Insuficiencia cardiaca
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  • Consumo de oxigeno miocardico;
  • Pac con riesgo de Ic pero sin cardiopatia estructural. B. pac con cardiopatia estructural conocida pero sin sys de IC C. pac con cardiopatia estructural conocida yq ue presentaron sys de IC D. Pac con IC en situacion refractaria
  • Factores que desestabilizan, tenemos que reconocerlos y corregirlos para mantener una situacion clinica estable
  • *DE ASA
  • *DE ASA
  • La dogoxina aumenta el calcio intracelular

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Presentation Transcript

  • INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIOLOGIA Dr. H. B. C.
  • Insuficiencia cardiaca
    • Síndrome complejo caracterizado por anomalías de la función ventricular y de la regulación neurohormonal
    • Patología de gravedad progresiva y letal
    • Es un síndrome clínico en el que los pacientes presentan las siguientes características
    Definición
  • Insuficiencia cardiaca
    • Síntomas típicos de IC:
    • Disnea en reposo o al ejercicio, fatiga.
    • Signos típicos de IC:
    • Taquicardia, taquipnea, derrame pleural, hepatomegalia, edema de extremidades.
    • Evidencia objetiva de una anormalidad del corazón
    • Cardiomegalia, murmullo cardiaco, anormalidad en el ecocardiograma, 3er ruido.
    Definición
  •  
  • Insuficiencia cardiaca
    • IC en países desarrollados 1-2 % población adulta, 10% en mayores de 75 años
    • 500,000 diagnosticados cada año.
    • 500 millones de dólares en Tratamiento.
    • Hospitalizaciones; 1979 – 1998 159% *envejecimiento
    • Establecido dx de IC supervivencia 5 años menor del 60% y entre un 25 - 50% de los pacientes fallecen, de forma súbita.
    Epidemiología
  • Fisiología
    • Función cardíaca global; Interacción de 4 factores que regulan el volumen de sangre expulsado por el corazón .
    • Tres de estos factores PRECARGA, POSTCARGA Y CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA ( gasto sistólico).
    • Cuarto factor es la FRECUENCIA CARDÍACA , gasto cardíaco*
    Precarga es la fuerza que distiende el músculo relajado y condiciona el grado de elongación de la fibra miocárdica antes de su contracción. Poscarga, fuerza contra la que se contrae el músculo cardiaco, la fuerza que se opone al vaciamiento del ventrículo. MVO2 Contractibilidad , capacidad intrínseca de acortamiento de la fibra muscular y se define como la mayor o menor fuerza que desarrolla el corazón al contraerse frente a condiciones similares de pre y poscarga. FC; SNS, receptores β adrenérgicos, FC y los estímulos parasimpáticos tienen un efecto opuesto. *En la insuficiencia cardíaca predomina la acción del sistema simpático.
  • M E C A N I S M O S C O M P E N S A D O R E S
  • MECANISMO DE FRANK-STARLING   Aumenta volumen sistólico Incrementando el volumen ventricular al final de diástole. Mayor estiramiento de las fibras miocardicas Se incrementa la fuerza de la contracción siguiente Los filamentos de actina y miosina se aproximan en forma mas optima
  • MECANISMO DE FRANK-STARLING
    • Acopla el volumen de ambos ventrículos
    • En IC ayuda a mantener el vol. Minuto cardiaco
    • En estos pac. Puede ser normal en reposo
    • Deja de ser efectivo cuando el corazón se llena en forma excesiva y las fibras se estiran excesivamente
    • Mecanismo de Frank-Starling es el mecanismo más importante por el que ambos ventrículos mantienen un gasto cardíaco idéntico, incluso cuando existen variaciones importantes del volumen expulsado en cada latido.
  • SN simpático
    • Aumenta tono simpático y niveles de catecolaminas (durante las fases tardías de la IC.)
    • Mantiene la perfusión de los diversos órganos en particular corazón y cerebro.
  • Aspectos negativos De la resistencia vascular sistémica flujo sanguíneo a piel, músculos, riñones, órganos abdominales. resistencia vascular sistémica y la poscarga
  • SRAA
    • Aumenta reabsorción tubular de Na, aumenta retención de agua ( aldosterona )
    • Aumenta su concentración cuando la IC produce congestión hepática .
    • La angiotensina II incrementa niveles de ADH, vasoconstricción e inhibición de excreción de agua.
    • Ambas regulan la respuesta inflamatoria y reparadora que se desencadena después de una lesión tisular.
    • estimulan la producción de citocinas, adhesión y quimiotaxis de cel. Inflam. activan MQ en sitio lesionado y sometido a reparación, estimulan la proliferación de fibroblastos y síntesis de fibra de colágeno.
  • Factores natriuréticos
    • FNA(auricular).- en respuesta al aumento del estiramiento y la presión de las aurículas, produce natriuresis, diuresis y perdida de K
    • FNC(cerebro).- en respuesta al aumento de la presión de llenado ventricular (similar al FNA.)
  • Endotelina
    • Son secretadas por las células. Endoteliales en todo el sistema circulatorio.
    • Inducen la proliferación de células del musculo liso vascular y la hipertrofia de miocitos.
  • Hipertrofia y remodelación de miocardio
    • Mejora el rendimiento del corazón
    • Representa un factor de morbimortalidad cardiaca.
    • De manera inapropiada pueden producir cambios en la estructura y la función que generan compromiso adicional en función de bomba y sobrecarga.
  • Insuficiencia cardiaca Fisiopatología
  • C L A S I F I C A C I O N E S
  • Insuficiencia cardiaca Clasificación Según predominen los síntomas de congestión pulmonar o sistémica: IC Izquierda IC Derecha Manifestaciones de congestión pulmonar: Disnea Fatigabilidad Crepitantes Edema de pulmón Clínica de bajo gasto: Sincopes Hipoperfusión periférica Síntomas y signos de congestión venosa sistémica: Ingurgitación yugular Congestión hepática Ascitis.
  • Insuficiencia cardiaca Clasificación Según el mecanismo subyacente: IC sistólica IC diastolica
    • Disminución del gasto cardíaco por deterioro de la función contráctil , generalmente del VI.
    • Se caracteriza por la reducción de la fracción de eyección (FE) y la dilatación de la cavidad.
    Alteración en la función diastolica del ventrículo por una alteración de la relajación y/o disminución de la distensibilidad con FE normal o conservada y sin enfermedad pulmonar presente. *IC con funcion sistolica conservada
  • Insuficiencia cardiaca
    • IC compensada. Síntomas controlados , con el tratamiento.
    • IC inestable* IC de grado IV cuyos síntomas no ceden con el tratamiento habitual y cursa con hipotensión, insuficiencia renal, hiponatremia o arritmias ventriculares.
    • IC refractaria* IC irreversible que no se controla con el tratamiento médico habitual y requiere ciertas alternativas terapéuticas como fármacos inotrópicos intravenosos, TC o cirugía de reconstrucción ventricular, marcapasos…
    • IC terminal. IC no curable, amenaza la vida del paciente en un plazo inferior a 6 meses y produce síntomas que afectan gravemente a la capacidad funcional y al estado emocional del enfermo. No está indicado el TC, deterioro importante de calidad de vida y con hospitalizaciones reiteradas.
    Clasificación En función de la expresión clínica de la enfermedad
  • Insuficiencia cardiaca
    • IC crónica , también denominada IC congestiva, forma más habitual de este sx.
    • Edema agudo de pulmón , a consecuencia de la congestión venosa pulmonar de origen cardíaco.
    • Shock cardiogénico , o caída del gasto cardíaco y de la presión arterial por debajo del mínimo necesario para mantener la función basal de los parénquimas vitales.
    Clasificación En función de la expresión velocidad de instauración de los síntomas
  • Insuficiencia cardiaca
    • Clase I:
    • A usencia de síntomas
    • Clase II:
    • S íntomas (disnea o fatiga) en relación con ejercicios prolongados o intensos.
    • Clase III:
    • S íntomas en relación con la actividad física ordinaria.
    • Clase IV:
    • Síntomas en reposo o con mínimos esfuerzos.
    Clasificación NYHA; según la capacidad funcional : *puede regresar con tx Valor pronostico Criterio decisivo md, qx.
  • Insuficiencia cardiaca Clasificación American Heart Association; según su progresión y evolución clínica::
  • Insuficiencia cardiaca
    • Killip:
    • Fase I. No hay insuficiencia cardíaca.
    • Fase II. IC. (S3, Congestión en bases)
    • Fase III. Insuficiencia cardíaca grave.
    • Fase IV. Shock cardiógenico.
    • Forrester:
    • 4 grupos, se basa clínicamente en la hipoperfusión periférica y la
    • congestión pulmonar .
    • Mortalidad; 2,2% grupo I, 10,1% grupo II, 22,4% grupo III,
    • 55,5% grupo IV.
    Clasificación 2 clasificaciones de la severidad de la IC en el contexto de un IAM;
  • Insuficiencia cardiaca Etiología Trastornos del miocardio Miocardiopatías Miocarditis Insuficiencia coronaria Infarto de miocardio Aumento de la presión Hipertensión sistémica Hipertensión pulmonar Coartación de la aorta Valvulopatias Valvulopatia estenotica Valvulopatia regurgitante Aumento del volumen Cortocircuito arteriovenoso Administración excesiva de líquidos IV Cardiopatías congénitas Pericarditis constrictiva Aumento de la perfusión Tirotoxicosis Anemia
  • Tirotoxicosis
    • Aumenta el gasto cardiaco
    • Taquicardia sinusal y elevación de la presión sistólica.
    • Contracciones cardiacas vigorosas e hiperactivas
    • 1er ruido aumentado
    • Frecuente auscultar un 3er ruido y un soplo sistólico.
    • La FA es frecuente
  • Anemia
    • Aumenta GC para satisfacer necesidades de O2 en presencia de anemia
    • Un corazón lesionado no es capaz de satisfacer esta necesidad
    • Por lo que anemia + cardiopatía previa proporciona una IC y aporte insuficiente de O2 a la periferia
  • S I N D R O M E C L I N I C O
  • Insuficiencia cardiaca
    • Insuficiencia cardíaca izquierda
    • Síntomas del paciente con falla contráctil del ventrículo izquierdo: fatigabilidad ,(bajo gasto sistémico), la disnea , el grado de disnea está en relación con el grado de falla contráctil, ya que el corazón levemente insuficiente puede condicionar disnea de grandes o medianos esfuerzos, mientras que el gravemente insuficiente puede ser causa de disnea de pequeños esfuerzos, de reposo, de ortopnea , disnea paroxística nocturna o, por fin, de edema agudo del pulmón ; a estos síntomas se suman los condicionados por la reacción adrenérgica ( palidez, oliguria, diaforesis, piloerección , etc.)
    Síndrome clínico
  • Insuficiencia cardiaca
    • Insuficiencia cardíaca derecha
    • La falla del ventrículo derecho se manifiesta por disminución del gasto del ventrículo derecho, lo cual se traduce clínicamente por f atigabilidad e hipotensión arterial sistémica ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema de miembros inferiores .
    • La hepatomegalia causa un dolor sordo en el cuadrante superior derecho por distensión de la capsula de Glisson.
    Síndrome clínico
  • Insuficiencia cardiaca
    • Insuficiencia cardíaca global
    • Cuando ambos ventrículos son insuficientes se suman las manifestaciones clínicas que producen la falla de ambos, disnea de diversos grados, fatigabilidad, congestión visceral y edema de diversos grados hasta llegar a la anasarca en los casos más graves; cuadro que además se acompaña de las manifestaciones de hiperactividad adrenérgica.
    Síndrome clínico
  • D I A G N O S T I C O
  • DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
    • Pretende detectar las manifestaciones clínicas y los signos propios de la IC.
    • Criterios de Framingham
    • Electro
    • Radiografía de tórax y ecocardiograma
  • Insuficiencia cardiaca Criterios de Framinghan Criterios mayores Criterios menores Disnea paroxistica nocturna Edema maleolar Ingurgitación venosa Tos nocturna Estertores Disnea de esfuerzo Cardiomegalia Hepatomegalia Edema pulmonar agudo Derrame pleural Galope R3 Taquicardia Aumento de presión venosa
  •  
  •  
    • No suele ser necesario repetir periódicamente el estudio ecocardiográfico excepto en casos de:
    • Deterioro clínico en ausencia de una causa objetiva
    • 2) Mejoría significativa de una cardiopatía potencialmente reversible
    • 3) Eventos que sugieran la existencia de una nueva patología (infarto agudo, soplo de nueva aparición, etc.)
  • DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO O DIFERENCIAL :
    • El objetivo determinar si existe una causa corregible, especialmente
    • Isquemia miocárdica
    • Patología valvular.
    • Todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada debe ser sometido a un estudio inicial “de rutina” que incluya, obligatoriamente:
    • Electrocardiograma de 12 derivaciones
    • Rx simple tórax
    • Análisis de sangre y orina
    • Ecocardiograma
  • DIAGNÓSTICO O VALORACIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL :
    • Ajustar el tratamiento, valorar el pronóstico y conocer la limitación física.
    • Anamnesis, exploración física, test ergométricos
  • Estudios adicionales
    • Técnicas de imagen ( cardiología nuclear, RM, TAC)
    • Estudio de la función pulmonar
    • Pruebas de esfuerzo
  • Insuficiencia cardiaca
    • Tratamiento incorrecto:
    • Luego me la tomo…
    • Dosis incorrecta
    • Interacción medicamentosa
    • IM
    • Hibernación miocárdica o aturdimiento miocárdico.
    • Cigarro y alcohol
    • Taquiarritmias; en especial fibrilación auricular
    • Infecciones, vasodilatación y taquicardia
    • Anemia aguda.
    • Incumplimiento excesivo de sal
    • Hipertensión arterial no controlada
    Factores precipitantes
  • PRONOSTICO
    • El pronóstico de la insuficiencia cardíaca depende de :
    • La naturaleza de la enfermedad cardíaca subyacente
    • Presencia o ausencia de un factor desencadenante susceptible de tratamiento.
  • Pronóstico desfavorable en la IC comprende
    • concentración sérica de Na (<133 mEq/L),
    • una concentración sérica de K (<3mEq/L),
    • de los niveles circulantes de FNA y de noradrenalina
    • extrasístoles ventriculares
    • Supervivencia suele variar entre 6m y 4a, dependiendo la gravedad de la IC
    • El pronóstico a largo plazo es más favorable cuando la causa subyacente a la enfermedad cardíaca se puede tratar.
  • TRATAMIENTO
  • Insuficiencia cardiaca
    • O B J E T I V O S
    • 1. Prevención:
    • a. Prevención de la enfermedad causante de la disfunción cardíaca y de la IC. b. Prevención de la evolución de una cardiopatía establecida hacia IC.
    • 2. Morbilidad: Mantenimiento o mejoría de la calidad de vida.
    • 3. Mortalidad: Aumento de la supervivencia.
    Tratamiento
  • Insuficiencia cardiaca
    • R E C O M E N D A C I Ó N E S G E N E R A L E S
    • Actividad social y empleo . La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse .
    • Viajes . Los viajes largos en avión están desaconsejados en las clases funcionales III y IV debido al riesgo de desarrollar edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores .
    • Anticoncepción. Se desaconseja el empleo de dispositivos intrauterinos en caso de valvulopatía por el riesgo de endocarditis y en pacientes anticoaguladas .
    Tratamiento
  • Insuficiencia cardiaca
    • Dieta . Reducir la obesidad , es recomendable para el control sintomático y sobre todo en los casos de IC avanzada, evitar ingesta de sal en forma absoluta o reducirla a menos de 2.5 gramos/día .
    • Tabaco y alcohol . La prohibición de fumar es universal para todos los pacientes con IC. El consumo de alcohol debe limitarse a 30-40 gramos/día
    • Ejercicio físico . Ejercicio físico aeróbico regular en pacientes con IC estable como caminar 20 ó 30 minutos 4 ó 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos 5 veces por semana, puede mejorar la capacidad funcional.
    • Evitar los esfuerzos violentos.
    Tratamiento
  • Insuficiencia cardiaca Tratamiento farmacológico DIURETICOS Sintomáticos retención hidrosalina. Furosemida, torsemida* Hidroclorotiazida clortalidona NYHA II *ahorradores de K Espironolactona monoterapia NYHA III IV supervivencia Dosis bajas y en aumento Dosis nocturnas contraindicadas “ Efecto rebote” 2fx de acción mas prolongada, dosis IV.
  • Insuficiencia cardiaca Tratamiento farmacológico IECA´s Cualquier grado funcional de disfunción sistólica. NYHA II - IV Mientras no existan contraindicaciones o intolerancia; en todos los pacientes con disfunción ventricular asintomático NYHA I Efecto vasodilator, perfil neurohumoral, enlentecen el deterioro del miocardio. Captopril, enalapril* Dosis bajas, aumento progresivo hasta la dosis objetivo o en su defecto dosis tolerable por el paciente. Supervivencia. CI; estenosis bilateral arteria renal IRA; hiperKa.
  • Insuficiencia cardiaca Tratamiento farmacológico ARA II Bloquean la acción sobre el receptor AT1 (LOSARTAN, VALSARTAN, CANDESARTAN, TELMISARTAN, IRBESARTAN), este bloqueo estimula al subtipo AT2 que produce vasodilatación e inhibe las respuestas proliferativa e hipertrófica en el miocito producida por la angiotensina. ELITE II; IECA´s vs ARA II; losartan a dosis de 50mg/dia ± captopril en la morbimortalidad en IC Val-HeFT; IECAS + ARA II; valsartan + IECA´s no reduce mortalidad pero si las hospitalizaciones y resultaba igualmente efectivo en pacientes que no recibían IECA´s o β bloqueadores, Pero en pacientes que si recibían IECA´s o β bloqueadores la morbimortalidad si se veía afectada. *intolerancia a IECA´s tos cronica o alergias *losartan o valsartan.
  • Insuficiencia cardiaca Tratamiento farmacológico Asociación de nitratos e hidralazina Monoterapia X Efecto positivo de la combinación de dinitrato de isosorbide 160 mg/d e hidralazina hasta 300mg/dia en pacientes que no pueden tomar IECA´s (actualidad X) Los nitratos en la IC pueden ser utilizados para tratar a angina o la isquemia asociada, dosificados a intervalos de 8 a 12 hrs.
  • Insuficiencia cardiaca Tratamiento farmacológico Antagonistas del Calcio CI; IC secundaria a disfunción sistólica. *Diltiazem y verapamil debido a su efecto inotropico negativo. Acción favorecedora de la relajación y limitación que producen de la FC los hace ideales en la disfunción diastolica Nifedipino poseedor de efecto vasodilatador potente puede inducir taquicardia refleja y agravar la clínica de la IC; CI en ambos tipos.
  • Insuficiencia cardiaca Tratamiento farmacológico Digoxina Inotropico positivo, vasodilatador, disminuye la FC. DIG; la digoxina administrada conjuntamente con diuréticos e IECA no reduce la mortalidad, pero sí se observó que mejora significativamente la situación hemodinámica y la capacidad funcional, previene el deterioro clínico y disminuye el número de ingresos. Única droga efectiva VO con efecto inotrópico positivo aprobada para el manejo de la IC. NYHA III – IV En la mayor parte de las ocasiones, la dosis de digoxina será de 0,125 mg (medio comprimido) a 0,25 mg (un comprimido) todos los días. Intoxicación digitalítica : anorexia, náuseas, vómitos, alteraciones de la visión, bigerminismo ventricular o distintos grados de bloqueo de la conducción; taquicardia auricular paroxística con bloqueo AV* Niveles plasmáticos superiores a 2-3 ng/mL CI; FC < 55 lpm bloqueo AV II y III grado y síndrome de Wolf-Parkinson-White.
  • Insuficiencia cardiaca Tratamiento farmacológico β bloqueadores Reducen 32 – 65% mortalidad. *Carvedilol posee acción vasodilatadora por acción α bloqueadora , además de poseer efecto antioxidante que interfiere la aterogenesis. Todos los pacientes con IC estable en clase II – III NYHA debida a disfunción sistólica ventricular izquierda de cualquier origen deben recibir estos fx. Inicio de dosis bajas que aumentan progresivamente en intervalos menores a 2 semanas; Mejoría clínica significativa hasta 1 o 2 meses de tx Indicados como tx a largo plazo de la IC; solo en bradicardia sintomática se descontinúan. Especialista CI; Hipotensión arterial previa al tx, bloqueos AV II – III, bradicardia significativa, DM difícil control.
  • Insuficiencia cardiaca Tratamiento farmacológico Anticoagulantes Anticoagulación oral con dicumaniricos (Sintrom ® ) Necesaria en todos los pacientes con IC y FA (paroxística o crónica) Pacientes con antecedente de embolismo pulmonar o sistémica Antiarritmicos IC crónica; arritmias supraventriculares o ventriculares, sostenidas o no sostenidas, sintomáticas o asintomáticas. 40 – 50% NYHA II – III mueren en relación a eventos arrítmicos.* Clasificación Vaughan - Williams
  • Insuficiencia cardiaca Tratamiento farmacológico Fármacos inotrópicos El tratamiento con fármacos inotrópicos distintos de la digoxina parece aumentar la mortalidad de los pacientes con IC . Por esta razón, la terapia inotrópica en la actualidad tiene un papel limitado fundamentalmente a fases agudas de grave inestabilidad hemodinámica La administración IV intermitente de alguno de estos fármacos inotrópicos (dobutamina, milrinona, levosimendán) puede producir un beneficio sintomático en algunos pacientes seleccionados con IC refractaria. No obstante, su uso a largo plazo puede aumentar la mortalidad y por tanto, dada la inconsistencia de sus beneficios y sus posibles riesgos, no se puede recomendar de forma generalizada el uso de infusiones intermitentes de estos fármacos para el tratamiento de la IC.
  •  
  •  
  • Insuficiencia cardiaca
    • Shock cardiogenico
    • IC refractaria a tx oral.
    • Enfermedad grave asociada;
    • hemorragia tubo digestivo, tromboembolismo pulmonar, evento vascular cerebral, insuficiencia renal aguda y neumonía,
    • IAM, angina inestable
    • Sospecha intoxicación digitalítica
    • Sincope, arritmia grave
    Criterios de derivación al hospital
  • Complicaciones y precauciones
    • Recaídas o reagudizaciones que requieren ingreso
    • Tromboembolismo pulmonar.-
    • Accidente vascular cerebral .-
    • Intoxicación digitálica .-
    • Alteraciones hidroelectrolíticas.-
    • Insuficiencia mitral o tricuspídea funcional
    • Parada cardiocirculatoria y muerte súbita.
    • FA.
  • *Parénquima pulmonar con redistribución de flujo Derrame pleural basal izquierdo* *Silueta cardiaca con cardiomegalia global
  • EKG Ritmo no sinusal, ausencia de ondas P, FC 98 lpm, eje izquierda.
    • “ The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure”
    • Sir Thomas Lewis 1933
  • Bibliografía
    • Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda. Aprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM)
    • Insuficiencia cardiaca ACP Medicine I/2005
    • ESC guidelines for the diagnosis and treatmnt of acute and chronic heart failure 2008
    • Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca crónica
    • Insuficiencia cardiaca, guías, circuitos y educación del paciente, complejo hospitalario universitario Juan Canalejo
    • Insuficiencia cardiaca, PAC. libro 1, Parte A
    • Manual CTO; cardiologia y cirugia cardiovascular
    • Fisiopatologia; Porth 7ª edicion.