Fracturas de patela

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Fracturas de patela

  1. 1. Dr. Roberto R. Albavera Gtz. R2 T y O H R G I Z ISSSTE MAYO 2010
  2. 2. • Antes de 1870 el tx era conservador • RAFI, agujas percutáneas, cerclajes metálicos o aloinjertos • Malgaigne desarrollo una pinza percutánea de reducción y colocaba tornillos • 1877 Sir Héctor Cameron realizó la 1ª reducción abierta utilizando alambre de plata • 1942 Thompson recomienda extirpación parcial • 50´s Pauwel realiza tratamiento con técnica de banda de tensión anterior, modificada por AO
  3. 3.  Actualmente 4 formas de tratamiento quirurgico  1) Reducción abierta y fijación interna con tornillos  2) Varias formas de fijación interna utilizando el principio de la banda de tensión anterior  3) Patelectomía parcial  4) Patelectomía total
  4. 4. Mecanismo de lesión  1% de todas las fracturas 20-50 años  Hombres 2:1 mujeres  La mayoría son contusiones directas  Lesiones indirectas por pseudocaida, caida de altura o lesión combinada, estas se producen cuando la fuerza del mecanismo extensor exceden la fuerza intrínseca de la rótula
  5. 5.  Fxs transversas por fuerzas longitudinales execivas  Fxs apicales por avulsion del polo inferior o superior  Fxs verticales por trauma directo  Fxs conminutas son por trauma de alta energia
  6. 6. Signos y sintomas  Lesiones secundarias a trauma directo se presentan con dolor, inflamación y disminución de la fuerza  Deformidad de la extremidad inferior en rotación externa o interna puede indicar lesiones concomitantes presentes.  Palpación directa con dolor o localizacion de fragmentos
  7. 7.  Una fx abierta de patela es urgencia quirurgica y debe ser debridada en las primeras 6-8 hrs  En lesiones cerradas la aspiración del hemartros disminuye la presión intrarticular  La incapacidad de extender la rodilla en presencia de fx de patela indica una rotura de ambos retinaculos
  8. 8. Rx  Rx ap, lat y axial  TAC  Gammagrafías
  9. 9.  La posición de la rótula debe evaluarse con los siguientes detalles anatómicos  1) La rótula debe centrarse sobre la tróclea femoral  2) La altura del polo inferior de la rótula debe ser menos de 2 cm respecto a una línea tangente a la superficie distal de los cóndilos femorales, que es zona de carga  3) El polo proximal de la rótula debe quedar bajo la superficie anterior de la diáfisis femoral con la rodilla flexionada a 90°
  10. 10. clasificacion  No desplazada  Transversa  Conminuta  vertical  Desplazada  Transversa  Conminuta  Multifragmentada  Polar  Proximal  distal  Osteocondral
  11. 11. Clasificación AO
  12. 12. Patrones de fx infrecuentes  Rótula bipartita o tripartita, que es un vestigio embrionario por el fracaso de fusión de dos o mas centros de oscificación  Rx contralateral  8%  Fxs osteocondrales en px 15-20 años, involucran a la carilla medial de la rótula o al cóndilo femoral lateral después de un periodo de subluxación o luxación de rotula
  13. 13. Fractura osteocondral mínimamente desplazada de la carilla medial tras luxación aguda de la rotula
  14. 14. Anatomia osea  Sesamoideo más grande, y está incluida entre las fibras de la fascia lata y las fibras del tendón del cuadriceps  Forma triangular, con base situada proximalmente y vértice en parte distal  ¾ partes proximales de la rótula cubiertas por cartílago sinovial
  15. 15.  Wiberg describió 3 tipos de rotula dependiendo del tamaño de carillas interna y externa, donde la tipo I son iguales y la II y III la carilla interna es más pequeña  Baumgartl describió un cuarto tipo, la rótula de Jagerhut que se caracteriza por la ausencia de carilla medial
  16. 16. Aporte vascular  2 sistemas vasculares, extraóseo e intraóseo  Su aporte principal proviene del anillo arterial dorsal, formado por sist anastomótico entre las arterias geniculadas  La porción superior del anillo es anterior al tendón del cuadríceps y la porción inferior es posterior al tendón rotuliano
  17. 17. Tibial anterior recurrente geniculadas
  18. 18. Anatomia de tejidos blandos  Firmemente estable en una estructura formada por la unión del tendón cuadríceps, fascia lata y la cintilla iliotibial.  Cuadríceps…recto femoral, vasto medial, lateral e intermedio
  19. 19. Vasto lateral Retinaculo lateral Vasto medial Tendon del cuadriceps Retinaculo medial Tendón rotuliano
  20. 20. biomecánica  Función principal del mecanismo extensor es mantener la posición erecta del cuerpo y vencer la fuerza de gravedad.  Función de la rótula es aumentar la ventaja mecánica del tendón cuadricipital, proporcionar protección a los cóndilos femorales y complementar la nutrición del cartílago articular del fémur distal y la cara posterior de la rótula
  21. 21.  La rotula actúa como una polea y aumenta el brazo de palanca permitiendo trabajar al aparato extensor con un ángulo mayor  El mecanismo extensor permite la generación de una fuerza de torsión desde el músculo a la tibia.  Fuerzas de tension maxima en cuadriceps es de 3200 N y en patelar 2800 N
  22. 22.  Al realizar una patelectomía, el brazo de palanca disminuye y el tendón de la rótula se alarga esencialmente.  Esto puede producir una atrofia del cuadríceps, perdida de fuerza del aparato extensor, una extensión incompleta y una posible inestabilidad ligamentosa de la rodilla
  23. 23. Opciones de tratamiento  Objetivos  A) preservar función de rótula  B) Restaurar la continuidad del mecanismo extensor  C) Reducir las complicaciones asociadas a la fractura articular
  24. 24.  Opciones  1) Tratamiento conservador  2) Técnicas de osteosíntesis con cerclajes de alambre a modo de bandas de tensión  3) Patelectomía parcial  4) Patelectomía parcial combinada con realización de cerclajes  5) Patelectomía total
  25. 25. Tratamiento conservador  Fxs no desplazadas con mecanismo extensor intacto  Transversas no desplazadas, las estrelladas y las fxs de rotula verticales.  Desplazamiento menor de 3 mm y la incongruencia articular de 2 mm  Inmovilización en extensión por 4-6 semanas con apoyo al tolerar
  26. 26. Tratamiento quirurgico  Fx con mas de 2 mm de desplazamiento articular o 3 mm de separación de los fragmentos  Fxs conminutas con disrupción de la superficie articular  Fxs osteocondrales con fragmento intrarticular  Fxs marginales o longitudinales con conminución o desplazamiento
  27. 27. materiales Pequeños fragmentos  Tornillos canulados 4.0 o 4.5 mm  Agujas Kischner  Alambre quirúrgico de 1.2 mm y 1 mm  Pinzas de reducción  Tensor de alambre  Pasador de alambre  Tornillos para minifragmentos  Tornillos de Herbert
  28. 28.  Paciente en supino  En mesa radiotransparente  Isquemia desde el muslo central  90° para alargar el cuadriceps
  29. 29. abordajes  Incisión transversa por encima de la porción media de la rótula.  Esta exposición da acceso directo a la zona de lesión del retináculo sin realizar grandes desplegamientos de partes blandas  Se recomienda un abordaje medio central recto o una incisión pararrotuliana
  30. 30.  Tras la exposición de los fragmentos de la fractura, se realiza una limpieza de los coágulos, restos óseos y de partes blandas  Se explora la rodilla inspeccionando la presencia de fragmentos libres y del potencial daño intrarticular del cartílago  Una vez reducida la fractura se mantiene con pinzas, se evalúa la congruencia de la superficie articular
  31. 31.  Se realiza estabilización con agujas Kischner de 1.6 mm o tornillos 4.0  Se pasa en forma de 8 el alambre  Cuando la reducción es satisfactoria, se debe tensar con cuidado de forma simétrica las 2 ramas  En fracturas conminutas realizamos la reducción mediante técnicas indirectas de reducción
  32. 32. Banda de tension anterior modificada  El principio es convertir las fuerzas de tensión anterior del mecanismo del cuadríceps en fuerzas de compresión en la superficie articular
  33. 33. Banda tensión modificada Lotke Magnusson
  34. 34. Tecnica de Schauwecker
  35. 35. Patelectomia parcial Cuando existe una gran conminución en el polo o estamos ante una fractura transversa que no es susceptible de ser estabilizada puede realizarse una patelectomía parcial
  36. 36. Patelectomia total  Se recomienda en casos donde existe un gran desplazamiento, y fracturas de rótula con tal conminución que no es posible realizar una fijación interna aceptable.  Solo se recomienda en fracturas graves
  37. 37. Cuidados postoperatorios  Con fijación de fractura estable se permite movilización precoz, ejercicios y carga parcial protegida por ortesis  Drenajes 48 hrs  Ejercicios de movimiento articular hasta que hayan curado las partes blandas (hasta 3 semanas)  Ejercicios de resistencia a las 4-6 semanas  Retiro gradual de ortesis a los 3-6 meses  Deporte a los 4-6 meses
  38. 38. Complicaciones  Infección  Perdida de fijación/refractura  Dolor  Retraso en la consolidación y seudoartrosis  Artrosis postraumática  Rigidez de rodilla

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