Manual basico de urgencias

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Manual basico de urgencias

  1. 1. PRÓLOGO PRÓLOGO¿Qué es la urgencia de un hospital?, casi todos lo sabemos, ¿quién no la ha visitadoalguna vez? Es un servicio a donde todos hemos ido en alguna ocasión como pacien-tes o como acompañantes, siempre con una dosis de angustia.Los gestores opinamos que es el escaparate del hospital, aunque resulte un poco frí-volo en parte, es la realidad. Quiero transmitir, ya que se me ha dado la oportunidadde escribir este prólogo, el profundo respeto y agradecimiento que siento por todo elpersonal del Servicio de Urgencias y que entiendo lo largas que se hacen las horasde guardia, nunca aburridas pero siempre densas, muy densas. Separados de vues-tra vida y entorno con ritmos circadianos como puzles, con sentimientos fuertes, conincomprensión del resto de las personas que tienen una vida normal, que lavan elcoche los domingos o se marchan de excursión con la familia.Estoy segura de que en este manual los lectores encontrarán el fundamento y la solu-ción a muchos de los problemas que a diario se encuentran en su ejercicio profesio-nal. Por ello, le será útil no solo a los profesionales del servicio, sino también a losgestores, ya que supondrá sin ninguna duda, una mejora de la calidad percibida porlos pacientes.Mi felicitación a los autores y colaboradores del manual. Es conocido por todos nos-otros la capacidad de trabajo, la excelente formación y la gran calidad humana queles caracteriza.Mi solidaridad por vuestra profesionalidad, mi cariño por vuestra entrega, vuestro des-orden, vuestra locura y mente maravillosa. Lourdes Buxaderas Juega Directora de Área Área Sanitaria Ferrol 05
  2. 2. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓNSi pretendemos que el fruto de nuestra labor asistencial en urgencias sea una óptimaatención al enfermo, y asumiendo los límites que habitualmente nos impone ese com-pañero implacable que es el tiempo, resulta imprescindible contar con herramientas quenos ayuden a conseguirlo.Con esa idea surge la creación de este libro, en el que hemos intentado ofrecer unainformación precisa y rigurosa, tratando a la vez de cuidar aspectos pedagógicos quefaciliten la práctica a los médicos residentes que comienzan.Al principio de la guía incorporamos un ejemplo de historia clínica básica en un pacien-te sin enfermedad. Estos datos de normalidad deberán ser tenidos en cuenta cuándo,en cada uno de los capítulos, hagamos hincapié en los datos fundamentales para elcorrecto manejo de cada patología concreta.Todos sabemos que la historia clínica constituye un documento en el que se traducenuestra actuación, trasladando al papel los comportamientos que hemos observadohasta llegar al diagnóstico. Resulta fundamental, por tanto, no perder de vista que todolo que en ella se refleje gozará de relevancia y, lo que es más importante, todo lo queen ella no se refleje podrá manifestar la inobservancia de una actuación necesaria yatribuirnos una intervención profesional inadecuada.Expresar nuestro reconocimiento hacia todos aquellos médicos, de ésta y otras espe-cialidades, que se han preocupado por plasmar, de un modo fácilmente comprensible,su conocimiento y experiencia.Finalmente, aunque no por ello en último lugar, agradecer a laboratorios Glaxo SmithKline su desinteresada colaboración. Posiblemente sin ella este proyecto no habríapodido materializarse. Emiliano Fdez-Obanza Windscheid 07
  3. 3. INDICE ALFABÉTICO DE AUTORES INDICE ALFABÉTICO DE AUTORESMÉDICOS RESIDENTES HOSPITAL ARQUITECTO MARCIDE-PROFESOR NOVOASANTOS – FERROL – A Coruña• Ameneiro Romero, Laura. Residente Traumatología.• Baña Sandá, Francisco J. Residente Traumatología.• Buño Ramilo, Beatriz. Residente Medicina Interna.• Calaza Vázquez, María. Médico Residente Ginecología/Obstetricia.• Carballo Martínez, Mª José. Médico Residente Ginecolgía/Obstetricia.• Estrada Montes, Raisa. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• García Férnández, Ana. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• García-Prieto Barrera, Walter. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• Garrido González, Oscar. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• González Vilariño, Vanesa. Residente de Traumatología.• Hernández Agujetas, Ruth. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• López Paz, Mario. Médico Residente Traumatología.• Marín Sánchez, Mª Luisa. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• Martínez Coba, Manuel. Residente Medicina Interna.• Parada Millán, Carmela. Médico Residente Ginecología/Obstetricia.• Pintos Martínez, Santiago. Residente Medicina Interna.• Pita Fernández, Isabel. Residente Medicina Interna.• Regueira Pan, Eva. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• Ríos Lage, Paula. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• Sánchez Fernández, Irene. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• Sánchez Muriel, Mª del Rosario. Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• Santiago Santiago, Patricia. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.• Solla Babío, Elena. Médico Residente Medicina Interna.• Trueba Moreno, María Antonia. Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria.• Valiño Calviño, Nuria. Médico Residente Ginecología/Obstetricia.• Varela Vázquez, Juan M. Medico Residente Traumatología.MÉDICOS ESPECIALISTAS HOSPITAL ARQUITECTO MARCIDE-PROF. NOVOA SAN-TOS y Fundación Pública de Urgencias Sanitarias de Galicia-061. Base de Ferrol.• Aguirre Sánchez, Juan L. Servicio de Urgencias.• Alcázar Montero, José Antonio. Servicio de Cirugía.• Aldrey Vázquez, José Manuel. Servicio de Neurología.• Álvarez Díaz, Dolores. Servicio de Oftalmología.• Aneiros Díaz, Carmen. Servicio de Urgencias.• Arnao Morales, Beatriz. Servicio de Urgencias.• Balado López, Ana María. Servicio de Urgencias.• Bello Peón, María José. Servicio de Radiodiagnóstico.• Bembibre Vázquez, Lorena. Servicio de Urgencias. 09
  4. 4. INDICE ALFABÉTICO DE AUTORES• Cacharrón Carreira, José María. Unidad de Dermatología.• Campos Balea, Begoña. Servicio de Oncología.• Carracedo García, Ana. Servicio de Urgencias.• Carrasco Sanz, Félix. Servicio de Medicina Interna.• Castro Albariño, Javier. Servicio de Gastroenterología.• Chao Vieites, Jacobo. Servicio de Otorrinolaringología.• de las Heras Sotos, Cristina. Unidad de Dermatología.• Diego Roza, Carmen. Servicio de Neumología.• Dopico López, Alfonso. Servicio de Aparato Digestivo.• Echarri Piudo, Ana. Servicio de Gastroenterología.• Fdez-Obanza Windscheid, Emiliano. Servicio de Urgencias.• Fernández Rial, Álvaro. Servicio de Medicina Interna.• Freiría Barreiro, Georgina. Servicio de Cirugía.• García Álvarez, Mª Jesús. Servicio de Psiquiatría.• García Díaz, Covadonga. Servicio de Hematología.• García Jiménez, Antonio. Unidad de Cuidados Intensivos.• García Rodríguez, José Francisco. Servicio de Medicina Intena.• Garea Loureiro, Alberto. Servicio de Traumatología.• Garrido Sanjuán, Juan Antonio. Servicio de Medicina Interna.• González González, Isidro. Servicio Traumatología.• Iglesias Olllero, Mª Alida. Servicio de Medicina Interna.• Justo Muradas, Isabel. Servicio de Medicina Interna.• Lago Pena, Eva. Servicio de Urgencias.• López Jato, Cristina. Servicio de Oncología.• López Montes, Marcos. Medico Asistencial de la Fundación Pública de UrgenciasSanitarias de Galicia-061.• Macías Arribí, Mercedes. Servicio de Neurología.• Mantiñán Vázquez, María. Especialista Medicina Familiar y Comunitaria.• Martínez González, Francisco. Medico Asistencial de la Fundación Pública de UrgenciasSanitarias de Galicia-061.• Mesías Prego, Alejandro. Servicio de Cardiología.• Monteagudo Sánchez, Benigno. Unidad de Dermatología.• Ojea de Castro, Paloma. Servicio de Hematología.• Pacheco Gil, Gloria. Servicio de Hematología.• Paris García, Carmen. Servicio de Urgencias.• Pastor Rubín de Celis, Eduardo. Servicio Medicina Interna.• Pellón Augusto, Mª Luz. Servicio de Oncología.• Pereira Becerro, Javier. Servicio de Urgencias.• Pérez Iglesias, Ramón. Servicio de Ginecología/Obstetricia.• Pía Iglesias, Gonzalo. Servicio de Medicina Interna.• Purriños Orgueira, Lourdes. Servicio de Urgencias.• Remuiñán Pereira, Carmen. Servicio de Radiodiagnóstico.• Rico Calvo, María José. Servicio de Urgencias.• Roca Fernández, Francisco José. Servicio de Urgencias.• Rodríguez Alonso, Andrés. Servicio de Urología.• Romero Picos, Esperanza. Servicio de Hematología.10
  5. 5. INDICE ALFABÉTICO DE AUTORES• Seijas Torres, Ana María. Medico Asistencial de la Fundación Pública de UrgenciasSanitarias de Galicia-061.• Solloso Blanco, María del Carmen. Servicio de Urgencias.• Souto Rey, Victoriano. Servicio de Traumatología.• Suárez Pascual, Germán. Servicio de Urología.• Suárez Sambade, Mª Dolores. Servicio de Oncología.• Trobajo de las Matas, Juan. Servicio de Traumatología.• Uría Brañas, Pedro. Servicio de Urgencias.• Vázquez de la Iglesia, Francisco. Servicio de Otorrinolaringología.• Vázquez Lema, Carmen. Medico Asistencial de la Fundación Pública de UrgenciasSanitarias de Galicia-061.• Vázquez Vázquez, Begoña. Servicio de Medicina Interna.• Vidal Ínsua, Yolanda. Servicio de Oncología.AUTORES DE OTROS CENTROS• Ave Seijas, María Jesús. Médico residente Medicina Familiar y Comunitaria. HospitalJuan Canalejo. A Coruña.• Casteleiro Roca, María del Pilar. Médico Residente de Cirugía Plástica Reparadora yEstética. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.• Diego Roza, Susana. Servicio de Urgencias. Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias.• García Fraga, José A. Médico residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital JuanCanalejo. A Coruña.• Mayán Conesa, Plácido. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Juan Canalejo.A Coruña.• Meléndez Villar, R. Médico Residente Servicio de Cirugía General y del AparatoDigestivo. C. Hospitalario Universitario de Vigo.• Santiago Boullón, Miguel. Especialista Medicina Familiar y Comunitaria. Área Sanitariade Ferrol.• Valero Gasalla, Javier. Servicio de Cirugía Plástica Reparadora y Estética. Hospital JuanCanalejo. A Coruña. 11
  6. 6. ÍNDICE ÍNDICEGRANDES SÍNDROMES. - RCP Basica y Avanzada. 25 - Shock. 32 - Politraumatismo. 39 - Traumatismo Craneoencefálico. 49 - Anafilaxia. 55 - Síncope. 59 - Vértigo. 62 - Fiebre. 66 - Quemaduras. 69 - Heridas en Urgencias. 76 - Profilaxis antitetánica. 81 - Monoartritis aguda. 83 - Dolor en Urgencias. 88PATOLOGÍA CARDIO- CIRCULATORIA. - Dolor torácico. 97 - Síndrome coronario agdo. 102 - Crisis Hipertensiva. 113 - Insuficiencia cardíaca. EAP. 116 - Arritmias. 121 - Fibrilación aricular. Flutter auricular. 129 - Patología aguda del pericardio. 139 - Derrame pericárdico/taponamiento cardíaco. 143 - Endocarditis Infecciosa. 145 - Trombosis venosa profunda. 150 - Isquemia arterial periférica. 155PATOLOGÍA PULMONAR. - Disnea. 161 - Neumonía adquirida en la comunidad. 168 - Reagudización EPOC. 173 - Crisis asmática. 175 - Hemoptisis. 179 - Neumotórax. 183 - Tromboembolismo pulmonar. 188 - Derrame pleural. 194PATOLOGÍA DIGESTIVA/CIRUGÍA. - Hemorragia digestiva. 201 - Enfermedad inflamatoria intestinal. 211 - Ictericia. 214 - Ascitis. 218 - Complicaciones urgentes de la cirrosis hepática. 222 - Gastroenteritis. 230 - Abdomen agudo. 236 - Pancreatitis. 242 - Patología aguda de la vía biliar. 245 13
  7. 7. ÍNDICE - Apendicitis. 248 - Patología vascular intestinal. 250 - Obstrucción intestinal. 253 - Enfermedad diverticular. 256 - Hernias abdominales. 258 - Evaluación de la patología ano-rectal. 260 - Abscesos ano-rectales. 262 - Hemorroides complicadas. 265 - Fisura anal. 267 PATOLOGÍA NEFROLOGICA. - Insuficiencia renal aguda. 272 - Trastornos del equilibrio ácido-base. 278 - Hiponatremia. 283 - Hipernatremia. 287 - Hipopotasemia. 289 - Hiperpotasemia. 293PATOLOGÍA UROLÓGICA. - Hematuria. 299 - Cólico nefrítico. 302 - Infección urinaria. 305 - Retención urinaria. 309 - Escroto agudo. 312 - Masa escrotal. 316PATOLOGÍA NEUROLÓGICA. - Accidente cerebrovascular agudo. 322 - Cefaleas y algias craneofaciales. 330 - Crisis comiciales. 334 - Meningitis. 342 - Síndrome confusional agudo. 349 - Alteraciones del nivel de conciencia. Coma. 353URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. - Agitación psicomotriz. 367 - Conductas autolesivas. 374URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS. - Generalidades traumatológicas. 381 - Cervicobraquialgias. 384 - Patología traumatológica del miembro superior. 387 - Patología traumatológica del miembro inferior. 404 - Fracturas de la columna vertebral. 409 - Fractura de pelvis. 413URGENCIAS EN ORL. - Sinusitis. 418 - Epistaxis. 422 - Parálisis facial periférica. 424 - Otitis media aguda. 426 - Amigdalitis aguda. 428 - Otalgia. 43114
  8. 8. ÍNDICEURGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA. - Urgencias en Oftalmología. 435URGENCIAS GINECOLOGÍA/OBSTETRICIA. - Vaginosis. 446 - Infección urinaria en el embarazo. 448 - Fármacos y Embarazo. 450URGENCIAS EN DERMATOLOGÍA. - Urgencias en Dermatología. 458PATOLOGÍA ENDOCRINA. - Urgencias en el paciente diabético. 465 - Urgencias tiroideas. 472 - Urgencias de suprarrenales. 476 - Urgencias de paratiroides. 478PATOLOGÍA HEMATO/ONCOLOGICA. - Anemia. Indicaciones transfusionales. 483 - Trastornos hemorrágicos. 486 - Generalidades en urgencias oncológicas. 491 - Urgencias oncológicas relacionadas con el tumor. 497 - Urgencias oncológicas relacionadas con la quimioterapia. - Reacciones adversas de la transfusión. 502INTOXICACIONES. - Manejo general. 512 - Manejo específico. 518PATOLOGÍA MEDIOAMBIENTAL. - Patología inducida por calor. 536 - Patología inducida por frío. 539 - Lesiones por mordeduras y picaduras. 541 - Ahogamiento y casi ahogamiento. 551FÁRMACOS/VADEMECUM. -Fármacos. 561 15
  9. 9. PARADA CARDIORRESPIRATORIA PARADA CARDIORRESPIRATORIA Marcos López MontesDEFINICIÓNLa parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupción brusca, inesperada y poten-cialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas en un con-texto que no hacía esperar un desenlace mortal.TRATAMIENTOReemplazar inicialmente, y después reinstaurar, la respiración y la circulaciónespontáneas.INDICACIONESEn cualquier caso y ante la duda, se debe iniciar reanimación cardiopulmonar(RCP), salvo que existan contraindicaciones.CONTRAINDICACIONES1. La situación es consecuencia de la fase terminal de una enfermedad incurable.2. Orden de “no reanimación / testamento vital”.3. Evidencia de signos inequívocos de muerte biológica (rigidez, livideces ...).4. PCR de más de 10 minutos sin haberse iniciado RCP.ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA): (fig. 3)Seguiremos las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), consen-suadas con SEMES - Galicia derivadas de la International Consensus Conference onCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science withTreatment Recommendations, International Liaison Committee on Resuscitation(ILCOR), 2005.Estas recomendaciones internacionales surgen, por primera vez, de evidencias cientí-ficas y no sólo de la opinión de expertos. No son protocolos cerrados y expresamentedejan abiertas la posibilidad de optar por el uso o no de ciertas opciones. Es por esopor lo que se hace uso expreso del término “recomendaciones”. Sólo la desfibrilaciónes un tratamiento clase I (eficacia probada). Tratamientos “clásicos” como la adrenali-na (1 mg. cada 3-5 min.) son clase indeterminada, basado sólo en experimentación ani-mal.Se plantea como una sucesión de acontecimientos.Cada uno de los pasos asume que el precedente no ha resuelto el problema. 25
  10. 10. MANUAL BÁSICO DE URGENCIAS1. Ante un paciente sin respuesta a estímulos, se abrirá vía aérea (maniobra frente-mentón o tracción mandibular en el casos de traumatizados) y se comprobarán signosvitales.2. Si no respira, se debe alertar inmediatamente al equipo de reanimación y se iniciaráSoporte Vital Básico (SVB) (fig. 1) hasta disponer de un monitor desfibrilador.3. Golpe precordial: se acepta su uso en ambiente monitorizado, tras presenciar laPCR, antes de disponer de un desfibrilador y realizado siempre por personal sanitarioentrenado.4. SVB: en espera de disponer de un monitor-desfibrilador y/o llegada de un equipo queinicie SVA. Se realizarán secuencias de 30 compresiones centrotorácicas seguidas de2 insuflaciones eficaces de 1 segundo cada una (fig. 1).5. Los ritmos cardíacos presentes en la PCR los dividiremos en dos grandes gru-pos:a. Ritmos desfibrilables: fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sinpulso (TVsp).b. Ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP).6. Si el ritmo detectado es desfibrilable: se aplicará un único choque de 360j monofási-cos o 150-200j bifásicos, seguido de secuencias de 30 compresiones centrotorácicas(a un ritmo de 100 x minuto) y 2 ventilaciones de 1 segundo cada una, durante 2 minu-tos. La RCP se aplicará independientemente del ritmo que se detecte tras la desfibrila-ción. Tras los 2 min. de RCP se reevaluará el ritmo. Si es desfibrilable, se aplicará otroúnico choque, nuevamente y siguientes de 360j monofásicos o 150-360j bifásicos,seguido de un nuevo ciclo de RCP 30:2 durante 2 min. Sólo se evaluará el pulso caro-tídeo si tras los 2 min. de RCP se detecta un ritmo organizado.7. Las compresiones centrotorácicas no deben interrumpirse para ventilar si hemos ais-lado la vía aérea mediante intubación endotraqueal.8. Conseguir acceso venoso y aporte de oxígeno para la ventilación.9. Administrar 1 mg de adrenalina i.v. cada 3 – 5 min. Si no se ha conseguido accesovenoso puede usarse la vía endotraqueal en dosis de 3 mg diluidos en 10 ml de aguaestéril (puede usarse suero salino 0,9%, pero dificulta más la absorción).10. Considerar el uso de amiodarona tras 3 choques ineficaces (3 ciclos) en dosis de300 mg en bolo, se puede administrar una dosis posterior de 150 mg. en FV/TVsprefractarios, seguidos de 900 mg. en 24 horas. Si no se dispone de amiodarona, consi-derar la administración de 1 mg/kg de lidocaina i.v. (nunca, si ya se ha usado amioda-rona).11. Si el ritmo inicial no es desfibrilable (asistolia o AESP), se iniciará inmediatamenteRCP 30:2 reevaluando el ritmo cada 2 min.12. Considerar, identificar y corregir posibles causas reversibles de PCR que se resu-men en 5 “H” y 5 “T”: Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hiperpotasemia-alteracionesHidroelectrolíticas, Hipotermia, Neumotórax a Tensión, Taponamiento cardíaco,Tóxicos, Trombosis coronaria y TEP.13. En casos de FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia, se puede conside-rar el uso de 2 gr. de sulfato de magnesio, en bolo lento.14. Administrar 50 mmol de bicarbonato sódico en casos de hiperpotasemia o sobre-dosis de antidepresivos tricíclicos, no se recomienda su uso de forma rutinaria ni enPCR extrahopitalaria.26
  11. 11. PARADA CARDIORRESPIRATORIA15. En presencia de asistolia o AESP con ritmo inferior a 60 lat. X min. está indi-cado el uso de atropina en dosis de 3 mg. en bolo único.16. La teofilina (aminofilina) parece útil en asistolia y en bradicardia periparada en dosisde 250-500 mg. (5 mg./kg) en bolo lento.17. El cloruro cálcico, en dosis inicial de 10 ml al 10% (6,8 mmol de Ca+2) tiene comoindicaciones específicas la hiperpotasemia, la hipocalcemia y la intoxicación por cal-cioantagonistas. Se puede repetir la dosis si es necesario.18. Considerar el uso de trombolíticos en caso de PCR secundaria a tromboembolis-mo pulmonar. No hay suficientes evidencias para recomendarlo de forma rutinaria enPCR de origen cardiaco no traumáticas. Si se decide su uso, debería prolongarse laRCP al menos 60-90 min., antes de dar por terminados los esfuerzos.PRINCIPALES CAMBIOS RESPECTO A LAS RECOMENDACIONES DELILCOR 2000 EN RCP AVANZADA DE ADULTOSLas recomendaciones, aquí resumidas, constituyen la última actualización sobre eltema, en la fecha de edición de esta publicación. A continuación relatamos algunos delos cambios más significativos respecto a las anteriormente publicadas en 2000, parafacilitar su uso y manejo.• La decisión de iniciar la RCP se toma ante la falta de respuesta de la víctima y si norespira “normalmente”.• El chequeo del pulso carotídeo es causa de muchos errores y retrasos en la actua-ción, incluso en personal sanitario, por lo que se excluye de la evaluación del paciente.La recomendación de “evaluar respiración y pulso” se convierte en “valorar si la victimarespira normalmente”. Aunque se perciban respiraciones agónicas se ha de continuarcon RCP hasta que sea evidente que respira “con normalidad”.• Se enseñará a colocar las manos en el centro del pecho en lugar de emplear mástiempo “buscando el reborde costal y separar 2 dedos del apéndice xifoides”.• No se dan ventilaciones iniciales de rescate (se mantienen en RCP Pediátrica) y lasque se dan en las secuencias de 30:2 han de ser de 1 segundo y no 2. Se comienzadirectamente con 30 compresiones torácicas.• El ritmo de compresiones-ventilaciones será de 30:2 para adultos. Esta cadencia debeutilizarse también para niños atendidos por un reanimador lego.• En PCR prehospitalaria no presenciada, atendida por profesionales sanitarios condesfibrilador manual, se darán 2 minutos de RCP (alrededor de 5 ciclos de 30:2) antesde la desfibrilación.• No retrase la desfibrilación si la parada es presenciada por los profesionales sanita-rios y/o en PCR intrahospitalaria.• La FV / TVsp se tratarán con una única descarga seguida de RCP inmediata (30:2).No se reevalúa el ritmo ni se busca el pulso. Después de 2 min de RCP se analizará elritmo y se dará otro choque (si está indicado).• La descarga inicial recomendada con desfibriladores bifásicos es de 150-200 J. y enla segunda y siguientes descargas, 150-360 J.• La energía recomendada cuando utilice un desfibrilador monofásico es de 360 J parala primera y siguientes descargas.• Ante la duda sobre si un ritmo es Asistolia o Fibrilación Ventricular “fina”, no se reco- 27
  12. 12. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASmienda desfibrilar, sino continuar con RCP 30:2• Si la FV/TVsp persiste tras 3 choques (3 ciclos), se recomiendan 300 mg de amioda-rona en bolo. Se mantiene la lidocaina como alternativa.• El uso de bicarbonato se ciñe a indicaciones muy concretas y no se recomienda enPCR extrahospitalaria salvo la evidencia de intoxicación por antidepresivos triciclicos.No hay evidencias de su eficacia en PCR “prolongadas”.• Ha de valorarse el uso de teofilina ante asistolia o bradicardias periparada, refracta-rias a la atropina.• Se considera la posibilidad de uso de trombolíticos.• Postresucitación: estudios demuestran la eficacia del enfriamiento de los pacientesadultos inconscientes, con circulación espontánea tras FV prehospitalaria hasta 32-34ºC durante 12-24 horas.• Se insiste en la optimización de la respuesta intrahospitalaria con la creación deEquipos de Resucitación Intrahospitalarios, localización de material, entrenamiento delos primeros intervinientes.ERRORES FRECUENTES1. Ser pasivo por pensar que las PCR nunca “salen” (hay una media de supervivenciaal año de un 10 % en las series publicadas, 1 de cada 10 estaría muerto).2. Intentar reanimar “cadáveres”.3. La edad no es un criterio ni de inclusión ni de exclusión.4. Pensar que las recomendaciones publicadas son de “obligado cumplimiento”.5. No seguir las guías clínicas publicadas, fruto de consensos internacionales de exper-tos y basados en la evidencia.6. Minimizar el problema, no actualizarse y pensar que la incidencia es mínima. (49,9-66 PCR extrahospitalarias por 100.000 habitantes y año; 3,3 PCR por cada 1000 ingre-sos en Servicios de Urgencias).7. Falta de liderazgo durante las maniobras, “todos mandan y nadie hace nada”.8. No priorizar las actuaciones, precipitarse y no seguir un esquema claro de actuación.28
  13. 13. PARADA CARDIORRESPIRATORIAALGORITMOS SOPORTE VITAL BASICO FALTA DE RESPUESTA Pedir ayuda Abrir vía aérea Posición lateral ¿Respira con normalidad ? SI de seguridad. Reevaluar perió- dicamente. NO Llamar al teléfono de Emergencias: 061 / 112 30 compresiones en el medio del tórax. 2 respiraciones de rescate + 30 compresiones torácicas 29
  14. 14. MANUAL BÁSICO DE URGENCIAS OBSTRUCCIÓN DE VIA AÉREA Impresiona Gravedad Obstrucción severa. Obstrucción moderada Tos ineficaz. Tos eficaz. Inconsciente: Consciente: Animar a que tosa. Iniciar 5 golpes interesca- Valoración continua de RCP pulares. la eficacia de la tos 5 compresiones hasta que se resuelva abdominales la obstrucción.Nota: el soporte vital básico es el que debe practicar el rescatador lego (no sani-tario). Esta guía está destinada a personal sanitario, por lo que incluimos el algo-ritmo básico únicamente como complemento del de soporte vital avanzado.30
  15. 15. PARADA CARDIORRESPIRATORIA Soporte Vital Avanzado Adultos 2005 FALTA DE RESPUESTA Abrir vía aérea y buscar signos vitales Pedir ayuda. Llamar al Equipo RCP 30:2 de Resucitación Hasta disponibili- dad de Monitor- desfibrilador Evaluar ritmo Ritmo Ritmo desfibrilable no desfibrilable (FV, TVsp) (Asistolia, AESP) Durante la RCP: - Corregir causas reversibles* - Evaluar la posición de electrodos. 1 Choque - Conseguir / evaluar acceso veno- (150-200j bifásico so y vía aérea.ó 360j monofásico) - Usar adrenalina cada 3-5 min. siguientes: - Dar compresiones torácicas inin-150-360j bif. y 360j terrumpidamente, aislada la vía monof. aérea. - Considerar amiodarona, atropina,Inmediatamente teofilina y magnesio. Inmediatamente 30:2 30:2 2 minutos 2 minutos *Causas reversibles: - Hipoxia - Neumotórax a tensión - Hipovolemia - Taponamiento cardiaco - Hipo/hiperpotasemia - Tóxicos. - Hipotermia - Trombosis coronaria - alteraciones Hidroelectrolíticas - TEP 31
  16. 16. SHOCK SHOCK Lorena Bembibre Vázquez Marcos López MontesSe define como una insuficiencia generalizada del sistema circulatorio que es incapazde oxigenar y nutrir adecuadamente al organismo.Clasificación:Clásicamente se han definido cuatro tipos: hipovolémico, distributivo, obstructivo extra-cardíaco y cardiogénico.Sus principales causas son:• Hipovolémico:- Hemorragia.- Deshidratación: pérdidas gastrointestinales, urinarias, cutáneas...- Secuestro en el tercer espacio: ascitis, pancreatitis...• Distributivo:- Sepsis.- Anafilaxia.- Neurogénico.- Tóxicos y sobredosis.- Endocrinológico: insuficiencia suprarrenal...• Obstructivo extracardíaco:- TEP.- Neumotórax.- Taponamiento cardíaco.• Cardiogénico:- Fallo de bomba secundario a IAM u otra miocardiopatía.- Disfunción valvular aguda.- Rotura del tabique interventricular o de la pared ventricular libre.- Arritmias.Clínica:La presentación clínica del shock varía dependiendo del tipo y su causa pero existenciertas características comunes. 1. Hipotensión arterial: definida como PAS<90 mmHg, Pamedia<60 mmHg o caída de>40 mmHg sobre TA basal. 2. Livideces, frialdad y sudoración. 3. Oliguria: diuresis <0,5 ml/kg/hora. 4. Alteración del nivel de conciencia: agitación, confusión, delirio… 5. Acidosis metabólica: acidosis láctica.Deberemos realizar una adecuada anamnesis buscando síntomas y signos que nosayuden al diagnóstico como dolor precordial, traumatismo previo, administración de fár-macos, foco infeccioso. 32
  17. 17. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASExploración física y pruebas complementarias:La exploración física debe realizarse con el enfermo totalmente desnudo comenzan-do por una inspección general que nos permitirá descubrir si existen signos de trauma-tismos, olor a etanol u otros tóxicos, signos de infecciones óseas o de otros tejidos.A continuación debemos valorar tensión arterial, simetría de pulsos, relleno capilar, fre-cuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, presión venosa yugular, auscultación car-díaca (soplos, ritmo de galope…), auscultación pulmonar (crepitantes, sibilancias, hipo-fonesis unilateral…), extremidades (edemas, traumatismos…), abdomen (peritonismo,peristaltismo, tacto rectal…), piel (frialdad, humedad, púrpura…), aparato génito-urina-rio (úlceras, lesiones…).Las principales pruebas complementarias que solicitaremos son las siguientes: 1. Glucemia mediante tira reactiva. 2. Gasometría arterial. 3. EKG. 4. Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario. 5. Bioquímica sanguínea: urea, creatinina, sodio, potasio, glucosa, amilasa, calcio,proteínas totales, bilirrubina, GOT, GPT. Si se sospecha shock cardiogénico solicitare-mos además mioglobina, CK-MB y troponina. 6. Coagulación incluyendo Dímero D. 7. Pruebas cruzadas para transfundir en caso de shock hemorrágico. 8. Orina completa con sedimento, urea, sodio y potasio. 9. Hemocultivos y urocultivo si sospechamos shock séptico. 10. Rx de tórax y abdomen. Se realizarán en Urgencias o en la sala de Radiología enfunción del estado del paciente. 11. Otros: en función de la sospecha etiológica solicitaremos ecografía abdominal,ecocardiografía, TAC, Gammagrafía o arteriografía pulmonar, punción lumbar...Manejo y tratamiento:Todos los pacientes diagnosticados de shock deben ser considerados candidatos aingreso en UCI salvo que exista una respuesta inmediata a las primeras medidas apli-cadas en urgencias.Cuando la causa del shock es subsidiaria de tratamiento quirúrgico, no debe demorar-se la interconsulta con servicio Cirugía aún antes de conseguir estabilidad.Los pacientes requieren una monitorización hemodinámica y metabólica estrechas:• Monitorización respiratoria: pulsioximetría continua, frecuencia respiratoria.• Monitorización hemodinámica: - Tensión arterial: en urgencias no invasiva, en UCI invasiva mediante catéterintrarterial. - Monitorización electrocardiográfica continua. - Diuresis horaria. - Presión venosa central (PVC): mediante un catéter central de acceso periférico(Drum) o una vía central. PVC<2-3 cm. H2O sugiere hipovolemia y PVC>10-12 cm.H2O orienta a causas obstructivas.• Monitorización metabólica: ácido láctico.33
  18. 18. SHOCKLos objetivos del tratamiento son los siguientes:• Mantener presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg.• Mantener diuresis por encima de 1ml/kg/hora.• Corregir la acidosis metabólica.• Tratar la causa que originó el shock: control de la hemorragia, fibrinolisis, antibiotera-pia, adrenalina…Existen una serie de puntos en el tratamiento inicial que son comunes a todos los tiposde shock así como al tratamiento de cualquier paciente grave:A. Vía aérea. Debemos proceder a comprobar y mantener la permeabilidad de la víaaérea. Si la vía aérea no está permeable revisaremos la cavidad oral retirando cuerposextraños si los hubiese, colocando a continuación una cánula de Guedel si el pacientela tolera.B. Ventilación. Administraremos oxígeno mediante mascarilla con flujo de 10-15litros/minuto.Mantendremos una evaluación constante de datos clínicos (cianosis, taquipnea o bra-dipnea, nivel de conciencia: Glasgow ≤8 obliga a aislamiento de vía aérea) y analíticos(datos de insuficiencia respiratoria refractaria en la gasometría arterial) que nos obliga-rán a valorar la necesidad de intubación orotraqueal.C. Circulación. A la llegada del paciente debemos canalizar dos vías periféricas degrueso calibre y comenzaremos la reposición de volumen. Ésta se realizará salvo queexista sospecha de sobrecarga: ingurgitación yugular, ritmo de galope, crepitantes a laauscultación. Tenemos varias opciones : • Cristaloides: S. salino 0,9%. Administraremos inicialmente 300 ml en 20 min y valo-raremos la respuesta. Si existe empeoramiento o aparecen datos de sobrecarga inte-rrumpiremos la infusión. Si, por el contrario, mejora la diuresis y la PA manteniendo PVCbajas asumiremos que se trata de un shock hipovolémico y continuaremos la infusiónde aprox 1000-2000 ml en 1/2 hora. Si no se aprecia mejoría y aumenta la PVC debe-mos pensar que estamos ante un shock cardiogénico. • Coloides: Elo-hes®, Voluven®. Permanecen más tiempo en el espacio vascular porlo que se precisa de menor cantidad de líquido para reponer la volemia. No se debeadministrar más de 1,5 litros. • Hemoderivados: debemos transfundir concentrados de hematíes en caso de ane-mia significativa o hemorragia activa intentando mantener un hematocrito >25-30. Sedebe administrar una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de con-centrado de hematíes. Cuando haya datos de coagulopatía o la cifra de plaquetas seainferior a 100.000 administraremos un concentrado de plaquetas.D. Fármacos vasoactivos. Cuando pese a las medidas anteriores persiste el estadode shock debemos considerar el uso de drogas vasoactivas. Es importante utilizarlasen caso de normovolemia y con corrección de la acidosis ya que ésta dificulta suacción.• DOPAMINAIndicaciones: shock e hipotensión que no responde a la reposición de volumen.Bradicardia sintomática con hipotensión con fracaso de la atropina o no recomendaciónde ésta.Dosis: 5 - 20 g / Kg. / min. en perfusión contínua. Precisa monitorización ECG y hemo- 34
  19. 19. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASdinámica contínua.Dilución: 5 amp. en 475cc. de S. glucosado 5% o salino: 2mg por mlContraindicaciones: shock hipovolémico antes de reponer volumen, feocromocitoma,taquiarrítmias, fibrilación auricular. No mezcle con bicarbonato ni otras soluciones alca-linas. Precaución en pacientes con trastornos de la circulación periférica y angina depecho, tratamiento previo reciente con IMAO,Efectos secundarios: náuseas, vómitos, taquicardia, angor, arritmia (latidos ectópicos),cefalea, hipertensión, necrosis tisular por extravasación, disnea, broncoespasmo enasmáticos, urticaria (por bisulfito sódico del excipiente). Conversión DOPAMINA microg/ Kg./ minuto según peso del paciente en ml/horaKg.; g/ 2 4 6 8 10 12 14 16 18Kg./min.40 Kg. 2ml 5ml 7ml 10ml 12ml 14ml 17ml 19ml 22ml50 Kg. 3ml 6ml 9ml 12ml 15ml 18ml 21ml 24ml 27ml60 Kg. 4ml 7ml 11ml 14ml 18ml 22ml 25ml 29ml 32ml70 Kg. 4ml 8ml 13ml 17ml 21ml 25ml 29ml 34ml 38ml80 Kg. 5ml 10ml 14ml 19ml 24ml 29ml 34ml 38ml 43ml90 Kg. 5ml 11ml 16ml 22ml 27ml 32ml 38ml 43ml 49ml100 Kg. 6ml 12ml 18ml 24ml 30ml 36ml 42ml 48ml 54ml110 Kg. 7ml 13m 20ml 26ml 33ml 40ml 46ml 53ml 59ml• DOBUTAMINAIndicaciones: Como inotrópico en estados de hipoperfusión en los que el gasto cardía-co es insuficiente para cumplir las demandas circulatorias y en pacientes en los que elaumento de la presión de llenado ventricular izquierdo induce riesgo de congestión yedema pulmonar.Dosis: 2,5-15 mcg/Kg./min. Perf IV (Dosis máx 1 mg/Kg./día).Dilución: 4 viales en 400ml de S. salino o glucosado al 5%.Contraindicaciones: Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática.Efectos adversos: Aumento de la presión sanguínea (7,5%) y taquicardia (10%).Extrasístoles ventriculares. Angina y dolor torácico inespecífico. Palpitaciones. Disnea.Precauciones de uso: Pacientes con hipertensión preexistente.35
  20. 20. SHOCK Conversión DOBUTAMINA microgr/Kg./minuto según peso del paciente en ml/horaKg.; g/ 2 4 6 8 10 12 14 16 18Kg./min.40 Kg. 2ml 5ml 7ml 10ml 12ml 14ml 17ml 19ml 22ml50 Kg. 3ml 6ml 9ml 12ml 15ml 18ml 21ml 24ml 27ml60 Kg. 4ml 7ml 11ml 14ml 18ml 22ml 25ml 29ml 32ml70 Kg. 4ml 8ml 13ml 17ml 21ml 25ml 29ml 34ml 38ml80 Kg. 5ml 10ml 14ml 19ml 24ml 29ml 34ml 38ml 43ml90 Kg. 5ml 11ml 16ml 22ml 27ml 32ml 38ml 43ml 49ml100 Kg. 6ml 12ml 18ml 24ml 30ml 36ml 42ml 48ml 54ml110 Kg. 7ml 13ml 20ml 26ml 33ml 40ml 46ml 53ml 59ml• NORADRENALINA:Indicaciones: depresión miocárdica asociada a hipotensión arterial como el shock sép-tico.Aumenta la contractilidad, el trabajo cardíaco y el volumen-minuto. Es un potente vaso-constrictor que aumenta las resistencias vasculares con diminución del flujo sanguíneoen riñón, hígado y músculo esquelético.Dosis: 0,05mcg/kg/min a 0,5mcg/kg/min.Dilución 2amp. en 230ml de S.salino. Conversión NORADRENALINA microgr/Kg./minuto según peso del paciente en ml/horaKg.; g/ 0,05 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80Kg./min.40 Kg. 3ml 6ml 12ml 18ml 24ml 30ml 36ml 42ml 48ml50 Kg. 4ml 7ml 15ml 22ml 30ml 37ml 45ml 52ml 60ml60 Kg. 4ml 9ml 18ml 27ml 36ml 45ml 54ml 63ml 72ml70 Kg. 5ml 10ml 21ml 32ml 42ml 53ml 63ml 73ml 84ml80 Kg. 6ml 12ml 24ml 36ml 48ml 60ml 72ml 84ml 96ml90 Kg. 7ml 13ml 27ml 40ml 54ml 67ml 81ml 94ml 108ml100 Kg. 7ml 15ml 30ml 45ml 60ml 75ml 90ml 105ml 120ml110 Kg. 8ml 16ml 33ml 49ml 66ml 82ml 99ml 115ml 132mlE. Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas. Si el pH es menor de 7,2 se reco-mienda la administración de bicarbonato 1M a dosis de 1mEq/kg en aprox 20-30 minrealizando una nueva valoración gasométrica a los 30 min de terminada la infusión.F. Tratamiento específico:• SHOCK HIPOVOLÉMICO:I. Restablecimiento precoz y agresivo de la volemia con cristaloides, coloides o hemo-derivados; en casos urgentes transfundir sangre isogrupo o 0negativo.II. Identificación y actuación sobre la causa que origina la pérdida de fluidos: hemorra-gia digestiva, traumatismos…III. Una vez conseguida una expansión de volumen adecuada con PVC>10 se puedeasociar dopamina. 36
  21. 21. MANUAL BÁSICO DE URGENCIAS• SHOCK SÉPTICO:I. Replección de volumen con fluidoterapia intensa.II. Administración precoz de antimicrobianos: 1. Foco urinario: a. Ceftazidima: 2g/8h. b. Meropenem 1g/8h o Imipenem 500-1000mg/6h. c. Ampicilina 1g/6h asociada a tbramicina 3-5mg/kg/día repartidos en 3 dosis. d. Cefepime 2g/12h o ceftriaxona 2g/24h asociado a tobramicina 3-5mg/kg/día en 3dosis. 2. Foco respiratorio: a. Cefepime 2g/12h o ceftriaxona 2g/24h asociado a tobramicina 3-5mg/kg/día en 3dosis. b. Penicilina G sódica 2.000.000 UI cada 4h o Clindamicina 600 mg/6h asociandotobramicina 3-5mg/kg/día en 3 dosis. 3. Foco abdominal: a. Metronidazol a dosis de choque de 15mg/kg seguido de 7,5mg/kg cada 6h aso-ciado a aminoglucñosido y ampicilina o penicilina G sódica. b. Cefepime 2g/12h y tobramicina 3-5mg/kg/día en 3 dosis.c. Meropenem 1g/8h o Imipenem 500-1000mg/6h. 4. Sin foco aparente: a. Inmunocompetentes: 2 opciones: Cefepime 2g/12h o ceftriaxona 2g/24h o pipe-racilina-tazobactam (4g-500mg cada 8h) más tobramicina 3-5mg/kg/día en 3 dosis ocarbapenems. b. Anesplénicos: Cefepime 2g/12h o ceftriaxona 2g/24h asociado a vancomicina1g/12h. c. Neutropénicos: Cefepime 2g/12h o ceftriaxona 2g/24h o piperacilina-tazobactam(4g-500mg cada 8h) asociado a amikacina 15mg/kg/día repartidos en 3 dosis.III. Drogas vasoactivas: cuando el aporte de volumen no es suficiente para conseguiruna adecuada TA y perfusión tisular. Las drogas de elección son la dopamina y la nor-adrenalina.• SHOCK ANAFILÁCTICO:I. Valorar la necesidad de traqueostomía o intubación orotraqueal.II. Adrenalina: 0,3-0,5 mg sc o im. Se puede repetir cada 20 min hasta en tres ocasio-nes. También se puede administrar iv diluyendo una ampolla (1mg) en 9ml de suerofisiológico (dilución al 1/10.000) a dosis de 4ml que se pueden repetir cada 10 min hastaun máximo de tres.III. Corticoides: 6-metil-prednisolona (Urbason®) a dosis de 125mg iv en bolo y poste-riormente 40mg cada 6 horas.IV. Antihistamínicoa H1 como dexclorfeniramina (Polaramine®) en dosis de 5mg iv cada8h asociados a antihistamínicos H2 como ranitidina (Zantac®) en dosis de 50mg/8h.• SHOCK OBSTRUCTIVO:I. Tromboembolismo pulmonar: fibrinolisis o embolectomía.II. Taponamiento cardíaco: pericardioentesis.III. Neumotórax: tubo de drenaje endotorácico.• SHOCK CARDIOGÉNICO:I. Manejo cuidadoso de fluidos con adecuado aporte de fluidos y diuréticos para man-tener una precarga adecuada. Deberemos evitar el aporte excesivo de fluidos salvo en37
  22. 22. SHOCKcasos seleccionados como el infarto de VD que requiere grandes cantidades de volu-men.III. Drogas vasoactivas: en caso de hipotensión severa (TAS sistólica 60-70 mmHg) ladopamina es el fármaco de elección. Cuando la TAS oscila entre 70-90 mmHg puedereducirse la dosis de dopamina o se sustituye, sobre todo si existe taquicardia, pordobutamina.III. Reperfusión miocárdica: en caso de que ewl shock sea debido a isquemia corona-ria valoraremos realizar fibrinolisis o angioplastia.IV. Cirugía cardiaca urgente: en caso de complicaciones mecánicas susceptibles dereparación como rotura del tabique interventricular o insuficiencia mitral aguda por rotu-ra de músculo papilar.V. Balón intraaórtico de contrapulsación: en pacientes con shock refractario y que tie-nen una causa corregible: angiplastia, cirugía, trasplante.• SHOCK REFRACTARIO: si pese a las medidas terapéuticas comentadas anterior-mente la evolución del paciente no es favorable debemos considerar las causas másfrecuentes de shock refractario para descartar que se nos hayan pasado desapercibi-das:I. Administración inadecuada de fluidos.II. Neumotórax.III. Taponamiento cardíaco.IV. Sobredosis de drogas.V. Hipoxia o inadecuada ventilación.VI. Tromboembolismo pulmonar.VII. Hipoglucemia.VIII. Sepsis tratada inadecuadamente.IX. Hipotermia.X. Insuficiencia suprarrenal.XI. Efecto persistente de un tratamiento hipotensor previo.XII. Alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido-base 38
  23. 23. MANUAL BÁSICO DE URGENCIAS
  24. 24. POLITRAUMATISMO ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Emiliano Fdez-Obanza Windscheid Marcos López Montes Carmen Remuiñán PereiraLos traumatismos suponen la tercera causa de muerte, sólo superada por la ateroscle-rosis y el cáncer; la principal causa de fallecimiento en las primeras cuatro décadas devida.La mortalidad por traumatismos tiene clásicamente una distribución trimodala) muerte inmediata: (lesiones aorta, corazón, laceraciones cerebrales…). Sólo pareceútil la prevención.b) muerte temprana: entre los primeros minutos y horas tras el suceso traumático (neu-motórax, taponamiento cardíaco, shock hipovolémico…). Una adecuada atención alpolitraumatizado puede y debe modificar el curso evolutivo del paciente.c) muerte tardía: días o semanas tras el accidente y suele deberse a sepsis o fallo mul-tiorgánico. Una conducta inicial adecuada puede reducir estas muertes.Debe ser:• Sistemática: identificar y tratar primero las lesiones que comprometen la vida delpaciente.• Secuencial: basada en los protocolos actualmente disponibles, para minimizar el ries-go de obviar elementos importantes.1) evaluación primaria (utilizando la regla conocida por ABCDE)2) resucitación3) evaluación secundaria4) estudios complementarios y tratamientos indicados5) reevaluación constante e inicio de cuidados definitivosI) VALORACIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOHemos utilizado las recomendaciones del American Collage of Surgery, pero añadien-do elementos que consideramos importantes.Objetivos en evaluación primaria: (revisar al paciente y tratar la urgencia vital inmedia-ta) ABCDEA – Airway (vía aérea) – Vía aérea + control cervical + evitar hipotermia + 02B – Breathing (respiración)– Análisis de la ventilación + exploración tórax.C – Circulation (circulación y control de hemorragias) – Análisis de la circulación + con-trol de hemorragias externas + monitorización + canalizar vías + analíticas + reservasangre.D – Disability (exploración neurológica básica) – Exploración neurológica básica.E - Exposure (exponer, desvestir al paciente completamente) – desvestir + evitar hipo-termia + colocar sondas. 39
  25. 25. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASA) VIA AÉREA + CONTROL CERVICAL + O2 + EVITAR HIPOTERMIA- ¡Hola!; si el paciente responde implica vía aérea permeable y consciente.- Abrir vía aérea con control cervical, elevación mandíbula y comprobar ausencia decuerpos extraños (aspirar) + cánula de Guedel (si situación lo requiere)- Mirar el cuello, yugulares y desviación tráqueaB) ANALISIS DE LA VENTILACIÓN --> O2 + EXAMEN FÍSICO TÓRAX (Inst.,palp, percusión, auscultación) ¿¿PRESENCIA DE ENFISEMA SUBCUTÁNEO ??La insuficiencia respiratoria es una urgencia que requiere una actuación inmediata.- DESCARTAR: (causas de muerte en valoración inicial): neumotórax a tensión, neu-motórax abierto, hemotórax masivo.- ANÁLIZAR: neumotórax no masivo, tórax inestable y contusión pulmonar, hemotórax,fracturas costales.C) Análisis de la CIRCULACIÓN + CONTROL HEMORRAGIAS externas +MONITORIZACIÓN CARDÍACA + Tensión arterial + PULSIOXÍMETRO +CANALIZAR VÍAS + ANALÍTICA + GASOMETRÍA + RESERVA SANGRE- análisis de la circulación (conciencia, pulsos (carotídeo presente indica TAS > 50,femoral > 60, radial > 70 y pedio >80mmHg), relleno capilar, temperatura cutánea, colorde la piel)- monitor cardiovascular.- canalizar dos vías gruesas + retirar muestra para analíticaEl shock es una urgencia vital que hay que empezar a resolver durante la evaluacióninicial (empezamos a administrar volumen en la primera fase de la evaluación y segui-mos con las siguientes etapas, valorando posteriormente la respuesta a la primerasobrecarga).La parada cardiorrespiratoria es también una urgencia vital que se debe resolveren la valoración inicial.D) GLASGOW, PUPILAS, MOVILIZACIÓN MOTORA Y ANÁLISIS SENSITIVO- Si Glasgow < 9 se debe proceder a la intubación en la evaluación inicial.E) DESVESTIR + EVITAR HIPOTERMIA + COLOCAR SONDASContraindicación de sondas:SNG: fracturas mediofaciales, nasales o de base de cráneo.Sonda Vesical (previa realización Tacto rectal/vaginal): sospecha de lesión de uretra,(sangre en meato, próstata alta o no palpable, sangre en escrotos).ELEMENTOS A RESOLVER EN LA EVALUACIÓN PIMARIA- Insuficiencia respiratoria (Neumotórax tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto ytórax inestable)- Shock: empezamos a reponer volemia- Parada cardiorrespiratoria: tto.- Si glasgow < 9: intubación orotraqueal.40
  26. 26. POLITRAUMATISMOCRITERIOS DE INTUBACIÓN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO- TCE grave (Glasgow < 9)- Hipoxia: pO2 <60 con FiO2 del 50%*; PCO2 >50- Frecuencia respiratoria > 30 rpm- Necesidad de aislar la vía aérea- Disminución del nivel de conciencia o agitación- ShockII) VALORACIÓN SECUNDARIAObjetivos: análisis detallado + revisar + RX + TTO si necesario + avisar a servi-cios que se precise.-CABEZA: (scalp, huesos, lesiones faciales que no comprometen la vía aérea una vezestabilizado el paciente, ojos de mapache) ¿SOLICITAR TAC CEREBRAL?-CUELLO: (palpación ¿PRESENCIA DE ENFISEMA SUBCUTANEO? apófisis verte-brales) + SOLICITAR RX COLUMNA CERVICAL-TORAX: (insp, palp, perc, ausc. ¿¿PRESENCIA DE ENFISEMA SUBCUTANEO ??) +Posible realizar en esta fase TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA (Diagnóstico neumo-tórax simple o a tensión o hemotórax) o PERICARDIOCENTESIS (taponamiento cardí-aco)En esta fase se reevalúa sistema cardiovascular y respuesta del shock a la sobrecargade volumen previa.Además en esta fase se solicitan RX TÓRAX, EKG y/o TAC o AngiografíaSHOCK QUE NO RESPONDE A REPOSICIÓN DE VOLEMIA NOS HARÁ PENSAREN: 1º NEUMOTÓRAX A TENSIÓN, 2º TAPONAMIENTO CARDÍACO, (hipotensión IY,tonos apagados), 3º SHOCK MEDULAR (no taquicardia, no frialdad, además asociaparálisis fláccida y arrefléxica), 4º CONTUSIÓN MIOCÁRDICA (alteraciones de la repo-larización, arritmias o EKG típico de IAM), 5º HIPOTERMIA-ABDOMEN, PELVIS + RX DE PELVIS ÓSEA (obligada Rx pelvis en todo traumagrave)Objetivos: decidir lo antes posible si estamos ante un abdomen quirúrgico querequiera una laparotomía exploradora.• Si el paciente está inconsciente, ver si hay disminución de ruidos peristálticos y/o dis-tensión abdominal.ECO si inestabilidad hemodinámica (hemorragia).Punción lavado peritoneal si no se dispone de ecografía.TAC abdominal o abdominopélvico si estabilidad hemodinámica.• Palpar pelvis y visualizar periné + tacto rectal.• El principal interés de la valoración de abdomen es decidir si existe o no indicación detratamiento quirúrgico.-EXTREMIDADES Y ESPALDA + TOXOIDE TETÁNICO• Alineación de huesos y palpación de pulsos distales en extremidades antes y despuésde la manipulación extremidades.• Explorar la espalda con paciente en decúbito lateral (movilizar en bloque). 41
  27. 27. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASII) TERCER PASO EN ATENCIÓN A POLITRAUMATIZADOREEVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN CONSTANTE para detectar signos de deterio-ro y asegurar que no pase inadvertida ninguna lesión.Tabla 1ATENCIÓN INICIAL AL POLITRAUMATIZADOObjetivo: (revisar al paciente y tratar urgencia vital inmediata**)Se torna imprescindible memorizar este algoritmo para su utilización en casonecesario.Nunca pasaremos a la etapa siguiente de valoración sin haber completado losobjetivos del paso anterior. ELEMENTOS A RESOLVER VIA AÉREA PARADA CARDIORRESPIRATORIA CONTROL CERVICAL O2 EVITAR HIPOTERMIA SI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ANALISIS DE LA NEUMOTÓRAX A TENSIÓN VENTILACIÓN O2 HEMOTÓRAX MASIVO EXAMEN FÍSICO TÓRAX NEUMOTÓRAX ABIERTO ANÁLISIS DE LA CIRCULACIÓN Si SHOCK CONTROL HEMORRAGIAS EMPEZAMOS A MONITORIZACIÓN CARDÍACA REPONER VOLEMIA CONTROL TA PULSIOXÍMETRO CANALIZAR VÍAS ANALÍTICA Y GASOMETRÍA RESERVA SANGRE ANÁLISIS NEUROLÓGICO GLASGOW si GLASGOW < 9 PUPILAS INTUBACIÓN OROTRAQUEAL FUNCIÓN MOTORA ANÁLISIS SENSITIVO DESVESTIR COLOCAR SONDAS EVITAR HIPOTERMIA42
  28. 28. POLITRAUMATISMOVALORACIÓN SECUNDARIAObjetivo: (revisar + RX + TTO si necesario + avisar a servicios que se precisen) CABEZA TAC CEREBRAL??? CUELLO ENFISEMA SOLICITAR RX SUBCUTÁNEO??? COLUMNA CERVICAL TORAX solicitar, RX ENFISEMA SUBCUTÁNEO ????? TÓRAX, EKG TAC/ANGIOGRAFÍA???? TORACOCENTESIS DX??? ABDOMEN INESTABILID HEMODINÁMICA OBJETIVO: decidir tempra- ECOGRAFÍA o P.L.P ??? namente si estamos ante ESTABILIDAD ABDOMINAL ABDOMEN QUIRÚRGICO TAC ABDOMINAL O ABDOMINOPÉLVICO ??? PELVIS LESIONES PÉLVICAS GRAN POTENCIAL Exploración + RX EXANGUINANTE. ¿¿PRECISA FIJADOR EXTERNO?? EXTREMIDADES Y ESPAL- DA + TOXOIDE TETÁNICOELEMENTOS ESPECÍFICOS EN EL POLITRAUMATIZADOTRAUMATISMO MEDULARDebe sospecharse lesión de columna cervical con posible afectación medular en lossiguientes casos:• Paciente inconsciente.• Dolor en el cuello.• Herida, crepitación, edema o deformidad en el cuello.• Deterioro del sensorio.• Trauma múltiple.• Injuria por encima de las clavículas.• Trauma por caída o colisión de vehículos.Ante la sospecha, habrá que estabilizar la columna vertebral y establecer el diagnósti-co mediante técnicas de imagen. En caso de lesiones incompletas (aquellas en que seconserva cierta función sensitiva o motora por debajo de la lesión) pueden beneficiar- 42
  29. 29. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASse de la extracción precoz de cuerpos extraños y fragmentos óseos de la médula.SÍNTOMAS DE LESIÓN MEDULAR- hipotensión arterial sin taquicardia (SHOCK MEDULAR)- parálisis flácida- incontinencia de esfínteres- abolición de reflejos- en ocasiones PRIAPISMO.TRATAMIENTOa) Estabilización lesión medularb) El tratamiento farmacológico ha de ser precoz y se inicia administrando 30mg/kg IVde metilprednisolona (Urbasón ®) seguido de una perfusión de 5,4mg/kg/h que se man-tendrá durante 24 horas (inicio tratamiento en las primeras tres horas tras lesión) o 48horas (si tiempo >3 horas).TRAUMA ABDOMINALDeben reconocerse precozmente los procesos que requieran tratamiento quirúr-gico inmediato. Un examen prolongado para identificar lesiones específicaspuede ser nocivo para el paciente. Retrasar la intervención quirúrgica cuando43
  30. 30. POLITRAUMATISMOesta es requerida supone un error grave.Especial cuidado con lesionados a otro nivel. Los síntomas sutiles pueden enmascararuna lesión abdominal.Signos que nos harán sospechar lesión intraabdominal serán:- Taquicardia.- Hipotensión.- Ausencia de ruidos peristálticos (dato importante en paciente inconsciente).- Sensibilidad abdominal aguda (peritonismo).- Signo de Kehr (dolor referido al hombro izquierdo como manifestación de la lesiónesplénica).- Atención en posible lesiones viscerales asociadas a fractura últimos arcos costales.- En lesiones retroperitoneales los signos y síntomas pueden ser sutiles o no estar pre-sentes en los primeros momentos.ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ANTE TRAUMA ABDOMINALDescartar necesidad quirúrgica inmediata.Analítica, bioquímica y coagulación.Análisis sistemático y elemental de orina ante posibilidad de traumatismo renal.PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL (PLP): actualmente sustituida por la ecografía yaque las indicaciones son las mismas y es más cruenta.ECOGRAFÍA ABDOMINAL: constituye una herramienta rápida, precisa, portátil,incruento y repetible fundamental ante la sospecha de lesión abdominal traumática. Suobjetivo primario será determinar la presencia de líquido libre abdominal, quedeterminará la conducta siguiente (sospecha de lesión intraabdominal).Indicada fundamentalmente en los siguientes casos:- pacientes con demasiada inestabilidad hemodinámica que no les permita acceder a lasala de TAC.- Pacientes con exploración física no confiable a causa de intoxicación por drogas,lesión craneal o de médula espinal.- Pacientes con hipotensión inexplicable y datos equívocos en el examen físico.En pacientes con traumatismo abdominal contuso, hemodinámicamente estable,con presencia de líquido libre intraabdominal (detectado con Ecografía o PLP), sejustifica avisar al Servicio de Cirugía y valorar TAC.TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA ABDOMINALSu mayor especificidad la ha convertido en la prueba diagnóstica inicial de elección enmuchos centros traumatológicos.Ventajas: mayor precisión en la localización de las lesiones intraabdominales previo ala laparotomía, valora el retroperitoneo y permite identificar lesiones que se pueden tra-tar de un modo no quirúrgico.Desventajas: Alto costo, mayor tiempo para su realización, necesidad de llevar al enfer-mo a la sala de TAC y que se usan medios de contraste.CONSIDERACIONES ESPECIALES:En una herida abdominal equívoca por arma punzocortante está indicado consultar enurgencias con servicio de Cirugía. 44
  31. 31. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASCuando la herida abdominal es producida por bala de alta velocidad, no se realizará ECOni PLP, ya que sólo retrasarán el transporte del paciente al quirófano. En caso de evisce-ración, los órganos deberán cubrirse con apósitos húmedos estériles antes de la cirugía.TRAUMATISMO DE TÓRAXObjetivo en urgencias:Determinar lesiones graves e inicio inmediato de tratamiento específico cuandose requiera.La ventilación mecánica constituye un elemento estabilizador de la pared torácica (esta-bilización neumática interna) además de proporcionar aporte ventilatorio.Indicaciones de ventilación mecánica en trauma de tórax:• Alteraciones de la ventilación a pesar de vía aérea permeable.• Tórax inestable• Hipoxia• Necesidad de drenaje de hemoneumotórax.• Alivio del dolor de la pared torácica• Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm.LESIONES POSIBLES EN TRAUMA DE TÓRAXPARED TORÁCICA: fractura costal, esternón y tórax inestable.PLEURA: neumotórax simple y a tensión, hemotórax y quilotórax.PARÉNQUIMA: contusión pulmonar y rotura traqueobronquial.MEDIASTINO: aorta, esófago, corazón (contusión o perforación)DIAFRAGMA: rotura diafragmática.Elementos esenciales de lesiones específicas:FRACTURAS COSTALES:• Descartar neumotórax, hemotórax o tórax inestable.• La fractura de 3 primeros arcos costales indica gran violencia traumática y se asociacon lesiones de grandes vasos, rotura traqueobronquial así como fractura de primerasvértebras cervicales o dorsales.• Fractura de 8º a 10º arco costal con frecuencia se asocia a lesiones abdominales(hígado o bazo)Tratamiento de estos cuadros consiste en minimizar el dolor y apoyo ventilatorio cuan-do se precise.TORAX INESTABLE:Movimiento anómalo de la caja torácica por fractura bifocal de dos o más costillas con-tiguas, se presenta por movimientos paradójicos de la caja torácica y dolor a la respi-ración. Se confirma por RX tórax.Tratamiento: analgésicos y estabilización neumática interna (con ventilación mecáni-ca) cuando exista insuficiencia respiratoria. Interconsulta con servicio de Traumatologíao Cirugía torácica.FRACTURA ESTERNÓN:Cuando se sospecha debe solicitarse RX lateral de tórax/RX esternón.Puede asociarse a contusión cardíaca, pulmonar o rotura traqueobronquial.45
  32. 32. POLITRAUMATISMOTratamiento: analgésicos y en caso de fractura inestable, estabilización neumáticainterna (con ventilación mecánica)NEUMOTÓRAX SIMPLE:Se presenta como hipoventilación, timpanismo e insuficiencia respiratoria variable. Seconfirma mediante Rx.Tratamiento: analgésico, drenaje torácico y asistencia ventilatoria que precise (O2 pormascarilla o ventilación mecánica si insuficiencia resp).NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:Llama la atención el timpanismo, hipoventilación, enfisema subcutáneo, desviación trá-queal , ingurgitación yugular o shock.El tratamiento inmediato precisa la colocación de tubo torácico. Si no se dispone deeste o mientras se prepara, se indica transitoriamente la toracocentesis terapéuticamediante catéter del núm 12 o 14 en el segundo espacio intercostal línea media clavi-cular.NEUMOTÓRAX ABIERTO:Tratamiento: oclusión de la herida y tratamiento igual que neumotórax simple o a ten-sión.HEMOTÓRAX MASIVO:Clínica mixta de shock hipovolémico y insuficiencia respiratoria. Asocia hipoventilaciónauscultatoria, deterioro conciencia, shock, matidez a la percusión, colapso de venas delcuello, tonos cardíacos bajos.Diagnóstico mediante Rx, o toracocentésis diagnóstica.Tratamiento: restitución de volemia, apoyo ventilatorio según se precise y colocacióntubo de drenaje torácico (clampar si sangrado masivo) + cirugía lo más precoz posible.HEMOTÓRAX SIMPLE:El sangrado que no provoca deterioro hemodinámico. Se trata mediante drenaje +apoyo ventilatorio según se requieraCONTUSIÓN PULMONAR:Se puede presentar como insuficiencia respiratoria variable, hemoptisis, febrícula, hipo-ventilación y crepitantes a la auscultación. Se diagnostica por la presencia de consoli-dación en la Rx tórax.Tratamiento: analgésicos y apoyo ventilatorio según necesidad.TAPONAMIENTO CARDÍACO:Es mucho más frecuente en los traumatismos penetrantes, aunque también puede pre-sentarse en los traumatismos cerrados. Debe sospecharse ante la hipotensión refrac-taria a reposición de volumen, taquicardia, ingurgitación yugular y tonos cardíacos apa-gados. En el EKG podemos encontrar bajo voltaje y alteraciones de la repolarización.Tratamiento: pericardiocentèsis urgente y cirugía.SHOCK HEMORRÁGICO EN EL POLITRAUMATIZADOEsta entidad merece consideración aparte en el politraumatizado, ya que en los prime-ros instantes del manejo de estos pacientes (hora dorada), se ha demostrado que unmanejo óptimo de la vía aérea y el inicio del tratamiento del shock hemorrágico soncapaces de reducir 30% la mortalidad.El objetivo en el manejo del shock es mantener la vida del paciente hasta que inter-venga el Cirujano, encargado de corregir la causa (hemorragia abdominal…) 46
  33. 33. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASEl inicio del tratamiento del shock hemorrágico comienza en la evaluación primaria,cuando se detectan signos de éste, se comienza de inmediato carga inicial de volumen(utilizando inicialmente cristaloides), y continuando evaluación inicial. La respuesta a lasobrecarga inicial se valorará durante la evaluación secundaria, y nos aportará datospara decisiones posteriores según la recuperación sea adecuada o no.La reposición de volemia se hará inicialmente con una “carga de cristaloides”, adminis-trando 20ml/Kg de peso en 10 – 20 minutos.DIAGNÓSTICOEl diagnóstico del shock es clínico:- La frialdad cutánea es el primer signo de shock (vasoconstricción)- Taquicardia es el 2º signo del shock.- Otros signos a buscar:• taquipnea• pulsos periféricos• circulación cutánea (temperatura, color, relleno capilar < 2seg)• Tensión Arterial• nivel de conciencia• diuresis (normal si 50ml/hora en adultos)DIAGNÓSTICO DE HIPOTENSIÓN:- TAS < 30% sobre la basal- TAS < 90 mmHgCLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO (H) Y ACTUACIÓN INICIALLas medidas generales en todos los casos se mantienen- vía aérea + oxígeno- control hemorragias externas- monitorización cardíaca + pulsioximetría- canalizar dos vías venosasA) SHOCK H. TIPO I (pérdida < 15% volemia)Conducta; vía venosa + carga de cristaloides + vigilarB) SHOCK H. TIPO II (pérdida volemia e/ 15 y 25%)ATENCIÓN suele manifestarse por “SIGNOS SUTILES”- taquipnea leve- taquicardia y frialdad- intranquilidad- TA diferencial disminuída (signo importante)Conducta: canalizar 2 vías + carga de cristaloides (20ml/Kg en 10 - 20 min) + pruebascruzadas (reserva sangre) + avisar a cirugía si se precisa.C) SHOCK H. TIPO III (pérdida de volemia entre 25 y 40%)- taquicardia- taquipnea- hipotensión (sólo aparece en el tipo III)- oliguria47
  34. 34. POLITRAUMATISMOconducta: canalizar 2 vías + carga cristaloides + pruebas cruzadas + reserva de 4 uni-dades de sangre + avisar a Cirugía.D) SHOCK H. TIPO IV (pérdida volemia >40%) = hemorragia exanguinante- signos de shock tipo III, pero más marcados conducta: canalizar 2 vías + carga cristaloides + reposición de sangre urgente (O -) +Cirugía urgente.La administración de aminas vasoactivas + intubación está indicada en caso de shockrefractario (no respuesta a 40ml/Kg IV).Se administra dopamina a 6mcg/kg/min pudiendo repetirse la dosis, si no hay respues-ta, noradrenalina 0,1mcg/kg/minEVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A SOBRECARGA INICIAL DE VOLUMENEsta respuesta inicial nos orientará en la conducta a seguir:1) respuesta rápida a sobrecarga ‡seguir vigilando2) respuesta transitoria (sube al principio la TA y luego baja lentamente). Indicativo deprobable hemorragia ocultaPENSAREMOS EN LOCALIZACIÓN:- 1º abdomen (ECOGRAFÍA o PLP)- 2º pelvis (Rx PELVIS)- 3º tórax (Rx TÓRAX)3) no respuesta a sobrecarga inicialPENSAMOS EN 5 CAUSAS:- 1º NEUMOTÓRAX A TENSIÓN- 2º TAPONAMIENTO CARDÍACO, (hipotensión IY, tonos apagados)- 3ºSHOCK MEDULAR (no taquicardia, no frialdad, además asocia parálisis fláccida yarrefléxica)- 4º CONTUSIÓN MIOCÁRDICA (alteraciones de la repolarización, arritmias o EKG típi-co de IAM)- 5º HIPOTERMIAEn todo paciente politraumatizado en shock + disminución conciencia debe indicarsesiempre Rx Tórax, Rx Pelvis y ECO Abdominal¡¡ATENCIÓN!! La resolución final del shock hemorrágico siempre está en manosdel Cirujano. 48
  35. 35. MANUAL BÁSICO DE URGENCIAS01
  36. 36. TCE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Francisco Martínez González María Mantiñán Vázquez Mª José Bello PeónDEFINICIÓNEl traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como el traumatismo craneal ofacial acompañado de pérdida de conocimiento y/o focalidad neurológica.Lo más útil, durante la asistencia urgente, resulta diferenciarlos en función de sugravedad potencial. Esta clasificación de la gravedad del TCE, se fundamenta en elnivel de conciencia, evaluado mediante la Escala de Coma de Glasgow (GCS). Enniños <3 años debe valorarse la respuesta verbal según se detalla, siendo el restode la valoración igual que los adultos.Escala de Coma de Glasgow ADULTOS NIÑOS < 3 AÑOS APERTURA RESPUESTA RESPUESTA RESPUESTA OJOS (O) VERBAL (V) MOTORA (M) VERBAL (V) 6 Obedece órdenes 5 Orientada Localiza el dolor Sonríe/reactivo/fija mirada/sigue objetos 4 Espontánea Confusa Retirada al dolor Llanto consolable 3 A la orden Inapropiada Flexión anormal Llanto inconsolable 2 Al dolor Incomprensible Extensión Agitado 1 No apertura No respuesta No respuesta AusenteTCE LEVE 14-15 puntos TCE MODERADO 9-13 puntos TCE GRAVE < 9 puntosTCE SIN RIESGO VITAL INMINENTE. ACTUACIÓN EN URGENCIASEs importante descartar alteraciones del nivel de conciencia debidas a causasextracraneales: alcohol, drogas, accidente cerebrovascular, estados post-icta-les, trastornos metabólicos,…ANAMNESISEn la historia clínica nunca deben faltar:a) Mecanismo de la lesión y tiempo de evolución.b) Existencia de pérdida de conocimiento y duración de la misma (importante inte-rrogar a los testigos).c) Amnesia del episodio, cefalea o convulsiones.d) Consumo de alcohol u otros tóxicos (sobre todo aquellos que provocan disminu- 49
  37. 37. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASción del nivel de conciencia).e) Antecedentes medico-quirúrgicos del paciente, alergias y tratamiento habitual.Buscar FACTORES DE RIESGO para el desarrollo de lesión intracraneal; alteracio-nes de la coagulación (Ingesta de anticoagulantes orales), intervención neuroqui-rúrgica previa, epilepsia, alcoholismo crónico y/o edad avanzadaEXPLORACIÓN FÍSICAAdemás de una exploración física general, debe incluir:1. Toma de constantes vitales (frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial (TA) ytemperatura. %Sat O2.)2. Exploración neurológica dirigida a;a) Determinación del nivel de conciencia mediante GCS.b) Examen de la orientación témporo-espacial.c) Examen pupilar; constatando tamaño, simetría y reflejo pupilar.d) Completar esta exploración con un examen neurológico breve y conciso en busca dedatos de focalidad (déficits neurológicos parciales).3. Inspección de cabeza y cara:a) Inspección y palpación de la cabeza y cara en busca de heridas y scalps, fracturas ohundimientos.b) Descartar la presencia de signos indicativos de fractura de base de cráneo: - Equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”) o mastoidea (Signo de Battle). - Otoscopia: descartar otorragia, otolicuorrea y hemotímpano. - Determinar presencia de epistaxis o nasolicuorrea4. Exploración cervical: Buscar puntos dolorosos, contractura muscular, lesiones cutá-neas,… Evitar la movilización cervical si sospechamos la presencia de lesión en raquis(sobre todo en pacientes inconscientes).Tras la exploración y la anamnesis podemos diferenciar los siguientes CRITERIOS DERIESGO de lesión intracraneal.RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO Mareos Intoxicación por alcohol/drogas Fracturacranealdeprimidaconfirmada Scalp Anamnesis incoherente o desconocida Traumatismocranealpenetranteconfirmado Lesión leve del cuero cabelludo Edad menor de 2 años Focalidadneurológica Cefalea discreta Maltrato infantil PuntuaciónGCS<13establecidaoprogresiva, sincausaextracraneal(tóxicos,metabólica,…) Asintomático Politraumatismo Alteración de la conciencia Cefalea intensa y/o progresiva Amnesia postraumática Vómitos persistentes Convulsiones postraumáticas Síndrome vestibular Signos de fractura de la base del cráneo Posible lesión penetrante intracraneal Posible fractura deprimida Traumatismo facial grave50
  38. 38. TCEESTUDIOS COMPLEMENTARIOSA. PRUEBAS DE LABORATORIO: Solicitar hemograma, bioquímica y coagulaciónen caso de ingreso hospitalario o gravedad. Descartar inicialmente hipoglucemia(glucemia capilar) y valorar estudio de coagulación y toxicológico.B. ESTUDIOS DE IMAGEN. Su realización no debe demorar la estabilización delpaciente. Sus indicaciones de las mismas se analizan mas adelante en el apartadoINDICACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE IMAGEN.ESTUDIOS DISPONIBLES EN EL CENTRO HOSPITALARIO Y SU UTILIDAD- TAC CRANEAL: Permite el diagnóstico de lesiones craneales e intracraneales así comode signos de Hipertensión Intracraneal (HTIC). En TCE grave trasladar al paciente a lasala de TAC en cuanto sea posible, monitorizado y supervisado.- RADIOGRAFÍA SIMPLE (RX) DE CRÁNEO: Disponemos de las siguientes proyeccio-nes: CRÁNEO ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL: Con objeto de identificar fracturas cra-neales. PROYECCIÓN DE WATERS: Permite valorar macizo facial y órbitas.- RX DE COLMUMNA CERVICAL: Estaría indicada en politraumatizados o si el pacienterefiere traumatismo frontal, dolor cervical o contractura muscular a ese nivel.- Otros estudios radiológicos (RX TÓRAX, RX PELVIS,…) se realizarán en función de loshallazgos clínicos y el mecanismo lesional.INDICACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE IMAGEN1. TCE CON RIESGO BAJO DE LESIÓN INTRACRANEALSerían aquellos traumatismos craneales, con GCS de 15 puntos, que sólo presen-tan CRITERIOS de bajo riesgo de lesión intracraneal. Estos pacientes no precisanninguna exploración complementaria adicional, salvo que se sospeche traumatismocraneal de gran intensidad o en niños menores de 2 años, en cuyo caso debe valo-rarse RX de cráneo. La RX de columna cervical estaría indicada en los casos pre-viamente descritos.2. TCE CON RIESGO MODERADO DE LESIÓN INTRACRANEAL:Serían aquellos TCE que presentan una puntuación en GCS de 14 puntos y/o unapuntuación de 15 puntos con:• Uno o varios FACTORES de riesgo para el desarrollo de lesión intracraneal.• Hallazgos compatibles con CRITERIOS de riesgo moderado lesión intracraneal• Fractura cranealSolicitar TAC CRANEAL + RX tórax (Valorar RX cervical).3. TCE CON ALTO RIESGO DE LESIÓN INTRACRANEAL:En este grupo se clasificarían los TCE que presentan:• Puntuación en GCS igual o inferior a 13 puntos.• Presencia de CRITERIOS de alto riesgo de lesión intracraneal.Solicitar TAC CRANEAL + RX Tórax + RX cervical 51
  39. 39. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASTCE GRAVE Y/O TCE EN EL POLITRAUMATIZADO. ACTUACIÓN ENURGENCIAS1) VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN: Mediante el algoritmo ABCDE, aligual que en el paciente politraumatizado, con las siguientes particularidades:a) Permeabilizar vía aérea. Control cervical en el paciente inconsciente o si sospe-chamos lesión cervical. Intubación traqueal si: obstrucción de vía aérea superior,GCS<9, traumatismo maxilo-facial severo e hipoxemia no corregida pese a oxige-noterapia. Algunos de estos criterios no se pueden determinar en la valoración ini-cial por lo que, si no es totalmente imprescindible (obstrucción vía aérea) es acon-sejable demorar la intubación para la valoración secundaria.b) Ventilación: Mantener una SatO2 >95%.c) Circulación: Retirar analítica con coagulación, evitar hipotensión, de elección eluso de cristaloides (Suero Fisiológico 0,9%). Objetivo: TA Sistolica >110 mmHg ouna TA media >90 mmHg en adultosd) Neurológico: Determinar la gravedad del TCE en función de GCS y valoraciónpupilar.e) Exposición del paciente y protección térmica2) VALORACIÓN SECUNDARIA Y TRATAMIENTO MÉDICO:a) Exploración neurológica repetida, exploración de cabeza y cara, y exploracióncervical.b) Descartar lesiones torácicas, abdominales, pélvicas o espinales graves, quecomprometan la vida del paciente y requieran atención inmediata. Descartar hipo-glucemia.c) Intubación Orotraqueal: Si cumple criterios y todavía no se ha realizado.Disponer de aspirador y cánulas para aspiración oral. Fármacos recomendadospara la inducción:- Analgesia:• Fentanilo (Fentanest® Amp 0,15mg/3ml): Dosis (iv) de inducción 1-2 gr/kg (1-2ml para un adulto de 70 kg) y perfusión de de 0,3-1,5 gr/kg/h• Otra opción sería; Cloruro Mórfico (Amp 10mg/1ml), bolo (iv). Adultos: 2,5 mg.Repetir dosis cada 5-10 min. Niños: 0,1-0,2 mg/kg cada 2-4 h.- Sedación:• Midazolam (Dormicum® Amp 15mg/3ml). Dosis (iv) de inducción de 0,1-0,4mg/kg, según respuesta del paciente (0,5-2 amp para un adulto de 70kg). Perfusión0,05-0,02 mg/kg/h.• Otra opción sería, de elección en el TCE hemodinamicamente estable ya que dis-minuye la presión intracraneal; Popofol (Vial de 50 ml al 1%: 10mg/1ml y Vial de50 ml al 2%: 20mg/1ml) a dosis (iv) de 2 mg/kg y perfusión de 1-6 mg/kg/h. Enniños: Inducción 2,5 mg/kg y perfusión de 9-15 mg/kg/h.- SÓLO SI PRECISA, relajación muscular (pacientes previamente sedados):Vecuronio (Norcuron® Vial de 10 mg), dosis inicial (iv) de 0,8-1 mg/kg.Mantenimiento: 0,2-0,3 mg/kg/dosis, la primera a 25-40 minutos de la inicial, las52
  40. 40. TCEsiguientes cada 12-18 min.d) Solicitar si está indicado: TAC CRANEAL + Rx tórax y valorar RX cervical (verindicaciones de pruebas complementarias de imagen)e) Valorar hiperventilación en los casos con sospecha de herniación cerebral:CLÍNICA DE SOSPECHA DE HERNIACIÓN CEREBRAL- respuesta motora extensora- pupilas asimétricas, dilatadas o no reactivas- deterioro neurológico progresivo (descenso de 2 puntos respecto a la GCS inicialen pacientes con GCS<9).Utilizar: 20 resp/min en adultos, 30 resp/min en niños y 35 resp/min en lactantes <1 año.f) Estaría indicado el tratamiento en el área de Urgencias con Manitol en ausencia de hipo-volemia y ante la presencia de datos sugestivos de HTIC:DATOS SUGESTIVOS HTIC- Signos de herniación cerebral (ver apartado anterior)- Identificación en el TAC de una lesión que produce HTIC.El uso extrahospitalario de Manitol no está recomendado.(Manitol sol 20%, Vial 50mg/250ml) Administrar inicialmente 0,25-0,5 gr/kg (iv) en 15-20min. Requiere sondaje vesical y control de diuresis.g) Otras medidas terapéuticas:- Dieta absoluta. Valorar sondaje nasogástrico, contraindicado si existe fractura nasal osospecha de fractura de base de cráneo- Analgesia en TCE leve/moderado: Metamizol (Nolotil®, Amp 2gr/5ml) (iv) Adultos: 1-2gr/6-8h. Niños; 40 mg/kg/6-8h o Ketorolaco (Toradol®, Amp 30mg/1ml) (iv) Adultos: 10-30mg/4-6h. Niños: 0,5 mg/kg/4-6h- Antieméticos, si precisa: Metoclopramida (Primperan®, Amp 10mg/2ml) (iv) Adultos:10mg/8h. Niños: 0,1mg/kg/8h.- Profilaxis de gastritis por stress en TCE grave: Ranitidina (Zantac®, Amp 50mg/5ml) (iv)Adultos: 50 mg/8h. Niños: 4mg/kg/8h.- Profilaxis antitetánica según estado vacunal y características de las heridas.- Valorar profilaxis de las convulsiones con Fenitoina (Amp, 250mg/5ml) (iv) en los siguien-tes casos: • Fractura hundimiento • Herida penetrante • GCS menor de 10 o convulsión previaAdministrar dosis inicial de 15 mg/kg diluidos en Suero Fisiológico a pasar en 20-30 minu-tos. 53
  41. 41. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASDESTINO DEL PACIENTE1. DERIVACIÓN A CENTRO NEUROQUIRÚRGICO. El traslado debe realizarsecon vigilancia médica y monitorización mínima de ECG, pulsioximetría y TA.- Paciente con TCE y cualquier lesión intracraneal traumática, aunque esté cons-ciente.- Paciente con TCE con puntuación menor de 14 en GCS sin causa extracranealque lo justifique, o que sufre deterioro neurológico.- Paciente con TCE con signos de focalidad neurológica.- Paciente con TCE con fractura craneal que precise reparación quirúrgica2. ALTA, CON VIGILANCIA DOMICILIARIA.- Paciente con TCE con riesgo bajo de lesión intracraneal- Paciente con TCE con TAC normal, asintomático (salvo amnesia del episodio)Siempre que se cumplan las condiciones que garanticen la vigilancia domiciliaria:Adulto responsable que acompañe y observe al paciente durante al menos 24horas, y que conozca los signos de alarma (INSTRUCCIONES POR ESCRITO) yen que casos debe traer de nuevo al paciente a Urgencias. Posibilidad de volver aUrgencias si lo precisa.3. INGRESO HOSPITALARIO PARA OBSERVACIÓNEn el resto de los casos. Durante al menos 24 h. Valorar ingreso en UCI ante la pre-sencia de otros problemas asociados (politraumatismo, intoxicaciones,…).54
  42. 42. ANAFILAXIA URTICARIA Y ANAFILAXIA Beatriz Arnao Morales Emiliano Fedz-Obanza WindscheidDEFINICIÓNReacción alérgica de hipersensibilidad caracterizada por colapso cardiovascular ycompromiso respiratorio.Para que se desencadenen tiene que existir previamente un periodo de sensibili-zación o de latencia entre el primer contacto con el agente y el contacto posteriorque desencadena el cuadro de anafilaxiaReacción alérgica con clínica vasovagal Palidez, sudoración, bradicardiaAnafilaxia Taquicardia, eritema,Urticaria, angioedema Prurito y broncoespasmo.Reacciones anafilactoides Cuadro de anafilaxia producido por estímulo no alergénicos.Reacciones urticariales Manifestaciones cutáneas aisladasETIOLOGÍACausas mas frecuentes: fármacos (los más frecuentes son los antibióticos betalac-támicos, AINES), alimentos, venenos de himenópteros, parásitos (Anisakis sim-ples), látex, ejercicio físico, plantas, frío e idiopática.CLINICASe desarrolla en segundos y puede durar más de una hora. La rapidez del inicio delos síntomas se relaciona con la gravedad del cuadro.PRUEBAS COMPLEMENTARIASHemograma, bioquímica, coagulación: puede existir eosinofilia y leucocitosis.Gasometría arterial: si presenta insuficiencia respiratoria.EKG: Taquicardia sinusal o otras taquiarritmias.Rx torax: normal. 55
  43. 43. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASEL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO.Cutáneas Prurito, eritema, habones, urticaria, angioedema, diaforesis, palidezCardiovascular Sensación vertiginosa, palpitaciones, vasodilatación sistémica, taquicardia, hipotensión, síncope, isquemia miocárdica, shock y parada cardiaca.Gastrointestinal Nauseas, vómitos, disfagia, aumento del peristaltismo, dolor abdo minal cólico, diarrea.Respiratorio Congestión nasal, rinorrea, disnea, taquipnea, tos, estornudos, ron quera, sibilancias, estridor, edema de laringe, lingual y de epiglotis, broncoespasmo con broncorrea.S.N.C Ansiedad, convulsiones, desorientación, alucinaciones, cefalea.Otros Sensación de muerte, incontinencia urinaria y fecal.TRATAMIENTOMantenimiento de función respiratoria y cardiovascular reevaluando la clínica delpaciente continuamente.MEDIDAS GENERALES:- Ctes/6h, monitorización.- Control de diuresis.- Dieta absoluta. Acostado. Si hipotensión colocar en Trendelenburg.- Oxigenoterapia: ventimask o reservorio para mantener pO2>60 o Sat>90.MEDIDAS ESPECÍFICAS:1. ADRENALINA sol 1/1000, ampollas 1ml con 1mg.LA DOSIS NO ESUNA AMPOLLA, varía según la gravedad del cuadro.- Anafilaxia leve-moderada: (no hay compromiso respiratorio o circulatorio): SC0,01ml/kg hasta 0,3-0,5 ml, repetir cada 10-20 min si es necesario, máx. 3 dosis.- Anafilaxia grave: (hipotensión y/o compromiso respiratorio): IM 0,5 ml, repetir cada10 min, máx. 3 dosis.- Shock refractario o obstrucción de la vía aérea: (no responde a la expansión devolumen ni a dosis de adrenalina previas) IV 0,3-0,5 ml en 5-10 min, para lo cual sediluye 1 ampolla en 9ml de suero fisiológico (1/10.000). SIEMPRE CON ELPACIENTE MONITORIZADO.Si no se dispone de vía venosa se utiliza la vía intratraqueal o sublingual con dosistriple.Solución de Adrenalina IV pedriática: 0,01ml/kg en 2 o 3 min.Las dosis se repiten cada 10 min si es necesario.56
  44. 44. ANAFILAXIAADRENALINA EN PEDIATRIAEdad Solución de adrenalina 1/1000 SC o IM< 1 año 0,05 ml1 – 6 años 0,12 ml6 – 12 años 0,25 ml> 12 años 0,5 – 1 ml2. CLORFENIRAMINA ( polaramine® ampollas de 1ml con 5mg) 5 -10mg IV enbolo y luego 5mg/6-8h (máx 40mg/24h).3. RANITIDINA ( zantac® ampollas de 5ml con 200mg) 200mg IV/8h.4. SUEROTERAPIA:- Inicialmente Suero Fisiológico (SF) y Hemoce necesario para mantener laTAS>80-100.- Cuando se estabilice el cuadro: Suero Glucosalino (SG) 2000-3000 ml + Clk1mEq/k/d.5. Si no se consigue estabilización con la expansión de volumen y la adrenalina,valorar administrar DOPAMINA (ampollas de 10ml con 200mg) 0,2-1 mg/k/min, sediluye 1 ampolla en 500ml SF.6. Si hay broncoespasmo:- Salbutamol (Ventolin® ampollas de 1ml con 0,5mg) 2cc en 3cc de S.F. nebuliza-do. Según precise, con posterioridad se administra 0,5-1,5ml/4-6-8h nebulizado.- Hidrocortisona (Actocortina® ampollas de 1-5ml con 100-500mg) 7-10mg/kg IVdisueltos en SG5% y continuar con metilprednisolona (Urbason®) 20-60mg IV/6-8h.Uso como prevención de recaídas, nunca son la terapia primaria.7. Si persiste el broncoespasmo:• Aminofilina 2 ampollas IV en 250 de SG5% en 20 min.• Si edema de laringe, Intubación orotraqueal.8. Pacientes en tratamiento con betabloqueantes requieren dosis mayores deAdrenalina.En estos pacientes está indicado el tratamiento con Glucagón (vial 1ml con 1mg) 5-10mg IV en bolo , seguido de una perfusión 4mg/h (se diluye 20 mg en 250ml SG5% a 48ml/h). Si presentan efectos alfa-adrenergicos administrar Isoproterenol ampollas 1ml con0,2mg. Se diluyen 5 ampollas en 500ml de SG5%, 1-4microgotas/minutos, ajustan-do según respuesta.9. Al alta hospitalaria, tratamiento VO con antiH1 y corticoides 7 días. 57
  45. 45. MANUAL BÁSICO DE URGENCIASCRITERIOS DE INGRESOTodas las reacciones anafilácticas moderadas-severas tienen que ingresar.Observación de 6 horas las reacciones anafilácticas leves.CRITERIOS DE ALTASerán dados de alta los pacientes con afectación exclusivamente cutáneas y buenarespuesta a medidas iniciales. En estos casos está indicado tratamiento ambulato-rio por vo. con antihistamínicos con o sin corticoides asociados (en pauta descen-dente rápida).En las reacciones anafilácticas leves se puede plantear el alta siempre después demantener estabilidad cardiorrespiratoria durante 6 horas sin necesidad de fármacosvasopresores en sala de observación y una vez garantizada la absorción compñe-ta del alergeno y la no exposición posterior al mismo.Si el agente causal es desconocido o es la primera vez que se produce una reac-ción alérgica, los pacientes serán remitidos ambulatoriamente a consultas externasdel Servicio de Alergias.58

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