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    EPOC EPOC Presentation Transcript

    • Jesús ReyesMedicina Familiar
    • EPOC• Es una enfermedad prevenible ytratable, caracterizada por unalimitación del flujo aéreopersistente, progresiva y asociada auna reacción inflamatoria exageradade las vías aéreas y del parénquimapulmonar frente a partículas o gasesnocivos.• Las exacerbaciones ycomorbilidades que presenta cadapaciente influyen en la gravedad dela enfermedad.
    • SINTOMATOLOGÍADisneaTos crónicaExpectoración crónica
    • CAUSAS DEEPOCHumo de tabaco (Activo y pasivo)Contaminación ambiental interior(Cocinas, calefacción)Polvo y sustancias químicasocupacionalesContaminación ambiental externa
    • INDICADORES CLAVE PARA CONSIDERAREL DIAGNÓSTICO DE EPOC• Hay que contemplar la posible existencia de EPOC y practicaruna espirometría si, en un individuo con más de 40 años deedad, está presente cualquiera de los siguientes indicadores.1. Disnea que suele ser:Progresiva (se agrava con el tiempo)En general, empeora con el esfuerzoPersistente
    • 2. Tos crónica3. Expectoración crónica4. Antecedentes de exposición a factores de riesgo:• Humo del tabaco (incluido el tabaco fumado en cachimbas u• otras fórmulas, populares en muchos países)• Exposición al humo de combustibles, utilizados para cocinary calentar dentro del hogar• Polvo y sustancias químicas ocupacionales5. Antecedentes familiares de EPOC
    • FENOTIPOS CLÍNICOS DE LA EPOC
    • FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA
    • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • TRATAMIENTO• Hay que evaluar de forma individual los siguientesaspectos de la enfermedad:• Síntomas.• Grado de limitación al flujo aéreo (mediante espirometría).• Riesgo de exacerbaciones.• Comorbilidades.
    • TRATAMIENTOEvaluación de los síntomas• Escala de disnea del Medical Research Council británicomodificado (mMRC).• El COPD Assessment Test (CAT).• Criterios de BODE
    • CRITERIOS DE BODE
    • TRATAMIENTODeterminación del grado de limitación del flujo aéreo
    • TRATAMIENTOEvaluación del riesgo de exacerbaciones• Episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de lossíntomas respiratorios más allá de la variabilidad diaria, queobliga a un cambio de la medicación habitual.• El mejor factor pronóstico de las exacerbaciones frecuentes (2ó > por año) es el antecedente de un episodio previo tratado.• El riesgo de exacerbaciones ↑ proporcionalmente al deteriorode la limitación al flujo aéreo.
    • TRATAMIENTOEvaluación de las comorbilidades• Enfermedad cardiovascular• Osteoporosis• Depresión y la ansiedad• Disfunción musculoesquelética• El síndrome metabólico• Cáncer de pulmón
    • TRATAMIENTOEvaluación combinada de la EPOC• Síntomas:• Poco sintomático (mMRC 0-1 o CAT <10): pcte es [A] o [C]• Más sintomático (mMRC ≥ 2 o CAT ≥ 10): pcte es [B] o [D]• Limitación al flujo aéreo:• Bajo riesgo (GOLD 1 o 2): el paciente es [A] o [B]• Alto riesgo (GOLD 3 o 4): el paciente es [C] o [D]• Exacerbaciones:• Bajo riesgo (≤ 1 por año): el paciente es *A+ o *B+
    • TRATAMIENTOEvaluación combinada de la EPOC
    • TRATAMIENTOEvaluación combinada de la EPOC
    • OPCIONES TERAPEUTICAS• Abandono del tabaquismo• Prevención del tabaquismo• Prevención primaria osecundaria a nivel ocupacional• Prevención contaminacióndomestica y atmosférica• Actividad física
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO• Broncodilatadores: Estos fármacos son esenciales para eltratamiento de los síntomas de la EPOC.• Para mejorar los síntomas, es más conveniente y efectivo eltto regular con broncodilatadores inhalados de acciónprolongada que con broncodilatadores de acción corta.• Los broncodilatadores inhalados de acción prolongada ↓ lasexacerbaciones y hospitalizaciones ademas mejoran lossíntomas y el estado de salud, mientras que el tiotropiomejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar.
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO• La combinación de broncodilatadores de diferentes clasesfarmacológicas puede mejorar la eficacia y reducir el riesgo deefectos adversos en comparación con el ↑ de la dosis de unsolo broncodilatador.
    • CORTICOSTEROIDES INHALADOS• El tto con corticosteroides inhalados en pctes con FEV1<60% del valor de referencia mejora los síntomas, lafunción pulmonar y la calidad de vida, y ↓ la frecuencia delas exacerbaciones.• El tto con corticosteroides inhalados se asocia a un ↑ delriesgo de neumonía.• En algunos pctes el abandono del tto con corticosteroidesinhalados puede provocar exacerbaciones.• No se aconseja la monoterapia continuada concorticosteroides inhalados.
    • COMBINACIÓN CORTICOSTEROIDES Y UNAGONISTA BETA-2 DE ACCIÓN PROLONGADAINHALADOS• Más efectiva que el tto con esos agentes por separado en lamejora de la función pulmonar y el estado de salud y en la ↓de las exacerbaciones en pctes con EPOC moderada-muygrave.• El tto combinado ↑ la probabilidad de neumonía.• La adición al tiotropio de un agonista beta-2 de acciónprolongada/corticosteroide inhalado parece conferirbeneficios adicionales.
    • CORTICOSTEROIDES ORALES• No se recomienda el tratamiento a largo plazocon corticosteroides orales.
    • INHIBIDORES DE LAFOSFODIESTERASA IV• En pctes en estadio GOLD 3 y GOLD 4 con antecedentes deexacerbaciones frecuentes y bronquitis crónica, el inhibidorde la fosfodiesterasa IV roflumilast ↓ las exacerbacionestratadas con corticosteroides orales.• Estos efectos también se observan cuando roflumilast seañade a los broncodilatadores de acción prolongada; no sedispone de estudios comparativos con corticosteroidesinhalados.
    • METILXANTINAS• Son < efectivas y peor toleradas que los broncodilatadoresinhalados de acción prolongada, por lo que no se recomienda suuso si se dispone de broncodilatadores inhalados a un preciorazonable.• Se ha demostrado que las M tienen un efecto broncodilatadormodesto y un discreto beneficio sintomático en la EPOC estable conrespecto al placebo.• La adición de teofilina a salmeterol, en comparación con salmeterolen monoterapia, produce un > ↑FEV1 y una mejoría de la disnea.• Las dosis bajas de teofilina ↓ las exacerbaciones pero no mejoranla función pulmonar posbroncodilatadora.
    • VACUNAS• La influenza puede ↓ la gravedad y la mortalidadde la enfermedad en pctes con EPOC.• Se recomiendan vacunas que contengan virus inactivados,muertos o vivos; deben administrarse una vez al año.• La neumocócica polisacárida se aconseja en los pctes de ≥65años de edad con EPOC, y además se ha demostrado que ↓ laNAC en los pctes de <65 años con un FEV1 <40% del valor dereferencia.
    • • Tto sustitutivo con alfa-1-antitripsina. No se recomienda enel pcte con una EPOC cuyo origen no sea un déficit de A1A.• Antibióticos. No se recomiendan, excepto para el tto de lasexacerbaciones de origen infeccioso e infecciones bacterianas.• Mucolíticos: Los pctes con producción de esputo viscosopueden beneficiarse del tto con mucolíticos,aunque losbeneficios globales son insignificantes.• Antitusígenos: Su admón no está recomendada.• Vasodilatadores: El óxido nítrico está contraindicado en laEPOC estable. No se recomienda emplear agentesmoduladores del endotelio para el tto de la hipertensiónpulmonar.
    • REHABILITACIÓN• Los pctes con EPOC, sea cual sea el estadio de la enf, sebenefician de los programas de entrenamiento físico, ya quemejoran la tolerancia al esfuerzo y sxs como la disnea y lafatiga.• Los beneficios pueden prolongarse incluso después de un soloprograma de rehabilitación respiratoria. La duración mín paraque un programa sea efectivo son 6 ss; cuanto más seprolonga, mejores son los rdos.• Los beneficios desaparecen tras concluirlo, pero cuando semantiene el entrenamiento físico en el domicilio, el estado desalud del pcte se mantiene por encima de los niveles previos ala rehabilitación.
    • OXIGENOTERAPIA• La admón prolongada de O2 (>15 horas/d) a pctes coninsuficiencia respiratoria crónica ha demostrado ↑ lasupervivencia en pctes con hipoxemia grave en reposo.• Se iniciará la oxigenoterapia en los pctes que presenten:PaO2 ≤ 7,3 kPa (55 mmHg) o SaO2 ≤88%, con o sin hipercapnia,confirmada en 2 ocasiones en un periodo de 2 ss.PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) y 8,0 kPa (60 mmHg) o SaO2 del88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edemasperiféricos que sugieran ICC o policitemia.
    • SOPORTE VENTILATORIO MECANICO• La combinación de ventilación no invasiva con oxigenoterapiaprolongada puede ser de utilidad en un subgruposeleccionado de pctes, especialmente en aquellos conmarcada hipercapnia diurna.• Puede mejorar la calidad de vida.• Se ha descrito que con la presión positiva en la vía respiratoria(CPAP) se obtienen claros beneficios tanto en la supervivenciacomo en el riesgo de ingreso hospitalario.
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO• La ventaja de la cirugía reductora del volumenpulmonar (CRVP) respecto al tto médico se limita apctes con un enfisema predominante en los lóbulossuperiores y una ↓ capacidad de ejercicio antes deltto; no obstante, la CRVP es costosa en términos decosto-efectividad para un programa sanitario que noincluya cirugía.• El trasplante pulmonar ha demostrado mejorar lacalidad de vida y la capacidad funcional en pctes conEPOC muy grave adecuadamente seleccionados.
    • TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
    • TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICOBroncodilatadores• Son preferibles los de ax prolongada a los de ax corta, tanto para losagonistas beta-2 como para los anticolinérgicos.• Cuando los sxs no mejoran con un único fármaco, debe considerarseemplear la combinación de agonistas beta-2 (de corta o larga duración)con anticolinérgicos.• Por su > eficacia y sus < efectos secundarios, son preferibles losbroncodilatadores inhalados a los orales.• Dada la evidencia sobre la eficacia relativa/ escasa de la teofilina y sus >efectos secundarios, su uso no se recomienda a no ser que no se dispongade otros broncodilatadores o resulte más barato que el ttobroncodilatador de ax prolongada.
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICOCorticosteroides e inhibidores de la FD IV• No existe evidencia para recomendar unapauta terapéutica corta concorticosteroides orales en pctes con EPOC afin de identificar a los que podríanresponder a corticosteroides inhalados uotras medicaciones.• Se aconseja el tto sostenido concorticosteroides inhalados en pctes conlimitación al flujo aéreo grave o muy grave,así como en pctes con exacerbaciones freqque no se controlan adecuada/ conbroncodilatadores de ax prolongada.
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICOCorticosteroides e inhibidores de la FD IV• No se recomienda la monoterapia con corticosteroides oralesa largo plazo en la EPOC.• No se recomienda la monoterapia con corticosteroidesinhalados a largo plazo en la EPOC, porque es < efectiva que lacombinación de corticosteroides inhalados y agonistas beta-2de acción prolongada.• El inhibidor de la FD IV roflumilast se puede emplear para ↓las exacerbaciones en pctes con un perfil clínico de bronquitiscrónica, con limitación al flujo aéreo, grave o muy grave, yantecedentes de exacerbaciones freq que no se controlan deforma adecuada con broncodilatadores de acción prolongada.
    • TRATAMIENTO DE LASEXACERBACIONES• Se define como exacerbación dela EPOC un episodio agudocaracterizado por unempeoramiento de los sxsrespiratorios más allá de lavariabilidad diaria y que obliga aun cambio en la medicaciónhabitual.• La causa más freq deexacerbación son las infeccionesdel árbol bronquial (vírica obacteriana).
    • EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAEXACERBACIÓN• Medición de gases en sangre arterial: la presencia de unaPaO2< 8,0 kPa (60 mmHg) con o sin PaCO2 > 6,7 kPa (50mmHg) respirando aire ambiente indica insuficienciarespiratoria.• La radiografía de tórax es útil para excluir otros diagnósticosalternativos.• Un ECG puede ayudar para el dx de problemas cardiacosasociados.
    • EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAEXACERBACIÓN• El recuento total de glóbulosrojos permite identificar policitemiao sangrado.• La presencia de esputo purulentodurante una exacerbación puede serun indicador suficiente para iniciar untto antibiótico empírico.• Una analítica general en sangrepuede detectar alteracioneselectrolíticas, diabetes o desnutrición.
    • OPCIONES TERAPEUTICAS• Oxígeno• Se debe modular eloxígeno suplementariopara lograr mejorar lahipoxemia del pcte yalcanzar una SaO2 del88-92%.
    • OPCIONES TERAPEUTICAS• Broncodilatadores• Para el tto de lasexacerbaciones sonpreferibles losbroncodilatadores inhaladosagonistas beta-2 de accióncorta, con o sinanticolinérgicos de accióncorta.
    • OPCIONES TERAPEUTICAS• Corticosteroides sistémicos• Los corticosteroides sistémicosacortan el tiempo derecuperación, mejoran la fxpulmonar (FEV1) y lahipoxemia arterial (PaO2) y ↓el riesgo de recaídas precoces,los fracasos terapéuticos y laduración de hospitalización.• Se recomienda una dosis de30-40 mg de prednisolona aldía durante 10-14 d.
    • OPCIONES TERAPEUTICAS• Antibióticos.• ↑ de la disnea, ↑ delvolumen de esputo, ↑ dela purulencia del esputo.• Con un ↑ de lapurulencia del esputo yotro síntoma principal.• Que precisen ventilaciónmecánica.
    • OTROS TRATAMIENTOS• De acuerdo con lascaracterísticas clínicas delpaciente, debe considerarseun aporte apropiado delíquidos, prestando especialatención a la admón dediuréticos yanticoagulantes, al tto delas comorbilidades y a losaspectos nutricionales.• Asimismo, siempre debenaplicarse medidas estrictascontra el tabaquismo activo.
    • GRACIAS