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SECUENCIA RAPIDA
Servicio de Emergencia del Hospital Nacional
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PostIntubación
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Manejo de la VIA AEREA
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MEDICINA DE EMERGENCIAS
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Sobre el Manejo de la Vía
Aérea
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Técnicas Tradicionales
INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA
vs.
• 1979 primeras series de intubaciones en
Servicios de Emergencia – Taryle, 1979
• 1982 primeras series de intubaciones
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• 1997 ACEP propone la ISR como política:
“Los Médicos de Emergencia que realizan ISR deberán
poseer el entrenamiento, con...
+ La ISR significa la base del dominio de la
práctica de la Medicina de Emergencias
+ Es la clave en el éxito de manejo de...
Intubación en Secuencia Rápida
Definición
SEDANTE
POTENTE
BLOQUEANTE
NEUROMUSCULAR
RAPIDO
Parálisis e Inconciencia Intubac...
• Conocimiento
• Destreza
• Juicio Clínico
Intubación en Secuencia Rápida
PREREQUISITOS
 Existe alguna deficiencia de la Vía
aerea en Cuanto a Protección o
Mantenimiento?
 Se objetiva en el paciente una sever...
• Se Predice una VIA AEREA DIFICIL
• Paciente en Coma o inminente Paro
Respiratorio
• INEXPERIENCIA
• Técnicas y Equipo In...
• Control rápido de la vía aérea
• Minimiza el riesgo de Aspiración
• Condiciones OPTIMAS para la intubación
• Altas Tasas...
Intubación en Secuencia Rápida
DESVENTAJAS
• Descompensación hemodinámica tras la
administración mas o menos rápida de age...
Ejecución del Plan
 Aspectos técnicos .
 Condición del paciente .
 Tolerancia fisiológica y psicológica del
paciente .
...
• Preparación
• Preoxigenación
• Premedicación
• PARALISIS con
INDUCCION
• Protección
• Pasar el tubo
• Post-intubación
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TECNICA DE ISR
Preparación
Preoxigenación
Premedicación Protección
Pasar el Tubo
Post-Intubación
PARALISIS
PREPARACION
 Carro de intubación .
 Equipos e insumos especiales .
 Mantenimiento del equipo .
 Reposición del mismo ....
PREPARACION
DEL EQUIPO
ALTERNATIVAS
RESCATE
QUIRURGICA
Carro de Vía Aérea .
Equipo de Vía Aérea Difícil
Short Mandrel
Equipo de Vía Aérea Dificil
• Combitubo
•Proseal
•Clasica •Fastrah
Equipo de Vía Aérea Difícil
AIRTRAQ
Broncofibroscopio
PREPARACION
Evaluación del Paciente
POSIBILIDAD DE UNA VIA AEREA DIFICIL (VAD)?
Observación Externa
PREPARACION
Posibilidad de VAD?
EVALUATE 3-3-2
PREPARACION
Evaluación del Paciente
MALLAMPATI
Grado 1 Grado 2 Grado 4
PREPARACION
Evaluación del Paciente
MALLAMPATI. LX Cormack-Lehane
Grado 3
PREPARACION
Evaluación del Paciente
OBSTRUCCION EN VA?
• Sospecha de trauma laríngeo
• Obstrucción de Vía Aérea por Cuerpo...
Obstrucción de Vía Aérea
PREPARACION
Evaluación del Paciente
NECK MOBILITY
• No manipular la cabeza o el
cuello del paciente con trauma
bajo ningun...
PREOXIGENACION
• Simultáneo con la Preparación
• Objetivo: SatO2 100% por 3 a 5 min, y
proporcionar el mismo tiempo de apn...
PREMEDICACION
• Es la administración de Drogas
que mitiguen los efectos adversos
de la Intubación
L idocaína
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PARALISIS con Inducción
• El Sedante se debe
administrar previo al
bloqueo neuromuscular
• Inducción con Sedante:
• – Etom...
PROTECCION - Posición
• Maniobra de Sellick
• Vigilancia constante
intervenciones
necesarias (p.e., succión,
etc.)
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PROTECCION y
Posición
PASAR EL TUBO
• Chequear flaccidez de
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• Intubar y retirar guía
• Confirmar colocación del
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PASAR ELTUBO
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Up: hacia arriba.
Right: Un poco a
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-Asegurar el Tubo
- Rx Torax
- Sedación/parálisis de
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Monitoreo de la
Pulsioximetria y capnometria
“NEAR”
Walls et. al., 1999-2000
ABSTRACT
Intubación en Secuencia Rápida
LA EVIDENCIA
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• 1999 Li et. al. estudio prospectivo
• 3 meses antes y 6 meses después de
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• Resulta...
Dufour y cols estudiaron su experiencia
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219 Intubaciones
- Ninguna mortalidad atribuida a
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Limitaciones
• Se desconoce si la Intubación en secuencia rápida
proporciona mejores pronósticos
• Reportes inadecuados de...
DOCUMENTACION
• Describir las dificultades en la ventilación/in-
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• Contar con un Registro de procedimientos en ...
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Evaluacion de la Vía Aérea: predictores de dificultad de manejo.
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No se uso Drogas: ¿Porque?
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Evaluacion de la Posición del TET u otro Dispositivo de manejo de vía aérea.
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  1. 1. PROTOCOLO DE INTUBACION SECUENCIA RAPIDA Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Diciembre 2009 Dr.Fernando Tazza Quiroz . VI Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres EsSalud
  2. 2. porque fue odiado por Exito : Soporte Ventilatorio Aerosolterapia Evaluacion Alternativas Bonfils, Airtrack Broncofibroscopio Exito: Soporte Ven. Falla : Fastrach -Combitubo Intubacion Retrograda Crico-traqueotomia Perc. Laringoscopia + BURP Ventilar con O2 100% Intentar 3 veces con TET EN "j" Via Aerea Dificil: No puedo Ventilar No puedo Intubar Intubacion Fallida Intubacion Endotraqueal convencional Secuencia Rapida Exito : Tubo en "T" Soporte Ventilatorio Riesgo de Aspiracion Arritmias HTA HTE Obstruccion de Via Aerea Fracaso de Bomba Respiratoria Evaluacion Via Aerea Ventilacion Dificil Intubacion Dificil Cricotomia-Traqueotomia Dificil Tubo de Guedel o Copa Mascara Laringea Proseal o Fastrach a ciegas Via aerea no Visible Exito Soporte Ventilatorio Invasivo Traqueotomia Electiva Intubacion con Laringoscopia Via aerea visible Sustituir la ML por TET Colocar TET por Fastrah Soporte Ventilatorio Aerosolterapia Evaluacion Traqueostomia electiva Ventilacion Facil Fastrach Colocacion TET por Fastrach Combitubo Exito : Soporte Ventilatorio Aerosolterapia Evaluacion Intubacion Dificil Intentar con TET en "J" Crico-Traqueotomia Percutanea Bonfils-Airtrack-Brocofibroscopio FALLA Via Aerea Dificil Secuencia rapida sin relajacion Maniobra de Burp Intentar con TET en "J" Via Aerea No Visible Inicio Autoproteccion Personal Valoracion Clinica Collarin Cervical Obstruccion de Via Aerea Apertura de Via aerea Maniobra Digital. Maniobra Heimlich RCP . Evaluacion Falla Ventilacion Mecanica No Invasiva Deterioro del Sensorio Alteracion del AGA Alteracion de las Funciones Vitales Ventilacion no Invasiva Exitosa : Monitoreo de Sat O2 Monitoreo de PaO2 , Pa CO2 Aerosolterapia Rx Torax Exito : Tubo en "T" Con Venturi. Aerosolterapia Soporte Ventilatorio Invasivo Evaluacion Intubacion Endotraqueal Secuencia Rapida Maniobra de BURP 3 Intentos Exito : Soporte Ventilatorio Invasivo Aerosolterapia Evaluacion Via Aerea Dificil Secuencia Manejo Uso TET EN "j" Alternativas Falla : SatO2< 90% PaO2 < 60mmHg PaCO2 > 50 mmHg Nebulizacion por 3 veces O2 Mascara Reservorio O2 con Mascara Venturi AGA Rx Torax Algoritmo Via Aerea
  3. 3. ALGORTIMOS Inconciente No responde Preparo VIA AEREA DIFICIL ISR Algoritmo CRASH Algoritmo Vìa Aérea Dificil Algoritmo Vìa Aérea FALLIDA SI SI Falla Falla Falla ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREA
  4. 4. ALGORTIMOS ALGORITMO DE VIA AEREA CRASHVia Aerea Crash Intentar IOT EXITOSO? VBM SatO2 >90%? Completa mente Fláccido Via Aerea Fallida Maximos de Intentos? Reintentar IOT EXITOSO?Manejo PostIntubación Paralizante SI SI SI SI SI
  5. 5. ALGORTIMOS ALGORITMO DE VIA AEREA DIFICIL SatO2 >90% VBM SatO2 >90%? Considerar INT EXITOSO? VBM Será EXITOSA? Via Aerea Fallida Manejo PostIntubación Se predice IOT exitosa? ISR ir al Algoritmo Principal Se predice Via Aérea Dificil Considerar: -Cricotirotomía -Fibroscopía -ML -Guía Luminosa -Retrógrada SI SI SI SI SI No Intentos Se intentó
  6. 6. ALGORTIMOS VIA AEREA FALLIDA Considerar: -Combitubo -Fibroscopia -ML -Guía Luminosa Manejo PostIntubación Preparar Para una Via Aérea Definitiva ALGORITMO VIA AEREA FALLIDA VBM SatO2 >90%? Da Tiempo y es Exitoso? TOT colocado En VA? SatO2 >90%? Cricoritoidotomía SI SI SI SI Está contraindicado
  7. 7. INTRODUCCION Manejo de la VIA AEREA DEFINE MEDICINA DE EMERGENCIAS
  8. 8. INTRODUCCION Sobre el Manejo de la Vía Aérea INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA
  9. 9. INTRODUCCION Sobre el Manejo de la Vía Aérea Técnicas Tradicionales INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA vs.
  10. 10. • 1979 primeras series de intubaciones en Servicios de Emergencia – Taryle, 1979 • 1982 primeras series de intubaciones utilizando succinilcolina en Servicios de Emergencia – Thompson, 1982 HISTORIA
  11. 11. • 1997 ACEP propone la ISR como política: “Los Médicos de Emergencia que realizan ISR deberán poseer el entrenamiento, conocimiento, y experiencia en las técnicas y agentes farmacológicos usados” “Los RNM, sedantes apropiados y agentes de inducción deberían estar disponibles en forma inmediata en los servicios de Emergencia y accesibles a todo médico emergenciólogo” Reaffirmed, 2000 HISTORIA
  12. 12. + La ISR significa la base del dominio de la práctica de la Medicina de Emergencias + Es la clave en el éxito de manejo de la ”A” en la secuencia del ABC + Incrementa las posibilidades de Intubación exito- sa y minimiza los Riesgos. + Pero el manejo de la vía aérea no es sinónimo de ISR Secuencia Rápida
  13. 13. Intubación en Secuencia Rápida Definición SEDANTE POTENTE BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR RAPIDO Parálisis e Inconciencia Intubacion Endotraqueal
  14. 14. • Conocimiento • Destreza • Juicio Clínico Intubación en Secuencia Rápida PREREQUISITOS
  15. 15.  Existe alguna deficiencia de la Vía aerea en Cuanto a Protección o Mantenimiento?  Se objetiva en el paciente una severa Insuficiencia Ventilatoria u Oxigenatoria?  Cuál será más probablemente la Evolución Clínica del paciente? Back Intubación en Secuencia Rápida INDICACIONES
  16. 16. • Se Predice una VIA AEREA DIFICIL • Paciente en Coma o inminente Paro Respiratorio • INEXPERIENCIA • Técnicas y Equipo Inadecuado para manejar una Vía Aérea Difícil Intubación en Secuencia Rápida CONTRAINDICACIONES
  17. 17. • Control rápido de la vía aérea • Minimiza el riesgo de Aspiración • Condiciones OPTIMAS para la intubación • Altas Tasas de éxito de intubación • Se adapta a la condición del paciente • Puede mitigar los efectos adversos Intubación en Secuencia Rápida VENTAJAS
  18. 18. Intubación en Secuencia Rápida DESVENTAJAS • Descompensación hemodinámica tras la administración mas o menos rápida de agentes inductores IV • En nuestro país, la SRI no se ha enseñado de una manera sistematizada; muchos de los textos ni siquiera la mencionan • No se debería realizar si no se dispone de un Plan Alternativo . • La técnica puede requerir 4 ó cinco integrantes y debe ser practicada frecuentemente
  19. 19. Ejecución del Plan  Aspectos técnicos .  Condición del paciente .  Tolerancia fisiológica y psicológica del paciente .  Evaluación final .  Retroalimentación .  Resumen : “ soldado que se rinde, es soldado que sirve para otra guerra ” .
  20. 20. • Preparación • Preoxigenación • Premedicación • PARALISIS con INDUCCION • Protección • Pasar el tubo • Post-intubación TECNICA DE ISR
  21. 21. TECNICA DE ISR Preparación Preoxigenación Premedicación Protección Pasar el Tubo Post-Intubación PARALISIS
  22. 22. PREPARACION  Carro de intubación .  Equipos e insumos especiales .  Mantenimiento del equipo .  Reposición del mismo .  Practica periódica .  Asignar roles : asistente , residente, colega , enfermera .  Asignar equipos .  Discusión del plan ( paciente , familia, cole- gas) .  Establecer secuencia de actividades .
  23. 23. PREPARACION DEL EQUIPO ALTERNATIVAS RESCATE QUIRURGICA
  24. 24. Carro de Vía Aérea .
  25. 25. Equipo de Vía Aérea Difícil Short Mandrel
  26. 26. Equipo de Vía Aérea Dificil • Combitubo
  27. 27. •Proseal •Clasica •Fastrah
  28. 28. Equipo de Vía Aérea Difícil
  29. 29. AIRTRAQ
  30. 30. Broncofibroscopio
  31. 31. PREPARACION Evaluación del Paciente POSIBILIDAD DE UNA VIA AEREA DIFICIL (VAD)?
  32. 32. Observación Externa
  33. 33. PREPARACION Posibilidad de VAD? EVALUATE 3-3-2
  34. 34. PREPARACION Evaluación del Paciente MALLAMPATI
  35. 35. Grado 1 Grado 2 Grado 4 PREPARACION Evaluación del Paciente MALLAMPATI. LX Cormack-Lehane Grado 3
  36. 36. PREPARACION Evaluación del Paciente OBSTRUCCION EN VA? • Sospecha de trauma laríngeo • Obstrucción de Vía Aérea por Cuerpo Extraño • Edema del tejido laríngeo (por quemaduras)
  37. 37. Obstrucción de Vía Aérea
  38. 38. PREPARACION Evaluación del Paciente NECK MOBILITY • No manipular la cabeza o el cuello del paciente con trauma bajo ninguna circunstancia • La capacidad para flexionar, extender u otra maniobra en el paciente sin trauma puede incrementar en forma importante la probabilidad de visualización de las cuerdas vocales.
  39. 39. PREOXIGENACION • Simultáneo con la Preparación • Objetivo: SatO2 100% por 3 a 5 min, y proporcionar el mismo tiempo de apnea • Administrando O2 con FiO2 al 100% con MR 15 lts x min si hay suficiente esfuerzo ventilatorio • Con Bolsa de Ventilación manual sin ventilaciones asistidas, si hay suficiente esfuerzo ventilatorio • Con Bolsa de Ventilación Manual con ventilaciones asistidas sincrónicas, si hay insuficiente esfuerzo ventilatorio
  40. 40. PREMEDICACION • Es la administración de Drogas que mitiguen los efectos adversos de la Intubación L idocaína O piáceos A tropina D efasciculaciones PRECARGA
  41. 41. PARALISIS con Inducción • El Sedante se debe administrar previo al bloqueo neuromuscular • Inducción con Sedante: • – Etomidato • – 0.3 mg/kg a un máximo de 20 mg EV • Parálisis con bloqueo neuromuscular • – Succinilcolina, 1.5mg/kg bolo IV • – Vecuronio (Norcuron®), 0.08-0.1mg/kg bolo IV
  42. 42. PROTECCION - Posición • Maniobra de Sellick • Vigilancia constante intervenciones necesarias (p.e., succión, etc.) • Estado de Oxigenación del paciente
  43. 43. PROTECCION y Posición
  44. 44. PASAR EL TUBO • Chequear flaccidez de mandibula • Intubar y retirar guía • Confirmar colocación del TOT • Liberar la maniobra de Sellick
  45. 45. PASAR ELTUBO BURP Back: Posterior. Up: hacia arriba. Right: Un poco a la derecha. Pressure
  46. 46. POSTINTUBACION -Asegurar el Tubo - Rx Torax - Sedación/parálisis de acción prolongada - Establecer los parámetros de Ventilación - Monitorear – EtCO2 (colorimetrico o capnografía) – ECG (hyperkalemia) – Otros (FC, fasciculaciones)
  47. 47. Monitoreo de la Pulsioximetria y capnometria
  48. 48. “NEAR” Walls et. al., 1999-2000 ABSTRACT Intubación en Secuencia Rápida LA EVIDENCIA METODO FRECUENCIA EXITO ISR 69.5% 98.7% SIN MEDICACION 17.3% 94.9% SEDACION 6.8% 90.2% NASAL 5.1% 87.2%
  49. 49. • 1999 Li et. al. estudio prospectivo • 3 meses antes y 6 meses después de implementaciòn de un Protocolo de ISR • Resultados: 78%* SIN PARALISIS n=67 28%ISR n=166 COMPLICATIONSMETODO • 15% aspiración, 28% traumatismos en vía aérea, 3% Muerte • NO SE VIERON DICHAS COMPLICACIONES EN EL GRUPO DE ISR Intubación en Secuencia Rápida LA EVIDENCIA
  50. 50. Dufour y cols estudiaron su experiencia en: 219 Intubaciones - Ninguna mortalidad atribuida a el uso de Relajantes Neuromusculares - La complicación más frecuente Hipotensión Arterial Transitoria Intubación en Secuencia Rápida LA EVIDENCIA
  51. 51. Limitaciones • Se desconoce si la Intubación en secuencia rápida proporciona mejores pronósticos • Reportes inadecuados de complicaciones para permitir la comparación con otros métodos de intubación • Es cuestionable si estos datos se pueden generalizar a centros más pequeños • Muchos de los estudios se obtiene sólo en “abstract” Intubación en Secuencia Rápida LA EVIDENCIA
  52. 52. DOCUMENTACION • Describir las dificultades en la ventilación/in- tubacion . • Contar con un Registro de procedimientos en la vía aérea difícil . • Motivo de la Intubación . • Maniobras exitosas . • Maniobras inútiles o fallidas . • Vía de Intubación : oro traqueal, nasotraqueal , retrograda o con algún otro dispositivo . • Diámetro del TET . • Distancia de los incisivos al extremo distal .
  53. 53. Hoja Guia de Manejo de Via Aérea. – A) Intubación Endotraqueal Secuencia Rápida: Nombre Del hospital o centro: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD. Fecha: Sexo: Edad: Peso Aprox.: Nombre del paciente: Nº SSP: Diagnostico de Ingreso: ………………………………………………………………………………………….. Motivo De Intubación: ………………………………………………………………………………………………………… ………… Problemas Médicas en Emergencia. - Obstruccion de via aérea ( ) IRA+ Asma ( ) IRA + EPOC ( ) IRA+TEP ( )Neumonia ( ) ICC ( ) Anafilaxia ( ) PCR ( ) Shock ( ) IMA ( ) Hemorragia Gastrointestinal ( ) ACV ( ) Coma ( ) Convulsiones ( ) Alteracion del Sensório ( ) Sobredosis de Fármacos ( ) Problemas Trauma-Quirurgicas en Emergencia. - PCR en Trauma ( ) Trauma cara y cuello ( ) TEC ( ) Poli trauma ( ) Shock y Trauma ( ) Trauma por PAF/ Arma Blanca ( ) Trauma y Quemaduras / Inhalación de Humos ( ) Agitado ( ) Otros ( )
  54. 54. Evaluacion de la Vía Aérea: predictores de dificultad de manejo. Extensión del cuello: Normal ( ), Reducida ( ). Mallampati : Grado I ( ) Grado II ( ) Grado III ( ) Grado IV ( ) Distancia Interinsicivos : a) 3 o mas dedos ( ) b) 2 dedos ( ) c) 1 dedo ( ) d) ningún dedo( ) Distancia Tiromentoniana : a) 4 o mas dedos( ) ,b) 3 dedos ( ) , c) 2 dedos ( ), d) 1 dedo ( ) Vía Aérea no Visible Inicialmente: si ( ) no ( ). Evaluacion de la Laringoscopia: predictor de Intubación dificultosa. Score de Cormack-Lehane : Grado I ( ), Grado II ( ), Grado III ( ), Grado IV ( ). Maniobra de BURP : SI ( ) NO ( ) Predictores Pronosticos evaluados: Via aérea Difícil definida por: 1. Extensión del cuello ( ) 1. Ventilacion Dificil ( ) 2. Mallanpati ( ) 2. Intubación Dificil. ( ) 3. Distancia Interinsicivos ( ) 3. Intubación Fallida. ( ) 4. Distancia Tiromentoniana ( ) 4. Cricotirotomía Dificil. ( ) 5. Obstrucción de Vía Aérea. ( ) 6. Laringoscopia ( ) 7. Trauma Facial/ perdida de la anatomía ( ) Medicación usada para la intubación Secuencia Rápida.- Pretratamiento: …………mg atropina, ……mg Lidocaina, ……mcg Fentanilo , …….mgr Vencuronio Paralisis: no aplicada en vía aérea dificil. ……….mg Vencuronio, ……….mg de Succinilcolina . Inducción: ………….mg Diazepan, …………mg Midazolam , ………….mg Pentotal , ……….mg Propofol , ………….mg Ketamina, ………..mg Etomidato ,
  55. 55. No se uso Drogas: ¿Porque? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………. B) Evaluacion del Método de Aislamiento de la Vía Aérea: Naso traqueal anestésico tópico ( ) , Naso traqueal con sedacion ( ) , Oro traqueal + RSI ( ) Oro traqueal con sedacion sin paralisis ( ) , Oro traqueal crush ( ) , Punción cricotiroidea ( ) Cricotirotomía quirurgica ( ) , Intubación Digital ( ) , Otros ( ) . Dispositivos Usados en Manejo de Vía Aérea: Laringoscopia + TET ( ) Mascara Laringea Fastrah solamente ( ) Mascara Laringea Fastrah + intubación ( ) Set de Cricotirotomía percutaneo ( ) Set de cricotirotomía quirurgica ( ), Set de Traqueotomía Percutanea ( ), Traqueotomía quirurgica ( ),Airtraq( ), Broncofi-broscopia flexible ( ) Intentos de Intubacion. Nª Intentos de Intubacion: 1 ( ) ,2 ( ) , 3 ( ) , mas de 3 ( ) . Medico Emergenciologo Asistente ( ) , Medico Residente u Rotante ( ) , Enfermero (a) ( ) Técnico Urgência Medicas ( ) , Otros ( ) . Curso del Procedimiento. Manejo exitosa: si ( ) no ( ) Fallida: explicar el ¿porque? ………………………………………………………………………………………………… ………
  56. 56. Evaluacion de la Posición del TET u otro Dispositivo de manejo de vía aérea. Clínico ( ) Detector Esofágico ( ) Easy cap ( ) Capnografia ( ) Pulsioximetría. Método de Fijacion del TET. Dispositivo bucal de fijacion ( ) , cinta de algodón ( ), cinta adhesiva ( ) ,otros ( ) Complicaciones durante el Procedimiento. Ninguno ( ) Paro Cardiaco ( ) Trauma Dental ( ) Injuria de la Vía Aérea ( ) Arritmias ( ) Epistaxis ( ) Intubación Esofágica y demora en reconocerla ( ) Intubación esofágica y reconocimiento inmediato ( ) Hipotensión y requerimiento de fluidos ( ) Laringoespasmo ( ) Neumotórax ( ) Intubación Bronquio derecho ( ) Hipertermia Maligna ( ) Error en la medicación ( ) Vómitos ( ) Aspiración ( ) Otros ( ). Destino del Paciente. UCIG ( ) Sala de Operación ( ) Transferido a otro hospital ( ) , Sala observación ( ) , UCE ( ) . Evolución. Muerte en el Servicio de Emergencia por falla en manejar la vía aérea ( ) Muerte en la Emergencia por otras causas ( ) Extubacion en la Emergencia ( )Otros ( ) ...…………………………………………………………………………………………… ……………
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