RECOMENDACIONES INFURG- SEMES:             Manejo de la infección respiratoria                de vías bajas en Urgencias  ...
“Manejo de la Neumonía adquirida en la comunidad en los                          Servicios de Urgencias”                  ...
POR QUÉ? ü Gran impacto y frecuencia de estas patologías en los                 Servicios de Urgencias ü Riesgo y consecue...
“Beneficios”                             ˜ Disminució n en la variabilidad en el                             manejo       ...
Bases para la elección de la pauta                    antibiótica adecuada                                              Et...
Etiología de las IVRB            Bacterias implicadas en la NAC y AEPOCMicroorganismo                NAC (%)           AEP...
Etiología de la NAC según gravedad                        Microorganismo Total           Tto domicilio   Hospitalizados   ...
Agudización EPOC: gérmenes más frecuentes     Varían en función de la gravedad de la obstrucción y del      tratamiento an...
Conclusiones              S. Pneumoniae y H. Influenzae son los                  “patógenos clave” de las IRVB         En ...
Patrón de resistencias y sensibilidades               Adquisición de Resistencias de las bacterias:       en relació n dir...
Patrón de resistencias                            S. Pneumoniae (cepas no meníngeas)                            S (CMI <2)...
Patrón de resistencias               H. Influenzae (productor de betalactamasas)                      Aminopenicilinas    ...
Patrón de resistencias                                              Moraxella catarrhalis                            Amino...
Actividad de antimicrobianos frente a patógenos                    respiratorios más frecuentesGérmenes respiratorios     ...
Clasificación antibióticos según parámetros FC-FDè Aminoglucósidos: concentración por encima de la CMI(pico > CMI o Cmax/C...
Opciones terapeúticas m ás adecuadas según                          características FC- FD                                ...
Antibióticos tiempo- dependientes:                                        Conclusiones para Betalact ámicos               ...
Opciones terapeúticas m ás adecuadas según                          características FC- FD                            Anti...
Características FC- FD a tener en cuenta entre   las Fluorquinolonas utilizadas para IRVB                             Levo...
Comparativa parámetros FC-FD                      Concentración sérica                            (mg/dl)www.urgenciasdono...
Qué significa ??          En el caso de Levofloxacina, para conseguir un          ABC/CMI óptima que permita la desaparici...
Basado en el documento elaborado por el Grupo de                                             Trabajo SEMES-SEPAR          ...
Tratamiento de la NAC en situaciones                            especialesSospecha de infección por anaerobios o neumonía ...
Basado en el documento elaborado por el Grupo Infecciones en                            Urgencias de SEMES (INFURG-SEMES) ...
Pautas de tratamiento antibiótico emp írico recomendadas en las AEPOC                        antibió     empí             ...
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Infecciones respiratorias vias bajas

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Infecciones respiratorias vias bajas

  1. 1. RECOMENDACIONES INFURG- SEMES: Manejo de la infección respiratoria de vías bajas en Urgencias EMERGENCIAS Vol.3-Nº4-Julio 2009www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  2. 2. “Manejo de la Neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias” INFURG-SEMES. TIR-SEPAR “Manejo antimicrobiano de la agudización de la EPOC en Urgencias” SEMES. SEQ. SEPAR. SEMG. SEMERGEM. SEMIwww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  3. 3. POR QUÉ? ü Gran impacto y frecuencia de estas patologías en los Servicios de Urgencias ü Riesgo y consecuencias de utilización innecesaria ó no adecuada del tratamiento antibiótico. ü Variabilidad injustificada de su uso. ü Escasa adhesión de los médicos a las guí as de práctica clí nica ü Desconocimiento de las características farmacodinámicas-farmacocinéticas de los antibióticoswww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  4. 4. “Beneficios” ˜ Disminució n en la variabilidad en el manejo ˜ Disminució n de la posibilidad de fracaso terapeútico ˜ Aumentar la seguridad del paciente ˜ Evitar prescripción innecesaria ˜ Reducción de morbi-mortalidad ˜ Estabilización y reducció n de las resistenciaswww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  5. 5. Bases para la elección de la pauta antibiótica adecuada Etiología esperable Ä Patrón de sensibilidades y resistencias locales Ä Situaciones epidemiológicas Ä Características particulares del paciente Ä Características FC-FD de los antibióticos Ä Evitar prescripción innecesariawww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  6. 6. Etiología de las IVRB Bacterias implicadas en la NAC y AEPOCMicroorganismo NAC (%) AEPOC (%)No identificado 40- 40-60 (*) 40- 40-90Streptococcus pneumoniae 19- 19-26 20Haemophilus influenzae 3-5 40Chlamydophila pneumoniae 6-10 †Moraxella catarrhalis 1-2 8-10Mycoplasma pneumoniae 8-12 †Legionella pneumophila 2-8 †Enterobacteriaceae spp 1-6 5-9Pseudomonas aeruginosa 1-3 5-7Staphylococcus aureus 1-2 6-8Anaerobios † †Coxiella burnetii 1 †Chlamydophila psittaci 1 †Infecciones Mixtas ‡ 8-14 †(*) Se estima que en el 30-40 % de casos no filiados la 30-etiologíetiología es neumocócica. neumocó† Datos no confirmados, controvertidos o con menos de 2% defrecuencia.‡ Infección mixta: coinfección de bacterias más frecuente: S. Infecció coinfecció mápneumoniae o H. influenzae con g érmenes intracelulares o“at ípicos”. gé atípicos”Nota: Frecuencias globales sin distinguir entre grupos de gravedad en gravedadNAC y AEPOCwww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  7. 7. Etiología de la NAC según gravedad Microorganismo Total Tto domicilio Hospitalizados UCI No identificados 40- 40-60% 60% 44% 42% S. pneumoniae 19- 19-26% 19% 26% 22% Atí Atípicos* 3-22% 22% 18% 3% Legionella spp 2-8% 2% 4% 8% H. Influenzae 3-5% 3% 4% 5% S. aureus 0,2- 0,2-8% 0,2% 1% 8% Enterobacterias 0,4- 0,4-7% 0,4% 3% 7% Virus 5-18% 12- 12-18% 11% 5% Mixtas† Mixtas† 8-14% – – – *Considerando a M. pneumoniae (el más frecuente), C. pneumoniae, má pneumoniae, C. psittaci y C. burnetii. Se expone aparte a Legionella spp por sus burnetii. caracterí características clínico-epidemiológicas particulares. clínico-epidemioló †Asociaciones más habituales: S. pneumoniae más C. pneumoniae o M. pneumoniae. pneumoniae.www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  8. 8. Agudización EPOC: gérmenes más frecuentes Varían en función de la gravedad de la obstrucción y del tratamiento antibiótico que el paciente haya recibido antes: Ø Obstrucción leve ó moderada (FEV 1 > 50%): S. pneumoniae, H. Influenzae y M. catarrhalis . Ø Obstrucción grave (FEV1= 30-50%) ó muy grave (FEV1 <30%): los anteriores, sobre todo H. Influenzae y además enterobacterias comunes (E.Coli y K. Pneumoniae) Ø Tratamiento antibiótico en los 3 meses previos ó en 4 ó más ocasiones en el ú ltimo a ño: además de los anteriores, alta probabilidad de P. Aeruginosa y enterobacterias con factores de resistencia añadidos.www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  9. 9. Conclusiones S. Pneumoniae y H. Influenzae son los “patógenos clave” de las IRVB En la NAC de manejo domiciliario, la frecuencia de gérmenes atípicos (similar a S. Pneumoniae), obliga a tratamiento oral empírico con buena cobertura para amboswww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  10. 10. Patrón de resistencias y sensibilidades Adquisición de Resistencias de las bacterias: en relació n directa al “mal uso” de los antibióticos * Consumo desmesurado e inadecuado * Mala cumplimentació n de los tratamientos * Incorrectas indicaciones * Insuficiente posologí awww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  11. 11. Patrón de resistencias S. Pneumoniae (cepas no meníngeas) S (CMI <2) RI (CMI 4) R (CMI >8) Penicilina 16-40% Amoxicilina con/sin Clav 5-12% Cefalosporinas 2ª 25-35% Cefalosporinas 3ª < 3% Macrólidos 18-60% Levofloxacina Levofloxacina 1-6% Moxifloxacina 0%www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  12. 12. Patrón de resistencias H. Influenzae (productor de betalactamasas) Aminopenicilinas 32-48% Amoxicilina/Clavulánico < 1% Cefalosporinas 2ª 5-15% Cefalosporinas 3ª < 1% Quinolonas < 1% Macrólidos 13-26%www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  13. 13. Patrón de resistencias Moraxella catarrhalis Aminopenicilinas > 60% Cefalosporinas 2ª 5% Macrólidos 10-15%www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  14. 14. Actividad de antimicrobianos frente a patógenos respiratorios más frecuentesGérmenes respiratorios Gran actividad Actividad Insuficiente actividad Nula actividadS. pneumoniae Moxifloxacino Levofloxacino Macrólidos – Cefalosporinas 3ª Amox-Clav Ampicilina Telitromicina Cefalosporinas 2ª PenicilinaH. influenzae Moxifloxacino Telitromicina Eritromicina Penicilina Levofloxacino Cefalosporinas 2ª Ampicilina Amox- Clav Azitromicina Cefalosporinas 3ª ClaritromicinaAtípicos Moxifloxacino Macrólidos – Penicilina Levofloxacino Cefalosporinas Telitromicina Amox-Clav Las columnas “gran actividad y con actividad” incluyen las posibilidades actividad” para tratamiento en monoterapiawww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  15. 15. Clasificación antibióticos según parámetros FC-FDè Aminoglucósidos: concentración por encima de la CMI(pico > CMI o Cmax/CMI).è Concentración dependientes: área de exposición alantibiótico por encima de CMI (ABC/CMI).è Tiempo dependientes: tiempo por encima de la CMI(T > CMI).www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  16. 16. Opciones terapeúticas m ás adecuadas según características FC- FD Antibióticos tiempo dependientes T > CMI > 40% para Aminopenicilinas T > CMI > 50% para Cefalosporinas y Macrólidoswww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  17. 17. Antibióticos tiempo- dependientes: Conclusiones para Betalact ámicos è Para optimizar el uso de este tipo de antibi óticos sería conveniente utilizar preferentemente compuestos de vida media larga, usar dosis elevadas y ajustar intervalos entre dosis ó en el caso de administración parenteral infundir cada dosis en perfusión lenta (2-3 horas) ó mejor en perfusión continua.www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  18. 18. Opciones terapeúticas m ás adecuadas según características FC- FD Antibióticos concentración dependiente Fluorquinolonas ABC/CMI > 30 mg/h/l para S. pneumoniaewww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  19. 19. Características FC- FD a tener en cuenta entre las Fluorquinolonas utilizadas para IRVB Levofloxacina Moxifloxacina (500 mg) mg) (400 mg) mg)CmáCmáx 4,5 +/- 0,9mg/dl +/- 0,9mg/dl 3,1 +/- 0,5 mg/dl +/- mg/CMI90 (S. pneumoniae) pneumoniae) 1-2 0,12- 0,12-0,25ABC/CMI (mg/h/l) (mg/h/l) 22- 22-28 284- 284-384CPM (mcg/ml) (mcg/ml) 2 1Resistencias 1 mutación mutació 2 mutacionesVPM (ABC/CMI >100) Inadecuada Adecuada * CMI90 : concentración mínima del antibiótico que impide la inhibición del 90% concentració mí antibió inhibicióde las bacterias. * CPM (concentración preventiva de mutantes): concentración más baja del (concentració concentració máantibióantibiótico capaz de prevenir el crecimiento de mutantes de primer paso. paso. * VPM (ventana de prevención de mutantes): rango de concentraciones del prevencióantibióantibiótico en el cual las mutantes resistentes son selectivamente favorecidas favorecidaswww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010durante el tratamiento.
  20. 20. Comparativa parámetros FC-FD Concentración sérica (mg/dl)www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  21. 21. Qué significa ?? En el caso de Levofloxacina, para conseguir un ABC/CMI óptima que permita la desaparición de la “zona crítica”, donde no hay actividad bacteriana y en la que existe posibilidad tanto de fracaso terapeútico como de selección de mutantes resistentes, la dosis recomendada es de 750 mg/dí a en dosis única ó de 500 mg cada 12 horas al menos en las primeras 72 horas.www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  22. 22. Basado en el documento elaborado por el Grupo de Trabajo SEMES-SEPAR Grupos I y II. Tratamiento en Domicilio Se recomienda tratamiento ambulatorio 7-10 d ías con una de estas 7- dí pautas: – Monoterapia: Moxifloxacino v.o. (400 mg/24 h) o Levofloxacino v.o. mg/24 v.o (500 mg/12 h*) o mg/12 – Terapia combinada: Amoxicilina** v.o. (1 g/8 h) + Azitromicina v.o. v.o (500 mg/24 h durante 5 días). mg/24 dí Grupo III. Observación o U.Corta Estancia Observació Se recomienda tratamiento según evolución clínica de 7-10 d ías con segú evolució clí 7- dí una de estas pautas: – Monoterapia: Moxifloxacino v.o. (400 mg/24 h) o Levofloxacino v.o. mg/24 v.o o i.v. (500 mg/12 h*) o i.v. mg/12 – Terapia combinada: Ceftriaxona i.v. (2 g/24 h) o i.v. Amox- Amox-Clav i.v. (1 g/8 h) + Azitromicina v.o. o i.v. (500 mg/24 h i.v. v.o. i.v. mg/24 durante 7 d ías). dí Grupos IV y V. Planta de hospitalización y UCI hospitalizació Se recomienda tratamiento según evolución clínica de 7-10 d ías con segú evolució clí 7- dí una de estas pautas: – Monoterapia: Levofloxacino i.v. (500 mg/12 h*) o i.v. mg/12 – Terapia combinada: Ceftriaxona.i.v. (2 g/24 h) o Ceftriaxona.i.v. Amox-Clav.i.v. Amox-Clav.i.v. (1 g/8 h) + Azitromicina i.v. (500 mg/24 h 7 d ías). i.v. mg/24 dí *Se aconseja 500 mg cada 12 horas al menos las primeras 24-72 horas. **Amoxicilina puede sustituirse en la asociación con el macrólido por Amoxicilina-clavulánico de acción prolongada v.o (2.000/125 mg/12 h) owww.urgenciasdonostia.org Cefditoren pivoxilo I.Huarte / 2010
  23. 23. Tratamiento de la NAC en situaciones especialesSospecha de infección por anaerobios o neumonía aspirativa o absceso de pulmónúnico: boca séptica, aspiración, enfermedad neurológica, etilísmo, disminución delnivel de consciencia, Rx neumonía necrotizante o absceso de pulmón. Siempre ingreso hospitalario y se recomienda tratamiento al menos 14 días con: – Amoxicilina-clavulánico i.v. (2 g/8 h) o – Ertapenem i.v. (1 g/24 h) o – Clindamicina i.v. (600 mg/6-8 h) + Ceftriaxona i.v. (2 g/24 h)Sospecha de infección por Pseudomonas spp: EPOC con FEV1 < 50% y más de 4ciclos de antibióticos en un año o tratamiento con antibióticos de amplio espectropor más de 7 días en el último mes.– Pacientes con SIDA con < 50 CD4,trasplantados, neutropenia, fibrosis quística, bronquiectasias. Siempre ingreso hospitalario y se recomienda inicialmente tratamiento combinando: - Cefepime i.v. (2 g/12 h) o Imipenem i.v. (1 g/8 h) o Meropenem i.v. (1 g/8 h) o Piperacilina-Tazobactam i.v. (4-0,5 g/6-8 h) + - Ciprofloxacino i.v. (400 mg/8-12 h) o Levofloxacino i.v. (500 mg/12 h) o un Aminoglucósido (Tobramicina 5 mg/kg/día o Amikacina 15-20 mg/kg/día durante los primeros 3-5 días)www.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  24. 24. Basado en el documento elaborado por el Grupo Infecciones en Urgencias de SEMES (INFURG-SEMES) como una adaptación al (INFURG- adaptació Servicio de Urgencias del tercer documento de consenso Sobre el uso antimicrobiano en la agudización de la EPOC. agudizació Indicació Indicación de uso de antibióticos en la AEPOC antibió Segú Según los 3 criterios clásicos de Anthonisen: clá Anthonisen: 1. Aumento de la disnea. 2. Aumento del volumen de esputo. 3. Esputo purulento*. Se indicará administrar antimicrobiano: indicará – Si están presentes los tres (Tipo I). está – Si están presentes dos (Tipo II), siendo uno de ellos la purulencia está del esputo*. – Si el paciente tiene insuficiencia respiratoria o una gravedad clínica clí que requiera ventilación mec ánica (VMI o VMNI). ventilació mecá – Sería recomendable darlos, si con uno o dos de los criterios, Serí ademá además presenta: Fiebre en ausencia de otro foco, AEPOC en paciente con obstrucción grave o muy grave (FEV1 < 50%), edad > 65 obstrucció años, existencia de comorbilidad significativa ó má s de 4 agudizaciones por año. añ .* Se considera la purulencia del esputo como el dato más indicativo de agudización bacterianawww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010
  25. 25. Pautas de tratamiento antibiótico emp írico recomendadas en las AEPOC antibió empí en función de los microorganismos más probables funció máwww.urgenciasdonostia.org I.Huarte / 2010

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