HEMORRAGIAS DE
LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
LISBETH PATERNINA
JOHANA PATERNINA
YURY PEREZ
AUGUSTO MEZA
JESUS MIGUEL MORENO
 Perdida hemática por los genitales en el curso de
las primeras 20 semanas de gestacion.
 FRECUENCIA 5 - 15% de todos lo...
HEMORRAGIAS DE CAUSAS OBSTÉTRICAS
 Aborto
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblástica
 Cervicitis
 Cáncer de cuello ...
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
ETG
 Procesos benignos y malignos, derivados de una
proliferación anormal del trofoblasto de la placenta
humana y del gen...
ETG
>
hCG
Mola
Hidatiforme
Mola Invasiva
o
Corioadenoma
dextruens
Coriocarcinoma
Tumor del sitio
placentario
ETIOLOGÍA
 Desconocida
 Carácter familiar
 Edad(>40 <20 años)
ETIOPATOGENIA
 Una malformación congénita de la placenta por un fallo
en la angiogénesis fetal líquido se acumula en la
...
FACTORES DE
RIESGO
 Primigesta añosa.
 Edad reproductiva extrema < 20 ó
> 40 años.
 Estado socioeconómico bajo.
 Dieta...
EPIDEMIOLOGIA
 La mola hidatiforme 1.34 x 1000 mil nacidos vivos a nivel
mundial.
 La incidencia es mayor entre 7 a 10 v...
MOLA HIDATIFORME
MOLA HIDATIFORME
 ETG benigna desarrollada durante el embarazo,  de
una fecundación anómala.
 Existencia de numerosas v...
MOLA HIDATIFORME
 Se caracteriza:
 Hiperplasia trofoblástica
 Tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas
 Di...
.
MOLA HIDATIFORMENORMAL
VELLOSIDADES CORIALES
CLASIFICACIÓN
Mola
hidatiforme
ParcialCompleta
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
 Feto y todas las vellosidades presentan degeneración
hidrópica, son avasculares aunque puede o...
MOLA COMPLETA
 Androgénesis o diandria  forma un zigoto con dotación
cromosómica completa, procedente solo del padre,
de...
MOLA COMPLETA
 Ginogénesis o diginia Forma un huevo con dotación
genética completa procedente exclusicamente de la
madre...
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Amenorrea
 Hemorragia del I trimestre
 Aumento de tamaño del útero
 Preeclampsia en I trimes...
MOLA PARCIAL
 Se caracteriza por un cariotipo triploide (69XXX, 69 XXY,
y en menor grado 69 XYY), formado por un conjunto...
DIAGNOSTICO:
 Manifestaciones clínicas.
 Medición de la β-hCG. Se encentra elevada debido
a la proliferación trofoblásti...
El patrón característico en “tormenta de nieve” o “panal de abejas”
TRATAMIENTO
 Estabilizar
hemodinamicamente.
 Cuantificación de B-HGC.
 Hemograma completo.
 Pruebas de coagulación
 P...
TRATAMIENTO:
 Legrado por succión. El método preferible en
caso de que el px desee conservar la fertilidad.
 Histerectom...
 Quimioterapia profiláctica:
 Se utilizan la actinomicina D.
 Se realiza en pacientes de alto riesgo que
no puedan cump...
SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO
 Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48 horas de
la evacuación.
 Determinaciones ...
MOLA INVASORA
MOLA INVASORA
Entidad que proviene de la MH y
se caracteriza por la presencia de
vellosidades coriales o alteración
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CLINICA
Es una secuela de una Mola Hidatiforme Completa o
Parcial
 signos indicativos de la enfermedad son las
metrorragias persistentes de origen desconocido .
 la elevación, el estanca...
EVOLUCION.
 Benigna ( 80%)
 Agresiva (20%)
 Coriocarcinoma (3%)
CORIOCARCINOMA
CORIOCARCINOMA
 El coriocarcionoma (epitelioma maligno del corion,
corioepitelioma).
 Es una forma de cáncer de crecimie...
INCIDENCIAS
 El coriocarcinoma es un cáncer poco común, con
frecuencia curable, que ocurre durante el
embarazo. Un bebé p...
SINTOMATOLOGIA
 Reaparición de algunos síntomas de la mola que
parecían involucionados:
1 metrorragias
2 aumento acentuad...
METASTASIS
 PULMONARES: Tos y hemoptisis.
 VAGINALES: nódulos oscuros, cuyo diámetro
oscila entre unos pocos milímetros ...
DX
 Un examen pélvico puede mostrar una hinchazón
uterina o un tumor.
 La Ausencia de involución uterina
 El Aumento o ...
EVOLUCION
 Tiene la evolución de un tumor maligno de
acentuada agresividad.
 Al crecimiento intrauterino del tumor en si...
TRATAMIENTO
 El tto se ha modificado radicalmente desde que se
emplean los quimioterapicos.
 QUIMIOTERAPICO METOTREXATO....
 Se controlo diariamente al pcte
*Recuento de glóbulos blancos y de plaquetas cada
dos o tres días.
*hemograma completo, ...
 METOTREXATO
DACTINOMICINA
METOTREXATO DACTINOMICINA
Administrar dosis Dosis de 7 a 12 mg/kg de
De 20 a 30 mg diarios, peso durante 5 días .
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TTO CX
 HISTERECTOMIA TOTAL con salpingooforectomia
bilateral
Queda relegada a los casos en que fracasan los
quimioterapi...
ETG: MOLA INVASIVA – CORIOCARCINOMA
CARACTERÍSTICAS
MOLA INVASIVA
 Presencia de vellosidades
coriales
 Invasión de estru...
ETG: MOLA INVASIVA – CORIOCARCINOMA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
MOLA INVASIVA
 Vellosidades molares
en el miometrio y/o
vasos.
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TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO
PLACENTARIO
 Este es un tumor trofoblástico raro y consiste sobre todo
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TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO
PLACENTARIO
 Representa el 1% de las neoplasias trofobláticas
gestacionales.
 Tiene potenc...
ESTATIFICACIÓN SEGÚN LA FIGO
Estadio I Enfermedad confinada al útero
Estadio II
NTG se extiende fuera del útero, pero se l...
DIAGNOSTICO
 El diagnóstico histológico se obtiene mediante raspado
uterino.
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TRATAMIENTO
 Quirúrgico:
 Evacuación por legrado
 Histerectomía
 Resección quirúrgica de las metástasis
 Quimioterapi...
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO
 se produce cuando el blastocisto se implanta en un
sitio distinto al endometrio de la cavidad uterina....
 hemorragia en el primer trimestre de la gestación:
 hemorragia subcoriónica, aborto retenido, aborto
incompleto, embara...
EPIDEMIOLOGIA
 6% de las muertes relacionadas con
embarazos estan relacionadas con EE.
 En Colombia hay una tasa de 15 E...
LOCALIZACION
1. EMBARAZO TUBÁRICO 98,3 %
 Ampular 79,6 %
 Ístmico 12,3 %
 Fímbrico 6,2 %
 Intersticial 1,9 %
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EMBARAZO ECTOPICO TUBARICO
 Tras la fecundacion en la ampolla tubarica el
blastocisto se implanta entre el 6 y 7 dia.
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CAUSAS QUE ENLENTECEN O
DIFICULTAN EL TRANSPORTE:
 Desconocidas: 5% de los casos. En un 50% de
los casos son accidentales...
 Alteraciones funcionales: 15% de los casos
 Trompas infantiles
 Insuficiencia de cuerpo luteo
 Cirugias
 Captacion o...
ANATOMIA PATOLOGICA
 TROMPA:
 Una vez implantado el blastocisto las vellosidades
invaden rápidamente el endosalpinx, alc...
 ENDOMETRIO:
 Ausencia de vellocidades coriales
 Aspecto proliferativo
 Cambios morfologicos: «ARIAS-STELLA»
 Hiperpl...
EVOLUCION
 aborto tubarico: carece de vellosidades y está
implantado en el segmento distal de la
trompa.
 Se atrofia y s...
SINTOMAS
amenorrea
dolormetrorragia
DIAGNOSTICO
 MENOGRAMAS DE BUSHBECK:
I: Dolor
II: amenorrea + pequeño sangrado + dolor
III: amenorrea + metrorragia + dol...
 DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG:
es identificada su presencia en suero a los 10 días de
fecundación
semanas desde el UPM ...
 ECOGRAFIA
 CULDOCENTESIS: La punción y aspiración del
fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se
sospecha prese...
TRATAMIENTO
 Laparotomia urgente
 Salpinguectomia
1. Quirurgico conservador:
 Salpingostomia lineal
 Laparoscopia
PACI...
EMBARAZO ECTOPICO OVARICO
 Representa 0,15%
 La implantacion puede ser:
 Intrafolicular: mas frecuente
 Superficial: c...
 Dolor
 Amenorrea
 Metrorragia
 Tumores
 Quistes
SINTOMAS DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Ovariectomia
• Anexectomia
TRATAM...
EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL
 Son mas frecuentes las implantaciones
secundarias que las primarias.
 El blastocisto se nut...
DIAGNOSTICO
CLINICO:
 Dolor extremo ante movimientos fetales
 Palpacion de partes fetales muy superficialmente
ECOGRAFIA
 Mal pronostico para la
madre.
 Mortalidad el 14%.
 Tras el diagnostico no
deberia permitise su
evolucion.
 Extraccion...
EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL
 Representa 0.15%
 Provoca grandes hemorragias cuando alcanza la
arteria cervical
 Por vision cervical con
especulo y tacto
cervical
 Ecografia
 Legrado
 Histerectomia
 Methotrexate
DIAGNOSTICO TRATA...
ABORTO
Interrupción Espontáneo o Provocado
del embarazo antes de la semana 20-22, con
un peso del producto menor a 500 grs.
 Pre...
EPIDEMIOLOGIA
 Se calcula que el 40-50 % de las gestaciones terminan
en aborto espontaneo
 El 80 % de los abortos espont...
FACTORES DE RIESGO
 Edad materna avanzada
 Aborto recurrente
 Periodo intergenèsico largo
 Bajo peso y sobrepeso mater...
Fetales
 anomalías cromosómicas
Maternos
 Anormalidades anatómicas del
aparato genital
 Infecciosas
 Endocrinas
 auto...
CUADRO CLINICO
 Mujer en edad reproductiva
 Vida sexual activa
 Amenorrea ( previamente diagnostico de
embarazo)
 Dolo...
EVALUACION
 Historia clinica
 Examen fisico
 Eco transvaginal
 Estudios de laboratorio
 Medicion de B-hcg
Amenaza de aborto
Aborto inminente
Aborto diferido (Retenido o HMR)
Aborto incompleto
Aborto completo
Perdida recurr...
AMENAZA
DE ABORTO
Dolor en el
hipogastrio de tipo
cólico
 Hemorragia genital
leve
 Utero tamaño
acorde a edad
gestacion...
ABORTO DIFERIDO O
RETENIDO
Utero con huevo muerto en su interior
Sin contracciones
Cuello cerrado
Escaso sangrado vagi...
ABORTO
COMPLETO
 Expulsión completa
del huevo
 Desaparecen las
contracciones y los
dolores cólicos
 Utero recupera tama...
 Tres o más abortos sucesivos
 Probabilidad de un nuevo aborto
luego
 De 1 aborto 20%
 De 2 abortos 30%
 De 3 abortos...
 Aborto incompleto no tratado
 Maniobras quirúrgicas sépticas
 Dolor, fiebre, cuadro tóxico y flujo purulento fétido
Cl...
Retención de restos ovulares
Hemorragia
Infección
COMPLICACIONES
Amenaza de aborto
Reposo absoluto en cama
Calmantes para los cólicos
Aborto inevitable y retenido
Qx: curetaje
Expecta...
Aborto incompleto
 Legrado
 Manejo expectante
 Manejo medico: misoprostol 600 mcg vo dosis
única
Aborto séptico
 Leve:...
Hemorragias de primera mitad del embarazo
Hemorragias de primera mitad del embarazo
Hemorragias de primera mitad del embarazo
Hemorragias de primera mitad del embarazo
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Hemorragias de primera mitad del embarazo

  1. 1. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO LISBETH PATERNINA JOHANA PATERNINA YURY PEREZ AUGUSTO MEZA JESUS MIGUEL MORENO
  2. 2.  Perdida hemática por los genitales en el curso de las primeras 20 semanas de gestacion.  FRECUENCIA 5 - 15% de todos los embarazos.  ¡ Debemos tener muy en cuenta que ! Ninguna pérdida hemorrágica durante la primera mitad de la gestación puede ser considerada fisiológica. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
  3. 3. HEMORRAGIAS DE CAUSAS OBSTÉTRICAS  Aborto  Embarazo ectópico  Enfermedad trofoblástica  Cervicitis  Cáncer de cuello uterino  Miomas  Pólipos  Trauma genital  Procesos hemorrágicos extraginecológicos (patología rectal , etc). HEMORRAGIAS DE CAUSAS NO OBSTÉTRICAS
  4. 4. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
  5. 5. ETG  Procesos benignos y malignos, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional.
  6. 6. ETG > hCG Mola Hidatiforme Mola Invasiva o Corioadenoma dextruens Coriocarcinoma Tumor del sitio placentario
  7. 7. ETIOLOGÍA  Desconocida  Carácter familiar  Edad(>40 <20 años)
  8. 8. ETIOPATOGENIA  Una malformación congénita de la placenta por un fallo en la angiogénesis fetal líquido se acumula en la placenta al no poder pasar al embrión por ausencia de vasos.  Hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que presionaría y atrofiaría los vasos vellositarios
  9. 9. FACTORES DE RIESGO  Primigesta añosa.  Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años.  Estado socioeconómico bajo.  Dieta baja en proteínas , ácido fólico Y Beta caroteno  Factores genéticos.  Mola previa
  10. 10. EPIDEMIOLOGIA  La mola hidatiforme 1.34 x 1000 mil nacidos vivos a nivel mundial.  La incidencia es mayor entre 7 a 10 veces en el sudeste asiático.  Las mujeres con embarazo molar previo tienen un riesgo del 1%  Si presentan un segundo embarazo molar el riesgo se aumenta entre del 15% al 25%  Se presenta en los extremos de la vida fértil  Coriocarcinoma 3.1 x 10000 nacidos vivos  Tumor del lecho placentario 0.7 x 10000nacidos vivos
  11. 11. MOLA HIDATIFORME
  12. 12. MOLA HIDATIFORME  ETG benigna desarrollada durante el embarazo,  de una fecundación anómala.  Existencia de numerosas vesiculas hidropicas y avasculares, derivadas de las vellosidades coriales, sin desarrollo fetal  Puede coexistir con un feto, generalmente malformado
  13. 13. MOLA HIDATIFORME  Se caracteriza:  Hiperplasia trofoblástica  Tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas  Diámetro: 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos de vesículas, que confieren el típico aspecto de «racimos de uvas»
  14. 14. . MOLA HIDATIFORMENORMAL VELLOSIDADES CORIALES
  15. 15. CLASIFICACIÓN Mola hidatiforme ParcialCompleta
  16. 16. MOLA HIDATIFORME COMPLETA  Feto y todas las vellosidades presentan degeneración hidrópica, son avasculares aunque puede observarse algún vaso degenerado, siendo notable la hiperplasia del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto  Fecundacion de un ovocito anucleado por 2 espermatozoides.
  17. 17. MOLA COMPLETA  Androgénesis o diandria  forma un zigoto con dotación cromosómica completa, procedente solo del padre, debido a que los cromosomas derivan solo del espermatozoide sin la participación del huevo materno.  Un 90% de los productos de este tipo de concepción son femeninos (cariotipo XX) y 10% masculinos (XY)
  18. 18. MOLA COMPLETA  Ginogénesis o diginia Forma un huevo con dotación genética completa procedente exclusicamente de la madre.  Requiere de fecundación por parte de un espermatozoide que actúe como señal de estimulación del huevo, pero cuyo genoma no se incorpore.
  19. 19. MOLA HIDATIFORME COMPLETA
  20. 20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Amenorrea  Hemorragia del I trimestre  Aumento de tamaño del útero  Preeclampsia en I trimestre  Hiperemesis  Quistes tecaluteinicos  Expulsión de vesículas  Anemia
  21. 21. MOLA PARCIAL  Se caracteriza por un cariotipo triploide (69XXX, 69 XXY, y en menor grado 69 XYY), formado por un conjunto de cromosomas haploides maternos y dos paternos.  Hay restos fetales, placentarios y ovulares.  β-hCG en cantidades menores a las que aparecen en la mola completa, por lo que se dificulta el dx precoz.
  22. 22. DIAGNOSTICO:  Manifestaciones clínicas.  Medición de la β-hCG. Se encentra elevada debido a la proliferación trofoblástica.  Ecografía transvaginal.  Histopatología.  Inmunotinción por determinación de la proteína p57KIP2, útil para diferenciar entre mola completa y parcial. Positiva en mola parcial.
  23. 23. El patrón característico en “tormenta de nieve” o “panal de abejas”
  24. 24. TRATAMIENTO  Estabilizar hemodinamicamente.  Cuantificación de B-HGC.  Hemograma completo.  Pruebas de coagulación  Pruebas de función Renal y Hepáticas.  Rx de tórax.
  25. 25. TRATAMIENTO:  Legrado por succión. El método preferible en caso de que el px desee conservar la fertilidad.  Histerectomía con conservación de ovarios.
  26. 26.  Quimioterapia profiláctica:  Se utilizan la actinomicina D.  Se realiza en pacientes de alto riesgo que no puedan cumplir con la vigilancia de β- hCG.  Reduce la incidencia y la morbilidad de una neoplasia trofoblástica gestacional de un 50 a 14%, pero la toxicidad es significativa.
  27. 27. SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO  Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48 horas de la evacuación.  Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.  Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.
  28. 28. MOLA INVASORA
  29. 29. MOLA INVASORA Entidad que proviene de la MH y se caracteriza por la presencia de vellosidades coriales o alteración trofoblástica en el interior del miometrio y/o de sus vasos, y por lo tanto puede comportarse como una entidad metastásica a pulmón, vagina, cervix, etc.
  30. 30. CLINICA Es una secuela de una Mola Hidatiforme Completa o Parcial
  31. 31.  signos indicativos de la enfermedad son las metrorragias persistentes de origen desconocido .  la elevación, el estancamiento, o la no normalización a los 6 meses de los niveles séricos de gonadotropina coriónica . •El diagnóstico se hace en la pieza de histerectomía.
  32. 32. EVOLUCION.  Benigna ( 80%)  Agresiva (20%)  Coriocarcinoma (3%)
  33. 33. CORIOCARCINOMA
  34. 34. CORIOCARCINOMA  El coriocarcionoma (epitelioma maligno del corion, corioepitelioma).  Es una forma de cáncer de crecimiento rápido que ocurre en el útero (matriz) de una mujer. Las células anormales empiezan en el tejido que normalmente se convertiría en placenta, el órgano que se desarrolla durante el embarazo para alimentar el feto.
  35. 35. INCIDENCIAS  El coriocarcinoma es un cáncer poco común, con frecuencia curable, que ocurre durante el embarazo. Un bebé puede o no desarrollarse en estos tipos de embarazo.  El cáncer puede ocurrir después de un embarazo normal; sin embargo, casi siempre se presenta con una mola hidatiforme completa.  Los coriocarcinomas también pueden ocurrir después de un embarazo precoz que no continúa (aborto espontáneo), un embarazo ectópico o un tumor genital.
  36. 36. SINTOMATOLOGIA  Reaparición de algunos síntomas de la mola que parecían involucionados: 1 metrorragias 2 aumento acentuado del tamaño del útero 3 persistencia de los quistes luteinicos 4 aumento de las gonadotropinas. 5 Metástasis (PRIMERA EVIDENCIA DE LA ENFERMEDAD).
  37. 37. METASTASIS  PULMONARES: Tos y hemoptisis.  VAGINALES: nódulos oscuros, cuyo diámetro oscila entre unos pocos milímetros y 2 cm . De color rojo vinoso, hemorrágicos.  Decaimiento del estado general.
  38. 38. DX  Un examen pélvico puede mostrar una hinchazón uterina o un tumor.  La Ausencia de involución uterina  El Aumento o persistencia de las gonadotrofinas (existencia de neoplasias). Los exámenes imagenológicos que se pueden hacer abarcan:  Tomografía computarizada (TC)  Resonancia magnética (RM
  39. 39. EVOLUCION  Tiene la evolución de un tumor maligno de acentuada agresividad.  Al crecimiento intrauterino del tumor en si se suman : 1 la propagación local(vagina) 2 propagación metastasica alejada ( hígado , pulmones y otros órganos ).
  40. 40. TRATAMIENTO  El tto se ha modificado radicalmente desde que se emplean los quimioterapicos.  QUIMIOTERAPICO METOTREXATO. Inhiben el acido fólico  deprime la medula ósea en particular la seria blanca.  Puede lesionar el hígado, el riñón y el aparato gastrointestinal.
  41. 41.  Se controlo diariamente al pcte *Recuento de glóbulos blancos y de plaquetas cada dos o tres días. *hemograma completo, una vez por semana. *y estado funcional hepatico y renal.
  42. 42.  METOTREXATO DACTINOMICINA
  43. 43. METOTREXATO DACTINOMICINA Administrar dosis Dosis de 7 a 12 mg/kg de De 20 a 30 mg diarios, peso durante 5 días . - Vía intramuscular. - otras vías Como (bucal, endovenosas). -tto se continua durante 5 días y luego se suspende De por una semana. -retoma…
  44. 44. TTO CX  HISTERECTOMIA TOTAL con salpingooforectomia bilateral Queda relegada a los casos en que fracasan los quimioterapicos
  45. 45. ETG: MOLA INVASIVA – CORIOCARCINOMA CARACTERÍSTICAS MOLA INVASIVA  Presencia de vellosidades coriales  Invasión de estructuras vecinas.  El trofoblasto penetra el miometrio y/o los vasos sanguíneos con facilidad.  Metástasis a distancia. CORIOCARCINOMA *Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto sin presencia de vellosidades coriales. *Invasión uterina y de tejidos adyacentes. *Metástasis a distancia.
  46. 46. ETG: MOLA INVASIVA – CORIOCARCINOMA ANATOMÍA PATOLÓGICA MOLA INVASIVA  Vellosidades molares en el miometrio y/o vasos.  Pleomorfismo celular.  Proliferación marcada del trofoblasto. CORIOCARCINOMA *Ausencia de vellosidades por proliferación intensa. *Trofoblasto indiferenciado. *Crecimiento muy activo.
  47. 47. TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO
  48. 48. TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO  Este es un tumor trofoblástico raro y consiste sobre todo en trofoblásto intermedio en el sitio placentario.  Estos generalmente ocurren luego de un embarazo no molar principalmente de termino.  Tienden a infiltrar solo el útero. • Bajas concentraciones de β-hCG.
  49. 49. TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO  Representa el 1% de las neoplasias trofobláticas gestacionales.  Tiene potencial maligno, ya que el 10% a 20 % desarrollan metástasis y la mayor parte de las pacientes mueren como consecuencia de esta afección.
  50. 50. ESTATIFICACIÓN SEGÚN LA FIGO Estadio I Enfermedad confinada al útero Estadio II NTG se extiende fuera del útero, pero se limita a estructuras genitales (anexos, vagina y ligamento ancho) Estadio III NTG se extiende hasta los pulmones, con o sin afección del tracto genital Estadio IV Todos los otros sitios de metástasis
  51. 51. DIAGNOSTICO  El diagnóstico histológico se obtiene mediante raspado uterino.  Histeroscopia, pero generalmente se obtiene mediante histerectomía.  Cuando se sospecha esta patología deberían buscarse metástasis y realizar HCG seriada.  La ecografía transvaginal no muestra patrón específico.
  52. 52. TRATAMIENTO  Quirúrgico:  Evacuación por legrado  Histerectomía  Resección quirúrgica de las metástasis  Quimioterapia se utiliza metotrexato y dactinomicina.  Radioterapia
  53. 53. EMBARAZO ECTOPICO
  54. 54. EMBARAZO ECTOPICO  se produce cuando el blastocisto se implanta en un sitio distinto al endometrio de la cavidad uterina.  es una causa común de :  muerte materna en el primer trimestre.  Abdomen agudo.
  55. 55.  hemorragia en el primer trimestre de la gestación:  hemorragia subcoriónica, aborto retenido, aborto incompleto, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional
  56. 56. EPIDEMIOLOGIA  6% de las muertes relacionadas con embarazos estan relacionadas con EE.  En Colombia hay una tasa de 15 EE /1.000 embarazos.  El DANE registra que es la decimosegunda causa de mortalidad materna, siendo responsable de 11 de las 536 muertes maternas registradas.  1,3-2% de los embarazos son extrauterinos.  El embarazo ectópico tubárico comprende el 95-98% de los casos.
  57. 57. LOCALIZACION 1. EMBARAZO TUBÁRICO 98,3 %  Ampular 79,6 %  Ístmico 12,3 %  Fímbrico 6,2 %  Intersticial 1,9 % 2. EMBARAZO EXTRATUBÁRICO 1,7 % o Ovárico: 0.15 %  intrafolicular  intersticial  Abdominal: 1.4 %  primario  secundario  Cervical 0.15 %
  58. 58. EMBARAZO ECTOPICO TUBARICO  Tras la fecundacion en la ampolla tubarica el blastocisto se implanta entre el 6 y 7 dia.  Es secundario a alteraciones en la migracion e implantacion en la cavidad uterina.
  59. 59. CAUSAS QUE ENLENTECEN O DIFICULTAN EL TRANSPORTE:  Desconocidas: 5% de los casos. En un 50% de los casos son accidentales.  Alteraciones mecanicas de las trompas: 80% de los casos.  Anexitis  Salpingitis itsmica nodosa  Bridas  Compresiones extrinsecas: miomas-tumores  Malformaciones
  60. 60.  Alteraciones funcionales: 15% de los casos  Trompas infantiles  Insuficiencia de cuerpo luteo  Cirugias  Captacion ovular tardia
  61. 61. ANATOMIA PATOLOGICA  TROMPA:  Una vez implantado el blastocisto las vellosidades invaden rápidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubárica y el peritoneo.  Esta penetración va acompañada de una proliferación vascular y de un hematoma peritubárico o hematosalpinx que se propaga hacia el extremo distal de la trompa entre la pared y la serosa.
  62. 62.  ENDOMETRIO:  Ausencia de vellocidades coriales  Aspecto proliferativo  Cambios morfologicos: «ARIAS-STELLA»  Hiperplasia endometrial secretora  Nucleos con cambios morfológicos atípicos  producción de cromatina nuclear  Nucleos aneuploides debido a la hCG  OVARIO:  Persistencia del cuerpo luteo como en cualquier embarazo.
  63. 63. EVOLUCION  aborto tubarico: carece de vellosidades y está implantado en el segmento distal de la trompa.  Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa.  rotura tubárica: vellosidades suficientes, pero el aumento de la presión intratubárica dificulta el riego sanguíneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular conduciendo a la ruptura .  Litopedion: se produce la muerte del embrion se momifica y calcifica, produciendo infeccion.
  64. 64. SINTOMAS amenorrea dolormetrorragia
  65. 65. DIAGNOSTICO  MENOGRAMAS DE BUSHBECK: I: Dolor II: amenorrea + pequeño sangrado + dolor III: amenorrea + metrorragia + dolor
  66. 66.  DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG: es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación semanas desde el UPM mIU/mL 3 5 – 50 4 5 – 426 5 18 – 7,340 6 1,080 – 56,500 7 – 8 7,650 – 229,000 9 – 12 25,700 – 288,000 13 – 16 13,300 – 254,000 17 – 24 4,060 – 165,400 25 – 40 3,640 – 117,000 Mujeres no embarazadas <5.0 Mujeres posmenopáusicas <9.5
  67. 67.  ECOGRAFIA  CULDOCENTESIS: La punción y aspiración del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal.
  68. 68. TRATAMIENTO  Laparotomia urgente  Salpinguectomia 1. Quirurgico conservador:  Salpingostomia lineal  Laparoscopia PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE 2. Medico: Methotrexate: ectopico ≤4cm, antes de la 5 semana 1mg/kg/IM cada 2 dias (hasta un max. 4 dosis), con una pausa de 1 semana/ciclo En 2 dias HCG desciende +15% Se sigue control de HCG hasta que este ≤ 5mUI/ml
  69. 69. EMBARAZO ECTOPICO OVARICO  Representa 0,15%  La implantacion puede ser:  Intrafolicular: mas frecuente  Superficial: casi siempre se presenta porque se reimplanta un la superficie ovarica tras un aborto tubarico.
  70. 70.  Dolor  Amenorrea  Metrorragia  Tumores  Quistes SINTOMAS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Ovariectomia • Anexectomia TRATAMIENTO
  71. 71. EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL  Son mas frecuentes las implantaciones secundarias que las primarias.  El blastocisto se nutre de la vascularizacion de los organos a los que se fija, por esto puede llegar a buen termino.  Representa 1.4%.
  72. 72. DIAGNOSTICO CLINICO:  Dolor extremo ante movimientos fetales  Palpacion de partes fetales muy superficialmente ECOGRAFIA
  73. 73.  Mal pronostico para la madre.  Mortalidad el 14%.  Tras el diagnostico no deberia permitise su evolucion.  Extraccion del feto. PRONOSTICO TRATAMIENTO
  74. 74. EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL  Representa 0.15%  Provoca grandes hemorragias cuando alcanza la arteria cervical
  75. 75.  Por vision cervical con especulo y tacto cervical  Ecografia  Legrado  Histerectomia  Methotrexate DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
  76. 76. ABORTO
  77. 77. Interrupción Espontáneo o Provocado del embarazo antes de la semana 20-22, con un peso del producto menor a 500 grs.  Precoz  Tardío ABORTO
  78. 78. EPIDEMIOLOGIA  Se calcula que el 40-50 % de las gestaciones terminan en aborto espontaneo  El 80 % de los abortos espontáneos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación
  79. 79. FACTORES DE RIESGO  Edad materna avanzada  Aborto recurrente  Periodo intergenèsico largo  Bajo peso y sobrepeso materno  Intervalo de ovulacion-implantacion prolongado  Bajo nivel de acido folico durante la gestacion  Alcohol  Cocaina
  80. 80. Fetales  anomalías cromosómicas Maternos  Anormalidades anatómicas del aparato genital  Infecciosas  Endocrinas  autoinmunes ETIOLOGIA
  81. 81. CUADRO CLINICO  Mujer en edad reproductiva  Vida sexual activa  Amenorrea ( previamente diagnostico de embarazo)  Dolor en hipocondrio  Sangrado vaginal
  82. 82. EVALUACION  Historia clinica  Examen fisico  Eco transvaginal  Estudios de laboratorio  Medicion de B-hcg
  83. 83. Amenaza de aborto Aborto inminente Aborto diferido (Retenido o HMR) Aborto incompleto Aborto completo Perdida recurrente del embarazo Aborto infectado FORMAS CLINICAS
  84. 84. AMENAZA DE ABORTO Dolor en el hipogastrio de tipo cólico  Hemorragia genital leve  Utero tamaño acorde a edad gestacional  Cuello cerrado  Contracciones uterinas dolorosas  Sangrado abundante  Cervix abierto  RPM Aborto inminente
  85. 85. ABORTO DIFERIDO O RETENIDO Utero con huevo muerto en su interior Sin contracciones Cuello cerrado Escaso sangrado vaginal Se diagnostica con ecografia
  86. 86. ABORTO COMPLETO  Expulsión completa del huevo  Desaparecen las contracciones y los dolores cólicos  Utero recupera tamaño y consistencia  Cuello cerrado  Termina la hemorragia Expulsión incompleta del huevo Utero blando y aumentado Cuello dilatado Continúa la hemorragia más abundante Aborto incompleto
  87. 87.  Tres o más abortos sucesivos  Probabilidad de un nuevo aborto luego  De 1 aborto 20%  De 2 abortos 30%  De 3 abortos 50% PERDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO
  88. 88.  Aborto incompleto no tratado  Maniobras quirúrgicas sépticas  Dolor, fiebre, cuadro tóxico y flujo purulento fétido Clasificación  Leve: infección ovular  Moderado: SIR  Severo: sepsis + bacteremia + chock septico ABORTO INFECTADO
  89. 89. Retención de restos ovulares Hemorragia Infección COMPLICACIONES
  90. 90. Amenaza de aborto Reposo absoluto en cama Calmantes para los cólicos Aborto inevitable y retenido Qx: curetaje Expectante Manejo medico: misoprostol 800 mcg c/a 6 a 12 h 3 dosis TRATAMIENTO
  91. 91. Aborto incompleto  Legrado  Manejo expectante  Manejo medico: misoprostol 600 mcg vo dosis única Aborto séptico  Leve: cefalosporina 1 generación  Moderado: clindamicina + gentamicina  Severo: penicilina cristalina + clindamicina + gentamicina  Histerectomía anexo histerectomía  Evacuación  Profilaxis tétano
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