravenosa destino y ketorolaco, lo que redujo el dolor. Pregunta: El ECG en un paciente con la enfermedad representada en este caso puede demostrar todo lo siguiente, excepto: a) b) c) d) e) Difusa elevación del segmento ST Alternancia eléctrica Cambios en el segmento PR Prominentes ondas Q Inversión de onda T Véase la página 112 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 53 | Dolor en el ojo tras una pelea en el bar Presentación de caso: A 35 años de edad se ve en el servicio de urgencias después de una pelea en el bar. Él tiene varios cortes en la cara de una botella rota. Él se queja de dolor periorbitario leves y epífora. En el examen físico de su agudeza visual es de 20/30 en el ojo izquierdo. Estimulación de sus alumnos son igualmente sensibles a la redonda y directo y consensual. Hay un corte superficial de la tapa superior, que no implican el borde del párpado y sin evidencia de prolapso de la grasa orbital. El párpado inferior tiene dos cortes en todo su espesor, a través del borde del párpado, una de las cuales es medial a la parte inferior del lagrimal. La conjuntiva, la esclerótica y la córnea son normales. La cámara anterior es profunda y clara. El iris es normal y la pupila es redonda.
  46. 46. Pregunta: laceración periorbital con prolapso de la grasa orbital lo que implica un daño a la estructura? a) b) c) d) e) Nervio óptico Sistema de drenaje lagrimal Córnea Septum orbital La pared anterior del maxilar superior Véase la página 112 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 54 | fractura en el antebrazo después de caer Presentación de caso: A 20 años de edad cayó en una extremidad superior extendida mientras que el snowboard. Se presenta con una deformidad del brazo evidente. Radiografías del codo se obtienen y se ilustran a continuación. Pregunta: ¿Cuál es el nombre de la fractura se ilustra en las radiografías? a) b) c) d) e) Fractura de Boxer Fractura Tear drop Fractura de Tillaux Fractura de Galeazzi Fractura de Monteggia Véase la página 113 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  47. 47. Caso 55 | Una mujer de edad avanzada con dolor en la ingle Presentación de caso: A 65 años de edad que se presenta a la mujer al servicio de urgencias con la denuncia de la ingle progresiva atraumática y dolor en la nalga durante los últimos meses. Se ha reducido sus actividades y ahora es incapaz de caminar. Su historial médico es importante sólo para la sarcoidosis y la enfermedad renal en fase terminal. Actualmente está tomando prednisona. En el examen, no hay dolor con el rango de movimiento y carga axial de la cadera izquierda. La radiografía muestra a la derecha se obtiene. Pregunta: Todos los siguientes están relacionadas con este EXCEPTO condición: a) b) c) d) e) Corticosteroides Sarcoidosis La enfermedad de células falciformes Fractura de cadera anterior o luxación Enfermedad renal Véase la página 114 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  48. 48. Caso 56 | Dolor exantema facial Presentación de caso: Paciente de 63 años de edad se ve en el servicio de urgencias quejándose de una erupción dolorosa en el lado izquierdo de la frente, junto con visión borrosa, enrojecimiento y sensibilidad a la luz en el ojo izquierdo. Afirma que sus síntomas se inició ayer. La exploración ocular revela una erupción vesicular en el lado izquierdo de la frente que respeta la línea media y consiste en el párpado superior, pero no afecta a la punta de la nariz. Hay un presente secreción mucosa. El examen con lámpara de hendidura muestra inyección conjuntival. La córnea es claro, sin evidencia de manchas o infiltrados. La cámara anterior es profunda y tranquila. El iris y el cristalino son normales. Pregunta: ¿Qué es el signo de Hutchinson? a) b) c) d) e) Raspados de la erupción demostrar hifas cuando se expone de hidróxido de potasio Erupción participación de la membrana timpánica De fluorescencia de la erupción cuando se coloca bajo una de Wood lámpara Erupción participación de la córnea Erupción participación de la nariz Véase la página 114 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  49. 49. Caso 57 | Confusión, anemia y dolor abdominal en un niño pequeño Presentación de caso: de 4 años de edad Niño fue visto hace 3 semanas por su pediatra para los calambres abdominales y estreñimiento. El niño es un inmigrante de África y no tiene importantes antecedentes médicos. La evaluación de laboratorio realizadas durante la última visita de la oficina demostrado un hipocrómica, micro-anemia cytic que se pensaba que era secundaria a la deficiencia de hierro. El niño presenta ahora al servicio de urgencias con la anorexia, aumento de letargia, y ataxia. La radiografía de la derecha muestra se obtiene. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de elección para este niño? a) b) c) d) e) D-penicilamina Ácido 2,3-dimercaptosuccínico (DMSA o succimer) De etileno de calcio disódico tetraacetato diamina (CaNa2EDTA) Dimercaprol (British Antilewisite o BAL) Deferoxamina Véase la página 115 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 58 | efectos cardiotóxicos después de la ingestión cáustica Presentación de caso: A 47, previamente sano años de edad se ingiere accidentalmente un líquido azul que él pensó era una bebida para deportistas. Inmediatamente observó irritación de la garganta y dentro de 5 minutos de la ingestión, desarrolló las náuseas y los vómitos. Se presentó al departamento de emergencia dentro de 1 hora de la ingestión de una denuncia de náuseas, debilidad, e intenso dolor pleurítico. Sus signos vitales iniciales revelaron temperatura 34,5 ° C, pulso 130 latidos / minuto, presión arterial 102/66 mmHg, y la
  50. 50. frecuencia respiratoria 20 respiraciones / minuto. Su voz era ronca y tenía dificultad para tragar sus secreciones. Su examen fue significativo para un orofaringe con la mucosa inflamada y que era un abdomen blando, con la sensibilidad leve difusa. Su primer electrocardiograma (ECG 1, véase la figura en la página siguiente) 1 hora después de la ingestión fue fotografiada en la página siguiente. Su inicial de gases en sangre arterial revela un pH 7,28, pCO 2 29, pO 2 de la 209, y HCO 3 13. Dentro de una hora y media de su llegada, se hizo cada vez más agitado y su presión arterial sistólica se redujo a 80 mmHg. Una repetición ECG (ECG 2) se observó (véase el gráfico en la página siguiente). La evaluación inicial de la cabecera del líquido ingerido por el papel de tornasol reveló un pH inferior a 4,0. Pregunta: ¿Qué electrolito anormalidad es más probable presente en el análisis de laboratorio? a) b) c) d) e) Hipermagnesemia Hipocalcemia Hipocloremia Hipernatremia Hipofosfatemia Véase la página 115 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  51. 51. Caso 59 | Erupción cutánea y dolor en las articulaciones en un niño Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una erupción durante 2 días y una incapacidad para caminar debido al dolor del tobillo bilateral. Los informes de la familia que la erupción comenzó en las piernas y ahora está más generalizado. No es doloroso ni prurito. El niño está bien aparecen con signos vitales normales. Las lesiones de la piel (ver figuras en la página siguiente) son palpables y púrpura en el tono y hacer no se blanquea con la presión. Los tobillos se caliente al tacto y tienen mínima inflamación periarticular, pero no dentro de la articulación de líquido LAR. El examen de la muñeca derecha, también es doloroso y caliente con inflamación periarticular. El resto del examen es normal. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento normal de sangre completa, estudios de coagulación, electrolitos, y análisis de orina. Una cultura en la sangre está pendiente.
  52. 52. Pregunta: ¿Cuál sería el siguiente paso en la gestión de este paciente? a) b) c) d) e) El alta con un seguimiento cercano de la primaria médico de atención y medicamentos anti-inflamatorios para la dolor en las articulaciones Admitir para la observación Admitir para la terapia con antibióticos por vía intravenosa Ortopedia consultar para un artrocentesis de tobillo Administrar adrenalina por vía subcutánea Véase la página 116 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 60 | resultados de la radiografía después de la laparoscopia Presentación de caso: A 65 años de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal leve. Él es de 2 días después de la colecistectomía laparoscópica y toma nota de dolor en uno de sus sitios de la incisión es peor, cuando deambula. Se tolera una dieta normal sin náuseas o vómitos, había un movimiento normal del intestino hoy, y es orinar sin dificultad. Su incisiones abdominales están bien curación sin eritema, fluctuación o drenaje. Su abdomen es blando, con ternura incisión leve, ruidos intestinales normales, y sin distensión. La radiografía simple (ver figura) se ordena desde urgencias.
  53. 53. Pregunta: Los hallazgos radiológicos son compatibles con las que de los siguientes? a) b) c) d) e) Neumonía Post-operative neumoperitoneo La obstrucción del intestino grueso Aire biliar Cálculos renales Véase la página 117 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 61 | Inyector lesión a la mano Presentación de caso: A 30 años del automóvil técnico presenta al servicio de urgencias con una queja de dolor e hinchazón en el dorso de su mano izquierda cerca del metacarpofalángica (MCF) del dedo índice después de la lesión con un inyector de grasa. En el examen hay una ligera inflamación del dorso de la mano y una aguja pequeña herida de punción punto proximal a la articulación MCF del dedo índice como se observa en la imagen. No es el dolor con el movimiento pasivo, buen llenado capilar del dedo índice y el pulgar, y sin déficit neurosensorial distal a la lesión son apreciadas. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? a) b) c) d) e) Compruebe el estado contra el tétanos, recetar analgésicos, y la aprobación de la gestión inicio Prescribir antibióticos y analgésicos, el estado de tétanos de verificación, y el alta Obtener una radiografía, el estado de tétanos de verificación, inmovilizar con una férula, y el alta con una receta para el antibióticos y analgésicos, y las instrucciones para el seguimiento con un especialista en 3-5 días De obtener una radiografía, el estado de tétanos de verificación, y concertar una consulta quirúrgica inmediata para la exploración y la desbridamiento de descompresión Insertar un catéter 14-calibre y aspirar el material inyectado
  54. 54. Véase la página 117 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 62 | Dolor en el pecho en un paciente de mediana edad masculino con elevación del segmento ST Presentación de caso: A 42 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor en el pecho. El examen no reveló ninguna dificultad con signos vitales normales. Un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) se indica a continuación. El paciente recibió la medicación adecuada, mientras que los estudios de laboratorio y radiografía de tórax fueron realizados, todos estos estudios están dentro de límites normales. ECG seriados no ha demostrado un cambio en la elevación del segmento ST ni mayor segmento ST o Tanormalidad de onda. Pregunta: El patrón del ECG benigna repolarización precoz es: a) b) c) d) e) Con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada Indicativo de la patología cardíaca subyacente Una causa de un infarto con elevación del segmento ST Asociados con un mayor riesgo de muerte cardiaca súbita Asociados con la enfermedad valvular cardiaca Véase la página 118 para la Respuesta, diagnóstico y debate.
  55. 55. Caso 63 | globo deformada trauma siguientes Presentación de caso: A 79 años de edad fue golpeado en la cara durante un asalto y se queja de dolor y disminución de la visión en el ojo izquierdo. En el examen físico percepción de la luz, no hay un mínimo a la izquierda, y el movimiento extraocular se reduce. Examen de la pupila está limitada por la sangre en la cámara anterior. La deformidad de su mundo se muestra a la derecha. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el correspondiente al lado paso en la gestión de este paciente? a) b) c) d) e) Acceso a la presión intraocular Administrar esteroides oculares Aprobación de la gestión del paciente con la oftalmología ambulatoria seguimiento Administrar anti-eméticos, los opioides, antibióticos, y llame a oftalmólogo para la consulta emergentes Realizar cantotomía lateral emergente Véase la página 119 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  56. 56. Caso 64 | macho adulto atraumática con dolor de espalda y la debilidad de la pierna Presentación de caso: A 46 años de edad presentó al departamento de urgencias con dolor lumbar de duración de 3 días. El paciente se negó el trauma, pero señaló el dolor de espalda anterior con una distribución radicular en la extremidad inferior derecha. El paciente tomó nota de la recurrencia de este dolor con la aparición de debilidad en las piernas. En la exploración, la debilidad de las extremidades inferiores se observó en forma simétrica, disminución de la sensibilidad se encontró en el perineo, y el examen rectal tono menor demostrado. Un residuo postmiccional de revelado 500 mL de orina se mantuvo en la vejiga. Radiografías simples se han realizado y demostrado cambios degenerativos mínimos. La resonancia magnética (IRM) de la columna lumbar se realizó y se muestra en la figura. Pregunta: ¿Cuál es el resultado neurológico probable de este entidad clínica si se ofrece una atención médica adecuada de inmediato? a) b) c) d) e) La pérdida completa de la función motora y sensorial en la las extremidades inferiores La normalización completa del intestino y la vejiga función La normalización de la función de motor de la progresión de la la disfunción de la vejiga La estabilización de la situación actual sin neurológicos empeoramiento Paraplejia Véase la página 120 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  57. 57. Caso 65 | Fiebre y erupción cutánea en un niño Presentación de caso: A 2 años de edad y sexo masculino se presenta con una historia de 6 días de fiebre (temperatura hasta 101 ° C y una mayor cada día) y la irritabilidad. Junto a esta fiebre es la erupción la imagen. Esta erupción se distribuye a lo largo de la cara, tronco y las superficies de flexión de sus extremidades. También tiene conjuntivitis exudativa y seca, agrietada, los labios eritematosa. Con la palpación del cuello, descubre que tiene un gran tamaño (2,0 cm), firme, móvil, de licitación, en el lado izquierdo anterior de los ganglios linfáticos del cuello uterino. Sus manos y pies parecen edematosa. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes está asociado con este síndrome clínico? a) b) c) d) e) Gastritis hemorrágica La insuficiencia renal aguda Absceso intracraneal Aneurismas de la arteria coronaria Pancitopenia Véase la página 121 de Respuesta, diagnóstico y debate. Caso 66 | ojos y piel amarillenta Presentación de caso: A 48-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con la queja principal "Mis ojos son de color amarillo." Ella asegura que no tiene otras quejas clínica. Su examen físico es anodina, excepto para lo que es la foto de la derecha. No se produce dolor abdominal. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
  58. 58. a) b) c) d) e) Su ictericia escleral efectivamente excluye hemólisis como un causa de su condición Ictericia escleral es un signo más sensible de hiperbilirrubinemia de ictericia generalizada La presencia del signo de Courvoisier sugiere una infecciosas la etiología en este paciente La ausencia de dolor abdominal a cabo eficazmente la normativa el cáncer de páncreas como causa de su condición Toxicidad de la vitamina A es una causa potencial de esta paciente condición Véase la página 122 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 67 | Pesca en el estómago Presentación de caso: A 3 años de edad estaba jugando con una plomada de pesca de plomo. Su madre estaba a punto de intentar quitar de él cuando de pronto comenzó a ahogarse. En el momento en que llegó a su hijo, su asfixia había cesado y que estaba activamente a llorar. Posteriormente llega a la sala de emergencias asintomáticos. Su examen físico es anodino, y una radiografía se obtiene (ver figura). Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es la siguiente más paso de gestión apropiadas para este paciente? a) b) c) d) e) Lavado gastrointestinal Remoción endoscópica Irrigación intestinal total Administración de carbón activado El jarabe de ipecacuana administración
  59. 59. Véase la página 122 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 68 | Agitación en un botánico Presentación de caso: A 32-year-botánico de edad se presenta al departamento de emergencia después de los paramédicos recibieron una llamada de su esposa que se estaba convirtiendo claramente confuso. Según su esposa, esto ocurrió después de que él bebió un té hecho de una de sus plantas, con la planta utilizada se indica a continuación. El paciente es especialmente agitado, a raíz de ninguna orden, en constante movimiento en la camilla, recogiendo sin descanso en la ropa de cama, y hablando con incomprensible, murmurando discurso. El resto de su examen es importante para los siguientes: cálido y seco al tacto, sin ruidos intestinales, el pulso de 140 latidos / minuto, presión arterial de 160/90 mmHg, temperatura de 38,4 ° C. Un examen de los labios y los alumnos se señala (ver cifras anteriores y la izquierda). Un Foley se coloca con un retorno de 1,5 litros de orina. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes puede producir este síndrome clínico? a) b) c) d) e) Estramonio (Datura stramonium) Adelfa (Nerium oleander) Lilly del valle (Convallaria majalis) Acónito (Aconitum Napellus) De setas Amanita (Amanita phalloides) Véase la página 123 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  60. 60. Caso 69 | lesión a la piel Presentación de caso: Un estudiante de medicina de rotación en el departamento de emergencia viene de asesoramiento. Ella ha desarrollado un nuevo sarpullido en su ternero en las últimas 24 horas. Es eritematosas con centrales de compensación y se ha ido ampliando según avanza el día y se tomó nota de la derecha. Es no pruriginosa dolorosa y no gubernamentales. Esta es la lesión que sólo ella conoce hasta el momento. Ella no ha tenido fiebre y, además, sólo se queja de alguna fatiga leve y dolor muscular después de senderismo en Valley Forge, Pennsylvania en su último fin de semana fuera. Ella le pregunta si debe llamar a enfermos de su departamento esta noche cambio de emergencia.
  61. 61. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el paso correcto al lado en su gestión? a) b) c) d) e) Enviar a su casa con instrucciones de permanecer en aislamiento hasta que la erupción se resuelve Iniciar el tratamiento con doxiciclina Realizar la incisión y drenaje en el centro de la diana lesión Administrar un antídoto araña reclusa parda Infundir gammaglobulina intravenosa Véase la página 124 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 70 | macho adulto con un dolor de cabeza repentino, severo Presentación de caso: A 55 años de edad se presenta al departamento de emergencia quejándose de la aparición brusca de un dolor de cabeza mundial grave en reposo 2 horas antes de la presentación. El paciente se queja también de rigidez en el cuello y náuseas. Además la historia revela la presencia de leves dolores de cabeza que se han producido de forma intermitente durante las últimas 2 semanas. Sus signos vitales son importantes para una presión arterial de 165/95 mmHg y un pulso de 90 latidos / minuto; está afebril. El paciente se encuentra en peligro significativo debido al dolor, el resto de la exploración es normal. A la espera de una evaluación posterior, de repente deja de responder. Una cabeza de tomografía computarizada (TC) se lleva a cabo emergentemente (ver figura). Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a esta condición? a) b) c) d) Presores debe administrarse para mantener la presión arterial sistólica por encima de 160 mmHg Los barbitúricos son el tratamiento de elección para las convulsiones esta condición Un clásico "intervalo lúcido" está presente en un tercio de los los pacientes que presentará a principios de esta condición La punción lumbar es el tratamiento definitivo de la elección de para este paciente
  62. 62. e) Una TC de la cabeza puede ser un falso negativo hasta en el 10-15% de los casos que presentan temprano con dolor de cabeza Véase la página 125 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 71 | Haz que se desnudó! Presentación de caso: Una joven de 19 años de edad se pone al servicio de urgencias por sus amigos para la fiebre y la confusión. El paciente está letárgico y caliente al tacto. Sus amigos estado en que se quejaba de un dolor de cabeza esta mañana y se convirtió cada vez más confuso de hoy. Él no tiene la historia clínica y se encontraba asintomático ayer. En el examen, se nota que es de hipotensión, taquicardia y tiene la piel después de las conclusiones a desnudarse completamente a él (ver figura). Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado siguiente estrategia en este momento? a) b) c) d) e) Administre paracetamol y el orden una cabeza de rutina Tomografía axial computarizada para evaluar su dolor de cabeza Obtener una consulta de dermatología Coloque al paciente en el aislamiento, la administración inmediata los antibióticos, y elaborar los cultivos apropiados Orden de un electrocardiograma, el nivel de alcohol, electrolitos, y el nivel de amoniaco para buscar una fuente de su confusión La biopsia de la lesión de la piel y enviarlo a la patología Véase la página 125 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  63. 63. Caso 72 | Dolor en el pecho y sutil elevación del segmento ST Presentación de caso: A 46 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor torácico de 2 horas de duración, el dolor se acompaña de náuseas y sudoración. El paciente parecía pálido y sudoroso, de lo contrario, el examen fue normal. El electrocardiograma (ECG) se observó en la página siguiente. La troponina sérica fue elevada, lo que confirma el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM). Fue trasladado al laboratorio de cateterismo de la intervención coronaria percutánea. El paciente tuvo un curso hospitalario sin complicaciones. Pregunta: Elige la afirmación incorrecta con respecto la depresión del segmento ST de reciprocidad: a) b) c) d) e) Recíproca depresión del segmento ST se asocia con una mayor probabilidad de un resultado desfavorable en la elevación del ST infarto de miocardio (STEMI) Recíproca depresión del segmento ST aumenta la probabilidad de que el segmento ST eleva los resultados de AMI Recíproca depresión del segmento ST se define como La depresión del segmento ST que ocurren en el STEMI paciente Recíproca la depresión del segmento ST incluye la depresión del segmento ST encontrados en pacientes con patrones de confusión, tales como bloqueo de rama izquierda Recíproca depresión del segmento ST confiere un mejor pronóstico Véase la página 126 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  64. 64. Caso 73 | líquido en el ojo Presentación de caso: A 22-year-hombre caucásico de edad se evalúa en el servicio de urgencias con una queja de dolor intenso del ojo izquierdo y la visión borrosa después de haber sido golpeado en el ojo con un peso de pesca de plomo. En el examen físico, su agudeza visual es 20/60 en el ojo izquierdo. Examen pupilar es normal. Examen con lámpara de hendidura muestra una córnea transparente. La cámara anterior es profundo con suspensión de glóbulos rojos en el humor acuoso (ver figura). El detalle del iris es ligeramente oscurecida, pero de otra manera normal con una pupila central, todo el año. Pregunta: ¿Cuál es el próximo paso mejor en este paciente de gestión? a) b) c) d) e) La administración de aspirina oral La infusión de heparina intravenosa Cantotomía emergente lateral La administración oral de lisinopril Gotas de administración de atropina al 1% oftálmico Véase la página 126 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  65. 65. Caso 74 | Coma trauma en la cabeza después Presentación de caso: Una joven de 19 años-hombre presenta al departamento de emergencia 30 minutos después de un accidente de tráfico en el que sufrió una lesión en la cabeza. Informes de los servicios médicos de emergencia que no tiene ningún recuerdo del accidente y los testigos informan de que estaba inconsciente durante unos 1 minuto. El paciente está alerta y orientado a la persona, lugar y tiempo. Él se queja de dolor de cabeza sólo en el lugar del impacto. En el examen, hay una laceración de 3 cm en la frente, lateral izquierdo con un paso ósea básico. El resto de su examen físico es benigno. Cinco minutos después, el paciente se vuelve cada vez más aletargado que progresa a una pérdida completa de la conciencia. Después de la estabilización, una cabeza emergentes tomografía computarizada (TC) se ordena que se muestra a la derecha. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera? a) b) c) d) e) Un intervalo de lucidez se ve en más del 90% de los pacientes con esta condición Esta condición es más común en los ancianos De sangre Extravagated cruza las líneas de sutura en el presente condición Las muertes son raras en los pacientes con esta condición si se no en estado de coma antes de la intervención Fuente de sangre venosa es más común el hematoma en esta condición Véase la página 127 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  66. 66. Caso 75 | color azul después de la endoscopia Presentación de caso: A 39 años de edad, previamente sano femenino presenta al departamento de emergencia como una transferencia de una clínica de endoscopia ambulatoria. Ella había estado en su estado de salud normal, hasta 45 minutos en su esophagogastroduo-denoscopy cuando se observó que una disminución gradual en la saturación de oxígeno y disnea. A su llegada, sus signos vitales fueron los siguientes: pulso de 125 latidos / minuto, presión arterial 96/43 mmHg, frecuencia respiratoria 36 respiraciones / minuto, temperatura de 37,3 ° C. Su examen es llamativa, con excepción de las conclusiones de la piel se muestra en las figuras (la mano del paciente está a la derecha, la mano de las enfermeras está en la izquierda). Sus pulmones son claras y sus impulsos son fuertes. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el antídoto apropiado para esta toxicidad? a) b) c) d) e) El azul de Prusia Fisostigmina Deferoxamina Azul de metileno Naloxona Véase la página 128 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 76 | Dolor en el hombro después de un golpe directo
  67. 67. Presentación de caso: A 41 años de edad sin antecedentes médicos significativos pasado estaba jugando al fútbol con sus amigos en su reunión en la universidad. Estaba corriendo con el balón, ladeado para tratar de evitar ser etiquetados, y cayó sobre la cara lateral del hombro izquierdo con el brazo derecho doblado sobre el cuerpo. Él experimentó el inicio repentino de dolor en su hombro izquierdo y disminución de la amplitud de movimiento. Niega entumecimiento, hormigueo o debilidad en el brazo. En la exploración, es sensible a la palpación sobre su articulación acromioclavicular, no hay rupturas en su piel, y que presenta dolor en la aducción forzada del brazo. Se le dio el ibuprofeno para el control del dolor y una radiografía se obtuvo (ver figura). Pregunta: El paso siguiente más adecuado en el manejo de la lesión de este hombre es: a) b) c) d) e) Consulta al especialista para la reparación quirúrgica de urgencia Figura de ocho envoltura, el control del dolor, y ortopédicos seguimiento Bloqueo de hematoma y la reducción de Sling para la inmovilización y el confort, el control del dolor, seguimiento con ortopedia La tomografía computarizada Emergentes (TC) de la hombro Véase la página 129 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 77 | Una sobredosis de vitaminas prenatales Caso Presentación: A 16-year-old mujer intencionalmente una sobredosis de una cantidad desconocida de "vitaminas". Llega al servicio de urgencias 4 horas después de la sobredosis de quejarse de náuseas, vómitos y dolor abdominal epigástrico. Sus signos vitales iniciales revelan el pulso 123 latidos / minuto, 85/34mmHg la presión arterial, la respiración 24/minute, y la temperatura de 37,2 ° C. Su examen es significativa sólo para la ternura epigástrica a la palpación del abdomen. Sus estudios de laboratorio son importantes para los siguientes: hierro 567mg/dL, el suero de bicarbonato de 15 mEq / L, glucosa 256 mg / dl, recuento de glóbulos blancos de 13,2 x 10 9 / L. Su radiografía es foto de la derecha.
  68. 68. Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso de gestión más adecuadas para este paciente? a) b) c) d) e) Inicio de una infusión intravenosa de deferoxamina Administrar dimercaprol (British Antilewisite, BAL) intramuscular Infundir calcio disódico etilendiaminotetraacetato (EDTA) Administrar succimer (2,3-ácido dimercaptosuccínico, DMSA) por vía oral Administrar D-penicilamina por vía oral Véase la página 129 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 78 | Fiebre y erupción cutánea en un niño Presentación de caso: A 10 días de edad se pone al servicio de urgencias por su madre. Él no ha comido bien durante las últimas 24 horas y de que ha sido "mucho sueño." Ayer comenzó a desarrollar una erupción roja que aparece ahora en la base y progresivamente "ampollas" de un líquido claro se ilustra más abajo en las piernas y la cara. También tiene un dedo inflamado, (derecha). Esta noche ha tenido dos episodios de movimientos incontrolables sacudidas de brazos y piernas - de duración cada uno para un "pocos minutos". Nació 3 semanas prematuro y su madre no reclama ningún problema o problemas con el embarazo. Está afebril, pero aletargado en el examen en la actualidad. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes pruebas sería el menos útil en el manejo clínico de esta paciente dado el diagnóstico más probable en este caso?
  69. 69. a) b) c) d) e) Una tomografía computarizada (CT) de la cabeza Los cultivos virales de los ojos, el recto, y las lesiones de la piel reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ensayo de cefalorraquídeo líquido (MCA) los niveles de transaminasas hepáticas Radiografía de tórax Véase la página 131 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 79 | ingestión de aceite de la lámpara Presentación de caso: A 2 años de edad fue llevado en ambulancia al servicio de urgencias. Alrededor de 30 minutos antes de la presentación, su madre lo había encontrado junto a una botella de refresco que contenía aceite de la lámpara. La botella se derramó por todo el piso y olía a aceite de la lámpara en su aliento. El niño también fue tos y ahogos. Su madre llamó a una ambulancia. A su llegada, el personal de emergencia encontró a la niña que aparece con sueño, pero con tos continua. El 2 L / minuto de oxígeno administrado por cánula nasal, su saturación de oxígeno fue de 89%, con una frecuencia respiratoria de 55 respiraciones / minuto. Se había destacado tiraje subcostal. La auscultación de los pulmones puso de manifiesto crepitantes bilaterales y disminución del murmullo pulmonar en ambas bases. La radiografía de tórax fue tomada una hora después de la ingestión-ción (véase la figura). Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado en este punto en el manejo de este paciente? a) b) c) d) e) Lavado gástrico inmediato como la presentación está aún dentro de una hora de la ingestión de Antibióticos intravenosos de amplio espectro dado profiláctica Intravenosa glucocorticoides a altas dosis administrada profiláctica Vigilancia continua y estrecha y de apoyo de atención Colocar el tubo nasogástrico y administrar carbón activado Véase la página 131 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  70. 70. Caso 80 | dolor en el tobillo después de una caída difusa Presentación de caso: A 21 años de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de urgencias con dolor en el tobillo y pie después de saltar al suelo desde una altura de aproximadamente 10 pies. Es incapaz de caminar debido al dolor. El examen reveló dolor de tobillo medial en el ligamento deltoideo en el tobillo medial. Neurovascular examen fue normal. La radiografía se llevó a cabo (ver figura). Pregunta: En este paciente con un mecanismo de carga axial, palpable ternura tobillo medial, y la radiografía que se muestra, de qué departamento curso de manejo de emergencias debe ser perseguido? a) b) c) d) e) Envolver Ace, el hielo, la elevación y alta domiciliaria Aircast, la carga de peso según la tolerancia, y el alta Férula, muletas, y ambulatorios de atención primaria de seguimiento de Imagen más potencial axial computarizada (es decir, La tomografía computarizada) y ortopédicos consulta Bloqueo de hematoma y la fractura de la reducción de Véase la página 132 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  71. 71. Caso 81 | Drop-off del departamento de emergencia Presentación de caso: A 22 años de edad, estudiante universitario es dejado por sus amigos en el área seleccionada del departamento de emergencia después que los amigos le dijo a la enfermera de triage que el paciente no se despierta. El paciente está letárgico, es capaz de Arous-sólo a los estímulos dolorosos y no tiene signos obvios de trauma. La presentación de los signos vitales son: pulso de 52 latidos / minuto, presión arterial de 85/70 mmHg, frecuencia respiratoria 8/minute y superficial, la saturación de oxígeno 90% en aire ambiente, y la temperatura de 36 ° C. El resto del examen de la paciente es anodina, excepto para el examen de la vista y el examen de la piel señaló debajo de la axila (ver figuras). Pregunta: ¿Cuál de los siguientes signos o síntomas de sería menos probable que se observó en un paciente con sospecha de una sobredosis de opiáceos aguda? a) b) c) d) e) La depresión respiratoria Miosis Somnolencia Bradicardia Hipertermia Véase la página 133 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.
  72. 72. Caso 82 | Debilidad y bradicardia en un paciente de edad avanzada Presentación de caso: A 78 años de edad con antecedentes de enfermedad arterial coronaria experimentado debilidad progresiva asociada con dolor en el pecho. A la llegada al servicio de urgencias, el paciente fue sin peligro. Los signos vitales fueron significativas sólo para la bradicardia con una tasa de 55 latidos / minuto (bpm). El electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) demostró bradicardia sinusal a un ritmo de 62 latidos por minuto con la depresión del segmento ST inferior, una prueba cualitativa de cabecera fue positiva para la troponina. El paciente fue diagnosticado con un tercer infarto de miocardio sin elevación del ST (STEMI), mientras que se inició el tratamiento adecuado. Aproximadamente 45 minutos después de la llegada, el paciente presentó hipotensión con profunda debilidad y recurrentes en el pecho dolor. La presión arterial fue de 85 mmHg por palpación y el pulso fue de aproximadamente 25 latidos por minuto. El monitor de ECG demostró el ritmo de abajo. Pregunta: La etiología más frecuente de este tipo de el ritmo es: a) b) c) d) e) Infarto agudo de miocardio La ingestión de medicamentos cardiotóxicos La miocarditis aguda Primaria del sistema de conducción de enfermedades Pericarditis Véase la página 133 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión. Caso 83 | Visión borrosa después de trabajar en el jardín Presentación de caso: A 46 años de edad, con una queja principal de la visión borrosa. El paciente había estado fuera de la limpieza de su patio en el centro de Virginia antes de desarrollar los síntomas. Negó dolor de cabeza, náuseas o vómitos y no tenía otros síntomas neurológicos. Negó una historia de trauma. Fue por lo demás sanos. Sus signos vitales fueron los siguientes: la frecuencia cardíaca 88 latidos / minuto, presión arterial 142/76 mmHg, temperatura oral de 37,1 ° C, la respiración 16/minute, oximetría de pulso 99% en aire ambiente. Su examen fue notable para encontrar sólo la observó en la figura. Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es una causa probable de este la condición del paciente? a) b) c) d) e) Golpe Hernia tentorial Cataratas Pupila tónica Exposición estramonio (Datura stramonium)

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