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  • 1. Quién hace GesEPOC
  • 2. Participación: - 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión. - 10 sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes. - Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo). - Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y hacer sugerencias: www.gesepoc.com
  • 3. - Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años). - Elevado infradiagnóstico - Reducción en el infratratamiento - 4ª causa de mortalidad -Tendencia a la disminución de la mortalidad Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.
  • 4. El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año Gasto hospitalario 40-45% Fármacos 35-40% Visitas y pruebas diagnósticas 15-25% Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.
  • 5. Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
  • 6. Cohorte Framingham Heart Study Offspring Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10
  • 7. Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52
  • 8. La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1. La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC. El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos. Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604. Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
  • 9. No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica) Mixto EPOC-asma Agudizador con enfisema Agudizador con bronquitis crónica
  • 10. Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/añ o) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema Fenotipo mixto EPOC- asma (C) (D) (B) (A) Fenotipo bronquitis crónica
  • 11. Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/añ o) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (C) (D) (B) (A) Fenotipo mixto EPOC- asma Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica
  • 12. (C) (D) (B) (A) Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7. * Soriano et al. Chest 2003;124:474-81 Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/añ o) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo mixto EPOC- asma Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica
  • 13. Criterios diagnósticos del fenotipo mixto Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7. Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso) Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml) Eosinofilia en esputo Historia de asma (diagnóstico antes de los 40 años de edad) Niveles séricos de IgE elevados Historia de atopia Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas ( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml) % consenso 94 % 78 % 89 % 94 % 78 % 78 % Criterios diagnósticos 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores M a y o r M e n o r
  • 14. (C) (D) (B) (A) Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/añ o) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo mixto EPOC- asma Fenotipo enfisema Fenotipo Bronq. crónica
  • 15. (C) (D) (B) (A) Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/añ o) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo mixto EPOC- asma Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica bronquiectasias
  • 16. Fenotipo bronquitis crónica (C) (D) (B) (A) Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/añ o) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo mixto EPOC- asma Fenotipo enfisema
  • 17. Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2 Indice BODEx Indice BODE
  • 18. EPOC PASO 1 Diagnóstico de EPOC Sospecha clínica Edad ≥ 35 años Tabaquismo* ≥10paquete/año Síntomas+ + Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial FEV1/FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
  • 19. CARACTERIZACIÓN DEL FENOTIPO
  • 20. ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? No Si Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Si Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica No Fenotipo agudizador (B,C, D) ¿fenotipo mixto EPOC-asma? Fenotipo A Fenotipo B ¿fenotipo mixto EPOC-asma? Si No ¿tos y expectoración crónica? No Fenotipo C agudizador con enfisema Si Fenotipo D agudizador con Bronquitis crònica
  • 21. La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad.
  • 22. Clasificación de gravedad de la EPOC
  • 23. Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2 Indice BODEx Indice BODE
  • 24. La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx). Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida). La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%). Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.
  • 25. B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT) Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
  • 26. Indice BODEx B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT) Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3 Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9
  • 27. ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC) Grado Actividad 0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso 1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo pendiente poco pronunciada 2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso 3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
  • 28. CUESTIONARIO CAT (COPD ASSESMENT) Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
  • 29. ! " ! " ! " ! " ! " ! " ! " ! " ! ! " #$%&' ("
  • 30. BODEx 0 - 2 3 - 4 ≥ 5 BODE I LeveEstadios II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida ≥ 3 hospit/año Disnea 3-4/4  Activ.física  Dependenc. Insuf. Respirator. 5 - 6 ≥ 73 -40 -2 CLASIFICACIÓN DE LA EPOC EN NIVELES DE GRAVEDAD 1er nivel 2º nivel
  • 31. Niveles de gravedad de GesEPOC Impacto CAT Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21 – 30) Muy alto (31 – 40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar en cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) BODE BODEx 0 - 2 0 - 2 3 - 4 3 - 4 5 - 6 ≥ 5* ≥ 7 I (Leve) Disnea (mMRC) FEV1 % 0 - 1 > 50% 1 - 2 2 - 3 3 - 4 Hospitalizaciones Nivel de actividad física Alto(≥120 min/día) Moderado(30– 120 min/día) Bajo (<30 min/día) <50% <30% 0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
  • 32. Objetivos del tratamiento: 1. Reducir los síntomas crónicos 2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. 3. Mejorar el pronóstico. Beneficios a corto plazo Control de la enfermedad Beneficios a medio-largo plazo Reducción del riesgo
  • 33. Abandono del tabaco Adecuada nutrición Actividad física regular Evaluación y tratamiento de las comorbilidades. Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (23 serotipos). Estrategias de autocuidado.
  • 34. La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente. Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.
  • 35. No agudizador (A)( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación. Fenotipo mixto (B): utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).
  • 36. El tratamiento del fenotipo agudizador: con enfisema (C): BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad. con bronquitis crónica (D): utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.
  • 37. Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-asma (C) (D) (B) (A) Tratamiento fenotipo A
  • 38. Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/añ o) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC- asma (C) (D) (B) (A) Tratamiento fenotipo B
  • 39. Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/añ o) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC- asma (C) (D) (B) (A) Tratamiento fenotipo C
  • 40. Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/añ o) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC- asma (C) (D) (B) (A) Tratamiento fenotipo D
  • 41. Fenotipo I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de gravedad de GesEPOC Fen mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) B F. no agudizador con enfisema o bronquitis crónica A Fenotipo agudizador con enfisema C Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* LABA + LAMA LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI Valorar añadir teofilina LABA o LAMA LAMA o LABA LABA + LAMA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA A-I A-II A-III A-IV B-I B-II B-III B-IV C-I C-II C-III C-IV D-I D-II D-III D-IV
  • 42. RESUM DEL TRACTAMENT SEGONS FENOTIP FENOTIP A FENOTIP B FENOTIP C FENOTIP D NO AGUDITZADOR MIXT. MPOC/ASMA AGUDIT. EMFISEMA AGUDITZ. BRONQ BRONCODILATADORS D’ACCIÓ LLARGA CORTICOIDS INHALATS
  • 43. OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave. Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida. La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable. La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia. El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.
  • 44. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente PaO2<55 mmHg PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia Hematocrito >55% La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).
  • 45. SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia. La indicación puede valorarse si: - PaCO2 >55mmHg - PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia - >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave
  • 46. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema. El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto. Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.
  • 47. En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida. Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento. La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada. La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria. Agudización de la EPOC
  • 48. Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización moderada Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo
  • 49. Criterios para establecer la gravedad de la agudización Disnea 3-4 (mMRC) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición Agudización grave
  • 50. Criterios para establecer la gravedad de la agudización SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3- 7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, IC...) Agudización grave
  • 51. Remitir al hospital (Algoritmo 4) No antibiótico Antibiótico Esputo purulento? SiNo Leve Moderada Grave/muy grave Adecuar trato de base Revisión en 72 horas Mejoría No mejoría Esputo purulento ≥2 criterios Anthonisen 1 criterio Anthonisen No antibiótico Mejoría No mejoría Adecuar trato de base Revisión en 72 horas BD de acción corta Optimizar comorbilidad Antibiótico Valorar Gravedad y etiología de la exacerbación BD de acción corta Optimizar comorbilidad Corticoides Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad RR temprana Profilaxis de ETE
  • 52. Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?: En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil). Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
  • 53. Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?: No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y preferencias de los pacientes y profesionales. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE