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32 - Hematuria
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32 - Hematuria

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  • 1. HEMATURIA CASO CLÍNICO Y ACTITUD DIAGNÓSTICA
  • 2. CASO CLINICO
    • Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más oscura desde hace 24 horas.
    Anamnesis
    • No otros síntomas.
    • Su pediatra realiza:
      • Labstix  Hematuria y proteinuria
      • Prueba rápida del estreptococo  Negativa
    • La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos (no está segura).
  • 3. Antecedentes personales y familiares
    • Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada con ATB (no precisan cual) durante 8-9 días.
    • Adenoidectomía en Junio 03.
    • Vacunación correcta.
    • AF : Abuelo materno Tumor cerebral. Abuelo paterno Cáncer gástrico (†).
    • No alergias medicamentosas conocidas.
  • 4.
    • BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas ni lesiones cutáneas, no edemas.
    • ORL : orofaringe y otoscopia normal.
    • ACP : normal .
    • Abdomen : Blando y no doloroso. No masas ni megalias.
    • Peso 17,90 Kg. TA 90/52.
    • SNC : normal.
    Exploración física
  • 5. ACTITUD DIAGNOSTICA Orina roja / marrón Anamnesis y Exploración Física
  • 6. Anamnesis
    • Antecedentes personales y familiares
        • Enfermedades nefrourológicas
        • Enfermedades de otros órganos o sistemas
    • Hª actual
        • Infecciones amigdalares o cutáneas previas
        • Síntomas asociados generales o nefrourológicos
        • Traumatismos o relación con esfuerzo
        • Relación con micción (prueba de los 3 vasos)
        • Menstruación
        • Dieta o ingesta de fármacos
  • 7. Exploración física
    • Estado general
    • Hidratación y coloración
    • Tensión arterial
    • Edemas
    • Masas abdominales
    • Dolor abdominal o lumbar
    • Traumatismos o lesiones en genitales
    • Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas
    • Articulaciones
  • 8. ACTITUD DIAGNOSTICA Orina roja / marrón Anamnesis y Exploración Física Exploraciones complementarias en orina y sangre
  • 9. Tira reactiva en orina Sedimento urinario Hematies Morfología de hematíes Recuento de Addis Proteinuria/24 horas Gram y urocultivo Hematuria microscópica Hematuria macroscópica Fármacos Alimentos Sustancias endógenas Falsos - Hemoglobinuria Mioglobinuria Falsos + Falsa hematuria Si + - No Sangre Iones, urea, creatinina Hemograma VSG y PCR
  • 10. Hematuria macroscópica: Detectable a simple vista. > 0,3 - 0,5 cc sangre/1000 cc orina. > 500.000 hematies/min. Hematuria microscópica: Detectable con tira reactiva o al examen con microscopio del sedimento. > 3-5 hematies/campo de gran aumento > 5.000 hematies/min. Falsa hematuria: La orina se tiñe con sustancias coloreadas diferentes de la Hb de los hematies. Definiciones
  • 11.
      • La Hematuria macroscópica es mucho menos frecuente que la microscópica.
    Importante saber ...
      • La mayoría de las patologías pueden dar Hematuria macroscópica o microscópica.
      • Hacer siempre Diagnostico Diferencial Hematuria glomerular/no glomerular.
      • Los 2 grandes cuadros a considerar ante una Hematuria macroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico
  • 12. Siempre hay que estudiar ...
      • Hematuria macroscópica que no es una ITU.
      • Microhematuria asintomática persistente en 2-3 controles realizados con intervalos mensuales.
      • Hematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.
  • 13. ACTITUD DIAGNOSTICA Orina roja / marrón Anamnesis y Exploración Física Exploraciones complementarias en orina y sangre Sospecha hematuria glomerular Sospecha hematuria no glomerular
  • 14. Sospecha Hematuria no golmerular Sospecha Hematuria golmerular
    • Cilindros en sedimento
    • Presencia de síntomas/signos generales
    • Alteración de la función renal
    • Proteinuria de más de 2 cruces asociada (no valorable si macrohematuria)
    • Orina de color pardo o “coca cola”
    • > 20% hematíes deformados
    • VCM de hematies en orina < de hematies en sangre
    • Proteinuria menor de 2 cruces
    • Hematuria al final de la micción
    • No alteraciones morfología de hematíes
    • Sintomatología urinaria
    • Orina de color rojo brillante
    • VCM similar al de la sangre periférica
    • Presencia de cóagulos
  • 15. Etiología Hematuria no golmerular Etiología Hematuria golmerular
    • GN postestreptocócica aguda
    • Nefropatía Ig A (Enf . de Berger)
    • Hematuria benigna recurrente familiar
    • Nefropatía hereditaria (Enf. de Alport)
    • GN membranoproliferativa
    • GN rapidamente progresiva
    • GN membranosa
    • Colagenopatías ( LES...)
    • Enf. de Goodpasture
    • Sindrome hemolítico urémico
    • Púrpura de Schönlein - Henoch
    • Infección de vías urinarias
    • Trastornos hematológicos
      • (coagulopatías, drepanocitosis, trombocitopenia, trombosis vena renal)
    • Nefrolitiasis e hipercalciuria
    • Anomalias anatómicas
      • (anomalías congénitas, traumatismos, riñones poliquísticos, anomalías vasculares, tumores)
    • Nefritis tubulointersticial aguda
    • Fármacos
    • Ejercicio, deshidratación y fiebre
  • 16. Expl. complementarias Hematuria no golmerular Expl. complementarias Hematuria golmerular
      • Cuantificación de proteinuria
      • C3, C4, C3 nef
      • Proteinograma e Igs séricas
      • Crioglobulinas
      • ASLO, frotis faringeo
      • ANA y otros antianticuerpos
      • Serología VHB y VHC
      • Indice de Ca/Cr
      • Radiografía / ecografía abdominal
      • Urografía i.v.
      • Pruebas de coagulación
      • Cistoscopia o cistografía
      • Arteriografía
      • Gram y urocultivo
      • Calciuria
  • 17. Indicaciones de biopsia renal
      • Microhematuria persistente de alto grado
      • Microhematuria más cualquiera de los siguientes:
        • Disminución de la función renal
        • Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas
        • Hipertensión
      • Segundo episodio de macrohematuria
  • 18. Exploraciones complementarias CASO CLINICO
    • Labstix (micción espontánea):
        • D1010, pH7, sangre +++ , leucocitos + , proteinas + .
        • Na 134 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, glucosa 85 mg/dl,
        • Urea 32 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl.
    • BQ sérica:
        • Hematies 4.29x106 /ml, Hb 12,1 g/dl, Hto 34,5%
        • Plaquetas 317x103 /ml
        • Leucocitos 10,4 x103 /ml (N63, L28, M9)
    • HRF:
  • 19.
    • Orina:
      • Morfología hematíes: se observa el 65% de alteración.
      • Proteinas 26 mg/dl.
      • Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min):
        • Hematies 1.760.000 mL/min
        • Leucocitos 1900 mL/min
        • Cilindros 200 mL/min (Tipos granuloso, hialino
        • leucocitario y hialino eritrocitario)
    • Estudio de coagulación:
      • IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35,4 sg, APTT control
      • 34,6 sg.
  • 20. Impresión diagnóstica GLOMERULONEFRITIS AGUDA
  • 21. Tratamiento al alta
    • Reposo absoluto
    • Dieta sin sal
    • Acudirá 2 días después en ayunas a C.E. de Nefrología infantil
  • 22. C. E. Nefrología infantil
    • Exámenes complementarios
    • Historia clínica y Exploración física
  • 23. Exámenes complementarios
    • HRF: normal.
    • BQ sangre:
      • GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg,
      • FA, TG normal.
      • Proteinograma: Alb,  1glob,  2glob,  glob,  glob normal.
      • Proteinas séricas: IgG 1317 (510-1100), IgA, IgM normal.
      • C3 60 (82-180), C4 53 (9-36).
    • Autoinmunidad:
      • Anticuerpos antinucleares negativo.
      • CH50 79 (>100).
      • VHA ac IgM, VHB ag S, VHC ac negativo.
      • Estreptolisinas ac: 200.
    • Serología:
  • 24.
      • Fosfato, Ac urico y Mg normal.
      • Proteinas 25 mg/dl.
      • Recuento de Addis
        • Hematies 653.400 ml/min (0-3000)
        • Leucocitos 2.700 ml/min
        • Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino eritrocitario y granuloso hemático)
      • Morfología hematíes: 80% alteracion.
    • Orina:
    • Estudio funcion renal (24 h):
      • Normal
      • Cl Cr 0,44 ml/dl.
      • Proteinuria 8,7 mg/m2/hora.
  • 25. Diagnóstico GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA
  • 26. Plan
    • No tto.
    • Cita Nefrología infantil próximo control:
      • HRF con VSG
      • Título de ASLO
      • C3, C4, CH50
      • Labstix
  • 27. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA
    • Estreptococo  hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas - proteina M en pared).
    Etiología
      • Infección faringoamigdalar
        • + frec invierno
        • epidemias serotipo 12
    • Curso + frec esporádico.
      • Infección cutánea
        • + frec verano
        • epidemias serotipo 49
  • 28. Inmunocompejos circulantes  Activación complemento vía alternativa  Se depositan en el glomérulo los IC y el C3  Respuesta inflamatoria Patogenia
  • 29. Anatomía Patológica
    • Microscopía óptica
      • Aumento tamaño glomérulos
      • Isquemia relativa
      • Aumento difuso células mesangiales
      • Aumento matriz mesangial
      • PMN en primeras fases
      • Casos graves Semilunas e inflamación intersticial
  • 30.
    • Microscopía electrónica
      • Depósitos electrodensos o “jorobas” en la cara epitelial de la MBG.
    • Inmunofluorescencia
      • Depósitos de Ig G granular y C3 en las MBG y en el mesangio.
  • 31. Clínica
    • Periodo de latencia de 1-3 semanas.
    • Afectación renal variable: Microhematuria asintomática 
    • Síndrome Nefrítico Agudo  Insuficiencia Renal Aguda
    • Síntomas inespecíficos
    • Presentación + frec niños, media 7 años, 2:1 varones.
    • Macrohematuria
    • Síndrome Nefrítico Agudo Edema
        • HTA
        • IRA
  • 32. Diagnóstico
      • Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd Nefrítico agudo.
      • Pruebas de infección estreptocócica reciente.
        • Infección por Estreptococo  hemolitico grupo A cepa
        • nefritógena en faringe o piel.
        • Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas
        • estreptocócicas (ASLO, ASK, AH…)
        • Descenso transitorio de C3 y C4
  • 33. Diagnóstico diferencial
    • LES
    • Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a Hepatitis víricas
    • Nefropatía Ig A
    • Endocarditis...
    • Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica
  • 34. Complicaciones
    • Sobrecarga de volumen
    • Insuficiencia cardiaca
    • HTA
    • Encefalopatía urémica
    • Hiperpotasemia
    • Hiperfosfatemia
    • Hipocalcemia
    • Acidosis
  • 35. Prevención
    • Tratamiento antibiótico sistémico precoz
    • A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis
    • A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo
  • 36. Tratamiento
    • No tto específico.
    • A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante 10 días.
    • Medidas de sostén si IRA.
  • 37. Pronóstico
    • Remisión espontánea  95 %
      • Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva  5%
      • Remisión de los síntomas
        • HTA e IRA remiten en primer lugar.
        • Macrohematuria en 2-3 semanas.
        • Proteinuria en 6 meses.
        • Microhematuria en 1 año.
  • 38. Valorar realizar biopsia renal
      • Datos atípicos
        • Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico.
        • Ausencia de pruebas de infección estreptocócica.
        • Ausencia de hipocomplementemia.
        • Hematuria o proteinuria intensas.
      • Persistencia de los síntomas
        • HTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas.
        • Disminucion de la función renal o niveles disminuidos
        • de C3 más de 3 meses.
        • Proteinuria más de 6 meses.
        • Microhematuria más de 12 meses.