Manejo práctico de la
Urgencia Quirúrgica
UAHTEXTOSUNIVERSITARIOS
Manejo práctico
de la Urgencia
Quirúrgica
«Como ser R1 y no
morir en el intento»
Departamento de Cirugía
Hospital Universi...
El contenido de este libro no podrá ser reproducido,
ni total ni parcialmente, sin el previo permiso escrito del editor.
T...
«NEQUID NIMIS»
«Nada en demasía»
A Jose María Marcos García,
Maestro de Residentes,
Maestro de Personas.
ÍNDICE
ABREVIATURAS .........................................................................................................
10 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
VI. PATOLOGÍAUROLÓGICAOBSTRUCTIVA ....................
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 11
Mordeduras .....................................................................
12 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Dr. J. Die Trill
Dr J. Galindo Álvarez
Dr. A.S. Lóp...
ABREVIATURAS Y SIGLAS
Abd Abdomen
ACO Anticonceptivos orales
ADVP Adicto a drogas por vía parenteral
AF Antecedentes famil...
HTA Hipertensión arterial
IAM Infarto agudo de miocardio
ID Inmunodepresión
Ig T Inmunoglobulina tetánica
IM Intramuscular...
A MODO DE INTRODUCCIÓN
Me pide mi Director de Departamento Universitario de Cirugía, Prof. Pedro Carda, que
tenga a bien p...
INTRODUCCIÓN
En este Manual queremos mostrar a los Residentes de Especialidades Quirúrgicas re-
cién incorporados una brev...
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EMPEZAR
Unos breves consejos iniciales para el manejo de pacientes en el servicio de Urgencias,
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20 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
no es necesario que lo gestionéis vosotros.
– Exist...
I. ABDOMEN AGUDO
Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dr J. Galindo Álvarez
ABDOMENAGUDO
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22 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
– ¿Calma con alguna postura? En general, la isquemi...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 23
Localización:
– Colecistitis: HCD
– Pancreatitis: Epigastrio, con irradiación...
24 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
– Patología ovárica: preguntar tipo menstrual (días...
II. PATOLOGÍA BILIAR
Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aguilera Velardo
CÓLICO BIL...
26 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Diagnóstico diferencial:
Colangitis, cólico nefríti...
III. PATOLOGÍA ABDOMINAL
Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. A. De Juan Lerma
OBSTRUCCIÓ...
28 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
– Hemostasia: Puede aumentar Fibrinógeno (reactante...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 29
Pruebas complementarias:
Analítica completa, orina y gravin. Rx abd y tórax.
...
30 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
– Si golpea sobre la punta del dedo: Hernia indirec...
IV. PATOLOGÍA CÓLICA Y ANAL
Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. J. Ruiz Tovar, Dr. J. Die Trill
RECTORRAGIA...
32 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Diagnóstico diferencial:
– HDA
– Patología perianal...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 33
asociadas. En la trombosis hemorroidal externa aparecen uno o varios coágulos...
34 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Tratamiento al alta:
– beber abundantes líquidos
– ...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 35
Diagnóstico diferencial:
Absceso perianal y trombosis hemorroidal.
Manejo:
Si...
36 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Pruebas complementarias:
El diagnóstico es clínico....
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 37
Pruebas complementarias:
Normalmente no se necesita pedir pruebas complementa...
38 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Pruebas complementarias:
Normalmente no se requiere...
V. UROLOGÍA: INFECCIONES
Dra. R. González López, Dr. G. Bueno Serrano, Dr. A.S. López Buenadicha
HEMATURIA
Historia clínic...
40 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
– Hematuria oscura (“vino tinto”), hematuria intens...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 41
Diagnóstico diferencial:
Las molestias genitales, en especial en la mujer, co...
42 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
porque si el paciente tiene fiebre todas las mucosa...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 43
Exploración:
No se nos puede olvidar tomar la temperatura al enfermo. Es impo...
44 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
que se puede irradiar hacia región inguinal. Afecta...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 45
nes sexualmente activos). El dolor es de instauración más paulatina, aunque t...
VI. PATOLOGÍA UROLÓGICA OBSTRUCTIVA
Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dr. A. Mena Mateos
RETENCIÓNAGUDADE ORIN...
48 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Diagnóstico diferencial:
En teoría con cualquier ca...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 49
terísticas del dolor, presencia de fiebre (al menos debe haber una toma reali...
50 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
DERIVACIONESURINARIAS
El manejo de derivaciones uri...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 51
- Tipos de sondas: existen sondas de 2 materiales fundamentalmente.
Por un la...
VII. TRAUMATISMOS UROLÓGICOS
Dra. R. González López, Dr. G. Bueno Serrano, Dra. E. Mendía Conde
TRAUMASRENALES:
Historia c...
54 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
TRAUMASURETERALESYDEPELVISRENAL:
Historia clínica:
...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 55
ciente: NUNCA intentarlo nosotros, por la alta probabilidad de lesiones uretr...
56 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Pruebas complementarias:
Solicitar preoperatorio.
M...
VIII. MISCELÁNEA UROLÓGICA
Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. G. Rodríguez Velasco
RECTORRAGIAPOST-BIOPSIA...
58 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
IMPORTANTE: Siempre se debe avisar al Urólogo de gu...
IX. POLITRAUMATISMOS
Dr. I. Cebreiro Martínez-Val, Dr. C. Martínez Limón, Dra. Martínez Ureña
Definición: es todo paciente...
60 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
A continuación y en función del estado del enfermo ...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 61
– Respiración paradójica como indicio de volet costal
– Ensanchamiento de med...
62 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Manejo:
– Revisión periódica del paciente.
– Intent...
X. CIRUGÍA MAXILOFACIAL
Dr.G. Macía Colón , Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. S. Sánchez Picot
IMPORTANTE...
64 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
por la rapidez de evolución (en un día puede hincha...
MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 65
La pauta a seguir es:
– Compresión (mordiendo una gasa empapada en agua oxige...
66 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ
Tratamiento al alta:
El paciente se va de alta con ...
Manejo práctico de la urgencia quirúrgica
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  1. 1. Manejo práctico de la Urgencia Quirúrgica UAHTEXTOSUNIVERSITARIOS
  2. 2. Manejo práctico de la Urgencia Quirúrgica «Como ser R1 y no morir en el intento» Departamento de Cirugía Hospital Universitario Ramón y Cajal Universidad de Alcalá de Henares Raquel González López Gonzalo Bueno Serrano Julio Galindo Álvarez
  3. 3. El contenido de este libro no podrá ser reproducido, ni total ni parcialmente, sin el previo permiso escrito del editor. Todos los derechos reservados. © Universidad de Alcalá Servicio de Publicaciones Plaza de San Diego, s/n 28801 Alcalá de Henares www.uah.es I.S.B.N.: 84-8138-702-9 Depósito Legal: M-22743-2006 Imprime Nuevo Siglo, S.L.
  4. 4. «NEQUID NIMIS» «Nada en demasía» A Jose María Marcos García, Maestro de Residentes, Maestro de Personas.
  5. 5. ÍNDICE ABREVIATURAS ................................................................................................................. 13 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 15 CONSEJOS PRÁCTICOS PARAEMPEZAR ........................................................................ 19 I.ABDOMENAGUDO ......................................................................................................... 21 Abdomen agudo ............................................................................................................... 21 Apendicitis aguda ............................................................................................................. 23 Perforación víscera hueca ................................................................................................. 24 II. PATOLOGIABILIAR ....................................................................................................... 25 Cólico biliar complicado ................................................................................................... 25 Colecistitis ........................................................................................................................ 25 Colangitis ......................................................................................................................... 26 Pancreatitis ....................................................................................................................... 26 III. PATOLOGÍAABDOMINAL ........................................................................................... 27 Obstrucción intestinal ..................................................................................................... 27 Diverticulitis aguda ......................................................................................................... 28 Hernias ............................................................................................................................ 29 Dolor abdominal inespecífico ......................................................................................... 30 IV. PATOLOGÍACÓLICAYANAL ...................................................................................... 31 Rectorragia ...................................................................................................................... 31 Hemorroides .................................................................................................................... 32 Fisura anal ....................................................................................................................... 34 Absceso anorrectal ......................................................................................................... 35 Fístula anal ...................................................................................................................... 36 Sinus pilonidal ................................................................................................................ 37 V. UROLOGÍA: INFECCIONES ............................................................................................. 39 Hematuria .......................................................................................................................... 39 ITU complicada ................................................................................................................. 40 Prostatitis .......................................................................................................................... 41 Pielonefritis aguda............................................................................................................. 42 Escroto agudo ................................................................................................................... 43
  6. 6. 10 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ VI. PATOLOGÍAUROLÓGICAOBSTRUCTIVA .................................................................. 47 Retención aguda de orina (RAO) ................................................................................... 47 Cólico nefrítico complicado ............................................................................................ 48 Derivaciones urinarias .................................................................................................... 50 VII. TRAUMATISMOS UROLÓGICOS ................................................................................ 53 VIII. MISCELÁNEA UROLÓGICA ....................................................................................... 57 Rectorragia postbiopsia ................................................................................................ 57 Miscelánea urológica.................................................................................................... 58 IX. POLITRAUMATISMOS ................................................................................................. 59 X. CIRUGÍAMAXILOFACIAL ............................................................................................ 63 Odontalgia ........................................................................................................................ 63 Flemón y absceso dental ................................................................................................. 63 Hemorragia postextracción............................................................................................... 64 Dolor en ATM .................................................................................................................. 65 Luxación ATM.................................................................................................................. 65 Fracturas faciales ............................................................................................................. 66 Parotiditis ......................................................................................................................... 67 Sialoadenitis ..................................................................................................................... 68 XI. CIRUGÍAVASCULAR .................................................................................................... 69 Patología arterial ............................................................................................................. 69 Patología venosa............................................................................................................. 69 Pie diabético .................................................................................................................... 70 Úlceras en extremidades inferiores ................................................................................. 71 Varricorragia .................................................................................................................... 71 XII. CIRUGÍA TORÁCICA ................................................................................................... 73 Traumatismo torácico .................................................................................................... 73 Fracturas costales .......................................................................................................... 74 Neumotórax .................................................................................................................... 74 XIII. NEUROCIRUGÍA .......................................................................................................... 77 Lumbociática ................................................................................................................. 77 Traumatismo craneoencefálico ..................................................................................... 79 Scalp ............................................................................................................................. 80 XIV. CIRUGÍAPLÁSTICA .................................................................................................... 81 Suturas y heridas: generalidades ................................................................................. 81 Anestesia locorregional ................................................................................................ 83 Absceso ........................................................................................................................ 84 Heridas complejas ......................................................................................................... 85 Patología de la mano .................................................................................................... 85 Quemaduras .................................................................................................................. 88
  7. 7. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 11 Mordeduras .................................................................................................................. 90 XV.GINECOLOGÍA ............................................................................................................... 93 Sangrado vaginal ........................................................................................................... 93 Gestantes ....................................................................................................................... 94 Dolor hipogástrico en mujer .......................................................................................... 94 Anticoncepción de emergencia ..................................................................................... 96 Vaginitis ......................................................................................................................... 96 Absceso de Bartholino .................................................................................................. 96 Nódulo mamario ............................................................................................................. 97 XVI.ANEXOS ....................................................................................................................... 99 Analgesia de Urgencia ............................................................................................... 101 Fluidoterapia de Urgencia .......................................................................................... 103 Protocolo de TCE ....................................................................................................... 105 Protocolo de Cirugía Menor ....................................................................................... 107 Distribución de las Patologías en la Urgencia ........................................................... 109 Buscas y Teléfonos de interés ................................................................................... 111 AUTORES: Dra. M. del Álamo de Pedro Dra. A. Aláez Chillarón Dr. G. Bueno Serrano Dr. A. Cabañero Sánchez Dr. I. Cebreiro Martínez-Val Dra. R. González López Dr. P. Herrera Mera Dr.G. Macía Colón Dr. C. Martínez Limón Dra. P. Martínez Ureña Dr. R. Maseda Uriza Dr. JM. Molina Villar Dr. E. Olivares Pardo Dra. C. Ramiro Pérez Dra. M. Rubio Montaña Dr. J. Ruiz Tovar ADJUNTOSURGENCIASDECIRUGÍA: Dra. A. Aguilera Velardo Dr. A. De Juan Lerma
  8. 8. 12 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Dr. J. Die Trill Dr J. Galindo Álvarez Dr. A.S. López Buenadicha Dr. A. Mena Mateos Dra. E. Mendía Conde Dra. G. Rodríguez Velasco Dra. S. Sanchez Picot TUTORURGENCIASDECIRUGÍA Dr. J. Galindo Álvarez
  9. 9. ABREVIATURAS Y SIGLAS Abd Abdomen ACO Anticonceptivos orales ADVP Adicto a drogas por vía parenteral AF Antecedentes familiares AINE Antiinflamatorios no esteroideos Alt Alteración AP Antecedentes personales Atb Antibiótico, Antibioterapia ATT Antitetánica BEG Buen estado general BQ Bioquímica Ca Carcinoma CGyD Cirugía General y Digestiva CPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Cr Creatinina CRU Crisis renoureteral Cx/Qx Cirugía, cirujano, quirúrgico D Días DM Diabetes mellitus Dx Dif Diagnóstico diferencial ECG Electrocardiograma EF/Expl/Explor Exploración física EG Edad gestacional EPI/EIP Enfermedad pélvica inflamatoria ETS Enfermedad de transmisión sexual FC Frecuencia cardíaca FID Fosa ilíaca derecha FII Fosa ilíaca izquierda FREC Frecuente FUR Fecha de la última regla Fx Fractura GEA Gastroenteritis aguda Gravin Gravindex (Test de embarazo) Hª Historia clínica HBP Hiperplasia benigna de próstata HCD Hipocondrio derecho HCI Hipocondrio izquierdo HDA Hemorragia digestiva alta Hta Hipotensión arterial
  10. 10. HTA Hipertensión arterial IAM Infarto agudo de miocardio ID Inmunodepresión Ig T Inmunoglobulina tetánica IM Intramuscular IRC Insuficiencia renal crónica ITU Infección tracto urinario IV Intravenoso LEOC Litotricia extracorpórea por ondas de choque MAP Médico de Atención Primaria MEG Mal estado general MMII Miembros inferiores MMSS Miembros superiores MXF Maxilofacial PC Pruebas complementarias PNA Pielonefritis aguda PPRB Puño percusión renal bilateral R Residente RAO Retención aguda de orina RHA Ruidos hidroaéreos RMN Resonancia magnética nuclear Rx Radiografía SC Subcutáneo SCQ Superficie corporal quemada Sd Síndrome SG Suero glucosado Sínt Síntoma/s SNG Sonda nasogástrica SSF Suero salino fisiológico SU Servicio de Urgencias TA Tensión arterial TAC Tomografía axial computarizada TAD Tensión arterial diastólica TAS Tensión arterial sistólica TCE Traumatismo craneoencefálico TEP Tromboembolismo pulmonar Tm Tumor TR Tacto rectal Tto Tratamiento TVP Trombosis venosa profunda Vasc Vascular VO Vía oral
  11. 11. A MODO DE INTRODUCCIÓN Me pide mi Director de Departamento Universitario de Cirugía, Prof. Pedro Carda, que tenga a bien prologar este libro que con tanto esmero y agrado he tenido el privilegio de leer. Y eso hago; más con el temor del exceso en la palabra que por contenido y comedido. Pues el libro se las trae. Se las trae por intentar «meter» en cien hojas toda la Urgencia Quirúrgica, un excelente grupo de residentes dirigidos por el Dr. Galindo, forjados todos ellos, en uno de nuestros tres Hospitales Universitarios de la entrañable Facultad de Medicina de Alcalá, que en la Ley Fundacional, capítulo 49 de las Constituciones promulgadas el 22 de enero del año 1.510, su insigne fundador, eminentísimo cardenal don Francisco Ximénez de Cisneros, esta- bleció con las siguientes –entre otras– palabras: «Toda vez que el conocimiento del arte médico a causa de las múltiples enfermedades en que diariamente los mortales incurren es en gran manera provechoso necesario a la república según lo atestigua la experiencia» por lo tanto hemos determinado que en nuestro redicho Colegio haya dos Cátedras de Medicina (se refiere al «El Mayor de S. IIdefonso»), que desempeñen dos médicos de nuestra erudición y de probada experiencia». Dos Catedráticos la empezaron y tres médicos en formación, –después de 500 años largos–, cuajan esta primicia: los doctores Raquel González López, Gonzalo Bueno Serrano y Julio Galindo Álvarez, de cuyo buen hacer tengo probadas referencias. El manual está estructurado en dieciséis capítulos, dedicados cuatro a la UrgenciaAbdomi- nal, otros cuatro a la Urológica, uno a las distintas –especialidades que otorga un área tan rica y expresiva como lo es la CIRUGÍA(Politraumatizado, Cirugía Maxilofacial, Cirugía Vascular, Cirugía Toráxica, Neurocirugía, Cirugía Plástica y Ginecología), completándose con unAnexo de miscelánea quirúrgica). Se ve que andan detrás de ellos todos esos meritorios especialistas que se prodigan, –en un Hospital de Referencia Asistencial cual es el «Ramón Y Cajal»–, como maestros. Sírvanse todos, aquellos y estos, del regocijo intelectual y rigor de síntesis que este «librito» nos viene al pelo a los que, por años y escuelas, nos hemos formado en un ambiente quirúrgico «in toto». Mi agradecimiento al Departamento y al Hospital Universitario Ramón y Cajal por permitir- me prologar este libro. Antonio LÓPEZ ALONSO Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Universidad de Alcalá
  12. 12. INTRODUCCIÓN En este Manual queremos mostrar a los Residentes de Especialidades Quirúrgicas re- cién incorporados una breve visión práctica del gran campo que abarcan las Urgencias de Cirugía en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Desde la experiencia que nos proporciona el año vivido como Residentes de Urgencia de Cirugía, queremos proporcionar a nuestros compañeros esos conocimientos que nos hubiera gustado llevar en el bolsillo de nuestra bata cuando hicimos nuestra primera Guardia de Urgencias Quirúrgicas. No es nuestra intención sustituir los Manuales de Urgencias ya existentes, sino apor- tar esa pincelada de práctica diaria que nos ha dado nuestro paso por el Servicio de Urgencias. LOS EDITORES
  13. 13. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EMPEZAR Unos breves consejos iniciales para el manejo de pacientes en el servicio de Urgencias, que siempre se deben intentar aplicar: – Procurad escribir los tratamientos de forma clara y ordenada y explicárselos a los enfer- mos, sin miedo a hacer esquemas o subrayarles lo importante. No olvidéis poner al final que el control lo debe hacer el Médico de Atención Primaria (de no ser así, espe- cificad claramente a qué médico de referencia remitís al paciente) y que, si hay compli- caciones, deben volver al Sº de Urgencias. En las personas mayores, es útil explicárse- lo también a los acompañantes, ya sea a su pareja o, aún mejor, a los hijos. – Las recetas y bajas laborales las hace el médico de cabecera, y los justificantes de la estancia en urgencias los pueden pedir en Admisión (el lugar donde el paciente ha dado sus datos). – Siempre que vayáis a ver por primera vez o a informar a un paciente (o a sus familiares), identificaos como médicos, así evitaréis preguntas del tipo: ¿Por qué me ve el estudian- te? o ¿Cuándo va a venir el médico a verme? – Procurad ir a ver periódicamente a los enfermos en la zona de tratamientos, al menos cada 2 horas, para ver cómo están e informarles acerca de los resultados de las prue- bas y qué actitud se va a tomar con ellos; procurad que también haya un familiar, para que no os soliciten información de nuevo a los diez minutos. – A la hora de ubicar a los pacientes en la zona de tratamientos, procurad que los pacien- tes potencialmente inestables (“tráficos”, “precipitados”...) estén situados en camas próximas al Control de Enfermería en un lugar visible, de forma que cualquier alteración sea rápidamente detectada. – Recordad que a los menores de edad hay que entrevistarlos y explorarlos con un adul- to, que debería ser su tutor legal, dándose la información también delante de éste. Del mismo modo recordad que la información clínica es confidencial y que en los mayores de edad no hay obligación de informar a los familiares a no ser que el enfermo lo per- mita, sobre todo en temas conflictivos (test de embarazos positivos, enfermedades de transmisión sexual...). Por otro lado, en los enfermos oncológicos existen situaciones en las que deberemos valorar la conveniencia de que el paciente conozca su enferme- dad o incluso, si la conocía previamente, del agravamiento de ésta. – Cuando queráis poneros en contacto con la familia de un paciente, existe un sistema de Información que se encarga de ello (Tfno: 7901). Asimismo, existe un servicio de Asis- tencia Social que puede gestionar traslados a Hospitales de crónicos, localización de familiares en domicilio, centros de acogida, etc. Estos servicios existen en la Urgencia,
  14. 14. 20 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ no es necesario que lo gestionéis vosotros. – Existe un teléfono de Información Sanitaria de la Comunidad de Madrid (010), que podéis facilitar a los pacientes para que soliciten información. De cara a mejorar el ambiente entre los que trabajamos en la Urgencia de Cirugía hay varios consejos que os pueden venir bien: – El cambio de guardia se hace a las 9h los días laborables y a las 10h los festivos. Esto supone que el que entra debe estar con tiempo suficiente como para recibir debida- mente el pase de guardia y que el que sale se levante con tiempo de solucionar los pacientes que sea posible antes de marcharse. Todos tenemos cosas que hacer en nuestros servicios y hay que tenerlo en cuenta. – A los Especialistas se les debe avisar con tiempo de que puedan valorar al paciente antes del pase de guardia, ya que siempre hay actividades del servicio que atender, por lo que si se avisa más tarde es posible que el paciente permanezca sin ser visto hasta muy avanzada la mañana. Siempre se debe consultar con el Residente Mayor la conve- niencia o no de llamarle, ya que existen patologías de Especialidad que pueden ser perfectamente solucionadas por la Urgencia. – Siempre que un Especialista acuda a ver un paciente debéis procurar que el paciente esté, como mínimo, historiado y explorado. Es mejor aún si tiene las pruebas que se podrían necesitar ya pedidas, podéis preguntar a vuestro Residente Mayor. Acompañadles a ver al paciente siempre que sea posible (aunque no lo parezca, casi siempre es posible), es la mejor forma de que aprendáis (más aún si es de vuestra es- pecialidad) y mejoréis vuestra formación. –Ala hora de pasar un paciente al Sº de Medicina de Urgencias, procurad hacerlo como os gustaría que lo hicieran con vosotros, es decir, no consiste simplemente en cambiarlo en el registro, sino que debéis comentarle al compañero que le corresponda por qué no os parece un paciente quirúrgico y argumentarlo. Si lo pasáis de forma justificada y correc- tamente valorado, no tendréis ningún problema. De igual forma, cuando os comenten algún paciente, consultadlo siempre con vuestro Residente Mayor, que os indicará la actitud a tomar y os ayudará a formar vuestro criterio para decidir si son quirúrgicos o no. – Algo parecido ocurre al pasar los enfermos de Consultas a tratamientos; procurad avi- sar al compañero que está en tratamientos de que el paciente va para allá, por qué va y qué pruebas habéis pedido o están pendientes (intentad que, al menos, vaya con todos los volantes hechos para ahorrar trabajo a vuestro compañero). – Siempre que subáis al Quirófano Séptico a realizar alguna cirugía menor, haced que el paciente suba en pijama y con vía periférica cogida. Subid al mismo tiempo que el pa- ciente, no hagáis esperar al personal de quirófano. En previsión de posibles cuadros vasovagales, tened siempre a la vista una ampolla de Atropina. – La comunicación entre los componentes de la Guardia de Cirugía es fundamental. El Re- sidente Mayor es vuestra referencia y cualquier duda, problema o dificultad, por pequeña o “tonta” que os parezca, debe ser consultada con él, ya que es la persona que más os va a ayudar durante las Guardias, y quien más os va a enseñar. Ninguno nacimos sabien- do, todos hemos aprendido de nuestros Mayores y todos hemos pasado por el Primer año de Residencia de una Especialidad Quirúrgica; todos, Residentes Mayores de Ur- gencias y de Especialidad estamos dispuestos a ayudaros en cualquier momento.
  15. 15. I. ABDOMEN AGUDO Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dr J. Galindo Álvarez ABDOMENAGUDO Síndrome clínico con múltiples causas, caracterizado por una presencia de irritación peritoneal. Se caracteriza por dolor abdominal intenso de aparición brusca. Causas quirúrgicas – Apendicitis aguda – Perforación de víscera hueca – Colecistitis aguda – Colangitis – Pancreatitis aguda – Absceso hepático – Aneurisma de aorta abdominal – Obstrucción intestinal Causas no quirúrgicas – Pielonefritis aguda – Neumonía – IAM – Diverticulitis aguda Historia clínica: – Comienzo del dolor: en principio el dolor aunque brusco suele ser vago y difuso en la línea media y cuando el proceso inflamatorio afecta al peritoneo parietal el dolor se hace algo más localizado en la zona del órgano afectado. – Irradiación del dolor: esta pregunta es difícil de contestar para algunos pacientes pero como norma general puede decirse que la irradiación al hombro es característica de per- foración por ulcus o irritación frénica, la irradiación en cinturón en pancreatitis aguda…
  16. 16. 22 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – ¿Calma con alguna postura? En general, la isquemia intestinal, disección aórtica, pancreatitis… no cambian con las posturas Exploración: Es importante conocer en los pacientes con abdomen agudo sus constantes vitales, así en TODA Historia clínica debe aparecer al menos: – Tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria. Una visión global del paciente nos puede ayudar a calificar el cuadro como más o menos grave (palidez, su- doración, ictericia…). – Inspección: forma del abdomen, distensión abdominal, masas, hernias, cicatrices… – Auscultación: ruidos intestinales aumentados y metálicos en obstrucción intestinal, soplos en disecciones aórticas… – Palpación: superficial y profunda comenzando por la zona más distal al dolor, vientre en tabla en la perforación de víscera hueca, irritación peritoneal (Blumberg, Rovsing, aumento del dolor con la tos y con los movimientos), orificios herniarios… Pruebas complementarias: – Hemograma, bioquímica (perfil hepático y amilasa en patología pancreática o en sospe- cha de perforación intestinal) y hemostasia (fibrinógeno alterado en procesos inflamatorios) – Electrocardiograma: IAM de cara inferior miocárdica se manifiesta como dolor epigástrico – Orina cuando existe clínica miccional – Rx abdomen: en decúbito y en bipedestación. Podemos observar Neumoperitoneo en perforación (rx tórax si se sospecha), Niveles hidroaéreos (NUNCA es patognomónico de obstrucción intestinal y SIEMPRE debe estar en correlación con la clínica del paciente). – Ecografía: útil en mujeres para distinguir patología aguda ovárica de la patología intes- tinal. También es necesaria en colecistitis y pancreatitis para distinguir las litiásicas de las no litiásicas. – TAC: situaciones específicas, esta prueba la suelen pedir los especialistas. – Enema opaco: en obstrucción colónica (también la piden los especialistas). Tratamiento: Puede ser Tratamiento médico o quirúrgico dependiendo de la patología de la que se trate y del estado general del paciente. El Tratamiento suele venir indicado por el especialis- ta, siendo nuestra labor recabar las pruebas diagnósticas necesarias. En el caso del Trata- miento quirúrgico a veces no es posible tener un diagnóstico etiológico previo a la cirugía (laparotomía/laparoscopia exploradora). IMPORTANTE: NO PAUTARANALGESIAEN NINGÚN PACIENTE CON DOLORAB- DOMINAL.
  17. 17. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 23 Localización: – Colecistitis: HCD – Pancreatitis: Epigastrio, con irradiación en cinturón – Colangitis: HCD – Diverticulitis: FII – Apendicitis: FID APENDICITISAGUDA La inflamación del apéndice cecal es la patología quirúrgica aguda del abdomen más fre- cuente. Historia clínica: Dolor que comienza en región periumbilical/epigastrio y cuando afecta al peritoneo parietal el dolor se focaliza en FID (ante la sospecha de apendicitis preguntar la hora de la última ingesta), el dolor suele ser fijo, sin irradiación y que aumenta de intensidad a lo largo del día o de las horas. Preguntar hª ginecológica, ingesta de pescado crudo… Exploración: Dolor en FID. El dolor se puede localizar en flanco derecho en los casos de apéndice retrocecal. Presenta signos de irritación peritoneal: Blumberg +, Rovsing +, Psoas y Obtura- dor +. Pruebas complementarias: – Analítica: leucocitosis (aunque siempre es más importante la clínica que la analítica). SOLICITAR SIEMPRE GRAVIN. – Orina: Diagnóstico diferencial con un cólico nefrítico. – Rx abdomen: borramiento de las líneas del psoas, íleo paralítico como consecuencia de la irritación peritoneal. – Ecografía: sobre todo en mujeres cuando el diagnóstico clínico es dudoso, para dis- tinguirlo de la patología ovárica. Diagnóstico diferencial: – Ileítis – Cólico nefrítico
  18. 18. 24 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Patología ovárica: preguntar tipo menstrual (días de duración/intervalo intermenstrual), fecha de la última regla, embarazo en sangre. – Adenitis mesentérica – Afectación ileal por parásitos (salmonela, anisakis) – Cáncer de ciego perforado Manejo: Preoperatorio completo y avisar a CGyD. PERFORACIÓNDEVÍSCERAHUECA Historia clínica: Se presenta como abdomen agudo, dolor intenso de forma generalizada que raramente se localiza en algún cuadrante. A la inspección el paciente está muy afectado, sudoroso, a ve- ces el paciente no puede tumbarse ni cambiar de posición debido al dolor intenso. Exploración: Abdomen duro “en tabla”, muy doloroso a la palpación con irritación peritoneal. Pruebas complementarias: – Rx tórax: centrada en cúpulas, se observa el neumoperitoneo bajo las líneas del diafragma. – Rx abdomen: a veces se observa neumoperitoneo en los flancos. – Preoperatorio completo. – Eco/TAC (solicitado por especialista). Tratamiento: Se debe avisar al especialista ante la sospecha, ya que el tto será quirúrgico urgente
  19. 19. II. PATOLOGÍA BILIAR Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aguilera Velardo CÓLICO BILIAR COMPLICADO Las siguientes patologías no las vemos nosotros en primer lugar, suelen ser los Residen- tes de Medicina. Nos comentarán en algunas ocasiones un paciente con dolor en HCD que no cede con analgesia. Lo primero que hay que hacer es asegurarse de que el paciente ha recibido una analgesia adecuada, ya que los cólicos biliares simples a veces necesitan más analgesia de lo normal sin llegar a considerarse complicados. Comprobar la existencia de ecografía que confirme la presencia de litiasis y la complicación que se haya producido. Se consideran cólicos biliares complicados: aumento importante de GOT/GPT (ya que a veces es la primera manifestación de una obstrucción biliar), dolor que no cede con analge- sia potente, cólico biliar después de CPRE, ictericia asociada…En estos casos pedir preoperatorio (analítica completa con hemostasia, rx tórax y ECG) y avisar a cirugía general. COLECISTITIS Proceso inflamatorio de vía biliar que se sobreinfecta por microorganismos (generalmen- te gram -: E.coli, Klebsiella). Cuando es enfisematosa, el microorganismo implicado es C.Perfringens y el Tratamiento es cirugía urgente. Historia clínica: Dolor en HCD + fiebre (puede estar ausente en pacientes mayores). Exploración: Dolor en HCD con Murphy positivo (signo de irritación peritoneal). Pruebas complementarias: Analítica: leucocitosis (neutrofilia) y aumento de fibrinógeno. No debe faltar una ecografía que confirme el diagnóstico (engrosamiento/edema de pared vesicular, distensión vesicular o Murphy ecográfico). Avisar a Cirugía General.
  20. 20. 26 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Diagnóstico diferencial: Colangitis, cólico nefrítico (ya que a veces el dolor del cólico nefrítico puede irradiarse hasta HCD, cólico biliar simple: Murphy es negativo, no tiene leucocitosis), apendicitis. COLANGITIS Historia clínica: Se caracteriza por dolor en HCD + fiebre + aumento de bilirrubina (tríada de Charcot). Pruebas complementarias: Ecografía: dilatación de vía biliar. Informa también de la etiología: colelitiasis, obstruc- ción de vía biliar por tumores, abscesos… La colangitis es causa de shock séptico, por eso es importante su diagnóstico y Trata- miento precoz. Pedir de nuevo preoperatorio y avisar a cirugía general. PANCREATITIS Historia clínica: Dolor en epigastrio irradiado en cinturón +/- náuseas y vómitos. Exploración: Dolor en epigastrio; en ocasiones la inflamación peripancreática puede afectar al perito- neo y producir irritación peritoneal a nivel de epigastrio. Pruebas complementarias: Analítica completa con perfil hepático y amilasa. Gasometría y calcio. Lipasa si duda diagnóstica. Ecografía (confirma la existencia de litiasis y es una valoración inicial de la gra- vedad). Pedir preoperatorio y avisar a cirugía general.
  21. 21. III. PATOLOGÍA ABDOMINAL Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. A. De Juan Lerma OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Historia clínica: – Dolor abdominal (habitualmente difuso), sensación de distensión abdominal (“Vientre hinchado”) – Última deposición – Ausencia de ventoseo – Vómitos: 1º alimentarios Después biliosos Casos más avanzados: Entéricos, fecaloideos (marronáceos, mal olor) Antecedentes personales: – Cirugías previas (1ª causa de obstrucción Bridas) – Tumores abdómino-pélvicos – No cirugías previas (1ª causa de obstrucción Hernias) Exploración: – Abdomen duro, distendido, doloroso a la palpación. Si irritación peritoneal, sospechar perforación. Si dolor intenso, sospechar sufrimiento vascular. – RHA disminuidos, ausentes, metálicos o no progresivos – Hernias inguinales, umbilicales, eventraciones (duras, irreductibles, congestivas o violáceas, muy dolorosas, sobre todo al intentar reducirlas) – Tacto rectal: Masas en ampolla rectal, heces en ampolla rectal (descartar fecaloma). Hacer TR después de la Rx para que no entre aire en la ampolla rectal Pruebas complementarias: – Analítica: Hemograma: Puede haber leucocitosis. – OJO: Hemoconcentración (Aumento de leucocitos, Hb y plaquetas Pérdida de líquido por 3º espacio)
  22. 22. 28 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Hemostasia: Puede aumentar Fibrinógeno (reactante de fase aguda) – BQ: Perfil básico, hepático, amilasa, urea, proteínas e iones. – Rx: – Tórax PA – Abdomen decubito: Asas distendidas, edema de asas, ausencia de gas distal – Abdomen bipedestación o Decúbito lateral con rayo horizontal: Niveles hidroaéreos (rx de confirmación) Diagnóstico diferencial: – Estreñimiento: Falta de deposición de varios días. Se palpa fecaloma. Ausencia de sig- nos radiológicos de obstrucción – Sacar fecaloma en tacto rectal + enemas de limpieza o con sonda rectal hasta que haga deposición Tratamiento al alta: Beber muchos líquidos, dieta rica en fibra (cereales, legumbres, fru- tas, verduras) y laxantes (Plantaben o Duphalac 1 sobre/8h u Hodernal 1 cuch/8 horas) – GEA: Varios episodios de diarrea, vómitos alimentarios o biliosos y dolor abdominal. OJO: En Rx puede aparecer edema de asas en ID y niveles hidroaéreos Tratamiento al alta: Hidratación abundante, dieta blanda astringente 3-4 días, Primperán 1c/8h si náuseas o vómitos IMPORTANTE: Estreñimiento y GEA son del área de Medicina. Manejo: – Dieta absoluta – Sueroterapia: SSF 0,9% 1500cc/24h + SG 5% 1500cc/24h + 10mEq ClK en cada suero – SNG si náuseas, vómitos o abdomen muy distendido con MEG. Si persisten náuseas, Zofran 4mg/8h iv – Avisar CGyD DIVERTICULITISAGUDA Se debe a la inflamación de un divertículo por obstrucción de la luz por un fecalito. Historia clínica: Dolor en FII/hipogastrio, fiebre y signos de irritación peritoneal. Preguntar AP de Enf. diverticular.
  23. 23. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 29 Pruebas complementarias: Analítica completa, orina y gravin. Rx abd y tórax. – Ecografía: el diagnóstico de diverticulitis aguda no complicada es clínico y no siempre es necesaria una ecografía, aunque se puede solicitar ante duda diagnóstica o para distinguirlo de patología ginecológica en mujeres. – TAC: cuando se sospecha complicación de un proceso diverticular agudo (se palpa masa en FII, no buena evolución a pesar de Tratamiento antibiótico). Diagnóstico diferencial: – Cólico renoureteral izquierdo – Patología ginecológica (pedir embarazo en sangre) – Cáncer de sigma perforado – Sigmoiditis Manejo: Mantener al paciente en dieta absoluta con sueroterapia y avisar a CGYD. HERNIAS Historia clínica: Tumoración en: – Región inguinal Inguinal o crural – Ombligo Umbilical – Sobre cicatriz de Cx previa Eventración – Flanco Spiegel IMPORTANTE SABER: Si consigue reducírsela el propio paciente. Última deposición o rectorragia. Si está incarcerada, desde cuándo. Exploración: – Umbilical: Ombligo evertido, aumenta con Valsalva. Intentar reducirla – Eventración: Tumoración de consistencia blanda sobre cicatriz qx. Intentar reducirla – Hernia de Spiegel: Tumoración en flanco, en región de oblicuo mayor – Inguinal: Introducir el dedo por el escroto siguiendo el cordón espermático hasta el orificio inguinal superficial y hacer que el paciente tosa:
  24. 24. 30 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Si golpea sobre la punta del dedo: Hernia indirecta – Si golpea medialmente al dedo: Hernia directa – Crural: Tumoración que emerge por debajo del ligamento inguinal. Se palpa el pulso femoral lateralmente Manejo: – Si se reduce : Cita normal para consultas de CGyD y Nolotil 1c/8h para el dolor – Si no se reduce o largo tiempo de evolución: Preoperatorio + avisar CGyD. Tras avisarles, se puede pautar Valium 10 mg im y 1 ampolla de Nolotil, porque se puede intentar reducir. DOLORABDOMINALINESPECÍFICO Es un diagnóstico de exclusión, suele ser un dolor fijo con escasa irradiación. Se diag- nostica cuando se han descartado causas urgentes, no existen alteraciones en la analítica ni en pruebas complementarias, no aumento del dolor a lo largo de los días, no signos de irri- tación peritoneal… Tratamiento al alta: – observación domiciliaria – dieta blanda durante 2-3 días – analgesia suave (buscapina compositum) – si empeoramiento o fiebre, acudir de nuevo a urgencias.
  25. 25. IV. PATOLOGÍA CÓLICA Y ANAL Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. J. Ruiz Tovar, Dr. J. Die Trill RECTORRAGIA Historia clínica: – Nº de episodios de sangrado, cuantía del sangrado (sólo o con la deposición, si man- cha la taza o sólo el papel al limpiarse) – Diarrea o estreñimiento (Antecedentes de hemorroides) – Otros productos patológicos en heces (moco, pus) – Sd constitucional (Astenia, anorexia, pérdida de peso) Ca colorrectal – Dolor abdominal, vómitos Antecedentes personales: – Úlcera gastroduodenal – Hemorroides Exploración: – Constantes (TA, FC) – Palidez mucocutánea – Abdomen: Dolor, masas – Tacto rectal: Restos de sangre (ver características) Sangre fresca en el TR Hemorroides externas e internas Fisura anal (en rafe posterior, habitualmente) Pruebas complementarias: – Analítica: Hemograma: Muy importante la Hb (comparar con analíticas previas), Hemostasia y BQ. – Pruebas cruzadas: Si sangrado crónico, muy abundante, palidez o hTA (2 U mínimo) – Si sangrado activo en Tacto Rectal: Lavado gástrico por SNG para descartar HDA Medicina
  26. 26. 32 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Diagnóstico diferencial: – HDA – Patología perianal: Hemorroides, fisura anal – Diarrea de larga evolución + rectorragia: diarrea enteroinvasiva (área de Medicina). Manejo: – Dieta absoluta – Sueroterapia: SSF 0,9% 1500cc/24h + SG 5% 1500cc/24h + 10mEq ClK en cada suero – Avisar CGyD si: – Sangrado activo importante tras descartar HDA (lavado gástrico por SNG) – Hb <10 (comprobar analíticas previas) o inestabilidad hemodinámica (TAS <100, FC>100) – Si se observan hemorroides o no existe sangrado activo en ese momento, se da el alta. – Si sangrado importante y no activo en ese momento, observación con nueva analítica y reExploración. Tratamiento al alta: – Beber abundantes líquidos – Cita preferente para Consultas de CGyD – PIC para realizarse preferente colonoscopia completa (alternativa: rectosigmoidoscopia + enema opaco), principalmente a pacientes mayores de 40 años HEMORROIDES Las hemorroides consisten en la dilatación y prolapso de los plexos hemorroidales pre- sentes en el canal anal. Pueden ser: – externas: subcutáneas, visibles en la Exploración anal. Se sitúan por debajo de la línea dentada. Más dolor, menos sangrado. – internas: submucosas. Se sitúan por encima de la línea dentada. Más sangrado, menos dolor. Historia clínica: Las hemorroides se pueden presentar clínicamente (por orden de frecuencia) como rectorragia, prolapso, prurito, disconfort, molestias locales, presencia de moco o restos de sangre, dolor. El dolor es síntoma de una crisis hemorroidal aguda o una patología asociada. El dolor de origen hemorroidal (descartando otras causas), se debe normalmente al prolapso hemorroidal o a una trombosis hemorroidal externa. Exploración: Explorar al paciente en posición genupectoral, en decúbito lateral izquierdo. Debe hacer fuerza (Valsalva). Buscar hemorroides externas o pliegues cutáneos. Descartar patologías
  27. 27. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 33 asociadas. En la trombosis hemorroidal externa aparecen uno o varios coágulos a nivel del plexo hemorroidal externo, que se presentan como zonas violáceas e induradas, bien delimi- tadas, muy dolorosas al tacto. Indicar localización en posición ginecológica (los 3 grupos hemorroidales principales se sitúan a las 3, 7 y 11), tamaño, grado y presencia/ ausencia de complicaciones. Hay que hacer siempre tacto rectal: buscar otras causas de rectorragia, com- probar tonicidad del esfínter, palpar hemorroides internas, fisuras, masas... Pruebas complementarias: – si rectorragia (importante o de larga evolución): hacer analítica completa y valorar pbas cruzadas. – el resto de las pruebas complementarias se suelen hacer ambulatoriamente: rectosigmoidoscopia, colonoscopia, manometría anal, ecografía endorrectal.. Manejo: – Trombosis hemorroidal externa: para realizar el tto, lo primero es tener claro el diag- nóstico de hemorroide externa trombosada (bulto perianal tenso, con tono violáceo o negro, muy doloroso a la palpación). La evolución natural es hacia la resolución. Por eso, si han pasado 48h desde el comienzo del cuadro, hay que valorar la necesidad de la intervención. Si el dolor y el tamaño han disminuido, se indica tto conservador, con analgésico y pomada antihemorroidal. Si el dolor es intenso hay que extraer los coágulos. Se coloca al paciente en posición ginecológica o genupectoral y se limpia la zona con betadine. Se infiltra con mepivacaína al 1% ambos lados de la hemorroide trombosada con una aguja intradérmica. Después se incide sobre la hemorroide con un bisturí y a través de la incisión se extraen los trombos mediante expresión y ayuda de un mosquito si es posible. Es importante no dejarse trombos dentro. Se limpia la zona con suero y betadine y se deja la incisión sin suturar. No hacer este procedimiento cuando se trate de hemorroides internas trombosadas y prolapsadas, ni cuando se sospechen alteraciones de la coagulación. Tto al alta tras trombectomía hemorroidal: baños de asiento, advertir del sangrado post- trombectomía, y analgesia. Revisión por MAP o consultas de CGyD.. – Prolapso hemorroidal trombosado: en casos leves puede reducirse el prolapso con lubricante urológico con anestésico, o mediante la aplicación directa de azúcar sobre la mucosa. Si el prolapso es muy grande, irreductible o con trombosis hemorroidal inter- na, es conveniente llamar al especialista, ya que puede requerir una cirugía de urgen- cias (especialmente si presenta necrosis tisular). – Hemorroides no complicadas: si no se objetiva ninguna complicación ni patología asociada, se puede dar de alta con tto conservador y control por médico de cabecera (si de poca evolución, grados I-II, y pequeño tamaño) o pedir cita en consultas de CGyD (si grados II-IV, de gran tamaño, resistentes al tto, larga evolución con mucha clínica...)
  28. 28. 34 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Tratamiento al alta: – beber abundantes líquidos – dieta rica en fibra y fruta – si estreñimiento: duphalac 1 sobre cada 12h, plantaben... – baños de asiento frecuentemente y tras la defecación en fase aguda (agua tibia) – analgesia: ibuprofeno 600 mg/12h, nolotil 1c/8h... – en casos agudos: scheriproct pomada 2-3 aplicaciones al día, u otros antihemorroidales, durante 7 días máximo. – control por su médico de cabecera o pedir cita en consultas de CGyD (en función de la clínica y el tamaño) FISURAANAL La fisura anal es una lesión muy frecuente, que aparece en la porción epidérmica del canal anal y origina un dolor intenso con la defecación. Historia clínica: El síntoma dominante es el dolor anal agudo desencadenado por la defecación, que suele persistir durante algunas horas. Preguntar por otros síntomas acompañantes: estreñimiento o diarrea, rectorragia. El sangrado asociado a una fisura anal suele ser de sangre roja, no mezclada con las heces, de pequeña cuantía (suelen referir como una «mancha en el papel higiénico»). Exploración: Cuidadosa, debido al intenso dolor. El paciente debe realizar maniobra de Valsalva. En la Exploración nos encontramos una hendidura en forma de V en la mucosa del canal anal. La mayoría de las veces suele localizarse en el rafe posterior. El tacto rectal es frecuentemente imposible debido al intenso espasmo esfinteriano y al dolor. Buscar en la inspección dos procesos acompañantes típicos: la papila anal hipertrófica y la hemorroide centinela. Pruebas complementarias: No suele ser necesario recurrir a exploraciones complementarias Cuando la historia o la Exploración sugieran la posibilidad de un diagnóstico diferente puede ser necesario una Exploración anal bajo anestesia (si dudas en paciente muy sintomá- tico: llamar al especialista).
  29. 29. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 35 Diagnóstico diferencial: Absceso perianal y trombosis hemorroidal. Manejo: Si se trata de una fisura anal aguda, hay que instaurar tto conservador, y remitir al pa- ciente a consultas de cirugía general en unas semanas para seguimiento (si tiene mucha clí- nica, que se cite en 1 semana). Si la clínica cede, no será necesario tto quirúrgico. Si la clínica aguda es muy intensa y no cede con 5-6 semanas de tto conservador correcto puede estar indicada la cirugía de urgencia (esfinterotomía): llamar al especialista. En el caso de una fisu- ra anal crónica, con molestias que persisten con tto conservador adecuado, estará indicada la cirugía (valorar urgente o diferida). Tratamiento al alta: Igual al de la hemorroide, añadiendo: aplicación de lubricante urológico «organon» antes de cada deposición. Si existe espasmo esfinteriano intenso: myolastan 1c por la noche du- rante 5 días. Pedir cita en consultas de CGyD. La mayoría curan con tto conservador. ABSCESOANORRECTAL Un absceso perianal es una celulitis con formación de pus en los tejidos blandos de al- rededor del ano y el recto. Historia clínica: El dolor anal es el síntoma de presentación más frecuente, seguido de la aparición de una tumoración dolorosa perianal progresiva. Puede aparecer fiebre. Exploración: En la Exploración anal aparecerá una tumoración cutánea indurada y enrojecida, con o sin fluctuación o supuración dependiendo del tiempo de evolución, muy dolorosa al tacto. Realizar un TR, ya que permite palpar tumoraciones en la pared del canal anal en caso de abscesos endoanales y delimitar la extensión en caso de abscesos perianales. En casos de Gangrena de Fournier, la piel presenta claros signos inflamatorios/necróticos, con crepitación subcutánea y afectación del estado general (fiebre, hipotensión, taquicardia...)
  30. 30. 36 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Pruebas complementarias: El diagnóstico es clínico. Pedir preoperatorio completo. Diagnóstico diferencial: Trombosis hemorroidal externa, hemorroides internas prolapsadas, fístula, fisura... Manejo: Ante la sospecha de un absceso perianal hay que llamar siempre al especialista. Normal- mente se va pidiendo el preoperatorio para adelantar mientras espera. NO HAY QUE MANI- PULAR LOS ABSCESOS PERIANALES EN LA CONSULTA. Ante la duda diagnóstica es conveniente llamar siempre, ya que aunque no exista fluctuación, los abscesos anales re- quieren drenaje. Por eso, nunca hay que dar de alta a un paciente con el diagnóstico de absceso perianal sólo con tto antibiótico. Si se sospecha una Gangrena de Fournier, AVISAR INMEDIATAMENTE AL ESPECIA- LISTA. Hay que tener cuidado con los pacientes con dolor perianal muy intenso, o dolor perianal acompañado de fiebre en los que no se demuestra en la Exploración ningún signo de infla- mación local, ni supuración o fluctuación, mientras que el TR es discretamente doloroso sin palparse abombamiento de la mucosa. Estos pacientes pueden tener un absceso isquiorrectal de diagnóstico difícil. Por eso, en estos casos es necesario llamar al especialista, ya que puede ser necesaria una Exploración bajo anestesia. Tratamiento: El Tratamiento es quirúrgico, y lo lleva a cabo el especialista de CGYD. FÍSTULAANAL Historia clínica: El síntoma más frecuente es la supuración crónica perianal. También puede aparecer dolor moderado y prurito intenso a nivel del orificio externo por dermatitis local. Cuando el orificio externo de la fístula se ocluye, produce la sintomatología de un absceso perianal (frecuente como AP). Exploración: Buscar un orificio cutáneo en el periné, del que se ve salir pus o se puede provocar su salida presionando sus márgenes. Hay que realizar siempre un tacto rectal, en el que a veces se puede detectar el orificio fistuloso interno y descartar otras patologías asociadas
  31. 31. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 37 Pruebas complementarias: Normalmente no se necesita pedir pruebas complementarias en la urgencia. Diagnóstico diferencial: Absceso perianal (hay que descartar siempre que se haya formado un absceso), sinus pilonidal, hidrosadenitis supurativa… Manejo: Si existen dudas en el diagnóstico (no clara visualización del orificio, dolor muy intenso sin palparse absceso...) o presencia de un absceso perianal, hay que llamar al especialista. Si el diagnóstico es claro, se remitirá a consultas de CGyD, ya que el Tratamiento es quirúrgico programado. Tratamiento al alta: – higiene cuidadosa de la zona, con baños de asiento si es posible – analgesia si dolor: ibuprofeno 400 mg 1c/8h (con protector gástrico) – pedir cita en consultas de CGyD – si fiebre o dolor intenso acudir a urgencias SINUS PILONIDAL Historia clínica: Absceso en región sacra, con fiebre y signos inflamatorios a ese nivel: dolor sacrococcígeo, tumoración, calor... Pueden presentar sintomatología crónica, con secreción purulenta conti- nua o intermitente por el pliegue interglúteo. Exploración: Absceso en pliegue interglúteo. Cuando la evolución es corta, puede no existir todavía fluctuación local, sólo celulitis. Cuando no existe absceso pilonidal, se puede apreciar la existencia de un pequeño orificio, o incluso varios, a nivel del surco interglúteo, o un peque- ño nódulo subcutáneo en el pliegue adherido por un fino tracto a la epidermis. En pacientes con supuración crónica, la presión sobre el trayecto en la zona próxima al orificio da lugar a al aparición de secreción. En algunos pacientes puede evidenciarse la presencia de pelo a través del orificio
  32. 32. 38 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Pruebas complementarias: Normalmente no se requieren. El diagnóstico es clínico. Pedir un preoperatorio en casos muy evolucionados, que requieran drenaje bajo anestesia general. Diagnóstico diferencial: Absceso anorrectal de origen en las glándulas posteriores, hidrosadenitis supurativa, forúnculo. Manejo: En la fase aguda, es necesario realizar drenaje y desbridamiento de la cavidad bajo anes- tesia local (realizarlo SIEMPRE en séptico, paciente con pijama y vía con analgesia). – La incisión debe ser vertical y amplia para evitar recidiva del absceso. – Es conveniente efectuar un desbridamiento adecuado de la cavidad, con extracción de material extraño (pelos). – Se suele dejar un drenaje tipo Penrose. Normalmente no es necesario llamar al especialista para realizar el drenaje (primeras oca- siones, realizarlo acompañado por R mayor), pero ante dudas diagnósticas (sobre todo con absceso perianal posterior) o gran extensión del absceso es conveniente llamar. Una vez que el absceso esté evacuado, o cuando el sinus pilonidal no esté infectado, hay que remitir al paciente a las consultas de CGyD, ya que el tto definitivo es quirúrgico programado. Tratamiento al alta: – ibuprofeno 600 mg 1c/8h y omeprazol 1c/24h – añadir antibiótico si: diabético, inmunodeprimido, celulitis que no ha podido ser desbridada o persistente: augmentine 875 mg 1c/8h una semana. Si no se dan estos casos, no es necesario tomar antibiótico una vez drenado el absceso. – mantener drenaje 48h – citar para revisión en sala de curas si es posible en 48h. Si no, citar en su centro de salud en 48h para retirada de drenaje y curas – pedir cita en consultas de CGyD para tto definitivo – si fiebre o empeoramiento acudir a urgencias
  33. 33. V. UROLOGÍA: INFECCIONES Dra. R. González López, Dr. G. Bueno Serrano, Dr. A.S. López Buenadicha HEMATURIA Historia clínica: Es importante conocer: – tono de la orina (oscuro es por sangrado venoso, + frec. en ITU; rojo intenso es arterial, + frec. Tm vesical o trauma). – tiempo de duración de la hematuria (preveer transfusión) – aparición de coágulos (necesidad de sondaje) – sintomatología acompañante: expulsión de litiasis o AP de CRU, traumatismo, sd. miccional,... Exploración: Abdominal y genital. Valorar infecciones combinadas (orquiepididimitis, prostatitis). Ha- cer dx dif con Metrorragia y Coluria. Valorar traumatismo si corresponde (tanto renal como uretrorragia). Pruebas complementarias: Solicitar analítica completa de sangre, con pruebas cruzadas, si intensa. Solicitar básico de orina en función de la intensidad y clínica acompañante (si muy intensa, no es valorable). Rx Abd si sospecha de CRU. ATENCIÓN: Cr elevada (ver previas) avisar a URO (sospechar Tm vesical que atrapa uréteres). Manejo: – Hematuria clara (“vino rosado”), sin coágulos, acompañada por sd miccional: lo más probable es que se deba a ITU. Básico de orina. Alta con abundantes líquidos, Augmentine 500mg 1 comp/ 8 horas durante 5 días (mujer) o 7 días (varón) y Buscapina Compositum si dolor, revisión por MAP. Varones, cita en Urología.
  34. 34. 40 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Hematuria oscura (“vino tinto”), hematuria intensa o con coágulos: realizar sondaje con sonda de 3 vías. Realizar lavados vesicales con SSF y jeringa para sacar coágulos y aclarar (si no se realizan, es probable que no aclare, porque el coágulo hace que persista la hematuria); en las hematurias intensas, aunque no se vean, suelen existir coágulos vesicales y hay que sondar y lavar. Después conectar suero lavador a chorro si no ha aclarado. Si ha aclarado, retirar sonda y alta con abundantes líquidos, Cipro 500mg/12h durante 3 días y citar en Urología preferente (ambos sexos). – Paciente con suero lavador: revisar cada 2 horas, cerrando de vez en cuando el suero y dejando que salga orina espontánea para ver si aclara; si no aclara, volver a abrir. Sacar nueva analítica cada 6-8 horas para valorar anemización. En caso de anemia ini- cial, creatinina elevada (respecto a previas), anemización o hematuria que no cede, avisar al Urólogo. ITUCOMPLICADA Se consideran ITU’s complicadas: – Varones – Factores de riesgo:< 5 años, duración > 1mes, clínica > 1 semana con tto, DM o ID, IRC, litiasis, Alt. Urológicas. Historia clínica: Es importante preguntar por la clínica: sd. miccional, hematuria, presencia de fiebre termometrada, dolor lumbar , antecedentes de ITU, fact. de riesgo, ttos. que hayan tomado o estén tomando… Exploración: La ITU en urgencias es un diagnóstico clínico y en todo caso analítico, por lo que la Exploración física no es imprescindible, aunque sí conviene al menos realizar PPRB. Pruebas complementarias: La más importante es la analítica de orina, pero para que nos sea útil conviene explicar la forma de recogida correcta: – En los hombres retirando bien el prepucio y recogiendo la parte central de la micción. – En las mujeres conviene que se laven bien los genitales, más aún si están menstruando, se separen bien los labios y también recojan la parte central de la micción. La analítica de sangre no es en principio necesaria, a no ser que se demuestre fiebre, escalofríos, PPR positiva, DM,…
  35. 35. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 41 Diagnóstico diferencial: Las molestias genitales, en especial en la mujer, conviene diferenciarlas de las vaginitis (generalmente es suficiente con la clínica), una ITU con fiebre puede ser en realidad una pielonefritis,… Manejo: Conviene tener una confirmación analítica, aunque una clínica clara se tratará, aún con analítica de orina normal, ya que en muchos casos está tomando antibióticos y esto puede alterar los resultados. El diagnóstico de ITU es con un urocultivo, pero como esto no es posible en urgencias nos debemos conformar con el básico de orina, fijándonos en la bacteriuria, leucocitos, hematuria microscópica, sedimento… En pacientes con sd miccional de larga evolución resistente a diferentes Tratamientos antibióticos, sospechar Tm vesical. Solicitar Urocultivo y remitir a consultas de Urología. Tratamiento al alta: – Beber abundantes líquidos. – Augmentine 500mg 1c/8h durante 7 días (las pautas más cortas son para ITU’s no com- plicadas). – Analgesia si existen molestias importantes: buscapina compositum – Si el episodio es repetido se puede remitir al urólogo de zona. PROSTATITIS Las prostatitis suelen cursar con sd. febril, sensación distérmica y síntomas urinarios irritativos u obstructivos y en ocasiones molestias perineales inespecíficas Historia clínica: Características y duración de la clínica urinaria, fiebre termometrada, antecedentes de ITU o clínica similar a la actual, historia de HBP, relaciones sexuales y otros factores de riesgo. Exploración: Es imprescindible un tacto rectal, en que se encontrará una próstata dolorosa (es impor- tante distinguir si el dolor es por la próstata o por el TR en sí mismo), aumentada de tamaño y de consistencia ligeramente disminuida. El aumento de la temperatura es difícil de objetivar
  36. 36. 42 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ porque si el paciente tiene fiebre todas las mucosas presentarán aumento de temperatura. Realizar también Exploración de genitales. Pruebas complementarias: Analítica de sangre, análisis básico y gram de orina con urocultivo y hemocultivos x 2 en caso de fiebre. Diagnóstico diferencial: En la prostatitis aguda el diagnóstico es más o menos claro pero existen reagudizaciones de prostatitis crónicas que son más difíciles de diagnosticar por su inespecificidad, en esos casos conviene descartar otras causas de dolor o molestias perianales, tales como fisuras o hemorroides y otras causas de fiebre. Manejo: Si existe RAO el manejo es el sondaje con antibioterapia previa. En casos de fiebre alta o leucocitosis importante conviene avisar al urólogo de guardia, para valorar ingreso en observación, en especial con factores de riesgo (DM, ID,…). Si la sospecha es evidente conviene iniciar pauta de tto antibiótico iv cuanto antes, siem- pre después de la obtención de los hemocultivos y urocultivos. Tratamiento: Avisar siempre al Urólogo, que decidirá tto y posible alta. PIELONEFRITISAGUDA Se denomina pielonefritis a la presencia de una ITU (sd. miccional) + dolor fosa renal + Fiebre (sensación distérmica con escalofríos, náuseas y vómitos). Este último punto el más importante para diferenciarlo de una ITU. Historia clínica: Características y duración del sd. miccional, intensidad y duración de la fiebre, antece- dentes de ITU o PNA así como de factores de riesgo sistémicos como la DM o urológicos, como alt. orgánicas o funcionales, CRU, monorreno,…
  37. 37. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 43 Exploración: No se nos puede olvidar tomar la temperatura al enfermo. Es importante la objetivación del dolor en fosa renal y el descartar otros focos de fiebre y dolor lumbar. Pruebas complementarias: Importante una analítica de sangre y de orina, con urocultivo y gram, así como hemocultivos x 2 de confirmarse la fiebre. Es útil pedir una Rx de abdomen centrada en vías urinarias para descartar origen litiásico. Diagnóstico diferencial: Sobre todo con otras causas de fiebre y dolor lumbar como neumonías basales, colecistitis, abscesos hepáticos o subfrénicos,… Manejo: Ante la sospecha fundada de PNA se debe avisar al urólogo de guardia, pero conviene recopilar antes las pruebas y haber eliminado otras posibilidades diagnósticas, mientras tan- to se debe administrar sueroterapia, un antitérmico (paracetamol 1gr por ejemplo) y algún antibiótico como 2g de ceftriaxona o augmentine. Tratamiento al alta: Como ya hemos dicho, de confirmarse el diagnóstico será el urólogo el que tome la de- cisión del alta y el tto. ESCROTOAGUDO En este apartado se engloban varias patologías que tienen en común la aparición de dolor a nivel escrotal, de forma más o menos aguda, pudiéndose acompañar por otros síntomas, como inflamación, síntomas vegetativos, etc. Podemos distinguir: TORSIÓN TESTICULAR: Historia clínica: Más frecuente en varones menores de 25 años. Rotación más frecuente: de fuera a den- tro y de craneal a caudal. Aparición de dolor súbito, muy intenso, sin AP de traumatismo,
  38. 38. 44 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ que se puede irradiar hacia región inguinal. Afectación general y, en ocasiones, síntomas vegetativos. Preguntar al paciente el tiempo de evolución (margen de isquemia: recuperación 100% si <6h, 20% si >12h). Exploración: La palpación testicular es lo fundamental. El teste se encuentra elevado y horizontalizado, con pérdida de la relación anteroposterior con el epidídimo, edematizado y doloroso en la palpación de toda su superficie. Epidídimo anterior o lateral y cordón congestivo. Signo de Prehn positivo (se mantiene el dolor a pesar de elevar el teste). Pruebas complementarias: Ante la sospecha, avisar al Urólogo, que realizará Eco-doppler testicular. También se puede solicitar la Eco a Radiología de forma urgente tras avisar al Urólogo, permaneciendo en todo momento junto al paciente. TORSIÓN DE LA HIDÁTIDE DE MORGAGNI: Historia clínica: Más frecuente en niños, excepcional en adultos. Es la torsión del apéndice testicular. Dolor testicular súbito, intenso, sin afectación del estado general. Exploración: Apéndice torsionado en el polo superior testicular, muy doloroso a la palpación. En oca- siones, por visión directa o transiluminación se puede demostrar el nódulo azulado carac- terístico. Manejo: Alta con abundantes líquidos, uso de slip ajustado, analgésicos, antiinflamatorios y con- trol por su MAP. EPIDIDIMITIS/ORQUIEPIDIDIMITIS: Historia clínica: Es la causa más frecuente de dolor escrotal en mayores de 18 años, siendo el agente principal E. coli; también agentes de transmisión sexual como gonorrea y Chlamydia (varo-
  39. 39. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 45 nes sexualmente activos). El dolor es de instauración más paulatina, aunque también puede ser muy intenso. Sd. miccional acompañante, en ocasiones fiebre. Exploración: Dolor y tumefacción escrotal, epidídimo engrosado y doloroso (generalmente, cabeza), cordón espermático sensible y tumefacto e hidrocele reactivo con frecuencia. Signo de Prehn negativo (mejoría del dolor con la elevación del teste). Pruebas complementarias: Solicitar básico de orina. En casos de gran afectación general o sospecha de infección del teste (orquitis u orquiepididimitis), también analítica completa (ver leucocitosis). En ca- sos dudosos, solicitar eco testicular (hablar con Urólogo). Manejo: En casos de Epididimitis simple o en Orquitis sin afectación sistémica ni leucocitaria, alta con abundantes líquidos, slip ajustado, Augmentine 500mg 1c/8h durante 3 semanas, analgésicos y antiinflamatorios y control por MAP. En caso de Orquiepididimitis con gran afectación sistémica, importante leucocitosis, DM, inmunodepresión, fiebre, palpación de zona abscesificada o sospecha de tumoración, avisar al Urólogo.
  40. 40. VI. PATOLOGÍA UROLÓGICA OBSTRUCTIVA Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dr. A. Mena Mateos RETENCIÓNAGUDADE ORINA( RAO) Una RAO es aquella situación en la que un paciente con ganas de orinar es incapaz de hacerlo o apenas consigue orinar unas gotas a pesar de intentarlo de forma activa. Puede considerarse también en cierta forma una RAO a las incontinencias por rebosamiento que se dan en los estadios avanzados de HBP. La causa más frecuente suele ser la HBP, y no es raro que no sea el primer episodio. Es importante descartar siempre una prostatitis por el riesgo de sepsis en caso de sondaje. Debido a la etiología es muy infrecuente en mujeres, de hecho la causa más frecuente son los tumo- res ginecológicos. Historia clínica: Son importantes los antecedentes de patología prostática y urológica, su seguimiento y tto. así como los episodios previos. De cara al diagnóstico diferencial es importante descar- tar patología infecciosa sabiendo si ha existido fiebre, clínica miccional,… Es importante saber cuántas horas hace que no orina, sobre todo en relación con el in- tervalo que aguanta habitualmente, también la ingesta de líquidos de cara a saber la cantidad de orina que puede haber en la vejiga. Exploración: Con palpar globo vesical en hipogastrio es suficiente, no olvidar nunca realizar el tacto rectal, tanto para filiar el tamaño de la próstata como para descartar una prostatitis. Pruebas complementarias: En principio no sería necesario ninguna ya que el diagnóstico es clínico, tan solo podría- mos hacer una ECO si tenemos el ecógrafo a mano y tenemos tiempo. Sí será necesario pedir una bioquímica en caso de vaciar más de 1000-1500cc, para descartar alteraciones electrolíticas (ojo con la Cr).
  41. 41. 48 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Diagnóstico diferencial: En teoría con cualquier causa de dolor hipogástrico pero es rarísimo que el paciente re- fiere dolor en esa zona y no lo achaque a la imposibilidad para orinar. Manejo: El único manejo que requiere una RAO es el sondaje vesical. El tamaño estándar debería ser una sonda del 18 de 2 vías y acodada (conocida como de pico de pato). En caso de sospecha de prostatitis será necesario administrar una dosis de antibiótico i.v. (1g de Augmentine o 200 mgr de Ciprofloxacino son una buena opción) previa al sondaje. Es nece- sario pinzar la sonda durante 10-15 minutos cada 300-400cc de orina para evitar hematurias ex vacuo. Tto.al alta: Se van a casa con la sonda puesta, las personas mayores a bolsa, las jóvenes se les puede proponer que la lleven con tapón (no poner si existe hematuria, por el riesgo de coá- gulos). – Beber abundantes líquidos – Analgesia: buscapina compositum 1 comp./8h – Profilaxis antibiótica: ciprofloxacino 500 1 comp/12h, durante 3 días. Sobre todo en los mayores es conveniente que se tomen la primera dosis en el hospital y se lleven la siguiente, ya que algunos por esperar a ir al médico de cabecera, acaban volviendo sépticos. – Alfabloqueante pautado (Omnic Ocas 0’4, Unibenestan, Urolosin Ocas,…) hasta la vi- sita al urólogo – Intento de retirada de sonda en el ambulatorio en 15 días – Cita preferente en el urólogo de zona CÓLICONEFRÍTICOCOMPLICADO Se considera que un cólico nefrítico es complicado cuando el paciente presenta: – Dolor resistente a tto. intenso y adecuado (requerimiento de opiáceos menores tras subida progresiva de escala analgésica) – Fiebre termometrada – > 3 episodios/ semana – Patología urológica de base o tras tto. de LEOC – Monorrenos Historia clínica: Muchos de ellos son derivados desde el Área de Medicina, y en esos casos están ya historiados, aun así no está de más comprobar la historia y asegurarse de que no falta: carac-
  42. 42. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 49 terísticas del dolor, presencia de fiebre (al menos debe haber una toma realizada en el hospi- tal), clínica miccional o irritativa, historia previa de ITU’s, cólicos u otras patologías urológicas, tto. previo recibido y si se ha cumplido dicho tto, si en algún momento ha tenido seguimien- to por un urólogo. Conviene descartar de cara al dx diferencial síntomas de colelitiasis, neumonía basal,… Exploración: Exploración abdominal básica incluyendo PPRB (la cual se realiza metiendo las manos bajo el enfermo en decúbito supino y golpeando ligeramente con los dedos en el ángulo costovertebral, lo de dar el puñetazo suele doler se tenga o no cólico nefrítico). Conviene incluir una auscultación pulmonar de cara a descartar una neumonía basal. Pruebas complementarias: Analítica de sangre (no olvidar coagulación por si fuera necesario realizar alguna maniobra como colocación de doble J), orina, Rx abdomen (especificar que sea centrado en vías urinarias) Dx. Dif: El más importante y que no se puede escapar es con el aneurisma disecante de aorta, aunque tampoco hay que obsesionarse con él. Otros más comunes aunque de menos riesgo son los cólicos biliares, las neumonías, patologías intestinales como la apendicitis, ciatalgias,.. Manejo: Pautar analgesia correcta (Buscapina compositum 2amp/iv y Toradol iv de rescate) y correcta sueroterapia. En caso de fiebre pautar antibiótico (2gr de ceftriaxona o augmentine de «carga») y sacar hemocultivos x 2 y urocultivos y gram de orina. Valorar posible pielonefritis aguda. En cuanto a la analítica, es bueno prestar atención a los leucocitos, creatinina (sobre todo compararla con las previas si es que existen) y la orina (leucocitos en el sedimento y hematuria microscópica), aunque ésta es lo menos importante. Comprobar siempre que sea un Cólico complicado, en cuyo caso se avisará al Urólogo. Conviene avisar con todas las pruebas, habiendo realizado un buen diagnóstico diferencial con otras patologías. Tratamiento al alta: En caso de que no sea un cólico complicado, el tto. será el de cualquier cólico nefrítico: anal- gesia, hidratación y en caso de que haya tenido episodios previos, acudir a su urólogo de zona.
  43. 43. 50 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ DERIVACIONESURINARIAS El manejo de derivaciones urinarias corresponde en general al Urólogo de guardia, a ex- cepción de la sonda vesical, que es la más frecuentemente vista en el SU y cuyo manejo corresponde al residente de puerta. De ella es de quien se habla en este apartado. Lo funda- mental es REALIZAR UN TACTO RECTAL SIEMPRE, PREVIO AL SONDAJE. - Indicaciones: – RAO (descartar previamente Prostatitis!!!). – Otras aplicaciones, no de Urgencias. - Contraindicaciones: – Sospecha de rotura uretral (uretrorragia tras traumatismo) – Estenosis uretral o prostática: muchos pacientes acuden con RAO y se debe llamar al Urólogo de guardia para sondarles. Suelen llevar esa indicación por escrito. – Stent uretrales: actúan como estenosis. – Pacientes portadores de sonda vesical tras cirugía prostática o vesical reciente que pierden la sonda (no manipular NUNCA) - Complicaciones: – Producción de una falsa vía: al intentar realizar el sondaje se puede producir la per- foración inadvertida de la uretra. Ante la imposibilidad para realizar un sondaje sin tener que utilizar mucha fuerza, se debe avisar al Urólogo de guardia antes que forzar con la sonda. – Rotura uretral: muy relacionada con la falsa vía. – Infección secundaria: comunicación de cavidad estéril con el exterior. Siempre que realicemos un sondaje, tenga o no éxito, se deje o no la sonda, debemos administrar al paciente una profilaxis antibiótica que cubra esta posibilidad. En general, siempre administraremos Augmentine 500mg 1c/8 horas o Ciprofloxacino 500mg 1 comp/ 12 horas durante 3 días. Otra posibilidad de infección secundaria es la diseminación de bacterias, con la consi- guiente sepsis urinaria, por el sondaje de un paciente afecto de Prostatitis Aguda. La realización de Tacto Rectal a todo paciente que vaya a ser sondado es fundamental para evitar esta complicación. – Hematuria “ex vacuo”: se produce cuando vaciamos rápidamente una vejiga que ha estado sometida a una gran distensión (RAO). Para evitar esta complicación debe- mos realizar el vaciado vesical paulatinamente; generalmente, vaciaremos en interva- los de 300 cc de orina, pinzando la sonda tras la salida de la orina durante 10-15 minutos, tras los cuáles despinzaremos la sonda para la salida de otros 300cc, y así sucesivamente hasta el vaciamiento total. – Imposibilidad para la retirada: los principales candidatos a la colocación de una son- da urinaria son los varones que acuden al SU por RAO. Es muy frecuente que, al realizarse la retirada controlada de sonda urinaria en el Ambulatorio, el paciente vuel- va a presentar otro episodio de RAO (hasta un 40%) y necesite nuevo sondaje. Por eso es importante realizar TR a los pacientes que acuden por RAO y, si detectamos una HBP, iniciar Tratamiento con alfa-bloqueantes (Unibenestan, Omnic Ocas, Urolosin Ocas) 1 comp/ 24 horas, hasta cita con Urólogo.
  44. 44. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 51 - Tipos de sondas: existen sondas de 2 materiales fundamentalmente. Por un lado están las sondas de Látex, de color marrón-beige, rectas, de punta redon- deada y con el orificio en un lateral. Estas sondas son de consistencia relativamente blanda y se pueden utilizar para realizar cualquier sondaje, siempre y cuando no se espere tener ninguna dificultad para el paso de la sonda. Su duración, una vez puestas, es de aproximadamente 3 semanas. Por otro lado están las sondas de Silicona, que pueden adoptar distintas formas, pu- diendo ser rectas, curvas o acodadas en oliva. De color blanquecino/transparente, su consistencia es mayor, permitiendo mayor firmeza en el sondaje de estenosis, HBP y otras situaciones dificultosas, además de aumentar su duración a 4-6 semanas. Son las más usadas en RAO y hematuria. Ambos tipos de sonda son de Foley, es decir, quedan sujetas en el interior de la vejiga mediante un catéter balón que se hincha tras su colocación. Para la retirada de la mis- ma tan sólo hay que proceder a deshincharlo. El calibre de las sondas urinarias viene determinado por un número y un color, que siempre se corresponden. Así tenemos: – Blanca: nº 12. – Verde: nº 14. – Naranja: nº 16.(RAO) – Roja: nº 18.(RAO: 2 vías y hematuria: 3 vías) – Amarilla: nº 20.(3 vías: hematuria) – Violeta: nº 22.(3 vías: hematuria) El color está en el tapón que sella el conducto del catéter balón y el número viene indicado en éste, además de en el envoltorio. La medida utilizada es el French o Charriére, que indica la longitud de la circunferencia de la sonda. Aquí también están indicados los centímetros cúbicos que entran en el balón. La utilización de una sonda de 3 vías en la Urgencia está prácticamente limitada al Tratamiento de la Hematuria, ya que permite la entrada de suero por uno de los con- ductos y la salida del mismo por el otro. La tercera “vía” sería el conducto del catéter balón. Las sondas acodadas (“pico de pato”) poseen una punta curvada, que facilita el son- daje en pacientes con HBP. Indicar siempre en el informe el tipo de sonda utilizada en cada paciente y sus caracte- rísticas. - Otras derivaciones urológicas son: – CATÉTER DOBLE J: puede ser interno o externo. Sacar Rx abdomen para comprobar colocación, si totalmente fuera o descolocado (no hace las J), avisar URO y pedir preoperatorio.
  45. 45. VII. TRAUMATISMOS UROLÓGICOS Dra. R. González López, Dr. G. Bueno Serrano, Dra. E. Mendía Conde TRAUMASRENALES: Historia clínica: Suelen ser por accidente de tráfico o lesiones por arma blanca o de fuego, clasificándose en abiertos o cerrados. Es muy frecuente encontrar lesiones asociadas. Atención a la fractu- ra de costillas flotantes o apófisis transversas de vértebras lumbares. Exploración: Es fundamental realizar puño-percusión renal y observar macroscópicamente la orina del paciente en caso de sospecha. Es muy frecuente que el paciente esté asintomático, siendo la hematuria el síntoma más frecuente. Pruebas complementarias: Solicitar básico de orina en caso de sospecha y no encontrar hematuria macroscópica. La prueba de imagen de elección es la TAC; está indicada en casos de hematuria macroscópica, microhematuria asociada a shock o hTA, lesiones por deceleración, hematuria tras herida penetrante, trauma con hematuria en niños o lesiones asociadas que sugieran lesión renal (vertebrales, costales). Manejo: Colocar sonda urinaria al paciente (si no hay sospecha de lesión a nivel pélvico-uretral), to- mando muestra para el básico de orina, solicitar analítica y pruebas cruzadas (preoperatorio com- pleto). Mantener en dieta absoluta con sueroterapia y avisar al Urólogo de guardia, aunque sólo se tenga la sospecha. En los casos que esté indicada, se solicitará la TAC; en los otros, se man- tendrá al paciente en observación, solicitando eco abdominal que confirme la afectación. Por supuesto, los traumatismos penetrantes con sospecha de afectación renal tienen indicación quirúrgica desde el primer momento.
  46. 46. 54 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ TRAUMASURETERALESYDEPELVISRENAL: Historia clínica: La principal causa es la yatrogenia; raramente por lesiones por arma blanca o de fuego. El paciente suele acudir unos días después de una intervención quirúrgica por dolor lumbar o en el trayecto ureteral con o sin masa acompañante, fiebre, salida de orina por herida qui- rúrgica o drenajes. La hematuria se presenta sólo en ocasiones, siendo también rara la anuria (lesiones bilaterales, pacientes monorrenos). Exploración: Realizar puño-percusión y Exploración general. Lo fundamental es sospecharlo. Pruebas complementarias: El diagnóstico inicial será mediante ecografía abdominal. Solicitar preoperatorio completo y Rx abdominal. Es frecuente también el uso de la TAC para valorar la lesión y las posibles complicaciones añadidas. Manejo: Avisar al Urólogo de guardia, manteniendo al paciente en dieta absoluta con sueroterapia. TRAUMASVESICALES: Historia clínica: Asociado a fracturas pélvicas (sobre todo, púbicas) y a otras lesiones abdominales. Más frecuente por traumatismo contuso y de tipo extraperitoneal. Se presentan como hematuria (a chorro), dolor abdominal bajo (en ocasiones abdomen agudo) y ausencia de micción (cuan- do la rotura es intraperitoneal). Exploración: Lo fundamental es sospecharlo. Pruebas complementarias: Analítica y Rx abdominal-pelvis. La prueba diagnóstica es la Cistografía, donde se de- muestra la extravasación del contraste. Para realizar esta prueba es necesario sondar al pa-
  47. 47. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 55 ciente: NUNCA intentarlo nosotros, por la alta probabilidad de lesiones uretrales concomi- tantes. Manejo: Avisar al Urólogo de guardia en cuanto se sospeche. TRAUMASURETRALES: Uretra Posterior: Asociado a lesiones pélvicas. Los síntomas más frecuentes son la uretrorragia, la RAO y próstata elevada en el Tacto Rectal. Puede existir hematoma regional acompañante. Uretra anterior: Se asocia a fracturas pelvianas en menor medida, siendo la causa más frecuente la caída a horcajadas. Presenta la misma sintomatología; en la mujer, se asocia además a edema vulvar, presencia de sangre en introito vaginal y dificultad miccional. Manejo: Realizar Rx abdomen y analítica completa. La prueba diagnóstica de elección es la uretrografía, que confirma el lugar de extravasado. ESTÁ CONTRAINDICADO EL SONDA- JE URETRAL, por lo que se debe avisar al Urólogo de guardia para la colocación de una Talla vesical y el manejo quirúrgico posterior. TRAUMASPENEANOS: Historia clínica: El mecanismo de producción suele ser la flexión forzada contra el periné o el pubis duran- te el coito. Suele afectarse un solo cuerpo cavernoso. La clínica más frecuente es el antece- dente de traumatismo acompañado por un chasquido, dolor y detumescencia. Puede apare- cer un hematoma en la zona y edema, que lleguen incluso a ocasionar una RAO. Si se afecta uretra, aparecerá uretrorragia. Exploración: El antecedente y la Exploración suelen ser suficientes. Observamos un pene detumescente, en ocasiones incurvado, con relieve doloroso en la zona de fractura.
  48. 48. 56 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Pruebas complementarias: Solicitar preoperatorio. Manejo: Avisar directamente al Urólogo de guardia. TRAUMAS ESCROTALESYTESTICULARES: Historia clínica: Es más frecuente el contuso. Existe edema y equimosis escrotal. La ruptura de la vaginal ocasiona un gran hematoma testicular (indicación quirúrgica). El teste no es palpable o está desplazado, existiendo mucho dolor en la manipulación. Sintomatología vegetativa acompa- ñante. Exploración: Antecedente del traumatismo. Realizar Exploración escrotal, palpando todas las estructu- ras. Atención a la posible presencia de un tumor testicular (correlación inapropiada entre la magnitud del traumatismo y las lesiones). Debemos hacer el diagnóstico diferencial con tu- mor, torsión testicular o de apéndices, epidídimo-orquitis, hematomas del cordón, hidrocele. Pruebas complementarias: Analítica completa y Eco testicular, que nos mostrará el grado de lesión testicular. Manejo: La ecografía se le solicitará al Urólogo, que indicará según el resultado el Tratamiento a seguir. Los traumas penetrantes, los contusos con lesión parenquimatosa y las quemaduras son indicaciones de Exploración quirúrgica, mientras que los traumas contusos sin lesión parenquimatosa pueden ser dados de alta con analgésicos y antiinflamatorios, con observa- ción de la evolución en Consultas de Urología. ANTE CUALQUIER TRAUMA UROLÓGICO, DEBEMOS AVISAR SIEMPREALURÓLOGO.
  49. 49. VIII. MISCELÁNEA UROLÓGICA Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. G. Rodríguez Velasco RECTORRAGIAPOST-BIOPSIAPROSTÁTICA Historia clínica: Preguntar número de episodios de sangrado y cuánto hace de la biopsia. Es importante valorar la pérdida que puede haber sufrido el paciente, ya que son pacientes con tendencia a inestabilizarse. Exploración: Controlar constantes. Realizar tacto rectal, observando primero si al realizar maniobra de Valsalva sale sangre de forma espontánea por ano. En el tacto rectal es importante no reali- zarlo de forma brusca, ya que los posibles coágulos que se hayan formado en la superficie de la próstata los podemos arrastrar y aumentar el sangrado. Pruebas complementarias: Analítica completa y pruebas cruzadas (MUY IMPORTANTE). Rx tórax y ECG. Manejo: Control estricto de constantes y nuevos episodios de sangrado, ya que es frecuente la desestabilización súbita. Mantener al paciente en decúbito, con dieta absoluta y sueroterapia. Colocar taponamiento anal en caso de que exista sangre fresca en el Tacto rectal; éste se puede hacer con Spongostan y compresas a presión (revisión en media hora) o, mucho mejor, mediante la colocación de una sonda 20-22Fr de 3 vías en zona rectal hinchando el globo con 50cc de agua destilada, controlando mediante tacto que el globo quede a la altura de la próstata. Esta compresión con balón se puede mantener un máximo de tiempo definido, sien- do retirado por orden del Urólogo.
  50. 50. 58 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ IMPORTANTE: Siempre se debe avisar al Urólogo de guardia desde el primer momento de la presencia de este tipo de pacientes, debido a su tendencia a las complicaciones hemodinámicas. MISCELÁNEAUROLÓGICA – Hemospermia: realizar TR y derivar a Consultas de Urología. – Fimosis: no intentar forzar. Derivar a Consultas de Urología. – Parafimosis: reducirlas cuanto antes, ejerciendo presión constante sobre el glande al tiempo que se tracciona del anillo estenótico de prepucio. Avisar al Urólogo si no se consigue. – Rotura de frenillo: evaluar necesidad de sutura hemostática. Consultar con R mayor. Remitir a Consultas de Urología. – Hidrocele: dx dif con Tm testicular (transiluminación positiva). Remitir a Consultas. – Varicocele: aumento del cordón con el Valsalva. Remitir a Consultas. – Tm testicular: remitir preferente a Consultas de Urología con analítica con marcadores tumorales (AFP, B-HCG y LDH). – Lesiones dermatológicas/ETS: solicitar valoración por Derma. Hay patología que se ve de forma conjunta.
  51. 51. IX. POLITRAUMATISMOS Dr. I. Cebreiro Martínez-Val, Dr. C. Martínez Limón, Dra. Martínez Ureña Definición: es todo paciente con dos o más lesiones traumáticas, viscerales o complejas, y/o traumatismo craneoencefálico, que entrañan una repercusión respiratoria o circulatoria que ponen en peligro el pronóstico vital. Se incluyen también los pacientes con fracturas o heridas múltiples. El paciente tipo es un varón entre 18 y 40 años que ha sufrido un accidente de tráfico. El dato independiente más importante es la estabilidad hemodinámica (TA>100, FC<100). SIEMPRE SE DEBEAVISARAL R MAYOR Y/OADJUNTO DE CIRUGÍA ABORDAJEDELPACIENTEPOLITRAUMATIZADO Valorar manejo en Sala de Emergencias (Protocolo ABC) – A (AIRWAY). Asegurarse que el paciente tiene la vía aérea permeable. – 1º Apertura de la vía aérea (elevación de la barbilla y tracción de la mandíbula, man- teniendo estabilidad cervical) – 2º Aspiración de líquidos o cuerpos extraños – 3º Intubación: si el paciente tiene la voz normal y está consciente, se puede observar. Indicaciones de Intubación – Glasgow menor de 8 – Hipoventilación – PO2 menor de 60 mmHg a pesar de oxigenación con mascarilla de reservorio – Inestabilidad hemodinámica marcada – Traumatismo que afecte a la vía aérea superior o lesiones que puedan comprome- terla en poco tiempo. – 4º Si no es posible la intubación se hace cricotiroidostomía o traqueotomía y venti- lación transtraqueal percutánea. – B (BREATHING). Una vez asegurada la vía aérea hay que asegurar la ventilación y oxigenación adecuada. TODOS los pacientes lesionados deben tratarse con oxígeno al 100% hasta que la respiración sea normal. Si persiste dificultad respiratoria y cianosis, descartar lesiones torácicas severas (Neumotórax abierto o a tensión, Hemotórax, Volet costal, etc). – C (CIRCULATION). Hay que realizar la palpación de los pulsos venosos periféricos, la toma de TA, la toma de la frecuencia cardíaca y la toma de la frecuencia respiratoria.
  52. 52. 60 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ A continuación y en función del estado del enfermo se tomaran las siguientes medi- das: – Canalización de accesos venosos periféricos gruesos y cortos (2) y, si es posible una vía venosa central. – Se infunden líquidos cristaloides para remontar la hipotensión inicial y, posterior- mente, sangre cruzada según hematocrito. – Control de hemorragias por compresión directa con apósitos estériles. – Si deterioro hemodinámico importante con caída rápida del hematocrito sin hemorra- gia externa visible, se deben sospechar las siguientes patologías: – Abdomen: bazo, lesión vascular, hígado. – Tórax: lesión vascular, hemotórax – Retroperitoneo: fractura de apófisis transversa, fx de pelvis, lesión renal o vascular. - Fractura de grandes huesos: pelvis, fémur, humero. – D (DISABILITY). Somera Exploración neurológica: – Escala de coma de Glasgow – Reflejo fotomotor – Reflejos del tronco encefálico – Observación de patrón respiratorio – Fuerza y sensibilidad de los miembros. – E (EXPOSURE). Desnudar al paciente para encontrar lesiones ocultas. Analgesia. Esta- bilización de fracturas mediante férulas u otros dispositivos. En estos pacientes generalmente está indicada la valoración clínica previa a la historia para detectar lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente. Exploración física: (lo primero, ABC) CABEZA Y CARA: – Palpación de cara y cuero cabelludo en busca de heridas y fracturas (crepitación, esca- lones óseos, deformidades) – Búsqueda y aspiración de cuerpos extraños, arrancamiento de piezas dentales, otorrea, rinorrea, otorragia, epistaxis, hematomas, equimosis... CUELLO: – Después de control radiográfico, Exploración de la movilidad cervical. – Si ingurgitación yugular, sospecha de taponamiento cardiaco – Palpación de los pulsos carotídeos – Observación de enfisema subcutáneo que indicaría posible lesión en esófago o trá- quea. TÓRAX: – Palpación de todas las estructuras óseas y auscultación cardiopulmonar – Buscar enfisema subcutáneo que sugiera neumotórax – Crepitación costal o esternal como indicio de fractura
  53. 53. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 61 – Respiración paradójica como indicio de volet costal – Ensanchamiento de mediastino en Rx AP de tórax sugiere lesión de la aorta torácica. – Si el traumatismo es abierto se debe transformar en cerrado mediante la aplicación de gasas vaselinadas. ABDOMEN: – Búsqueda de contusiones, abrasiones y hematomas producidos por el cinturón de seguridad. – Búsqueda de dolor espontáneo o a la palpación, defensa o signos de peritonismo. – Auscultación de ruidos hidroaéreos – Puñopercusión renal – Tacto rectal para valorar el tono del esfínter y descartar el sangrado activo. Vigilar uretrorragia o metrorragia APARATO LOCOMOTOR Y EXTREMIDADES: – Exploración neurovascular de las 4 extremidades estando atentos a deformidades, pun- tos dolorosos, hematomas y heridas. – Importante descartar inestabilidad de pelvis – Comprobación de estado neurológico periférico y axial del paciente. NEUROLÓGICO: – Escala de coma de Glasgow. – Reflejos pupilares, Babinsky – Pares craneales – Fuerza y sensibilidad, reflejos – Focalidad neurológica – Alteraciones cerebelosas – Alteraciones de la marcha Historia clínica: Preguntar vehículo, posición en el mismo, cinturón de seguridad (o casco), velocidad aproximada, mecanismo de impacto, consumo de drogas y alcohol, altura de precipitación. Clínica tras el accidente y evolución de la misma hasta el momento actual. Pruebas complementarias: – Analítica: hemograma, hemostasia, bioquímica con perfil hepático, amilasa y troponina, gravin, sangre cruzada y orina si hematuria o sospecha de lesión en vías urinarias. – Rx: columna cervical AP, Lat y transoral, tórax y pelvis AP. Radiografías correspondien- tes en función de lesiones. –ECG. – TAC craneal: si TCE que cumpla criterios. – Eco abdominal/TAC: si trauma abdominal.
  54. 54. 62 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Manejo: – Revisión periódica del paciente. – Intentar colocación en cama visible. – Mantener observación mínima 12 horas, en dieta absoluta con sueroterapia. – Solicitar valoración por Traumatología si precisa. – El Tratamiento vendrá marcado por las lesiones del paciente.
  55. 55. X. CIRUGÍA MAXILOFACIAL Dr.G. Macía Colón , Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. S. Sánchez Picot IMPORTANTE 1. Dolor de muelas no es patología MXF, excepto cuando existe flemón acompañante, trismus, MEG, fiebre…Habrá que derivarlo a su dentista con ATB y antiinflamatorios. 2. Medicación de Cx MXF vía oral: Augmentine 500 u 875mg cada 8h, 1 semana Ibuprofeno 400mg cada 8h, 5 días Nolotil cada 8h si dolor Omeprazol 20mg 1-0-0 si antecedentes de dispepsia. (Esto es un ejemplo de tto. Si es alérgico a penicilina pautar Espiramicina 500mg cada 8h, una semana) 3- Nomenclatura de piezas dentarias: 18 17 16 15 14 13 12 11/21 22 23 24 25 26 27 28 (arcada sup dcha) / (arcada sup izq) 48 47 46 45 44 43 42 41/31 32 33 34 35 36 37 38 (arcada inf dcha) / (arcada inf izq) ODONTALGIA Manejo: Descartar complicaciones como flemón y absceso. Se puede administrar Tratamiento anal- gésico (Toradol im); pautar analgesia (Toradol, Nolotil, Ibuprofeno) y antibioterapia (si pre- cisa), remitiendo a Odontólogo habitual para tto definitivo. FLEMÓNYABSCESO DENTAL Historia clínica: El flemón surge porque una pieza dentaria se infecta por una caries y en su evolución afecta a la raíz, hueso y tejidos blandos de alrededor. A veces, la tumefacción sorprende
  56. 56. 64 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ por la rapidez de evolución (en un día puede hincharse el área geniana y canina y casi cerrar el ojo) Tto en hospital: – 40mg de Urbason iv para bajar inflamación (según clínica) – 1gr de Augmentine iv (Clindamicina 600mg si es alérgico) – 1 amp de Nolotil iv – 1 amp de Omeprazol iv – consultar con R mayor la valoración por Cx MXF Tratamiento al alta: ATB + analgesia + antiinflamatorios v.o una semana Advertir al paciente que, aún así, puede evolucionar mal hacia un absceso. Solicitar cita en consultas de Cx Oral preferente en Planta 6ª-Centro a los 2 días como máximo. Dx Dif Absceso vs Flemón: Existe dificultad a la hora de diferenciarlos, porque la Exploración puede ser la misma. En ambos palpamos una tumefacción perimandibular dolorosa y de consistencia dura. Hay unas pautas que nos hacen pensar en un absceso: – Persistencia de la tumefacción a pesar de 1 o 2 semanas de tto con ATB o aumento de tamaño durante 1 semana por lo menos. – Presencia de trismus – Fiebre mayor de 38ºC con evolución tórpida – Si es un absceso y se sitúa en región submandibular a nivel cervical es mas peligroso, ya que puede bajar entre las fascias musculares y producir una mediastinitis. – Color de piel ligeramente eritematoso y que al presionar blanquea, con intenso dolor. Tto del absceso: Si el absceso aparece en región vestibular o palatina, se puede dar un corte en la mucosa y drenarlo. Valorar con R mayor. El tto de alta será igual que el del flemón (mandarlo a con- sultas de Cx Oral) IMPORTANTE: Si no vemos dicha tumefacción en boca o tenemos dudas de si es flemón o absceso, llamar a MXF para valoración. HEMORRAGIAPOST-EXTRACCIÓN Preguntar sobre todo por factores de riesgo como anticoagulación/ antiagregación. Cri- sis hipertensiva, etc.
  57. 57. MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 65 La pauta a seguir es: – Compresión (mordiendo una gasa empapada en agua oxigenada o amchafibrim), tam- bién se puede hacer morder un surgicel (empapado o no). Esperar media hora. – Intentar coagular la zona con Argenpal – Sutura del alveolo con Vycril. Si no conseguimos frenar el sangrado con esto, avisar al cirujano maxilofacial de guardia. DOLORENATM – Si el dolor es tras un traumatismo, hay que pedir 2 tipos de radiografías para descartar fractura mandibular que son: Cráneo AP y desenfilada de mandíbula. Por la mañana, comentar con MXF ante la posibilidad de realizar una Ortopantomografía. Si hay frac- tura, llamar a MXF. Tratamiento al alta: Pautar analgesia, AINEs, no forzar apertura bucal y mandarlo a consultas de Cx Craneofacial. LUXACIONATM Historia clínica: Paciente que se queda con la boca abierta y no la puede cerrar. Habitualmente se produ- ce tras bostezo o apertura extrema de la boca. Exploración: Puede ser uni o bilateral. Si la mandíbula está centrada, normalmente es bilateral. Si está desplazada a un lado, suele ser unilateral. Se palpan 2 protrusiones si es bilateral (los cóndilos) en la región de la ATM o bien 1 si sólo es unilateral. Tratamiento: Maniobra de Nelaton: Colocar ambos pulgares en molares inferiores y presionar hacia abajo y hacia atrás. Otra persona puede ayudaros presionando ambos cóndilos de la región ATM en dirección caudal con los pulgares. Realizarla al principio con un R mayor. A veces damos un relajante muscular para facilitar dicha maniobra (Valium 10mg im), esperando media hora para que haga efecto. Si la luxación lleva mucho tiempo (ej: una semana) se suele reducir en quirófano con anestesia general por el especialista. Solicitar preoperatorio.
  58. 58. 66 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Tratamiento al alta: El paciente se va de alta con vendaje elástico que sujeta la mandíbula permitiendo pe- queña apertura bucal y durante las primeras 48h no puede abrir mucho la boca. Pautar dieta turmix y analgesia. No podrá comer bocadillos ni manzanas ni realizar esfuerzos con la boca durante los primeros días. Ejercicios mandibulares para fortalecer musculatura: resistencia a la apertura bucal con la mano por ejemplo. Si la luxación es recidivante, mandarlo a consultas de Cx Craneofacial. FRACTURASFACIALES Suelen ser politraumatizados por un accidente de tráfico o bien por una agresión. Exploración: Lo primero es explorar otros sistemas y aparatos que no tienen que ver con la Cx Maxilofacial (atención, recordar ABC). Una vez realizada la Exploración neurológica, torácica y abdominal se procede a la Exploración de fracturas óseas. – Aspecto: comprobar simetría, anotar tumefacciones, equimosis, si hay parálisis facial, apertura bucal y mordida conservadas. – Pares craneales: – MOE (movimientos oculoexternos) conservados o no. Ver si hay diplopia binocular en todos los campos visuales. – Pupilas isocóricas y normorreactivas. – Parálisis facial. – Sensibilidad en áreas infraorbitarias. – Movilidad del cuello y de lengua – Palpación: – Palpar con ambos pulgares los contornos orbitarios, malares y huesos nasales. – Palpar arbotantes maxilo-malares (en vestíbulo de maxilar superior). – Estabilidad de maxilar superior (pinzar con una mano el maxilar superior desde región incisal y con la otra los huesos nasales e intentar movilizar). – Estabilidad de mandíbula (pinzar molares con una mano y región incisal con la otra e intentar movilizar). Ante cualquier hundimiento, resalte óseo, crepitación de los huesos del macizo facial lla- mar al MXF. FRACTURAORBITARIA: Suele existir gran edema orbitario con equimosis que a veces cierra el ojo por completo. Si existe: – Alteración de la sensibilidad infraorbitaria

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