Fibrilacion auricular en urgencias

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Fibrilacion auricular en urgencias

  1. 1. Fibrilación auricular en urgencias Presente y futuro Manuel Cancio Fanlo Servicio de Urgencias. Hospital Donostia. Grupo de Arritmias Cardiacas de SEMESwww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  2. 2. Epidemiología • Alta incidencia y prevalencia:  0.4 - 1 % población general.  3% población mayor de 40 años.  10 - 15 % en los mayores de 80 años. • Incremento x 2.5-3 veces en los próximos 50 años. • Arritmia más prevalente en los SUH:  3.6 % de las urgencias generales.  Asociada al 10% de los ingresos en el área médica. • Enfermedad grave: doble mortalidad y alta morbilidad (IC y TEA). • Aumento de riesgo ictus (x 5).www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  3. 3. Consecuencias • Gran variabilidad en su manejo:  Alto número de aspectos clínicos a considerar  Diversidad de opciones terapéuticas • En ocasiones, manejo inadecuado. • Necesidad de estrategias de actuación coordinadas y optimizadas.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  4. 4. Fibrilación auricular en el SUH Objetivos • Generales: – Controlar la sintomatología – Prevenir y evitar complicaciones • Concretos: – Control de la respuesta ventricular – Restauración del ritmo sinusal – Profilaxis de la enfermedad tromboembólica arterialwww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  5. 5. ¿Estabilidad hemodinámica? Manejo de la FA en el SUH SI: Control FC y profilaxis TE NO: CVE, HBPM, ingreso ¿Evolución < 48 horas, AC 3 semanas, SI NO Control FC y síntomas: Alta ¿Se persigue RS? Mal control: Ingreso SI NO Buen control FC y síntomas: Alta ¿Ausencia cardiopatía? Mal control: Ingreso SI NO Flecainida, propafenona Plantear CV eléctrica Observación 4 horas Valorar amiodarona ¿Revierte a RS? (al ingreso/alta) SI NO Alta sin tto. CVES (si recurrrente o muy sintomática: (en < 48 horas)www.urgenciasdonostia.org propafenona Flecainida o M.Cancio / 2010
  6. 6. Inestabilidad hemodinámica atribuible a la FA • Criterios: – Caída sintomática de la TA de 30 mmHg o por debajo de 90/50 mmHg. – Disfunción orgánica: • Angor severo • IC grave • Compromiso perfusión periférica • Oligoanuria • Disminución nivel de conciencia • Acidosis láctica – Otras situaciones que conlleven riesgo vital inmediato.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  7. 7. Cardiopatía estructural significativa • Se excluye la miocardiopatía hipertensiva con HV leve (≤ 13 mm) y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular. • En ausencia de ecocardiograma considerar los siguientes parámetros: – Anamnesis: Clínica cardíaca y episodios previos IC. – Exploración física cardíaca – ECG: Signos de necrosis, bloqueos de rama, alteraciones específicas de repolarización y crecimiento de cavidades – Rx tórax: Cardiomegalia, signos IC.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  8. 8. Criterios de ingreso hospitalario • Complicaciones de la FA: Angor severo, IC, TEA. • Falta de control de la respuesta ventricular o de la sintomatología. • Inestabilidad hemodinámica • Inicio de tratamiento terapéutico con riesgo proarrítmico: – Fármaco concreto – Factores de riesgo cardiacos: IC, cardiopatía isquémica, PR corto basal, historia arritmias ventriculares – Factores de riesgo extracardiacos: Insuficiencia renal, alt.hidroelectrolíticas, sumación fármacos arrtimógenicos – Conversión de FA a flúter auricular Ic. No es necesario el ingreso en la mayoría de los casoswww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  9. 9. ¿Estabilidad hemodinámica? Restauración de RS ¿Se persigue RS? ¿Se persigue RS ? SI NO ¿Ausencia cardiopatía? Buen control FC y síntomas: Alta Mal control: Ingreso SI NO Flecainida, propafenona Plantear CV eléctrica Observación 4 horas Valorar amiodarona ¿Revierte a RS? (al ingreso/alta) SI Sí NO Alta definitiva Observación y Tto si recurrente A ltaAlta reevaluación < 48h: o mal tolerada CVE si FA Alta si RS o control síntomas/FCwww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010 (CV ineficaz)
  10. 10. Restauración del RS ¿Se persigue restaurar el RS? A favor: En contra: • FA sintomática: ∀ ↓ viabilidad de CV – Angor – Duración FA > 1 año – ICC – > 2 CV eléctricas previas – Síncope – Fracaso > 2 FAA – Mala tolerancia subjetiva – Recaída precoz (< 1 mes) • 1º episodio de FA – Valvulopatía mitral • FA paroxística – Dilatación severa AI (> 55 mm) • FA 2ª a enfermedad curable • Rechazo del paciente • Elección del pacientewww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  11. 11. Restauración del RS Cardioversión farmacológica Fármaco Vía admistración Grado de Nivel de recomendación evidencia Dofetilide Oral I A Flecainida Oral/IV I A Ibutilide Oral I A Propafenona Oral/IV I A Amiodarona Oral/IV IIA A Quinidina Oral IIB B Procainamida IV IIB B Digoxina Oral/IV III A Sotalol Oral/IV III Awww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010 ACC/AHA/ESC guidelines. Eur Heart J 2006;27: 1979-
  12. 12. Factores de riesgo de proarritmia durante el tratamiento farmacológico de la FA • Alteraciones electrolíticas: Hipopotasemia e hipomagnesemia • Insuficiencia renal • Cardiopatía estructural: Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, HTA con HV moderada-severa (> 1.4) • Antecedentes TV o FV • Presencia QT largo antes o después del tratamiento • Bradicardia o taquicardia • PR corto • Interacciones farmacológicas: Macrólidos, antihistamínicos, otros antiarrítmicos. • Proarritmia previa • Sexo femenino (QT fisiológicamente más largo)www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  13. 13. Cardioversión eléctrica • Mayor eficacia y • Condiciones: seguridad que la – Decúbito supino. farmacológica. – Monitorización ECG, TA y saturación oxígeno. – Oxigenación alto flujo. – Vía venosa periférica. Y ahora un – MPE accesible. poquito de – Sedación: Propofol/midazolam corriente ... – Energía:  360 J sincronizada MF  150 J sincronizada BF – Si fracaso: Al menos hasta 3 descargas a igual energía. – Observación mínima de 2www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010 horas post-cardioversión.
  14. 14. Restauración del RS ¿Qué nos dicen los ensayos clínicos? El control del ritmo no demuestra mejores resultados a nivel global (estudio AFFIRM): No aplicar en todos los casos. • ¿Manejo inicial más agresivo?: • Probabilidad reversión inversamente proporcional a precocidad de actuación terapéutica. – Una demora en el control del ritmo puede hacer fracasar la prevención de recurrencias. – Considerar toxicidad de FAA: individualizar la decisión. • Primar siempre la seguridad frente a efectividad. • Nuevos FAA: ¿Vernakalant? • CVE sincronizada, “Gold standard”. •www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  15. 15. Vernakalant • Bloqueante selectivo de canales K+ (IKA) a nivel auricular modificando poco los ventriculares. • Vía IV: Concentración plasmática en 10 minutos y Vm 2-5 horas. • Estudios CRAFT y ACT I, II, III y IV. • Reversión a RS de FA de corta duración (3 horas - 7 días) > 50% (placebo 4%). • Buena tolerancia hemodinámica. • No efectivo en flúter auricular.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  16. 16. Mantenimiento del RS post-cardioversión • Con antiarrítmico, 50% recurren durante el primer año (80% sin antiarrítmico), siendo el 33 % asintomáticas (la mitad más de 48 horas). • No tratamiemto farmacológico si es el primer episodio y la FA paroxística es bien tolerada o infrecuente. • Tratamiento antiarrítmico si episodios frecuentes y mal tolerados clínica o hemodinámicamente. • Todos los antiarrítmicos pueden ser arrítmógenicos. • Evitar politerapia antiarrítmica: excepción de los betabloqueantes y calcioantagonistas para control de la FC. • Fármacos: – Flecainida/propafenona: No si cardiopatía. – Amiodarona: Más eficaz. Poco arritmogénico. Frecuentes y graves efectos secundarios a largo plazo. – Sotalol: Indicado si cardiopatías isquémica. Arritmogénico. – ¿Dronedarona?www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  17. 17. Mantenimiento del RS post-cardioversión ¿Cardiopatía? NO SI (o HTA con mínima HVI) 1ª elección: HTA Insuficiencia Cardiopatía Flecainida (HVI > 1.4) cardiaca isquémica Propafenona 2ª elección: Amiodarona Amiodarona Amiodarona Amiodarona Sotalol Ablación por catéter: 2ª opciónwww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  18. 18. Control de la frecuencia cardiaca Objetivo: - FC reposo: 60 - 80 lpm - FC esfuerzo: 90 - 115 lpm Fármacos: - Betabloqueantes - Calcioantagonistas - Digoxina - Amiodarona - Propafenonawww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  19. 19. Control de la frecuencia cardiaca El esmolol por vía IV es el fármaco recomendado para el control agudo de la frecuencia cardiaca.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  20. 20. Consideraciones al control de la FC en la FA • FC en reposo 60-80 lpm; durante actividad (urgencias) 90-115 lpm. • Si IC, tratar primero ésta (limitar el uso de fármacos con efecto inotrópico negativo). • Considerar que una FC alta puede ser una respuesta adaptativa que no precisa tratamiento. • Si IC: Digoxina. Posibilidad asociar diltiazem o amiodarona. • Si no hay IC: – Betabloqueantes: cardiopatía isquémica – CA: Diabéticos, hiperreactividad bronuial y vasculopatía periférica.  Diltiazem : mayor margen, no eleva digoxinemia y menor inotropismo negativo. – Digoxina como monoterapia sólo si actividad física muy restringida. – Asociación de fármacos:  Con digoxina , reducir dosis de ésta (ancianos).  Verapamil eleva digoxinemia (no diltiazem ni betabloqueantes)  Digoxina + betabloqueantes bradicardiza más que digoxina + diltiazem.  No asociar CA con betabloqueantes.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  21. 21. Control de la respuesta ventricular en la FA Tto. Causas ¿IC actual? NO SI Betabloqueantes o CA Tto. de la IC ¿Control? Digoxina NO SI ¿Control? Asociar Digoxina * NO SI Asociar diltiazem ** * En pacientes con actividad muy restringida es aceptable la digoxina como primera opción terapéutica (asociada o no a diltiazem). ** En pacientes críticos, ante el fracaso de medidas convencionales se puede emplear de forma aguda amiodarona. / 2010www.urgenciasdonostia.org M.Cancio
  22. 22. Mantenimiento de RS • Nuevos FAA: Dronedarona. • Terapias no farmacológicas: Ablación con RF. • Control de determinantes: IECA y ARA-II.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  23. 23. Dronedarona • FAA tipo III: – Bloquea canales de salida de K además de los de entrada de Na y Ca. – Efecto antiadrenérgico – Actividad auricular y ventricular – Vasodilatador general y coronario • Estudios: – DIONYSOS:  Controla peor que la amiodarona la recurrencia de FA  Menos efectos secundarios  Mejor control de anticoagulación con AVK (menor interacción) – ANDROMEDA: Aumenta mortalidad si:  FE > 35%  Descompensación cardiaca reciente (< 1 mes) – ATHENA:  Único antiarrítmico que disminuye la mortalidad (36%) y la hospitalización cardiovascular (27%). • Efectos secundarios: – Diarrea, náuseas, dolor abdominal, prolonga QT (20-30%) pero poco proarritmógeno. – Incrementa creatinina 15-20 % basal sin reducir el FG. – Fotosensibilidad infrecuente (< 1%) – No evidencia de afectación tiroidea, hepática o pulmonar. • Utilización: – Seguro, eficaz y bien tolerado. – Sí en cardiopatía salvo IC severa (NYHA IV o NYHA II-III con IC último mes).www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  24. 24. Profilaxis ETEA en la FA • En el 70 - 90 % ocurre en la circulación cerebral. • Independientemente del tipo FA (Paroxística = Persistente = Permanente). • Riesgo TE:  Tras CV electiva: 5.3% anual.  FA asociada a valvulopatía mitral: 22 - 32% anual.  FA no asociada a valvulopatía mitral: 5% anual.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  25. 25. Profilaxis ETEA en la FA GLOBAL: ACO ↓ACV 68%, NNT 1:32, ↓ 33%. AAS ↓ACV 21%www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  26. 26. Profilaxis ETEA en la FA Cardioversión, anticoagulación y embolismo 4 Embolismo confirmado (%) 3 1/142 2/182 4/530 2 0/779 1 0 1-1.4 1.5-1.9 2-2.4 >2.4www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010 Gallagher M et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:926-
  27. 27. Profilaxis ETEA en la FA Contraindicaciones absolutas Riesgo hemorrágico y relativas de ACO • Antecedentes ictus hemorrágico • Hemorragia grave en los 6 últimos meses • Alteraciones de la hemostasia • Complicaciones con anticoagulación previa • Alcoholismo • Epilepsia mal controlada • Hemorragia interna secundaria a traumatismo reciente • Tratamiento con AINE • Cirugía en el mes previo • Hepatopatía crónica • HTA mal controlada • Embarazo • Lactancia • Pronóstico vital inferior a 6 meses ACC/AHA/ESC Guidelines. Circulation 2001;104:2118-50 • Demencia • Caídas frecuentes • Cumplimiento terapéutico deficientewww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  28. 28. Profilaxis ETEA en la FAwww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  29. 29. Profilaxis TEA en FA Factores de riesgo (FR) Leves Moderados Elevados Sexo femenino Edad ≥ 75 años ACV, AIT o embolia previa Edad 65-74 años Hipertensión arterial Estenosis mitral Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Válvula cardiaca protésica* Tireotoxicosis FE del VI ≤ 35 % Diabetes mellitus * Si válvula protésica, INR 2.5-3.5. Actitud terapéutica Sin FR Aspirina 81-325 mg/día Un FR moderado Aspirina 81-325 mg/día o warfarina (INR 2-3) Un FR elevado o Warfarina (INR 2-3) ≥ 1 moderadowww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  30. 30. Profilaxis ETEA en la FA • Estratificación del riesgo:  CHADS2, CHADS2DS2-VASDC/Birmingham, AFI, SPAF, Framingham, ACCP. • No cumplimiento de las GPM:  67 % con FR no se indicó ACO. • Niveles inadecuados:  Sólo 40 % INR 2 - 3. • ¿Duración de la anticoagulación? • Futuro: Inhibidores directos de la trombina:  Dabigatrán: ¿cuándo?, ¿a quién?www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  31. 31. Consideraciones a la profilaxis de la ETEA en FA • La conversión de una FA a RS va seguida de un periodo de disfunción mecánica o “aturdimiento” auricular, que puede durar semanas, periodo en el que se puede formar trombos auriculares que no existían previamente. • Mantener INR entre 2-3 durante 3 semanas antes y por lo menos 3-4 semanas después de la CV si la FA es de más de 48 horas o de tiempo indefinido. • No hay diferencias en la pauta de anticoagulación entre el flúter y la FA. • No hacer diferencias entre la CV eléctrica y farmacológica • Se puede realizar una CV sin anticoagulación si la FA es de menos de 48 horas de evolución en pacientes sin valvulopatía mitral ni antecedentes de embolismo (alternativa de ecocardiograma transesofágico). • Si es necesaria una CV urgente, es aconsejable iniciar tratamiento con heparina de forma inmediata. • Si sucede una CV espontánea a RS se debe actuar igual que una CV eléctrica o farmacológica. • Si cardiopatía estructural y FA < 48 horas, tras recuperar ritmo sinusal plantear siempre anticoagulación.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  32. 32. Dabigatrán (I) • Inhibidor directo trombina. • Inicio rápido de acción y Vm 12-17 horas (2 dosis diarias). • Eliminación renal (> 80%). • Efecto anticoagulante predecible. • Escasas interacciones con fármacos (sí con amiodarona, verapamil y quinidina) o alimentos. • Variabilidad interpersonal. • No requiere controles. • Aceptado en prevención y tratamiento ETEV. • Estudio RE-LY : − Profilaxis TEA en FA respecto warfarina. − Dosis: 110 mg/12h y 150 mg/12h:  No inferioridad respecto warfarina (y la 2ª dosis incluso superior).  La 1ª pauta, menor hemorragia.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  33. 33. Dabigatrán (II) Inconvenientes: • Dosis diaria fraccionada (2). • Menor tolerancia gástrica. • Biodisponibilidad disminuye si no hay pH gástrico ácido. • Mayor abandono (posología, tolerancia, precio). • Mayor precio:  2000 €/año mientras que warfarina es 600 €/año (incluidos controles). • Respecto a warfarina aumenta IAM. • Interacciona con amiodarona, verapamil y quinidina. • Precaución si insuficiencia renal:  Disminuir dosis si FG < 30-50 ml/min, contraindicado si es menor. • No tiene antídoto:  Para contrarrestar parcialmente efecto administrar factor VII activado (dosis inicial cuesta 4300 € y hay que repetir cada 2 horas). Para los AVK, antídoto con el complejo protrombínico, cuesta 800 € . • Estudio RE-LY :  ¿Warfarina = acenocumarol? (no estudios).  No dosis /establecida.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio 2010
  34. 34. Manejo de la FA: Conclusiones (I) 1) Actitud: − Manejo multidisciplinario − Integral: pronóstico global, no episodio aislado ECG − ¿Manejo inicial más agresivo? 1) Profilaxis TE: − Dicumarínicos: • Indicación sitemática (contraindicaciones) • Monitorización INR (2-3) − Alternativas: Dabigatrán − Antiagregantes: Bajo o nulo riesgo TE. 1) Control FC: − Betabloquenates rápidos: Esmolol − Tratamiento control FC sistemáticowww.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  35. 35. Manejo de la FA: Conclusiones (II) 4) FAA: − CV eléctrica: “ Gold standard” − Vernakalant − Dronedarona 4) Ablación con RF: 2ª opción mantenimiento RS 5) Control determinantes: ¿efecto antifibrilatorio?www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010
  36. 36. ¿Y ahora qué? • Estudio Rhytm- AF (mayo 2010), multicéntrico e internacional. • Estudio HERMES (octubre 2010), multicéntrico nacional.www.urgenciasdonostia.org M.Cancio / 2010

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