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Intoxicacion por paracetamol
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Intoxicacion por paracetamol

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  • 1. INTOXICACIONPARACETAMOLDr. Adolfo Barraza M.Residente Servicio de Urgencia
  • 2. PRESENTACION‡ Introducción.‡ Paracetamol.‡ Intoxicación Paracetamol.‡ Conclusiones.‡ Retroalimentación.
  • 3. NO HABLAREMOS HOY «‡ Manejo General deIntoxicaciones:± Lavado Gástrico.± Carbón Activado.‡ Toxidromes.‡ Otras Preguntas quese les ocurran sobrela vida«The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert itagain.
  • 4. Intoxicaciones «Recuerde:‡La historia de ingesta puede ser noconfiable.‡El 65 % de medicamentos usados esindicado al paciente por un pariente oamigo.‡El 30 % de intento suicida implicadrogas múltiples.‡El 50 % de intento suicida tambiénimplica al alcohol.SIEMPRE preguntar al familiar o acompañantesobre acceso a drogas o cualquier botella queposiblemente ingirió.Pueden haber signos en el examen físico queorienten« lamentablemente no siempre es claro.Sería ideal que fueseevidente«
  • 5. Intoxicaciónes en Chile‡Aproximadamente el 7% de las consultaspediátricas de urgencia son consecuencia deintoxicaciones.‡No todos los intoxicados ameritan unahospitalización, datos estadísticos muestranque sólo se hospitalizan 7% de los pacientesque consultan por este motivo.Rev Méd Chile 2002; 130: 691 -698Rev. chil. pediatr. v.70 n.4 Santiago jul. 1999
  • 6. Estudio Intoxicaciones Agudas.An. Med. Interna (Madrid) vol.21 no.2 Madrid Feb. 2004
  • 7. Consultas sobre intoxicaciones, según CITUC
  • 8. Experiencias Personales‡ ¿ Quienes han enfrentado una Intoxicaciónpor Paracetamol ?.± ¿ Abuso o Sobre-dosificación?± ¿ Intento Suicida ?± ¿ Ingesta Accidental ?‡ ¿Número de presentaciones delParacetamol en Chile?
  • 9. PARACETAMOL(Presentaciones en Chile)‡ Paracetamol (23 productos)‡ Paracetamol en Asociaciones (77 productos)Venta Liberada en Comercio establecido y Farmacias.
  • 10. PARACETAMOL‡ Metabolito derivado de Fenacetina,antiguo fármaco descontinuado porsu toxicidad a dosis terapéuticas.‡ Desde Años 50 destacado comoAnalgésico de primera elección endolor moderado agudo y crónico.Además de propiedadesantipiréticas.‡ En año 1966 se describe primer casode toxicidad por este medicamento.(Davidson DG, Eastham WN. Acute liver necrosis following overdose ofparacetamol. Br Med J 1966;5512:497-9)
  • 11. PARACETAMOL‡ La dosis terapéutica:± Niños: 10-15 mg/Kg (máximo80mg/kg).± Adultos: 250-1000 mg (máximo4 g por día).‡ La dosis tóxica mínima es de140-150 mg/Kg para niños y7,5-10 g para adultos.‡ Sin embargo, estas dosis puedevariar dependiendo de losniveles basales de glutatiónentre otros factores (DHC,alcoholismo, uso fármacos).
  • 12. Mecanismo de acción:‡ Se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamolaunque se sabe que actúa a nivel central:± Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo lasciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participanen la síntesis de las prostaglandinas.± El paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos,razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria. No altera lafunción plaquetaria± El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos devarios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor alos estímulos mecánicos o químicos.‡ Bloqueando el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico reguladorde la temperatura inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El calores disipado por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periféricoy sudoración.‡ El paracetamol no es teratogénico.‡ Existe traspaso a la leche materna, la ingestión neonatal máxima serámenos del 2% de la dosis materna.
  • 13. Farmacocinética:‡ Absorción rápida y completamente por el tractodigestivo. Las concentraciones plasmáticas máximasse alcanzan a los 30-60 minutos, aunque no están deltodo relacionadas con los máximos efectosanalgésicos.‡ En la insuficiencia renal pueden acumularse losmetabolitos pero no el fármaco sin alterar.‡ La semi-vida de eliminación del paracetamol es de2-4 horas en los pacientes con la función hepáticanormal, siendo prácticamente indetectable en elplasma 8 horas después de su administración.‡ En los pacientes con disfunción hepática la semi-vida aumenta sustancialmente, lo que puedeocasionar el desarrollo de una necrosis hepática.
  • 14. OHHN C CH3OOHN C CH3OSulphateOHN C CH3Oglucuronide(20-46%) (40-67%)Citocromo PCitocromo P--450450 ±± menor víamenor vía(5(5--15%), excepto en15%), excepto ensobredosissobredosisMetabolización del ParacetamolMetabolización del ParacetamolON C CH3ONABQINABQI
  • 15. (Glutathione-S-transferase)
  • 16. Mecanismo de Toxicidad del Paracetamol:
  • 17. Mecanismo de Toxicidad del Paracetamol:
  • 18. Mecanismo de Toxicidad del Paracetamol:
  • 19. Mecanismo de Toxicidad del Paracetamol:
  • 20. Toxicidad por Paracetamolen otros Órganos‡ Posiblemente por la presencia de citocromo P-450.‡ Alteraciones sensoriales aguda (coma o agitación).‡ Acidosis Metabólica.‡ La administración de N-acetilcisteína o metioninareducen la toxicidad hepática, pero no previene latoxicidad renal, en la que juegan un cierto papel losconjugados sulfurados del paracetamol y que secaracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar(10% presenta toxicidad renal).
  • 21. ‡ Inducción del citocromo P450: Puede ser por otrosmedicamentos o por consumo crónico de alcohol. Esinteresante notar que la ingesta aguda de alcohol puedeser incluso protectora frente al daño por paracetamol, yaque compite en su metabolismo por CYP2E1,disminuyendo la producción de NAPQI .‡ Depleción de glutatión: Períodos de ayuno ydesnutrición, condiciones frecuentes en el alcoholismo,pueden llevar a depleción de glutatión.‡ Factores genéticos: Los polimorfismos existentes en losdiferentes citocromos pueden explicar diferencias en lasusceptibilidad a la intoxicación. Asimismo, se hareportado que la glucuronización disminuida en elsíndrome de Gilbert aumenta la toxicidad porparacetamol.EN SUMA«EN SUMA«
  • 22. CUADRO CLÍNICO:‡ Si bien las manifestaciones tempranas de toxicidad porparacetamol son leves e inespecíficas (y no predicen lagravedad de la hepatotoxicidad), son importantes dereconocer tempranamente.‡ Etapa I (primeras 24 h): Puede haber náuseas, vómitos,letargia, aunque puede ser completamente asintomático.‡ Etapa II (24 a 72 h): Comienzan las evidencias dehepatotoxicidad en los exámenes de laboratorio, al mismotiempo que los síntomas iniciales pueden cambiar por doloren hipocondro derecho, con hepatomegalia. Puede aparecerconcomitantemente oliguria y pancreatitis.
  • 23. CUADRO CLÍNICO:‡ Etapa III (72 a 96 h): Se llega al máximo de elevación detransaminasas, llegando en ocasiones a exceder de 10.000IU/mL. Clínicamente puede haber ictericia, encefalopatíay coagulopatía. El 25 a 50% de los afectados presentaconcomitantemente insuficiencia renal por necrosistubular aguda.‡ Etapa IV (4 días a 2 semanas): Los pacientes quesobreviven la etapa anterior entran a una etapa derecuperación cuya duración depende de la gravedad delcompromiso inicial. Los cambios histológicos afectanpreferentemente a la zona III (centrolobulillar), que es lade mayor concentración de CYP2E1. No hay casosreportados de daño hepático crónico por paracetamol.
  • 24. Diagnóstico Diferencial:‡ Hepatitis viral.‡ Hepatitis isquémica.‡ Toxicidad Hepática por otras drogaso toxinas.‡ Síndrome de Reye.
  • 25. Niños y Paracetamol:‡ Intoxicación por Paracetamol,generalmente, es por abuso(sobre dosificación) o accidente(ingesta niño gateador, usoformulación para adulto,etc.)‡ Tienen una mejor tolerancia alas intoxicaciones porparacetamol.‡ Existiría una mayor actividadbasal del citocromo P-450.
  • 26. Manejo General de laIntoxicación por Paracetamol:El papel de antídotos es restringido a una minoría de las drogas«utilice la N-Acetil-Cisteina.En la mayor parte de los casos de intoxicación, la supervivencia esdependiente del buen manejo (medidas de sostén) y antídoto (sicorresponde)).‡ Supervise la vía aérea (la posición - intubación).‡ Mantenga buena saturación de oxígeno.‡ Mantenga la temperatura de cuerpo.‡ Controle y corrija cualquier hipotensión o la hipertensión.‡ Controle y corrija el equilibrio Ácido-Base y Electrolitos.‡ Monitor para disritmias (papel 2rio. de anti-arrítmicos).Preocúpese de tomar en cuenta otros problemas simultáneosmédicos: por ejemplo, un usuario de droga endovenosa puede teneruna septicemia, endocarditis, hepatitis, etc..
  • 27. Manejo de laIntoxicación por Paracetamol:¿Tratamiento Efectivo?:‡Beneficioso: Uso N-Acetil-Cisteina.‡Probablemente Beneficioso: Uso Metionina.‡Efectividad Desconocida (no existe evidencia):±Carbón Activado.±Lavado Gástrico.±Jarabe de Ipeca.
  • 28. H2N CH CCH2OHOSHAcNH CH CCH2OHOSHcysteine-acetyl cysteinemore lipophilic to acilitateentry into cellsLA SACRIFICADA« N-ACETIL CISTEINA.
  • 29. MULTIFACETICA« N-ACETIL CISTEINA.
  • 30. MULTIFACETICA« N-ACETIL CISTEINA.
  • 31. N-Acetil-Cisteína‡ Indicaciones de tratamiento con NAC son:± Pacientes con concentraciones plasmáticassobre la línea de toxicidad posible en elnomograma de Rumack-Matthew (figuranormograma).± Ingesta única mayor a 7.5 g en un adulto (o150 mg/Kg en niños) si no hay disponibilidadde contar con niveles dentro de las primeras 8horas.± Pacientes con hora de ingestión desconocida yniveles plasmáticos sobre 10 µg/mL.± Pacientes con historia de consumo excesivo deparacetamol y evidencias de hepatotoxicidaden exámenes de laboratorio.
  • 32. N-Acetil-Cisteína‡ Uso oral (EE.UU.) vs. Uso Intravenoso (Gran Bretaña).‡ Vía intravenosa (Tratamiento 20 horas y 15 minutos): dosis inicial de150 mg/Kg en 15 minutos. Posteriormente, 50 mg/Kg en 4 horas y, porúltimo, 100 mg/Kg en 16 horas.‡ Vía intravenosa (Tratamiento 48 horas): dosis inicial de 140 mg/Kg enuna hora. Cuatro horas después se inician 12 dosis de mantenimiento de70 mg/Kg en una hora cada 4 horas.‡ Uso oral estándar (Tratamiento 72 horas).± Dosis inicial Impregnación: 140 mg/kg.± Dosis mantención: 70 mg/kg c/d 4 horas por 17 dosis.‡ Utilizar con jugo, tomar en recipiente con tapa o administrar por sonda.‡ Puede requerir asociación con Antieméticos, en algunos pacientes.
  • 33. Carbón Activado‡ Adsorbe el antídoto, no hayevidencias que inhiba laeficacia clínica de la N-Acetil-Cisteína.‡ Se sugiere, utilizar 1-2 horasposterior a la primera dosisde N-Acetil-Cisteína.‡ No existe información(evidencia).
  • 34. Lavado Gástrico oJarabe Ipeca‡ Es cuestionable su uso, dadoque existe una absorcióngastrointestinal rápida delparacetamol.‡ Su beneficio estaría cuandoco-existe la ingesta de otrosmedicamentos.
  • 35. ‡ El Paracetamol, cuya toxicidad esdosis dependiente, es la causa másfrecuente de Insuficiencia HepáticaFulminante (IHF) por drogas,llegando a ser, según las series, entreel 12-57% de las causas(1,2,3).‡ En pacientes alcohólicos o queingieren fármacos que estimulen elcitocromo P450, la dosis requeridapara producir IHF es menor(1,4).1. Bernstein D, Tipodi J. Fulminant hepatic failure. Crit Care Clin 1998; 14: 181-97.2. Hoofnagle J, Carithers R, Shapiro C, Ascher N. Fulminant hepatic failure: summary of a workshop. Hepatology 1995; 21:240-52.3. Schiodt F, Atillasoy E, Shakil A, Schilff E, Caldwell C, Kowdley KV et al. Etiology and outcome for 295 patients withacute liver failure in the United States. Liver Transpl Surg 1999; 5: 29-34.4. Lee W. Acute liver failure. N Engl J Med 1993; 329; 25: 1862-72.INSUFICIENCIA HEPÁTICAFULMINANTE
  • 36. Lee WM. Acute liver failure. N Engl J Med 1993;329:1862±1872. (Erratum N Engl J Med 1994;330:584E.)Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios delKings College Hospital(Londres)Contraindicaciones para el Transplante hepático.1. Falla orgánica múltiple2. Infección no controlada3. Daño cerebral irreversible4. Seropositividad HIV5. Neoplasia extrahepática
  • 37. Ingesta Accidentales«‡ Debemos recomendar usorestringido, evitar abuso.‡ No dejar nunca ningúnfármaco al alcance de losniños.‡ Campañas de Educación yreducción del Número deComprimidos por Caja hanresultado eficaces endisminuir el número deIntoxicaciones porParacetamol.
  • 38. Conclusiones‡ Paracetamol es un excelente fármacoanalgésico y antipirético.‡ Debemos recordar a nuestros pacientessu uso controlado y fuera del alcance delos niños.‡ Debe ser buscada activamente en todaintoxicación o ingesta demedicamentos«‡ Utilizar N-Acetil-Cisteína según elnormograma de niveles plásmaticos.

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