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  • 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA: Julián Oñate Celdrán Nieves Ortiz-Roldán Rodríguez Laura Silos Lázaro
  • 2. Hemorragia digestiva aguda:  Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la localización puede ser:  Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:  Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.  Melena: emisión de heces negras y pegajosas.  Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:  Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.  Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior.
  • 3. DEFINICIONES  Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.  Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo.  Vómito en posos de café: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo gástrico.  Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto.  Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o lesiones más altas del intestino delgado.
  • 4. Caso:  Paciente de 34 años que ingresa procedente del servicio de urgencias por hemorragia digestiva aguda.  ANTECEDENTES PERSONALES  No alergias medicamentosas.  Fumador de 20-30 cig/día.  No HTA.  Fiebre reumática en la infancia.  Episodios migrañosos que resuelve con termalgin® o gelocatil®.  Bebedor social.  Vida sedentaria.  Apendicectomía.  Ligamentoplastia y osteosíntesis de la rodilla izquierda tras accidente.  Transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes tras HDA hace 10 años.
  • 5.  ENFERMEDAD ACTUAL  Hace tres días, toma AAS por cefalea al no disponer de su tratamiento habitual; tras esto al día siguiente presenta heces melénicas, vómito en posos de café y cuadro de astenia, somnolencia y debilidad por lo que acude a su médico de cabecera que le deriva al servicio de urgencias.  Hace 10 años presentó un cuadro de características similares con pérdida de consciencia que fue diagnosticado (de síndrome de Mallory-Weiss) y tratado en Valladolid (no disponemos de historia antigua). Desde entonces refiere pirosis tras la ingesta de algunas comidas que resuelve con Almax®.
  • 6.  ANTECEDENTES FAMILIARES  Padre HTA.  Madre cáncer ginecológico que no sabe especificar.  Hermana sana.  Abuela paterna cáncer de esófago.  Tío paterno cáncer de estómago.  Tío materno DM tipo II.
  • 7.  EXPLORACIÓN FÍSICA  TA 140/ 70; FC 88 lpm; Tª 36ºC; Sat de O2 99% .  Buen relleno capilar.  Consciente, orientado y buen estado general.  Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez cutánea, eupnéico.  Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas, simétricas y sin soplos; no adenopatías; no bocio y presión venosa yugular normal.  Auscultación cardíaca.: rítmica.  Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.  Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación sin defensa ni rebote con ruidos presentes.  Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pédeos positivos y no signos de insuficiencia venosa profunda.  Tacto rectal: heces melénicas.  Lavados de SNG: limpios.
  • 8.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:  Hemograma:  Hematíes: 3.43 (4.7 – 6.1µl).  Hb: 10.4 (14 – 18gr/dl).  Hematocrito: 30.8 (42 – 52%).  BQ:  Urea: 54 (5-50mg/dl).  Resto dentro de los límites de la normalidad.  Actividad de protrombina: 100%.  Perfil hepático: dentro de los límites de la normalidad.  Perfil lipídico: dentro de los límites de la normalidad.  Placa tórax: hernia de hiato, resto sin alteraciones.  ECG: ritmo sinusal. Frecuencia 80lpm.  Pendiente realizar gastroscopia.
  • 9. Hemorragia digestiva aguda:  Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la localización puede ser:  Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:  Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.  Melena: emisión de heces negras y pegajosas.  Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:  Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.  Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior.
  • 10. MEDIDAS INMEDIATAS:  Tacto rectal y sonda nasogástrica:  Confirmar el origen alto del sangrado.  Pronóstico y resangrado.  Limpieza del estómago.  Estabilizar al paciente:  Estabilización hemodinámica.  Restauración del volumen intravascular.  Permeabilidad de la vía aérea.  Corrección de las alteraciones electrolíticas y coagulación.  Administrar IBPs.  Valoración del volumen del sangrado .  Valoración de endoscopia urgente o en las primeras 24-48 h.
  • 11. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA No masiva MasivaEndoscopia Diagnóstico No diagnóstico Cesa la hemorragia No cesa la hemorragia o recurre Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas Gammagrafía con hematíes marcados con Tc Arteriografía diagnóstico No diagnóstico Protocolo de sangrado de origen desconocido
  • 12. Orientación diagnóstica: No masiva:  Vómitos en poso de café.  Melenas.  No hay alteración del nivel de conciencia  Palidez moderada.  Astenia.  Extremidades frías.  Ligera taquicardia ( 100 lpm).  TA superior a 100 mmHg. Masiva:  Hematemesis.  Alteración del nivel de conciencia  Palidez intensa hasta cianosis.  Sudoración.  Taquicardia .  Hipotensión.  Oligoanuria.
  • 13. Hemorragia digestiva alta: Etiología:  Frecuentes:  Úlcera péptica  Gastritis erosiva  Varices esofágicas  Sd. Mallory-Weiss  Raras:  Tumores del tubo digestivo  Trastornos de la hemostasia  Excepcionales:  Divertículos duodenales  Anomalías vasculares  Fístulas vasculoentéricas  Traumatismo hepático  Enf. Pancreáticas  Vasculitis sistémicas  Conectivopatías  Amiloidosis  Endometriosis  Sd. Ehnlers-Danlos  Pseudoxantoma elástico
  • 14. Diagnóstico diferencial: Tumores del tracto digestivo alto  Cáncer esofágico:  Hª. de disfagia: en el siguiente orden: sólidos, semisólidos, líquidos y saliva.  Pérdida de peso  Compresión del nervio laríngeo  Ronquera  Parálisis de la cuerda vocal  Odinofagia  Vómitos  Hematemesis  Melena  Anemia por déficit de hierro  Aspiración  Tos  Neumonía  Adenopatías de la yugular interna, cervicales, supraclaviculares y mediastínicas  Cáncer gástrico:  Restricción dietética por:  Saciedad, sobre todo tras comidas copiosas si obstruye la región pilórica  Dolor en presencia de úlcera en curvatura menor  Disfagia por obstrucción a la salida del esófago cuando la localización es el cardias  Como consecuencia:  Pérdida de peso  Astenia  Hematemesis o melena masiva infrecuente pero puede originar anemia 2ª por la pérdida oculta de sangre
  • 15. Diagnóstico diferencial: Trastornos de la hemostasia  Sobredosificación de anticoagulantes  Antecedentes de diátesis hemorrágica o trastornos congénitos de la coagulación
  • 16. Diagnóstico diferencial: ERGE  Hª. de pirosis y regurgitación  Disfagia  Eructos  Dolor epigástrico  Pesadez postpandrial  Nauseas  Hipo  Odinofagia  Anemia  Manifestaciones respiratorias y dolor torácico  Pérdida del esmalte dental
  • 17. Diagnóstico diferencial: ERGE  Complicaciones:  Esofagitis  Hemorragia (con frecuencia masivas aunque generalmente limitadas)  Estenosis esofágica  Úlcera esofágica  Esófago de Barret (diagnóstico endoscópico)
  • 18. Diagnóstico diferencial: Varices esofágicas  Antecedentes de hepatopatía alcohólica  Cirrosis  Alteraciones de la coagulación  Elevación de enzimas hepáticos  Disminución de albúmina sérica  Signos de hipertensión portal  Anemia  Hiperesplenismo: leucopenia y trombocitopenia  Son características las hemorragias masivas con signos de shock hipovolémico
  • 19. Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica  Es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la secreción ácida del jugo gástrico.  Afecta al 10% de la población a lo largo de su vida.  Más frecuente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica.  Máxima incidencia 55-65 años.  Formas: • Frecuentes de úlcera péptica 1. Asociada a Helicobacter pylori. 2. Asociada a AINEs. 3. Úlceras de estrés. • Infrecuentes de úlcera péptica 1. Hipersecreción ácida. 2. Otras infecciones 3. Obstrucción duodenal
  • 20. Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica ÚLCERA DUODENAL • Dolor epigástrico, localizado a punta de dedo que aparece tras las comidas y que se alivia con la ingesta y antiácidos. • Dolor nocturno. ÚLCERA GASTRICA • El dolor epigástrico es menos típico y previsible. • Algunos no alivian con la ingesta, incluso se agrava o desencadena. • Muchos pacientes son asintomáticos. • Náuseas y pérdida de peso frecuentes.  Clínica: El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.
  • 21. Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica  Complicaciones o HEMORRAGIA 15-25% de los pacientes. Es la complicación más frecuente. Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta. Presentación más común melenas. o Perforación. o Penetración. o Obstrucción.  Diagnóstico Radiología baritada. Endoscopia.
  • 22. Diagnóstico diferencial: Gastritis erosiva aguda  Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas múltiples.  Causas:  Fármacos (AAS y otros AINEs).  Traumatismos.  Quemaduras.  Estrés agudo (pacientes en UCI).  Otros:  Radiación  Infecciones virales  Lesiones vasculares  Traumatismos directos (SNG)
  • 23. Diagnóstico diferencial: Gastritis erosiva aguda  Clínica:  Asintomática.  Malestar epigástrico.  Náuseas.  Hematemesis  Melenas  Palidez  Astenia  Signos de shock
  • 24. Diagnóstico diferencial: Síndrome de Mallory-Weiss  Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión esofágogástrica.  Se producen por las arcadas forzadas y los vómitos repetidos.  Máxima frecuencia en varones entre 20-45 años.  No siempre se presenta en alcohólicos; puede presentarse en cualquier situación de vómitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.
  • 25. Diagnóstico diferencial: Síndrome de Mallory-Weiss  En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por deslizamiento.  La presentación clínica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos).  La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusión.
  • 26. Diagnóstico diferencial: Síndrome de Mallory-Weiss  Diagnóstico. Endoscopia no sólo como prueba diagnóstica, también terapéutica. Aunque en más de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.
  • 27. Diagnóstico diferencial: Finalmente, afinando el diagnóstico, tenemos 4 posibles causas para nuestra HDA: 1. Esofagitis por ERGE. 2. Úlcera péptica. 3. Gastritis erosiva aguda. 4. Síndrome de Mallory-Weiss.
  • 28. Pruebas complementarias: ENDOSCOPIA  Esófago sin alteraciones hasta la zona del cardias donde se observa una erosión longitudinal moderadamente profunda de alrededor de 3cm con coagulo adherido. Hernia de hiato por deslizamiento de unos 3-4cm. Fundus, cuerpo y antro gástrico normales. Bulbo y 2ª porción del duodeno normales.
  • 29. Juicio diagnóstico:  Hernia de hiato por deslizamiento.  Hemorragia digestiva aguda por síndrome de Mallory-Weiss.
  • 30. Plan terapéutico:  Evitar nuevos vómitos.  Evitar el sangrado.  Gastroscopia: se inyectan 6cc de adrenalina 1/10000 sobre la erosión esofágica.  IBPs. No suelen ser necesarios.  Otros:  Cirugía por hemorragia refractaria.  Radiología intervencionista con inyección de vasopresina o embolización
  • 31. Resumen actuación en HDA:
  • 32. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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