Intoxicacion por metanol

Mujer joven con cefalea, vómitos y fiebre M. Cancio Servicio de Urgencias Hospital Donostia. San Sebastián www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004 Caso clínico• Antecedentes personales y anamnesis : – Mujer de 37 años, en tratamiento con fluoxetina. Acude porque 10 horas antes comienza con cefalea, vó mitos y fiebre 38 ºC. – Deterioro progresivo del nivel de conciencia. – No ingesta de fármacos o tóxicos.• Exploración física: – TA 80/60, FC 124, FR 36, sat O2 100% (con O2 al 35%), Tª 32.4 ºC (rectal), glucemia 219. – Estuporosa y agitada, taquipneica, mal perfundida. – No IY. ACP normal. Abdomen normal. – Hipertonía global. – Pupilas midriáticas arreactivas. Moviliza 4 extremidades. RCP indiferentes. – No lesiones cutánea significativas. www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004

Pruebas complementarias y evolución en UrgenciasØ Sueroterapia, morfina, midazolam, cefotaxima, dopamina.Ø ECG, TAC craneal y Rx tórax normal.Ø Depresión respiratoria ? IOT.Ø GAB: pH 6.74, CO3 H 1, pO2 212, pCO 2 19, sat O2 99 %Ø Glucosa, función renal, GPT, Na, K, Ca normales. Sedimento urinario normal. Cetonuria negativa.Ø Leucocitos 14340 con resto hemograma y coagulación normales.Ø Tóxicos y etanol negativos.Ø Intervalo aniónico: 30 mEq/l ? Bicarbonato 1 M.Ø Ácido láctico 70 mg/dl (VN 3-7)Ø PL: LCR normalØ Crisis convulsiva generalizada tónico-clónica. www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004 Diagnóstico diferencial Acidosis metabólica con anión gap elevado: • Ingestión de metanol, etilenglicol, paraldehído, isoniazida, hierro, salicilatos. • Cetoacidosis diabética, alcohólica, por ayuno prolongado. • Acidosis láctica. • Insuficiencia renal. www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004

EvoluciónIngreso en CMI:Ø Ventilación mecánica, volumen, vasopresores, bicarbonato IV, antibioterapia.Ø Perfusión etanol y hemodiálisis.Ø Metanol sangre (24 horas): 726 mg/l (tóxico > 200).Ø Normalización analítica y hemodinámica.Ø Deterioro neurológico, muerte cerebral a las 72 horas, donación de órganos.Ø TAC cerebral. www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004 www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004

Diagnóstico final Ø Intoxicación por alcohol metílico Ø Acidosis metabólica grave Ø Edema cerebral masivo con hemorragia bilateral a nivel de los ganglios basales. Ø Muerte cerebral, éxitus. www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004 Intoxicación por metanol• Uso industrial, laboratorios y doméstico.• Ingestión accidental, suicidio, sustituto etanol en etílicos o destilación fraudulenta de bebidas alcohólicas.• Absorción rápida vía oral• Dosis mínima letal 30 ml• Metabolismo hepático mediante la alcohol deshidrogenasa a formaldehído y ácido fórmico.• Acidosis metabólica ? “Círculo hipóxico” www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004

Diagnósticoa) Anamnesis: Latencia de 12-24 horasb) Clínica: Síntomas y signos: § Neurológicos § Oculares § Digestivos § Otrosc) Analítica: § Acidosis metabólica con doble intervalo elevado (aniónico y osmolal) § Niveles de metanol: Ø No accesibles de forma inmediata Ø Tóxico > 200 mg/l, mortal > 1g/l. www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004 Diagnósticoa) Acidosis metabólica: – Habitualmente muy importante. – Puede demorarse hasta 12-24 horas. – Menor si coingesta de etanol, litio o bromuro.b) Hiato aniónico (anión gap) elevado (> 16 mEq/l): Na+ – (Cl - + CO3H -) – Debida al ácido fórmico y al ácido láctico.c) Hiato osmolal (osmol gap) elevado (> 10 mosm/kg): Osmolalidadsérica determinada – Osmolalidadsérica calculada Osmol sérica calculada = 2 Na+ + BUN/2.8 + glucocosa/18 + etanol (mg/dl)/4.6 – Depende del alcohol primario (metanol) – No es sensible para detectar pequeñas ingestas. – Posibilidad de falsos negativos en determinaciones tardías al estar el metanol ya metabolizado. www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004

Tratamiento a) Medidas de sost én: ABC. b) Descontaminación digestiva: Ø Sólo lavado gástrico si antes de 1-2 horas tras ingesta Ø Carbón activado y laxantes ineficaces. Ø Ipecacuana contraindicada. c) Alcalinización: Bicarbonato sódico 1 M. Ø Bolo de 1-2 mEq/kg Ø Posterior perfusión hasta pH > 7.3 d) Bloqueo de la ADH: Etanol /fomepizol. § Sospecha ingesta metanol § Dosis ingerida > 0.4 mg/kg peso § Acidosis metabólica con anión gap elevado (pH< 7.30) § Metanol en sangre > 20 mg/dl. e) Hemodiálisis: § Ingesta superior a 30 ml de metanol § Concentración de metanol en sangre > 50 mg/dl § Acidosis metabólica (pH < 7.25) refractaria a tratamiento § Manifestaciones visuales § Depresión del nivel de conciencia § Insuficiencia renal f) Administración de cofactores: Ø Acido fólico, tiamina, piridoxina. www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004 Pronósticoa) Mortalidad global del 50 %. Importantes secuelas irreversibles.b) Correlación con el grado de acidosis, tiempo de latencia e inicio de tratamiento precoz (primeras 8 horas).c) Peor pronóstico asociado a coma, convulsiones y pH inferior a 7.0d) Riesgo de secuelas neurológicas u oculares permanentese) Todos los pacientes con sospecha o hallazgos clínicos o analíticos compatibles con intoxicación por metanol deben ser hospitalizados e instaurar tratamiento precoz, incluidos los pacientes asintomáticos aun sin existir signos de acidosis. www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004

Muchas gracias www.urgenciasdonostia.org ES-0721/2004

Intoxicacion por metanol

by Paco R

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