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Manejo tce en paciente anticoagulado
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Manejo tce en paciente anticoagulado

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  • 1. MANEJO DEL T.C.E. LEVE EN ANTICOAGULADOS Ignacio Arrese. Servicio de Neurocirugía Hospital Donostiawww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 2. De 200 a 300 personas por 100.000 habitantes año sufren un T.C.E. levewww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 3. Clasificación de la gravedad de TCE • TCE leve: GCS 14 – 15 • TCE moderado: GCS 13-9 • TCE grave: GCS 8-3www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 4. DEFINICIÓN DE T.C.E. LEVE TERMINO GCS CLINICA Rimel Minor 13-15 LOC Tesdeale, Poon... Minor 15 Miller Minor 13-14 Jeret, Lee Mild 15 LOC/amnesia Borcuzuk, Dacey... Minor-Mild 13-15 Culotta Mild 13-15 ausencia focalidad Mohanty Minor 15 ausencia focalidad Gomez, Hsiang, Mild 13-15www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 5. Una pequeña parte de los enfermos evaluados con T.C.E. pueden evolucionar hacia una situación grave por lesiones tratables.www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 6. OBJETIVO Evitar el “talk and dye” DATOS DE RIESGOwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 7. EDAD La mayoría de los trabajos indican que la edad incrementa la posibilidad de desarrollar hematomas intracraneales, sobre todo a partir de los 60-65 añoswww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 8. CAUSAS Los atropellos y las agresiones tienen un mayor riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal y presentan un peor pronóstico.www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 9. DEFICITS FOCALES La incidencia de hematomas intracraneales en pacientes con TCE leves y signos de focalidad neurológica es muy alta.www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 10. CEFALEA VOMITOS NAUSEAS Y CRISIS Hay gran controversia entre trabajos respecto de que haya síntomas que indiquen una mayor posibilidad de encontrar lesiones intracraneales.www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 11. PERDIDA DE CONCIENCIA Y AMNESIA POSTRAUMATICA Ingerbrigsten et al (Acta Neurochir 1996) comprobaron en un amplio estudio que la pérdida de conciencia incrementa el riesgo de hematoma intracraneal en 5 à de 1/31.370 a 1/6.663www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 12. Glasgow Coma Scale Valores de GCS menores de 15 presentan un riesgo mucho más alto de desarrollar lesioneswww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 13. COAGULOPATIA Volans et al (J Accid Emerg Med 1998) calcula el incremento del riesgo de hematoma intracraneal en pacientes con coagulopatía: • Totalmente orientados: 1/7866 à 1/800 • Confusos: 1/180 à 1/18 •Fractura: 1/45 à ¼ La coagulopatía incrementa en unas 10 veces el riesgowww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 14. FRACTURA CRANEAL ¿Hay que hacer RX craneal a los es un conocido La fractura craneal TCEs leves factor de riesgo para el desarrollo de en hematomas epidurales de los Servicios Urgencias?www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 15. Hay en la literatura una cierta controversia sobre si la realización sistemática de RX es útil. La mayoría de los autores consideran que la Rx craneal no es una prueba de utilidad. Un estudio del Royal College of Radiologists of Great Britain mostró que una fractura craneal es rarísima cuando la impresión del médico es que no la va a haber.www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 16. www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 17. www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 18. www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 19. Evaluación inicial: anamnesis • Mecanismo del trauma y tiempo transcurrido desde el mismo. • Pérdida de consciencia inicial y su duración. • Amnesia postraumática y su duración. • Cefalea holocraneal, vómitos. • Crisis comicial. – Abuso de drogas o alcohol. – Alteraciones de la coagulación. – Epilepsia – Intervenciones neuroquirúrgicas previas – Ancianos discapacitadoswww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 20. Evaluación inicial: exploración • Nivel de conciencia según ECG • Tamaño y reactividad pupilar • Focalidad neurológica • Signos de fractura de base de cráneo – Equimosis periorbitaria – retroauricular – Otorragia, hemotímpano, otorrinolicuorrea – Afectación facial - estatoacústicawww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 21. Escala del coma de Glasgow Puntuación Apertura Ocular Verbal Motora 6 - - Obedece órdenes 5 - Orientado Localiza el dolor 4 Espontánea Confuso Retira al dolor 3 Al habla Inapropiado Flexión anormal 2 Al dolor Incomprensible Extensión anormal 1 Ninguna Ninguna Ningunawww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 22. GUIAS ITALIANASwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 23. Grupo 0 GCS 15 • Contusión • LOC • Dolor local • Amnesia • Mareo • Cefalea difusa SI/NO • Vómitos NOwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010 A SU CASA
  • 24. GRUPO 1 GCS 15 • Contusión • LOC • Dolor local • Amnesia • Mareo • Cefalea difusa SI/NO •Vómitos SIwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 25. GRUPO 1 Observción >6h y: Rx craneal TC No fractura Fractura No lesión Lesión NO EN NUESTRO Alta Neurocirujano MEDIOwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 26. GRUPO 2 GCS <15 TC cranealwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 27. GRUPO 0 y 1 + R Observación >24 h y TC No lesión Lesión Neurocirujano Repetir TC si R coagulopatía y •Coagulopatía alta •Alcoholismo cronico o drogas •Epilepsia •Antec neuroquirúrgicos •Incapacidad en ancianoswww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 28. El TC debe ser realizado: • GCS<15 • Fractura en RX craneal • Coagulopatía, alcoholismo y ADVP, epilepsia, antecedentes neuroquirúrgicos y ancianos discapacitados • Pérdida de conciencia, amnesia, vómitos y cefalea holocranealwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 29. www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 30. Problemática con los anticoaguladoswww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 31. www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 32. ¿Es imprescindible repetir el TC a las 24 horas al paciente anticoagulado?www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 33. www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 34. MATERIAL Y MÉTODOS • Pacientes anticoagulados desde Oct/2005 hasta Dec/2006 con TCE leve • TC inicial normal • Mayores de 16 años • TCE menos de 48h antes de llegada • GCS 14 to 15www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 35. MATERIAL Y MÉTODOS • Se sigue estrictamente el protocolo propuesto de las guías italianas • Se define empeoramiento en TC como la aparición de cualquier lesión hemorrágicawww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 36. RESULTADOSwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 37. RESULTADOSwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 38. RESULTADOS • Ningún paciente presentó deterioro neurológico ni requirió cirugía developed subsequent neurologic deterioration or • Sólo dos pacientes presentaron imagen hemorrágica (1.4%)www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 39. RESULTADOS • Los dos pacientes estaban anticoagulados + antiagregados. Eran 2 de los 3 que tenían doble tratamiento. La diferencia de riesgo respecto de los sólo anticoagulados (p 0.01). • Los dos habían sufrido perdida el conocimiento (p 0.004).www.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010
  • 40. CONCLUSIONES • No recomendamos TC de control rutinario a todos los pacientes anticoagulados con TCE leve • DOS EXCEPCIONES: • Pérdida de conciencia • Anticoagulación + Antiagregaciónwww.urgenciasdonostia.org I.Arrese / 2010