Felson , principios de radiologia toracica

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Felson , principios de radiologia toracica

  1. 1. UN TEXTO PROGRAMADO, 3.ª ED «Mientras que cada vez hay un número mayor de libros de radiología torácica dirigidos al ‘qué’ y el ‘por qué’, éste persigue el único propósito de enseñar el ‘cómo’ de la interpretación radiográfica.» -Radiology ¡Minuciosamente actualizado para ofrecerle los conocimientos más recientes! • La ampliación de imágenes correlativas de TC y RM refleja el creciente papel de estas modalidades. • Las nuevas imágenes digitales de alta resolución reemplazan muchas de las radiografías originales mejorando su claridad. • Las nuevas discusiones sobre las imágenes digitales explican la vanguardia en equipamiento. ¡El resultado es una manera ideal de dominar la interpretación de la radiografía de tórax! «Muy recomendable para los estudiantes de medicina de los últimos cursos o para aquellos que empiezan su aprendizaje en radiología y neumología, para conseguir una comprensión sólida de aquellos principios básicos que son tan vitales en el fundamento de la radiología torácica.» Radiology Revisión de la última edición FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA: Un planteamiento basado en casos, en un formato de texto programado, le ayuda a comprender los conceptos y sus aplicaciones clínicas rápida y fácilmente. Las radiografías de tórax y las imágenes multiplanares aparecen en las páginas izquierdas, y el texto correspondiente, las preguntas de repaso, y las respuestas aparecen en las páginas opuestas a la derecha – lo que hace su utilización extremadamente sencilla. UN TEXTO PROGRAMADO Felson. Principios de Radiología torácica se mantiene como uno de los libros más vendidos en la historia de la radiología. Que su éxito sea tan duradero es muy fácil de entender: este texto presenta la radiología pulmonar, pleural, mediastínica y cardiaca de un modo directo, interactivo y divertido. Lawrence R. Goodman FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA: 3.ª ED ISBN: 978-84-481-7086-8 www.mcgraw-hill.es FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA: UN TEXTO PROGRAMADO, 3.ª ED Lawrence R. Goodman
  2. 2. Felson. Principios de Radiología torácica
  3. 3. Felson. Principios de Radiología torácica Tercera edición Lawrence R. Goodman, MD, FACR Professor, Diagnostic Radiology & Pulmonary Medicine & Critical Care Director, Thoracic Imaging Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin MADRID • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA MÉXICO • NUEVA YORK • PANAMÁ • SAN JUAN • SANTIAGO • SÃO PAULO AUCKLAND • HAMBURGO • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • PARÍS • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR ST. LOUIS • TOKIO • TORONTO
  4. 4. Traducción y revisión técnica María José Ciudad Fernández Departamento de Radiodiagnóstico Hospital Clínico San Carlos de Madrid Alejandro Urbina Balanz Departamento de Radiodiagnóstico Hospital Clínico San Carlos de Madrid FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Derechos reservados © 2009, respecto a la tercera edición en español, por: McGraw-Hill/Interamericana de España, S.A.U. Edificio Valrealty, 1.a planta Basauri, 17 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 978-84-481-7086-8 Depósito legal: Traducida de la tercera edición en inglés de la obra: Felson’s Principles of Chest Roentgenology. A Programmed Text, 3rd ed. by Lawrence R. Goodman ISBN: 978-1-4160-2923-6 Copyright © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Publicado de su versión originial con el título Felson’s Principles of Chest Roentgenology A Programmed Text, 3ed by Lawrence R. Goodman. Traducido del inglés con la autorización de Elsevier Editora: María León Diseño de cubierta: reprotel.com Composición: Linocomp, S.L. Impresión: IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN
  5. 5. A mis difuntos padres, Martha y Sidney Goodman, por años de apoyo, ánimo y amor y a mi esposa, Hanah, y a Roy, Julie, Sarah y Noah
  6. 6. PREFACIO Hablando con los estudiantes sobre la segunda edición de Felson. Principios de Radiología torácica, descubrí que casi todos querían más casos problema y más tomografía computerizada. Aún así querían que el texto siguiese siendo corto y manejable. ¡Casos! ¡Casos! ¡Casos! «Queremos más casos problema». Estoy de acuerdo. Los casos adicionales se han dividido en «problemas estructurados» —similar a «Prueba: Doce Grandes Casos» del libro— y en «problemas del mundo real» —sólo con la historia (o nadas o te hundes). Enfermedad Intersticial Pulmonar. Este tema vuelve loco a todo el mundo. En «Enfermedad Intersticial Pulmonar: un álbum de imágenes», hay una representación pictórica breve de varios patrones. Más TC. Hay un nuevo capítulo, «TC torácica: una visión en conjunto». Y se han añadido más imágenes de TC al texto y las pruebas. Agradecimientos: De nuevo, gracias a Ms. Sylvia Bartz, mi secretaria, por su maravillosa ayuda y sus buenos consejos, y a mi esposa Hannah, por su ánimo y su pericia con los ordenadores. Gracias también al Profesor Lorenzo Bonomo de la Universitá Cattolica de Roma. Me proporcionó su cálida hospitalidad y un lugar tranquilo para trabajar en esta tercera edición de Felson. Principios de Radiología torácica. Lawrence R. Goodman
  7. 7. CRÉDITOS Figuras 2-11 Dr. Andrew Taylor Medical College of Wisconsin, Milwaukee 2-12 Dr. Kiran Sagar Medical College of Wisconsin, Milwaukee 6-3 Dr. E. Martinez Prescott, Arizona 7-3A Ms. Ann Gorman Medical College of Wisconsin, Milwaukee 10-9 Dr. Melissa Wein Medical College of Wisconsin, Milwaukee 11-10 y 11-17 Dr. Sanford Rubin University of Texas, Galveston 11-4D Dr. Francisco Quiroz Medical College of Wisconsin, Milwaukee 12-12 Dr. Wylie Dodds Medical College of Wisconsin, Milwaukee 12-14 Dr. Emanuelle Fedrea Universitá delgi Studi di Milano, Milan, Italy Q-12 Dr. Timothy Klostermeier Wilmington, Ohio Ilustraciones cómicas Páginas 105 Beetle Bailey Copyright King Features Syndicate 11, 43, y 65 Julie Goodman, MLA Brooklyn, New York Nuestro agradecimiento a los Sres. Stanton y Barry Himelhoch (fotógrafos) y el Sr. Robert Fenn (ilustrador) del Medical Center Graphics, Milwaukee, Wisconsin.
  8. 8. INSTRUCCIONES La mayoría de ustedes están familiarizados con la enseñanza programada. Los textos numerados en la parte izquierda de cada página requieren una respuesta. Las preguntas están diseñadas, en su mayoría, para ayudarle a dar la respuesta correcta: a menudo es la propia pregunta la que aclara la respuesta, por sí misma, o por lo aprendido en preguntas anteriores. Conteste rellenando los espacios en blanco o subrayando cuando haya varias opciones. La respuesta a cada pregunta se encuentra en la parte derecha de la página. Emplee la solapa de la cubierta posterior del libro para ocultar las respuestas. Preferimos que complete las respuestas con bolígrafo para que sus amigos se tengan que comprar sus propios ejemplares. No es imprescindible que sus respuestas sean idénticas a las nuestras, siempre que el significado sea el mismo. Si falla una respuesta, lea de nuevo la pregunta, con el fin de estar mejor preparado para las siguientes. Es correcto hacer trampa y mirar primero las respuestas, porque se trata de su dinero y su tiempo. Puesto que es necesario estar concentrado, sugerimos que fije un límite máximo de una hora seguida de estudio. Al final de cada capítulo, existe una sección de repaso que resume los conceptos más importantes. No se la salte. Los «Doce grandes casos», la prueba que figura en el último capítulo, contiene radiografías cuidadosamente seleccionadas que le permitirán aplicar los nuevos conocimientos. Si no lo hace bien, échenos la culpa. Espero que nuestros intentos de humor e informalidad le hagan más placentero y relajante el aprendizaje. Antes de comenzar el Capítulo 1, intente contestar los ejemplos que figuran a continuación. 1 Este libro se basa en la participación del lector. (a) Mark Twain dijo una vez, «Es mejor permanecer callado y parecer [tonto/listo], que hablar y ________.» (b) El Dr. Lee Rogers dijo en una ocasión, «No deje que el miedo a [acertar/equivocarse] interfiera con la alegría de _________.» (c) Esperamos que usted adopte la filosofía de [a/b]. 2 La comprensión de la anatomía y los signos radiográficos son la clave para leer las radiografías. (a) «Le sorprendería lo mucho que observaría si ______», dijo Lawrence (Yogi) Berra. (b) «Usted sólo ve lo que __________», dice el Dr. Lawrence (Larry) Goodman. (c) Este libro fue escrito basándose en el supuesto [a/b]. 1 (a) tonto despejar las dudas definitivamente (b) equivocarte acertar (c) b 2 (a) mirarse (b) conoce (c) b (¡Es mi libro!)
  9. 9. CONTENIDO UNO LA DOS TÉCNICAS TRES RADIOGRAFÍAS EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA CUATRO TC DE IMAGEN TOMOGRÁFICAS DE TÓRAX NORMAL: LECTURA COMO LOS PROFESIONALES DE TÓRAX: UNA VISIÓN EN CONJUNTO 1 23 37 57 CINCO ANATOMÍA LOBAR 71 SEIS EL SIGNO DE LA 87 SIETE EL SIGNO DEL OCHO SIGNOS NUEVE PATRONES DIEZ EL MEDIASTINO ONCE LOS ESPACIOS PLEURAL DOCE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR LOS DE SILUETA BRONCOGRAMA AÉREO COLAPSO LOBAR DE PULMONAR Y ENFERMEDAD PULMONAR DIEZ AXIOMAS DE 103 117 135 155 Y EXTRAPLEURAL FELSON 175 195 PARA APRENDER MEDICINA DURANTE TODA LA VIDA 210 QUIZ: DOCE GRANDES CASOS 211 ÍNDICE 237
  10. 10. UNO LA EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) son parte del trabajo de todos los médicos. Debe tener un conocimiento básico de la anatomía y de la patología visible en las radiografías. En tan sólo doce breves e interactivos capítulos (y en ocasiones con humor) aprenderá un enfoque sistemático de la lectura de la anatomía normal del tórax y de los patrones básicos de enfermedad pulmonar. 1 Empecemos con la proyección estándar frontal del tórax, la radiografía posteroanterior, o «tórax PA». El término posterior/anterior se refiere a la dirección del haz de rayos X, que en este caso atraviesa al paciente desde su parte _______________ a su parte _______________. 2 Por acuerdo, la proyección frontal sistemática se toma con el paciente en bipedestación y en inspiración forzada. El haz de rayos X es horizontal, y el tubo de rayos X está situado a unos dos metros de la placa o detector. Esto es lo que obtiene cuando se solicita una placa _______________. 1 posterior; anterior 2 posteroanterior o «tórax-PA» 1
  11. 11. 2 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-1 A FIGURA 1-1 B
  12. 12. Uno • La exploración radiográfica 3 La placa PA se realiza a una distancia de _______ metros para reducir la magnificación y aumentar la nitidez. Al colocar la parte del cuerpo que se quiere radiografiar próxima al chasis (placa), también se reduce la magnificación y se aumenta la nitidez. Compruébelo usted mismo: coloque la mano con la palma hacia abajo a 10 o 12 cm de su escritorio, preferiblemente bajo un flexo (de bombilla). Observe la sombra. a) Flexione solamente su dedo corazón. Su sombra se [ensancha/estrecha] y parece [más nítida/menos nítida]. El dedo también parece acortarse. b) Si la fuente de luz (el tubo de rayos X) se aleja, la magnificación [aumenta/disminuye] y los bordes se hacen [más nítidos/menos nítidos]. 4 Para reducir la magnificación y aumentar la nitidez de la imagen, el tórax debería estar lo más [cerca/lejos] posible del chasis de la placa, y el tubo de rayos X lo más [cerca/ lejos] que sea factible. 5 La proyección anteroposterior (AP) se suele realizar con un aparato de rayos X portátil en pacientes graves que son incapaces de tolerar la bipedestación, y en lactantes. El paciente está en decúbito supino o sentado en la cama. En este caso el haz de rayos X atraviesa al paciente desde su parte ______________ a _____________. 6 3 3 a) estrecha (menor magnificación); más nítida b) disminuye; más nítidos 4 cerca; lejos 5 anterior; posterior La radiografía anteroposterior se obtiene en decúbito supino o con el paciente en sedestación, en lugar de en decúbito prono, porque es menos incómodo para el paciente grave y porque el lactante llora menos cuando puede ver lo que está pasando. 6 Dado que la potencia de los aparatos de rayos X portátiles es menor que la de los convencionales, y que a la cabecera de la cama hay menos espacio, las radiografías AP se toman generalmente a una menor distancia. Comparada con la radiografía PA, la radiografía AP tiene [mayor/menor] magnificación, y se obtienen imágenes [más/menos] nítidas. El corazón es una estructura anterior. Parecería mayor en una proyección [AP/PA]. ¿Por qué? _______________. 6 mayor; menor; AP; el corazón está más lejos de la película Se prefiere la proyección PA en bipedestación a la AP en decúbito supino porque (1) existe menos magnificación; (2) la imagen es más nítida; (3) el paciente en bipedestación inspira más profundamente, con lo que se muestra más pulmón, y (4) el aire y el líquido pleural son más fáciles de detectar en la radiografía en bipedestación.
  13. 13. 4 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-2 A FIGURA 1-2 B
  14. 14. Uno • La exploración radiográfica 7 Las Figuras 1-1A y 1-1B son dos placas del mismo paciente, una AP y otra PA. ¿Cuál es la PA? ¿Cómo lo ha sabido? _________. 7 La Figura 1-1A es la PA; bordes más nítidos, menos magnificación, inspiración más profunda. Las radiografías frontales, AP o PA, se visualizan como si usted estuviera frente al paciente. En la Figura 1-2A, y en todas las radiografías, la izquierda del paciente está a su derecha. El corazón está a la izquierda. ¿Correcto? 8 La radiografía lateral es la otra proyección de rutina. Por acuerdo, el lado izquierdo del paciente se coloca contra el chasis. Esto se denomina una proyección __________. De la misma forma que la proyección PA, se toma también a _____ metros 8 lateral izquierda 6 Si fuéramos coherentes, la llamaríamos lateral derecha-izquierda. Según Emerson, “la estúpida coherencia es característica de las mentes mezquinas”. Por eso la llamamos simplemente radiografía lateral. 9 A menudo, en la proyección PA es difícil detectar una lesión localizada detrás del corazón, cerca del mediastino o cerca del diafragma. La proyección __________ suele mostrar dichas lesiones, por lo que se utiliza de manera sistemática. 9 lateral Figuras 1-2A y 1-2B. El nódulo, superpuesto al corazón, se ve con facilidad en la radiografía lateral. En la proyección PA, es difícil verlo a lo largo del borde cardiaco izquierdo. (Figura 1-2B, artefacto metálico = corchete del pijama; Figura 1-2A y 1-2B, artefacto lineal = catéter intravenoso en la vena cava superior.) 10 En la radiografía lateral, que se toma con el lado [derecho/ izquierdo] contra el chasis, un nódulo en el lado derecho se verá [más grande/más pequeño] que uno idéntico del lado izquierdo. 5 10 izquierdo más grande (magnificado)
  15. 15. 6 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-3 B FIGURA 1-3 A FIGURA 1-3 C
  16. 16. Uno • La exploración radiográfica 11 En la Figura 1-3A el paciente está en posición oblicua anterior derecha. Su lado [izquierdo/derecho] está contra el chasis, y la radiografía se toma en la dirección [AP/PA]. 12 Cuando un paciente gira desde la posición PA recta a la posición oblicua anterior derecha, las distintas estructuras anatómicas se desplazan en direcciones diferentes. En la proyección oblicua anterior derecha, el músculo pectoral o la mama izquierdos (estructuras anteriores) se desplazan [medialmente/lateralmente], y la escápula izquierda (estructura posterior) se desplaza [medialmente/lateralmente], en relación con el tórax. En la proyección oblicua anterior izquierda ocurre lo contrario. 13 Las proyecciones oblicuas nos pueden ayudar a localizar lesiones y eliminar estructuras superpuestas. La Figura 1-3B es una radiografía PA que muestra una masa calcificada (blanca) sobre la parte superior del hemitórax [izquierdo/ derecho]. En la Figura 1-3C, una proyección oblicua anterior derecha, la masa se desplaza [medialmente/lateralmente], en relación con el tórax. Debe estar localizada [anteriormente/posteriormente]. 11 derecho PA 12 lateralmente medialmente 13 izquierda lateralmente anteriormente 7
  17. 17. 8 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-4 A FIGURA 1-4 B
  18. 18. Uno • La exploración radiográfica 14 ¿Qué otras proyecciones existen? El líquido libre en la cavidad pleural es atraído por la gravedad. El líquido desciende hasta el diafragma cuando el paciente está [en bipedestación/en decúbito supino], hacia la espalda cuando el paciente está [en bipedestación/en decúbito supino], y hacia el borde lateral del hemitórax situado inferiormente cuando el paciente descansa sobre su _________ en la posición de decúbito lateral. [Decúbito = tumbado. Decúbito lateral = tumbado sobre un lado. (Lo he buscado en el diccionario)]. 9 14 en bipedestación supino lado 15 Vuelva a la Figura 1-1A. El diafragma [izquierdo/derecho] es más alto. Esto es normal. Ahora, en la Figura 1-4A, el diafragma [izquierdo/derecho] aparece más alto. Esto es [normal/anormal]. La gravedad nos ayuda a encontrar la causa. 15 derecho 16 La Figura 1-4B está tomada en posición _________. Está apoyado sobre el lado [izquierdo/derecho]. El haz de rayos X es paralelo a la mesa. Ahora hay una banda blanca entre las costillas izquierdas y el ________. Esto se debe a _________. ¡Enhorabuena!. Este es su primer diagnóstico radiográfico. El hemidiafragma izquierdo aparece alto porque hay líquido entre la base pulmonar y el diafragma. 16 de decúbito; izquierdo pulmón; derrame pleural izquierdo anormal
  19. 19. 10 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-5 FIGURA 1-6
  20. 20. Uno • La exploración radiográfica 17 El líquido pleural desciende con la gravedad, mientras que el aire intrapleural ________. La posición ideal para diagnosticar un neumotórax (aire intrapleural) es la posición [en bipedestación/en supino]. Si sospecha neumotórax izquierdo en un paciente que no tolera la bipedestación o la sedestación, le puede ayudar una radiografía en decúbito lateral con el lado [izquierdo/derecho] hacia abajo. Esto se denomina posición en _________. 11 17 asciende erguida derecho decúbito lateral derecho La Figura 1-5 muestra un neumotórax en un paciente en bipedestación (la flecha señala el borde del pulmón). En la Figura 1-6, en un paciente diferente, la posición de decúbito lateral derecho muestra aire entre el pulmón y las costillas izquierdas. 18 La radiografía de tórax normal se hace siempre en [inspiración/ espiración]. En espiración, la trama vascular se agrupa. Hay una menor cantidad de aire en el pulmón, por lo que parece [menos denso/más denso]. El corazón, que descansa sobre el diafragma, se eleva y parece [más grande/más pequeño]. Dpto. de radiología TODOS TRAEN ALEGRÍA A ESTE DEPARTAMENTO. ALGUNOS CUANDO ENTRAN Y OTROS CUANDO SE VAN. 18 inspiración menos denso más grande
  21. 21. 12 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-7 A FIGURA 1-7 B
  22. 22. Uno • La exploración radiográfica 19 Las Figuras 1-7A y 1-7B son radiografías PA del mismo paciente en el mismo día, muy próximas en el tiempo. Una está tomada en inspiración y otra en espiración. Los diafragmas están más elevados en la [Figura 1-7A/Figura 1-7B]. Los pulmones aparecen más negros en la [Figura 1-7A/Figura 1-7B]. El corazón y los vasos parecen más grandes en la [Figura 1-7A/Figura 1-7B]. Por consiguiente, la [Figura 1-7A/ Figura 1-7B] está tomada en espiración. 13 19 Figura Figura Figura Figura 1-7A 1-7B 1-7A 1-7A Error potencial. Las radiografías en espiración y las realizadas en supino AP hacen que el corazón y los vasos parezcan más grandes, y los pulmones más blancos, comparado con la radiografía PA realizada en inspiración. De esta forma, se puede simular patología inexistente. ¿Qué causa que una radiografía esté negra o blanca? La placa virgen está alojada en un chasis a prueba de luz, embutida entre dos pantallas fosforescentes. Los rayos X impactan sobre las pantallas fosforescentes, éstas desprenden luz, y la luz impresiona la película. Una exposición intensa (por ejemplo, a través de pulmones radiotransparentes) precipita mucha plata, lo que hace que la placa se ennegrezca. La exposición a poca luz (por ejemplo, a través del hueso radiodenso) precipita poca plata, y la placa quedará blanca. La película se está sustituyendo ahora por receptores digitales sofisticados y muy ventajosos, aunque la formación básica de la imagen sigue siendo la misma. Los datos digitales son más flexibles; pueden ser transmitidos, almacenados, y procesados para cambiar el contraste y el brillo. (Más información técnica en el Capítulo 6 —trate de evitar echar un vistazo.)
  23. 23. 14 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-8 A FIGURA 1-8 B
  24. 24. Uno • La exploración radiográfica 20 Las radiografías en espiración también presentan ventajas. Se pueden utilizar para detectar atrapamiento local de aire en enfisemas asimétricos o en una obstrucción parcial de un bronquio que impida la salida durante la espiración (atrapamiento aéreo). Puesto que el aire no puede ser expelido a través del bronquio obstruido, el pulmón (o el lóbulo) permanece [expandido/desinflado] en espiración, mientras que el resto del pulmón ___________ normalmente. 21 Cuado hay atrapamiento aéreo en un pulmón, en espiración, hay un pulmón normal menos expandido que aparece [más blanco/más negro/sin cambios], mientras que el pulmón obstruido aparece [blanco/más negro/sin cambios]. 15 20 expandido se desinfla 21 más blanco sin cambios (permanece negro) En la Figura 1-8A, el pulmón derecho es discretamente más negro que el izquierdo. En la Figura 1-8B, una radiografía en espiración, el izquierdo se desinfla normalmente y se torna más blanco, mientras que el derecho permanece expandido y negro. Esto se debió a atrapamiento aéreo por la aspiración de un cuerpo extraño. Concepto clave: si escucha sibilancias unilaterales, pida una radiografía en espiración para buscar atrapamiento aéreo.
  25. 25. 16 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-9 A-F
  26. 26. Uno • La exploración radiográfica 22 Una radiografía en espiración puede acentuar un neumotórax pequeño. En espiración, el pulmón menos expandido aparece [más blanco/más negro] si lo comparamos con el aire intrapleural, negro, y la cantidad de aire intrapleural es relativamente [mayor/menor] en el hemitórax, que ahora es más pequeño. ¿Lógico? Sí. ¿Útil? ¡De vez en cuando! 23 Revisemos varias posiciones radiográficas. ¿Qué proyecciones se ilustran en las Figuras 1-9A-F? A. ____________ D. ___________ B. ____________ E. ___________ C. ____________ F. ___________ 17 22 más blanco mayor 23 A. PA B. lateral C. oblicua anterior derecha D. AP E. AP en supino F. decúbito lateral derecho Dos técnicas antiguas, la posición apical lordótica y la tomografía (laminografía), se empleaban para mostrar zonas oscurecidas por estructuras superpuestas. La radiografía lordótica es una proyección frontal que se obtiene angulando el haz de rayos X para proyectar las clavículas por encima del vértice pulmonar y mostrar la patología oculta detrás de las clavículas. La tomografía es una técnica compleja que utiliza un tubo de rayos X y un chasis que giran en direcciones opuestas, manteniendo enfocada sólo la zona de interés. Ambas técnicas han sido en gran medida reemplazadas por radiografías de tórax de mejor calidad y por la tomografía computarizada (TC) —¡dos cosas menos que tiene que aprender! 24 Todas las técnicas expuestas hasta ahora obtienen imágenes estáticas —un disparo de menos de un segundo sobre el tórax. La fluoroscopia, que es una imagen en tiempo real en un monitor de televisión, proporciona información sobre los órganos que se mueven. Son ejemplos de ello el movimiento del ________ durante la respiración y la ________ ventricular izquierda durante la sístole. Durante la radioscopia se puede girar al paciente, para eliminar la _______ de estructuras. 24 diafragma o pared torácica contracción superposición
  27. 27. 18 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-10 FIGURA 1-11
  28. 28. Uno • La exploración radiográfica 19 Algunas cuestiones técnicas: ¿Qué es lo que produce los tonos negros, blancos y grises en una radiografía? El haz de rayos contiene fotones de diferentes energías. A medida que los fotones de los rayos X atraviesan al paciente, algunos se absorben completamente (A), otros llegan directamente a la película radiográfica (P), y otros sufren una deflexión (se dispersan) (SS). Algunos de los fotones dispersados continúan hacia la película radiográfica (S) (Figura 1-10). Absorción y penetración son conceptos inversos. El diferente grado de absorción de la radiación por los distintos tejidos o patologías es responsable de todas las imágenes radiográficas. El aire, la grasa, los tejidos blandos (músculo, líquido), y el metal (hueso) absorben progresivamente más radiación. Cuánto más grueso es el tejido, más absorberá. 25 La diferente absorción y penetración de los fotones de rayos X producen la imagen radiográfica. La radiación [directa/dispersa] impresiona la placa al azar, causando una borrosidad de fondo (pérdida de contraste) en lugar de información. En la Figura 1-10, la imagen se forma por los rayos X _________ y se degrada por los rayos X_________. 25 dispersa (desviada) directos dispersos (S) 26 El hueso absorbe una [mayor/menor] radiación, y el aire absorbe [mayor/menor] radiación. Se dice que el hueso es radiodenso porque la radiación lo penetra con [dificultad/facilidad]. El pulmón se considera radiotransparente porque la radiación lo atraviesa con [dificultad/facilidad]. (Absorción = 1/ Penetración.) 26 mayor menor 27 La radiación dispersa [aumenta/disminuye] el contraste, degradando la imagen. Una rejilla (G) es una lámina delgada y grande compuesta de finas bandas paralelas, metálicas y de madera. Tal y como se muestra en la Figura 1-11, las bandas de madera permiten que la mayoría de los rayos [directos/dispersos] alcancen la película, mientras que las líneas de metal absorben muchos de los fotones [directos/dispersos]. La [Figura 1-12A/Figura 1-12B] fue tomada con una rejilla. ¿Cómo lo supo? 27 disminuye FIGURA 1-12 A FIGURA 1-12 B dificultad facilidad directos dispersos la Figura 1-12A más nítido, menos ruido
  29. 29. 20 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 1-13 FIGURA 1-14
  30. 30. Uno • La exploración radiográfica 21 REPASO I Para obtener las imágenes más nítidas y reales, el paciente debe estar lo más [cerca/lejos] posible del chasis. El tubo de rayos X debe estar a [1.2m/ 1.5m/ 2m] del chasis. Los efectos de la radiación dispersa se minimizan con una ___________. II ¿Qué proyección o técnica, además de las habituales PA y lateral, proporcionaría una mayor información en las situaciones siguientes? (a) derrame pleural derecho: ________ (b) sospecha de atropamiento aéreo por un tumor endobronquial: ________ (c) sospecha de neumotórax derecho en un paciente que no puede sentarse ni tolera la bipedestación: ______ (d) fragmento de bala, posiblemente en el corazón: ____ III En la Figura 1-13, relacione la densidad con la letra: (A) Densidad aire ________ (B) Densidad metálica ________ (C) Tejidos blandos, de frente ________ (D) Tejidos blandos, borde ________ IV A. En el enfisema, existe atrapamiento de un exceso de _____ en el pulmón. El aire [absorbe/transmite] la mayor parte de la radiación. En las regiones enfisematosas la película radiográfica aparece excesivamente [oscura/clara]. B. El líquido (derrame, sangre, pus) es más radiodenso. Absorbe [menos/más] radiación que un pulmón normal. El área enferma aparece [oscura/clara]. C. En la Figura 1-14, relacione la densidad con su letra: (a) Normal ________ (b) Enfisema ________ (c) Tejidos blandos/líquido ________ D. El corazón y el líquido (c) tienen la misma densidad. ¿Por qué el corazón es «más blanco»? I cerca 2m rejilla II (a) decúbito lateral derecho (b) en espiración (c) decúbito lateral izquierdo (d) fluoroscopia III (A) A (B) B (C) C (D) D IV A. aire transmite oscura B. más clara C. (a) A (b) B (c) C D. Es más grueso, por lo que absorbe más radiación
  31. 31. 22 Felson. Principios de Radiología torácica L L L FIGURA 2-1 A FIGURA 2-1 B FIGURA 2-2
  32. 32. DOS TÉCNICAS DE IMAGEN TOMOGRÁFICAS Tres técnicas de imagen relativamente recientes, como la tomografía computarizada (TC), la ecografía (ECO) y la resonancia magnética (RM) han mejorado notablemente la obtención de imágenes en el tórax. En todas las técnicas radiológicas convencionales de rayos X, el haz de rayos X atraviesa al paciente, superponiendo todas las estructuras existentes en su camino hasta la placa radiográfica (imagen de proyección). Las técnicas de imagen en cortes abren al paciente “en rebanadas” y permiten una visión del “interior”, eliminando la superposición. Estas imágenes son el producto de múltiples lecturas digitales, desde muchos ángulos, sintetizadas por un ordenador en una imagen digital. Los datos digitales pueden procesarse para mejorar el contraste entre los tejidos y el brillo, o para estudiar la anatomía en varios planos. 1 Todas las técnicas de imagen en cortes pueden verse en los planos “axial, sagital, coronal u oblicuos”. (a) Una imagen perpendicular al eje longitudinal del paciente es una imagen _________. (b) Una imagen paralela al plano lateral del paciente es una imagen _________. (c) Una imagen paralela al plano frontal del paciente es una imagen _________. (d) Todas las imágenes restantes son _________. 1 (a) axial (b) sagital (c) coronal (d) oblicuas La Figura 2-1A muestra los planos axial (A), sagital (B) y coronal (C). La Figura 2-1B muestra la relación entre los planos sagital, coronal y oblicuo, y el plano axial. Las imágenes axiales son visualizadas como si usted estuviera viéndolas desde abajo. La izquierda del paciente se encuentra a su derecha. La TC ofrece las imágenes tomográficas más útiles del tórax. El paciente está situado en supino sobre una mesa móvil que se desplaza en el interior de un túnel cilíndrico o gantry. En la pared del gantry, un tubo de rayos X gira en torno al paciente (Figura 2-2). El haz de rayos X impacta sobre múltiples detectores de pequeño tamaño situados en la parte opuesta del tubo. La radiación se detecta, se cuantifica, y se transforma en una imagen digital. (No pregunte cómo; es bastante complicado.) 23
  33. 33. 24 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 2-3 A FIGURA 2-3 B FIGURA 2-3 C
  34. 34. Dos • Técnicas de imagen tomográficas 2 Habitualmente la TC obtiene imágenes [axiales/coronales/ sagitales] (Figura 2-3A). En la Figura 2-3B, el mismo conjunto de datos ha sido reconstruido en el plano__________de la tráquea. En la Figura 2-3C, es a través del plano__________de la tráquea. En las Figuras 2-3B y 2-3C, las flechas señalan un área de _________. 25 2 axiales coronal sagital estrechamiento o estenosis de la tráquea Los mismos datos digitales, almacenados en la memoria, se pueden mostrar en subconjuntos para optimizar el contraste de cada tipo de tejido. En el tórax, es habitual ver las imágenes reconstruidas mostrando en detalle el pulmón (“ventana de pulmón”), el mediastino (“ventana de partes blandas o de mediastino”), y el hueso (“ventana de hueso”). 3 La Figura 2-3A es una imagen [axial/sagital/coronal] reconstruida para comprobar detalles [del pulmón/del mediastino], mientras que la Figura 2-4 muestra en detalle [el pulmón/el mediastino/el hueso] del mismo paciente. Para lograr esto, al paciente se le realizó la TC [una vez/dos veces]. FIGURA 2-4 3 axial del pulmón el mediastino una vez
  35. 35. 26 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 2-5 c FIGURA 2-6 B FIGURA 2-6 A FIGURA 2-6 C
  36. 36. Dos • Técnicas de imagen tomográficas 27 4 4 Tanto la radiografía convencional como la TC emplean rayos X. Por acuerdo, la imagen del pulmón normal que se sintetiza en la TC es negra, porque el pulmón es radio_________. El hueso es blanco porque es radio__________. El músculo, el agua y la grasa absorben progresivamente menos radiación y por tanto aparecen en tonos de gris progresivamente más [claros/oscuros]. transparente (transmite) denso (absorbe) 5 En las radiografías convencionales se diferencian cuatro densidades tisulares básicas. En relación con la absorción de rayos X, éstas, en orden creciente son: (a) aire (c) ________________ (b) _________________ (d) ________________ 5 (b) grasa (c) tejidos blandos (agua) (d) hueso (metal) oscuros La TC presenta una mejor discriminación de contraste que la radiología convencional, y distingue más fácilmente entre músculo, el líquido (sangre, bilis, etc.) y la grasa. La densidad (atenuación) en la TC se expresa en unidades Hounsfield (UH). El escáner se calibra de tal forma que el agua pura sea igual a 0 UH. Valores típicos de atenuación son: pulmón  800UH, grasa  80-120, líquido  0, músculo  40 UH, y hueso  350. La Figura 2-5 muestra varios valores de atenuación en UH. 6 Aunque la [radiografía/TC] discrimina mejor el contraste, el corazón, los vasos, las estructuras mediastínicas y los músculos tienen tonos de gris similares. Esta densidad de los tejidos blandos es aproximadamente de [40/0/40] UH. Con frecuencia se administra contraste yodado por vía intravenosa durante la exploración para aumentar la densidad radiológica de la sangre. El corazón y los vasos absorben entonces [más/ menos] radiación que las estructuras adyacentes, y aparecen [blancos/negros]. TC 6 40 más blancos La Figura 2-6 es una TC axial que resalta los tejidos blandos o las estructuras mediastínicas (“ventana de mediastino o de tejidos blandos”). En la Figura 2-6B, se administró contraste intravenoso durante la exploración. Obsérvese el cambio de densidad del cayado aórtico (A) y de la vena cava superior (S). La Figura 2-6C es una reconstrucción oblicua anterior izquierda, empleando los mismos datos digitales. Observe las placas ateromatosas aórticas calcificadas, de elevada atenuación, en las Figuras 2-6A y 2-6C.
  37. 37. 28 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 2-7 FIGURA 2-8 A
  38. 38. Dos • Técnicas de imagen tomográficas 7 Las imágenes axiales se visualizan como si estuviésemos mirando al paciente desde [arriba/abajo]. La derecha del paciente queda a su izquierda (como en la radiografía de tórax). En la Figura 2-7, el pulmón __________ es normal. Las estructuras ramificadas que se van afilando hacia la periferia son los __________. Las áreas radiotransparentes son el parénquima pulmonar que contiene aire. El pulmón _________ presenta un tumor. Absorbe [más/menos] radiación que los pulmones normales. El tumor es radio__________. 8 Los ordenadores más potentes han creado imágenes más potentes. Construyen imágenes tridimensionales que se pueden ver en cualquier dirección. La Figura 2-8A es una visión tridimensional de la aorta. Compare con la reconstrucción bidimensional de la misma aorta (Figura 2-6C). El mismo conjunto de datos empleado en la Figura 2-3 ofrece una imagen tridimensional de_________en la Figura 2-8B. Esto se denomina broncoscopia virtual. 29 7 abajo izquierdo vasos pulmonares derecho más denso 8 la tráquea (carina) La radiografía y la TC producen imágenes basadas en la diferente absorción de las radiaciones ionizantes por parte de las distintas sustancias. La RM utiliza unas propiedades físicas completamente diferentes. Simplificando excesivamente, el paciente es expuesto en el interior de un túnel a un campo magnético de alta intensidad y se aplican pulsos de radiofrecuencia. La obtención de imágenes se basa en la absorción y emisión de energía de radiofrecuencia. Diferentes tipos de pulsos crean diferentes tipos de imagen, de manera que una sustancia que aparece blanca en un tipo de imagen puede aparecer negra en otro diferente. En cada estudio se adquieren múltiples tipos de imagen, y una información combinada de todos ellos ayuda a caracterizar los tejidos. Nos referimos a estos tipos diferentes de imágenes como imágenes potenciadas, dependiendo de qué características del tejido son destacadas por cada “secuencia de pulso”. Las imágenes pueden ser descritas como potenciadas en T1 o en T2. No es necesario aprender qué significa T1 o T2, pero es útil conocer que el líquido es brillante en las secuencias potenciadas en T2 y oscuro en las imágenes potenciadas en T1. (Nota: el líquido cefalorraquídeo es brillante en las imágenes potenciadas en T2.) FIGURA 2-8 B
  39. 39. 30 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 2-9 A FIGURA 2-9 B FIGURA 2-10 A FIGURA 2-10 B
  40. 40. Dos • Técnicas de imagen tomográficas 9 La escala de grises (negros, blancos y grises) de la RM [corresponde/no corresponde] con las densidades de las imágenes radiográficas. Uno debería saber qué ____________ se empleó para comprender la escala de grises. Los líquidos tienden a brillar en [T1/T2]. 31 9 no corresponde secuencia de imagen T2 La Figura 2-9 muestra dos secuencias de RM del mismo paciente, que tiene una masa mediastínica derecha. En la imagen axial, Figura 2-9A, la masa paratraqueal es de señal intermedia (es decir, gris) (flecha blanca). En la imagen coronal, Figura 2-9B, la masa paratraqueal es de alta señal (es decir, blanca) (flecha blanca). Observe la baja señal (es decir, gris oscuro) del pulmón y la tráquea, así como la baja señal del líquido cefalorraquídeo (flecha negra). La RM presenta la ventaja de evitar radiaciones ionizantes y administrar material de contraste yodado. Los materiales de contraste basados en gadolinio que se usan a la RM presentan una menor probabilidad de causar reacciones adversas. No obstante, la RM está contraindicada en pacientes con marcapasos, desfibriladores, y una amplia variedad de clips y otros dispositivos metálicos implantables. Cada secuencia de RM consume tiempo, y en cada exploración son necesarias varias secuencias. Los pacientes a menudo sufren claustrofobia dentro del tubo de RM. La RM es más útil para responder a cuestiones específicas que para proporcionar un estudio anatómico amplio, dada la amplia variedad de secuencias de pulsos disponible. Es menos útil para evaluar la imagen del pulmón que la TC ya que el aire dentro de los pulmones proporciona una baja señal de RM. La RM se utiliza para el estudio del corazón y las estructuras vasculares y para responder a una amplia variedad de cuestiones neurológicas, musculoesqueléticas y abdominales. 10 En las Figuras 2-10A y 2-10B, las imágenes de RM se adquirieron a través del ventrículo izquierdo durante el ciclo cardiaco. La sístole ventricular izquierda se muestra en la [Figura 2-10A/Figura 2-10B]. ¿Cómo lo sabe? __________. 10 Figura 2-10A La pared ventricular izquierda es más gruesa; la cavidad es más pequeña.
  41. 41. 32 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 2-11 A FIGURA 2-11 B FIGURA 2-12
  42. 42. Dos • Técnicas de imagen tomográficas 33 En la ecografía o ultrasonografía, un transductor dirige ondas sonoras de alta frecuencia al interior del organismo, de forma muy parecida a cómo la Marina emplea el sónar. Las ondas sonoras se reflejan en los diferentes tejidos de forma distinta. El transductor detecta las ondas sonoras reflejadas y las convierte en imágenes diagnósticas. El líquido provoca una mínima reflexión de las ondas, así que aparece como un área homogénea de baja señal (hipoecogénica). Los tejidos blandos absorben, reflejan, y desvían la señal, induciendo una imagen ecogénica heterogénea. Las ondas sonoras atraviesan con dificultad el aire y el hueso. Las interfases hueso-tejido blando y aire-tejido blando son hiperrefringentes. El pulmón lleno de aire y el hueso son difíciles de evaluar mediante ultrasonografía. La ecografía es relativamente barata, portátil y especialmente útil para la imagen del líquido pleural y pericárdico, así como las estructuras cardiovasculares en tiempo real. 11 La ecografía es particularmente útil para la valoración del [neumotórax/empiema]. Un derrame pleural simple (trasudado) muestra una señal baja y [heterogénea/homogénea]. Las Figuras 2-11A 2-11B son ecografías del espacio pleural. El diafragma (flecha) separa el hígado (L) del espacio pleural. Observe la diferencia de señal entre el trasudado (T) y el empiema (E). 11 empiema homogénea La RM y la ecografía son capaces de adquirir imágenes rápidas en tiempo real. Esto nos permite evaluar procesos fisiológicos dinámicos como la motilidad cardiaca y el flujo sanguíneo. La Figura 2-12, un ecocardiograma (US), muestra las cuatro cámaras cardiacas. (AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo; AD = aurícula derecha; VD = ventrículo derecho.) 12 Relacione el problema clínico con la prueba de imagen más adecuada: A. derrame pleural ________ MRI B. enfisema ________ US C. función cardiaca ________ Ninguna D. tumor que invade el mediastino ________ Cualquiera 12 A. B. C. D. US Ninguna Cualquiera RM Ahora que se dedica usted a la medicina, seguro que en alguna reunión familiar la tía Rosa le preguntará: ¿son verdaderamente seguros los rayos X? Como con la mayor parte de las cosas importantes, no existen respuestas sencillas. Los niveles de radiación diagnósticos se consideran en general seguros para las personas, y los potenciales beneficios diagnósticos superan con mucho los riesgos para la población, escasamente mensurables, pero reales, en los niveles de radiación ionizante diagnóstica. Los riesgos fundamentales son el daño genético y la potencial inducción de cáncer. La radiografías de tórax convencionales irradian muy, muy poco, mientras que estudios como la TC, la radioscopia y la angiografía administran dosis considerablemente superiores. El efecto de la radiación se acumula a lo largo de toda la vida (a diferencia de un antiguo amor, no se desvanece con el tiempo). Por tanto, la dosis de radiación en el paciente
  43. 43. 34 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 2-13
  44. 44. Dos • Técnicas de imagen tomográficas 35 debería reducirse al mínimo. Esto es especialmente importante en la época fértil, el embarazo o la niñez, porque las células que se dividen con rapidez son más sensibles a la lesión por radiación. La mejor forma de reducir la exposición del paciente es elegir la técnica de imagen correcta. Si no está seguro, consulte con un radiólogo. REPASO I En las radiografías convencionales se distinguen cuatro densidades básicas: _______, _______, _______ y _______. La [TC/radiografía] discrimina mejor el contraste. II El líquido pleural (trasudado) se esperaría que en la ecografía fuese [homogéneo/heterogéneo] y tuviera [baja/ alta] ecogenicidad, mientras que la infección loculada en el pericardio sería [homogénea/heterogénea] y de [baja/alta] ecogenicidad. III La TC de la Figura 2-13 muestra múltiples densidades intratorácicas. Una las distintas áreas con su valor aproximado en unidades Hounsfield: A. pulmón izquierdo normal ______ 350 UH B. neumotórax __________________ 40 UH C. masa pulmonar _______________ 0 UH D. diafragma calcificado _________ 800 UH E. derrame pleural ______________ 1000 UH F. cúpula diafragmática __________ G. vértebra _____________________ I aire; grasa; tejidos blandos (agua); metal (hueso) TC II homogéneo; baja heterogénea; alta III A. B. C. D. E. F. G. 800UH 1000 UH 40 UH 350 UH 0 UH 40 UH 350 UH IV ¿Quién fue Godfrey Hounsfield? _________ IV Ganó el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1979 por el desarrollo de la TC, compartido con Allan M. McCormack. V La radiación diagnóstica se debería reducir al mínimo en (escoja una o más): (a) niños (b) pacientes oncológicos (c) mujeres embarazadas (d) abogados V en todos, incluso siendo abogados.
  45. 45. 36 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 3-1 A FIGURA 3-1 B
  46. 46. TRES RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL: LECTURA COMO LOS PROFESIONALES Las claves para una adecuada interpretación de las radiografías son un buen conocimiento de la anatomía normal y la elaboración de un patrón de búsqueda ordenado. Este capítulo le ayuda a recordar la anatomía normal y a desarrollar un patrón de búsqueda que lo pueda aplicar a todas las radiografías. Siendo sistemático, pasará por alto menos hallazgos importantes. No quiere decir que los expertos no pasen cosas por alto; es que lo hacen menos veces. Aprenda esta sistemática ordenada y aplíquela caso por caso. Parecerá un profesional. 1 Si no puede distinguir el lado derecho del izquierdo, parecerá un [profesional/pavo]. Una placa PA o AP se estudia siempre como si estuviera mirando al paciente [de frente/de espaldas]. 1 2 Usted ya conoce la mayor parte de la anatomía; simplemente no ha pensado en ella en términos de proyección PA y lateral. Son imágenes proyectadas, de forma que todas las estructuras anatómicas en el haz de rayos X están ________. Mentalmente, usted debe fusionar dos imágenes proyectadas (PA y lateral) en una imagen anatómica tridimensional. 2 3 Examínese usted mismo con la Figuras 3-1A y 3-1B. Estudie estos diafragmas hasta que pueda contestar dormido (quizás ya lo esté haciendo). Posteroanterior A. ___________ D. ___________ G. __________ B. ___________ E. ___________ H. __________ C. ___________ F. ___________ J. __________ Lateral A. ___________ D. ___________ G. __________ B. ___________ E. ___________ H. __________ C. ___________ F. ___________ J. __________ F Ahora de la vuelta a la página y hágalo ; de frente superpuestas 3 A. ángulo costofrénico B. hemidiafragma izquierdo C. corazón D. botón aórtico (cayado) E. tráquea F. hilio G. carina H. burbuja gástrica J. aorta ascendente con radiografías reales 37
  47. 47. 38 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 3-2 A FIGURA 3-2 B
  48. 48. Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 4 Rotule las radiografías de las Figuras 3-2A y 3-2B. Radiografía PA A. __________ E. ___________ B. __________ F. ___________ C. __________ G. ___________ D. __________ H. ___________ Radiografía lateral B. __________ H. ___________ C. __________ J. ___________ D. __________ K. ___________ E. __________ 39 4 A. gas en el ángulo esplénico del colon B. ángulo costofrénico C. corazón D. aorta descendente E. tráquea F. carina G. hilio H. botón aórtico J. aorta ascendente K. hemidiafragma derecho
  49. 49. 40 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 3-3 A FIGURA 3-3 B
  50. 50. Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 41 Para lograr una máxima precisión, usted debe tener un patrón organizado de búsqueda. Comience inspeccionando en cada radiografía —de tórax o de cualquier otra parte del cuerpo— las áreas de menos interés, continuando después hacia las áreas más importantes. Es menos probable de esta manera que pase por alto hallazgos secundarios pero importantes. En todas las radiografías de tórax, comience por el abdomen superior y luego mire la pared torácica (tejidos blandos y huesos); luego las estructuras mediastínicas, y finalmente el pulmón. Mire cada pulmón por separado, y luego compare el pulmón izquierdo con el derecho. 5 Disponga lo siguiente en orden de observación: A. mediastino ____ D. pulmones—bilateral ____ B. pulmón—unilateral ____ E. tórax ____ C. abdomen ____ Regla mnemotécnica: ¿Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar? 5 Secuencia correcta: A. 1—Abdomen B. 2—Pared Torácica (tejidos blandos y huesos) C. 3—Mediastino D. 4—Pulmón—unilateral. 5 Pulmones— bilateral Abdomen: en la Figura 3-3A, comience en el hipocondrio derecho (*) y explore varias veces la parte superior del abdomen. Las estructuras que normalmente contienen gas son el estómago y los ángulos hepático y esplénico del colon. El hígado siempre es visible, y el bazo lo es a menudo. 6 Explore el abdomen en la Figura 3-3B. A. La colección de aire situada inmediatamente por debajo del corazón = ___________. B. La colección de aire situada lateral a A = __________. C. La densidad homogénea por debajo del hemidiafragma derecho = ___________. D. El hemidiafragma derecho es más alto. Esto es [normal/anormal]. 6 A. burbuja gástrica B. ángulo esplénico del colon C. hígado D. normal Concepto clave: las enfermedades de la parte superior del abdomen (absceso subfrénico, víscera perforada, pancreatitis, y colecistitis) pueden simular clínicamente patología pulmonar. De forma similar, la patología de la base pulmonar (neumonía, pleuresía) pueden simular enfermedades del abdomen superior. ¡Esto es así!
  51. 51. 42 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 3-4 A FIGURA 3-4 B
  52. 52. Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 43 Tórax: en la Figura 3-4A, comience por la base derecha (*), observando sucesivamente las partes blandas (por ejemplo músculos, mamas) de la pared torácica, las costillas y la cintura escapular. Termine, en orden inverso, descendiendo por el lado izquierdo. Estas estructuras están representadas en la Figura 3-4B. Observe que la parte posterior de las costillas tiende a ser horizontal, mientras que la parte anterior de las mismas desciende desde fuera hacia dentro. 7 En la Figura 3-4B, identifique las siguientes estructuras: A. ____________ B. ____________ C. ____________ D. ____________ E. ____________ F. ____________ G. ____________ Lo ves, ya te dije que estaba enfermo Lápida en la Ciudad de los Hipocondríacos 7 A. mama derecha B. arco posterior de la costilla C. escápula D. clavícula E. arco anterior de la costilla F. burbuja gástrica G. hígado
  53. 53. 44 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 3-5 A FIGURA 3-5 B
  54. 54. Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 45 Mediastino: una exploración ordenada del mediastino es complicada porque existen muchas estructuras superpuestas. Comience con una visión global del mediastino, buscando alteraciones del contorno (es decir, ensanchamiento localizado o difuso). Las Figuras 3-5A y 3-5B muestran tres exploraciones rápidas del mediastino: A = tráquea y carina; B = aorta y corazón; C = hilio. 8 En la Figura 3-5C, identifique las siguientes estructuras en el orden utilizado en la exploración del mediastino. 1. _____________ 2. _____________ 3. _____________ 4. _____________ 5. _____________ 6. _____________ 7. _____________ 8 1. tráquea 2. carina 3. botón aórtico (arco) 4. aorta ascendente 5. aorta descendente 6. corazón 7. hilio derecho Observe que el hilio izquierdo, de forma habitual está ligeramente más alto que el derecho. FIGURA 3-5 C
  55. 55. 46 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 3-6 A FIGURA 3-6 B FIGURA 3-7 A
  56. 56. Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 47 Pulmones: la mayoría de las radiografías de tórax se solicitan para evaluar la enfermedad pulmonar, de forma que éstos se deben examinar en último lugar. Son tan importantes que se examinan dos veces. Comience en el ángulo costodiafragmático derecho (*), tal y como se indica en la Figura 3-6A, examinando primero el pulmón derecho y luego el izquierdo. La segunda mirada consiste en una comparación de un pulmón con el otro (Figura 3-6B). Esto debe proporcionarle una segunda visión de los ángulos costofrénicos y el hilio. Practique este patrón de búsqueda con la Figura 3-7A. ¿Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar? 11 ¿Ve algo anormal en la Figura 3-7A? La anomalía es sutil. Compare un lado con el otro. La alteración debería ser obvia (en cualquier caso lo es para mí). Existe un nódulo en _________. 11 la parte lateral del campo pulmonar medio derecho, por encima del arco anterior de la cuarta costilla (¿Quién dijo que esto iba a ser fácil?) Concepto clave: la radiografía previa es su mejor amiga. Los radiólogos siempre miran las radiografías previas cuando están disponibles. Usted debería hacerlo también. Ayuda a detectar nuevas lesiones y evaluar cambios en lesiones preexistentes. En la Figura 3-7B, obtenida un año antes que la radiografía de la Figura 3-7A, el nódulo era apenas visible (flechas). ¿Cómo se sabe quién fue el último que miró la carpeta con las radiografías? Un radiólogo: las radiografías PA y laterales están en orden cronológico. Un internista: las radiografías PA están en orden cronológico, y las laterales están desordenadas. Un cirujano: todas están desordenadas. Un traumatólogo: faltan la mitad de las radiografías. FIGURA 3-7 B
  57. 57. 48 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 3-8 A FIGURA 3-8 B FIGURA 3-9
  58. 58. Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 12 Para el novato, las alteraciones sutiles, y no tan sutiles, son fáciles de pasar por alto. Al explorar los pulmones, para reducir al mínimo el número de lesiones inadvertidas, resultan útiles tres estrategias: 1) explorar los pulmones individualmente. 2) estudiar los pulmones ________, y 3) aprovechar las ventajas de las __________, si se dispone de ellas. 49 12 comparando ambos lados radiografías previas La radiografía lateral es valiosa, pero a menudo se la ignora. ¡No lo haga! El patrón de búsqueda es idéntico (ATMPP). En la Figura 3-8A comience la búsqueda por debajo del diafragma (A). Continúe por la parte inferior de la columna (B), examinando la parte posterior, los tejidos blandos y los huesos, y luego por delante (C). Regrese a la tráquea y descienda por ella hacia el mediastino (D). En la Figura 3-8B, vaya en zigzag por los pulmones superpuestos y los ángulos costofrénicos (E). 13 Repita la búsqueda en la Figura 3-9. Este paciente se queja de [disnea/tos/dolor de espalda] por ____________. [Realmente usted necesitaría una proyección frontal para saber si está dentro y no fuera. En este caso estaba dentro.] 13 dolor de espalda cuchillo clavado en la espalda
  59. 59. 50 Felson. Principios de Radiología torácica ÁCINO SEPTO INTERLOBULILLAR FIGURA 3-10 FIGURA 3-11 A FIGURA 3-11 B
  60. 60. Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 14 Un poco de terminología sobre el parénquima pulmonar antes de continuar. Probablemente, ha escuchado los términos de enfermedad pulmonar “alveolar” e “intersticial”. Esta terminología produce una gran confusión entre los no radiólogos y dispepsia en los semánticos más puristas. En los términos más simples, el parénquima pulmonar está formado por sacos de aire y estructuras de soporte. Estos sacos de aire se denominan ____________, contienen aire y son [radiotransparentes/radiodensos] en la radiografía. La Figura 3-10 muestra alvéolos agrupados en acinos en torno a las vías respiratorias terminales. Varios ácinos forman un lobulillo pulmonar secundario, la unidad básica de función pulmonar y de morfología macroscópica. 15 Las estructuras que dan soporte a los alvéolos son los vasos sanguíneos, linfáticos, bronquios y tejido conectivo. Esta red de soporte se conoce en conjunto como el _________ del pulmón. En una radiografía normal de tórax, los vasos pulmonares que se ramifican (vasos hiliares) son lo único que se ve del intersticio. Son blancos. Se ramifican y afilan, y se hacen invisibles en el tercio externo del pulmón: no porque no existan en la periferia, sino porque _________. 16 Si una enfermedad afecta sólo al intersticio, el tejido intersticial en torno a los pequeños vasos y los tabiques interlobulillares [aumentará de espesor/adelgazará] y se hará [más visible/menos visible] en la periferia del pulmón. Puesto que el aire de los alvéolos apenas estará afectado, el pulmón sigue apareciendo bien aireado. 51 14 alvéolos radiotransparente (negros) (invisibles) 15 intersticio son demasiado pequeños para la resolución de la radiografía o de la TC (“diminutos” para los no científicos) 16 aumentará de espesor más visible La Figura 3-11A muestra el intersticio engrosado y una aireación normal. Compárelo con el intersticio normal de la Figura 3-10. 17 Si los sacos alveolares se llenan de líquido o tejido (sangre, edema, moco, tumor, etc.), los pulmones se volverán [radiodensos/radiotransparentes]. El intersticio se hará [más/ menos] visible en el interior de la consolidación alveolar. Los pulmones aparecen blancos de forma homogénea. No están aireados. La Figura 3-11B muestra la consolidación alveolar o del espacio aéreo, mientras que la Figura 3-11A muestra ___________. 17 radiodensos menos engrosamiento intersticial
  61. 61. 52 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 3-12 A FIGURA 3-12 B
  62. 62. Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 53 Así es, de forma muy simplificada, la enfermedad alveolar e intersticial, pero es un buen comienzo. Intente analizar cada radiografía anormal teniendo estos patrones en mente. 18 Practiquemos en la Figura 3-11. En la Figura 3-11A, los alvéolos están aireados (negros) y el intersticio es más prominente (blanco). El ejemplo de enfermedad pulmonar intersticial sería la [Figura 3-12A/Figura 3-12B]. ¿Por qué? ________. Las Figuras 3-11B y 3-12B están conectadas. Ambas muestran _________. 18 Figura 3-12A trama prominente, pulmones aireados pulmón no aireado que oculta la anatomía normal en el vértice pulmonar (consolidación alveolar)
  63. 63. 54 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 3-13 FIGURA 3-14
  64. 64. Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales 55 REPASO I Secuencia de lectura de la radiografía de tórax: A = ______________ T = ______________ M = ______________ L = ______________ L = ______________ (¿Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar?) II En el patrón intersticial, los pulmones aparecen bien [airedos/consolidados], pero las marcas vasculares están _______. Al contrario, en el patrón alveolar, las marcas vasculares son ________, porque el pulmón que las rodea está _________. III Explore sistemáticamente la Figura 3-13. Luego conteste a las siguientes preguntas. A. ¿Qué pulmón es más radiotransparente? ___________ B. ¿Cuál es la causa de la diferente densidad? _________ (Pista: ¿es un hombre o una mujer?) IV Este paciente tiene dolor torácico y disnea. Explore sistemáticamente la Figura 3-14. Luego conteste a las siguientes preguntas. A. Los pulmones son _________. B. El único hallazgo radiográfico es _________. C. El dolor del paciente se debe a _________. (Si contestó adecuadamente a estas preguntas, magnífico, hizo usted una exploración sistemática. Si no, revise las preguntas 7-12.) I Abdomen Pared torácica Mediastino Pulmón—unilateral Pulmones—bilateral II aireados engrosadas (más prominentes) invisibles sin aire (consolidado) (radiodenso) III A. el derecho (más negro, menos absorción de la radiación) B. mastectomía derecha; hay menos absorción de rayos X y más ennegrecimiento en el lado derecho. IV A. normales B. aire libre bajo el diafragma C. perforación de estómago o intestino
  65. 65. 56 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 4-1 A FIGURA 4-1 B FIGURA 4-1 D FIGURA 4-1 C FIGURA 4-1 E
  66. 66. CUATRO TC DE TÓRAX: UNA VISIÓN EN CONJUNTO La radiografía de tórax es una imagen proyectada en dos dimensiones. Empleamos tiempo en sintetizar la anatomía superpuesta en las proyecciones PA y lateral para inferir una imagen tridimensional. La TC es un proceso opuesto. La anatomía no se superpone. Hemos de integrar las imágenes axiales mentalmente para tener una visión en conjunto. El conocimiento de la anatomía radiológica le ayudará a entender los estudios de TC. De forma complementaria, la anatomía en la TC le ayudará a tener un mejor conocimiento de la anatomía radiológica. Primero necesitamos dominar la anatomía en la TC para posteriormente desarrollar e integrar la información. Cada estudio de TC comienza con una radiografía de planificación, una imagen proyectada que parece una radiografía de baja calidad. A medida que usted explora las imágenes axiales en un monitor, una línea en la radiografía de planificación le dice a qué altura se encuentra. La Figura 4-1A muestra que las imágenes axiales (Figura 4-1B – Figura 4-1E) estaban realizadas a la altura del arco aórtico. 1 1 (a) Los pulmones se visualizan mejor en la Figura 4-1___ (a) C _______. (b) B y E (b) El mediastino se visualiza mejor en las Figuras 4-1 _______ y 4-1 ________. (c) D (c) Los huesos se visualizan mejor en la Figura 4-1_____. 2 Las Figuras 4-1B y 4-1E se muestran en ventana de mediastino. En la [Figura 4-1B/4-1E] se administró contraste intravenoso. ¿Cómo lo sabe?__________. 3 Comencemos analizando el mediastino. Es más fácil entender la anatomía [con contraste intravenoso/sin contraste intravenoso]. Por lo tanto, nosotros lo aprenderemos con contraste intravenoso. 2 4-1E Los vasos están más blancos. (Es decir, absorben una mayor radiación tras la administración de contraste intravenoso.) 3 con contraste intravenoso 57
  67. 67. 58 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 4-2 A FIGURA 4-2 B FIGURA 4-2 C
  68. 68. Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 4 La Figura 4-2A se denomina __________. Las tres líneas horizontales indican la localización del corte en las Figuras 4-2B, 4-2C, y 4-2D. Identifique lo siguiente: (a) ________________________ (b) ________________________ (c) ________________________ (d) ________________________ (e) ________________________ (f) ________________________ (g) ________________________ (h) ________________________ (i) ________________________ (j) ________________________ (*) ________________________ 5 El timo es un triángulo de tejido blando que se encuentra por delante de la aorta ascendente. Como todo lo demás, tras los 40 se convierte en __________. 59 4 Radiografía de planificación (a) vena cava superior (b) arco aórtico (c) timo (d) tráquea (e) aorta ascendente (f) aorta descendente (g) arteria pulmonar principal (h) arteria pulmonar derecha (i) ventrículo izquierdo (j) ventrículo derecho (*) esófago 5 grasa La pleura y el pericardio también pueden verse con ventana de mediastino en la Figura 4-2D. La pleura se visualiza como una línea blanca muy fina delimitando la cavidad torácica (flecha posterior). El pericardio se sitúa entre dos capas de grasa rodeando el corazón (flecha anterior). Normalmente no se visualiza líquido en el espacio pleural, pero puede haber una pequeña cantidad de líquido pericárdico. Enciclopedia británica, sin usar. Tengo dos adolescentes que ya SE VENDE lo saben todo. FIGURA 4-2 D
  69. 69. 60 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 4-3 A FIGURA 4-3 B
  70. 70. Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 6 La Figura 4-3A muestra una imagen con ventana de [pulmón/ mediastino/hueso]. La anatomía es fácil. Las estructuras lineales ramificadas blancas son las ________. Las estructuras tubulares negras con bordes blancos son los ________. En la periferia, [aumentan de tamaño/desaparecen]. Los vasos y bronquios más pequeños están más allá de la resolución de la imagen de TC. 7 Cuando una imagen de TC es perpendicular a un vaso o bronquio, éste aparece como un(a) [círculo/línea]. 8 El área entre los vasos es el parénquima pulmonar. El pulmón es fundamentalmente [tejido blando/agua/aire]. Es [radiodenso/radiotransparente] y aparece [negro/blanco]. 9 En la Figura 4-3B identifique en la ventana de pulmón: (A) ______________________ (B) ______________________ (C) ______________________ (D) ______________________ (E) ______________________ 10 En la Figura 4-3B, las líneas blancas delgadas (D) son las cisuras mayores. Están formadas por la pleura [visceral/ parietal] que cubre los lóbulos de forma individual. 61 6 pulmón arterias y venas bronquios; desaparecen 7 círculo 8 aire; radiotransparente (absorben poca radiación) negro 9 (A) arteria pulmonar izquierda (B) arteria o vena pulmonar (C) bronquio principal derecho (D) cisuras mayores (E) parénquima normal 10 visceral
  71. 71. 62 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 4-4 A FIGURA 4-4 B FIGURA 4-5 FIGURA 4-6
  72. 72. Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 63 TC de alta resolución: para ver en detalle el pulmón y poder evaluar la patología pulmonar intersticial sutil, utilizamos dos estrategias: empleamos cortes más finos (1.25mm en lugar de 2.5 o 5mm), con lo que habrá menos superposición con el tejido adyacente (es decir, la media de los volúmenes), y utilizamos los algoritmos de reconstrucción de la imagen de TC que hacen los bordes más nítidos. 11 Las Figuras 4-4A y 4-4B están realizadas a través del mismo corte anatómico. La Figura [4-4A/4-4B] es una imagen de alta resolución. Para conseguir una imagen de alta resolución, la imagen tiene [1.25 mm/2.5 mm/5 mm] de grosor y está reconstruida con un algoritmo que [distorsiona/da nitidez a] los bordes. Observe la diferencia detalladamente. 12 Concurso: densidad tisular en la TC A. Pulmón = [–800/–500/+500/+800] UH B. Líquido = [–200/0/+50/+2000] UH C. Hígado = [–400/–40/+40/+400] UH D. Hueso = [–350/–35/+35/+350] UH 13 Para ver los huesos, utilizamos ventanas de ____________. 14 Es difícil seguir las costillas, ya que adquieren un trayecto oblicuo a través de las imágenes axiales. Otros huesos son más fáciles de seguir. En la Figura 4-5, identifique en las ventanas de hueso: (A) ___________________ (B) ___________________ (C) ___________________ (D) ___________________ (E) ___________________ 15 El abdomen superior es visible con ventana de mediastino en la imagen a través de las bases pulmonares y los diafragmas (Figura 4-6). Es un añadido que no se ha solicitado, pero a menudo es útil. (A) ___________________ (B) ___________________ (C) ___________________ (D) ___________________ (E) ___________________ (F) ___________________ 11 Figura 4-4A 1.25 mm da nitidez a 12 A = −800 B=0 C = +40 D = +350 13 hueso Si no conocía la respuesta, usted debería devolver el libro. 14 (A) (B) (C) (D) (E) costilla esternón escápula cuerpo vertebral canal espinal 15 (A) (B) (C) (D) (E) (F) estómago hígado bazo ángulo esplénico diafragma lóbulo inferior izquierdo (pulmón)
  73. 73. 64 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 4-7 FIGURA 4-8 A FIGURA 4-8 B
  74. 74. Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 16 Lo mejor de dos mundos: con un equipo de TC de última generación, las imágenes axiales son muy finas (0.5-2mm de grosor frente a 5-10 mm de grosor). Las imágenes axiales de alta calidad pueden ser reconstruidas en cualquier plano deseado, proporcionándonos vistas alternativas de la anatomía torácica. Revise la Figura 4-7. El plano A es un plano [axial/sagital/coronal]. El plano B es un plano [axial/sagital/ coronal]. El plano C es un plano [axial/sagital/coronal]. 65 16 axial; sagital coronal 17 La Figura 4-8A se muestra con ventana de [pulmón/mediastino/hueso] en un plano [axial/coronal/sagital]. Es lateral al corazón y a los grandes vasos. 17 pulmón sagital (parasagital) 18 La Figura 4-8B se muestra con ventana de [pulmón/mediastino/hueso]. Es una imagen [axial/coronal/sagital]. Está realizada a través de [la carina/el pulmón/ambos ventrículos]. 18 pulmón coronal la carina Se vende: Lápida —ideal para cualquiera llamado K.P. Brzywanoski III.
  75. 75. 66 Felson. Principios de Radiología torácica ÁCINO SEPTO INTERLOBULILLAR FIGURA 4-9 A FIGURA 4-9 B FIGURA 4-10 A FIGURA 4-10 B FIGURA 4-10 C FIGURA 4-10 D
  76. 76. Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 19 Nosotros concluimos el Capítulo 3 discutiendo los patrones de enfermedad alveolar e _________ en la radiografía simple. La Figura 4-9A es un diagrama que muestra el aire en los alvéolos (negros) y el intersticio normal (blanco), comparándolo con una TC de alta resolución normal (Figura 4-9B). 67 19 intersticial 20 En una consolidación alveolar, el pulmón está [sin aire/bien aireado]. El pulmón es [blanco/negro]. Se dice que es [radiodenso/radiotransparente]. 20 sin aire blanco; radiodenso (absorbe radiación) 21 En la enfermedad intersticial, la aireación de pulmón es [casi normal/marcadamente disminuida/inexistente]. Las marcas intersticiales (vasos pulmonares, bronquios y tejido conectivo) son [más/menos] prominentes de lo normal. 21 casi normal 22 La Figura 4-10A representa una consolidación alveolar, y la Figura 4-10B representa un patrón intersticial. La Figura 4-10C representa un patrón [alveolar/intersticial]. La Figura 4-10D representa un patrón [alveolar/intersticial]. La Figura 4-10E representa un patrón [alveolar/intersticial]. más 22 intersticial alveolar intersticial
  77. 77. 68 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 4-11 A FIGURA 4-11 B
  78. 78. Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto 69 REPASO I En relación a las Figuras 4-11A, 4-11B y 4-11C: A. Sagital = __________________. B. Coronal = _________________. C. Axial = ____________________. II En relación a las Figuras 4-11A, 4-11B y 4-11C: A. Ventana de pulmón = __________________. B. Ventana de mediastino = _______________. C. Ventana de hueso = ____________________. III Para las figuras 4-11A, 4-11B y 4-11C: A. Hay una densidad focal en el lóbulo ____________. B. Es un ejemplo de consolidación [alveolar/intersticial]. IV ¿Qué puede representar esto en... A. Un paciente de 20 años? _________________. B. Un paciente de 68 años? _________________. I A. Figura 4-11B B. Figura 4-11C C. Figura 4-11A II A. Figura 4-11C B. Figuras 4-11A y 4-11B C. ninguna III A. superior derecho B. alveolar IV A. neumonía focal o proceso inflamatorio B. cáncer de pulmón
  79. 79. 70 Felson. Principios de Radiología torácica TUBO TUBO HAZ DE RAYOS HAZ DE RAYOS FIGURA 5-1 AB SEPTO SEPTO
  80. 80. CINCO ANATOMÍA LOBAR Para entender los patrones de las enfermedades pulmonares y del colapso pulmonar, es indispensable conocer «al dedillo» la anatomía lobar y segmentaria. Algunas enfermedades tienen una distribución lobar o segmentaria, otras no. Conocer la anatomía lobar es importante también para planificar la broncoscopia, la cirugía, y la radioterapia, así como para prescribir el drenaje postural adecuado. 1 1 La pared interna del tórax está revestida por la pleura _____, parietal mientras que cada lóbulo está rodeado por la pleura ______. visceral El espacio entre la pleura visceral y la pleura parietal ha sido denominado de forma inteligente _______. espacio pleural 2 El espacio situado entre los lóbulos, donde las superficies de la pleura __________ están en contacto, se denomina cisura interlobar. Puesto que la pleura visceral presenta un espesor inferior a 1mm, el haz de rayos X debe incidir paralelo a su superficie para ser visible en la radiografía. Si una cisura es [paralela/perpendicular/oblicua] al haz de rayos X, no será visible. 3 En la Figura 5-1A, el haz de rayos X es [perpendicular/ paralelo] a la cisura o septo. La cisura [será/no será] visible en la radiografía. En la Figura 5-1B, el haz de rayos X es [perpendicular/ paralelo/oblicuo] a las superficies de la pleura visceral. La cisura [será/no será] visible en la radiografía. 2 visceral perpendicular u oblicua 3 paralelo será oblicuo no será
  81. 81. 72 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 5-2 A FIGURA 5-2 B
  82. 82. Cinco • Anatomía lobar 4 Le retamos a poner a prueba cuánto recuerda de anatomía: (a) ¿Qué pulmón es más pequeño? ________. (b) Nombre los lóbulos del pulmón derecho. _______, ________ y _______. (c) Nombre los lóbulos del pulmón izquierdo. _______ y _______. 5 La figura 5-2A muestra que en el pulmón izquierdo, el lóbulo superior (S) está separado del inferior (I) por la __________ (flechas). La cisura mayor (resaltada para facilitar su visualización) sólo es [perpendicular/paralela] al haz de rayos X en la proyección lateral. La figura 5-2B es una reconstrucción parasagital de TC que muestra la cisura mayor izquierda (flechas). 73 4 (a) izquierdo, porque el corazón está a la izquierda (b) superior, medio, inferior (c) superior (la língula es parte del lóbulo superior izquierdo), inferior 5 mayor (oblicua) (vertical) cisura paralela La cisura mayor desciende oblicuamente desde la altura de la quinta vértebra dorsal aproximadamente hasta el diafragma, donde termina en un punto muy próximo a la pared torácica anterior (Figura 5-2A y 5-2B). 6 La cisura oblicua (mayor, vertical) no es visible en la proyección frontal normal porque (elija una de las opciones): (a) A menudo está anatómicamente ausente. (b) No es paralela al haz de rayos X. (c) Tiene la misma densidad radiológica que el tejido pulmonar. 7 En el pulmón derecho, la cisura mayor (oblicua) separa los lóbulos superior y medio del ________. En el izquierdo separa el ________ y el ________. 6 (b) No es paralela al haz de rayos X 7 lóbulo inferior derecho lóbulo superior izquierdo; lóbulo inferior izquierdo
  83. 83. 74 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 5-3 A FIGURA 5-3 B FIGURA 5-4 A
  84. 84. Cinco • Anatomía lobar 75 Normalmente, la cisura tiene el aspecto de una línea blanca y fina (2 capas de pleura rodeadas de aire), como en la Figura 5-3A (puntas de flecha). Hay dos excepciones. Si hay consolidación en un lóbulo, la cisura aparece como un borde, delimitándolo. En la Figura 5-3A, la parte inferior de la cisura es una línea (puntas de flecha), pero la parte superior es un borde (flecha) porque el lóbulo superior consolidado no tiene aire. Si entra líquido pleural en la cisura, ésta aumenta de espesor. Observe la cisura mayor engrosada (puntas de flecha) y la cisura menor normal (flecha) en la Figura 5-3B. 8 La cisura menor (horizontal) separa el lóbulo medio del lóbulo [superior derecho/inferior derecho]. En el paciente en bipedestación, la cisura menor suele ser horizontal. Es [paralela/perpendicular] al suelo. Esta cisura debería verse en la proyección [frontal/lateral/ambas]. (Figura 5-3B y Figuras 5-4A y 5-4B). 9 En muchos pacientes, la cisura menor no es completamente horizontal. La parte anterior o la totalidad de la cisura se dirige hacia abajo o está curvada haciéndola visible solamente en la proyección _________. En otras ocasiones, la cisura menor no es completa y no es visible en alguna o en ambas proyecciones. 8 superior derecho paralela ambas 9 lateral Sólo para confundirle un poco, un pequeño porcentaje de personas tienen una cisura menor izquierda entre la língula y el resto del lóbulo superior izquierdo. Búsquela. FIGURA 5-4 B
  85. 85. 76 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 5-5 FIGURA 5-6 A FIGURA 5-6 B
  86. 86. Cinco • Anatomía lobar 10 En la placa lateral (Figura 5-5), la cisura menor comienza posteriormente en la cisura ________ y termina en la pared _______. Esto ayuda a menudo a distinguir la cisura mayor derecha de la izquierda en la proyección lateral. 77 10 mayor derecha; torácica anterior En la proyección lateral, puede seguir siendo difícil diferenciar las dos cisuras mayores. Este es un método sencillo: la cisura mayor izquierda termina en el diafragma izquierdo (Figura 5-5) (flecha). El diafragma izquierdo generalmente se dispone más bajo, suele tener la burbuja gástrica inmediatamente inferior a él, y no es visible en su porción más anterior porque la parte inferior del corazón reposa sobre él. 11 Identifique las cisuras en las figuras 5-6A y 5-6B: (a) I = _______________. (b) II = _______________. (c) III = _______________. 11 (a) I = cisura menor (b) II = cisura mayor derecha (c) III = cisura mayor izquierda 12 Identifique los siguientes lóbulos en las Figuras 5-6A y 5-6B: (a) 1 y 2 = _______________. (b) 3 y 5 = _______________. (c) 3 y 4 = _______________. (d) 5 = _______________. (e) 6 = _______________. (f) 7 = _______________. 12 (a) 1 y 2 = lóbulos superiores (b) 3 y 5 = lóbulo inferior derecho y lóbulo medio (c) 3 y 4 = lóbulos inferiores (d) 5 = lóbulo medio (e) 6 = língula (f) 7 = diafragma izquierdo Nota: en la proyección frontal (Figura 5-6A), las partes superiores de los lóbulos inferiores se elevan hasta el nivel del arco aórtico (líneas discontinuas). La parte superior de los lóbulos inferiores (segmento superior) se encuentra por encima del hilio.
  87. 87. 78 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 5-7 A FIGURA 5-7 B
  88. 88. Cinco • Anatomía lobar 13 En las Figuras 5-7A y 5-7B hay [consolidación alveolar/engrosamiento intersticial] localizado en el lóbulo _________. La cisura mayor (flecha) forma el borde [superior/posterior] del lóbulo medio. El margen superior del lóbulo medio es la cisura _________ (punta de flecha). 79 13 alveolar medio posterior menor Concepto clave: la neumonía lobar suele ser de origen bacteriano, debida a Streptococcus pneumoniae o Klebsiella. Las infecciones por Micoplasma o Legionella también pueden causar consolidación lobar. En las radiografías, las cisuras se ven cuando son paralelas al haz de rayos X. En la TC, las estructuras se ven mejor cuando son perpendiculares al plano de corte. Las cisuras mayores (flechas) suelen ser visibles en las imágenes de TC (Figura 5-8). La cisura menor es paralela al plano de corte y no se distingue. FIGURA 5-8
  89. 89. 80 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 5-9 A FIGURA 5-9 B
  90. 90. Cinco • Anatomía lobar 14 ¿Qué ocurre con otras cisuras? Hay tres cisuras accesorias que se ven ocasionalmente en individuos normales. La cisura de la ácigos (Figura 5-9A) se forma por un desarrollo anómalo de la vena ácigos. La vena “migra a través” de la porción interna del lóbulo superior derecho, arrastrando consigo la pleura visceral y parietal. El lóbulo de la ácigos está separado del resto del lóbulo superior por la ________ de la ácigos (flecha). La Figura 5-9B muestra una TC de un lóbulo de la ácigos con su cisura. 15 La cisura de la ácigos separa una cantidad variable de la región medial superior del lóbulo _________. Esta porción del pulmón se denomina el lóbulo de _________. Esta información es interesante, a pesar de su [gran/poca] importancia clínica. 81 14 cisura 15 superior derecho la ácigos poca Cuatro doctores han ido a cazar patos. Mientras los patos les sobrevuelan, el internista dice, «Parece un pato, huele como un pato y grazna como un pato. Sólo necesito una segunda opinión.» Cuando está preparado, los patos han volado. El radiólogo dice, «Parece un pato, huele como un pato, y grazna como un pato. Necesito otra proyección.» Cuando está preparado, los patos ya se han ido. El cirujano solamente dispara y dice, «Santo Dios, ¿a qué acabo de disparar?» El patólogo dice, «Creo que eran patos, pero necesitaré más tejido.»
  91. 91. 82 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 5-10 A FIGURA 5-10 B FIGURA 5-11
  92. 92. Cinco • Anatomía lobar 16 La Figura 5-10A muestra la posición de otra cisura accesoria (flechas), la cisura accesoria inferior. Separa el segmento mediobasal del lóbulo _________ del resto del lóbulo. La Figura 5-11 muestra la cisura accesoria inferior (flecha). 17 Las cisuras de la ácigos y la accesoria inferior discurren en un plano anteroposterior. Son visibles en la(s) proyección(es) [frontales/laterales/ambas]. 18 La tercera cisura accesoria es la cisura accesoria superior. En las Figuras 5-10A y 5-10B, esta cisura (puntas de flecha) está en el mismo plano y por detrás de la cisura _________. Debería ser visible en la proyección [frontal/lateral/ambas]. Puede estar superpuesta a la cisura menor en la proyección ________. 19 La cisura accesoria superior divide el lóbulo ________ derecho en dos partes: los cuatro segmentos basales y el segmento [superior/inferior/apical]. 83 16 inferior derecho 17 frontales 18 menor ambas frontal 19 inferior superior Entrénese usted mismo a buscar las cisuras en todas las radiografías de tórax. Ayudan a localizar la enfermedad. Como veremos, el desplazamiento de las cisuras es el signo más fiable de la atelectasia lobar.
  93. 93. 84 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 5-12 A FIGURA 5-12 B FIGURA 5-13 A
  94. 94. Cinco • Anatomía lobar 85 REPASO I Identifique las cisuras en las Figuras 5-12A y 5-12B: (1) _______________ (2) _______________ o _______________ (3) _______________ (4) _______________ (5) _______________ (6) _______________ (7) _______________ I (1) ácigos (2) menor; accesoria superior (3) accesoria inferior (4) mayor derecha (5) menor (6) accesoria superior (7) mayor izquierda II Las únicas cisuras visibles en las proyecciones frontal y lateral son la cisura _______ y la cisura _______. ¿Por qué? _______. II menor; accesoria superior Son paralelas al haz de rayos en ambas proyecciones (las dos son horizontales) III Una costurera desafortunada suspiró en el momento equivocado. Estudie con cuidado las Figuras 5-13A y 5-13B y después conteste a las siguientes preguntas: A. ¿Cuál es la anomalía? _____________________ B. ¿En qué lóbulo está localizada? ____________ III A. aguja inspirada B. lóbulo inferior derecho FIGURA 5-13 B
  95. 95. 86 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 6-1 FIGURA 6-2
  96. 96. SEIS EL SIGNO DE LA SILUETA Si una parte del pulmón es radiodensa (patrón alveolar, consolidación, densidad agua, sin aire), esto puede afectar a nuestra capacidad para ver las estructuras adyacentes. Podemos utilizar estos cambios para detectar y localizar la patología en el pulmón. Este capítulo analizará cómo la patología en los diferentes lóbulos afecta al aspecto de los órganos contiguos. 1 1 Hay cuatro densidades radiológicas básicas. En orden creciente de densidad radiológica son: gas, _______, _______ y grasa, tejidos _______. blandos (agua), metal (hueso) La Figura 6-1 muestra un tubo de ensayo que contiene, de arriba hacia abajo, aire, aceite (grasa), agua y metal. El calcio es un ejemplo excelente de densidad metálica que se encuentra en condiciones normales en el cuerpo. Observe la interfase nítida entre las densidades.(Flecha = interfase aire/grasa; punta de flecha = interfase grasa/agua) 2 Las estructuras anatómicas se identifican radiológicamente por sus diferencias de densidad. Las cuatro densidades básicas mantienen ocupado al radiólogo. La Figura 6-2 es una radiografía de tórax normal. El corazón y los músculos son de densidad _______. El pulmón y la burbuja gástrica son de densidad _______. Los planos grasos de separación entre los músculos apenas son visibles. El marcador “en L” es de densidad metálica (plomo), y las costillas también. 2 agua (tejidos blandos) aire En la Figura 6-2, el corazón, la aorta y los diafragmas tienen bordes nítidos porque todos ellos son de densidad agua, en contacto directo con la densidad aire de los pulmones. La pared interna del estómago es visible porque el aire contacta con la pared, de densidad de tejidos blandos. Por el contrario, el hígado y el hemidiafragma derecho no se logran identificar por separado porque ambos son de densidad agua.
  97. 97. 88 Felson. Principios de Radiología torácica A B FIGURA 6-3 C FIGURA 6-5 FIGURA 6-4
  98. 98. Seis • El signo de la silueta 89 El corazón, la aorta y la sangre, así como el hígado, el bazo y los músculos, son de densidad de tejidos blandos. Lo mismo ocurre con el pulmón enfermo no aireado. Dos sustancias de la misma densidad, en contacto directo, no pueden ser diferenciadas entre sí en una radiografía. Este fenómeno, la pérdida de la silueta (el contorno) radiográfica normal, se denomina el signo de la silueta. 3 Insistamos en este concepto. La Figura 6-3 muestra tres radiografías de un modelo de corazón y aorta. En la figura 6-3A, el corazón y la aorta ascendente se encuentran en una caja vacía y la aorta descendente está en una segunda caja, también vacía, detrás de la primera. En la Figura 6-3B se ha introducido agua en la caja anterior. Los bordes cardíacos inferiores han desaparecido. La aorta descendente [es visible/no es visible]. En la Figura 6-3C se ha retirado el agua de la primera caja y se ha introducido en la segunda. El borde cardíaco inferior [es visible/no es visible]. El borde aórtico inferior no es visible porque __________. 3 es visible es visible la aorta ahora contacta con agua en lugar de con aire En la Figura 6-4, el hemidiafragma izquierdo es visible pero no el derecho, porque hay una consolidación del lóbulo inferior derecho (no aireado) —signo de la silueta. El borde cardíaco derecho, todavía en contacto con el lóbulo medio aireado, es visible. El borde cardíaco izquierdo es normal. 4 En la Figura 6-4, la tráquea, que es de densidad _______, puede ser diferenciada dentro del mediastino, que es de densidad _______. El hígado y el diafragma no se pueden diferenciar porque ambos son de densidad _______ y están en contacto directo. 4 aire tejidos blandos (agua) tejidos blandos 5 En la Figura 6-5, ¿qué estructuras son visibles? A. Hemidiafragma derecho B. Corazón derecho C. Hemidiafragma izquierdo D. Corazón izquierdo Cuando dos áreas de densidades [similares/diferentes] están en contacto, no se visualiza una interfase. 5 A, B, C similares
  99. 99. 90 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 6-6 A FIGURA 6-6 B
  100. 100. Seis • El signo de la silueta 6 Ahora que ya conoce lo que es el signo de la silueta, ¿qué va hacer con él? El signo de la silueta le ayuda a diagnosticar y localizar la patología pulmonar. Si usted sabe la posición de las estructuras intratorácicas, puede localizar de forma precisa la afección pulmonar. El corazón y la aorta ascendente son estructuras [anteriores/posteriores]. Al contrario, la aorta descendente es una estructura [anterior/posterior]. El arco aórtico cruza el mediastino medio desde la parte _____ en el lado derecho, a la parte _______, en el lado izquierdo. 91 6 anteriores posterior anterior; posterior La Figura 6-6A es una proyección lateral de tórax con una pared aórtica arterioesclerótica (calcificada). El corazón y la aorta ascendente (A) son anteriores, y la aorta descendente (D) es posterior. La Figura 6-6B es una TC obtenida a través del cayado aórtico a su paso desde el mediastino anterior derecho al mediastino posterior izquierdo. En la Figura 6-6C, la aorta ascendente (A) es anterior, y la aorta descendente (D) es posterior. (P = arteria pulmonar). 7 Los diafragmas contactan con la superficie _________ del pulmón. Los lóbulos _________ contactan con el diafragma. 8 En la radiografía lateral de tórax hay incluso un signo de la silueta “normal”. En la Figura 6-6A se observan dos diafragmas en la parte posterior, pero solamente uno en la parte anterior. El corazón se sitúa sobre el hemidiafragma [derecho/izquierdo], borrando la parte anterior. ¿Para qué sirve esto? _____________. FIGURA 6-6 C 7 inferior inferiores 8 izquierdo ayuda a distinguir en la radiografía lateral el hemidiafragma izquierdo del derecho.
  101. 101. 92 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 6-7 FIGURA 6-8 B FIGURA 6-8 A
  102. 102. Seis • El signo de la silueta 9 Repasemos. Decida la localización anterior o posterior de cada una de las siguientes estructuras: (a) borde cardíaco derecho = ___________ (b) aorta descendente = ________________ (c) borde cardíaco izquierdo = __________ (d) aorta ascendente = _________________ (e) botón aórtico (arco) = ______________ 10 Cada lóbulo produce un signo de la silueta característico que nos puede ayudar a elaborar el diagnóstico. El lóbulo medio y la língula están en contacto con el ________. Todas son estructuras [anteriores/posteriores]. En la radiografía de tórax de la Figura 6-7, el borde cardíaco no es visible en el lado ________. Debe haber una consolidación (densidad agua) en el lóbulo ________. 93 9 (a) (b) (c) (d) (e) anterior posterior anterior anterior medio posterior 10 corazón anteriores derecho (signo de la silueta) medio En la Figura 6-8A el borde cardíaco izquierdo hace el signo de la silueta. En la Figura 6-8B, la TC muestra una consolidación en la língula adyacente al borde cardíaco izquierdo. 11 En las Figuras 6-7 y 6-8A, los diafragmas [son visibles/no son visibles]. ¿Por qué? ________. 12 Echemos un vistazo a los lóbulos inferiores. Están en posición inferior y [anterior/posterior] a la cisura [mayor/ menor]. No están en contacto con los bordes cardíacos, que son estructuras anteriores. En lugar de ello, los lóbulos inferiores reposan sobre los ________, que son estructuras inferiores. 11 son visibles los diafragmas están en contacto con los lóbulos inferiores aireados. 12 posterior mayor diafragmas
  103. 103. 94 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 6-9
  104. 104. Seis • El signo de la silueta 13 Si solamente el hemidiafragma derecho está borrado, la patología se sitúa en el ________. Si el borde cardíaco derecho y el diafragma están borrados, entonces existe una consolidación en el ________ y ________. 95 13 lóbulo inferior derecho lóbulo medio lóbulo inferior derecho En la Figura 6-9 se muestra patología bilateral. En la derecha existe signo de la silueta en la parte derecha del corazón y el diafragma, lo que indica afectación del lóbulo medio y lóbulo inferior derecho. El hemidiafragma izquierdo no es visible debido a una consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. El borde cardíaco izquierdo es nítido; la língula está aireada. 14 La enfermedad del espacio aéreo en cualquiera de los lóbulos inferiores se superpone al hilio y al borde cardíaco, pero no borra su silueta porque ________. 15 La aorta descendente no es visible cuando existe consolidación del ________, tal y como se aprecia en la Figura 6-9. Compare con las Figuras 6-7 y 6-8. 14 no están en contacto directo 15 lóbulo inferior izquierdo Concepto clave: en los pacientes de UCI, las atelectasias o neumonías del lóbulo inferior izquierdo son frecuentes. Revise el diafragma y la aorta descendente a través del corazón en todas las placas, buscando un signo de la silueta. Mujer de parto: «No puedo. No podría. No pude. No podré»1 Marido: «Doctor, ¿qué le pasa a mi mujer?» Obstetra: «¡Contracciones!» 1 N. del T.: en el original «Can’t. Shouldn’t. Didn’t.Won’t». Juego de palabras no traducible.
  105. 105. 96 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 6-10 FIGURA 6-12 FIGURA 6-11
  106. 106. Seis • El signo de la silueta 16 El borde cardíaco superior derecho y la aorta [ascendente/ descendente] son estructuras anteriores del lado derecho. La aorta descendente está en la parte ________ del lado izquierdo. La tráquea y el botón aórtico están localizados en el tórax [anterior/medio/posterior]. 17 El lóbulo superior derecho ocupa el tórax anterior y medio por encima de la cisura _______ y anterior a la cisura ______. Una consolidación en el lóbulo superior derecho provoca el signo de la silueta con la aorta [ascendente/descendente] y la línea paratraqueal derecha. En la Figura 6-10 se muestra una consolidación en el lóbulo superior derecho que borra el mediastino superior y la aorta ascendente. 18 El lóbulo superior izquierdo ocupa el tórax superior, anterior y medio. Una consolidación del lóbulo superior izquierdo (parte superior) borra la aurícula _______, el botón aórtico, y el mediastino _______ y _______. La Figura 6-11 muestra el signo de la silueta en la consolidación del lóbulo superior izquierdo. 19 Usted ha comprobado que el signo de la silueta le ayuda a localizar la enfermedad. A veces incluso le ayuda a detectarla. Estudie la Figura 6-12 cuidadosamente. En ella hay dos signos de la silueta sutiles que indican enfermedad en el _______ y _______. Nota: ambos bordes cardíacos son indistinguibles. Usted necesitaría una radiografía lateral o TC para confirmarlo. 97 16 ascendente posterior medio 17 menor; mayor ascendente 18 izquierda anterior; medio 19 lóbulo medio; língula Un signo de la silueta positivo es muy útil. Un signo de la silueta negativo no asegura que el lóbulo esté libre de enfermedad, porque puede estar parcialmente aireado y no producir el signo de la silueta. ¡Tenga cuidado! Usted ha aprendido que el signo de la silueta se aplica a lesiones pulmonares radiodensas. También se aplica a lesiones mediastínicas y pleurales de densidad de tejidos blandos. Se aplica siempre que dos estructuras de la misma densidad estén en contacto.
  107. 107. 98 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 6-14 FIGURA 6-13 FIGURA 6-15
  108. 108. Seis • El signo de la silueta 20 La Figura 6-13 muestra una masa mediastínica que borra la aorta ascendente y la línea paratraqueal. Esta gran masa debe estar en el mediastino _______ y _______. ¿Qué le ocurre a la luz traqueal? 99 20 anterior; medio la masa estrecha la luz traqueal Ahora que todo está claro, he aquí algunas excepciones: (1) el signo de la silueta puede ser engañoso en una placa poco penetrada (una placa demasiado clara). La Figura 6-14 muestra una radiografía poco penetrada. El hemidiafragma izquierdo y la aorta descendente no son visibles a través del corazón. Si usted no puede ver la columna vertebral a través del corazón, la radiografía está insuficientemente penetrada, y el signo de la silueta puede ser confuso, (2) a veces el borde cardiaco derecho se superpone a la columna y no protruye en el pulmón derecho. La densidad de la columna oculta la interfase corazón-pulmón. «No puede golpearlos si no puede verlos». 21 Ya hemos aprendido que incluso en la radiografía lateral hay un signo de la silueta normal del que podemos aprovecharnos. El corazón se apoya predominantemente sobre el diafragma [anterior/posterior] [izquierdo/derecho]. Ambas estructuras presentan una densidad de ________. La parte [anterior/posterior] del hemidiafragma izquierdo generalmente no es visible. En la radiografía lateral, el hemidiafragma derecho es visible a través del corazón porque ________. Esto ayuda a distinguir en la radiografía lateral el hemidiafragma izquierdo del hemidiafragma derecho. 21 anterior; izquierdo tejidos blandos (agua) anterior contacta con el pulmón aireado La Figura 6-15 muestra dos signos de la silueta del hemidiafragma izquierdo. El anterior se debe al corazón, y el posterior se debe a una neumonía (P) en el lóbulo inferior izquierdo. Solamente se visualiza el tercio medio del hemidiafragma izquierdo (*). Se visualiza la totalidad del hemidiafragma derecho. El signo de la silueta casi siempre es un hallazgo anormal. Generalmente se debe a una patología pulmonar. Puede estar presente incluso cuando no es capaz de ver la enfermedad que lo causa. En cada radiografía de tórax que vea a partir de ahora, busque el signo de la silueta.
  109. 109. 100 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 6-16
  110. 110. Seis • El signo de la silueta 101 REPASO I A partir de las siguientes descripciones en las radiografías PA, localice la lesión. (a) Consolidación pulmonar que borra el borde cardiaco izquierdo: ________ (b) Consolidación pulmonar que borra el botón aórtico: ________ (c) Una neumonía en la base pulmonar derecha que no borra el corazón: ________ (d) Una neumonía en la base pulmonar derecha que borra el corazón: ________ (e) Una neumonía que borra la aorta descendente: _____ II Revisemos las excepciones o los falsos positivos de signos de la silueta. A. Un pseudosigno de la silueta del diafragma puede ocurrir en una radiografía [muy/poco] penetrada. La radiografía es demasiado [clara/oscura]. B. Si el corazón está posicionado hacia la izquierda, el borde cardiaco derecho puede no verse porque ________. C. En la radiografía lateral, el corazón normalmente borra el ________. III En la Figura 6-16, el paciente tiene una neumonía neumocócica. Sin una radiografía lateral, determine qué lóbulo o lóbulos está(n) consolidados ________. ¿Cómo lo decidió? ________. I (a) língula (b) lóbulo superior izquierdo (c) lóbulo inferior derecho (probablemente) (d) lóbulo medio (e) lóbulo inferior izquierdo II A. poco; clara B. se superpone a la columna C. diafragma anterior izquierdo III lóbulo medio, lóbulo inferior derecho, língula signos de la silueta en bordes cardiacos, derecho e izquierdo y signo de la silueta en hemidiafragma derecho. El hemidiafragma izquierdo es visible.
  111. 111. 102 Felson. Principios de Radiología torácica FIGURA 7-1 A FIGURA 7-1 B FIGURA 7-1 C

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