65 - Esguince Tobillo

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65 - Esguince Tobillo

  1. 1. LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Esguince de tobillo Franco Utili R. Instructor Asociado Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile
  2. 2. Hallux Falanges (Ortejos) Cuneiformes Metatarsos Navicular Cuboide Talus (Astragalo) Calcaneo Chile
  3. 3. Ligamentos Laterales Lig.. tibio-peroneo Anterior Peroné Tibia Lig. Peroneo- astragalino Anterior Lig. Calcaneo-peroneo
  4. 4. Maleolo Plato Tibial lateral Maleolo medial Superficie Troclear
  5. 5. superior peroneal retinaculum peroneus brevis inferior peroneal retinaculum peroneus longus
  6. 6. ANATOMIA NORMAL Ligamentos con > frecuencia de lesiones (85%) Ligamento con 10 % de las lesiones Ligamento con 5% de las lesiones
  7. 7. ANATOMIA
  8. 8. ANATOMIA NORMAL
  9. 9. ANATOMIA NORMAL
  10. 10. ESGUINCE DE TOBILLO Las lesiones del tobillo son un problema común responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia
  11. 11. ESGUINCE DE TOBILLO Los esguinces son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes
  12. 12. ESGUINCE DE TOBILLO En deportes de alto riesgo, (basketball, volleyball, football...) son la principal causa de inhabilidad deportiva. En basketball se asocia con la mitad de todas las lesiones importantes
  13. 13. ESGUINCE DE TOBILLO Un diagnóstico y tratamiento incorrecto causa una morbilidad considerable Un tobillo adolorido e inestable, en forma crónica, puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis
  14. 14. ESGUINCE DE TOBILLO Por esta razón Evaluación cuidadosa Incluir una detallada historia clínica Examen físico Evaluación por imágenes
  15. 15. LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágeno Brinda estabilidad pasiva a la articulación, limitando movimientos extremos a aquellos que no corresponden a dicha articulación
  16. 16. LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD De esta manera ayudan a prevenir la subluxación o luxación articular. La inserción de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones
  17. 17. LIGAMENTOS Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágeno y que brinda estabilidad pasiva a la articulación El ligamento se parece a un tendón, pues también está compuesto por fibras extracelulares paralelas y fibroblastos Sin embargo, las fibras de los ligamentos son menos regulares en su disposición que las del tendón.
  18. 18. LIGAMENTOS Cuando la articulación es forzada exageradamente, se produce una lesión de los ligamentos, pudiendo verse afectados desde un número variable de sus fibras, hasta su totalidad. La rotura de las fibras del ligamento es acompañada de hemorragia profunda que se traduce como equimosis en la piel.
  19. 19. ESGUINCE DE TOBILLO En USA: Esguinces Laterales (Inversión) ocurren 1/10.000 personas cada día, lo que suma un total de 27.000 lesiones al día en USA La lesión ocurre 2-3 veces más frecuente en el tobillo dominante. Un 50% de los pacientes que han tenido un esguince de tobillo pueden reincidir Esguinces Mediales (eversión) generan más frecuentemente un dolor persistente o inestabilidad crónica
  20. 20. ESGUINCE DE TOBILLO En USA: Atletas mujeres tienen un 25% más de lesiones que los varones Lesiones primarias de tobillo comprometen más frecuentemente a gente joven que participan en actividades recreativas y deportivas Fracturas y ruptura de tendones ocurre más frecuentemente en adultos mayores
  21. 21. ESGUINCE DE TOBILLO Lesiones Mediales (5%) Desgarro del ligamento deltoideo Lesiones de la Sindesmosis (10%) Ligamentos entre la tibia y el peroné Lesiones Laterales (85%) Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior (70%) Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (5%) Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior y Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (25%)
  22. 22. Lesiones Mediales Desgarro del ligamento deltoideo
  23. 23. Lesiones Mediales Desgarro del ligamento deltoideo • La planta del pie gira hacia afuera durante la pronación • Suele producir dolor al mover o cargar la articulación del tobillo • Este tipo de lesión es frecuente tanto en jóvenes con ligamentos fuertes, como en personas de edad mayor con huesos frágiles
  24. 24. Lesiones Mediales Desgarro del ligamento deltoideo • Hay tumefacción y dolor a través del trayecto del ligamento por debajo del maléolo interno. • El mecanismo del daño del ligamento deltoideo es una eversión del tobillo. • Los esguinces de la cara medial tobillo son responsables de cerca del 5% del total de los casos de esguinces
  25. 25. Lesiones de la Sindesmosis Lesiones de los ligamentos entre la tibia y el peroné
  26. 26. Lesiones de la Sindesmosis Ligamentos entre la tibia y el peroné Los traumatismos sindesmóticos son responsables del 10% de los esguinces de tobillo. La sindesmosis está integrada por los ligamentos tibio-peroneo anterior y posterior, y el ligamento interóseo.
  27. 27. Lesiones de la Sindesmosis Ligamentos entre la tibia y el peroné El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la situación en la que el pie efectúa el movimiento de pronación y rotación externa (hiperdorsiflexión). Suelen producirse lesiones de la sindesmosis en combinación con las fracturas del maléolo interno, como las de peroné, por encima de la articulación del tobillo.
  28. 28. Lesiones de la Sindesmosis Ligamentos entre la tibia y el peroné Hay dolor y tumefacción en – la unión de la articulación tibio- peronea – la región anterior – la sindesmosis – la rotación externa pasiva del pie
  29. 29. Lesiones Laterales Lesiones de los ligamentos entre el peroné y el astragalo y/o calcaneo
  30. 30. Lesiones Laterales Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior La cara lateral del tobillo es afectado en el 85% de las lesiones El ligamento que se lesiona con mayor frecuencia es el peroneo- astragalino anterior (70%)
  31. 31. Lesiones Laterales Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior El mecanismo típico de daño es por inversión con rotación interna del pie, que con frecuencia ocurre también con cierto grado de flexión plantar.
  32. 32. Lesiones Laterales
  33. 33. Lesiones Laterales Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento peroneo-astragalino anterior se tensa y el calcaneo-peroneo se relaja. Hay dolor y tumefacción por delante del maléolo externo, con derrame sanguíneo que se convierte en hematoma en torno de la lesión. La lesión simultánea combinada del peroneo- astragalino anterior y calcaneo-peroneo, suele tener una frecuencia del 25%
  34. 34. Lesiones Laterales Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo Lesiones de los ligamentos entre el calcáneo y el peroné
  35. 35. Lesiones Laterales Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo La supinación forzada del pie puede provocar la rotura del ligamento calcaneo-peroneo. Es frecuente que se lesione el maléolo externo
  36. 36. GRADOS DE LESION Grado I Son el resultado de la distensión de los ligamentos con desgarro microscópico pero no macroscópico El edema es mínimo y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas
  37. 37. Grado I Peroné Tibia Ligamento Peroneo- Astragalino Anterior Ligamento Calcáneo-Peronéo
  38. 38. Grado I
  39. 39. GRADOS DE LESION Grado II Los ligamentos se rompen parcialmente, con edema inmediato con equimosis, tumefacción articular y discreta inestabilidad. Rx: bostezo < de 12º. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.
  40. 40. Grado II Peroné Tibia Ligamento Peroneo- Astragalino Anterior Ligamento Calcáneo-Peronéo
  41. 41. Grado II
  42. 42. GRADOS DE LESION Grado III Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos Trae aparejado inestabilidad articular Rx: bostezo > de 12º Cajón anterior-positivo Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen
  43. 43. Grado III Peroné Tibia Ligamento Peroneo- Tibial Posterior Ligamento Peroneo- Astragalino Anterior Ligamento Peroneo- Astraqgalino Posterior Ligamento Calcáneo-Peronéo
  44. 44. Grado III
  45. 45. Signos y síntomas Anamnésis averiguar antecedentes que orienten hacia el diagnóstico, así como la magnitud de los daños: Peso corporal Carga de peso en el momento del accidente
  46. 46. Signos y síntomas Actividad que se desarrollaba en ese instante: – deambulación normal – durante una carrera – cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc. Intensidad del dolor Rapidez del aumento de volumen e intensidad Posibilidad de caminar, etc.
  47. 47. Signos y síntomas Dolor: generalmente intenso; hasta lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Aumento de volumen: puede ser instantáneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Confirma la existencia de un daño orgánico (óseo o de partes blandas); a > magnitud y rapidez en producirse y progresar suele > gravedad de la lesión. Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo
  48. 48. Signos y síntomas Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o vecindad. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior.
  49. 49. Signos y síntomas Movilidad anormal del astrágalo: puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino) o Drawer Test Drawer Test Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropié con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada
  50. 50. Signos y síntomas Anterior Drawer Test Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropié con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada
  51. 51. Estudio por Imágenes Rx. ¿cuándo? JAMA 1994;271:827-32. Una serie radigráfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona maleolar y en estas situaciones: Sensibilidad ósea en A Sensibilidad ósea en B o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona media del pié y en estas situaciones: Sensibilidad ósea en C Sensibilidad ósea en D o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
  52. 52. Estudio por Imágenes Rx. ¿cuándo? JAMA 1994;271:827-32. Ottawa ankle rules Una serieof 100 percent fordeAC sensitivity radiográfica en tobillo esta indicada en (95 percent Sensibilidad ósea the detection of malleolar fractures confidence intervalósea en 82 to 100 esta and a sensitivity Sensibilidad [CI]; range: Una serie radiográfica de tobillopercent)indicada en of 100 pacientes con dolor en zona maleolar y en estas peso percent for the detection of midfootoo inhabilidad en cargar 95 to 100 Sensibilidad ósea en D inhabilidad en CI; range: Sensibilidad ósea en en fractures (95 percent cargar peso B zona situaciones con dolor el percent) media del pié y en estas pacientes inmediatamente en el servicio de urgencia oo consulta inmediatamente en servicio de urgencia consulta situaciones
  53. 53. Estudio por Imágenes Rx. Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra, con pie al zenit otra, con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio- peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible diástasis articular. La segunda proyección es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares.
  54. 54. Estudio por Imágenes Rx.
  55. 55. Estudio por Imágenes Rx. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia y debe ser practicada por el propio médico. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de la articulación tibio-peronea inferior
  56. 56. Estudio por Imágenes Rx. diástasis de la articulación tibio-peronea inferior Radiograph showing widening of the tibiofibular quot;clear spacequot; (arrows) as a result of disruption of the syndesmosis. The clear space is normally less than 5 mm wide.
  57. 57. Estudio por Imágenes Scanner (TAC) La tomografía axial computada (TAC) puede indicarse si se necesitan imágenes de tejidos blandos, o si las imágenes óseas radiográficas no son satisfactorias. Para esguinces de tobillo que permanecen sintomáticos por más de seis semanas Puede descubrir anormalidades en hueso patológico (ej. fractura de stress, defectos osteocondrales). También puede descubrirse ruptura de la sindesmotica. En las lesiones complejas, TAC 3-D puede ser útil.
  58. 58. Estudio por Imágenes Scanner (TAC)
  59. 59. Estudio por Imágenes Resonancia Magnética (RNM) La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) puede ser útil para esguinces de tobillo que permanecen sintomáticos por más de seis semanas También puede considerarse en esguinces de tobillo que crepiten, tengan chasquido o se bloqueen, puesto que puede asociarse a fragmentos osteocondrales desplazados La RNM puede ser útil para identificar esguinces de la sindesmosis y compromiso del tendón peroneal
  60. 60. Estudio por Imágenes Resonancia Magnética (RNM)
  61. 61. Tratamiento El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión y mantener rango de movimiento. Porque a mayor edema se asocia mayor pérdida del rango del movimiento de la articulación del tobillo
  62. 62. Tratamiento La movilización del tobillo (flexión y extensión) y trazar círculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamación y previenen la rigidez.
  63. 63. Tratamiento El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo, hielo, compresión y elevación. RICE (rest, ice, compression and elevation)
  64. 64. Tratamiento Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación. Eliminar toda carga sobre el tobillo lesionado. Usar bastones El reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga, como la natación o la bicicleta estática.
  65. 65. Tratamiento Hielo: Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente veinte minutos cada 2 o 3 horas por las primeras 48 hrs. o hasta que el edema y la inflamación se hayan estabilizado Alternativamente, el pié y el tobillo pueden ser enfriados en agua por inmersión a temperatura de aproximadamente 12°C Beneficio de la crioterapia incluye un descenso del metabolismo lo que limita el daño hipóxico secundario
  66. 66. Tratamiento Compresión: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.
  67. 67. Tratamiento Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado.
  68. 68. Tratamiento Ortesis
  69. 69. Rehabilitación Los dos objetivos de la rehabilitación son: Disminuir la inflamación Fortalecer los músculos que rodean el tobillo. La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión. Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.
  70. 70. Rehabilitación Ejercicio de rango de movimiento: quot;Escribir con el piequot; Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.
  71. 71. Rehabilitación Resistencia Debe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa Utilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicleta Hacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día
  72. 72. Rehabilitación a) Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio
  73. 73. Rehabilitación b) Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio
  74. 74. Rehabilitación c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.
  75. 75. Rehabilitación d) Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.
  76. 76. Rehabilitación Fortalecimiento
  77. 77. Recuperación El tratamiento de las lesiones en los deportistas de alta competencia debe ser: Que permita al jugador regresar a la actividad competitiva en el menor tiempo y con el mismo nivel de eficiencia que tenían antes de la lesión
  78. 78. Recuperación ET grado I 14.8 días ± 4.8 DE (intervalo de 7 a 22) ET grado II 44 días ± 18.5 DE (intervalo de 30 a 65) ET grado III 62 días ± 4.5 DE (intervalo de 50 a 67) Colombia Médica 1995; 26: 103-05 ET grado I 8 días (intervalo de 2 a 10) ET grado II 40 días (intervalo de 10 a 30) ET grado III 40 días (intervalo de 30 a 90) Reid DC. Sports injury assessment and rehabilitation. New York, Churchill Livigstone, 1992
  79. 79. Colombia Médica 1995; 26: 103-05
  80. 80. Colombia Médica 1995; 26: 103-05

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