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Insuficiencia respiratoria aguda
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Insuficiencia respiratoria aguda

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  • 1. www.reeme.arizona.eduFALLAFALLARESPIRATORIARESPIRATORIAAGUDAAGUDASDRASDRAMANEJO ENMANEJO ENEMERGENCIA YEMERGENCIA YUCIUCIVENTILACIONVENTILACIONMECANICAMECANICADr.Efrain Estrada Choque, M.D.Dr.Efrain Estrada Choque, M.D.Neumologo Intensivista Hospital G.Lanatta EsSALUD Huacho LimaNeumologo Intensivista Hospital G.Lanatta EsSALUD Huacho Lima--PerPerúú
  • 2. www.reeme.arizona.eduAIRE ATMOSFERICO• OXIGENO 20.93 %• A .CARBONICO 0.04 %• NITROGENO 78.3 %• OTROS 0.73 %
  • 3. www.reeme.arizona.eduINSUFICIENCIA RESPIRATORIA.DEFINICIONESUN CUADRO EN EL QUE EL APARATORESPIRATORIO ES INCAPAZ DE REALIZAR ELINTERCAMBIO ADECUADO ENTRE EL O2 Y CO2ENTRE LA ATMOSFERA Y LOS TEJIDOSCORPORALES. ESTO COMO CONSECUENCIA DEDIVERSOS PROSESOS PATOLOGICOS.• PUEDE APARECER EN MINUTOS HORAS O DIASEN PERSONAS PREVIAMENTE SANAS O CONBASE PATOLOGICA ALGUNA.www.reeme.arizona.edu
  • 4. www.reeme.arizona.eduINSUFICIENCIA RESPIRATORIA.CRITERIOS• NO HAY CRITERIOS RIGIDOS VALIDOS EN LACLINICA NI GASOMETRIA.• COMO GUIA ES VALIDO QUE SI LA PO2ARTERIAL ES MENOR DE 50 SE ESTA YA ENFALLA RESPIRATORIA AGUDA• TAMBIEN SI LA PCO2 ES MAYOR DE 50 OAMBAS. ESTO CON AIRE AMBIENTAL• EL PH SE PUEDE REDUCIR A MENOS DE7.30COMO MANIFESTACION DEDESCONPENSACIONwww.reeme.arizona.edu
  • 5. www.reeme.arizona.eduTIPOS DE INSUFICIENCIARESPIRATORIA AGUDATIPO- I• QUE ES CAUSADA POR INSUFICIENTEAPORTE DE 0XIGENO O HIPOXEMICATIPO-II• POR INSUFICIENTE VENTILACION OHIPERCAPNICA.TIPO-III• AMBOS PROCESOS PUEDEN DARSE EN UNMISMO PACIENTE CON PREDOMINIO DE UNO DEELLOS.www.reeme.arizona.edu
  • 6. www.reeme.arizona.eduTIPOS DE INSUFICIENCIA• FALLA RESPIRATORIA AGUDA• CUANDO LA PATOLOGIA CAUSANTE NO DATIEMPO A DESARROLLAR MECANISMOS DECOMPENSACION.ES SUBITA• FALLA RESPIRATORIA CRONICA• CUANDO LA PATOLOGIA CAUSANTE PERMITEDESARROLLAR MECANISMOS DECOMPENSACION ADAPTANDOSE A LA FALLA.www.reeme.arizona.edu
  • 7. www.reeme.arizona.edu
  • 8. www.reeme.arizona.eduCAUSAS DE INSUFICIENCIA TIPO I• SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDOQUE COMPLICA MUCHOS CUADROS COMO LASEPSIS• ASMA EN CRISIS SEVERA• ATELECTASIA PULMONAR DE GRAN MAGNITUD• EDEMA AGUDO DE PULMON• EPOC EN EXACERBACION• BRONQUIECTASIA MULTIPLE COMPLICADAwww.reeme.arizona.edu
  • 9. www.reeme.arizona.eduCAUSAS DE INSUFICIENCIA TIPO I• ENFERMEDADES INTERSTICIALES COMOFIBROSIS AVANZADAS Y COMPLICADAS• NEUMONIAS BRONCONEUMONIASINFECIOSASO QUIMICAS POR ASPIRACION• NEUMOTORAX DE TODO TIPO• EMBOLIA PULMONAR MASIVA• HIPERTENSION PULMONAR• DERRAMES PLEURALES DE GRAN MAGNITUDwww.reeme.arizona.edu
  • 10. www.reeme.arizona.eduCAUSAS -INSUFICIENCIA TIPO II• TRASTORNOS QUE AFECTAN EL IMPULSORESPIRATORIO CENTRAL COMOHEMORRAGIA E INFARTO DEL TRONCO CEREBRALCOMPRESION POR UNA MASA.SOBREDOSIS MEDICAMENTOSA COMOINTOXICACIONES POR NARCOTICOSBENZODIAZEPINAS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSQUE GENERAN DEPRESION A NIVEL CENTRALwww.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu
  • 11. www.reeme.arizona.eduCAUSAS -INSUFICIENCIA TIPO II• TRASTORNOS QUE AFECTAN LA TRANSMISION DELINPULSO NERVIOSO A MUSCULOS RESPIRATORIOS.ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA ELA.SINDROME DEGUILLAIN BARRE.ESCLEROSIS MULTIPLELESION DE MEDULA ESPINAL A NIVEL ALTOMIASTEMIA GRAVIS EN ESTADIO AVANZADO.TRASTORNOS DE MUSCULOS O PARED TORACICA.DISTROFIA DERMATOMIOSITISTORAX INESTABLEwww.reeme.arizona.edu
  • 12. www.reeme.arizona.edu
  • 13. www.reeme.arizona.eduENFERMEDAD SISTENFERMEDAD SISTÉÉMICAMICAAGUDAAGUDA, RESULTADO DE, RESULTADO DEREACCIREACCIÓÓNN SEVERA YSEVERA YDIFUSA DEL PARDIFUSA DEL PARÉÉNQUIMANQUIMAPULMONAR A NIVEL DE LAPULMONAR A NIVEL DE LAMEMBRANA ALVEOLOMEMBRANA ALVEOLO--CAPILAR,CAPILAR,DANDODANDO UNUN AUMENTOAUMENTO DEDEPERMEABILIDAD CON LAPERMEABILIDAD CON LAFORMACIFORMACIÓÓN DE UN EDEMAN DE UN EDEMAEXUDATIVO RICO ENEXUDATIVO RICO ENPROTEPROTEÍÍNASNAS..CAUSA DE FALLACAUSA DE FALLARESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDAMUY GRAVEMUY GRAVEDEFINICIONDEFINICION
  • 14. www.reeme.arizona.eduSDRASDRANeumonNeumonííaaSepsisSepsisQuemadurasQuemadurasTraumatismosTraumatismosTromboembolismoTromboembolismoShockShockPancreatitisPancreatitisAhogamientoAhogamiento
  • 15. www.reeme.arizona.eduEL SDRAEL SDRA ESTAESTA ASOCIADO ALASOCIADO ALSHOCK.SHOCK.SE PRESENTA ENTRE ELSE PRESENTA ENTRE EL18 Y 35 % DE LOS TRAUMAS18 Y 35 % DE LOS TRAUMASABDOMINALES,ABDOMINALES,25 % DE LAS CONTUSIONES25 % DE LAS CONTUSIONESPULMONARES,PULMONARES,48 % DE LAS FRACTURAS48 % DE LAS FRACTURASMMÚÚLTIPLES,LTIPLES,21 % DE LAS21 % DE LASPOLITRANSFUSIONESPOLITRANSFUSIONES YY37 % DE LAS SEPSIS,37 % DE LAS SEPSIS,MMORTALIDAD GENERAL ENTREORTALIDAD GENERAL ENTREEL 40 Y 66 %.EL 40 Y 66 %.COSTOS ELEVADOS EN SUCOSTOS ELEVADOS EN SUTRATAMIENTO Y MANEJOTRATAMIENTO Y MANEJOJAMA.NonJAMA.Non InvInv Vent. Vol.11Vent. Vol.11--numero 5numero 5ESTADISTICAS Y COSTOS
  • 16. www.reeme.arizona.eduASPECTOS CLINICOSASPECTOS CLINICOSFASE 1FASE 1 ES AQUELLA DELDESENCADENAMIENTOFASE 2FASE 2 DE LATENCIADURA DE HORAS A DIAS,HAY HIOPOXEMIAMODERADA ( ESTA PUEDEFALTAR)FASE 3FASE 3 INSTALACIONINSIDIOSA, CIANOCIS,HIPOXIAFASE 4FASE 4 ES IRREVERSIBLECritical Care Med.Vol 30 Nº8www.reeme.arizona.edu
  • 17. www.reeme.arizona.eduASPECTOS RADIOLOGICOSASPECTOS RADIOLOGICOS•EXCEPTO ENCONTUSIONPULMONAR, SCHOKHIPOVOLEMICO YCAUSASNEUROGENICAS•EN LA FASE 1 Y 2FINAS OPACIDADESBORROSAS NO MUYESPECIFICAS
  • 18. www.reeme.arizona.eduEN LA FASE 3 HAYEDEMA INTERSTICIALGENERALIZADOCOMPROMETE LOSDOS PULMOMNESASPECTOS RADIOLOGICOSASPECTOS RADIOLOGICOSEN LA FASE 4 SEVE EL PULMONBLANCO
  • 19. www.reeme.arizona.edu Colección Radiografica Particular Dr. E. Estradawww.reeme.arizona.edu
  • 20. www.reeme.arizona.eduALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DEL SDRAALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DEL SDRAALTERACION DELALTERACION DELINTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO••POR EDEMAPOR EDEMA••POR DESARREGLO DE LAPOR DESARREGLO DE LAVENTILACION PERFUSIONVENTILACION PERFUSION••PRESENCIA DE SHUNT PORPRESENCIA DE SHUNT PORAUMENTO DEL ESPACIOAUMENTO DEL ESPACIOMUERTOMUERTOCUANDO LA MEMBRANA ALVEOLOCAPILAR PIERDE SU INTEGRIDADA CAUSA DE UNAINFECCIÓN O INFLAMACIÓN, EL LÍQUIDO QUE PENETRA EN ELESPACIO ALVEOLARCOMIENZA A DIFICULTAR EL INTERCAMBIO GASEOSOwww.reeme.arizona.edu
  • 21. www.reeme.arizona.eduALVEOLOALVEOLOINTERSTICIOINTERSTICIOCapilarCapilarLinfaticoDaño alepitelioAtlas de diag. En Medicina resp. Gold.Saunders 2003
  • 22. www.reeme.arizona.eduLa misma presiLa misma presióónndisminuye el volumendisminuye el volumenEmpeoramiento de laEmpeoramiento de ladistensibilidaddistensibilidadpor la rigidez de zonaspulmonares poco aireadasdando volumenespulmonares bajosALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DELALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DELSDRASDRAEL EDEMA INTERSTICIAL Y ALVEOLAR COMBINADO CONEL COLAPSO DE LAS VÍAS AÉREASPEQUEÑAS Y DE LOS ALVÉOLOS,ES LA CAUSA DE LADISMINUCION DE LA COMPLIANCECuidados Intensivos en el paciente septico-Dr. A. Gonzales Editorial-Prado Mexico 2003www.reeme.arizona.edu
  • 23. www.reeme.arizona.eduDIAGNOSTICODIAGNOSTICO1.1.-- HIPOXEMIA A PESAR DE ALTAS CONCENTRACIONES DEHIPOXEMIA A PESAR DE ALTAS CONCENTRACIONES DEOXOXÍÍGENO SUPLEMENTARIOGENO SUPLEMENTARIO2.2.-- DISMINUCIDISMINUCIÓÓN PROGRESIVA DE LA COMPLIANCEN PROGRESIVA DE LA COMPLIANCEPULMONARPULMONAR3.3.-- INFILTRADO DIFUSO PULMONAR CON EXPRESIINFILTRADO DIFUSO PULMONAR CON EXPRESIÓÓNNRADIOLRADIOLÓÓGICAGICA4.4.-- AUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVAAUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA5.5.-- ANTECEDENTES CAUSALESANTECEDENTES CAUSALES
  • 24. www.reeme.arizona.edu1.1.-- HIPOXEMIA A PESAR DE ALTAS CONCENTRACIONES DEHIPOXEMIA A PESAR DE ALTAS CONCENTRACIONES DEOXOXÍÍGENO SUPLEMENTARIOGENO SUPLEMENTARIOHIPOXEMIA (PAOHIPOXEMIA (PAO22 <50 MMHG CON FIO<50 MMHG CON FIO22 > 0.5> 0.5--0.6)0.6)PAFIPAFI--RELACION PAO2/FIO2 < 200RELACION PAO2/FIO2 < 200www.reeme.arizona.edu UCI-Hospital Nacional Hipolito Unanue.Lima Peru
  • 25. www.reeme.arizona.edu3.3.-- INFILTRADO DIFUSO PULMONAR CONINFILTRADO DIFUSO PULMONAR CONEXPRESIEXPRESIÓÓN RADIOLN RADIOLÓÓGICAGICA
  • 26. www.reeme.arizona.eduAUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACAAUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACACONGESTIVACONGESTIVA
  • 27. www.reeme.arizona.eduRXRX Pao2/FiO2Pao2/FiO2 ComplianceCompliance PEEPPEEP PuntajePuntaje MortalidadMortalidadNormal > 300 >80 < 5 0 00Un cuadrante 225 - 299 60-79 6-8 1 25%25%Doscuadrantes175-224 40-59 9-11 2 50%50%Trescuadrantes100-174 20-39 2-14 3 75%75%Cuatrocuadrantes< 100 < 19 > 14 4 90%90%Sistema de puntuacion de Murray del SDRASistema de puntuacion de Murray del SDRAMurray Et Al. Neumologia Tratado Salvat 2001www.reeme.arizona.edu
  • 28. www.reeme.arizona.eduDiagnostico PuntuacionNo lesion 0Lesion ligera- moderada (IPA) 0.1-2.5Lesion Grave (SDRA) >2.5Valoracion: suma de puntos dividida entre 4Valoracion: suma de puntos dividida entre 4SISTEMA DE PUNTUACION DE MURRAY DELSISTEMA DE PUNTUACION DE MURRAY DELSDRASDRAwww.reeme.arizona.edu
  • 29. www.reeme.arizona.eduACTITUD ANTE LA IRA• DIAGNOSTICO DE IRA TENPRANO• MANEJO DE VIAS AEREAS• SUSTITUCION DE LA VENTILACION• MANEJO DE LA VENTILACION / OXIGENACION• TRATAMIENTO ETIOLOGICO IDENTIFICARCAUSA• MONITOREO OXIMETRIA AGA• MEJORAR LA OXIGENACION TISULAR• MEJORAR LA REMOCION DE CO2
  • 30. www.reeme.arizona.eduELIMINAR LACAUSADESENCADENANTE.MANTENER UNAOXIGENACIÓNADECUADA.MANTENERVOLÚMENESPULMONARESADECUADOS.OBJETIVOS DELOBJETIVOS DEL TTRATAMIENTORATAMIENTO
  • 31. www.reeme.arizona.eduLA OXIMETRIA ES LA PRIMERA EN DETECTAR FALLO RESPIRATORIO YCOMPROMISO DEL SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
  • 32. www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu
  • 33. www.reeme.arizona.eduTRATAMIENTO GENERAL DELTRATAMIENTO GENERAL DELPACIENTE.PACIENTE.INFUSIÓN DE COLOIDES HASTA PCP>9. ( SWANZ-GANZ)DOBUTAMINA A 5 µ /K/M. SI ES PRECISO PARAMEJORAR GASTO CARDIACO.CATECOLAMINAS PARA MANTENER UNA TAM DE >60MMHG-.MANTENER HB > 12 GR%.-.MANTENER PCP <16 MMHG.
  • 34. www.reeme.arizona.eduCOLOCACIÓN DE LA CÁNULA (I)• Entrar la cánula con la parte cóncava hacia el paladar superior.
  • 35. www.reeme.arizona.edu•AMBU-Ponerla sobre la cara; la parte estrecha sobre la nariz.
  • 36. www.reeme.arizona.eduINTUBACION-OBJETIVOS• PROTEGER LA VÍA AÉREA• TRATAR HIPOXEMIAPROFUNDA• CUIDADOSPOSTOPERATORIOS• PERMITIR LA REMOCIÓNDE SECRECIONES• EVITAR O CONTROLAR LAHIPERCAPNIA• EXCESIVO ESFUERZO PARARESPIRARwww.reeme.arizona.edu
  • 37. www.reeme.arizona.eduLA INTUBACION ENDOTRAQUEAL NO DEBE DEMORAR COMOPROTECCION DE LA VIA AEREA O VENTILACION MECANICA
  • 38. www.reeme.arizona.eduTÉCNICA DE INTUBACIÓN (I)• Con la manoizquierda cogemos ellaringoscopioy mantenemos lalengua fuera de lalínea de visión demanera que podamosvisualizar mejor lalaringe.
  • 39. www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu
  • 40. www.reeme.arizona.edu
  • 41. www.reeme.arizona.eduVOLÚMENES YCAPACIDADES.PULMONARESCapacidadPulmonarTotal(5800 ml)Capacidadvital(4600 ml)Volumenresidual(1200 mlCapacidadInspiratoria(3500 ml)CapacidadFuncionalResidual(2300 ml)Volumen dereservainspiratoria(3000 ml)VolumenCorriente450-550 mlVolumende reservaespiratoria(1100 ml)Volumenresidual(1200 ml)
  • 42. www.reeme.arizona.eduO2CO2O2 CO2VENTILACION MECANICA• Ventilación.• Entrada y salida de aire de• VENTILACIÓNMECÁNICA.• ES EL PRODUCTO DE LAINTERACCIÓN ENTREUN VENTILADOR Y UNPACIENTE– VOLUMEN.– FLUJO.– PRESIÓN.– TIEMPO.www.reeme.arizona.edu
  • 43. www.reeme.arizona.eduVENTILACIÓN MECÁNICA• OBJETIVOS DE LAVENTILACIÓN ARTIFICIAL.– CONSERVAR LAVENTILACIÓN ALVEOLARPARA CUBRIR LASNECESIDADESMETABÓLICAS DELENFERMO.– EVITAR EL DETERIOROMECÁNICO DE LOSPULMONES AL APORTAR ELVOLUMEN NECESARIOPARA MANTENER LASCARACTERÍSTICASELÁSTICAS DE LOSPULMONES.www.reeme.arizona.edu
  • 44. www.reeme.arizona.eduVENTILACIÓN MECÁNICA• OBJETIVOS DE LAVENTILACIÓNARTIFICIAL- II• MEJORAR ELINTERCAMBIOGASEOSO:REVERTIR LAHIPOXEMIA Y ALIVIARLA ACIDOSISRESPIRATORIA AGUDA.• ALTERAR LASRELACIONES PRESIÓN-VOLUMEN:PREVENIR YREVERTIRATELECTASIAS.MEJORARLA COMPLIANCE.PREVENIR INJURIA.www.reeme.arizona.edu
  • 45. www.reeme.arizona.edu
  • 46. www.reeme.arizona.edupO2pCO2pHLogros de la Ventilación Mecánica• REPOSO RESPIRATORIO.• DIFICULTAR LA FORMACIÓN DE ATELECTASIA.• ESTIMULACIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICOINTERSTICIAL.• CONTROLAR LA CONCENTRACIÓN DE OXIGENO DEFORMA EXACTA.• MODIFICAR LA RELACIÓNVENTILACIÓN/PERFUSIÓN.(V/Q).www.reeme.arizona.edu
  • 47. www.reeme.arizona.eduCLCLÍÍNICOS.NICOS.•ANTECEDENTES.•EXISTENCIA DE AGOTAMIENTO FÍSICO.•DEPRESIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.•SIGNOS DE HIPOXEMIA.•ACUMULACIÓN DE SECRECIONES.•INCAPACIDAD PARA TOSER.•CIANOSIS.•PULMÓN BLOQUEADO.•SIGNOS DE NARCOSIS POR CO2.•DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE RESPUESTAAL DOLOR.Criterios de Ventilación Mecánicawww.reeme.arizona.edu
  • 48. www.reeme.arizona.eduGASOMÉTRICOS..•PACO2 > 60.•PAO2 < 60.•PH < 7.25.•↑ D(A - A)O2.•RELACIÓNPAO2/FIO2.PAFI•NORMAL > 400.•< 200 SDRA•QS/QT (SHUNT).CRITERIOS DE VENTILACIÓNMECÁNICA
  • 49. www.reeme.arizona.eduCRITERIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA• MECÁNICOS.– FR > 35 X’.– VT < 5ML/KG.– V MIN > 10 LDEPENDE DE FR.– CAPACIDADVITAL < 15 ML/KGADAPTABILIDADESTÁTICA < 35ML/CMSH2O.– FEV1 < 10 ML/KG.– F.M.I < -20 CMSH2O.www.reeme.arizona.edu
  • 50. www.reeme.arizona.eduCriterios de Ventilación MecánicaRadiológicos.EdemaPulmonar.AtelectasiaPulmonar• Broncogramaaéreo.www.reeme.arizona.edu
  • 51. www.reeme.arizona.eduCriterios de Ventilación Mecánica• Patología con pulmónnormal:– Depresión del SNC– Enf. Neuromusculares– Trauma craneano– Cirugía cardíaca– Fracturas costalesmúltiples– Sepsis– Tétanos• Patología obstructivacrónica:– Asma refractaria– EPOC agudizada• Patología restrictiva:– SDRA– Edema agudo del pulmónwww.reeme.arizona.edu
  • 52. www.reeme.arizona.eduPEEP(Presión Positiva al Final de laEspiración)• Clasificación.– PEEP Optima.• Es aquel nivel de PEEP con la que se optiene una mejor PaO2 los con nivelesmenores de FiO2 y/o el menor Shunt intrapulmonar < 12%.– Mejor PEEP.• Es la que se adapta a las condciones clínicas, hemodinámicas y pulmonares delpaciente .– Super PEEP.• Aquel nivel de PEEP que con una FiO2 del 100% se logra una PaO2 >400mmHg, independiente de las complicaciones que se provoquen.– PEEP Mínima.• Es el nivel más bajo de PEEP que permite disminuir la FiO2 por debajo de60%.– AutoPEEP (PEEP intrinseca)• Es el desarrollo no intensional de la PEEP a nivel alveolarwww.reeme.arizona.edu
  • 53. www.reeme.arizona.eduMonitoreo del paciente ventilado• Oximetría de pulso• Gasometría arterial• Rayos X de Tórax• Glicemia y electrolitos• Frotis y cultivo de esputoseriados• Monitoreo de V, P, fr, FiO2• Control de capnometría• Monitoreo de sedaciónwww.reeme.arizona.edu
  • 54. www.reeme.arizona.eduComplicaciones de la Ventilación• Barotrauma• ↓ Gasto Cardíaco• ↑ PIC• ↓ Función renal• ↓ Función hepática• Mala movilizaciónde secreciones• Neumonía nosocomial• Toxicidad por oxígeno• Complicaciones psicológicaswww.reeme.arizona.edu
  • 55. www.reeme.arizona.eduDestete (weaning)• Criteriosnecesarios:– Buenaactividad demúsculosrespiratorios– Estabilidadhemodinámica– Nivel deconcienciaóptimo– Gasometríaóptima– Ausencia deprocesoinfecciososevero– Ausencia desedación yrelajación• Criteriosrespiratorios:– Fr < 38– Vt > 4ml/kg(>325 ml)– V min <15l/min– Sat O2 > 90%– Pa O2 > 75mmHg– PaCO2 < 50mmHg– Fi O2 < 60%– P ins max < -15 cmH2Owww.reeme.arizona.edu
  • 56. www.reeme.arizona.eduLesiones pulmonares inducidas por elLesiones pulmonares inducidas por elventiladorventilador•Barotrauma•Volutrauma•Atelectrauma•El biotraumawww.reeme.arizona.edu
  • 57. www.reeme.arizona.eduVentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Nonica NoInvasivaInvasivaDr. EfraDr. Efraíín Estrada Choquen Estrada ChoqueN e u m o l o gN e u m o l o g íí aa ––I n t e n s i v aI n t e n s i v aU N J F S CHUACHOP E R U
  • 58. www.reeme.arizona.edu
  • 59. www.reeme.arizona.eduVentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Nonica NoInvasivaInvasivaConceptoEs la provisión de soporte ventilatorio a travézde la vía respiratoria del paciente usando unamascarilla, boquilla o cualquier dispositivo queno invada la vía aérea, con el objetivo demejorar la insuficiencia respiratoria ymantener una adecuada oxigenación tisular.En Kinnear W, Et al. BTS Guideline Non Invasive Ventilation in Acute Respiratory Failure.Thorax 2002;57:192-211.
  • 60. www.reeme.arizona.edu• Principal causa de muerte porinfecciones intrahospitalarias.• Mortalidad del 24-76%, media de50%.• Prevalencia de 16-52/100 pacientesVentiladosNeumonNeumonííaa AsociadaAsociada aa VentiladorVentiladorEpidemiologEpidemiologííaaGrassman R, Et al. Evidence-Based Assessment of Diagnostic Tests for Ve n t i l a t o r-Associated Pneumonia. Chest2000;17:S177-218. EnHubmayr RD, Et al. ATS-ERS-ESICM-SRLF- Statement of the 4th Intern Consensus on ICU-Acquired Pneumonia. IntensiveCare Med 2002;28:1521–36.
  • 61. www.reeme.arizona.eduPPUULLMMOOTTOORRVentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica No Invasivanica No Invasivawww.reeme.arizona.edu
  • 62. www.reeme.arizona.eduEpidemiología del Uso de VMNI Actual* En el Reino Unido se usa en el 20% de hospitalizados por EPOC.* En Francia, Suiza y España en el 10-67% de hospitalizados en UCI’s.* Se a calculado que un 70% de todas las formas de insuficienciarespiratoria mejora o se corrige con la VMNI.* No a sido valorado en pacientes postquirúrgicos aún.VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica No Invasivanica No Invasiva
  • 63. www.reeme.arizona.eduO b j e t i v o sMejorar la oferta de oxígeno a los tejidos.Mantener en reposo los músculos inspiratorios.Reclutar alveolos y aumentar el volumen pulmonar.Revertir rápido la insuficiencia respiratoria hipercápnica.Evitar la neumonia asociada a ventilador en inmunodeprimidos.Evitar complicaciones de la canula orotraqueal: Estenosis y Traqueomalásia.En pacientes que rechazan la VMI o que el médico decidió no sería éticaEn Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.En Wysocki M , Antonelli M. Noninvasive Mechanic Ventilation in Acute Respiratory FailureHypoxemic Eur Resp J 2001;18:209-220. EnKinnear W, Et al. BTS Guideline NIV en Acute Respiratory Failure. Thorax 2002;57:192-211.VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Nonica NoInvasivaInvasiva
  • 64. www.reeme.arizona.eduVNI por Presión Negativa Externa.VNI por Oscilación de la Pared Torácica.VNI por Presión Positiva Continua de laVía Aérea.VNI por Presión Positiva Binivel.VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica No Invasivanica No Invasiva--ModalidadesModalidades
  • 65. www.reeme.arizona.edu
  • 66. www.reeme.arizona.eduCPAP y Bi PAPVentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica No Invasivanica No Invasivawww.reeme.arizona.edu
  • 67. www.reeme.arizona.eduFormas de Aplicar Presión Positiva• Ventilación con Presión Soporte (PSV) + PEEP Nasal / Oronasal.• Ventilación con Presión Positiva de la Vía Aérea (VPAP) Nasal /Oronasal.• Ventilación Ciclada por Presión (PCV) Nasal.• Presión Positiva Inspiratoria de la Vía Aérea (IPAP)• Presión Positiva Espiratoria de la Vía Aérea (EPAP)• IPAP y EPAP en un nivel comparable (CPAP)• IPAP y EPAP a nivel diferente (BiPAP)En Wysocki M , Antonelli M. Noninvasive Mechanic Ventilation in Acute Respiratory FailureHypoxmic Eur Resp J 2001;18:209-220.VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Nonica NoInvasivaInvasiva
  • 68. www.reeme.arizona.eduBi P A P* ↓ o Corrige el AutoPEEP generado por atrapamientoaéreo.* Emplea sensores de flujo para límites de sensibilidad deIPAP y EPAP mejorando su tolerancia.* Enriquece el FiO2 al 35% y se le puede agregar O2 para↑ FiO2* Presenta un oximetro para FiO2 en el circuito.* No requiere humidificadores, ni calentadores.* Tiene alarmas de presión, flujo o volumen para IPAP yEPAP.∗ La IPAP y EPAP se regulan conforme la patología, latolerancia y la evolución.En Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.En Wysocki M , Antonelli M. Noninvasive Mechanic Ventilation in Acute Respiratory Failure HypoxemicEur Resp J 2001;18:209-220.En Kinnear W, Et al. BTS Guideline NIV en Acute Respiratory Failure. Thorax 2002;57:192-211.VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Nonica NoInvasivaInvasiva
  • 69. www.reeme.arizona.edu
  • 70. www.reeme.arizona.edu
  • 71. www.reeme.arizona.edu
  • 72. www.reeme.arizona.edu
  • 73. www.reeme.arizona.edu
  • 74. www.reeme.arizona.edu
  • 75. www.reeme.arizona.eduCPAP y Bi PAPVentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica No Invasivanica No Invasivawww.reeme.arizona.edu
  • 76. www.reeme.arizona.edu
  • 77. www.reeme.arizona.edu
  • 78. www.reeme.arizona.edu
  • 79. www.reeme.arizona.edu
  • 80. www.reeme.arizona.edu
  • 81. www.reeme.arizona.eduMonitorización Clínica del Paciente- Comodidad del paciente.- Nivel de Conciencia.- Movilidad de la Pared Torácica y Abdominal.- Uso de los Musculos Accesorios de la Respiración.- Coordinación del Esfuerzo Respiratorio con elVentilador.- Frecuencia Respiratoria y Cardiaca.En Wysocki M , Antonelli M. Noninvasive Mechanic Ventilation in Acute Respiratory Failure HypoxemicEur Resp J 2001;18:209-220.En Wunderink JG, Jennings SG. Ventilación No Invasora. En MacIntyre NR, Branson R. VentilaciónMecánica. México D. F. McGraw-Hill Interamericana 1a. Ed. 2002;511-24.En Kinnear W, Et al. BTS Guideline NIV en Acute Respiratory Failure. Thorax 2002;57:192-211.VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Nonica NoInvasivaInvasiva
  • 82. www.reeme.arizona.edu
  • 83. www.reeme.arizona.edu
  • 84. www.reeme.arizona.eduIndicaciones en EPOC a Largo Plazo1. Sintomas: fatiga y disnea severa.2. Alteraciones en el intercambio gaseoso:* PaCO2 > 55 mmHg o PaCO2 entre 50-54 mmHG y SatO2 < 88%por más del 10% del tiempo de monitoreo con O2 suplementario.* Insuficiencia para responder a tratamiento médico óptimo: Dósismáximas de esteroides y broncodilatadores u oxígeno.3. Insuficiencia para responder al Tx con CPAP si se asocia aSAOS moderado a severo.4. Revalorar despues de 2 meses de tratamiento, continuar si elcumplimiento es adecuado (>4 hrs/dia) y la respuesta terapeuticaes adecuada.VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Nonica NoInvasivaInvasivaEn Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.En Brochard L, Mancebo J, Elliott MW. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure.Eur Resp J 2002;19:712-21.
  • 85. www.reeme.arizona.eduEn Enfermedades Restrictivas Torácicas1. Deformidades de la Pared Torácica:* Xifoescoliosis.* Secuelas Postoracoplastia por tuberculosis.2. Enfermedades Neuromusculares Lentamente Progresivas:* Síndrome Postpolio. * Esclerosis múltiple.* Lesión alta de la médula espinal.. * Atrofia muscular espinal.* Distrofia Musc. lentamente progresiva. * Parálisis diafragmática bilateral.3. Enfermedades neuromusculares más rápidamente progresivas:* Distrofia muscular de Duchenne.* Esclerosis lateral amiotrófica.4. Enfermedades Neuromusculares rapidamente progresivas:* Síndrome de Guillain-Barré.* Miastenia gravis.VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Nonica NoInvasivaInvasivaEn Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.
  • 86. www.reeme.arizona.eduIndicaciones en Enfermedades Restrictivas1. Síntomas como fatiga, cefalea matinal, hipersomnia, enuresis,disnea y pesadillas.2. Signos de cor pulmonale y cianosis.3. Deterioro del intercambio gaseoso:* PaCO2 > 45 mmHg diario* Desaturación de oxígeno nocturna < 90% por más de 5 min ó >10%del tiempo de monitoreo total.4. Otras indicaciones:* Recuperandose de Insuf. Resp. Aguda con retencíon persistente deCO2* Hospitalizaciones repetidas por Insuf. Resp. Aguda.* Insuficiencia para responder a CPAP solo en Apnea Obstructiva delSueño.VentilaciVentilacióón Mecn Mecáánica Nonica NoInvasivaInvasivaEn Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.En Wunderink JG, Jennings SG. Ventilación No Invasora. En MacIntyre NR, Branson R.Ventilación Mecánica. México D. F. McGraw-Hill Interamericana 1a. Ed. 2002;511-24.
  • 87. www.reeme.arizona.eduVentilaciVentilacióón No Invasivan No InvasivaB e n e f i c i o sA corto plazo: A largo plazo:* Alivia los síntomas. * Mejora la calidad y duración delsueño.* Reduce el trabajo respiratorio. * Aumenta la calidad de vida.* Mejora / estabiliza el intercambio- * Incrementa el estado funcional.gaseoso. * Prolonga la vida.* Hay buena sincronia paciente-ventilador.* Minimiza riesgos.• Evita la intubación.
  • 88. www.reeme.arizona.eduGRACIASwww.reeme.arizona.edu