Manejo inicial del paciente intoxicado

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  • 1. www.reeme.arizona.edu
  • 2. OBJETIVOS  Conocer conceptos básicos de la toxicología  Determinar vías de absorción, metabolismo y eliminación de un toxico  Identificar las principales características clínicas de los toxidromes  Establecer las principales pautas en el manejo del paciente intoxicado  Analizar principales controversias en el manejo del paciente intoxicadowww.reeme.arizona.edu
  • 3. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO ³TOXICOLOGIA´  CIENCIA QUE ESTUDIA LOS MECANISMOS DE ACCION DE LOS QUIMICOS EN LOS SISTEMAS BIOLOGICOS, SUS EFECTOS ADVERSOS Y LA MANERA DE PREVENIRLOS O CURARLOS. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 4. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TOXICO = TOX = ARCO VENENO = VENENUM= POCION DE AMOR DE VENUS Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 5. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO HISTORIA -PAPIRO EBERS 1552 AC -TEOFRASTO HISTORIA PLANTARUM - MITRIDATES -THERIAKA MITHRIDATICUM -PHILIPPUS AUREOLUS THEOPHRASTUS BOMBASTUS Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 6. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO HISTORIA ³PARACELSO´ DOSIS DE SUSTANCIA=EFECTOS ³DOSIS SOLA FACIT VENENUM´ -TODO ES VENENO DEPENDIENDO DE LA DOSIS- Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 7. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO  MATEO JOSE BUENAVENTURA ORFILA  PADRE DE LA TOXICOLOGIA  PHILIP PHYSIK  LAVADO GASTRICO Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 8. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TOXICO SUSTANCIA QUIMICA QUE VA A ACTUAR SOBRE SISTEMAS BIOLOGICOS BIEN DEFINIDOS CAUSANDO ALTERACIONES MORFOLOGICAS, FUNCIONALES O BIOQUIMICAS ³DOSIS-TIEMPO-RESPUESTA´ Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 9. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO VENENO SUSTANCIAS QUIMICASDE ORIGEN BOTANICO O DE SECRECIONES DE CIERTOS ANIMALES QUE VAN A PRODUCIR ALTERACIONES MORFOLOGICAS, FUNCIONALES O BIOQUIMICAS. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 10. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO ANTAGONISTA  SUSTANCIA QUE COMPITE CON EL TOXICO POR EL RECEPTOR EN DONDE ESTA ACTUANDO ESTE MODIFICANDO LA RESPUESTA DE LAS CELULAS EFECTORAS Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 11. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO ANTIDOTO  SUSTANCIA QUE TIENE LA CAPACIDAD DE COMBINARSE QUIMICAMENTE CON EL TOXICO PARA FORMAR UN NUEVO COMPUESTO INERTE POLAR Y POR TANTO, FACILMENTE ELIMINABLE. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 12. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO *TOXICOCINETICA* ESTUDIA EL CURSO TEMPORAL DE LSO TOXICOS DESDE QUE SE ABSORBEN HASTA QUE LLEGAN A SU SITIO DE ACCION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 13. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO DOSIS LETAL 50 (DL50)  CANTIDAD MINIMA DE UNA SUSTANCIA CAPAZ DE MATAR A LA MITAD DE UNA POBLACION DE ANIMALES DE PRUEBA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395www.reeme.arizona.edu
  • 14. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO *TOXICODINAMIA*  INTERACCION DE LOS TOXICOS Y LOS SITIOS ESPECIFICOS DE ACCION.  INHIBICION ENZIMATICA  SINTESIS LETAL Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 15. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO EXPOSICION DE LOS TOXICOS  DEFINICION:  MECANISMO MEDIANTE EL CUAL LOS SERES VIVOS SE PONEN EN CONTACTO CON UN TOXICO.  ES IMPORTANTE PARA:  CONOCER MECANISMO  PARA ABORDAR EL TOXICO  Y OTORGAR EL TX ESPECIFICO Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 16. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO BIOTRANSFORMACION  FASE I -OXIDACION REDUCCION HIDRÓLISIS  FASE II -CONJUGACION -EDAD, SEXO, HORMONAL, INDUCCION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 17. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO FORMAS DE EXPOSICIÓN  FORMA DE CONTACTO DEL CUERPO CON EL TOXICO  INHALATORIA  CUTANEA  DIGESTIVA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395www.reeme.arizona.edu
  • 18. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO FRACCIÓN LIBRE (ACTIVA) DISTRIBUCION ORGANO BLANCO FRACCIÓN UNIDA (INACTIVA)www.reeme.arizona.edu
  • 19. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO EXCRECION  RENAL  VIDA MEDIA DE ELIMINACION  TIEMPO QUE NECESITA UN TOXICO PARA DISMINUIR 50% LA CONCENTRACION PLASMATICA MAXIMA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 20. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO VIAS DE ELIMINACION  LAS PRINCIPALES VIAS DE ELIMINACION SON:  RENAL BILIAR  INTESTINAL  PULMONAR  SECRECIONES  LECHE Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395 Emergency Toxicology,Vicello P;1998www.reeme.arizona.edu
  • 21. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO INTOXICACIONES EPIDEMIOLOGIA:  OCURREN 4 MILLONES DE INTOXICACIONES AL AÑO EN EEUU  11,894 MUEREN AL AÑO ( INCLUYENDO MONÓXIDO DE CARBONO)  218,000 HOSPITALIZACIONES Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 22. PRINCIPALES GRUPOS TOXICOS Sustancia /toxico % de exposición analgésicos 13.3 Antipsicóticos y sedantes 9.8 antidepresivos 8 alcohol 5.4 Drogas cardiovasculares 4.2 Drogas estimulantes 2.5www.reeme.arizona.edu
  • 23. www.reeme.arizona.edu
  • 24. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME ANTICOLINERGICO CUADRO CLINICO: sequedad y enrojecimiento cutáneo, hipertermia, taquicardia, arritmias, retención urinaria, íleo, mioclonias, convulsiones, delirio, midriasis. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395www.reeme.arizona.edu
  • 25. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME ANTICOLINERGICO AGENTES : antihistamínicos, antiparkinsonianos, atropina,espasmoliticos, antipsicoticos, antidepresivos, relajantes musculares, amanita muscaria. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577- 592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 26. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME ANTICOLINERGICO  TRATAMIENTO: Fisostigmina 2mg IV en bolo para delirio, 0.5 niños. No cuando se debe a Antidepresivos triciclicos = asistolia. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 27. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME COLINERGICO: CUADRO CLINICO: bradicardia o taquicardia, edema pulmonar, vómitos, espasmos intestinales, incontinencia fecal y urinaria, hipersalivación, lagrimeo, sudoración, fasciculaciones, convulsiones, confusión, miosis, disminución del nivel de conciencia. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395www.reeme.arizona.edu
  • 28. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME COLINERGICO AGENTES : insecticidas organofosforados y carbamados, fisostigmina, amanita phalloides. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 29. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME COLINERGICO:  TRATAMIENTO:  ATROPINA 0.5 A 1mg IV dosis respuesta Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 30. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME SIMPATICOMIMETICO: CUADRO CLINICO: sudoración, pilo erección, hiperpirexia, taquicardia, hipertensión, arritmias, hiperreflexia, convulsiones, midriasis, alucinaciones, paranoia. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 31. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME SIMPATICOMIMETICO: AGENTES : cocaína, anfetaminas, descongestionantes nasales, cafeína, teofilina. TRATAMIENTO: Sedación, Barbitúricos, benzodiacepinas. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 32. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME OPIACEOS/SEDANTES: CUADRO CLINICO : Bradicardia, hipotensión, edema pulmonar, hipotermia, íleo, hiporreflexia, convulsiones, coma,miosis,depresión respiratoria. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 33. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME OPIACEOS/SEDANTES AGENTES : opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, etanol, clonidina Antídotos y antagonistas  Naloxona 0.4-2 mg IV ( opioides )  Flumacenil 0.01 mg/kg/ min IV(benzodiacepinas)  Tiamina 100 mg IV / IM Tintinally, Med Urg 5ta ed. 2000 Rosen Emer Med 4ta ed. 2000www.reeme.arizona.edu
  • 34. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME SEROTONINÉRGICO: CUADRO CLINICO : alter. del nivel de conciencia, aumento del tono muscular, hipertermia, hiperreflexia, temblores intermitentes de todo el cuerpo Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395www.reeme.arizona.edu
  • 35. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME SEROTONINÉRGICO: AGENTES : meperidina o dextrometorfano + inhibidores de la MAO, antidepresivos triciclicos, anfetaminas. TRATAMIENTO: Ciproheptadina 4mg, además de carbón activado. Tintinally, Med Urg 5ta ed. 2000 Rosen Emer Med 4ta ed. 2000www.reeme.arizona.edu
  • 36. EVALUACION FÍSICA  ANAMNESIS  SIGNOS VITALES  HALLAZGOS OCULARES  ESTADO NEUROLOGICO  DETERMINACION TOXICOwww.reeme.arizona.edu
  • 37. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO  ANAMNESIS:  ¿qué?  ¿cuánto?  ¿cómo?  ¿cuándo?  ¿por qué? Tintinally, Med Urg, 5ta ed. 2000 Rosen, Emer Med, 4ta ed. 2000www.reeme.arizona.edu
  • 38. FARMACOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES HIPOTERMIA HIPERTERMIA Alcohol Anfetaminas Barbitúricos Anticolinergicos Antidepresivos triciclicos Antihistamínicos Hipoglucemiantes Cocaína Opiodes Inhibidores MAO Fenotiacidas Fenotiacides Colchicina Salicilatos litio Sx serotoninergicowww.reeme.arizona.edu
  • 39. TOXICOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES TAQUICARDIA BRADICARDIA Anfetaminas Antiarritmicos tipo 1 Anticolinergicos Beta bloqueadores Cafeina Inhibidores calcio Antihistaminicos Carbamatos clonidina Cocaina Digoxina Efredrina Litio Fenotiazidas Metoclopramida Teofilina opiodes hidralazinawww.reeme.arizona.edu
  • 40. TOXICOS QUE PRODUCEN CAMBIOS PUPILARES MIOSIS MIDRIASIS Barbituricos Anfetaminas Carbamatos Anticolinergicos Clonidina Antihistaminicos Etanol Cocaina Organosfosforados Dopamina Opiodes Antidepresivos triciclicos Pilocarpina fisostigmidawww.reeme.arizona.edu
  • 41. TOXICOS QUE PRODUCEN ALTERACIONES NEUROLOGICAS DEPRESION AGITACION DELIRIO/CONFUSION Simpaticoliticos Simpaticomimético Alcohol Colinérgico Anticolinérgico Antihistaminicos Hipnóticos Halucinógenos Monoxido de carbono Sedantes Otras drogas Cimetidina Narcóticos Beta bloqueadores Metales pesados Opiodes Salicilatos litiowww.reeme.arizona.edu
  • 42. TOXICOS QUE ALTERAN ESTADO NEUROLOGICO  CRISIS CONVULSIVAS Anfetaminas Antihistaminicos Cafeina Antisicoticos Monoxido de carbono Cocaina Antidepresivos triciclicos Lidocaina Litio Hipoglucemiantes Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 43. TOXICOS QUE ALTERAN EL ESTADO NEUROLOGICO DISTONIAS DISQUINECIAS RIGIDEZ Haloperidol Anticolinergicos Neurolepticos Metoclopramide Cocaina Fentanilo Olanzapina Picadura por Fenotiazides insectos risperidonewww.reeme.arizona.edu
  • 44. TOXICOS QUE PRODUCEN ALIENTO CARACTERISTICO OLOR DEL ALIENTO POSIBLE TOXICO Gasolina Hidrocarburos Fruta Isopropanol o cetoacidosis Huevo podrido Sulfuros Ajo Organos fosoforados arsenico Almendras amargas tiosinatoswww.reeme.arizona.edu
  • 45. LABORATORIO  Determinación del tóxico en contenido gástrico: alcohol digoxina acetaminofen hierro salicilatos litio fenobarbital teofilina Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 46. LABORATORIO  Determinación del tóxico Orina Anfetaminas, barbituricos, benzodiacepinas, canabinoides, cocaina, opiodes. Sangre Alcohol, acetaminofen, salicilatos, fenobarbital, teofilina, digoxina, hierro, litio Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 47. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO BRECHA ANIONICA ³ DIFERENCIA ENTRE LOS CATIONES MEDIDOS Y LOS ANIONES MEDIDOS´ [(Na)- (Cl+HCO3)] 12+/- 3 mEq/L. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 48. Drogas que elevan el Anion Gap Acetaminofe Acido ascorbico Monoxido de carbono Clorafenicol Nitropusito Dapsone Hierro Metformina Alcohol, metanol, etanol etilengliocol Salicilatos Tetraciclinas AINES Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 49. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO BRECHA OSMOLAR ³DIFERENCIA ENTRE LA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y LA CALCULADA´ 2[Na]+BUN/2.8+GLUC/18 285-295mOsm . Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 50. FÁRMACOS QUE ELEVAN OSMOLARIDAD Etanol  Etilen glycol Glicerol Glicina Manitol Metanol Medio de contraste Sorbitol Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 51. www.reeme.arizona.edu
  • 52. www.reeme.arizona.edu
  • 53. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO PREHOSPITALARIO  Medidas terapéuticas de forma inmediata  En el mismo lugar del rescate  Durante el traslado Tintinally, Med Urg, 5ta ed. 2000 Rosen, Emer Med, 4ta ed. 2000www.reeme.arizona.edu
  • 54. MEDIDAS PREHOSPITALARIAS  Retirara la víctima del ambiente contaminado y administrar 02  Despojar a las víctimas de sus ropas y lavar con agua abundantemente  Asegurar la vía aérea y colocación de la cánula de Guedel y colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo Tintinally, Med Urg, 5ta ed. 2000 Rosen, Emer Med, 4ta ed. 2000www.reeme.arizona.edu
  • 55. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO  A vía aérea permeable  B ventilación  C circulación  D descontaminación Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 56. oxigeno AB Oximetria de pulso Acceso intravenoso Monitoreo electrocardiográfico Monitoreo tensión arterial (clase I) Depresión respiratoria? Hipoxia? Pasa a C (circulación asistencia respiratoria intubación endotraqueal (clase I)www.reeme.arizona.edu
  • 57. C Circulación (hipotensión ?) no si Pasa a D (Descontaminación) infusión líquidos IV persistencia uso de aminas clase I/ IIwww.reeme.arizona.edu
  • 58. DESCONTAMINACION Jarabe de Lavado Irrigación ipecacuana orogastrico intestinal Indicaciones Niños con Pacientes Preparados ingestión aguda y obnubilados, liberación lenta, adultos intubados, tóxicos que no postingestion amenazan la vida son absorbidos por carbón activado Contraindicaciones Ácidos, álcalis, Álcalis, ácidos, Íleo hidrocarburos, cuerpos extraños Obstrucción pacientes que Perforación hallan vomitado Complicaciones Desgarros Intubación Reacciones neumomediastino endotraqueal, adversas Rotura de perforación esófago esofágicawww.reeme.arizona.edu
  • 59. JARABE DE IPECACUANA ³NO INDICADO UNA VEZ INGRESADO EL PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS´ ADULTOS 30 ML CON 16 ONZAS DE AGUA INDUCCION DEL VOMITO EN 20 A 30 MIN Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 60. LAVADO GASTRICO  Es de mayor efectividad posterior a los 30 min. de la ingestión  Estudio apoyan hasta 1 a 2 hrs. postingestion  Por regla se debe realizar lavado gástrico antes de la administración de carbón activado  Calibre 16 a 28 french niños 36 a 40 french en adultos  Posición decúbito lateral izquierdo (técnica adecuada) Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 61. CARBON ACTIVADOwww.reeme.arizona.edu
  • 62. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOCARBON ACTIVADO HIPOCRATES SIGLO XIX SIGLOXX SE EMPLEO PARA PREVENIR ABSORCION DE TOXICOS DE DIVERSOS QUIMICOS Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395 Acls Toxic 2002 e
  • 63. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO CARBON ACTIVADO 1990 RENACIMIENTO DE CARBON ACTIVADO LEVY LO LLAMO ´ANTIDOTO UNIVERSALµ Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395 Acls Toxic 2002 e
  • 64. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO CARBON ACTIVADO PRODUCTO PIRROLICO QUE SE OBTIENE A PARTIR DE MATERIALES ORGANICOS SOMETIDO A ALTAS TEMPERATURAS 900¨C OBTENIÉNDOSE PARTÍCULAS LIBRES DE IMPUREZAS SUPERFICIE DE ABSORCIÓN 1000M2 Y 3000M2 MÉXICO: 1000M2 Acls Toxic 2002 e
  • 65. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO CARBON ACTIVADO FUNCIONES PREVENIR ABSORCION Y ADSORCION DE TOXICOS ELIMINACION DE TOXICOS DISMINUYE VIDA MEDIA DE ELIMINACION INCREMENTA LA DEPURACION RENAL Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395 Acls Toxic 2002 e
  • 66. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOCARBON ACTIVADO MECANISMO DE ACCION: SE UNE A MOLECULAS MEDIANTE ENLACES QUIMICOS(FUERZAS DE VAN DER WAL,PUENTES DE H,DIFERENCIAS DE CARGAS ELECTRICAS) LA ADSORCION OCURRE DESPUES DE LA BIOTRANSFORMACION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395 Acls Toxic 2002 e
  • 67. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO CARBON ACTIVADO REABSORCION ENTERO-ENTERICA Y ENTERO HEPATICA SE ELIMINA POR HECES CON LO QUE SE ELIMINA EL TOXICO SE DEBE USAR CATÁRTICOS POR RIESGO DE OCLUSION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395 Acls Toxic 2002 e
  • 68. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TRATAMIENTO  DESCONTAMINACION GASTRICA CARBÓN ACTIVADO: ³ANTÍDOTO UNIVERSAL´ 1 G/ KG.. COCIENTE CARBÓN/TOXINA 10:1 Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 69. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOCARBON ACTIVADO DOSIS: ADULTOS: 0.5 A 1GR/KG/DOSIS ADMINISTRAR CADA 4 HRS POR 24 A 48 HRS UTILIZAR SONDA NASOGASTRICA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395 Acls Toxic 2002 e
  • 70. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TRATAMIENTO: CARBON ACTIVADO CONTRAINDICACIONES: -OCLUSIÓN INTESTINAL - INGESTA DE CÁUSTICOS O HIDROCARBUROS - STATUS EPILÉPTICO - PACIENTES COMATOSOS SIN PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 71. TOXICOS ELIMINADOS POR DOSIS MULTIPLES DE CARBON ACTIVADO  AMINOFILINA  BENZODIACEPINAS  CARBAMACEPINA  DAPSONA  DIACEPAM  DIGOXINA  FENOBARBITAL  FENITOINA?  PIROXICAM  QUINIDINA  SALICILATOS  TEOFILINA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 72. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TRATAMIENTO: CATÁRTICOS * PURGANTES SORBITOL: 1 G/KG. CITRATO DE MAGNESIO: 4 ML/KG.. NIÑOS Ó 250 ML AL 10% EN ADULTOS SULFATO DE MAGNESIO: 250 MG/KG.. NIÑOS Ó 20 G EN LOS ADULTOS MANITOL AL 20% Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 73. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TRATAMIENTO:  DESCONTAMINACION GASTRICA * CONTRAINDICACIONES: PURGANTES - AUSENCIA DE PERISTALSIS - EVIDENCIA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL - DISTURBIOS DE ELECTROLITOS PREVIOS - EVIDENCIA DE PERFORACIÓN INTESTINAL - PACIENTES CON DIARREA - NIÑOS MENORES DE UN AÑO Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 74. IRRIGACION INTESTINAL  SOLUCIÓN ELECTROLÍTICA POLIETILEN-GLICOL O POLIETILEN-  CLORURO DE POTASIO DE 1 A 2 LTRS/H SE HA TOMADO COMO UN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CUANDO EL CARBÓN ACTIVADO NO ES EFECTIVO EN TÓXICOS COMO; HIERRO LITIO BODY PACKERS ( SUSTANCIAS ILÍCITAS). Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 75. ALCALINIZACION ORINA  ISONIAZIDA  FENOBARBITAL  PRIMIDONA  QUINOLONAS  SALICILATOS  METROTEXATE Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 76. METODOS DE DESTOXIFICACION EXTRACORPOREA  DIALISIS  HEMODIALISIS  HEMOPERFUSION  HEMOFILTRACION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 77. ANTIDOTOS DROGAS ANTIDOTOS Acetaminofen Acetilcisteina Anticolinergicos Fisotigmina Anticolinesterasa Atropina Benzodiacepinas Flumacenil Monoxido de carbono Oxigeno Cianuro Nitratos digoxina Anticuerpos especificos digoxina Metales pesados Dimercaptol Hierro Deferoxamina Isoniacida Piridoxina Metanol Etanol Metahemoglobinemia Azul de metileno Opiodes Naloxona hipoglucemianteswww.reeme.arizona.edu Dextrosa,glucagon,ocreotide
  • 78. CRITERIOS DE INGRESO A UCI  Depresión respiratoria  Intubación de emergencia  Crisis convulsivas  Arritmias cardiacas  Hipotensión sostenida  Edema pulmonar  Hipotermia  Acidosis metabólica sin respuesta a tratamiento  Body pakers  Dialisis o hemodialisis. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395www.reeme.arizona.edu
  • 79. www.reeme.arizona.edu
  • 80. CONTROVERSIAS  ¿ ES NECESARIO VACIAR EL ESTOMAGO?  DOSIS MULTIPLES DE CARBON ACTIVADO?  ¿ALCALINIZAR LA ORINA?  ¿JARABE DE IPECACUANA?  ¿IRRIGACION INTESTINAL?  ¿COCKTAIL DE COMA?www.reeme.arizona.edu
  • 81. COCKTAIL DE COMA DOSIS DOSIS INDICACIONES ADULTO NIÑO DEXTROSA 50ML AL 4ML/KG Trastornos 50% 25% conciencia dext menor 80 NALOXONA 0.1 a 0.8mg 0.1 a 0.8mg Alteracion conciencia, miosis 2 mg iv 2mg iv Depresion respiratoria TIAMINA 100 mg 10-25 mg Deficiencia tiamina abuso de etanol desnutricion FLUMACENIL 0.2mg iv cada No autorizado Intox por benzodiacepinas 30 seg fda máximo 5 mgwww.reeme.arizona.edu
  • 82. ³El fracaso en el diagnóstico de las intoxicaciones se debe a que no se piensa en ellas´ Montoya C. Toxicologia clinica 3era edicion.2002.www.reeme.arizona.edu
  • 83. www.reeme.arizona.edu