Manejo práctico de la urgencia quirúrgica
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Manejo práctico de la urgencia quirúrgica Manejo práctico de la urgencia quirúrgica Document Transcript

  • Manejo práctico de la Urgencia Quirúrgica UAHTEXTOSUNIVERSITARIOS
  • Manejo práctico de la Urgencia Quirúrgica «Como ser R1 y no morir en el intento» Departamento de Cirugía Hospital Universitario Ramón y Cajal Universidad de Alcalá de Henares Raquel González López Gonzalo Bueno Serrano Julio Galindo Álvarez
  • El contenido de este libro no podrá ser reproducido, ni total ni parcialmente, sin el previo permiso escrito del editor. Todos los derechos reservados. © Universidad de Alcalá Servicio de Publicaciones Plaza de San Diego, s/n 28801 Alcalá de Henares www.uah.es I.S.B.N.: 84-8138-702-9 Depósito Legal: M-22743-2006 Imprime Nuevo Siglo, S.L.
  • «NEQUID NIMIS» «Nada en demasía» A Jose María Marcos García, Maestro de Residentes, Maestro de Personas.
  • ÍNDICE ABREVIATURAS ................................................................................................................. 13 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 15 CONSEJOS PRÁCTICOS PARAEMPEZAR ........................................................................ 19 I.ABDOMENAGUDO ......................................................................................................... 21 Abdomen agudo ............................................................................................................... 21 Apendicitis aguda ............................................................................................................. 23 Perforación víscera hueca ................................................................................................. 24 II. PATOLOGIABILIAR ....................................................................................................... 25 Cólico biliar complicado ................................................................................................... 25 Colecistitis ........................................................................................................................ 25 Colangitis ......................................................................................................................... 26 Pancreatitis ....................................................................................................................... 26 III. PATOLOGÍAABDOMINAL ........................................................................................... 27 Obstrucción intestinal ..................................................................................................... 27 Diverticulitis aguda ......................................................................................................... 28 Hernias ............................................................................................................................ 29 Dolor abdominal inespecífico ......................................................................................... 30 IV. PATOLOGÍACÓLICAYANAL ...................................................................................... 31 Rectorragia ...................................................................................................................... 31 Hemorroides .................................................................................................................... 32 Fisura anal ....................................................................................................................... 34 Absceso anorrectal ......................................................................................................... 35 Fístula anal ...................................................................................................................... 36 Sinus pilonidal ................................................................................................................ 37 V. UROLOGÍA: INFECCIONES ............................................................................................. 39 Hematuria .......................................................................................................................... 39 ITU complicada ................................................................................................................. 40 Prostatitis .......................................................................................................................... 41 Pielonefritis aguda............................................................................................................. 42 Escroto agudo ................................................................................................................... 43
  • 10 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ VI. PATOLOGÍAUROLÓGICAOBSTRUCTIVA .................................................................. 47 Retención aguda de orina (RAO) ................................................................................... 47 Cólico nefrítico complicado ............................................................................................ 48 Derivaciones urinarias .................................................................................................... 50 VII. TRAUMATISMOS UROLÓGICOS ................................................................................ 53 VIII. MISCELÁNEA UROLÓGICA ....................................................................................... 57 Rectorragia postbiopsia ................................................................................................ 57 Miscelánea urológica.................................................................................................... 58 IX. POLITRAUMATISMOS ................................................................................................. 59 X. CIRUGÍAMAXILOFACIAL ............................................................................................ 63 Odontalgia ........................................................................................................................ 63 Flemón y absceso dental ................................................................................................. 63 Hemorragia postextracción............................................................................................... 64 Dolor en ATM .................................................................................................................. 65 Luxación ATM.................................................................................................................. 65 Fracturas faciales ............................................................................................................. 66 Parotiditis ......................................................................................................................... 67 Sialoadenitis ..................................................................................................................... 68 XI. CIRUGÍAVASCULAR .................................................................................................... 69 Patología arterial ............................................................................................................. 69 Patología venosa............................................................................................................. 69 Pie diabético .................................................................................................................... 70 Úlceras en extremidades inferiores ................................................................................. 71 Varricorragia .................................................................................................................... 71 XII. CIRUGÍA TORÁCICA ................................................................................................... 73 Traumatismo torácico .................................................................................................... 73 Fracturas costales .......................................................................................................... 74 Neumotórax .................................................................................................................... 74 XIII. NEUROCIRUGÍA .......................................................................................................... 77 Lumbociática ................................................................................................................. 77 Traumatismo craneoencefálico ..................................................................................... 79 Scalp ............................................................................................................................. 80 XIV. CIRUGÍAPLÁSTICA .................................................................................................... 81 Suturas y heridas: generalidades ................................................................................. 81 Anestesia locorregional ................................................................................................ 83 Absceso ........................................................................................................................ 84 Heridas complejas ......................................................................................................... 85 Patología de la mano .................................................................................................... 85 Quemaduras .................................................................................................................. 88
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 11 Mordeduras .................................................................................................................. 90 XV.GINECOLOGÍA ............................................................................................................... 93 Sangrado vaginal ........................................................................................................... 93 Gestantes ....................................................................................................................... 94 Dolor hipogástrico en mujer .......................................................................................... 94 Anticoncepción de emergencia ..................................................................................... 96 Vaginitis ......................................................................................................................... 96 Absceso de Bartholino .................................................................................................. 96 Nódulo mamario ............................................................................................................. 97 XVI.ANEXOS ....................................................................................................................... 99 Analgesia de Urgencia ............................................................................................... 101 Fluidoterapia de Urgencia .......................................................................................... 103 Protocolo de TCE ....................................................................................................... 105 Protocolo de Cirugía Menor ....................................................................................... 107 Distribución de las Patologías en la Urgencia ........................................................... 109 Buscas y Teléfonos de interés ................................................................................... 111 AUTORES: Dra. M. del Álamo de Pedro Dra. A. Aláez Chillarón Dr. G. Bueno Serrano Dr. A. Cabañero Sánchez Dr. I. Cebreiro Martínez-Val Dra. R. González López Dr. P. Herrera Mera Dr.G. Macía Colón Dr. C. Martínez Limón Dra. P. Martínez Ureña Dr. R. Maseda Uriza Dr. JM. Molina Villar Dr. E. Olivares Pardo Dra. C. Ramiro Pérez Dra. M. Rubio Montaña Dr. J. Ruiz Tovar ADJUNTOSURGENCIASDECIRUGÍA: Dra. A. Aguilera Velardo Dr. A. De Juan Lerma
  • 12 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Dr. J. Die Trill Dr J. Galindo Álvarez Dr. A.S. López Buenadicha Dr. A. Mena Mateos Dra. E. Mendía Conde Dra. G. Rodríguez Velasco Dra. S. Sanchez Picot TUTORURGENCIASDECIRUGÍA Dr. J. Galindo Álvarez
  • ABREVIATURAS Y SIGLAS Abd Abdomen ACO Anticonceptivos orales ADVP Adicto a drogas por vía parenteral AF Antecedentes familiares AINE Antiinflamatorios no esteroideos Alt Alteración AP Antecedentes personales Atb Antibiótico, Antibioterapia ATT Antitetánica BEG Buen estado general BQ Bioquímica Ca Carcinoma CGyD Cirugía General y Digestiva CPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Cr Creatinina CRU Crisis renoureteral Cx/Qx Cirugía, cirujano, quirúrgico D Días DM Diabetes mellitus Dx Dif Diagnóstico diferencial ECG Electrocardiograma EF/Expl/Explor Exploración física EG Edad gestacional EPI/EIP Enfermedad pélvica inflamatoria ETS Enfermedad de transmisión sexual FC Frecuencia cardíaca FID Fosa ilíaca derecha FII Fosa ilíaca izquierda FREC Frecuente FUR Fecha de la última regla Fx Fractura GEA Gastroenteritis aguda Gravin Gravindex (Test de embarazo) Hª Historia clínica HBP Hiperplasia benigna de próstata HCD Hipocondrio derecho HCI Hipocondrio izquierdo HDA Hemorragia digestiva alta Hta Hipotensión arterial
  • HTA Hipertensión arterial IAM Infarto agudo de miocardio ID Inmunodepresión Ig T Inmunoglobulina tetánica IM Intramuscular IRC Insuficiencia renal crónica ITU Infección tracto urinario IV Intravenoso LEOC Litotricia extracorpórea por ondas de choque MAP Médico de Atención Primaria MEG Mal estado general MMII Miembros inferiores MMSS Miembros superiores MXF Maxilofacial PC Pruebas complementarias PNA Pielonefritis aguda PPRB Puño percusión renal bilateral R Residente RAO Retención aguda de orina RHA Ruidos hidroaéreos RMN Resonancia magnética nuclear Rx Radiografía SC Subcutáneo SCQ Superficie corporal quemada Sd Síndrome SG Suero glucosado Sínt Síntoma/s SNG Sonda nasogástrica SSF Suero salino fisiológico SU Servicio de Urgencias TA Tensión arterial TAC Tomografía axial computarizada TAD Tensión arterial diastólica TAS Tensión arterial sistólica TCE Traumatismo craneoencefálico TEP Tromboembolismo pulmonar Tm Tumor TR Tacto rectal Tto Tratamiento TVP Trombosis venosa profunda Vasc Vascular VO Vía oral
  • A MODO DE INTRODUCCIÓN Me pide mi Director de Departamento Universitario de Cirugía, Prof. Pedro Carda, que tenga a bien prologar este libro que con tanto esmero y agrado he tenido el privilegio de leer. Y eso hago; más con el temor del exceso en la palabra que por contenido y comedido. Pues el libro se las trae. Se las trae por intentar «meter» en cien hojas toda la Urgencia Quirúrgica, un excelente grupo de residentes dirigidos por el Dr. Galindo, forjados todos ellos, en uno de nuestros tres Hospitales Universitarios de la entrañable Facultad de Medicina de Alcalá, que en la Ley Fundacional, capítulo 49 de las Constituciones promulgadas el 22 de enero del año 1.510, su insigne fundador, eminentísimo cardenal don Francisco Ximénez de Cisneros, esta- bleció con las siguientes –entre otras– palabras: «Toda vez que el conocimiento del arte médico a causa de las múltiples enfermedades en que diariamente los mortales incurren es en gran manera provechoso necesario a la república según lo atestigua la experiencia» por lo tanto hemos determinado que en nuestro redicho Colegio haya dos Cátedras de Medicina (se refiere al «El Mayor de S. IIdefonso»), que desempeñen dos médicos de nuestra erudición y de probada experiencia». Dos Catedráticos la empezaron y tres médicos en formación, –después de 500 años largos–, cuajan esta primicia: los doctores Raquel González López, Gonzalo Bueno Serrano y Julio Galindo Álvarez, de cuyo buen hacer tengo probadas referencias. El manual está estructurado en dieciséis capítulos, dedicados cuatro a la UrgenciaAbdomi- nal, otros cuatro a la Urológica, uno a las distintas –especialidades que otorga un área tan rica y expresiva como lo es la CIRUGÍA(Politraumatizado, Cirugía Maxilofacial, Cirugía Vascular, Cirugía Toráxica, Neurocirugía, Cirugía Plástica y Ginecología), completándose con unAnexo de miscelánea quirúrgica). Se ve que andan detrás de ellos todos esos meritorios especialistas que se prodigan, –en un Hospital de Referencia Asistencial cual es el «Ramón Y Cajal»–, como maestros. Sírvanse todos, aquellos y estos, del regocijo intelectual y rigor de síntesis que este «librito» nos viene al pelo a los que, por años y escuelas, nos hemos formado en un ambiente quirúrgico «in toto». Mi agradecimiento al Departamento y al Hospital Universitario Ramón y Cajal por permitir- me prologar este libro. Antonio LÓPEZ ALONSO Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Universidad de Alcalá
  • INTRODUCCIÓN En este Manual queremos mostrar a los Residentes de Especialidades Quirúrgicas re- cién incorporados una breve visión práctica del gran campo que abarcan las Urgencias de Cirugía en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Desde la experiencia que nos proporciona el año vivido como Residentes de Urgencia de Cirugía, queremos proporcionar a nuestros compañeros esos conocimientos que nos hubiera gustado llevar en el bolsillo de nuestra bata cuando hicimos nuestra primera Guardia de Urgencias Quirúrgicas. No es nuestra intención sustituir los Manuales de Urgencias ya existentes, sino apor- tar esa pincelada de práctica diaria que nos ha dado nuestro paso por el Servicio de Urgencias. LOS EDITORES
  • CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EMPEZAR Unos breves consejos iniciales para el manejo de pacientes en el servicio de Urgencias, que siempre se deben intentar aplicar: – Procurad escribir los tratamientos de forma clara y ordenada y explicárselos a los enfer- mos, sin miedo a hacer esquemas o subrayarles lo importante. No olvidéis poner al final que el control lo debe hacer el Médico de Atención Primaria (de no ser así, espe- cificad claramente a qué médico de referencia remitís al paciente) y que, si hay compli- caciones, deben volver al Sº de Urgencias. En las personas mayores, es útil explicárse- lo también a los acompañantes, ya sea a su pareja o, aún mejor, a los hijos. – Las recetas y bajas laborales las hace el médico de cabecera, y los justificantes de la estancia en urgencias los pueden pedir en Admisión (el lugar donde el paciente ha dado sus datos). – Siempre que vayáis a ver por primera vez o a informar a un paciente (o a sus familiares), identificaos como médicos, así evitaréis preguntas del tipo: ¿Por qué me ve el estudian- te? o ¿Cuándo va a venir el médico a verme? – Procurad ir a ver periódicamente a los enfermos en la zona de tratamientos, al menos cada 2 horas, para ver cómo están e informarles acerca de los resultados de las prue- bas y qué actitud se va a tomar con ellos; procurad que también haya un familiar, para que no os soliciten información de nuevo a los diez minutos. – A la hora de ubicar a los pacientes en la zona de tratamientos, procurad que los pacien- tes potencialmente inestables (“tráficos”, “precipitados”...) estén situados en camas próximas al Control de Enfermería en un lugar visible, de forma que cualquier alteración sea rápidamente detectada. – Recordad que a los menores de edad hay que entrevistarlos y explorarlos con un adul- to, que debería ser su tutor legal, dándose la información también delante de éste. Del mismo modo recordad que la información clínica es confidencial y que en los mayores de edad no hay obligación de informar a los familiares a no ser que el enfermo lo per- mita, sobre todo en temas conflictivos (test de embarazos positivos, enfermedades de transmisión sexual...). Por otro lado, en los enfermos oncológicos existen situaciones en las que deberemos valorar la conveniencia de que el paciente conozca su enferme- dad o incluso, si la conocía previamente, del agravamiento de ésta. – Cuando queráis poneros en contacto con la familia de un paciente, existe un sistema de Información que se encarga de ello (Tfno: 7901). Asimismo, existe un servicio de Asis- tencia Social que puede gestionar traslados a Hospitales de crónicos, localización de familiares en domicilio, centros de acogida, etc. Estos servicios existen en la Urgencia,
  • 20 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ no es necesario que lo gestionéis vosotros. – Existe un teléfono de Información Sanitaria de la Comunidad de Madrid (010), que podéis facilitar a los pacientes para que soliciten información. De cara a mejorar el ambiente entre los que trabajamos en la Urgencia de Cirugía hay varios consejos que os pueden venir bien: – El cambio de guardia se hace a las 9h los días laborables y a las 10h los festivos. Esto supone que el que entra debe estar con tiempo suficiente como para recibir debida- mente el pase de guardia y que el que sale se levante con tiempo de solucionar los pacientes que sea posible antes de marcharse. Todos tenemos cosas que hacer en nuestros servicios y hay que tenerlo en cuenta. – A los Especialistas se les debe avisar con tiempo de que puedan valorar al paciente antes del pase de guardia, ya que siempre hay actividades del servicio que atender, por lo que si se avisa más tarde es posible que el paciente permanezca sin ser visto hasta muy avanzada la mañana. Siempre se debe consultar con el Residente Mayor la conve- niencia o no de llamarle, ya que existen patologías de Especialidad que pueden ser perfectamente solucionadas por la Urgencia. – Siempre que un Especialista acuda a ver un paciente debéis procurar que el paciente esté, como mínimo, historiado y explorado. Es mejor aún si tiene las pruebas que se podrían necesitar ya pedidas, podéis preguntar a vuestro Residente Mayor. Acompañadles a ver al paciente siempre que sea posible (aunque no lo parezca, casi siempre es posible), es la mejor forma de que aprendáis (más aún si es de vuestra es- pecialidad) y mejoréis vuestra formación. –Ala hora de pasar un paciente al Sº de Medicina de Urgencias, procurad hacerlo como os gustaría que lo hicieran con vosotros, es decir, no consiste simplemente en cambiarlo en el registro, sino que debéis comentarle al compañero que le corresponda por qué no os parece un paciente quirúrgico y argumentarlo. Si lo pasáis de forma justificada y correc- tamente valorado, no tendréis ningún problema. De igual forma, cuando os comenten algún paciente, consultadlo siempre con vuestro Residente Mayor, que os indicará la actitud a tomar y os ayudará a formar vuestro criterio para decidir si son quirúrgicos o no. – Algo parecido ocurre al pasar los enfermos de Consultas a tratamientos; procurad avi- sar al compañero que está en tratamientos de que el paciente va para allá, por qué va y qué pruebas habéis pedido o están pendientes (intentad que, al menos, vaya con todos los volantes hechos para ahorrar trabajo a vuestro compañero). – Siempre que subáis al Quirófano Séptico a realizar alguna cirugía menor, haced que el paciente suba en pijama y con vía periférica cogida. Subid al mismo tiempo que el pa- ciente, no hagáis esperar al personal de quirófano. En previsión de posibles cuadros vasovagales, tened siempre a la vista una ampolla de Atropina. – La comunicación entre los componentes de la Guardia de Cirugía es fundamental. El Re- sidente Mayor es vuestra referencia y cualquier duda, problema o dificultad, por pequeña o “tonta” que os parezca, debe ser consultada con él, ya que es la persona que más os va a ayudar durante las Guardias, y quien más os va a enseñar. Ninguno nacimos sabien- do, todos hemos aprendido de nuestros Mayores y todos hemos pasado por el Primer año de Residencia de una Especialidad Quirúrgica; todos, Residentes Mayores de Ur- gencias y de Especialidad estamos dispuestos a ayudaros en cualquier momento.
  • I. ABDOMEN AGUDO Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dr J. Galindo Álvarez ABDOMENAGUDO Síndrome clínico con múltiples causas, caracterizado por una presencia de irritación peritoneal. Se caracteriza por dolor abdominal intenso de aparición brusca. Causas quirúrgicas – Apendicitis aguda – Perforación de víscera hueca – Colecistitis aguda – Colangitis – Pancreatitis aguda – Absceso hepático – Aneurisma de aorta abdominal – Obstrucción intestinal Causas no quirúrgicas – Pielonefritis aguda – Neumonía – IAM – Diverticulitis aguda Historia clínica: – Comienzo del dolor: en principio el dolor aunque brusco suele ser vago y difuso en la línea media y cuando el proceso inflamatorio afecta al peritoneo parietal el dolor se hace algo más localizado en la zona del órgano afectado. – Irradiación del dolor: esta pregunta es difícil de contestar para algunos pacientes pero como norma general puede decirse que la irradiación al hombro es característica de per- foración por ulcus o irritación frénica, la irradiación en cinturón en pancreatitis aguda…
  • 22 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – ¿Calma con alguna postura? En general, la isquemia intestinal, disección aórtica, pancreatitis… no cambian con las posturas Exploración: Es importante conocer en los pacientes con abdomen agudo sus constantes vitales, así en TODA Historia clínica debe aparecer al menos: – Tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria. Una visión global del paciente nos puede ayudar a calificar el cuadro como más o menos grave (palidez, su- doración, ictericia…). – Inspección: forma del abdomen, distensión abdominal, masas, hernias, cicatrices… – Auscultación: ruidos intestinales aumentados y metálicos en obstrucción intestinal, soplos en disecciones aórticas… – Palpación: superficial y profunda comenzando por la zona más distal al dolor, vientre en tabla en la perforación de víscera hueca, irritación peritoneal (Blumberg, Rovsing, aumento del dolor con la tos y con los movimientos), orificios herniarios… Pruebas complementarias: – Hemograma, bioquímica (perfil hepático y amilasa en patología pancreática o en sospe- cha de perforación intestinal) y hemostasia (fibrinógeno alterado en procesos inflamatorios) – Electrocardiograma: IAM de cara inferior miocárdica se manifiesta como dolor epigástrico – Orina cuando existe clínica miccional – Rx abdomen: en decúbito y en bipedestación. Podemos observar Neumoperitoneo en perforación (rx tórax si se sospecha), Niveles hidroaéreos (NUNCA es patognomónico de obstrucción intestinal y SIEMPRE debe estar en correlación con la clínica del paciente). – Ecografía: útil en mujeres para distinguir patología aguda ovárica de la patología intes- tinal. También es necesaria en colecistitis y pancreatitis para distinguir las litiásicas de las no litiásicas. – TAC: situaciones específicas, esta prueba la suelen pedir los especialistas. – Enema opaco: en obstrucción colónica (también la piden los especialistas). Tratamiento: Puede ser Tratamiento médico o quirúrgico dependiendo de la patología de la que se trate y del estado general del paciente. El Tratamiento suele venir indicado por el especialis- ta, siendo nuestra labor recabar las pruebas diagnósticas necesarias. En el caso del Trata- miento quirúrgico a veces no es posible tener un diagnóstico etiológico previo a la cirugía (laparotomía/laparoscopia exploradora). IMPORTANTE: NO PAUTARANALGESIAEN NINGÚN PACIENTE CON DOLORAB- DOMINAL.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 23 Localización: – Colecistitis: HCD – Pancreatitis: Epigastrio, con irradiación en cinturón – Colangitis: HCD – Diverticulitis: FII – Apendicitis: FID APENDICITISAGUDA La inflamación del apéndice cecal es la patología quirúrgica aguda del abdomen más fre- cuente. Historia clínica: Dolor que comienza en región periumbilical/epigastrio y cuando afecta al peritoneo parietal el dolor se focaliza en FID (ante la sospecha de apendicitis preguntar la hora de la última ingesta), el dolor suele ser fijo, sin irradiación y que aumenta de intensidad a lo largo del día o de las horas. Preguntar hª ginecológica, ingesta de pescado crudo… Exploración: Dolor en FID. El dolor se puede localizar en flanco derecho en los casos de apéndice retrocecal. Presenta signos de irritación peritoneal: Blumberg +, Rovsing +, Psoas y Obtura- dor +. Pruebas complementarias: – Analítica: leucocitosis (aunque siempre es más importante la clínica que la analítica). SOLICITAR SIEMPRE GRAVIN. – Orina: Diagnóstico diferencial con un cólico nefrítico. – Rx abdomen: borramiento de las líneas del psoas, íleo paralítico como consecuencia de la irritación peritoneal. – Ecografía: sobre todo en mujeres cuando el diagnóstico clínico es dudoso, para dis- tinguirlo de la patología ovárica. Diagnóstico diferencial: – Ileítis – Cólico nefrítico
  • 24 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Patología ovárica: preguntar tipo menstrual (días de duración/intervalo intermenstrual), fecha de la última regla, embarazo en sangre. – Adenitis mesentérica – Afectación ileal por parásitos (salmonela, anisakis) – Cáncer de ciego perforado Manejo: Preoperatorio completo y avisar a CGyD. PERFORACIÓNDEVÍSCERAHUECA Historia clínica: Se presenta como abdomen agudo, dolor intenso de forma generalizada que raramente se localiza en algún cuadrante. A la inspección el paciente está muy afectado, sudoroso, a ve- ces el paciente no puede tumbarse ni cambiar de posición debido al dolor intenso. Exploración: Abdomen duro “en tabla”, muy doloroso a la palpación con irritación peritoneal. Pruebas complementarias: – Rx tórax: centrada en cúpulas, se observa el neumoperitoneo bajo las líneas del diafragma. – Rx abdomen: a veces se observa neumoperitoneo en los flancos. – Preoperatorio completo. – Eco/TAC (solicitado por especialista). Tratamiento: Se debe avisar al especialista ante la sospecha, ya que el tto será quirúrgico urgente
  • II. PATOLOGÍA BILIAR Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aguilera Velardo CÓLICO BILIAR COMPLICADO Las siguientes patologías no las vemos nosotros en primer lugar, suelen ser los Residen- tes de Medicina. Nos comentarán en algunas ocasiones un paciente con dolor en HCD que no cede con analgesia. Lo primero que hay que hacer es asegurarse de que el paciente ha recibido una analgesia adecuada, ya que los cólicos biliares simples a veces necesitan más analgesia de lo normal sin llegar a considerarse complicados. Comprobar la existencia de ecografía que confirme la presencia de litiasis y la complicación que se haya producido. Se consideran cólicos biliares complicados: aumento importante de GOT/GPT (ya que a veces es la primera manifestación de una obstrucción biliar), dolor que no cede con analge- sia potente, cólico biliar después de CPRE, ictericia asociada…En estos casos pedir preoperatorio (analítica completa con hemostasia, rx tórax y ECG) y avisar a cirugía general. COLECISTITIS Proceso inflamatorio de vía biliar que se sobreinfecta por microorganismos (generalmen- te gram -: E.coli, Klebsiella). Cuando es enfisematosa, el microorganismo implicado es C.Perfringens y el Tratamiento es cirugía urgente. Historia clínica: Dolor en HCD + fiebre (puede estar ausente en pacientes mayores). Exploración: Dolor en HCD con Murphy positivo (signo de irritación peritoneal). Pruebas complementarias: Analítica: leucocitosis (neutrofilia) y aumento de fibrinógeno. No debe faltar una ecografía que confirme el diagnóstico (engrosamiento/edema de pared vesicular, distensión vesicular o Murphy ecográfico). Avisar a Cirugía General.
  • 26 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Diagnóstico diferencial: Colangitis, cólico nefrítico (ya que a veces el dolor del cólico nefrítico puede irradiarse hasta HCD, cólico biliar simple: Murphy es negativo, no tiene leucocitosis), apendicitis. COLANGITIS Historia clínica: Se caracteriza por dolor en HCD + fiebre + aumento de bilirrubina (tríada de Charcot). Pruebas complementarias: Ecografía: dilatación de vía biliar. Informa también de la etiología: colelitiasis, obstruc- ción de vía biliar por tumores, abscesos… La colangitis es causa de shock séptico, por eso es importante su diagnóstico y Trata- miento precoz. Pedir de nuevo preoperatorio y avisar a cirugía general. PANCREATITIS Historia clínica: Dolor en epigastrio irradiado en cinturón +/- náuseas y vómitos. Exploración: Dolor en epigastrio; en ocasiones la inflamación peripancreática puede afectar al perito- neo y producir irritación peritoneal a nivel de epigastrio. Pruebas complementarias: Analítica completa con perfil hepático y amilasa. Gasometría y calcio. Lipasa si duda diagnóstica. Ecografía (confirma la existencia de litiasis y es una valoración inicial de la gra- vedad). Pedir preoperatorio y avisar a cirugía general.
  • III. PATOLOGÍA ABDOMINAL Dr. J. Ruiz Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. A. De Juan Lerma OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Historia clínica: – Dolor abdominal (habitualmente difuso), sensación de distensión abdominal (“Vientre hinchado”) – Última deposición – Ausencia de ventoseo – Vómitos: 1º alimentarios Después biliosos Casos más avanzados: Entéricos, fecaloideos (marronáceos, mal olor) Antecedentes personales: – Cirugías previas (1ª causa de obstrucción Bridas) – Tumores abdómino-pélvicos – No cirugías previas (1ª causa de obstrucción Hernias) Exploración: – Abdomen duro, distendido, doloroso a la palpación. Si irritación peritoneal, sospechar perforación. Si dolor intenso, sospechar sufrimiento vascular. – RHA disminuidos, ausentes, metálicos o no progresivos – Hernias inguinales, umbilicales, eventraciones (duras, irreductibles, congestivas o violáceas, muy dolorosas, sobre todo al intentar reducirlas) – Tacto rectal: Masas en ampolla rectal, heces en ampolla rectal (descartar fecaloma). Hacer TR después de la Rx para que no entre aire en la ampolla rectal Pruebas complementarias: – Analítica: Hemograma: Puede haber leucocitosis. – OJO: Hemoconcentración (Aumento de leucocitos, Hb y plaquetas Pérdida de líquido por 3º espacio)
  • 28 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Hemostasia: Puede aumentar Fibrinógeno (reactante de fase aguda) – BQ: Perfil básico, hepático, amilasa, urea, proteínas e iones. – Rx: – Tórax PA – Abdomen decubito: Asas distendidas, edema de asas, ausencia de gas distal – Abdomen bipedestación o Decúbito lateral con rayo horizontal: Niveles hidroaéreos (rx de confirmación) Diagnóstico diferencial: – Estreñimiento: Falta de deposición de varios días. Se palpa fecaloma. Ausencia de sig- nos radiológicos de obstrucción – Sacar fecaloma en tacto rectal + enemas de limpieza o con sonda rectal hasta que haga deposición Tratamiento al alta: Beber muchos líquidos, dieta rica en fibra (cereales, legumbres, fru- tas, verduras) y laxantes (Plantaben o Duphalac 1 sobre/8h u Hodernal 1 cuch/8 horas) – GEA: Varios episodios de diarrea, vómitos alimentarios o biliosos y dolor abdominal. OJO: En Rx puede aparecer edema de asas en ID y niveles hidroaéreos Tratamiento al alta: Hidratación abundante, dieta blanda astringente 3-4 días, Primperán 1c/8h si náuseas o vómitos IMPORTANTE: Estreñimiento y GEA son del área de Medicina. Manejo: – Dieta absoluta – Sueroterapia: SSF 0,9% 1500cc/24h + SG 5% 1500cc/24h + 10mEq ClK en cada suero – SNG si náuseas, vómitos o abdomen muy distendido con MEG. Si persisten náuseas, Zofran 4mg/8h iv – Avisar CGyD DIVERTICULITISAGUDA Se debe a la inflamación de un divertículo por obstrucción de la luz por un fecalito. Historia clínica: Dolor en FII/hipogastrio, fiebre y signos de irritación peritoneal. Preguntar AP de Enf. diverticular.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 29 Pruebas complementarias: Analítica completa, orina y gravin. Rx abd y tórax. – Ecografía: el diagnóstico de diverticulitis aguda no complicada es clínico y no siempre es necesaria una ecografía, aunque se puede solicitar ante duda diagnóstica o para distinguirlo de patología ginecológica en mujeres. – TAC: cuando se sospecha complicación de un proceso diverticular agudo (se palpa masa en FII, no buena evolución a pesar de Tratamiento antibiótico). Diagnóstico diferencial: – Cólico renoureteral izquierdo – Patología ginecológica (pedir embarazo en sangre) – Cáncer de sigma perforado – Sigmoiditis Manejo: Mantener al paciente en dieta absoluta con sueroterapia y avisar a CGYD. HERNIAS Historia clínica: Tumoración en: – Región inguinal Inguinal o crural – Ombligo Umbilical – Sobre cicatriz de Cx previa Eventración – Flanco Spiegel IMPORTANTE SABER: Si consigue reducírsela el propio paciente. Última deposición o rectorragia. Si está incarcerada, desde cuándo. Exploración: – Umbilical: Ombligo evertido, aumenta con Valsalva. Intentar reducirla – Eventración: Tumoración de consistencia blanda sobre cicatriz qx. Intentar reducirla – Hernia de Spiegel: Tumoración en flanco, en región de oblicuo mayor – Inguinal: Introducir el dedo por el escroto siguiendo el cordón espermático hasta el orificio inguinal superficial y hacer que el paciente tosa:
  • 30 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Si golpea sobre la punta del dedo: Hernia indirecta – Si golpea medialmente al dedo: Hernia directa – Crural: Tumoración que emerge por debajo del ligamento inguinal. Se palpa el pulso femoral lateralmente Manejo: – Si se reduce : Cita normal para consultas de CGyD y Nolotil 1c/8h para el dolor – Si no se reduce o largo tiempo de evolución: Preoperatorio + avisar CGyD. Tras avisarles, se puede pautar Valium 10 mg im y 1 ampolla de Nolotil, porque se puede intentar reducir. DOLORABDOMINALINESPECÍFICO Es un diagnóstico de exclusión, suele ser un dolor fijo con escasa irradiación. Se diag- nostica cuando se han descartado causas urgentes, no existen alteraciones en la analítica ni en pruebas complementarias, no aumento del dolor a lo largo de los días, no signos de irri- tación peritoneal… Tratamiento al alta: – observación domiciliaria – dieta blanda durante 2-3 días – analgesia suave (buscapina compositum) – si empeoramiento o fiebre, acudir de nuevo a urgencias.
  • IV. PATOLOGÍA CÓLICA Y ANAL Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. J. Ruiz Tovar, Dr. J. Die Trill RECTORRAGIA Historia clínica: – Nº de episodios de sangrado, cuantía del sangrado (sólo o con la deposición, si man- cha la taza o sólo el papel al limpiarse) – Diarrea o estreñimiento (Antecedentes de hemorroides) – Otros productos patológicos en heces (moco, pus) – Sd constitucional (Astenia, anorexia, pérdida de peso) Ca colorrectal – Dolor abdominal, vómitos Antecedentes personales: – Úlcera gastroduodenal – Hemorroides Exploración: – Constantes (TA, FC) – Palidez mucocutánea – Abdomen: Dolor, masas – Tacto rectal: Restos de sangre (ver características) Sangre fresca en el TR Hemorroides externas e internas Fisura anal (en rafe posterior, habitualmente) Pruebas complementarias: – Analítica: Hemograma: Muy importante la Hb (comparar con analíticas previas), Hemostasia y BQ. – Pruebas cruzadas: Si sangrado crónico, muy abundante, palidez o hTA (2 U mínimo) – Si sangrado activo en Tacto Rectal: Lavado gástrico por SNG para descartar HDA Medicina
  • 32 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Diagnóstico diferencial: – HDA – Patología perianal: Hemorroides, fisura anal – Diarrea de larga evolución + rectorragia: diarrea enteroinvasiva (área de Medicina). Manejo: – Dieta absoluta – Sueroterapia: SSF 0,9% 1500cc/24h + SG 5% 1500cc/24h + 10mEq ClK en cada suero – Avisar CGyD si: – Sangrado activo importante tras descartar HDA (lavado gástrico por SNG) – Hb <10 (comprobar analíticas previas) o inestabilidad hemodinámica (TAS <100, FC>100) – Si se observan hemorroides o no existe sangrado activo en ese momento, se da el alta. – Si sangrado importante y no activo en ese momento, observación con nueva analítica y reExploración. Tratamiento al alta: – Beber abundantes líquidos – Cita preferente para Consultas de CGyD – PIC para realizarse preferente colonoscopia completa (alternativa: rectosigmoidoscopia + enema opaco), principalmente a pacientes mayores de 40 años HEMORROIDES Las hemorroides consisten en la dilatación y prolapso de los plexos hemorroidales pre- sentes en el canal anal. Pueden ser: – externas: subcutáneas, visibles en la Exploración anal. Se sitúan por debajo de la línea dentada. Más dolor, menos sangrado. – internas: submucosas. Se sitúan por encima de la línea dentada. Más sangrado, menos dolor. Historia clínica: Las hemorroides se pueden presentar clínicamente (por orden de frecuencia) como rectorragia, prolapso, prurito, disconfort, molestias locales, presencia de moco o restos de sangre, dolor. El dolor es síntoma de una crisis hemorroidal aguda o una patología asociada. El dolor de origen hemorroidal (descartando otras causas), se debe normalmente al prolapso hemorroidal o a una trombosis hemorroidal externa. Exploración: Explorar al paciente en posición genupectoral, en decúbito lateral izquierdo. Debe hacer fuerza (Valsalva). Buscar hemorroides externas o pliegues cutáneos. Descartar patologías
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 33 asociadas. En la trombosis hemorroidal externa aparecen uno o varios coágulos a nivel del plexo hemorroidal externo, que se presentan como zonas violáceas e induradas, bien delimi- tadas, muy dolorosas al tacto. Indicar localización en posición ginecológica (los 3 grupos hemorroidales principales se sitúan a las 3, 7 y 11), tamaño, grado y presencia/ ausencia de complicaciones. Hay que hacer siempre tacto rectal: buscar otras causas de rectorragia, com- probar tonicidad del esfínter, palpar hemorroides internas, fisuras, masas... Pruebas complementarias: – si rectorragia (importante o de larga evolución): hacer analítica completa y valorar pbas cruzadas. – el resto de las pruebas complementarias se suelen hacer ambulatoriamente: rectosigmoidoscopia, colonoscopia, manometría anal, ecografía endorrectal.. Manejo: – Trombosis hemorroidal externa: para realizar el tto, lo primero es tener claro el diag- nóstico de hemorroide externa trombosada (bulto perianal tenso, con tono violáceo o negro, muy doloroso a la palpación). La evolución natural es hacia la resolución. Por eso, si han pasado 48h desde el comienzo del cuadro, hay que valorar la necesidad de la intervención. Si el dolor y el tamaño han disminuido, se indica tto conservador, con analgésico y pomada antihemorroidal. Si el dolor es intenso hay que extraer los coágulos. Se coloca al paciente en posición ginecológica o genupectoral y se limpia la zona con betadine. Se infiltra con mepivacaína al 1% ambos lados de la hemorroide trombosada con una aguja intradérmica. Después se incide sobre la hemorroide con un bisturí y a través de la incisión se extraen los trombos mediante expresión y ayuda de un mosquito si es posible. Es importante no dejarse trombos dentro. Se limpia la zona con suero y betadine y se deja la incisión sin suturar. No hacer este procedimiento cuando se trate de hemorroides internas trombosadas y prolapsadas, ni cuando se sospechen alteraciones de la coagulación. Tto al alta tras trombectomía hemorroidal: baños de asiento, advertir del sangrado post- trombectomía, y analgesia. Revisión por MAP o consultas de CGyD.. – Prolapso hemorroidal trombosado: en casos leves puede reducirse el prolapso con lubricante urológico con anestésico, o mediante la aplicación directa de azúcar sobre la mucosa. Si el prolapso es muy grande, irreductible o con trombosis hemorroidal inter- na, es conveniente llamar al especialista, ya que puede requerir una cirugía de urgen- cias (especialmente si presenta necrosis tisular). – Hemorroides no complicadas: si no se objetiva ninguna complicación ni patología asociada, se puede dar de alta con tto conservador y control por médico de cabecera (si de poca evolución, grados I-II, y pequeño tamaño) o pedir cita en consultas de CGyD (si grados II-IV, de gran tamaño, resistentes al tto, larga evolución con mucha clínica...)
  • 34 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Tratamiento al alta: – beber abundantes líquidos – dieta rica en fibra y fruta – si estreñimiento: duphalac 1 sobre cada 12h, plantaben... – baños de asiento frecuentemente y tras la defecación en fase aguda (agua tibia) – analgesia: ibuprofeno 600 mg/12h, nolotil 1c/8h... – en casos agudos: scheriproct pomada 2-3 aplicaciones al día, u otros antihemorroidales, durante 7 días máximo. – control por su médico de cabecera o pedir cita en consultas de CGyD (en función de la clínica y el tamaño) FISURAANAL La fisura anal es una lesión muy frecuente, que aparece en la porción epidérmica del canal anal y origina un dolor intenso con la defecación. Historia clínica: El síntoma dominante es el dolor anal agudo desencadenado por la defecación, que suele persistir durante algunas horas. Preguntar por otros síntomas acompañantes: estreñimiento o diarrea, rectorragia. El sangrado asociado a una fisura anal suele ser de sangre roja, no mezclada con las heces, de pequeña cuantía (suelen referir como una «mancha en el papel higiénico»). Exploración: Cuidadosa, debido al intenso dolor. El paciente debe realizar maniobra de Valsalva. En la Exploración nos encontramos una hendidura en forma de V en la mucosa del canal anal. La mayoría de las veces suele localizarse en el rafe posterior. El tacto rectal es frecuentemente imposible debido al intenso espasmo esfinteriano y al dolor. Buscar en la inspección dos procesos acompañantes típicos: la papila anal hipertrófica y la hemorroide centinela. Pruebas complementarias: No suele ser necesario recurrir a exploraciones complementarias Cuando la historia o la Exploración sugieran la posibilidad de un diagnóstico diferente puede ser necesario una Exploración anal bajo anestesia (si dudas en paciente muy sintomá- tico: llamar al especialista).
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 35 Diagnóstico diferencial: Absceso perianal y trombosis hemorroidal. Manejo: Si se trata de una fisura anal aguda, hay que instaurar tto conservador, y remitir al pa- ciente a consultas de cirugía general en unas semanas para seguimiento (si tiene mucha clí- nica, que se cite en 1 semana). Si la clínica cede, no será necesario tto quirúrgico. Si la clínica aguda es muy intensa y no cede con 5-6 semanas de tto conservador correcto puede estar indicada la cirugía de urgencia (esfinterotomía): llamar al especialista. En el caso de una fisu- ra anal crónica, con molestias que persisten con tto conservador adecuado, estará indicada la cirugía (valorar urgente o diferida). Tratamiento al alta: Igual al de la hemorroide, añadiendo: aplicación de lubricante urológico «organon» antes de cada deposición. Si existe espasmo esfinteriano intenso: myolastan 1c por la noche du- rante 5 días. Pedir cita en consultas de CGyD. La mayoría curan con tto conservador. ABSCESOANORRECTAL Un absceso perianal es una celulitis con formación de pus en los tejidos blandos de al- rededor del ano y el recto. Historia clínica: El dolor anal es el síntoma de presentación más frecuente, seguido de la aparición de una tumoración dolorosa perianal progresiva. Puede aparecer fiebre. Exploración: En la Exploración anal aparecerá una tumoración cutánea indurada y enrojecida, con o sin fluctuación o supuración dependiendo del tiempo de evolución, muy dolorosa al tacto. Realizar un TR, ya que permite palpar tumoraciones en la pared del canal anal en caso de abscesos endoanales y delimitar la extensión en caso de abscesos perianales. En casos de Gangrena de Fournier, la piel presenta claros signos inflamatorios/necróticos, con crepitación subcutánea y afectación del estado general (fiebre, hipotensión, taquicardia...)
  • 36 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Pruebas complementarias: El diagnóstico es clínico. Pedir preoperatorio completo. Diagnóstico diferencial: Trombosis hemorroidal externa, hemorroides internas prolapsadas, fístula, fisura... Manejo: Ante la sospecha de un absceso perianal hay que llamar siempre al especialista. Normal- mente se va pidiendo el preoperatorio para adelantar mientras espera. NO HAY QUE MANI- PULAR LOS ABSCESOS PERIANALES EN LA CONSULTA. Ante la duda diagnóstica es conveniente llamar siempre, ya que aunque no exista fluctuación, los abscesos anales re- quieren drenaje. Por eso, nunca hay que dar de alta a un paciente con el diagnóstico de absceso perianal sólo con tto antibiótico. Si se sospecha una Gangrena de Fournier, AVISAR INMEDIATAMENTE AL ESPECIA- LISTA. Hay que tener cuidado con los pacientes con dolor perianal muy intenso, o dolor perianal acompañado de fiebre en los que no se demuestra en la Exploración ningún signo de infla- mación local, ni supuración o fluctuación, mientras que el TR es discretamente doloroso sin palparse abombamiento de la mucosa. Estos pacientes pueden tener un absceso isquiorrectal de diagnóstico difícil. Por eso, en estos casos es necesario llamar al especialista, ya que puede ser necesaria una Exploración bajo anestesia. Tratamiento: El Tratamiento es quirúrgico, y lo lleva a cabo el especialista de CGYD. FÍSTULAANAL Historia clínica: El síntoma más frecuente es la supuración crónica perianal. También puede aparecer dolor moderado y prurito intenso a nivel del orificio externo por dermatitis local. Cuando el orificio externo de la fístula se ocluye, produce la sintomatología de un absceso perianal (frecuente como AP). Exploración: Buscar un orificio cutáneo en el periné, del que se ve salir pus o se puede provocar su salida presionando sus márgenes. Hay que realizar siempre un tacto rectal, en el que a veces se puede detectar el orificio fistuloso interno y descartar otras patologías asociadas
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 37 Pruebas complementarias: Normalmente no se necesita pedir pruebas complementarias en la urgencia. Diagnóstico diferencial: Absceso perianal (hay que descartar siempre que se haya formado un absceso), sinus pilonidal, hidrosadenitis supurativa… Manejo: Si existen dudas en el diagnóstico (no clara visualización del orificio, dolor muy intenso sin palparse absceso...) o presencia de un absceso perianal, hay que llamar al especialista. Si el diagnóstico es claro, se remitirá a consultas de CGyD, ya que el Tratamiento es quirúrgico programado. Tratamiento al alta: – higiene cuidadosa de la zona, con baños de asiento si es posible – analgesia si dolor: ibuprofeno 400 mg 1c/8h (con protector gástrico) – pedir cita en consultas de CGyD – si fiebre o dolor intenso acudir a urgencias SINUS PILONIDAL Historia clínica: Absceso en región sacra, con fiebre y signos inflamatorios a ese nivel: dolor sacrococcígeo, tumoración, calor... Pueden presentar sintomatología crónica, con secreción purulenta conti- nua o intermitente por el pliegue interglúteo. Exploración: Absceso en pliegue interglúteo. Cuando la evolución es corta, puede no existir todavía fluctuación local, sólo celulitis. Cuando no existe absceso pilonidal, se puede apreciar la existencia de un pequeño orificio, o incluso varios, a nivel del surco interglúteo, o un peque- ño nódulo subcutáneo en el pliegue adherido por un fino tracto a la epidermis. En pacientes con supuración crónica, la presión sobre el trayecto en la zona próxima al orificio da lugar a al aparición de secreción. En algunos pacientes puede evidenciarse la presencia de pelo a través del orificio
  • 38 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Pruebas complementarias: Normalmente no se requieren. El diagnóstico es clínico. Pedir un preoperatorio en casos muy evolucionados, que requieran drenaje bajo anestesia general. Diagnóstico diferencial: Absceso anorrectal de origen en las glándulas posteriores, hidrosadenitis supurativa, forúnculo. Manejo: En la fase aguda, es necesario realizar drenaje y desbridamiento de la cavidad bajo anes- tesia local (realizarlo SIEMPRE en séptico, paciente con pijama y vía con analgesia). – La incisión debe ser vertical y amplia para evitar recidiva del absceso. – Es conveniente efectuar un desbridamiento adecuado de la cavidad, con extracción de material extraño (pelos). – Se suele dejar un drenaje tipo Penrose. Normalmente no es necesario llamar al especialista para realizar el drenaje (primeras oca- siones, realizarlo acompañado por R mayor), pero ante dudas diagnósticas (sobre todo con absceso perianal posterior) o gran extensión del absceso es conveniente llamar. Una vez que el absceso esté evacuado, o cuando el sinus pilonidal no esté infectado, hay que remitir al paciente a las consultas de CGyD, ya que el tto definitivo es quirúrgico programado. Tratamiento al alta: – ibuprofeno 600 mg 1c/8h y omeprazol 1c/24h – añadir antibiótico si: diabético, inmunodeprimido, celulitis que no ha podido ser desbridada o persistente: augmentine 875 mg 1c/8h una semana. Si no se dan estos casos, no es necesario tomar antibiótico una vez drenado el absceso. – mantener drenaje 48h – citar para revisión en sala de curas si es posible en 48h. Si no, citar en su centro de salud en 48h para retirada de drenaje y curas – pedir cita en consultas de CGyD para tto definitivo – si fiebre o empeoramiento acudir a urgencias
  • V. UROLOGÍA: INFECCIONES Dra. R. González López, Dr. G. Bueno Serrano, Dr. A.S. López Buenadicha HEMATURIA Historia clínica: Es importante conocer: – tono de la orina (oscuro es por sangrado venoso, + frec. en ITU; rojo intenso es arterial, + frec. Tm vesical o trauma). – tiempo de duración de la hematuria (preveer transfusión) – aparición de coágulos (necesidad de sondaje) – sintomatología acompañante: expulsión de litiasis o AP de CRU, traumatismo, sd. miccional,... Exploración: Abdominal y genital. Valorar infecciones combinadas (orquiepididimitis, prostatitis). Ha- cer dx dif con Metrorragia y Coluria. Valorar traumatismo si corresponde (tanto renal como uretrorragia). Pruebas complementarias: Solicitar analítica completa de sangre, con pruebas cruzadas, si intensa. Solicitar básico de orina en función de la intensidad y clínica acompañante (si muy intensa, no es valorable). Rx Abd si sospecha de CRU. ATENCIÓN: Cr elevada (ver previas) avisar a URO (sospechar Tm vesical que atrapa uréteres). Manejo: – Hematuria clara (“vino rosado”), sin coágulos, acompañada por sd miccional: lo más probable es que se deba a ITU. Básico de orina. Alta con abundantes líquidos, Augmentine 500mg 1 comp/ 8 horas durante 5 días (mujer) o 7 días (varón) y Buscapina Compositum si dolor, revisión por MAP. Varones, cita en Urología.
  • 40 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Hematuria oscura (“vino tinto”), hematuria intensa o con coágulos: realizar sondaje con sonda de 3 vías. Realizar lavados vesicales con SSF y jeringa para sacar coágulos y aclarar (si no se realizan, es probable que no aclare, porque el coágulo hace que persista la hematuria); en las hematurias intensas, aunque no se vean, suelen existir coágulos vesicales y hay que sondar y lavar. Después conectar suero lavador a chorro si no ha aclarado. Si ha aclarado, retirar sonda y alta con abundantes líquidos, Cipro 500mg/12h durante 3 días y citar en Urología preferente (ambos sexos). – Paciente con suero lavador: revisar cada 2 horas, cerrando de vez en cuando el suero y dejando que salga orina espontánea para ver si aclara; si no aclara, volver a abrir. Sacar nueva analítica cada 6-8 horas para valorar anemización. En caso de anemia ini- cial, creatinina elevada (respecto a previas), anemización o hematuria que no cede, avisar al Urólogo. ITUCOMPLICADA Se consideran ITU’s complicadas: – Varones – Factores de riesgo:< 5 años, duración > 1mes, clínica > 1 semana con tto, DM o ID, IRC, litiasis, Alt. Urológicas. Historia clínica: Es importante preguntar por la clínica: sd. miccional, hematuria, presencia de fiebre termometrada, dolor lumbar , antecedentes de ITU, fact. de riesgo, ttos. que hayan tomado o estén tomando… Exploración: La ITU en urgencias es un diagnóstico clínico y en todo caso analítico, por lo que la Exploración física no es imprescindible, aunque sí conviene al menos realizar PPRB. Pruebas complementarias: La más importante es la analítica de orina, pero para que nos sea útil conviene explicar la forma de recogida correcta: – En los hombres retirando bien el prepucio y recogiendo la parte central de la micción. – En las mujeres conviene que se laven bien los genitales, más aún si están menstruando, se separen bien los labios y también recojan la parte central de la micción. La analítica de sangre no es en principio necesaria, a no ser que se demuestre fiebre, escalofríos, PPR positiva, DM,…
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 41 Diagnóstico diferencial: Las molestias genitales, en especial en la mujer, conviene diferenciarlas de las vaginitis (generalmente es suficiente con la clínica), una ITU con fiebre puede ser en realidad una pielonefritis,… Manejo: Conviene tener una confirmación analítica, aunque una clínica clara se tratará, aún con analítica de orina normal, ya que en muchos casos está tomando antibióticos y esto puede alterar los resultados. El diagnóstico de ITU es con un urocultivo, pero como esto no es posible en urgencias nos debemos conformar con el básico de orina, fijándonos en la bacteriuria, leucocitos, hematuria microscópica, sedimento… En pacientes con sd miccional de larga evolución resistente a diferentes Tratamientos antibióticos, sospechar Tm vesical. Solicitar Urocultivo y remitir a consultas de Urología. Tratamiento al alta: – Beber abundantes líquidos. – Augmentine 500mg 1c/8h durante 7 días (las pautas más cortas son para ITU’s no com- plicadas). – Analgesia si existen molestias importantes: buscapina compositum – Si el episodio es repetido se puede remitir al urólogo de zona. PROSTATITIS Las prostatitis suelen cursar con sd. febril, sensación distérmica y síntomas urinarios irritativos u obstructivos y en ocasiones molestias perineales inespecíficas Historia clínica: Características y duración de la clínica urinaria, fiebre termometrada, antecedentes de ITU o clínica similar a la actual, historia de HBP, relaciones sexuales y otros factores de riesgo. Exploración: Es imprescindible un tacto rectal, en que se encontrará una próstata dolorosa (es impor- tante distinguir si el dolor es por la próstata o por el TR en sí mismo), aumentada de tamaño y de consistencia ligeramente disminuida. El aumento de la temperatura es difícil de objetivar
  • 42 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ porque si el paciente tiene fiebre todas las mucosas presentarán aumento de temperatura. Realizar también Exploración de genitales. Pruebas complementarias: Analítica de sangre, análisis básico y gram de orina con urocultivo y hemocultivos x 2 en caso de fiebre. Diagnóstico diferencial: En la prostatitis aguda el diagnóstico es más o menos claro pero existen reagudizaciones de prostatitis crónicas que son más difíciles de diagnosticar por su inespecificidad, en esos casos conviene descartar otras causas de dolor o molestias perianales, tales como fisuras o hemorroides y otras causas de fiebre. Manejo: Si existe RAO el manejo es el sondaje con antibioterapia previa. En casos de fiebre alta o leucocitosis importante conviene avisar al urólogo de guardia, para valorar ingreso en observación, en especial con factores de riesgo (DM, ID,…). Si la sospecha es evidente conviene iniciar pauta de tto antibiótico iv cuanto antes, siem- pre después de la obtención de los hemocultivos y urocultivos. Tratamiento: Avisar siempre al Urólogo, que decidirá tto y posible alta. PIELONEFRITISAGUDA Se denomina pielonefritis a la presencia de una ITU (sd. miccional) + dolor fosa renal + Fiebre (sensación distérmica con escalofríos, náuseas y vómitos). Este último punto el más importante para diferenciarlo de una ITU. Historia clínica: Características y duración del sd. miccional, intensidad y duración de la fiebre, antece- dentes de ITU o PNA así como de factores de riesgo sistémicos como la DM o urológicos, como alt. orgánicas o funcionales, CRU, monorreno,…
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 43 Exploración: No se nos puede olvidar tomar la temperatura al enfermo. Es importante la objetivación del dolor en fosa renal y el descartar otros focos de fiebre y dolor lumbar. Pruebas complementarias: Importante una analítica de sangre y de orina, con urocultivo y gram, así como hemocultivos x 2 de confirmarse la fiebre. Es útil pedir una Rx de abdomen centrada en vías urinarias para descartar origen litiásico. Diagnóstico diferencial: Sobre todo con otras causas de fiebre y dolor lumbar como neumonías basales, colecistitis, abscesos hepáticos o subfrénicos,… Manejo: Ante la sospecha fundada de PNA se debe avisar al urólogo de guardia, pero conviene recopilar antes las pruebas y haber eliminado otras posibilidades diagnósticas, mientras tan- to se debe administrar sueroterapia, un antitérmico (paracetamol 1gr por ejemplo) y algún antibiótico como 2g de ceftriaxona o augmentine. Tratamiento al alta: Como ya hemos dicho, de confirmarse el diagnóstico será el urólogo el que tome la de- cisión del alta y el tto. ESCROTOAGUDO En este apartado se engloban varias patologías que tienen en común la aparición de dolor a nivel escrotal, de forma más o menos aguda, pudiéndose acompañar por otros síntomas, como inflamación, síntomas vegetativos, etc. Podemos distinguir: TORSIÓN TESTICULAR: Historia clínica: Más frecuente en varones menores de 25 años. Rotación más frecuente: de fuera a den- tro y de craneal a caudal. Aparición de dolor súbito, muy intenso, sin AP de traumatismo,
  • 44 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ que se puede irradiar hacia región inguinal. Afectación general y, en ocasiones, síntomas vegetativos. Preguntar al paciente el tiempo de evolución (margen de isquemia: recuperación 100% si <6h, 20% si >12h). Exploración: La palpación testicular es lo fundamental. El teste se encuentra elevado y horizontalizado, con pérdida de la relación anteroposterior con el epidídimo, edematizado y doloroso en la palpación de toda su superficie. Epidídimo anterior o lateral y cordón congestivo. Signo de Prehn positivo (se mantiene el dolor a pesar de elevar el teste). Pruebas complementarias: Ante la sospecha, avisar al Urólogo, que realizará Eco-doppler testicular. También se puede solicitar la Eco a Radiología de forma urgente tras avisar al Urólogo, permaneciendo en todo momento junto al paciente. TORSIÓN DE LA HIDÁTIDE DE MORGAGNI: Historia clínica: Más frecuente en niños, excepcional en adultos. Es la torsión del apéndice testicular. Dolor testicular súbito, intenso, sin afectación del estado general. Exploración: Apéndice torsionado en el polo superior testicular, muy doloroso a la palpación. En oca- siones, por visión directa o transiluminación se puede demostrar el nódulo azulado carac- terístico. Manejo: Alta con abundantes líquidos, uso de slip ajustado, analgésicos, antiinflamatorios y con- trol por su MAP. EPIDIDIMITIS/ORQUIEPIDIDIMITIS: Historia clínica: Es la causa más frecuente de dolor escrotal en mayores de 18 años, siendo el agente principal E. coli; también agentes de transmisión sexual como gonorrea y Chlamydia (varo-
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 45 nes sexualmente activos). El dolor es de instauración más paulatina, aunque también puede ser muy intenso. Sd. miccional acompañante, en ocasiones fiebre. Exploración: Dolor y tumefacción escrotal, epidídimo engrosado y doloroso (generalmente, cabeza), cordón espermático sensible y tumefacto e hidrocele reactivo con frecuencia. Signo de Prehn negativo (mejoría del dolor con la elevación del teste). Pruebas complementarias: Solicitar básico de orina. En casos de gran afectación general o sospecha de infección del teste (orquitis u orquiepididimitis), también analítica completa (ver leucocitosis). En ca- sos dudosos, solicitar eco testicular (hablar con Urólogo). Manejo: En casos de Epididimitis simple o en Orquitis sin afectación sistémica ni leucocitaria, alta con abundantes líquidos, slip ajustado, Augmentine 500mg 1c/8h durante 3 semanas, analgésicos y antiinflamatorios y control por MAP. En caso de Orquiepididimitis con gran afectación sistémica, importante leucocitosis, DM, inmunodepresión, fiebre, palpación de zona abscesificada o sospecha de tumoración, avisar al Urólogo.
  • VI. PATOLOGÍA UROLÓGICA OBSTRUCTIVA Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dr. A. Mena Mateos RETENCIÓNAGUDADE ORINA( RAO) Una RAO es aquella situación en la que un paciente con ganas de orinar es incapaz de hacerlo o apenas consigue orinar unas gotas a pesar de intentarlo de forma activa. Puede considerarse también en cierta forma una RAO a las incontinencias por rebosamiento que se dan en los estadios avanzados de HBP. La causa más frecuente suele ser la HBP, y no es raro que no sea el primer episodio. Es importante descartar siempre una prostatitis por el riesgo de sepsis en caso de sondaje. Debido a la etiología es muy infrecuente en mujeres, de hecho la causa más frecuente son los tumo- res ginecológicos. Historia clínica: Son importantes los antecedentes de patología prostática y urológica, su seguimiento y tto. así como los episodios previos. De cara al diagnóstico diferencial es importante descar- tar patología infecciosa sabiendo si ha existido fiebre, clínica miccional,… Es importante saber cuántas horas hace que no orina, sobre todo en relación con el in- tervalo que aguanta habitualmente, también la ingesta de líquidos de cara a saber la cantidad de orina que puede haber en la vejiga. Exploración: Con palpar globo vesical en hipogastrio es suficiente, no olvidar nunca realizar el tacto rectal, tanto para filiar el tamaño de la próstata como para descartar una prostatitis. Pruebas complementarias: En principio no sería necesario ninguna ya que el diagnóstico es clínico, tan solo podría- mos hacer una ECO si tenemos el ecógrafo a mano y tenemos tiempo. Sí será necesario pedir una bioquímica en caso de vaciar más de 1000-1500cc, para descartar alteraciones electrolíticas (ojo con la Cr).
  • 48 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Diagnóstico diferencial: En teoría con cualquier causa de dolor hipogástrico pero es rarísimo que el paciente re- fiere dolor en esa zona y no lo achaque a la imposibilidad para orinar. Manejo: El único manejo que requiere una RAO es el sondaje vesical. El tamaño estándar debería ser una sonda del 18 de 2 vías y acodada (conocida como de pico de pato). En caso de sospecha de prostatitis será necesario administrar una dosis de antibiótico i.v. (1g de Augmentine o 200 mgr de Ciprofloxacino son una buena opción) previa al sondaje. Es nece- sario pinzar la sonda durante 10-15 minutos cada 300-400cc de orina para evitar hematurias ex vacuo. Tto.al alta: Se van a casa con la sonda puesta, las personas mayores a bolsa, las jóvenes se les puede proponer que la lleven con tapón (no poner si existe hematuria, por el riesgo de coá- gulos). – Beber abundantes líquidos – Analgesia: buscapina compositum 1 comp./8h – Profilaxis antibiótica: ciprofloxacino 500 1 comp/12h, durante 3 días. Sobre todo en los mayores es conveniente que se tomen la primera dosis en el hospital y se lleven la siguiente, ya que algunos por esperar a ir al médico de cabecera, acaban volviendo sépticos. – Alfabloqueante pautado (Omnic Ocas 0’4, Unibenestan, Urolosin Ocas,…) hasta la vi- sita al urólogo – Intento de retirada de sonda en el ambulatorio en 15 días – Cita preferente en el urólogo de zona CÓLICONEFRÍTICOCOMPLICADO Se considera que un cólico nefrítico es complicado cuando el paciente presenta: – Dolor resistente a tto. intenso y adecuado (requerimiento de opiáceos menores tras subida progresiva de escala analgésica) – Fiebre termometrada – > 3 episodios/ semana – Patología urológica de base o tras tto. de LEOC – Monorrenos Historia clínica: Muchos de ellos son derivados desde el Área de Medicina, y en esos casos están ya historiados, aun así no está de más comprobar la historia y asegurarse de que no falta: carac-
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 49 terísticas del dolor, presencia de fiebre (al menos debe haber una toma realizada en el hospi- tal), clínica miccional o irritativa, historia previa de ITU’s, cólicos u otras patologías urológicas, tto. previo recibido y si se ha cumplido dicho tto, si en algún momento ha tenido seguimien- to por un urólogo. Conviene descartar de cara al dx diferencial síntomas de colelitiasis, neumonía basal,… Exploración: Exploración abdominal básica incluyendo PPRB (la cual se realiza metiendo las manos bajo el enfermo en decúbito supino y golpeando ligeramente con los dedos en el ángulo costovertebral, lo de dar el puñetazo suele doler se tenga o no cólico nefrítico). Conviene incluir una auscultación pulmonar de cara a descartar una neumonía basal. Pruebas complementarias: Analítica de sangre (no olvidar coagulación por si fuera necesario realizar alguna maniobra como colocación de doble J), orina, Rx abdomen (especificar que sea centrado en vías urinarias) Dx. Dif: El más importante y que no se puede escapar es con el aneurisma disecante de aorta, aunque tampoco hay que obsesionarse con él. Otros más comunes aunque de menos riesgo son los cólicos biliares, las neumonías, patologías intestinales como la apendicitis, ciatalgias,.. Manejo: Pautar analgesia correcta (Buscapina compositum 2amp/iv y Toradol iv de rescate) y correcta sueroterapia. En caso de fiebre pautar antibiótico (2gr de ceftriaxona o augmentine de «carga») y sacar hemocultivos x 2 y urocultivos y gram de orina. Valorar posible pielonefritis aguda. En cuanto a la analítica, es bueno prestar atención a los leucocitos, creatinina (sobre todo compararla con las previas si es que existen) y la orina (leucocitos en el sedimento y hematuria microscópica), aunque ésta es lo menos importante. Comprobar siempre que sea un Cólico complicado, en cuyo caso se avisará al Urólogo. Conviene avisar con todas las pruebas, habiendo realizado un buen diagnóstico diferencial con otras patologías. Tratamiento al alta: En caso de que no sea un cólico complicado, el tto. será el de cualquier cólico nefrítico: anal- gesia, hidratación y en caso de que haya tenido episodios previos, acudir a su urólogo de zona.
  • 50 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ DERIVACIONESURINARIAS El manejo de derivaciones urinarias corresponde en general al Urólogo de guardia, a ex- cepción de la sonda vesical, que es la más frecuentemente vista en el SU y cuyo manejo corresponde al residente de puerta. De ella es de quien se habla en este apartado. Lo funda- mental es REALIZAR UN TACTO RECTAL SIEMPRE, PREVIO AL SONDAJE. - Indicaciones: – RAO (descartar previamente Prostatitis!!!). – Otras aplicaciones, no de Urgencias. - Contraindicaciones: – Sospecha de rotura uretral (uretrorragia tras traumatismo) – Estenosis uretral o prostática: muchos pacientes acuden con RAO y se debe llamar al Urólogo de guardia para sondarles. Suelen llevar esa indicación por escrito. – Stent uretrales: actúan como estenosis. – Pacientes portadores de sonda vesical tras cirugía prostática o vesical reciente que pierden la sonda (no manipular NUNCA) - Complicaciones: – Producción de una falsa vía: al intentar realizar el sondaje se puede producir la per- foración inadvertida de la uretra. Ante la imposibilidad para realizar un sondaje sin tener que utilizar mucha fuerza, se debe avisar al Urólogo de guardia antes que forzar con la sonda. – Rotura uretral: muy relacionada con la falsa vía. – Infección secundaria: comunicación de cavidad estéril con el exterior. Siempre que realicemos un sondaje, tenga o no éxito, se deje o no la sonda, debemos administrar al paciente una profilaxis antibiótica que cubra esta posibilidad. En general, siempre administraremos Augmentine 500mg 1c/8 horas o Ciprofloxacino 500mg 1 comp/ 12 horas durante 3 días. Otra posibilidad de infección secundaria es la diseminación de bacterias, con la consi- guiente sepsis urinaria, por el sondaje de un paciente afecto de Prostatitis Aguda. La realización de Tacto Rectal a todo paciente que vaya a ser sondado es fundamental para evitar esta complicación. – Hematuria “ex vacuo”: se produce cuando vaciamos rápidamente una vejiga que ha estado sometida a una gran distensión (RAO). Para evitar esta complicación debe- mos realizar el vaciado vesical paulatinamente; generalmente, vaciaremos en interva- los de 300 cc de orina, pinzando la sonda tras la salida de la orina durante 10-15 minutos, tras los cuáles despinzaremos la sonda para la salida de otros 300cc, y así sucesivamente hasta el vaciamiento total. – Imposibilidad para la retirada: los principales candidatos a la colocación de una son- da urinaria son los varones que acuden al SU por RAO. Es muy frecuente que, al realizarse la retirada controlada de sonda urinaria en el Ambulatorio, el paciente vuel- va a presentar otro episodio de RAO (hasta un 40%) y necesite nuevo sondaje. Por eso es importante realizar TR a los pacientes que acuden por RAO y, si detectamos una HBP, iniciar Tratamiento con alfa-bloqueantes (Unibenestan, Omnic Ocas, Urolosin Ocas) 1 comp/ 24 horas, hasta cita con Urólogo.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 51 - Tipos de sondas: existen sondas de 2 materiales fundamentalmente. Por un lado están las sondas de Látex, de color marrón-beige, rectas, de punta redon- deada y con el orificio en un lateral. Estas sondas son de consistencia relativamente blanda y se pueden utilizar para realizar cualquier sondaje, siempre y cuando no se espere tener ninguna dificultad para el paso de la sonda. Su duración, una vez puestas, es de aproximadamente 3 semanas. Por otro lado están las sondas de Silicona, que pueden adoptar distintas formas, pu- diendo ser rectas, curvas o acodadas en oliva. De color blanquecino/transparente, su consistencia es mayor, permitiendo mayor firmeza en el sondaje de estenosis, HBP y otras situaciones dificultosas, además de aumentar su duración a 4-6 semanas. Son las más usadas en RAO y hematuria. Ambos tipos de sonda son de Foley, es decir, quedan sujetas en el interior de la vejiga mediante un catéter balón que se hincha tras su colocación. Para la retirada de la mis- ma tan sólo hay que proceder a deshincharlo. El calibre de las sondas urinarias viene determinado por un número y un color, que siempre se corresponden. Así tenemos: – Blanca: nº 12. – Verde: nº 14. – Naranja: nº 16.(RAO) – Roja: nº 18.(RAO: 2 vías y hematuria: 3 vías) – Amarilla: nº 20.(3 vías: hematuria) – Violeta: nº 22.(3 vías: hematuria) El color está en el tapón que sella el conducto del catéter balón y el número viene indicado en éste, además de en el envoltorio. La medida utilizada es el French o Charriére, que indica la longitud de la circunferencia de la sonda. Aquí también están indicados los centímetros cúbicos que entran en el balón. La utilización de una sonda de 3 vías en la Urgencia está prácticamente limitada al Tratamiento de la Hematuria, ya que permite la entrada de suero por uno de los con- ductos y la salida del mismo por el otro. La tercera “vía” sería el conducto del catéter balón. Las sondas acodadas (“pico de pato”) poseen una punta curvada, que facilita el son- daje en pacientes con HBP. Indicar siempre en el informe el tipo de sonda utilizada en cada paciente y sus caracte- rísticas. - Otras derivaciones urológicas son: – CATÉTER DOBLE J: puede ser interno o externo. Sacar Rx abdomen para comprobar colocación, si totalmente fuera o descolocado (no hace las J), avisar URO y pedir preoperatorio.
  • VII. TRAUMATISMOS UROLÓGICOS Dra. R. González López, Dr. G. Bueno Serrano, Dra. E. Mendía Conde TRAUMASRENALES: Historia clínica: Suelen ser por accidente de tráfico o lesiones por arma blanca o de fuego, clasificándose en abiertos o cerrados. Es muy frecuente encontrar lesiones asociadas. Atención a la fractu- ra de costillas flotantes o apófisis transversas de vértebras lumbares. Exploración: Es fundamental realizar puño-percusión renal y observar macroscópicamente la orina del paciente en caso de sospecha. Es muy frecuente que el paciente esté asintomático, siendo la hematuria el síntoma más frecuente. Pruebas complementarias: Solicitar básico de orina en caso de sospecha y no encontrar hematuria macroscópica. La prueba de imagen de elección es la TAC; está indicada en casos de hematuria macroscópica, microhematuria asociada a shock o hTA, lesiones por deceleración, hematuria tras herida penetrante, trauma con hematuria en niños o lesiones asociadas que sugieran lesión renal (vertebrales, costales). Manejo: Colocar sonda urinaria al paciente (si no hay sospecha de lesión a nivel pélvico-uretral), to- mando muestra para el básico de orina, solicitar analítica y pruebas cruzadas (preoperatorio com- pleto). Mantener en dieta absoluta con sueroterapia y avisar al Urólogo de guardia, aunque sólo se tenga la sospecha. En los casos que esté indicada, se solicitará la TAC; en los otros, se man- tendrá al paciente en observación, solicitando eco abdominal que confirme la afectación. Por supuesto, los traumatismos penetrantes con sospecha de afectación renal tienen indicación quirúrgica desde el primer momento.
  • 54 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ TRAUMASURETERALESYDEPELVISRENAL: Historia clínica: La principal causa es la yatrogenia; raramente por lesiones por arma blanca o de fuego. El paciente suele acudir unos días después de una intervención quirúrgica por dolor lumbar o en el trayecto ureteral con o sin masa acompañante, fiebre, salida de orina por herida qui- rúrgica o drenajes. La hematuria se presenta sólo en ocasiones, siendo también rara la anuria (lesiones bilaterales, pacientes monorrenos). Exploración: Realizar puño-percusión y Exploración general. Lo fundamental es sospecharlo. Pruebas complementarias: El diagnóstico inicial será mediante ecografía abdominal. Solicitar preoperatorio completo y Rx abdominal. Es frecuente también el uso de la TAC para valorar la lesión y las posibles complicaciones añadidas. Manejo: Avisar al Urólogo de guardia, manteniendo al paciente en dieta absoluta con sueroterapia. TRAUMASVESICALES: Historia clínica: Asociado a fracturas pélvicas (sobre todo, púbicas) y a otras lesiones abdominales. Más frecuente por traumatismo contuso y de tipo extraperitoneal. Se presentan como hematuria (a chorro), dolor abdominal bajo (en ocasiones abdomen agudo) y ausencia de micción (cuan- do la rotura es intraperitoneal). Exploración: Lo fundamental es sospecharlo. Pruebas complementarias: Analítica y Rx abdominal-pelvis. La prueba diagnóstica es la Cistografía, donde se de- muestra la extravasación del contraste. Para realizar esta prueba es necesario sondar al pa-
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 55 ciente: NUNCA intentarlo nosotros, por la alta probabilidad de lesiones uretrales concomi- tantes. Manejo: Avisar al Urólogo de guardia en cuanto se sospeche. TRAUMASURETRALES: Uretra Posterior: Asociado a lesiones pélvicas. Los síntomas más frecuentes son la uretrorragia, la RAO y próstata elevada en el Tacto Rectal. Puede existir hematoma regional acompañante. Uretra anterior: Se asocia a fracturas pelvianas en menor medida, siendo la causa más frecuente la caída a horcajadas. Presenta la misma sintomatología; en la mujer, se asocia además a edema vulvar, presencia de sangre en introito vaginal y dificultad miccional. Manejo: Realizar Rx abdomen y analítica completa. La prueba diagnóstica de elección es la uretrografía, que confirma el lugar de extravasado. ESTÁ CONTRAINDICADO EL SONDA- JE URETRAL, por lo que se debe avisar al Urólogo de guardia para la colocación de una Talla vesical y el manejo quirúrgico posterior. TRAUMASPENEANOS: Historia clínica: El mecanismo de producción suele ser la flexión forzada contra el periné o el pubis duran- te el coito. Suele afectarse un solo cuerpo cavernoso. La clínica más frecuente es el antece- dente de traumatismo acompañado por un chasquido, dolor y detumescencia. Puede apare- cer un hematoma en la zona y edema, que lleguen incluso a ocasionar una RAO. Si se afecta uretra, aparecerá uretrorragia. Exploración: El antecedente y la Exploración suelen ser suficientes. Observamos un pene detumescente, en ocasiones incurvado, con relieve doloroso en la zona de fractura.
  • 56 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Pruebas complementarias: Solicitar preoperatorio. Manejo: Avisar directamente al Urólogo de guardia. TRAUMAS ESCROTALESYTESTICULARES: Historia clínica: Es más frecuente el contuso. Existe edema y equimosis escrotal. La ruptura de la vaginal ocasiona un gran hematoma testicular (indicación quirúrgica). El teste no es palpable o está desplazado, existiendo mucho dolor en la manipulación. Sintomatología vegetativa acompa- ñante. Exploración: Antecedente del traumatismo. Realizar Exploración escrotal, palpando todas las estructu- ras. Atención a la posible presencia de un tumor testicular (correlación inapropiada entre la magnitud del traumatismo y las lesiones). Debemos hacer el diagnóstico diferencial con tu- mor, torsión testicular o de apéndices, epidídimo-orquitis, hematomas del cordón, hidrocele. Pruebas complementarias: Analítica completa y Eco testicular, que nos mostrará el grado de lesión testicular. Manejo: La ecografía se le solicitará al Urólogo, que indicará según el resultado el Tratamiento a seguir. Los traumas penetrantes, los contusos con lesión parenquimatosa y las quemaduras son indicaciones de Exploración quirúrgica, mientras que los traumas contusos sin lesión parenquimatosa pueden ser dados de alta con analgésicos y antiinflamatorios, con observa- ción de la evolución en Consultas de Urología. ANTE CUALQUIER TRAUMA UROLÓGICO, DEBEMOS AVISAR SIEMPREALURÓLOGO.
  • VIII. MISCELÁNEA UROLÓGICA Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. G. Rodríguez Velasco RECTORRAGIAPOST-BIOPSIAPROSTÁTICA Historia clínica: Preguntar número de episodios de sangrado y cuánto hace de la biopsia. Es importante valorar la pérdida que puede haber sufrido el paciente, ya que son pacientes con tendencia a inestabilizarse. Exploración: Controlar constantes. Realizar tacto rectal, observando primero si al realizar maniobra de Valsalva sale sangre de forma espontánea por ano. En el tacto rectal es importante no reali- zarlo de forma brusca, ya que los posibles coágulos que se hayan formado en la superficie de la próstata los podemos arrastrar y aumentar el sangrado. Pruebas complementarias: Analítica completa y pruebas cruzadas (MUY IMPORTANTE). Rx tórax y ECG. Manejo: Control estricto de constantes y nuevos episodios de sangrado, ya que es frecuente la desestabilización súbita. Mantener al paciente en decúbito, con dieta absoluta y sueroterapia. Colocar taponamiento anal en caso de que exista sangre fresca en el Tacto rectal; éste se puede hacer con Spongostan y compresas a presión (revisión en media hora) o, mucho mejor, mediante la colocación de una sonda 20-22Fr de 3 vías en zona rectal hinchando el globo con 50cc de agua destilada, controlando mediante tacto que el globo quede a la altura de la próstata. Esta compresión con balón se puede mantener un máximo de tiempo definido, sien- do retirado por orden del Urólogo.
  • 58 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ IMPORTANTE: Siempre se debe avisar al Urólogo de guardia desde el primer momento de la presencia de este tipo de pacientes, debido a su tendencia a las complicaciones hemodinámicas. MISCELÁNEAUROLÓGICA – Hemospermia: realizar TR y derivar a Consultas de Urología. – Fimosis: no intentar forzar. Derivar a Consultas de Urología. – Parafimosis: reducirlas cuanto antes, ejerciendo presión constante sobre el glande al tiempo que se tracciona del anillo estenótico de prepucio. Avisar al Urólogo si no se consigue. – Rotura de frenillo: evaluar necesidad de sutura hemostática. Consultar con R mayor. Remitir a Consultas de Urología. – Hidrocele: dx dif con Tm testicular (transiluminación positiva). Remitir a Consultas. – Varicocele: aumento del cordón con el Valsalva. Remitir a Consultas. – Tm testicular: remitir preferente a Consultas de Urología con analítica con marcadores tumorales (AFP, B-HCG y LDH). – Lesiones dermatológicas/ETS: solicitar valoración por Derma. Hay patología que se ve de forma conjunta.
  • IX. POLITRAUMATISMOS Dr. I. Cebreiro Martínez-Val, Dr. C. Martínez Limón, Dra. Martínez Ureña Definición: es todo paciente con dos o más lesiones traumáticas, viscerales o complejas, y/o traumatismo craneoencefálico, que entrañan una repercusión respiratoria o circulatoria que ponen en peligro el pronóstico vital. Se incluyen también los pacientes con fracturas o heridas múltiples. El paciente tipo es un varón entre 18 y 40 años que ha sufrido un accidente de tráfico. El dato independiente más importante es la estabilidad hemodinámica (TA>100, FC<100). SIEMPRE SE DEBEAVISARAL R MAYOR Y/OADJUNTO DE CIRUGÍA ABORDAJEDELPACIENTEPOLITRAUMATIZADO Valorar manejo en Sala de Emergencias (Protocolo ABC) – A (AIRWAY). Asegurarse que el paciente tiene la vía aérea permeable. – 1º Apertura de la vía aérea (elevación de la barbilla y tracción de la mandíbula, man- teniendo estabilidad cervical) – 2º Aspiración de líquidos o cuerpos extraños – 3º Intubación: si el paciente tiene la voz normal y está consciente, se puede observar. Indicaciones de Intubación – Glasgow menor de 8 – Hipoventilación – PO2 menor de 60 mmHg a pesar de oxigenación con mascarilla de reservorio – Inestabilidad hemodinámica marcada – Traumatismo que afecte a la vía aérea superior o lesiones que puedan comprome- terla en poco tiempo. – 4º Si no es posible la intubación se hace cricotiroidostomía o traqueotomía y venti- lación transtraqueal percutánea. – B (BREATHING). Una vez asegurada la vía aérea hay que asegurar la ventilación y oxigenación adecuada. TODOS los pacientes lesionados deben tratarse con oxígeno al 100% hasta que la respiración sea normal. Si persiste dificultad respiratoria y cianosis, descartar lesiones torácicas severas (Neumotórax abierto o a tensión, Hemotórax, Volet costal, etc). – C (CIRCULATION). Hay que realizar la palpación de los pulsos venosos periféricos, la toma de TA, la toma de la frecuencia cardíaca y la toma de la frecuencia respiratoria.
  • 60 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ A continuación y en función del estado del enfermo se tomaran las siguientes medi- das: – Canalización de accesos venosos periféricos gruesos y cortos (2) y, si es posible una vía venosa central. – Se infunden líquidos cristaloides para remontar la hipotensión inicial y, posterior- mente, sangre cruzada según hematocrito. – Control de hemorragias por compresión directa con apósitos estériles. – Si deterioro hemodinámico importante con caída rápida del hematocrito sin hemorra- gia externa visible, se deben sospechar las siguientes patologías: – Abdomen: bazo, lesión vascular, hígado. – Tórax: lesión vascular, hemotórax – Retroperitoneo: fractura de apófisis transversa, fx de pelvis, lesión renal o vascular. - Fractura de grandes huesos: pelvis, fémur, humero. – D (DISABILITY). Somera Exploración neurológica: – Escala de coma de Glasgow – Reflejo fotomotor – Reflejos del tronco encefálico – Observación de patrón respiratorio – Fuerza y sensibilidad de los miembros. – E (EXPOSURE). Desnudar al paciente para encontrar lesiones ocultas. Analgesia. Esta- bilización de fracturas mediante férulas u otros dispositivos. En estos pacientes generalmente está indicada la valoración clínica previa a la historia para detectar lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente. Exploración física: (lo primero, ABC) CABEZA Y CARA: – Palpación de cara y cuero cabelludo en busca de heridas y fracturas (crepitación, esca- lones óseos, deformidades) – Búsqueda y aspiración de cuerpos extraños, arrancamiento de piezas dentales, otorrea, rinorrea, otorragia, epistaxis, hematomas, equimosis... CUELLO: – Después de control radiográfico, Exploración de la movilidad cervical. – Si ingurgitación yugular, sospecha de taponamiento cardiaco – Palpación de los pulsos carotídeos – Observación de enfisema subcutáneo que indicaría posible lesión en esófago o trá- quea. TÓRAX: – Palpación de todas las estructuras óseas y auscultación cardiopulmonar – Buscar enfisema subcutáneo que sugiera neumotórax – Crepitación costal o esternal como indicio de fractura
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 61 – Respiración paradójica como indicio de volet costal – Ensanchamiento de mediastino en Rx AP de tórax sugiere lesión de la aorta torácica. – Si el traumatismo es abierto se debe transformar en cerrado mediante la aplicación de gasas vaselinadas. ABDOMEN: – Búsqueda de contusiones, abrasiones y hematomas producidos por el cinturón de seguridad. – Búsqueda de dolor espontáneo o a la palpación, defensa o signos de peritonismo. – Auscultación de ruidos hidroaéreos – Puñopercusión renal – Tacto rectal para valorar el tono del esfínter y descartar el sangrado activo. Vigilar uretrorragia o metrorragia APARATO LOCOMOTOR Y EXTREMIDADES: – Exploración neurovascular de las 4 extremidades estando atentos a deformidades, pun- tos dolorosos, hematomas y heridas. – Importante descartar inestabilidad de pelvis – Comprobación de estado neurológico periférico y axial del paciente. NEUROLÓGICO: – Escala de coma de Glasgow. – Reflejos pupilares, Babinsky – Pares craneales – Fuerza y sensibilidad, reflejos – Focalidad neurológica – Alteraciones cerebelosas – Alteraciones de la marcha Historia clínica: Preguntar vehículo, posición en el mismo, cinturón de seguridad (o casco), velocidad aproximada, mecanismo de impacto, consumo de drogas y alcohol, altura de precipitación. Clínica tras el accidente y evolución de la misma hasta el momento actual. Pruebas complementarias: – Analítica: hemograma, hemostasia, bioquímica con perfil hepático, amilasa y troponina, gravin, sangre cruzada y orina si hematuria o sospecha de lesión en vías urinarias. – Rx: columna cervical AP, Lat y transoral, tórax y pelvis AP. Radiografías correspondien- tes en función de lesiones. –ECG. – TAC craneal: si TCE que cumpla criterios. – Eco abdominal/TAC: si trauma abdominal.
  • 62 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Manejo: – Revisión periódica del paciente. – Intentar colocación en cama visible. – Mantener observación mínima 12 horas, en dieta absoluta con sueroterapia. – Solicitar valoración por Traumatología si precisa. – El Tratamiento vendrá marcado por las lesiones del paciente.
  • X. CIRUGÍA MAXILOFACIAL Dr.G. Macía Colón , Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. S. Sánchez Picot IMPORTANTE 1. Dolor de muelas no es patología MXF, excepto cuando existe flemón acompañante, trismus, MEG, fiebre…Habrá que derivarlo a su dentista con ATB y antiinflamatorios. 2. Medicación de Cx MXF vía oral: Augmentine 500 u 875mg cada 8h, 1 semana Ibuprofeno 400mg cada 8h, 5 días Nolotil cada 8h si dolor Omeprazol 20mg 1-0-0 si antecedentes de dispepsia. (Esto es un ejemplo de tto. Si es alérgico a penicilina pautar Espiramicina 500mg cada 8h, una semana) 3- Nomenclatura de piezas dentarias: 18 17 16 15 14 13 12 11/21 22 23 24 25 26 27 28 (arcada sup dcha) / (arcada sup izq) 48 47 46 45 44 43 42 41/31 32 33 34 35 36 37 38 (arcada inf dcha) / (arcada inf izq) ODONTALGIA Manejo: Descartar complicaciones como flemón y absceso. Se puede administrar Tratamiento anal- gésico (Toradol im); pautar analgesia (Toradol, Nolotil, Ibuprofeno) y antibioterapia (si pre- cisa), remitiendo a Odontólogo habitual para tto definitivo. FLEMÓNYABSCESO DENTAL Historia clínica: El flemón surge porque una pieza dentaria se infecta por una caries y en su evolución afecta a la raíz, hueso y tejidos blandos de alrededor. A veces, la tumefacción sorprende
  • 64 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ por la rapidez de evolución (en un día puede hincharse el área geniana y canina y casi cerrar el ojo) Tto en hospital: – 40mg de Urbason iv para bajar inflamación (según clínica) – 1gr de Augmentine iv (Clindamicina 600mg si es alérgico) – 1 amp de Nolotil iv – 1 amp de Omeprazol iv – consultar con R mayor la valoración por Cx MXF Tratamiento al alta: ATB + analgesia + antiinflamatorios v.o una semana Advertir al paciente que, aún así, puede evolucionar mal hacia un absceso. Solicitar cita en consultas de Cx Oral preferente en Planta 6ª-Centro a los 2 días como máximo. Dx Dif Absceso vs Flemón: Existe dificultad a la hora de diferenciarlos, porque la Exploración puede ser la misma. En ambos palpamos una tumefacción perimandibular dolorosa y de consistencia dura. Hay unas pautas que nos hacen pensar en un absceso: – Persistencia de la tumefacción a pesar de 1 o 2 semanas de tto con ATB o aumento de tamaño durante 1 semana por lo menos. – Presencia de trismus – Fiebre mayor de 38ºC con evolución tórpida – Si es un absceso y se sitúa en región submandibular a nivel cervical es mas peligroso, ya que puede bajar entre las fascias musculares y producir una mediastinitis. – Color de piel ligeramente eritematoso y que al presionar blanquea, con intenso dolor. Tto del absceso: Si el absceso aparece en región vestibular o palatina, se puede dar un corte en la mucosa y drenarlo. Valorar con R mayor. El tto de alta será igual que el del flemón (mandarlo a con- sultas de Cx Oral) IMPORTANTE: Si no vemos dicha tumefacción en boca o tenemos dudas de si es flemón o absceso, llamar a MXF para valoración. HEMORRAGIAPOST-EXTRACCIÓN Preguntar sobre todo por factores de riesgo como anticoagulación/ antiagregación. Cri- sis hipertensiva, etc.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 65 La pauta a seguir es: – Compresión (mordiendo una gasa empapada en agua oxigenada o amchafibrim), tam- bién se puede hacer morder un surgicel (empapado o no). Esperar media hora. – Intentar coagular la zona con Argenpal – Sutura del alveolo con Vycril. Si no conseguimos frenar el sangrado con esto, avisar al cirujano maxilofacial de guardia. DOLORENATM – Si el dolor es tras un traumatismo, hay que pedir 2 tipos de radiografías para descartar fractura mandibular que son: Cráneo AP y desenfilada de mandíbula. Por la mañana, comentar con MXF ante la posibilidad de realizar una Ortopantomografía. Si hay frac- tura, llamar a MXF. Tratamiento al alta: Pautar analgesia, AINEs, no forzar apertura bucal y mandarlo a consultas de Cx Craneofacial. LUXACIONATM Historia clínica: Paciente que se queda con la boca abierta y no la puede cerrar. Habitualmente se produ- ce tras bostezo o apertura extrema de la boca. Exploración: Puede ser uni o bilateral. Si la mandíbula está centrada, normalmente es bilateral. Si está desplazada a un lado, suele ser unilateral. Se palpan 2 protrusiones si es bilateral (los cóndilos) en la región de la ATM o bien 1 si sólo es unilateral. Tratamiento: Maniobra de Nelaton: Colocar ambos pulgares en molares inferiores y presionar hacia abajo y hacia atrás. Otra persona puede ayudaros presionando ambos cóndilos de la región ATM en dirección caudal con los pulgares. Realizarla al principio con un R mayor. A veces damos un relajante muscular para facilitar dicha maniobra (Valium 10mg im), esperando media hora para que haga efecto. Si la luxación lleva mucho tiempo (ej: una semana) se suele reducir en quirófano con anestesia general por el especialista. Solicitar preoperatorio.
  • 66 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Tratamiento al alta: El paciente se va de alta con vendaje elástico que sujeta la mandíbula permitiendo pe- queña apertura bucal y durante las primeras 48h no puede abrir mucho la boca. Pautar dieta turmix y analgesia. No podrá comer bocadillos ni manzanas ni realizar esfuerzos con la boca durante los primeros días. Ejercicios mandibulares para fortalecer musculatura: resistencia a la apertura bucal con la mano por ejemplo. Si la luxación es recidivante, mandarlo a consultas de Cx Craneofacial. FRACTURASFACIALES Suelen ser politraumatizados por un accidente de tráfico o bien por una agresión. Exploración: Lo primero es explorar otros sistemas y aparatos que no tienen que ver con la Cx Maxilofacial (atención, recordar ABC). Una vez realizada la Exploración neurológica, torácica y abdominal se procede a la Exploración de fracturas óseas. – Aspecto: comprobar simetría, anotar tumefacciones, equimosis, si hay parálisis facial, apertura bucal y mordida conservadas. – Pares craneales: – MOE (movimientos oculoexternos) conservados o no. Ver si hay diplopia binocular en todos los campos visuales. – Pupilas isocóricas y normorreactivas. – Parálisis facial. – Sensibilidad en áreas infraorbitarias. – Movilidad del cuello y de lengua – Palpación: – Palpar con ambos pulgares los contornos orbitarios, malares y huesos nasales. – Palpar arbotantes maxilo-malares (en vestíbulo de maxilar superior). – Estabilidad de maxilar superior (pinzar con una mano el maxilar superior desde región incisal y con la otra los huesos nasales e intentar movilizar). – Estabilidad de mandíbula (pinzar molares con una mano y región incisal con la otra e intentar movilizar). Ante cualquier hundimiento, resalte óseo, crepitación de los huesos del macizo facial lla- mar al MXF. FRACTURAORBITARIA: Suele existir gran edema orbitario con equimosis que a veces cierra el ojo por completo. Si existe: – Alteración de la sensibilidad infraorbitaria
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 67 – Enoftalmos – Diplopia requerirá una valoración por oftalmología y por MXF (precisa TAC orbitario, podemos pedir antes un Waters para ver si hay ocupación del seno maxilar). Son las 3 indicaciones de frac- tura quirúrgica. FRACTURAHUESOMALAR: A veces se palpa un hundimiento en esta zona. Suele tener dificultar para abrir la boca. Llamar a MXF. Se valora con un TAC facial. FRACTURADEMAXILARSUPERIOR: Son los Le Fort. Se objetiva con una inestabilidad de maxilar superior, arbotantes maxilo- malares no conservados, deformidad facial a veces, hundimientos o resaltes óseos… Vigilar que no exista compromiso de vía aérea. Llamar al MXF. Precisa TAC facial (solici- tar un Waters previamente) FRACTURAMANDIBULAR: La mejor proyección para valorarla es una Ortopantomografía, pero no se hace en URG (salvo que se le mande a la 6ª-C de 9:00h a 13:30h, previo aviso a MXF). Por tanto hay que pedir dos proyecciones: – Cráneo AP – Desenfilada de mandíbula Si existe fractura llamar a MXF FRACTURANASAL: Suele existir fractura cuando ha habido sangrado interior. Realizar palpación y solicitar Rx de huesos propios y Waters. Se reducen aquéllas que son desplazadas. Avisar a MXF (o Cx Plástica cuando corresponda) si desplazamiento o deformidad de menos de 24 horas de evo- lución, generalmente en pacientes jóvenes. Si a los 6 meses existe insuficiencia respiratoria o deformidad importante, recomendar citarse en Consultas de MXF (vs Plástica). PAROTIDITIS Se trata de una inflamación de la glándula parótida, siendo la causa más frecuente una obstrucción litiásica.
  • 68 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Comprobar el estado general del paciente, si ha tenido fiebre y el grado de inflamación, lo más importante es descartar la presencia de un absceso, tanto hacia piel como hacia ves- tíbulo bucal (se podría ver pus por el conducto de Stenon ). Descartada grave afectación general o absceso, en cuyos casos avisaríamos al cirujano maxilofacial, el Tratamiento es: –Antibióticos:Augmentine 875 1comp/12h durante 1 semana o Clindamicina 300mg 1comp/ 6h, 7 días. – Antinflamatorios ( Ibuprofeno o Nolotil) – Ingesta hídrica abundante. SIALOADENITIS Se trata de una obstrucción litiásica del conducto salival. Se suele observar inflamación de la base de la lengua que generalmente aumenta después de las comidas. Una vez descartada afectación sistémica (no hace falta analítica, tan solo ver su aspecto, fiebre, etc.) se puede dar de alta con: – Antibióticos: Augmentine 875 1comp./12h durante 1 semana o Clindamicina 300mg 1comp/ 6h 7 días. – Antiinflamatorios ( Ibuprofeno o Nolotil) – Ingesta hídrica abundante, sialogogos (jugo de limón, por ejemplo). – Cita en consultas de Cirugía Maxilofacial.
  • XI. CIRUGÍA VASCULAR Dra. M. Rubio Montaña, Dr. A. Cabañero Sánchez, Dr. A. Mena Mateos PATOLOGÍAARTERIAL Hª. clínica: Siempre preguntar por: – factores de riesgo cardiovascular: edad, sexo, fumador, HTA, DM, dislipemia. – historia de claudicación (a cuánto aparece dolor y localización. Sóleo-gemelar o gluteo?) – dolor nocturno, duerme con la pierna colgando?, son datos de severidad Exploración: Palpar pulsos a todos los niveles (femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior), coloración, y relle- no capilar distal temperatura de la extremidad, lesiones tróficasAuscultación cardíaca (arrítmico?) Pruebas complementarias: Analítica completa con CPK. Manejo: Paciente con claudicación de tiempo de evolución, sin dolor de reposo ni lesiones en extremidad con CPK normal se puede enviar preferente a consultas de cirugía vascular. El resto debe ser valorado por Cx Vascular. PATOLOGÍAVENOSA TVP: Historia clínica: Edema de inicio reciente unilateral con eritema, acompañado por sensación de tensión en la pierna y dolor que aumenta con la actividad.
  • 70 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Tener en cuenta factores de riesgo: inmovilización prolongada, Cx reciente, AP de TVP y TEP, paciente oncológico. Preguntar por sintomatología respiratoria. EF: Eritema, aumento de tamaño y temperatura respecto a miembro contralateral, empasta- miento gemelar, limitación en la dorsiflexión del pie (Homanns)… Manejo: Ante la sospecha, solicitar valoración por Cx vascular de guardia. Los pacientes SIEMPRE deben ir en silla de ruedas, nunca caminando. La valoración por Cx Vascular es un informe que vendrá dentro del sobre del paciente (no tenemos acceso desde el eco doppler al programa del ordenador de urgencias). Tratamiento: En caso de confirmarse, el Cx Vascular pautará el tto apropiado. En caso de descartarse TVP, considerar otras opciones diagnósticas (Linfedema, Rotura fibrilar, Quiste de Backer roto, etc), solicitando valoración por el Área de Medicina en caso de ser necesario. Flebitis superficiales: Aparición de un cordón rojo y caliente, doloroso a la palpación (“la flebitis no se ve y si se toca”). Toda flebitis en hueco poplíteo o por encima, debe ser valorada por el Cx Vascular. Recordar trayecto de vena safena interna. Tratamiento al alta: – medias de compresión – thrombocid pomada – analgesia con protección gástrica – reposo relativo de la extremidad en alto – indicación de heparinas según cx vascular PIEDIABÉTICO Exploración como en todo paciente vascular (ojo a los pulsos) y Rx del pie afecto. Fiebre o signos de infección (osteomielitis radiológica), solicitar preoperatorio y avisar al Vascular.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 71 En caso de duda, avisar al Vascular por si es necesario ingreso o se puede ir de alta con Tratamiento antibiótico, curas en Ambulatorio y revisión en Consulta de Cx Vascular. ÚLCERASENEXTREMIDADESINFERIORES Suelen ser ulceras de larga y tórpida evolución. Dolor que imposibilita el descanso del paciente. Gran extensión o signos de malestar requieren valoración por Cx. vascular. Venosas: Limpiarlas con fisiológico y betadine jabonoso + gasas con betadine crema, sujetas con vendaje. Hidratación de la piel adyacente y remitir a consultas de Cx Vascular preferente. Suelen ser piernas con edema, que dificulta la Exploración de pulsos, consultar al R ma- yor. Si dolor, poner analgesia. Si signos de celulitis, se puede hablar con el Dermatólogo. Para el resto de úlceras consultar con el R mayor y avisar al Vascular si es necesario. VARICORRAGIA No hay ninguna medida especial a tomar, tan solo el tratamiento: – Vendaje compresivo de abajo a arriba con venda elástica colocando sobre la zona que sangra varias gasas y manteniendo la pierna en alto. – Mantener la pierna en alto una media hora y si el vendaje no aparece manchado el paciente se puede ir de alta con el siguiente tratamiento: – Mantener el vendaje 2-3 días – Medias de compresión vascular tras la retirada del vendaje – Reposo relativo con las piernas en alto – Citarse en consultas de cirugía vascular Todas las varicorragias deberían ceder realizando correctamente estas maniobras, pero en caso de no ser así, avisar al cirujano vascular de guardia. ANEURISMADEAORTAABDOMINAL Sospechar en cualquier paciente con masa abdominal (especial atención a lumbalgias y cólicos nefríticos resistentes al tto analgésico o con anemización). Masa abdominal pulsátil en la Exploración. Ante la sospecha, avisar al R mayor y/o al Cx Vascular.
  • XII. CIRUGÍA TORÁCICA Dr. A. Cabañero Sánchez, Dra. M. Rubio Montaña, Dra. P. Martínez Ureña, Dr. J. Die Trill TRAUMATISMOTORÁCICO ABIERTO: Existe solución de continuidad en la pared torácica. Los traumatismos torácicos abiertos son SIEMPRE graves mientras no se demuestre lo contrario. Manejo: (politraumatizado grave) – Pasar a la sala de emergencias. – ABC. – Cubrir herida con gasas vaselinadas. – Un par de vías periféricas con sueros. – Oxígeno. – Analítica completa, ECG y pruebas cruzadas. – Avisaremos SIEMPRE al Cirujano Torácico y al Adjunto de Cirugía. CERRADO: No existe solución de continuidad en la pared torácica. La lesión más frecuente que veremos en urgencias. El paciente vendrá quejándose de que recientemente se ha dado un golpe en el tórax y tiene dolor a punta de dedo que aumen- ta con los movimientos respiratorios y la tos. Es importante preguntar si tiene disnea y si ha tenido hemoptisis. Exploración: Siempre se debe auscultar al paciente, palpar el tórax, ponerle el pulsioxímetro y realizar una radiografía de tórax (parrilla costal). Valorar gasometría arterial y analítica completa (so- bre todo si Saturación basal O2<93%).
  • 74 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Tratamiento al alta: (si no hay lesiones en la Rx) – Ingesta abundante de líquidos (para fluidificar las secreciones). – Fisioterapia respiratoria (para evitar retención de secreciones). – Analgesia abundante (Nolotil 1 comp/ 8 h + 1 Toradol 1 comp/ 12 h + Omeprazol 1 comp/ 24 h). – Control por su médico de atención primaria. – Volver a urgencias si empeoramiento. Es importante avisar al paciente de que estos traumatismos duelen bastante (en au- mento los primeros días) y que seguramente estará molesto durante unas semanas o inclu- so un mes. FX COSTALES En caso de que existan fracturas costales, el Tratamiento no cambia, excepto en una serie de casos: – Pacientes ancianos con mala tolerancia o EPOC con mala saturación. – 3 o más costillas fracturadas. – Fracturas altas (1ª y 2ª costillas) o bajas (9ª - 12ª). En estos casos se deberán va- lorar lesiones asociadas según la localización, mediante TAC torácico o eco abdo- minal (valorar también eco si dolor abdominal aunque no haya fractura). Analítica completa. – Volet costal o tórax inestable. Recordad que es un diagnóstico clínico, NO radiológico. – Enfisema subcutáneo, neumotórax y/o neumomediastino. – Hemotórax. Cualquier aumento de densidad que oblitere el seno costofrénico en el contexto de un traumatismo, corresponderá a sangre hasta que no se demuestre lo contrario. – Fractura esternal. Siempre debemos descartar una lesión cardíaca o mediastínica aso- ciada: ECG y troponinas. – Contusión pulmonar. El paciente acude por disnea en las primeras 24 horas tras el trau- matismo. Infiltrado en la Rx. Avisar al R mayor. – Neumonía. Suele aparecer varios días después del traumatismo. Tratamiento por área de Medicina. En todos estos casos, se debe avisar al Cx Torácico. Es importante vigilar a estos pacientes mientras estén en urgencias para descubrir situa- ciones de empeoramiento. Si nos ponemos en lo peor, pueden ocurrir dos cosas: que el pa- ciente se hipotense (hemotórax masivo, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, lesión de grandes vasos, lesión de víscera abdominal) o que desarrolle una insuficiencia respirato- ria (volet, neumotórax, obstrucción vía aérea, derrame masivo, neumotórax a tensión). NEUMOTÓRAX Será un paciente que habitualmente será diagnosticado por el área de Medicina.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 75 Exploración: Auscultar exhaustivamente al paciente. Pruebas complementarias: Solicitar Rx tórax en inspiración y espiración máxima. Si se confirma, pedir analítica com- pleta con gasometría, dejando vía. Se debe avisar SIEMPRE al cirujano torácico. Tratamiento: – Si es un neumotórax pequeño, apical, que no despega la cara lateral del pulmón y es bien tolerado, la actitud será conservadora (analgesia, oxigenoterapia y observación con control radiológico). – Si el neumotórax aumenta, despega la cara lateral del pulmón, se asocia a derrame pleural o es mal tolerado (importante en pacientes EPOC), se colocará un tubo de drenaje torácico.
  • XIII. NEUROCIRUGÍA Dra. M. del Álamo de Pedro, Dr. C. Martínez Limón, Dr. A. De Juan Lerma LUMBOCIÁTICA Es importante saber que en el 85% de los casos no se puede llegar a un diagnóstico específico y que el 90% de los pacientes mejorarán al cabo de un mes con o sin Tratamiento. La ciática es un cuadro de dolor de origen radicular en las extremidades inferiores. Una lumbalgia no irradiada no es ciática. El origen más frecuente es a nivel de L5-S1. Su causa más frecuente es la hernia discal. Clínica: Dolor lumbar: dolor a la palpación entre las apófisis espinosas (la L4 es la que está a la altura de la horizontal que une el borde superior de las crestas ilíacas) +/- paraapofisalgia (dolor a un lado de la columna con contractura muscular espástica). Se pueden asociar parestesias, pérdida de fuerza, abolición de reflejos. Si fiebre, sospechar espondilodiscitis. Se agrava con sedestación y mejora con bipedestación y decúbito supino. Si empeora con la extensión del tronco, pensar en ESTENOSIS DE CANAL MEDULAR. EF: Observar desviación lateral del tronco, corrección de la lordosis, limitación a la flexo-ex- tensión, marcha dificultada por dolor y/ o pérdida de fuerza. Dolor al palpar entre las apófisis espinosas, en musculatura paravertebral del lado afecto. Maniobras exploratorias: – Lasegue: elevar la pierna en extensión. Positivo si reproduce el dolor ciático irradiado distal a la rodilla. Calcular grado. – Lasegue contralateral: elevar la pierna sana. – Bragard: hacer el Lasegue y cuando se produzca dolor, descender unos diez grados la pierna y hacer dorsiflexión del pie. Positivo si reproduce el dolor ciático irradiado distal a la rodilla. – Lasegue invertido: poner al paciente boca abajo y flexionar la rodilla. Positivo en her- nias L2-3 o L3-4.
  • 78 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Explorar sensibilidad. – Explorar reflejo rotuliano y aquíleo. Pruebas complementarias: No es necesario realizar ninguna prueba diagnóstica en procesos de menos de 4 sema- nas de duración, salvo que presenten alguno de los siguientes signos de alarma: – Edad mayor de 50 o menor de 20 años. – Antecedentes de Cancer. – Antecedentes de enfermedad multisistémica: ID, DM… – Fiebre mayor de 38º C. – Adelgazamiento injustificado. – Infección reciente. – ADVP, alcoholismo. – Antecedentes de trauma importante. – Uso prolongado de corticoides. – Retención urinaria o incontinencia por rebosamiento. – Incontinencia fecal o atonía del esfínter anal. – Anestesia en silla de montar. – Astenia o debilidad progresiva de los mmii. – Antecedentes recientes de operación del tracto urinario o columna vertebral. Estos síntomas o signos orientan hacia la presencia de una enfermedad oculta grave causante, como por ejemplo Ca, aplastamiento vertebral, infección vertebral… En estos pa- cientes es necesario iniciar un proceso diagnóstico con Rx de columna lumbar ap y lat, y ANALÍTICA (en el caso de que se sospeche infección). Manejo: – Advertir a estos pacientes que esta patología cursa con exacerbaciones y remisiones, remitiendo el 80% en un periodo de 6-8 semanas, independientemente del tto (el tto es meramente paliativo). – Avisar al Neurocirujano si pérdida de fuerza o sensibilidad tras control del dolor, sd cola de caballo (anestesia en silla de montar + alteración de esfínteres) o abolición de reflejos. En caso de dudas, consultar con el R mayor. – Ante una lumbociática siempre tener en la cabeza como diagnóstico diferencial un aneurisma de aorta. Todos los años se dan unos cuantos casos de pacientes tratados como lumbociática con ruptura en días posteriores de un aneurisma. REALIZAR EXPLO- RACIÓN ABDOMINAL COMPLETA. Tratamiento: Inicialmente conservador con el dolor de menos de 6 semanas de evolución:
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 79 – Reposo en cama 2-3 días (más es contraproducente) – Después, incorporación progresiva a la actividad diaria – Calor seco local con manta eléctrica –AINE YANALGÉSICOS: Efferalgan 1g/8h alternando con Nolotil 1c/8h Enantyum 25 mg/6-8 h – Opcional un relajante muscular: Myolastan ½ -0-1 o Miorrelax 1c/8h (menos sedante). – En casos intensos, probar otras opciones de analgesia: Toradol 1c/8h alternando con Zaldiar 1c/8h (paracetamol+ tramadol). AINE + mórfico (Tradonal retard 100 mg/12h alterno con otro aine) – En casos muy intensos que no remitan con lo anterior, asociar corticoides (Inzitan IM/ 24h durante 3 días y a días alternos otras 3 dosis, no prolongando más de 6 dosis). – Si empeoramiento, acudirá a urgencias. – Si evolución de más de 6 semanas, remitir a Consultas de Neurocirugía, donde se com- pletará estudio, preferente o no según la afectación. Allí le pedirán la RMN o TAC. TRAUMATISMOCRÁNEO-ENCEFÁLICO En primer lugar, como en todo paciente traumatizado, no olvidar asegurar el ABC. Historia clínica: Mecanismo de producción, pérdida de conciencia, amnesia, focalidad neurológica, con- vulsiones, diplopia o visión borrosa, náuseas o vómitos, cefalea, alteración de esfínteres. Otorrea, otorragia, rinorrea, epistaxis. Traumatismos faciales asociados. EF: – Puntuación en la Escala de Glasgow: puntuar siempre la mejor respuesta. Puntuación Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular 6 Obedece órdenes - - 5 Localiza el dolor Orientado - 4 Retira ante el dolor Confuso Espontánea 3 Decorticación (flexión) Incoherente A la voz 2 Descerebración (extensión) Incomprensible Al dolor 1 No responde No responde No responde – Reactividad, tamaño y grado de anisocoria de las pupilas. – Pares craneales. – Fuerza y sensibilidad. – Alteraciones cerebelosas. – Marcha.
  • 80 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Pruebas complementarias: INDICACIONES DE TAC CRANEAL: - Alteración del estado de conciencia - Pacientes anticoagulados o antiagregados - Pérdida de conciencia en el momento - Herida penetrante craneal o Fx con hundi- del traumatismo o posteriormente miento - Cefalea que se intensifica - Edad menor de 2 años - Alcoholismo o sobredosis - Historia clínica incompleta o poco fiable - Convulsiones postraumáticas - Amnesia postraumática - Vómitos - Signos de fractura de base cráneo - Sospecha de maltrato infantil - Traumatismo múltiple - Tumefacción subgaleal significativa - Traumatismo facial grave En los pacientes con: disminución del estado de conciencia que no se deba claramente a drogas o anomalías metabólicas; estado postcrítico; déficits neurológicos focales; disminu- ción del nivel de conciencia progresivo; traumatismo penetrante o fractura con hundimiento, deben ser estabilizados aérea y hemodinámicamente y remitidos al TAC! En estos pacien- tes no se puede esperar a que haya hueco entre las múltiples peticiones radiológicas. Hay que ponerse en contacto con los radiólogos y realizar el TAC cuanto antes. Antes de pedir una TAC pensad en el paciente, en la radiación que va a sufrir (TAC craneal = 400 Rx tórax) y en el coste de la prueba. La Rx de cráneo no está indicada tras un TCE. No aporta información útil, es confusa y, cuando la aporta, es insuficiente. Manejo: – Pacientes asintomáticos, con cefalea, con hematoma del cuero cabelludo, laceración, contusión o excoriación, pueden ser dados de alta con Protocolo de recomendaciones ante un TCE (ver Anexo). – Si el TAC es normal, pero el paciente está afectado, se puede mantener un periodo de observación (aprox 12 horas). Al alta, adjuntar también el Protocolo de recomendacio- nes de TCE, porque aunque es menos frecuente, en traumatismos recientes puede no observarse aún la lesión. – Si alteraciones en el TAC, avisar al Neurocirujano. SCALP Manejo: – Heridas de pequeño tamaño: sutura con grapas y vendaje compresivo en capelina, para evitar hematomas. – Heridas extensas: extracción de coágulos y revisión de hemostasia. Suturar con vycril el tejido subcutáneo si es necesario y la piel con grapas o seda. Después le aplicare- mos al enfermo un vendaje compresivo a modo de capelina. – Las heridas en el cuero cabelludo pueden sangrar en abundancia, produciendo hipotensión en algunas ocasiones.
  • XIV. CIRUGÍA PLÁSTICA Dr. E. Olivares Pardo, Dr. C. Martínez Limón, Dr. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. P. Martínez Ureña SUTURASYHERIDAS:GENERALIDADES Heridas sucias: – Aquellas con más de 1 cm de profundidad – Claros signos de inflamación – Presencia de tejido necrótico – Presencia de materiales extraños (asfalto, cristales, tierra, heces,..) – Los siguientes mecanismos de acción: – Aplastamiento – Armas de fuego/blanca – Quemaduras extensas – Congelación – Explosiones Tratamiento de las heridas: Limpieza exhaustiva con suero y correcta Exploración de posibles estructuras afectadas. Correcta hemostasia y sutura según el siguiente esquema: HERIDAS LIMPIAS. – < 6h: cierre primario – < 12h: cierre primario, sobre todo en cara, cuello, cabeza y mano – 12-24h: desbridar y Friedrich, cierre primario y antibióticos – >24h: – No eritema ni exudado: Desbridar y Friedrich, cierre primario y antibióticos. – Eritema o exudado: cierre por segunda intención y antibióticos. HERIDAS SUCIAS: – < 6h: – No eritema ni exudado: Desbridar y Friedrich, cierre primario y antibióticos. – Eritema o exudado: cierre por segunda intención y antibióticos – > 6h: Cierre por segunda intención y antibióticos.
  • 82 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Evitar el cierre primario en: – Mordeduras (excepto en la cara, en donde se suturan y se ponen antibióticos) – Aplastamientos con importante desvitalización – Signos de infección – Desbridamiento no satisfactorio A la hora de pautar el tto. antibiótico las mejores opciones son: – Augmentine – Cloxacilina – Cefalosporinas de 1º generación En caso de alergias se recomiendan ciprofloxacino + clindamicina. Tipos de suturas: Tamaño: – 5/0: Cara – 4/0: Mano y genitales – 3/0: Resto del cuerpo Tipo: – Piel: Ethilon – Cuero cabelludo: Grapas o seda – Genitales: Seda – Subcutaneo: Vycril – Mucosas y párpados: Vycril rapid. Duración de la sutura: – Cuero cabelludo: 8-12 días – Cara: 5-6 días – Párpado: 3-4 días – Resto: entre 8 y 12 según tracción de la sutura Sobre el Tratamiento de las heridas al alta, existe un Protocolo de Cirugía Menor en la Urgencia (ver Anexo). Vacunación antitetánica: VACUNACIÓN NO TETANÍGENA TETANÍGENA COMPLETA < 5 AÑOS NADA NADA COMPLETA 5-10 AÑOS NADA 1 DOSIS RECUERDO COMPLETA > 10 AÑOS 1 DOSIS RECUERDO 1 D. RECUERDO + Ig T INCOMPLETA COMPLETAR COMPLETAR + Ig T NO O DESCONOCIDA VACUNACIÓN COMPLETA VACUNACIÓN COMPLETA + Ig T *Si ID o VIH, dar siempre Ig T en Tetanígenas.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 83 ANESTESIALOCORREGIONAL Tipos: – Mepivacaína: al 1%-2%. En caso de diluir, añadir Ringer Lactato. Dosis máxima 6 mg/kg (aprox 4 ampollas Mepivacaína 1% o 2 ampollas Mepivacaína 2%). – Lidocaína: dosis máx. 4 mg / kg. Poco usada en Urgencias. – Bupivacaína: la de mayor vida media, pero latencia de acción larga. Al 0´25%. Dosis máxima 2´5-3´5 mg/kg. Muy tóxica por vía iv. Cronología del bloqueo: – 1º Fibras termoanalgésicas – 2º Propioceptivas – 3º Tacto-presión (por tanto no le dolerá pero notará que le tocas) – 4º Motoras UsoAdrenalina: Aumenta la duración del efecto (por disminución de reabsorción), disminuye toxicidad (aumenta la dosis máxima) y disminuye sangrado local. No usar en ancianos, diabéticos, cardiópatas, en herida infectada potencialmente y en zonas distales (dedos, orejas, nariz y pene). Toxicidad: – Por sobredosificación: aparece clínica a los 20-30 minutos. – Por inyección intravascular: clínica a los pocos minutos. – Clínica inicial: mareos, acúfenos, vómitos, taquicardia. No dar de alta en 90 minutos al menos y si empeora avisar al anestesista. Pasos a seguir: – Preguntar si es alérgico (¿le ha puesto analgesia el dentista?). – Calentar la ampolla con la mano previamente para disminuir dolor y añadir 1 ml de bi- carbonato al 8,4% a los 10 ml de anestésico. – No cubrir la cara totalmente. – Infiltrar con el bisel hacia abajo (primero hacer un habón dérmico y luego en profundidad). – Aspirar previamente para evitar inoculación intravascular. Si sale sangre, retirar. – Normalmente, infiltración en rombo (dos pinchazos, uno en cada extremo de la herida, trazando un rombo con la aguja).
  • 84 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Otras infiltraciones: – Troncular distal. – Bloqueos digitales: por zona dorsal en la raíz del dedo se infiltra a ambos lados del mismo. Para lecho ungueal se añade infiltración en el dorso del dedo aprovechando uno de los pinchazos. – Bloqueos radiales. – Bloqueo pudendos (Bartholinitis): usar aguja intramuscular o Abbocath del 20. Iden- tificar tuberosidad isquiática, trazar línea imaginaria hasta el ano y pinchar en el pun- to medio de ésta. Infiltrar en profundidad, y sin sacar la aguja, introducirla hacia los labios mayores e infiltrar. Siempre aspiración previa. – Auricular: realizar infiltración alrededor de la base de implantación del pabellón auri- cular y también en concha. – Pene: infiltrar la base del pene como un reloj a las 12, 4, 8, y 6 horas. Precaución con la vena dorsal. ABSCESO Un absceso es una colección de pus que puede aparecer en cualquier localización, suele ser una zona inflamada y eritematosa muy dolorosa y con una tumoración fluctuante en la región central, en ocasiones se puede observar hasta un punto de drenaje espontáneo. Si el paciente no cuenta fiebre o una clara afectación sistémica no merece la pena hacer más pruebas, excepto en localizaciones especiales como región perianal o en labios vaginales (bartholinitis). En principio ningún absceso cura con Tratamiento conservador y siempre es necesario drenarlos: – Anestesia local periférica. – Colocación de campo estéril – Incisión por la zona de mayor fluctuación hasta atravesar la cápsula y hacer un corte generoso siguiendo las líneas de la piel – Apretar en todas las direcciones hasta comprobar la salida de todo el material purulento – Desbridar el interior con un mosquito o con el dedo mismo – Lavar bien el interior con agua oxigenada o betadine, diluidos con suero al 50%. – Colocación de drenaje (penrose, mecha de gasa untada de betadine gel). Tratamiento al alta: Entregar protocolo de Cirugía Menor (ver Anexo). – Analgesia y antiinflamatorio – Retirada de drenaje en 48 horas – Higiene intensa de la zona con agua y jabón – Antibiótico si: – Importante celulitis periférica – Afectación general
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 85 – Riesgo de endocarditis (dar también profilaxis previa) – Inmunodeprimidos y diabéticos En el resto de casos no esta clara su utilidad, ya que atraviesan mal la cápsula del abs- ceso y además éste ya está drenado. HERIDAS COMPLEJAS – CARA: Anestesia locorregional y desbridamiento conservador. Usar Vicryl 4/0 o 5/0 en músculo y dermis. En piel 5/0 o 6/0 de Ethilon y retirada de puntos en 4-7 días. Evitar exposición solar (“tatuaje”) – VERMELLÓN: Marcar la línea mucocutánea para no perder la referencia, y las primeras suturas justo por encima y por debajo de la línea mucocutánea. En el labio, suturar la mucosa con Vycril y la piel con Ethilon. – LABIO INFERIOR: Menos de 1/3 de pérdida: coser primariamente. Resto, avisar a Cx Plástica/MXF. – LABIO SUPERIOR: Defectos laterales: coser primariamente. Resto avisar a Cx Plástica. – MEJILLA: Pequeños defectos: cierre primario (en ancianos se pueden suturar primaria- mente defectos grandes). Explorar nervio facial y evaluar lesión de la parótida y/o con- ducto de Stenon. – OREJA: Todo hematoma debe ser evacuado: avisar a Cx Plástica. La sutura de la oreja sólo requiere mantener la arquitectura, pudiendo suturar cartílago sin problemas, reali- zando anestesia auricular (no local, ver Anestesia). Cobertura antibiótica con Ciprofloxacino (Pseudomonas) durante 1 semana y vendaje compresivo. – PÁRPADOS: Párpado móvil: Área de Oftalmología. El resto se puede suturar, extreman- do las precauciones; si dudas, avisar Cx Plástica. PATOLOGÍADE LAMANO HERIDAS EN LA MANO: Historia clínica: Mecanismo de producción, agente causante, tiempo transcurrido desde el accidente, le- siones asociadas, vacunación antitetánica, profesión. EF: Características de la herida, estado de la piel, comprobar la perfusión distal. Explor. Tendinosa: – Lesión de flexores: El dedo estará con la punta en hiperextensión. Sujetar la inter- falángica proximal; si no flexiona la falange distal, el flexor profundo estará afectado. Si
  • 86 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ al mantener los dedos vecinos en extensión no flexiona la interfalángica proximal, el flexor superficial estará afectado. – Lesión de extensores: presentará dedo en martillo y debilidad a la extensión del dedo al oponer resistencia. – Extensor largo y corto del pulgar: con la palma de la mano abierta y apoyada sobre la mesa, pedir al paciente que levante el pulgar. – Extensor propio del índice y del 5 dedo: comprobar su integridad pidiendo al paciente que extienda 2º y 5º dedos y flexione los demás. Explor. Sensibilidad: – RADIAL: comisura entre primer y 2º dedos. – MEDIANO: cara palmar 1º-2º-3º dedos y cara radial del 4º. – CUBITAL: cara cubital del 4º dedo y 5º dedo. Pruebas complementarias: Rx si sospecha de fractura o cuerpo extraño. Tratamiento: Si han transcurrido muchas horas, consultar a Cx Plástica. – Lavar la mano con agua y betadine jabonoso. – Anestesiar localmente las heridas en mano. Las heridas en dedos, mejor con anestesia digital. Nunca hacer anestesias circunferenciales. Nunca usar Lidocaína, ni compues- tos con Adrenalina que pueden provocar necrosis por vasoconstricción. – Reexplorar bien bajo anestesia para eliminar cuerpos extraños y localizar posibles lesio- nes tendinosas. – Sutura: ethilon 4/0 en puntos simples. – Si sangra mucho puede ser útil realizar una isquemia haciendo un anillo con un dedo de guante estéril, apretarlo bien y fijarlo con un mosquito. – Inmovilizar mano en posición funcional durante 4-5 días. Si lesión tendinosa o vascular, fractura o heridas complejas: avisar a Cirugía Plástica. Ante cualquier duda consultar al R mayor, debido al riesgo de secuelas invalidantes. Tratamiento al alta: – Entregar protocolo de Cirugía Menor. – Elevación de la mano para evitar hematoma. – Si heridas sucias: vacunación ATT y Augmentine 500mg 1c/ 8 h durante 7 días.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 87 LESIONES EN EL PULPEJO DE LOS DEDOS Las heridas simples se anestesian con anestesia digital y se suturan con ethilon 5/0. Las avulsiones parciales del pulpejo menores de un cm se lavan, desinfectan y vendan, curando por reepitelización secundaria. Si miden más de 1 cm, avisar a CIRUGÍA PLÁSTICA, por si requieren injertos o colgajos. HEMATOMASUBUNGUEAL Se evacúa para aliviar el dolor en caso de hematomas de gran tamaño, realizando uno o varios orificios en la uña con una aguja intramuscular, perforando la uña y después realizan- do compresión. Vendar con gasa estéril para que absorba lo que se elimine y evite la conta- minación. Se puede impregnar de Betadine gel o Furacín. UÑA ENCARNADA Una uña encarnada consiste en el enclavamiento del borde externo de la uña con la con- siguiente inflamación/infección de la misma. El Tratamiento consiste en la extirpación parcial de dicho borde bajo anestesia troncular del dedo, pero en principio eso no se considera una urgencia quirúrgica y debe ser derivado a Consultas de CGyD (Cirugía Menor) con tto. antiinflamatorio y antibiótico. En caso de que exista un absceso se drenará de la forma habitual y se extirpará ese trozo de uña. La primera vez conviene que aviséis a un Residente mayor. CUERPOS EXTRAÑOS Localizarlos mediante radiografía y retirar bajo anestesia locorregional. Si no se localizan, no manipular la herida, porque empeoraremos la lesión. Tapar y avi- sar a Cx Plástica para revisión en quirófano. QUEMADURAS EN LAS MANOS Historia clínica: Identificar la causa, duración de la quemadura y localización. Mecanismos lesivos aso- ciados: inhalación de humos, explosión, electrocución. Clasif: – PRIMER GRADO (ERITEMA) – Lavar con agua y betadine jabonoso – Cubrir con Silvederma en cura oclusiva. Vacuna ATT.
  • 88 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Tratamiento al alta: Elevar la mano, analgesia y nueva cura a los dos días. – SEGUNDO GRADO (AMPOLLA) – Valorar exhaustivamente ante la gravedad de sus posibles secuelas. Consultar siem- pre con R mayor. – No abrir las vesículas. – Cura oclusiva con Silvederma. Vacuna ATT. – Vendaje en posición funcional, independizando dedos. – Curas diarias en Ambulatorio. – Movilización articular. – Analgesia – TERCER GRADO. –AVISAR AL CIRUJANO PLÁSTICO. – Cobertura con compresas empapadas de SSF mientras se espera la valoración. Tomar dos vías (en miembro sano) y sacar analítica. Pautar analgesia, antibiótico y vacunaATT. Tipos especiales: – QUEMADURAS QUÍMICAS. – Lavar con agua abundantemente y avisar a Cx Plástica. – CONGELACIONES. – Gradación similar a las quemaduras térmicas (1-2-3 grado). – Eliminar ropas y calzados fríos y húmedos. – Recalentar la mano en agua a 38º-42º grados. – Analgésicos. – Avisar a Cx Plástica – Advertir al paciente de la mayor susceptibilidad al frío desde el momento de la lesión. – QUEMADURAS ELÉCTRICAS. – Pedir ECG y analítica completa. – Avisar inmediatamente al Cirujano Plástico. QUEMADURAS Manejo inicial: – Detener la quemadura: lavar con suero salino. No usar soluciones neutralizantes. – Identificar la causa, duración de la quemadura y localización. Mecanismos lesivos aso- ciados: inhalación de humos, explosión, electrocución. – Cubrir con compresas-gasas con Silvederma (Sulfadiazina argéntica). – Analgesia.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 89 – Profilaxis del tétanos. – No dar antibióticos orales, en principio. – Consultar siempre con R mayor. Solicitar valoración por Cx Plástica a partir de 2º Grado. – Sospechar quemadura por inhalación: sobre todo, si químicos irritantes o por vapor. Las pistas son: quemadura en un espacio cerrado, quemadura facial con carbonilla oral, pelos quemados, y si el enfermo esta inconsciente. La IOT (intubación oro-traqueal) es esencial en estos casos, ya que el edema de la vía aérea puede ser mortal. Valorar laringoscopia. Clasificación de quemaduras: – Por superficie: La palma de la mano es un 1 %. 9 %: cada uno de: brazo, pierna anterior, pierna posterior, y cabeza (en niños el % de cabeza aumenta). 18 %: Tronco anterior y tronco posterior. – Por profundidad: La evaluación inicial puede ser imprecisa porque la quemadura puede progresar en profundidad. – Superficial-epidérmica (1er grado): piel ligeramente eritematosa, con dolor que des- aparece en 48 – 72 horas. Es la típica quemadura solar. – De espesor parcial-dérmica (2º grado): Afecta parcialmente a la dermis. Hay dolor, edema, eritema y AMPOLLAS. – Superficial: cura en menos de 3 semanas sin o con mínima cicatriz. – Profunda: menos dolor, cura en semanas o meses con cicatriz. A diferencia de las de grosor parcial superficial, suelen requerir escisión e injerto. – De espesor total-subcutánea (3º grado): es imposible la regeneración espontánea. Se afecta toda la dermis y otros tejidos en profundidad. NO DUELEN. Lesión cérea, con vasos trombosados y escarificada. Avisar a Cx Plástica: – A partir de dérmicas profundas. – Circunferenciales – Pliegues – Más de 10% SCQ – Niños Se ingresan en un Centro Especializado en Grandes Quemados: – Por superficie – 15 % SCQ en pacientes de 10 – 40 años (3% si de 3er grado) – 10 % SCQ en pacientes de otra edad. (cualquiera de 3er grado). – Por localización: las de cara, manos, pies y periné de 2 º grado. – Quemaduras eléctricas
  • 90 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Quemaduras circunferenciales en miembros. – Inhalación. Fluidoterapia en primeras 24 horas: 4 cc x % SCQ x PESO. (Regla de Brooke-Parkland) – La mitad en las primeras 8 horas (desde que se hizo la quemadura). – La otra mitad en las siguientes 16 h – No usar coloides – Se evalúa la fluidoterapia por la orina: 1ml / kg / h en niños y 0,5 ml / kg / h en adultos. Consideraciones especiales: – En las quemaduras genitales colocar prepucio en posición normal para evitar parafimosis. – En las quemaduras eléctricas: – Quemaduras de bajo voltaje: no secuelas sistémicas, con destrucción local. – Quemaduras de > de 1000 Voltios: el daño interno sería similar a los grandes acciden- tes de tráfico con piel intacta. La lesión es proporcional a la resistencia tisular por lo que hueso > músculo > nervio. Puede haber lesiones asociadas por caída o por con- tracción tetánica de la musculatura paravertebral. – Estar alerta frente a fallo renal y Mioglobinuria en quemaduras eléctricas. – Las quemaduras circunferenciales en miembros pueden requerir escarotomía para evi- tar síndrome compartimental. Valorar ECO Doppler. MORDEDURAS Historia clínica: Agente causante, horas transcurridas, vacunación antitetánica. EF: Valorar partes blandas (músculos y tendones) y neurovascular distal. Pruebas complementarias: Hacer radiografía en manos y pies (también ve cuerpos extraños). Manejo: – Consultar con R mayor siempre, que valorará avisar a Cx Plástica – Recoger muestra microbiológica
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 91 – Lavar con betadine jabonoso 20 minutos. – Desbridamiento e irrigación con suero salino. – Cerrar sólo las heridas limpias. Si no, estimar la colocación de drenajes y revisión en 2- 3 días para valorar cierre diferido. – Tratamiento ANTIBIOTICO: – Si más de 6 horas de evolución. – Si afectación óseas, articular o tendinosa. – Si muy contundida. –ANTIBIOTICOS – Augmentine 875 / 125mg cada 8 horas durante 5 días. Alternativas: – Piperazilina-Tazobactam (Tazocel ) 4 gr i.v. cada 6 horas – Clindamicina 300mg cada 8 horas + Ciprofloxacino 500 cada 12 horas – En niños: Clindamicina 6 mg / kg cada 8 horas – cotrimoxazol 20 / 4 por Kg cada 12 horas (estómago vacío) – Vacunación antitetánica: (ver Suturas y Heridas)
  • XV. GINECOLOGÍA Dr. R. Maseda Uriza, Dra. R. González López, Dr. C. Martínez Limón, Dra. S. Sanchez Picot Cualquier mujer en edad fértil a la que se vaya a someter a una Exploración radiológica debe tener una prueba de embarazo negativa previa. SANGRADOVAGINAL Tipos: – Oligomenorrea: Sangrado cíclico con intervalo >35 d – Hipomenorrea: Sangrado regular <30 ml – Polimenorrea: Sangrado cíclico con intervalo <21 d – Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o coágulos – Amenorrea: Ausencia de sangrado por más de 90 d – Menometrorragia: Ciclos regulares con sangrado >8 d – Metrorragia: Flujo excesivo en cantidad y duración con intervalos irregulares Historia clínica: Preguntar duración de sangrado, cantidad y características. Menarquia, FUR, tipo menstrual (duración menstrual/intervalo menstrual) y síntomas asociados. Vida gestacional: G (gestaciones)/A (abortos)/V (vivos). Actividad sexual y protección. Toma de ACO. EF: Realizar Exploración abdominal completa y Exploración ginecológica. – Explor. Ginec: introducir espéculo en vertical y abrirlo poniéndolo horizontal al fondo, buscando el cerviz. Observar características de éste y la vagina. Para retirar, también en vertical. – Tacto bimanual: con los dedos índice y corazón de mano derecha, introducirlos en vagina al tiempo que se palpa abdomen con mano izda. Palpar fondos de saco, orientación y forma vaginal, palpar anejos y útero.
  • 94 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Pruebas complementarias: Solicitar analítica completa y gravin. Si sangrado abundante o prolongado, cruzar sangre. Manejo: – Tratamiento al alta: beber abundantes líquidos + Amchafibrín 1comp/ 8 horas hasta cese del sangrado (advertir que aumentarán los coágulos)+ AINES + cita en Consultas de Ginecología (remitir al Ambulatorio si joven con sospecha de alteración hormonal, al Hospital si sospecha de Ca). – Si anemización (Hb <10), gravin positivo, sangrado muy intenso y prolongado o ines- tabilidad hemodinámica, avisar a Ginecólogo de guardia. – Si dudas, consultar al R mayor. GESTANTES En el Hospital no existe unidad de Obstetricia, por lo cual las gestantes a término deben ser atendidas en el Hospital de La Paz. El resto de las gestantes, en general deberán ser valoradas y comunicar su presencia al ginecólogo para valorar traslado. El motivo de consulta suele ser dolor abdominal, metrorragia o vómitos. Historiar y ex- plorar, solicitando analítica completa y constantes. NUNCA PIDÁIS RX. Avisar al R mayor siempre que haya una paciente de estas características, ya que deben estar muy vigiladas y tienen prioridad sobre el resto de los pacientes. Avisad al Ginecólogo de guardia, antes de solicitar pruebas, ya que en muchas ocasio- nes se encargan directamente ellos de estas pacientes. DOLOR HIPOGÁSTRICO EN MUJER Historia clínica: Hacer una buena anamnesis va a ser fundamental para el diagnóstico. Preguntar por sintomatología urinaria (ITU, PNA, CRU), digestiva (apendicitis, GEA, diverticulitis) y ginecológica (dismenorrea, gestación intrauterina o ectópica, mioma, quiste ovárico...). EF: Exploración abdominal y ginecológica cuidadosa. Pruebas complementarias: Solicitar analítica completa, gravin y orina. Solicitar Rx abd, pendiente de resultado de gravin.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 95 Manejo: Mantener en dieta absoluta inicialmente. La exploración y las pruebas complementarias nos inclinarán hacia un diagnóstico u otro, siendo en muchas ocasiones necesaria la realiza- ción de una ecografía abdomino-pélvica para el diagnóstico. Aquí se comentan los principa- les cuadros ginecológicos: Proceso Hemograma Urianalisis Gravindex Culdocen- Fiebre Náusea Patológico tesis y vómito – Abdomen agudo: dolor hipogástrico intenso acompañado por signos de irritación peritoneal + sínt vegetativos. Suele deberse a Embarazos ectópicos rotos, Torsión anexial, EPI, Quiste hemorrágico, Absceso tubárico... El diagnóstico suele ser ecográfico o intraoperatorio. – EPI: dolor hipogástrico, fiebre, leucorrea, dispareunia, sínts vegetativos. En ocasiones el dolor es muy intenso, simulando un cuadro de abdomen agudo. En la Exploración ginecológica hay abundante secreción purulenta y maloliente, en “descarga” con la ma- nipulación del cérvix, que es dolorosa. Solicitar analítica completa con gravin, extraer exudado para cultivo y comentar con Ginecólogo para valorar traslado. Tratamiento: Ceftriaxona 250mg IM dosis única + Doxiciclina 100mg IV /12h x 14 días + analgésicos + antitérmicos + dieta absoluta y sueroterapia + valoración por Gine. También se pueden usar Quinolonas (Ofloxacino 400mg /12h VO x 14 días) + Metronidazol 500mg /12horas VO x 14 días. Sospechar si DIU o instrumentación reciente: posibilidad de absceso. – Dismenorrea: frecuente en jóvenes entre 15-35 años. Preguntar antecedentes ginecoló- gicos. Dolor pélvico /abdominal de inicio durante o en los días previos a la menstrua- ción, con irradiación lumbosacra o a muslos. También náuseas, vómitos, anorexia, dia- rrea, cefalea, cansancio, cambios de estado de ánimo. Solicitar pruebas y, si todo normal (diagnóstico de exclusión), pautar AINES. Remitir a Centro de Planificación Familiar para seguimiento y pauta de ACO. Mioma Degenerado Hcto bajo tras corregir hipovolemia Rara vez hematuria Positivo, B-hCG baja para EG Hcto alto. Sangre no coagulada sin plaquetas No InusualEctópico roto EPI Quiste hemorrágico Torsión anexial Normal Negativo Posiblemente RaroLiquido claroNormal o leucocitosis Normal Normal Negativo No Raro Normal Negativo Hcto<10% Escaso líquido claro No Raro Hcto puede estar bajo tras corregir hipovolemia Inicio gradual con íleo Aumento progresivo. Picos Liq. Turbio amarilloso, con muchos GB y algunas bacterias Negativo Leucocitos ocasional- mente presentes Leucocitosis progresiva
  • 96 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ ANTICONCEPCIÓNDEEMERGENCIA En general, no se receta anticoncepción de emergencia en el Hospital, remitiéndose a las pacientes al Centro de Planificación Familiar de zona, donde pueden ser atendidas por Ginecólogos y mantener un seguimiento posterior. El recetar o no esta pastilla está sujeto a objeción de conciencia. En caso de ir a recetarla, realizar previamente un gravin para comprobar que la paciente no esté embarazada previa- mente sin saberlo. Se puede recetar NorLevo 2comp en toma única o Postinor. VAGINITIS Historia clínica: Tipo de secreción, días de evolución, relación con menstruación, toma de antibióticos. EF: Realizar Exploración ginecológica, ver tipo de secreción, consistencia y apariencia del cérvix. Manejo: – Candidiasis: secreción blanquecina, muy espesa, en “requesón”. Tras toma de atb, tto con ACO, premenstrual. Clotrimazol óvulos 100mg /24h x 5 días ó 500mg /24h, dosis única. Poner óvulos por la noche, tumbada antes de dormir y no mantener relaciones sexuales. También Ketoconazol óvulos 400mg /24h x 3-5 días. Si prurito vulvovaginal: Pomada 2-3 aplic /día. Si > 2º episodio, dar Tratamiento a la pareja: Fluconazol 150mg VO dosis única. – Vaginosis: secreción espumosa, con olor a pescado... tratar a la paciente y a la pareja: Clindamicina 100mg /24h x 3 días. También: Metronidazol 500mg /12h x 5 días. – Vaginitis mixtas o dudosas: Sanicel 1 aplic /12h x 2 semanas. También se pueden remitir a los Ambulatorios de 24 horas, donde existe un servicio de diagnóstico por frotis que en el Hospital no existe. ABSCESO DE BARTHOLINO Historia clínica: Aparición de bultoma en labio menor, con o sin supuración espontánea. Puede acompañarse de fiebre, MEG. Es frecuente que sean recidivantes.
  • MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA 97 EF: Bultoma en labio menor, fluctuante, caliente y doloroso. No manipularlos. Manejo: Solicitar analítica completa, dejando vía.Administrar 2gAugmentine IV y analgesia. Subir al Quirófano Séptico para drenarlo, realizando anestesia del nervio pudendo: con la paciente en posición de litotomía, localizar tuberosidad isquiática. Trazar línea imaginaria entre ésta y el ano e infiltrar superficialmente con aguja SC en el punto medio. Manteniendo la jeringa paralela al suelo, infiltrar en profundidad (la paciente notará un pequeño calambre; retirar unos milíme- tros, aspirar e infiltrar). Esperar unos minutos al efecto completo. Infiltrar intraepidérmica una pequeña cantidad de anestésico justo en la zona de corte, para que no duela en absoluto. Pro- curad que ésta sea la zona más declive y fluctuante. Actuar como en cualquier absceso. En los abscesos de Bartholino de repetición es interesante intentar marsupializar la cavi- dad, es decir, coger la cápsula del absceso y suturarla exteriorizando la cavidad para evitar la recidiva. Procurad subir con el R mayor al principio para aprender bien la técnica anestésica y la marsupialización. En pacientes mayores de 40 años en importante tomar una biopsia del tejido, ya que se puede tratar de un Carcinoma de Bartholino, tumor muy inusual, pero cuya presentación es la infección de la glándula. Tratamiento al alta: Augmentine 500mg /8h x 10 días y Protocolo de Cirugía Menor. Revisión por Ginecólogo de zona si recidivante (Quiste de Bartholino residual que necesite Cx programada). NÓDULOMAMARIO HISTORIACLÍNICA: Tiempo de aparición, secreción, dolor, eritema, antecedentes ginecológico, lactancia, AP /AF de Ca de mama. EF: Explorar ambas mamas. En decúbito supino, palpar todos los cuadrantes (internos con el brazo de la paciente bajo la cabeza y externos con el brazo junto al tórax). Ver complejo areo- la-pezón. Explorar axila y hueco supraclavicular con la paciente sentada, cogiendo su brazo para que esté relajada la axila.
  • 98 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ Manejo: Enviar siempre a Unidad de la Mama Preferente. Si sospecha de Mastitis (dolor y signos de inflamación localizados, fiebre), asociar Tratamiento (Augmentine 875mg / 8 h x 2 sema- nas + AINES + Frío local + Unidad de la Mama).
  • ANEXOS
  • ANALGESIA EN URGENCIAS Dr. J. M. Molina Villar, Dr. P. Herrera Mera El dolor es uno de los principales problemas a los que el médico se enfrenta en un ser- vicio de urgencias. Dado que la mayoría de las patologías a tratar son de naturaleza aguda, el dolor suele ser un síntoma acompañante. El dolor es siempre una experiencia subjetiva, y por lo tanto, el dolor que refiere el paciente es el que tiene. La intención de este manual es la de dar unas pautas básicas que permitan controlar el dolor agudo y conseguir mayor bienestar de nuestros pacientes, siempre en el entorno de un servicio de urgencias. El Tratamiento del dolor crónico debe ser explicado en otro contex- to y requeriría un estudio mucho más detallado. Los principios básicos del Tratamiento del dolor son los siguientes: – El Tratamiento debe ser pautado y no a demanda. – Utilizar la ESCALERAANALGÉSICA DE LA OMS. El concepto es simple, en un primer escalón se recomienda el uso de AINEs (primer escalón), si éstos fallan añadiríamos un opiáceo débil (segundo escalón). Cuando esta combinación deja de ser efectiva, el opiáceo débil se sustituye por un opiáceo potente manteniendo el Tratamiento del primer escalón. 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN AINE AINE + OPIÁCEO DÉBIL AINE + OPIÁCEO POTENTE – No deben utilizarse analgésicos del mismo grupo simultáneamente: no ofrecen mayor potencia analgésica y aumentan los efectos secundarios. – No necesariamente hay que empezar en el primer escalón. – Los analgésicos adyuvantes (antidepresivos, neurolépticos, anticomiciales, benzodiacepinas, esterorides, antihistamínicos,…) pueden ser utilizados en cualquier escalón, si bien no tienen demasiado papel en el contexto del dolor agudo al que nos referimos. Pueden ser pautados al alta en patología crónica con control ambulante por Médico de Atención Primaria.
  • 102 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN EL Sº DE URGENCIAS: FÁRMACO N. COMERC PAUTA VÍA NOTAS AINEs Paracetamol Efferalgan 500 mg-1 gr/6-8 h VO Antitérmico Proparacetamol Proefferalgan 2 gr/6 h max IV Antitérmico Paracetamol Perfalgan 1 gr/6-8 h IV Antitérmico Metamizol Nolotil 575 mg-2 gr/6-8 h VO/IV Analgésico Ibuprofeno Neobrufen 200-600 mg/6-8 h VO AINE Naproxeno Antalgin 500 mg/8 h VO AINE Diclofenaco Voltaren 50-75 mg/6-8 h VO/IM AINE Indometacina Inacid 50-200 mg/8 h VO/IM AINE Ketorolaco Toradol 10-30 mg/6-8 h VO/IV AINE OPIÁCEO DÉBIL Codeína Codefferalgan 1 gr/8 h VO Antiterm+Analg Tramadol Adolonta 100 mg/6-8 h VO/IV Analgésico OPIÁCEO POTENTE Cl. Mórfico Cl. Mórfico 5-10 mg/4h IV/SC Analgésico Sulfato Morfina MST 5-100 mg/12 h VO Analgésico Fentanilo Fentanest 1´5mcg/Kg/2-4 h IV Analgésico Buprenorfina Transtec 0´3-0´6 mg/6-8 h IV/IM Analgésico Meperidina Dolantina 100 mg/6-8 h IV/IM Analgésico
  • FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Dr. J. M. Molina Villar, Dr. P. Herrera Mera Una parte esencial del manejo de nuestros pacientes en el servicio de urgencias recae en el aspecto del manejo de los fluidos. Debemos pensar que nuestros pacientes permanecen en ocasiones grandes periodos de tiempo en el servicio de urgencias en dieta absoluta sin acceso a agua o alimento. Todos nuestros pacientes en el área de Tratamientos deben permanecer con una vía periférica. En el caso de politraumatizados, pacientes inestables o que pudiera inestabilizarse por la patología de base debemos tener dos vías periféricas que nos permitan un mayor aporte de líquidos en un momento determinado. Contamos con tres grandes grupos dentro de la fluidoterapia: 1. SANGRE: Indicada en casos de hemorragia importante. Los concentrados de hematíes tienen la ventaja de producir los mismos efectos con menor aporte de volumen y menos efectos secundarios. Como norma general se debe recordar que se transfunden pa- cientes y no analíticas. 2. CRISTALOIDES (Suero Fisiológico, Ringer Lactato, Sueros glucosados) a. Son preparados isotónicos con el plasma que llevan el sodio como principal partícu- la osmótica. Su volumen de distribución corresponde al espacio extravascular. A la hora de la administración sólo permanecen en el espacio intravascular el 20%. NA K CL GLUCOSA SSF 154 - 154 - GLUCOSADO - - - 50 RINGER 130 - 112 - 3. COLOIDES (Plasma, Albúmina, Dextrano, Gelatinas, Hidroxietil almidón) a. Dan una expansión más eficaz con menor volumen y de efecto más mantenido pero con más efectos secundarios, no expanden el espacio intersticial y son más caros. PAUTAS GENERALES DE REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS – SSF 0´9% 1500 C.C. + SGLUC 5% 1500 C.C., alternando cada 500 c.c., a pasar en 24 horas a lo que añadimos 10 mEq ClK en cada 500 C.C. – Empezar siempre por suero salino.
  • 104 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Además la forma de administración depende de si el paciente es Diabético, en tal caso debemos administrar los sueros en Y en lugar de administrarlos alternos. La cantidad de fluidos a administrar es susceptible de ser modificada en función de las características particulares del paciente (niños, ancianos, cardiópatas, pacientes deshidra- tados,…) Además debemos detectar posibles alteraciones de la glucemia, sobre todo en pacientes diabéticos. Para ello debemos controlar las glucemias capilares cada cierto tiempo (cada 6 horas aprox.) y actuar en función de los resultados según la pauta siguiente: GLUCEMIA UI INSULINA ACTRAPID <200 NADA 200-250 4 UI 250-300 6 UI 300-350 8 UI 350-400 10 UI > 400 10UI + ENDOCRINO
  • PROTOCOLO DE TCE Dra. M. del Álamo de Pedro, Dr. C. Martínez Limón – Usted ha sufrido un TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO de carácter LEVE, no existiendo en al momento actual signos de afectación neurológica que impliquen gra- vedad suficiente como para permanecer ingresado. – En el transcurso de horas o días podrían aparecer síntomas que indicaran la presencia de complicaciones inicialmente no previsibles. Dichas complicaciones pueden ser po- tencialmente graves y requerir intervención médica. Por tanto, el paciente deberá per- manecer acompañado al menos 24 horas tras el alta médica, vigilando la aparición de alguno de los siguientes síntomas, para ponerse de inmediato en contacto con el mé- dico o ACUDIR DE NUEVOALSERVICIO DE URGENCIAS del hospital: 1. Deterioro del nivel de conciencia. Somnolencia o dificultad para despertar al pa- ciente. 2. Náuseas o vómitos repetidos. Aumento del mareo. 3. Convulsiones 4. Dolor de cabeza intenso o en aumento. 5. Pérdida de fuerza o adormecimiento de algún miembro del cuerpo. 6. Confusión o alteración del comportamiento. 7. Visión doble o borrosa. 8. Alteraciones del lenguaje. – Es HABITUAL (y no debe alarmar) dolor de cabeza moderado, sensación de inestabi- lidad, dolorimiento general, dificultad para concentrarse o conciliar el sueño, estado nauseoso o amnesia del momento del traumatismo y algunos minutos después. Estos síntomas pueden permanecer durante días, incluso semanas. Acudir al médico si se prolongan más allá. – Es ÚTIL el reposo en casa en ambiente tranquilo y silencioso, aplicar hielo (envuelto en un paño) sobre la zona del hematoma, evitar actividades que requieran concentra- ción (T.V. lectura) y evitar todo tipo de bebidas alcohólicas o fármacos sedantes. La dieta será normal, rica en líquidos y se podrán utilizar analgésicos habituales (Termalgín, Gelocatil, Nolotil) para el control de los síntomas (salvo contraindicación explícita para su uso). Se deberá acudir al médico de cabecera en 3-4 días para control de la evolu- ción, o a la consulta de Neurocirugía si así se especificó en el informe de alta.
  • PROTOCOLO DE CIRUGÍA MENOR Dr. G. Bueno Serrano – Ha sido usted sometido a un procedimiento de CIRUGÍA MENOR y no existen en el momento actual signos o síntomas que indiquen su permanencia en el servicio de ur- gencias. – Para la CORRECTA CURACIÓN de la herida será necesario que siga las siguientes indicaciones: – En caso de que le haya sido colocado algún vendaje, este deberá ser retirado en las próximas 24 -48 horas. – Hasta la retirada del vendaje, este deberá permanecer limpio y seco. Si se moja debe- rá ser retirado, limpie la herida con suavidad hasta dejarla seca y coloque otro ven- daje, por ejemplo una gasa estéril. – Tras las primeras 48 horas no es necesario que continúe con ningún vendaje, a no ser que la herida pueda ensuciarse o le produzca dolor por el roce, en cuyo caso podrá llevar un vendaje que deberá cambiar cada 48 horas. – En caso de que se le hayan colocado puntos adhesivos estos pueden permanecer hasta que se caigan solos. – Deberá evitar baños o duchas las primeras 24 horas. – A partir de las primeras 24 horas podrá lavarse la herida con agua y jabón (no es necesario que la limpie con otras sustancias como el betadine, a no ser que se le indique lo contrario), secándola después con suavidad y sin tirones. – En caso de dolor y si el medico no le indica lo contrario, podrá utilizar fármacos como el Ibuprofeno ( Algiasdin, Espidifen, Neobrufen…), Nolotil o Paracetamol ( Gelocatil, Efferalgan, Termalgin…). Evite el uso de Aspirina. – En el transcurso de horas o días podrían aparecer síntomas que indicaran la presencia de COMPLICACIONES inicialmente no previsibles. Dichas complicaciones pueden re- querir intervención médica. Ante alguno de los siguientes signos o síntomas deberá acudir a su medico de cabe- cera o a urgencias: – Bordes de la herida enrojecidos más de 1 cm desde el margen de la herida. – Herida más dolorosa de lo habitual o muy caliente. – Supuración. – Fiebre o escalofríos. – Sangrado no controlable con algo de presión sobre la herida. – Es HABITUAL y no debe alarmar: – Herida con sensibilidad aumentada o ligeramente dolorosa.
  • 108 RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ – Manchar ligeramente el vendaje de sangre. – Pequeño enrojecimiento de los bordes de la herida. – Es ÚTIL evitar aquellas actividades que puedan hacer que la herida se abra durante la primera semana, así como realizar ejercicio y actividades bruscas durante un mes. Evite la exposición al sol de la herida durante los primeros 6 meses mediante el uso de cre- mas de protección solar, de esa manera se le notará menos la cicatriz. – Deberá acudir a su ambulatorio para la RETIRADA DE LOS PUNTOS en …….. días.
  • DISTRIBUCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS EN LA URGENCIA – Dolor abdominal: – Hemiabdomen superior: Medicina – Hemiabdomen inferior: Cirugía – Cervicalgia y lumbalgia – Atraumática: Medicina – Traumática: Traumatología – Traumatismos – Cirugía: – Torácico – Abdominal – Facial – TCE – Traumatología: – Resto de traumatismos – Traumatismo nasal – Día Par: Cx Plástica – Día impar: Cx MXF – Herida en antebrazo y mano: – Día par: Cirugía – Día impar: Traumatología – Lumbociática: – Día par: Traumatología – Día impar: Cirugía – Herida en brazo y pierna: Traumatología – ITU: – Mujer: Medicina – Varón o complicada: Cirugía – Cólico nefrítico – Simple: Medicina – Complicado: Cirugía – Epistaxis – Espontánea: ORL – Traumática: Cirugía
  • BUSCAS Y TELÉFONOS DE INTERÉS BUSCAS Adjunto Cirugía de Urgencias ................................ 326 Adjunto de Medicina....................................... 334-335 Anatomía patológica ............................................... 301 Anestesia ................................................................ 304 Asistente social ...................................................... 611 Banco de sangre ..................................................... 393 Capellan................................................................... 630 Cardiólogo ............................................................... 376 Cgía. Cardiaca ......................................................... 309 Cgía. General – Residente ................................................... 311-312 – Adjunto...................................................... 313-314 Cgía. Maxilofacial .................................................... 316 Cgía. Plástica ........................................................... 317 Cgía. Torácica.......................................................... 318 Cgía. Urgencias ....................................................... 400 Cgía. Vascular.......................................................... 319 Cuidados intensivos ............................................... 371 Dermatología ........................................................... 382 Endocrinología ........................................................ 324 Gastroenterólogo..................................................... 389 Ginecólogo .............................................................. 328 Hematólogo ............................................................. 329 Infecciosas .............................................................. 330 Jefe Hospital ........................................................... 331 Medicina interna .............................................. 337-338 Medicina nuclear..................................................... 385 Microbiología .......................................................... 339 Nefrología................................................................ 341 Neumología ............................................................. 390 Neurocirugía ............................................................ 342 – Neurología ........................................................ 344 Oftalmología ............................................................ 346
  • Oncología ................................................................ 381 Otorrinolaringología ................................................ 348 Pediatría............................................................ 350-351 Psiquiatría................................................................ 355 Radiología ............................................................... 357 – Neurorradiología .................................................. 360 Seguridad ................................................................ 140 Traumatología ......................................................... 363 Urología ................................................................. 369 TELÉFONOSURGENCIAS Admisión Urgencias ..................................... 7787-8313 Asistente social .................................................... 8281 Bioquímica ............................................................. 8369 Celadores puerta ................................................... 8543 Clasificador............................................................ 8351 Consultas: .................................................................... – Cirugía-1 ......................................................... 7781 – Cirugía-2 ......................................................... 7779 – Ginecología ..................................................... 7796 – Medicina-1 ...................................................... 7782 – Medicina-2 ...................................................... 7901 – Oftalmología ................................................... 7778 – Otorrino .......................................................... 7780 – Psiquiatría ....................................................... 7788 Control boxes ................................................ 7797-8306 Control consultas.................................................. 8150 Cuarto de médicos ................................................ 8180 Habitación de guardia ........................................... 7765 Happy (estar de quirófano) .................................. 8579 Hematología .......................................................... 8366 Información Urg. ................................................... 7901 Observación .......................................................... 7795 Pediatría................................................................. 8311 Quirófano .............................................................. 8581 Retén celadores..................................................... 8465 Sala emergencias ................................................... 8314 TAC ....................................................................... 7791 Traumatología ....................................................... 8315