HSAwww.urgenciasdonostia.org   Dr. X.Antolinez / 2010
ANEURISMAS                                                     80 %            - el resto : MAV, tumores, TCE, aneurismas ...
- Génetico         - Adquirido         - 5% pobl         - 10/100.000 hab/ año HSA         - 55 añoswww.urgenciasdonostia....
LOCALIZACIÓN:         Circulación anterior 80-90%        - en la unión CI con la        comunicante posterior        - en ...
Hasta en un 10-20% hay múltiples aneurismas               50% MORTALIDAD ( 10% prehospitalaria)               Excepción:  ...
CLÍNICA         cefalea ( 1%) brusca “ la peor de mi vida “(12%)            50% síncope que recupera         Meningismo pu...
Sensitivity of TAC for diagnosis HSA- Richard l. Byyny         Annals of Emergency Medecine 2008; 51 : 697-703            ...
Por qué la sensibilidad del TAC no ha aumentado         ni va a aumentar ?         -      Cortes 0,6 mm         -     La s...
PUNCIÓN LUMBAR      -    La PL favorece el resangrado del aneurisma al ↓ la presión en LCR =           sacar la menor cant...
Combination of TAC and PL – to rule out HSA ?- Jeffrey         J.Perry. Ann Em Med. 2008; 51 : 707-713         10 % preval...
HSA ó PL traumática ?                   1- impresión del operador : no fiable                   2- prueba de los 3 tubos :...
XANTOCROMÍA          Tiñe de amarillo-rosáceo el LCR por productos de degradación de la Hb                (oxiHb a las 2 h...
Xantocromia falsamente +        - LCR con contaminación sanguínea ( traumática > 100.000 hem/mm2)          que se ha tarda...
Determinaciones                       Punción Traumática             HSA           Aspecto tubos 1, 2 y 3                 ...
Una vez hecho el diagnóstico de HSA, se busca el origen :          - Angio-TAC : S: 95 % ( aneur < 4 mm)          - Angio-...
ALGORITMO DX               TAC + ….. Angiografia ó angioTAC               TAC - …… PL               PL - : alta        ...
PRONÓSTICO          1- Edad : MAYORES DE 70 AÑOS MORTALIDAD X 3          2- Clínica al inicio:          - Escala de Hunt y...
ESCALA HUNT Y HESS                 GRADO I          Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve             ...
PRONÓSTICO A LOS 6 MESES                 Hunt y Hess I y II : 75-90% de buena recuperación , 5-                  15% de m...
ESCALA WNFS                              GRADO I                Glasgow 15      Sin déficit motor                         ...
ESCALA DE FISHER                             Grado I                    Sin sangre detectable.                            ...
TRATAMIENTO       El tto endovascular tiene menor morbi-mortalidad que el tto quirúrgico       ( localización POSTERIOR)  ...
Cuando ?          Precoz: primeras 72 horas en grados I-III de H-H          - previene el resangrado          - permite un...
SCREENING          Aunque los pacientes de 1º grado tienen x 3-5 veces de riesgo de HSA no se          hace screening     ...
RIESGO PROFILÁCTICO :              Cirugía : 12 %              ACTP : 9 %             CONCLUSIÓN :             Tratar a lo...
MANEJO               SI PACIENTE ALERTA… PPC es adecuada… se puede bajar la TA y así               ↓ riesgo de resangrado…...
GENERAL      Reposo, sedoanalgesia, hidratar con mucho sodio 3-4 l de SSF      Evitar la hiperglucemia ……. puede ↑ la acid...
RESANGRADO      - mayor riesgo en las 1 eras 24 h      - mortalidad de 50-80 %      - x lisis del coagulo perianeurismátic...
VASOESPASMO           -Tardía : 4º-14º           - x subts liberadas por el daño vascular (endotelina)           - la cant...
HIDROCEFALIA         - 8-30%         - temprana o tardía         - tto ventriculostomía :                                 ...
HT ENDOCRANEAL         - 25%         - x hidrocefalia, hemorragia intraparenquimatosa, edema cerebral         - tto :     ...
CONVULSIONES           - 4- 26 %           - + frec en hematomas corticales           - al inicio del cuadro son un predic...
CARDIOVASCULARES        - Arritmias 91%        - HTA, ICC, ↑ enzimas cardiacos, Alt ECG ondas T negativas        - neuroca...
HIPONATREMIA        - daño hipotalámico libera factor natriurético cerebral y SIADH        - “ Cerebro pierde-sal” : se pi...
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Hemorragia subaracnoidea

  1. 1. HSAwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  2. 2. ANEURISMAS 80 % - el resto : MAV, tumores, TCE, aneurismas micóticos, disección arterial, alt de la coagulación, cocaína.www.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  3. 3. - Génetico - Adquirido - 5% pobl - 10/100.000 hab/ año HSA - 55 añoswww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  4. 4. LOCALIZACIÓN: Circulación anterior 80-90% - en la unión CI con la comunicante posterior - en la comunicante anterior - en la trifurcación de la ACM Circulación posterior 10% - en la bifurcación de la arteria basilarwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  5. 5. Hasta en un 10-20% hay múltiples aneurismas 50% MORTALIDAD ( 10% prehospitalaria) Excepción: En un 10% el sangrado es perimesencefálico : se desconoce la causa, sangrado venoso con angiografía negativa. Buen pronosticowww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  6. 6. CLÍNICA cefalea ( 1%) brusca “ la peor de mi vida “(12%) 50% síncope que recupera Meningismo puede tardar horas en aparecer hasta un 50% “ cefalea de aviso “ unos 6-20 días anteswww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  7. 7. Sensitivity of TAC for diagnosis HSA- Richard l. Byyny Annals of Emergency Medecine 2008; 51 : 697-703 TAC CRANEAL S : 94 %www.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  8. 8. Por qué la sensibilidad del TAC no ha aumentado ni va a aumentar ? - Cortes 0,6 mm - La sangre tiene que estar concentrada para aparecer hiperdensa respecto al parénquima cerebral Hcto > 27% ( Hb > 10 ) - A medida que la sangre se dispersa por el LCR pierde concentración y baja la S del TAC ( 50% al 5º día)www.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  9. 9. PUNCIÓN LUMBAR - La PL favorece el resangrado del aneurisma al ↓ la presión en LCR = sacar la menor cantidad posible ( aguja 20-21 G) - > 20% de las PL son traumáticas. - en HSA: 400-1000 hematíes/mm2 ( mucho menos en traumática) - pero 1 solo hematíe en LCR puede ser una HSA ( normal hasta 10 hem/campo)www.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  10. 10. Combination of TAC and PL – to rule out HSA ?- Jeffrey J.Perry. Ann Em Med. 2008; 51 : 707-713 10 % prevalencia Probabilidad de HSA post-test menor de 0,0001% 50% probabilidad pre-test Probabilidad de HSA post-test menor de 0,0005% TAC craneal - + PL - = NO HSAwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  11. 11. HSA ó PL traumática ? 1- impresión del operador : no fiable 2- prueba de los 3 tubos : NO FIABLE 3- ferritina ó dimero D + en LCR (HSA) 4- visualizar hematíes deformados ( HSA) XANTOCROMIA : SIwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  12. 12. XANTOCROMÍA Tiñe de amarillo-rosáceo el LCR por productos de degradación de la Hb (oxiHb a las 2 h ; Blb a los 3-4 días, MetaHb a los 10 días) Empieza a aparecer tras 2 h de sangre en LCR Máxima sensibilidad a las 6- 12 h (12h = S :100%) ESPERAR 6 HORAS DESDE LA CEFALEA PARA HACER LA PL Puede durar 2-4 semanas S: 93% E: 95 % Centrifugar LCR cuanto antes Dx de visu Dx por espectrofotometría : + S, - Ewww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  13. 13. Xantocromia falsamente + - LCR con contaminación sanguínea ( traumática > 100.000 hem/mm2) que se ha tardado en centrifugar - Nivel de proteínas en LCR > 150 mg/dl - BlB plasma > 10 mg/dl - Toma de rifampicina - PL previa traumática de más de 12 hwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  14. 14. Determinaciones Punción Traumática HSA Aspecto tubos 1, 2 y 3 Desigual Igual Presencia de coágulos A menudo No se observan Aspecto sobrenadante Incoloro Xantocrómico (>8h) Incoloro (<8h) Espectrofotometría Pico 415 nm (oxiHb) >0.023 <0.023 Pico a 415 nm (oxiHb) Barrido (370-530nm) Negativo Pico entre 450-460 nm (Blb) Otros (Dímero D) Negativo Positivowww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  15. 15. Una vez hecho el diagnóstico de HSA, se busca el origen : - Angio-TAC : S: 95 % ( aneur < 4 mm) - Angio-RM : S: 85 % - Angiografía digital : la mejor Complicaciones : 1,8 % ….. ACV : 0,5 % En un 10-20% la angiografía inicial es negativa ,por que ?: - sangrado perimesencefálico : origen venoso, buen px. - aneurisma trombosado - vasoespasmo severo del vaso donde se encuentra - origen medular del sangrado Habrá que repetirla a las 1-2 semanas.www.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  16. 16. ALGORITMO DX  TAC + ….. Angiografia ó angioTAC  TAC - …… PL  PL - : alta  PL + ó dudosa:angiografia ó angioTAC  Angio … aneurisma +  Angio … aneurisma -: repetir a las 1-3 semanas. RM cerebral y de médulawww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  17. 17. PRONÓSTICO 1- Edad : MAYORES DE 70 AÑOS MORTALIDAD X 3 2- Clínica al inicio: - Escala de Hunt y Hess - Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos ( WFNS) 3- TAC de inicio - Escala de Fisherwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  18. 18. ESCALA HUNT Y HESS GRADO I Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve GRADO II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos GRADO III Obnubilación, confusión, leve déficit motor GRADO IV Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración temprana o trastornos neurovegetativos GRADO V Coma, rigidez de descerebraciónwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  19. 19. PRONÓSTICO A LOS 6 MESES  Hunt y Hess I y II : 75-90% de buena recuperación , 5- 15% de mortalidad y estado vegetativo  Hunt y Hess III : 55-75% de buena recuperación, 15- 30% de mortalidad y estado vegetativo  Hunt y Hess IV : 30-50% de buena recuperación 35- 45% de mortalidad y estado vegetativo  Hunt y Hess V : 5-15% de buena recuperación , 75-90% de mortalidad y estado vegetativowww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  20. 20. ESCALA WNFS GRADO I Glasgow 15 Sin déficit motor GRADO II Glasgow 13-14 Sin déficit motor GRADO III Glasgow 13-14 Con déficit motor Con o sin déficit GRADO IV Glasgow 7-12 motor Con o sin déficit GRADO V Glasgow 3-6 motorwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  21. 21. ESCALA DE FISHER Grado I Sin sangre detectable. Disposición difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo sin coágulos Grado II localizados con una capa vertical menor a 1 mm. Coágulos localizados en el espacio Grado III subaracnoideo o una capa vertical de sangre mayor o igual a 1 mm. Sangre intraparenquimatosa o Grado IV intraventricular.www.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  22. 22. TRATAMIENTO El tto endovascular tiene menor morbi-mortalidad que el tto quirúrgico ( localización POSTERIOR) Se colocan COILS metálicos en la luz del aneurisma que favorecen la formación de un trombo local que cierra el aneurisma En aneurismas de boca ancha ó muy grandes se pueden poner STENTS Baja morbilidad : - migración de un coil - disección arterial Tto quirúrgico si hay hematoma asociado que hay que drenar ( H-H = 1-3) ( localización ANTERIOR)www.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  23. 23. Cuando ? Precoz: primeras 72 horas en grados I-III de H-H - previene el resangrado - permite un mejor manejo del vasoespasmo Diferida : estabilizar a grados IV-V , a las 2 semanas. Hoy en dia hasta un 30-40% de las embolizaciones son profilácticas Por hallazgos en RM craneal en estudio de cefaleawww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  24. 24. SCREENING Aunque los pacientes de 1º grado tienen x 3-5 veces de riesgo de HSA no se hace screening En una HSA con aneurismas múltiples… tratarlos todos En hallazgo casual: BAJO RIESGO LOS MENORES DE 7 MM ALTO RIESGO EN CIRCULACIÓN POSTERIORwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  25. 25. RIESGO PROFILÁCTICO : Cirugía : 12 % ACTP : 9 % CONCLUSIÓN : Tratar a los menores de 50 años con aneurisma mayor de 7 mm Al resto : - Angio-TAC ó Angio-RM anual - Evitar tabaco, alcohol, drogas, valsalvawww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  26. 26. MANEJO SI PACIENTE ALERTA… PPC es adecuada… se puede bajar la TA y así ↓ riesgo de resangrado… reposo, analgesia, nimodipino….labetalol ó enalapril ( no NTG ) SI ↓ N. CONCIENCIA … posible PPC baja… no bajar la TA …monit PICwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  27. 27. GENERAL Reposo, sedoanalgesia, hidratar con mucho sodio 3-4 l de SSF Evitar la hiperglucemia ……. puede ↑ la acidosis láctica intraneuronal asociada a la isquemia Antieméticos y laxantes …… evitar valsalva Ranitidina …………………… profilaxis HDA Profilaxis convulsiones …… DFH Desde el 1º dia ……………. NIMODIPINO.. ↓ lesión ó muerte x vasoespasmo, oral ó SNG 60 mg cada 4 h durante 21 días … no se sabe el mecanismo…www.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  28. 28. RESANGRADO - mayor riesgo en las 1 eras 24 h - mortalidad de 50-80 % - x lisis del coagulo perianeurismático - clínica : aumento brusco cefalea, ↓ nivel de conciencia, nuevo déficit neurológico, convulsiones, coma - el único tto posible es cerrar el aneurismawww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  29. 29. VASOESPASMO -Tardía : 4º-14º - x subts liberadas por el daño vascular (endotelina) - la cantidad de sangre predice el riesgo - clínica: nuevo déficit, ↓ n.conciencia, indeferencia por el medio, ↑ TA inexplicable, poliuria perdedora de sal. A veces fiebre. comienza gradual y fluctuante - x angiografía 60-70% - x doppler transcraneal 50 % - x sintomático 30-40 % - tto.. TRIPLE H hemodilución, hipervolemia e HTA - 3-4 l SSF + 1-2 L de coloides - bajar Htco a 30-38 % - ↑ TA con dopamina----- solo si aneurisma excluido - Riesgo de EAP, trasformación hemorrágica de lesiones isquémicas - si no mejora con esto : angioplastia con balón ó con papaverinawww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  30. 30. HIDROCEFALIA - 8-30% - temprana o tardía - tto ventriculostomía : riesgo de resangrado riesgo de infección del cateterwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  31. 31. HT ENDOCRANEAL - 25% - x hidrocefalia, hemorragia intraparenquimatosa, edema cerebral - tto : cabecera a 30º drenar LCR ventriculostomía bolos de manitol 0,25- 1 gr/kg reponiendo la diuresis con SSFwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  32. 32. CONVULSIONES - 4- 26 % - + frec en hematomas corticales - al inicio del cuadro son un predictor de evolución desfavorable - mantener los antiepilépticos 6 meses ó de por vidawww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  33. 33. CARDIOVASCULARES - Arritmias 91% - HTA, ICC, ↑ enzimas cardiacos, Alt ECG ondas T negativas - neurocardiogénico : x liberación de catecolaminas en el miocardio por hipoperfusión del hipotálamo posteriorwww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
  34. 34. HIPONATREMIA - daño hipotalámico libera factor natriurético cerebral y SIADH - “ Cerebro pierde-sal” : se pierde agua y sodio…. hipovolemia… mayor riesgo de isquemia si vasoespasmo. TTO: SSF - SIADH : euvolemia. TTO: restricción hídricawww.urgenciasdonostia.org Dr. X.Antolinez / 2010
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