Your SlideShare is downloading. ×
Ictus en urgencias
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Ictus en urgencias

2,457
views

Published on

Published in: Health & Medicine

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,457
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
91
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de CastellóProtocolo de actuación en el Área de Urgencias del paciente con ICTUS Hospital General de Castellón Versión 2 (Octubre 2008)Coordinador: Dr. C. Vilar. FEA de Neurología.Colaboradores: Dra. A. Curco. Médico Adjunto Urgencias. Jesús Alijarde. ATS. Urgencias. Olga Domingo. ATS. Urgencias. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 2. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló1. Introducción:El Ictus es la segunda causa de mortalidad (primera en la mujer) en Españasegún el INE de 2001, la primera de incapacidad permanente en paísesdesarrollados y la segunda causa de demencia.En los últimos años ha cambiado la actitud ante el Ictus, desaparición elnihilismo terapéutico existente, disminuyendo la mortalidad, el grado dediscapacidad y la estancia media. En ello ha contribuido el concepto de Ictuscomo urgencia médica, la aparición de nuevos tratamientos en fase hiperagudadel ictus como la administración de rt-PA, y el manejo protocolizado delpaciente con Ictus tanto en urgencias como durante la hospitalización.2. Objetivos:La finalidad de la puesta en practica de un protocolo de actuación en la atenciónal ictus es el de establecer en nuestro centro pautas de actuación homogéneas,contrastadas con las evidencias científicas disponibles para conseguir reducir lamorbimortalidad y secuelas que determina la Patología vascular.3.- Atención en Urgencias:El objetivo en el área de urgencias es detectar aquellos pacientes con IctusAgudo subsidiarios de tratamiento trombolítico, valorar la afectaciónneurológica, hacer un diagnóstico etológico y tratar y evitar las complicacionesque presenta el paciente.Para ello estableceremos tres niveles de prioridad: - Prioridad I: pacientes con Ictus hipergudo (< 3 horas de evolución) o Si , mayor de 18 años y menores de 81 años, o Si camina solo y es autónomo en las actividades de la vida diaria subsidiarios de tratamiento trombolítico (rt-PA). Se activará CÓDIGO ICTUS, llamando al busca para tal efecto a través del 99. o El neurólogo estará en urgencias en < 10 minutos a partir de recibir el aviso. - Prioridad II: pacientes con Ictus agudo 3-48 horas de evolución) no subsidiarios de tratamiento trombolítico. Se seguirán las directrices generales de tratamiento para el Ictus Agudo, e ingresarán en la Unidad de Ictus. - Prioridad III: pacientes con mas de 48 horas de evolución y estables, Se seguirán las directrices generales de tratamiento para el Ictus Agudo, e ingresarán en la sala de neurología. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 3. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de CastellóA continuación se detalla la actuación para el paciente con prioridad II y III, yaque en el de prioridad I se activara el CÓDIGO ICTUS y será el neurólogo elresponsable de su desarrollo con el objetivo de efectuar trombolisis si cumplelos criterios adecuados (protocolo Código Ictus que se encuentra en taquilla deUrgencias).3.1 Valoración inicial:La valoración inicial será llevada acabo por el personal de enfermería (E)médico de urgencias (M: Adjunto y/o Médico Interno Residente de terceraño en caso de ser valorado por MIR 1 bajo supervisión).El paciente será valorado en Box de urgencias (Pasillo B Box1-6); Anexo 1 - E: Se aplicará el protocolo ABC. - M/E: Asegurar la vía aérea. Valorar la posible hipoxemia mediante pulsioximetría, manteniendo con oxigenoterapia si sat 02 < de 95%. (1)Administrar oxigeno al 35-50% si pulsioximetria es = o inferior a 90% o - E: Soporte circulatorio: o Control de tensión arterial y frecuencia cardiaca. - E: Control de temperatura. - E: Glucemia capilar. - E: Colocar Vía venosa periférica con Suero fisiológico en el brazo no parético. - E: Realizar ECG de 12 derivaciones. - M: Valoración neurológica mediante escalas: Glasgow; NIH.No administrar soluciones glucosadas.No colocar sonda vesical (salvo retención urinaria)No colocar nasogástrica (salvo pacientes en coma o con riesgo deaspiración)Un vez tomadas las medidas iniciales se procederá a extracción sanguínea(bioquímica general, hemograma y coagulación), se solicitará Rx tórax y TACcraneal urgente sin contraste inicialmente.En ese momento se informará al paciente y familiares de la situación actual yde los procedimientos a seguir. Posteriormente y con una periodicidad nosuperior a las dos horas serán informados los familiares en la sala habilitada atal efecto (Consulta 1)Pasando el paciente a observación de B de urgencias. En casos excepcionalespodría pasar a observación A (paciente con más de 48 horas de evolución yestable). DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 4. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló3.2 Manejo del paciente en el Área de Urgencias.En el área de Urgencias se detectaran y tratarán las complicaciones agudas.3.2.1 Hipertensión ArterialLa hipertensión arterial durante la fase aguda del ictus es frecuente y puededeberse a diversas circunstancias que deben valorarse y/o tratarse antes deiniciar el tratamiento antihipertensivo: - El stress asociado al hecho de enfermar. - El dolor que acompaña al proceso. - La aparición de una retención urinaria. - La existencia de HTA como enfermedad de base. - La respuesta fisiológica del organismo ante la hipoxia cerebral o el aumento de la presión intracraneal.CUANDO USAR ANTIHIPERTENSIVOSEn general el uso de antihipertensivos en el ictus agudo debe restringirse aaquellos casos en los que a pesar de mantener al enfermo en decúbito supinoy tranquilo persisten cifras de TA sistólica por encima de 200 mmHg y/o 120mmHg de diastólica si se trata de un Ictus isquémico o 180 mmHg y/o 105mmHg de diastólica si se trata de un Ictus hemorrágico, en dos tomasseparadas al menos 5-10 minutos. La evidencia de los estudios que aún noestán concluidos o publicados indican la actuación cada vez con unas cifrastensionales más bajas, entorno a 180/105.FÁRMACOS A UTILIZARLos antihipertensivos de elección son aquellos de duración de acción corta, queproducen un descenso de la TA lento y gradual (inferior al 20%) y con mínimoefecto sobre los vasos cerebrales. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 5. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de CastellóUtilizaremos, preferiblemente por vía oral, y evitaremos en todo caso la viasublingual, Labetalol (50-100 mgr), Captopril (25-50 mgr) o Enalapril (5-20mgr), Nicardipino (20-30 mgr).El Labetalol está contraindicado en casos de asma, insuficiencia cardiaca,bradicardia grave y bloqueo AV de 2º o 3º grado. La dosis inicial es de 50mg enancianos y 100 mg en adultos jóvenes cada 12 horas, puede aumentarse hasta400mg cada 12 horas, para conseguir el control tensional.La utilización de antihipertensivos intravenosos está justificada en los casos enque no pueden administrarse por vía oral y/o si existe una emergenciahipertensiva: · Sangrado activo cerebral. · Infarto de miocardio. · Edema agudo de pulmón. · Disección aórtica. · Insuficiencia renal aguda secundaria a HTA acelerada.Utilizaremos los siguientes fármacos por vía parenteral.LABETALOLDos alternativas:1. Bolos de 10 -25 mg (5ml) a pasar en 1 o 2 minutos. Se puede repetir la dosiscada 10-20 minutos, hasta respuesta satisfactoria.2. Infusión: comenzar con 2 mgr/min (2 ml/min), (Máx 10 mgr/min) hastarespuesta satisfactoria.· La dosis máxima total : 300-400 mg.· Si se necesitase administrar más de 3 bolos de 25 mgr y la TA sigue sin sercontrolada, puede iniciarse la siguiente pauta:o Labetalol 100 mgr en 100 ml de S.Fisiológico en 30 minutos/6-8 horas.o Si no hay respuesta, comenzar con perfusión de nitroprusiato. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 6. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de CastellóTras control de TA con una u otra pauta continuar con dosis de 50-100 mgcada 6-8 horas según necesidades.URAPIDILO (ELGADIL®)Como alternativa al Labetalol, en caso de contraindicación.Se inicia con 10-50 mgr (se recomienda 25 mgr ) iv en bolus lento repetible alos 5 minutos si no hay control seguido de perfusión de mantenimiento de 4-8mgr/h iv.NICARDIPINOAlternativa oral e iv. a los mencionados anteriormente según la disponibilidadde cada centro.1. Se inicia con 20 mgr v.o. c/ 8 h, pudiendo subir la dosis si fuera necesario a30 mgr 3 veces al día al cabo de 3 días, o 40 mgr en el caso de la formulaciónde liberación sostenida c/12 o c/8 horas.2. En el caso de intolerancia oral, se puede utilizar en perfusión iv a razón de 3-15 mg/h, con una dosis máx de 15 mg/h.NITROPRUSIATO SODICOEn caso de que los anteriores no consigan controlar las cifras de TA o esténcontraindicados. Debe evitarse en los casos en que exista hipertensiónintracraneal, puesto que la aumenta.1. Comenzar con 5-10 ml/h (0.15-0.3 mgr/Kg/min)2. Aumentar 5 ml/h (10mgr/min) cada 5 minutos hasta TA diastólica < 140.3. Dosis máxima de 333ml/h (10 mgr/Kg/min)4. Monitorización cada 5 minutos de TA durante la infusión de Nitroprusiatosódico y vigilar la hipotensión arterial.5. Tras conseguir el control de la TA continuar con Labetalol o Urapidil. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 7. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de CastellóHIPOTENSIÓN ARTERIALLa hipotensión arterial durante la fase aguda del ictus es excepcional. Siaparece debe buscarse una causa. La depleción de volumen es la máshabitual, en cualquier caso deben descartarse procesos asociados: infartoagudo de miocardio, hemorragia digestiva, disección aórtica o emboliapulmonar. La corrección de la hipovolemia y la optimización del gasto cardiacoson prioritarios en esta fase. Utilizaremos soluciones cristaloideas para lacorrección de la volemia y fármacos vasopresores si es necesario. Se debemantener las cifras de tensión por encima de 110 mmHg de sistólica y 70mmHg de diastólica, ya que por debajo de estas cifras, se ha demostrado quelos ictus tienen peor pronóstico vital y funcional.3.2.2 Hiperglucemia:Se evitarán glucemias superiores a 180-200 mg/dl y la administración de sueroglucosado, excepto en pacientes diabéticos conocido en tratamiento coninsulina. - En los pacientes no diabéticos conocidos, si la glucemia es ≥ 180-200 mg/dl se administrará 8 UI sc de insulina actrapid; con cifras de glucemia ≥ 300 mg/dl se administrará 12 UI sc de insulina actrapid. - En los pacientes diabéticos conocidos, se iniciará la siguiente pauta durante la fase aguda del ictus, con controles horarios de glucemia:BM test Insulina actrapid sc cada 6 horas 0 - 90 mg 0 unidades 90 - 120 mg 3 unidades 120 - 150 mg 5 unidades 150 - 200 mg 8-10 unidades 200 - 250 mg 10-12 unidades 250-300 12-15 unidades > 300 mg Bomba de insulina3.2.3 Hipoglucemia:Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia: administrar sueros glucosados ( oglucosmon Iv si fuera necesario) con control frecuente de la glucemia paraevitar hiperglucemia posterior. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 8. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló3.2.4 Hipertermia:Si el déficit neurológico inicial se asocia con fiebre, descartarmeningonecefalitis, o endocarditis bacteriana.La fiebre aparece hasta en el 40% de los Ictus, aunque es raro que debute eldéficit neurológico con hipertermia, y su presencia durante la fase aguda estarelacionada con la progresión del mismo, de ahí la importancia de sutratamiento.Si temperatura mayor a 37,50 C administrar paracetamol 1 gr iv.Evitar el ácido acetil salicílico.3.2.5 Crisis Comicial:Ante una posible crisis epiléptica, el personal de enfermería deberá retirar (si esel caso) las prótesis dentales, colocará un tubo de Mayo, aspirará secreciones,colocará un Ventimask 31% y colocará al paciente en decúbito lateral sobre elbrazo que no lleve el acceso venoso.Crisis Aislada: - Descartar patología metabólica o fármacos potencialmente epileptógenos (ejem. Imipemen). - Se recomienda no administrar fármacos por vía endovenosa. - Iniciar tratamiento anticomicial, aunque no existe fármaco de elecciónsería aconsejable utilizar: Fenitoína, Carbamacepina o Valproato sódico, a lasdosis habituales.Crisis recurrentes o Status epiléptico: no difiere del tratamiento habitual delstatus epiléptico.3.2.6 Hipertensión Intracraneal: - Medidas Generales: Elevación cabecera de la cama 30º-45º, evitar rotacióndel cuello. - Detectar y tratar factores que puedan aumentar la PIC: Hipertermia,hipoxemia e hipercapnia, hiper o hipotensión.- Evitar la administración de soluciones hipoosmolares.- Tratamiento médico: Agentes osmóticos: de elección Manitol 20%.Frascos250 cc, dosis inicial: 250 cc en 20-30 minutos (0,25-0,5 gr/Kg). Dosis demantenimiento: 125 cc / 6 horas en 20-30 min. No mantener más de 2-3 días ybajo control hidroelectrolítico. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 9. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló3.2.7 Arritmias:Se trataran solo aquellas que provoquen inestabilidad hemodinámica.3.2.8 Agitación psicomotriz:Es excepcional, si apareciera se utilizara Haloperidol 2,5-5 mgr iv, repitiendo sifuera necesario.3.2.9 Hemorragia cerebral y alteraciones de la coagulación:en pacientes con hemorragia cerebral y alteración de la coagulación(plaquetopenias, hepatopatias, administración previa de anticoagulantes oraleso heparinas), se deberá contactar con hematólogo de guardia para normalizar,cuanto antes dicha alteración, ya que se ha comprobado que puedeprolongarse el sangrado intracraneal de persistir la alteración hematológica.3.3 Destino paciente:Todo paciente con Ictus de prioridad II deberá ingresar en la Unidad de Ictusen la sala de Neurología, salvo calidad de vida muy deteriorada o patologíaconcomitante grave, irreversible y con expectativa de vida corta.Los Pacientes con prioridad III ingresarán en la sala de neurología.Por lo que una vez obtenidas las exploraciones complementarias y estabilizadoel paciente se contactará con Neurólogo para ingreso. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 10. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de CastellóPROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS Sospecha de IctusPrioridad I Prioridad II Prioridad III< 3 h de evolución > 3 h de evolución >48 h de evoluciónMenor de 80 años < 48 h de evolución Paciente estableBuena calidad de vida Paciente InestablePrevia.Activación Seguir protocolo prioridad II y IIICódigo Ictus(Llamar Busca:Central 99)Aplicar ProtocoloCódigo Ictus(rt-PA) coordinando la actuación de UCI, Radiología, y laboratorio. Si cumplelos criterios. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 11. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló Anexo 1: PROTOCOLO DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE PACIENTE CON ICTUS: INICIAL VALORACIÓN1.-Valoración. ⇒ Síntomas. Asegurar vía aérea2.-Determinación de Ctes. ⇒ • Temperatura. • Glucemia capilar. • T.A. y Frec. Cardiaca3.- Pruebas Complementarias ⇒ • Extracción de sangre para analítica: − Hemograma − Hemostasia − BQ: Glucosa, Iones, Urea,Creatinina • ECG (de 12 derivaciones) • Pulsioximetría (Sat de O2) TRATAMIENTO 1.- Encamado cabecera a 35o − Cama de OBS-B con barandillas. 2.- Oxigenoterapia: − Sat O2 < 95% : FiO2 24% − Sat O2 ≤ 90% : FiO2 35-50% 3.- Canalización Vía venosa Mantenmiento con S.F 0,9% Periférica ( en brazo NO (No G5% a no ser que presente hipoglucemia) PARÉTICO)4.- Administración Tratamiento • Antihipertensivos, si: (2 tomas en 15min.) pautado: − Ictus Isquémico TAS>220 y/o TAD>130 − Ictus Hemorr. TAS>180 y/o TAD>100 • Insulina. Si glucemia >180 mg/dl • Si Tª>37,5ºC: Paracetamol 1g IV (En caso de alérgico: Metamizol Magnésico 1amp IV)5.- S.N.G. SÓLO si paciente en coma o riesgo de aspiración.6.- Sondaje Vesical SÓLO si paciente en Coma o retención urinaria. CONTROL Y SEGUIMIENTO1.- Registro Horario: ⇒ T.A; Pulso; Nivel de Conciencia; Tª; (Si diabético:) Glucemia capilar2.- Detección de posibles HTA ; Hipotensión; Hiperglucemia ; complicaciones. ⇒ Hipoglucemia ; Hipertermia ; Crisis Comicial ; Hipertensión Intracraneal ; Arritmias ; Agitación Psicomotriz.3.- Registro de Tratamiento: ⇒ Tipo, cantidad, vía y hora de administración. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
  • 12. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló4.- Prevención de lesiones cutaneas y • Higiene. Cambio de pañales y correcto úlceras por decúbito (pacientes de secado de la piel. alto riesgo)⇒ • Cambios posturales cada 2h.5.- Registro de observaciones.4. Bibliografía 1. Adams HP, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ,Furlan A, Goldstein LB, Grubb, Higashida R, Kidwell Ch, Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke, April 1, 2003; 34(4): 1056 – 1083. 2. Protocolos de la Unidad de Ictus del Hospital Doctor Joseph Trueta de Girona. Edición 2003. 3. Protocolos de Ictus del complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Edición 2003. 4. Recomendaciones en el manejo del Ictus. EUSI. 2003 5. Guía para el tratamiento y prevención del Ictus. Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. 2002 6. Protocolos de actuación en la fase aguda del Ictus. Grupo de Ictus de la Sociedad Valenciana de Neurología. 1999. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3