PATOLOGÍAVENOSA
INTRODUCCIÓN.‡ La insuficiencia venosa es una enfermedad en la que elretorno venoso se encuentra dificultado, especialment...
PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA‡ ¿Es la patología venosa una de las enfermedades masprevalentes en la sociedad, existe un conoci...
OBJETIVOS‡ 1.-Describir la anatomía y fisiología del sistema venoso.‡ 2.-Conocer la fisiopatología de la insuficiencia ven...
EPIDEMIOLOGÍA‡ Afecta al 30-40% de la población adulta.‡ Reflejan el 85 % de la enfermedad venosa Qx‡ Incidencia y prevale...
EPIDEMIOLOGÍAVárices en el territorio de lavena safena interna82% (16% hombres)Várices en el territorio de lavena safena e...
SISTEMA VENOSOANATOMÍA
SISTEMA VENOSO SUPERFICIALVENASPERFORANTESCOMUNICANTESSISTEMA VENOSO PROFUNDOSISTEMA VENOSO
SISTEMA VENOSOFISIOLOGÍA
Asegurar retornovenoso1°2°Reservorio3°
VÍAS VENOSAS
PRESIONES VENOSASPRESIÓN VENOSAINTERNAPresión hidrostática+Presión residualPRESIÓN VENOSAEXTERNAPresión tisular+Presión at...
BOMBAS VENOSASBOMBACARDIACA
BOMBA VALVULOMUSCULAR
INSUFICIENCIAVENOSA CRÓNICA
Incapacidad de una vena para conducir unflujo de sangre en sentido cardiópeto,adaptado a las necesidades del drenaje de lo...
Son venas que presentan dilataciones permanentes ypatológicas, con alargamiento y flexuosidades.OMS: dilataciones tortuosa...
ETIOLOGÍAEsenciales o Primarias(se originan en el SVS)CongénitasIdiopáticas (Debilidad valvularprimaria + factores predisp...
Principales factores de riesgo asociados a IVC además de la edad (Gesto-Castromil R, 2001)Hombre MujerVida sedentaria Emba...
Hipertensión VenosaInsuficiencia ValvularDilatación de paredesAlteracionesinflamatorias enparedAlteracionescolágenoDistenc...
MANIFESTACIONES CLÍNICAS‡ La IVC además de la asociación a dilataciones varicosas en mayor o menorgrado, se manifiesta con...
MANIFESTACIONES CLÍNICAS‡ Las complicaciones que con más frecuencia sepueden observar sonCutáneas VascularesPigmentación (...
CLASIFICACIÓNVenectasias (varicosidades)‡ Color rojo, violaceo.‡ No peligrosas.‡ Muslos, región poplítea.MORFOLÓGICA (Vill...
Reticulares: Fases iniciales de la enfermedadvaricosa. No se localizan en safenas
Tronculares‡ Trayecto de lassafenas.‡ Grandes dilataciones
CLASIFICACIÓN CEAP
Anamnesis+Clínica+Exámen físico C1
Trayecto de laSafena Externay colateralesC2
C3
C4
C5
C6
Dx topográfico de insuf valvularDeterminar si la incompetenciaestá ubicada en:Comunicantes que seencuentran por debajo.Des...
DIAGNÓTICO CLÍNICODIAGNÓTICO CLÍNICOXVII Curso de Actaulización,Departamento de Medicina Interna UIS,Bucaramanga, Marzo 10...
Participación delParticipación delMédicoMédicode Atención Primariade Atención PrimariaLa inspecciónPaciente en bipedestaci...
© 2004Dr. Amel Bracho,HRA, AguachicaEXAMEN FISICOEXAMEN FISICOEVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICAINTERROGATORIO- Maniobra...
EVALUACION CLINICAMg. Marta GiacominoSe utiliza para la exploración de la insuficiencias de lasperforantes. Esta prueba se...
© 2004Dr. Amel Bracho,HRA, AguachicaMETODOS DE DIAGNOSTICOMETODOS DE DIAGNOSTICOAUSCULTACIONCONDOPPLERSensibilidad 80 - 97...
METODOS DE DIAGNOSTICOMETODOS DE DIAGNOSTICOEcoEco--DopplerDoppler( Duplex Venoso )( Duplex Venoso )
DUPLEX ( ECODUPLEX ( ECO--DOPPLER ) VENOSODOPPLER ) VENOSODíametros luminales y parietales de lasvenasGrado de Compresibil...
TRATAMIENTOTRATAMIENTONO QUIRURGICONO QUIRURGICO MEDIDAS HIGIENICASMEDIDAS HIGIENICAS VENOTONICOSVENOTONICOS TERAPIA COMPR...
Reducción de peso en casode obesidad. Evitar periodos prolongadosen bipedestación o sedestación. Uso de calzado ancho ycóm...
EscinaEscina ʹʹ Castaño de IndiasCastaño de Indias ( Vasotón* Venostasin*)( Vasotón* Venostasin*) Rutósido ( Venoruton F* ...
COMPRESION mmHG IndicacionesBAJA 10 -15 ProfilácticasMEDIANA 15 - 20 TerapéuticasFIRME 20 - 30 PostQx -TerapéuticasEXTRA-F...
ESCLEROTERAPIA¨El tratamiento esclerosante en la práctica clínica moderna está limitado al tratamiento de las venasvaricos...
Pacientes con síntomas que noresponden a las medidasconservadoras. Pacientes que hayan presentadoo presenten complicacione...
COMPLICACIONES: ÚLCERAS VENOSASCOMPLICACIONES: ÚLCERAS VENOSASEs la complicación más severade la insuficiencia venosacróni...
ÚLCERAS VENOSAS: TRATAMIENTOÚLCERAS VENOSAS: TRATAMIENTO‡ Tratamiento general:± Infección: antibioterapia sistémica‡ Celul...
ULCERA VARICOSA VS ULCERA ARTERIAL
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
TVSVena sanaEstadoInflamatorio(venoclisis) o deHipertrombicidadVena varicosaTrastornoHemodinámicoETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGOEnfermedad con reposo prolongado en la cama.Viajes largos en automóvil o avión donde está sentado por la...
CUADRO CLÍNICO
LOS SÍNTOMAS, EN GENERAL, SON DE CORTA DURACIÓN (1 A 2 SEMANAS), AUNQUEEL ENDURECIMIENTO DE LA VENA PUEDE PERMANECER POR U...
DIAGNOSTICO:EXAMEN CLINICO _ Signos y SintomasEXAMENES AUXILIARES:ECODOPPLER CONOCER LOS SEGMENTOSTROMBOSADOSVALORAR LA EX...
TRATAMIENTO‡ El tratamiento de las TVS tiene comoobjetivos básicos:‡ Tratar el dolor‡ Evitar la extensión del trombo‡ Reve...
‡ LOCALESPuede aplicarse soluciones astringentes ( Agua deBurrow ) , pomadas de heparina o heparinoides‡ REPOSONo acelera ...
‡ La escleroterapia proporcionaun tratamiento no quirúrgicopara las varices y las arañasvenosas.‡ La Escleroterapia consis...
‡ El tratamiento quirúrgico serealiza bajo anestesia general oregional, y consiste en eliminarlas venas varicosas por elll...
TROMBOSIS E OSA PROF A
‡ La trombosis venosa profunda (TVP) se definecomo una masa sólida que se forma en elinterior del corazón o de los vasos, ...
Su incidencia es de un 30% en pacientes que son intervenidosquirúrgicamente y hasta un 50% de los que son sometidos apróte...
EPIDEMIOLOGÍACausa más frecuente de TEP (hasta un 50% TVP).90% de TEP se debe a TVPDesarrollo de insuficiencia venosa crón...
ESTASISESTASIS TRAUMATISMOTRAUMATISMO HIPERCOAGULABILIDADHIPERCOAGULABILIDAD‡ Reposo en ca a.‡ Anestesia general.‡ ipotens...
FISIOPATOLOGÍAFactoresInicioformacióntrombo: (mmii).Propagación:Parte másreciente TEP.Adherencia: leucocitosdeshidratan el...
FACTORES DE RIESGO‡ En 80 %: al menos un FR‡ El 50 % de trombofilia hereditaria se asocian con unFR adquirido.‡ 30-50% tie...
Factores de riesgo de la TVPFACTORES ADQUIRIDOS:‡ Inmovilización prolongada (a partir de 3º día).‡ Cirugía (ortopédica, Cx...
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD CONGÉNITOS:‡ Resistencia a la proteína C activada (Factor V Leyden).‡ Disprotrombinemia fam...
CLÍNICA75%: no presentan signos ni síntomas obvios.Síntoma más frecuente: dolor de la pantorrilla.Signo físico más habitua...
Los síntomas y signos clínicos dependen de:1. Severidad d la trombosis (grado de oclusión, parcial ototal).2. Presencia o ...
DIAGNÓSTICOPROBABILIDAD CLÍNICA TVP MMII (Wells Modificado)
PROBABILIDAD CLINICA:3 : Alta (prevalencia TVP у 75%)1-2 : Intermedia (prevalencia TVP у 17%)0 : Baja (prevalencia TVP у 3...
‡ Negativo:  200ug/ml No TVP.‡ VPP 44%, VPN 98%.‡ FP: hepatopatías, cáncer, cirugía, neumonías, CID, sepsis, ICC,posoperat...
‡ Diferencia defectos intraluminales no oclusivos y defectosintraluminales de compresiones extrínsecas.‡ Útil en venas ina...
‡ Usa medio de contraste.‡ Para casos dudosos o discordantes.‡ No es muy sensible en venas dístales de pantorrillas, no de...
ComunesQuistes de BakerHematomasDesgarros musculares, esguince.Menos ComunesFlebitis superficialPseudoaneurismas/aneurisma...
OBJETIVO Prevenir la morbimortalidad relacionadas con el TEV (EP)IntervenciónquirúrgicariesgoTipo de intervencionFactores ...
OBJETIVOCorto plazo: prevenir extensión del tromboLargo plazo: prevenir aparición del sd post-trombótico o Hipertensión pu...
‡ Con el valor del PTTa, seguir la anticoagulación. El1º día medir TTPA c/6h y luego 1v/d, hasta obtenerla prolongación de...
‡ Las HBPM por vía SC representan en la actualidad la estrategia inicial deelección de la TVP (Tabla 2), anteriormente rep...
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA TVP‡ En la mayoría de los pacientes, tras la HBPMse continúa con anticoagulantes orales(si...
‡ La duración del tratamiento al largo plazo va a depender del riesgo derecurrencia, habiéndose establecido las siguientes...
Enfermedad venosa periferica
Enfermedad venosa periferica
Enfermedad venosa periferica
Enfermedad venosa periferica
Enfermedad venosa periferica
Enfermedad venosa periferica
Enfermedad venosa periferica
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Enfermedad venosa periferica

  1. 1. PATOLOGÍAVENOSA
  2. 2. INTRODUCCIÓN.‡ La insuficiencia venosa es una enfermedad en la que elretorno venoso se encuentra dificultado, especialmente enbipedestación, y en la que la sangre venosa refluye en sentidoopuesto al normal, es decir, en el caso de los miembrosinferiores, circulará desde el Sistema Venoso Profundo (SVP)hasta el Superficial (SVS). Su signo visible son las varices, queson venas patológicas, dilatadas de manera permanente, conalargamientos y tortuosidades. Son más frecuentes, tantodentro como fuera del contexto de la gestación, en losmiembros inferiores.
  3. 3. PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA‡ ¿Es la patología venosa una de las enfermedades masprevalentes en la sociedad, existe un conocimiento de suetiología, factores de riesgo, fisiopatología, diagnostico, y trasestos parámetros se conoce un tratamiento adecuado paradicha patología?
  4. 4. OBJETIVOS‡ 1.-Describir la anatomía y fisiología del sistema venoso.‡ 2.-Conocer la fisiopatología de la insuficiencia venosa.‡ 3.-Describir las principales patologías que cursan coninsuficiencia venosa.‡ 4.-Describir la clínica y las principales maniobras eninsuficiencia venosa.
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA‡ Afecta al 30-40% de la población adulta.‡ Reflejan el 85 % de la enfermedad venosa Qx‡ Incidencia y prevalencia dependen de la edad y sexo .‡ Más frecuente en las mujeres, en una proporción de 5:1.‡ Existen antecedentes familiares en un 50-75% de los casos.
  6. 6. EPIDEMIOLOGÍAVárices en el territorio de lavena safena interna82% (16% hombres)Várices en el territorio de lavena safena externa1% (37% hombres)Insuficiencia venosa profundaaislada8% (18% hombresInsuficiencia venosa profunda+ várices11% (20% hombres).Edad Femenino Masculino20 -49 8 % 1%40 ±49 41 % 24 %60 -69 72 % 43 %
  7. 7. SISTEMA VENOSOANATOMÍA
  8. 8. SISTEMA VENOSO SUPERFICIALVENASPERFORANTESCOMUNICANTESSISTEMA VENOSO PROFUNDOSISTEMA VENOSO
  9. 9. SISTEMA VENOSOFISIOLOGÍA
  10. 10. Asegurar retornovenoso1°2°Reservorio3°
  11. 11. VÍAS VENOSAS
  12. 12. PRESIONES VENOSASPRESIÓN VENOSAINTERNAPresión hidrostática+Presión residualPRESIÓN VENOSAEXTERNAPresión tisular+Presión atmosférica
  13. 13. BOMBAS VENOSASBOMBACARDIACA
  14. 14. BOMBA VALVULOMUSCULAR
  15. 15. INSUFICIENCIAVENOSA CRÓNICA
  16. 16. Incapacidad de una vena para conducir unflujo de sangre en sentido cardiópeto,adaptado a las necesidades del drenaje de lostejidos, termorregulación y reservahemodinámica, con independencia de suposición y actividad.SVPSVS
  17. 17. Son venas que presentan dilataciones permanentes ypatológicas, con alargamiento y flexuosidades.OMS: dilataciones tortuosas del sistema venososuperficial, con pérdida de la elasticidad de su paredy atrofia o desaparición de sus válvulas.VÁRICESVÁRICES
  18. 18. ETIOLOGÍAEsenciales o Primarias(se originan en el SVS)CongénitasIdiopáticas (Debilidad valvularprimaria + factores predisponentes)SecundariasInsuficiencia venosa prof.incompetencia deperforantes oclusión devenas profundasPosflebíticas.Por fístulasarteriovenosas.Postoperatorias.Por aplasia u oclusióndel sistema profundo.
  19. 19. Principales factores de riesgo asociados a IVC además de la edad (Gesto-Castromil R, 2001)Hombre MujerVida sedentaria EmbarazoSobrepeso Vida sedentariaAntecedentes familiares Antecedentes familiaresProfesión de riesgo SobrepesoEl 19% no presenta ningún factor de riesgo asociado.
  20. 20. Hipertensión VenosaInsuficiencia ValvularDilatación de paredesAlteracionesinflamatorias enparedAlteracionescolágenoDistención, tortuosidadesFx de riesgo TeoríasAumenta áreatransversalPresión venular y arteriolar(vasoconstricción)permeabilidadEdema y cambios tróficosFalla drenajelinfáticoFISIOPATOLOGÍA
  21. 21. MANIFESTACIONES CLÍNICAS‡ La IVC además de la asociación a dilataciones varicosas en mayor o menorgrado, se manifiesta con uno o varios de los siguientes síntomas:± pesadez,± dolor,± prurito,± cansancio,± calambres musculares e hinchazón en miembros inferiores que empeoran conel ortoestatismo o calor y mejoran con el decúbito y el frío.‡ La gravedad de los síntomas no se corresponde con el tamaño o extensiónde las varices, ni con el volumen de reflujo, y muchos de estos síntomas sehallan presentes en personas sin patología venosa.‡ Los síntomas se incrementan en relación directa a la edad del paciente yademás existen diferencias entre los sexos con respecto a lasintomatología. (Feied C, 2001; Díaz Sánchez S, 2001; London N, 2000).
  22. 22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS‡ Las complicaciones que con más frecuencia sepueden observar sonCutáneas VascularesPigmentación (Dermatitis ocre) HemorragiaEccema varicoso Tromboflebitis superficialHipodermitis Trombosis venosa profundaCelulitisÚlcera flebostáticaLinfangitisLipodermatoesclerosisAtrofia Blanca
  23. 23. CLASIFICACIÓNVenectasias (varicosidades)‡ Color rojo, violaceo.‡ No peligrosas.‡ Muslos, región poplítea.MORFOLÓGICA (Villa i CollMA, 1995):
  24. 24. Reticulares: Fases iniciales de la enfermedadvaricosa. No se localizan en safenas
  25. 25. Tronculares‡ Trayecto de lassafenas.‡ Grandes dilataciones
  26. 26. CLASIFICACIÓN CEAP
  27. 27. Anamnesis+Clínica+Exámen físico C1
  28. 28. Trayecto de laSafena Externay colateralesC2
  29. 29. C3
  30. 30. C4
  31. 31. C5
  32. 32. C6
  33. 33. Dx topográfico de insuf valvularDeterminar si la incompetenciaestá ubicada en:Comunicantes que seencuentran por debajo.Desembocadura de safenainterna en la femoralVenas profundasDesembocadurasafena externa
  34. 34. DIAGNÓTICO CLÍNICODIAGNÓTICO CLÍNICOXVII Curso de Actaulización,Departamento de Medicina Interna UIS,Bucaramanga, Marzo 10-12, 2005III Curso de actualización MédicaOcaña,NS. Septirmbre 16-17,2005
  35. 35. Participación delParticipación delMédicoMédicode Atención Primariade Atención PrimariaLa inspecciónPaciente en bipedestación.El aumento del tamaño (no indica patología porsí solo),En obesos las várices pueden no ser visibles.observar los posibles trastornos cutáneos.La palpaciónNo sólo debe centrarse en los trayectos venososValorar los pulsos arteriales.Existen distintas maniobras exploratorias paradetectar el sistema venoso incompetente
  36. 36. © 2004Dr. Amel Bracho,HRA, AguachicaEXAMEN FISICOEXAMEN FISICOEVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICAINTERROGATORIO- Maniobra de Trendelemburg valora lainsuficiencia valvular del cayado de las safenasinterna y externa.-Maniobra de Perthes, investiga la permeabilidaddel sistema venoso profundo.-Maniobra de Pratt: se utiliza para explorar lainsuficiencia de las perforantes.(especificidad 15% y 20%)
  37. 37. EVALUACION CLINICAMg. Marta GiacominoSe utiliza para la exploración de la insuficiencias de lasperforantes. Esta prueba se ejecuta con torniquetesmúltiples. El paciente en decúbito dorsal, se coloca untorniquete en la parte alta de la safena interna y después seenrollan una o dos bandas desde el pie hasta la altura deltorniquete. Al ponerse el sujeto de pie nuevamente, se dejael torniquete colocado, y se desenrollan las bandas a partirde la alta y se observa el reflujo desde laprofundidad a la superficie, a nivel de las perforantesinsuficientes.
  38. 38. © 2004Dr. Amel Bracho,HRA, AguachicaMETODOS DE DIAGNOSTICOMETODOS DE DIAGNOSTICOAUSCULTACIONCONDOPPLERSensibilidad 80 - 97%Especificidad 73 - 92%Îndice Tobillo-Brazo*
  39. 39. METODOS DE DIAGNOSTICOMETODOS DE DIAGNOSTICOEcoEco--DopplerDoppler( Duplex Venoso )( Duplex Venoso )
  40. 40. DUPLEX ( ECODUPLEX ( ECO--DOPPLER ) VENOSODOPPLER ) VENOSODíametros luminales y parietales de lasvenasGrado de Compresibilidad de las venasEcogenicidadDirección y velocidad del flujo sanguíneoMotilidad y coaptación de las valvasVENA FEMORAL COMUNTROMBOSIS VENOSAVENA SAFENA TROMBOSADA
  41. 41. TRATAMIENTOTRATAMIENTONO QUIRURGICONO QUIRURGICO MEDIDAS HIGIENICASMEDIDAS HIGIENICAS VENOTONICOSVENOTONICOS TERAPIA COMPRESIVATERAPIA COMPRESIVA ESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIA
  42. 42. Reducción de peso en casode obesidad. Evitar periodos prolongadosen bipedestación o sedestación. Uso de calzado ancho ycómodo. Evitar el empleo detacones. Realizar ejercicios queimpliquen la flexión de lostobillosMedidas higiénicasMedidas higiénicas Elevar los pies sobre el niveldel corazón durante 15-30minutos varias veces al día Dormir con la pies de la camaelevados : 15 cm. Evitar el calor.
  43. 43. EscinaEscina ʹʹ Castaño de IndiasCastaño de Indias ( Vasotón* Venostasin*)( Vasotón* Venostasin*) Rutósido ( Venoruton F* )Rutósido ( Venoruton F* ) Diosmina (Daflon 500* Venacur*)Diosmina (Daflon 500* Venacur*) Tribenósido ( Glyvenol*)Tribenósido ( Glyvenol*) Dobesilato ( Doxium 500*)Dobesilato ( Doxium 500*) Hidrosmina (Venosmil*)Hidrosmina (Venosmil*) Ruscus aculeatus ( Cyclo 3*)Ruscus aculeatus ( Cyclo 3*) Flunarizina (Dinegal* Fluzina*)Flunarizina (Dinegal* Fluzina*) Pycnogenol ( Lacoryl*)Pycnogenol ( Lacoryl*) Antiedemas ( Flavonoides) Diuréticos Venotónicos Antiflogísticos FibrinolíticosEfecto Terapéutico de los VenotónicosEfecto Terapéutico de los VenotónicosAumentan actividad de la noradrenalina parietalIncrementan la resistencia capilarReducen la hiperpermeabilidadMejoran el drenaje linfáticoAntagonizan el efecto de sustancias vasoactivas
  44. 44. COMPRESION mmHG IndicacionesBAJA 10 -15 ProfilácticasMEDIANA 15 - 20 TerapéuticasFIRME 20 - 30 PostQx -TerapéuticasEXTRA-FIRME 30 -40 PostQx - TerapéuticasMEDIAS DE COMPRESION ELASTICASMEDIAS DE COMPRESION ELASTICASvendas de gasa impregnadas con óxidovendas de gasa impregnadas con óxidode cinc y loción de calamina, en una basede cinc y loción de calamina, en una basede glicerinade glicerina1.- La compresión aumenta la taza de curación de las úlceras comparada con la no compresión2.- Los sistemas de capas múltiples son más efectivos que los sistemas de capa única.3.- La compresión fuerte es más efectiva que la compresión baja pero no hay diferencias clarasen la efectividad de los diferentes sistemas de compresión fuerte.
  45. 45. ESCLEROTERAPIA¨El tratamiento esclerosante en la práctica clínica moderna está limitado al tratamiento de las venasvaricosas recurrentes posteriores a la cirugía, y a las venas filiformes o microvarices.Sería importante comparar la cirugía versus el tratamiento esclerosante¨
  46. 46. Pacientes con síntomas que noresponden a las medidasconservadoras. Pacientes que hayan presentadoo presenten complicaciones de laIVC Paciente que cumpla criterios deintervención quirúrgica :Criterios de RemisiónCriterios de Remisión( Cirugía Vascular )( Cirugía Vascular ) Varices sintomáticas conafectación de las Venas Safenas y/oVenas Perforantes. Varices poco sintomáticas peromuy evidentes, con alto riesgo decomplicaciones (varicoflebitis,varicorragia). Varices recidivantes.Criterios deCriterios deintervención quirúrgicaintervención quirúrgica
  47. 47. COMPLICACIONES: ÚLCERAS VENOSASCOMPLICACIONES: ÚLCERAS VENOSASEs la complicación más severade la insuficiencia venosacrónicaͻ Localización: 1/3 inferior MM.II.; perimaleolar (maleolo interno)ͻ Fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrótico, supurante, profunda, conedema circundanteͻ Aparición progresivaͻ Tamaño variableͻ Bordes en inclinacion suave, sin alcance aponeuróticoͻ Periferia: dermatitis ocre, eccema, talangiectasias, lesiones epidérmicas devecindadͻ Rápida colonizaciónͻ No siempre retrasa la curaciónͻ Bacterias más frecuentes:ʹ Estafilococo dorado (22.4-50%)ʹ Pseudomonas aeruginosas (10-60%)ʹ Enterobacterias (14-40%)ʹ Anaerobios (infrecuentes)ͻ Desaparecen con la cicatrización
  48. 48. ÚLCERAS VENOSAS: TRATAMIENTOÚLCERAS VENOSAS: TRATAMIENTO‡ Tratamiento general:± Infección: antibioterapia sistémica‡ Celulitis, Sepsis, Tétanos± Reducción de la hipertensión venosa‡ Terapia física, Contención elástica, Cirugíaͻ Tratamiento local:ʹ Higiene: lavado con agua y jabónʹ Estimulación de la actividad fibroblásticaʹ Antisépticos y antibióticos locales NOʹ Apósito oclusivo. Compresiónʹ Hidrocoloides
  49. 49. ULCERA VARICOSA VS ULCERA ARTERIAL
  50. 50. TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
  51. 51. TVSVena sanaEstadoInflamatorio(venoclisis) o deHipertrombicidadVena varicosaTrastornoHemodinámicoETIOPATOGENIA
  52. 52. FACTORES DE RIESGOEnfermedad con reposo prolongado en la cama.Viajes largos en automóvil o avión donde está sentado por largosperiodos de tiempo.Fumar.Ancianos.Uso de pastillas anticonceptivas.Sobrepeso.Venas varicosas.Lesiones, quemaduras o infecciones.Embarazo.Enfermedades crónicas, problemas cardiacos, algunos cánceres.Abuso de drogas intravenosas.
  53. 53. CUADRO CLÍNICO
  54. 54. LOS SÍNTOMAS, EN GENERAL, SON DE CORTA DURACIÓN (1 A 2 SEMANAS), AUNQUEEL ENDURECIMIENTO DE LA VENA PUEDE PERMANECER POR UN TIEMPO MAYOR.SIGNO YSINTOMASENDURECIMIENTODE LA VENACALORSENSIBILIDADDOLORENROJECIMIENTO DE LA PIEL
  55. 55. DIAGNOSTICO:EXAMEN CLINICO _ Signos y SintomasEXAMENES AUXILIARES:ECODOPPLER CONOCER LOS SEGMENTOSTROMBOSADOSVALORAR LA EXTENSIÓN DE LATROMBOSISCONOCER ASPECTOS ANATÓMICOS YFUNCIONALES DEL RESTO DE LACIRCULACIÓN VENOSA
  56. 56. TRATAMIENTO‡ El tratamiento de las TVS tiene comoobjetivos básicos:‡ Tratar el dolor‡ Evitar la extensión del trombo‡ Revenir las complicaciones embólicas y lasrecidivas‡ Tratar la insuficiencia venosa superficial.Para lograr estos objetivos contamos conanalgésicos, anticoagulantes y cirugía
  57. 57. ‡ LOCALESPuede aplicarse soluciones astringentes ( Agua deBurrow ) , pomadas de heparina o heparinoides‡ REPOSONo acelera la curación pero mejora la sintomatología‡ SISTÉMICAS± AINESTienen un efecto beneficioso ,ej. diclofenaco.± HEPARINASe discute si debe darse, Depende de su extensión seutilizara heparina o no
  58. 58. ‡ La escleroterapia proporcionaun tratamiento no quirúrgicopara las varices y las arañasvenosas.‡ La Escleroterapia consiste eninyectar dentro de la luz de lavena una sustanciaesclerosante que ocasiona unainflamación local controladacon la consiguiente fibrosis ycierre de la variz
  59. 59. ‡ El tratamiento quirúrgico serealiza bajo anestesia general oregional, y consiste en eliminarlas venas varicosas por elllamado método de stripping(fleboextracción de la safenainterna y externa).‡ Simultáneamente se deben ligarlas venas perforantesinsuficientes, así como las ramassecundarias
  60. 60. TROMBOSIS E OSA PROF A
  61. 61. ‡ La trombosis venosa profunda (TVP) se definecomo una masa sólida que se forma en elinterior del corazón o de los vasos, constituidapor los elementos de la sangre, si esta sedesprende puede llegar a dar una embolia.‡ La TVP se encuentra dentro de un complejopatológico que abarca también a tromboembolismo pulmonar, como complicaciónpotencial de la misma.DEFINICIÓN
  62. 62. Su incidencia es de un 30% en pacientes que son intervenidosquirúrgicamente y hasta un 50% de los que son sometidos aprótesis de cadera o de rodilla. Estas cifras disminuyen conprofilaxis antitrombótica.‡ Tromboflebitis profunda.‡ Formación de trombos en las venas con oclusión total oparcial de la luz.‡ 98% de las TVP en los MMII.‡ Localización inicial más frecuente: venas del sóleo(tromboflebitis distal).‡ Casos más graves: región sup del muslo y las venasilíacas.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
  63. 63. EPIDEMIOLOGÍACausa más frecuente de TEP (hasta un 50% TVP).90% de TEP se debe a TVPDesarrollo de insuficiencia venosa crónica.50.000-60.000 personas fallecen c/año en EEUUpor TEP procedentes de una TVP.Frecuencia estimada en la población general:‡ 1-2 TVP/1000hab/año‡ 1-8% EP /100.000 habitante/añoMortalidad por EP: 13-17 %‡ 30% pacientes que son intervenidos quirúrgicamente.‡ 50% de los sometidos a prótesis de cadera o de rodilla.
  64. 64. ESTASISESTASIS TRAUMATISMOTRAUMATISMO HIPERCOAGULABILIDADHIPERCOAGULABILIDAD‡ Reposo en ca a.‡ Anestesia general.‡ ipotensi n.‡ osici nintraoperatoria.‡ es i rataci n.‡ Episodios deipovolemia.‡ Inmovilizaci n conyeso.‡ anipulaci n de la vena.‡ olpe.‡ unci n.‡ Soluciones irritantes.‡ ayor trombosis de .subclavia: acceso venosocentral.‡ Actividad fibrinolíticadisminuye con el da oendotelial.‡ Alteraci n de la cascada decoagulaci n.‡ olicitemia vera.‡ es idrataci n.‡ so de A O.‡ Tabaco.‡ Supresi n brusca deanticoagulantes.‡ Anemia.‡‡ Otros:Otros: Embarazo. I . Neoplasias: páncreas, ovario, pulmón, mama, etc.Disminución del retorno venoso de las piernas (estasis):factor primario en el desarrollo de TVPFactores Predisponentes: Triada de VirchowFISIOPATOLOGÍA
  65. 65. FISIOPATOLOGÍAFactoresInicioformacióntrombo: (mmii).Propagación:Parte másreciente TEP.Adherencia: leucocitosdeshidratan el trombo(5-7 días)Retracción: a partir de2º sem.Paso de flujo acolaterales vecinas.Ņ el retorno venoso.Acumulación de líquido y aumento de lapresión en el espacio intersticial.Edema, dilatación de las venas, cianosis.Recanalización.‡ TVP distal : +/- 1 mes.‡ Distal al ligamento inguinal: 45-90 d.‡ Más proximal (iliofemoral): hasta 6m ono recanalizarse.
  66. 66. FACTORES DE RIESGO‡ En 80 %: al menos un FR‡ El 50 % de trombofilia hereditaria se asocian con unFR adquirido.‡ 30-50% tienen un estado de hipercoagulabiliadad.‡ 50-60% hay algún factor adquirido.‡ 1 FR 2,4 veces más riesgo.‡ 2 FR 7,7 veces más.‡ 3 ó más 20 veces más.
  67. 67. Factores de riesgo de la TVPFACTORES ADQUIRIDOS:‡ Inmovilización prolongada (a partir de 3º día).‡ Cirugía (ortopédica, Cx vascular mayor, neurocirugía).‡ Traumatismos de extremidades, fractura clavicular o de la 1ºcostilla.‡ Enf. tromboembólica previa.‡ Neoplasia (pélvica, abdominal o metastática) y sus tratamientos.‡ Obesidad, Quemaduras, Várices.‡ Edad avanzada.‡ Catéteres venosos centrales.‡ Embarazo, postparto.‡ Uso de estrógenos y ACO (en Cirugía suspender 2m antes).‡ Enf. médica: IAM, IC, infarto cerebral isquémico, neumopatíasevera e insuficiencia respiratoria, infección, sepsis, shock yenfermedad inflamatoria intestinal, quemaduras, Sd. Nefrótico.
  68. 68. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD CONGÉNITOS:‡ Resistencia a la proteína C activada (Factor V Leyden).‡ Disprotrombinemia familiar (protrombina G20210A)‡ Déficit o disfunción de antitrombina III, proteina C, proteina S ocofactor II de la heparina.‡ Disfibrinogenemia o hiperfibrinogenemia.‡ Hiperhomocistinemia.‡ Descenso de los niveles de plasminógeno y activadores delplasminógeno.ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDOS:‡ Trombocitopenia inducida por heparina.‡ S. mieloproliferativos (Policitemia vera o trombocitosis 1ª) yAc antifosfolípido: anticoagulante lúpico y Ac. anticardiolipina.
  69. 69. CLÍNICA75%: no presentan signos ni síntomas obvios.Síntoma más frecuente: dolor de la pantorrilla.Signo físico más habitual: edema unilateral en mmii.Tumefacción, rubor , calor y aumento de las colateralessuperficiales. Sensación de pesadez.El signo de Homans es de muy escasa validez (1/3).Característico dolor al apoyar la extremidad.signo de Homans
  70. 70. Los síntomas y signos clínicos dependen de:1. Severidad d la trombosis (grado de oclusión, parcial ototal).2. Presencia o no de vasos colaterales,3. Localización.4. Severidad d oclusiones vasculares asociadas einflamación.5. Condición clínica general del paciente.‡ La trombosis venosa no se diagnosticaexclusivamente por la clínica‡ Sólo un 17-32% d pcts sospechosos de sufrir unaTVP de mmii la padecen.
  71. 71. DIAGNÓSTICOPROBABILIDAD CLÍNICA TVP MMII (Wells Modificado)
  72. 72. PROBABILIDAD CLINICA:3 : Alta (prevalencia TVP у 75%)1-2 : Intermedia (prevalencia TVP у 17%)0 : Baja (prevalencia TVP у 3%)‡ No se puede utilizar en: embarazadas, pacientesanticoagulados, pacientes con TVP previa, consíntomas de más de 60 días de duración, antesospecha de embolismo pulmonar y en pacientescon una pierna amputada.
  73. 73. ‡ Negativo: 200ug/ml No TVP.‡ VPP 44%, VPN 98%.‡ FP: hepatopatías, cáncer, cirugía, neumonías, CID, sepsis, ICC,posoperatorio, Sd. paraneoplásicos, trombosis arteriales, etc.)‡ Bajo riesgo de TVP (Wells) + dímero D (-): descartar TVP.PRUEBAS DE LABORATORIOD-DÍMERO‡ Mide incorporación al trombo reciente de F marcado con I-125.‡ Sensibilidad: 90% (pantorrilla, Ļ cuanto más proximal).‡ Puede tardar hasta 72 hs en positivizarse.‡ FP: procesos inflamatorios (fracturas, quemaduras, incisiones,etc.)CAPTACIÓN DE FIBRINÓGENO MARCADO
  74. 74. ‡ Diferencia defectos intraluminales no oclusivos y defectosintraluminales de compresiones extrínsecas.‡ Útil en venas inaccesibles: hipogástrica, ilíaca común, femoralprofunda y las infrapoplíteas.‡ Sensibilidad: 95% (T. proximales), 50-75% (T. distales)‡ Inconveniente: tiempo y operador dependiente.‡ Criterios Dx:‡ Visualización directa del trombo (estructura hipoecogénica).‡ Cambios producidos por presencia del coágulo en lumen venoso(signos indirectos: distención pasiva de la vena y ausencia decompresividad local y distal)‡ Cambios en la dinámica del flujo venoso.DUPLEX - SCAN (ECO - DOPPLER)
  75. 75. ‡ Usa medio de contraste.‡ Para casos dudosos o discordantes.‡ No es muy sensible en venas dístales de pantorrillas, no detectacompresiones extrínsecas.‡ Indicaciones:‡ ± Ĺ sospecha TVP sin Dx por métodos no invasivos.VENOGRAFÍAPLETISMOGRAFÍA DE IMPEDANCIA‡ Desplazada por la ecografía.‡ Poca fiabilidad en las oclusiones distales. Sensibilidad: 70-100%‡ Limitaciones por costo y accesibilidad al método.‡ De mayor utilidad en algunos territorios (trombosis pelviana).TAC y RMN
  76. 76. ComunesQuistes de BakerHematomasDesgarros musculares, esguince.Menos ComunesFlebitis superficialPseudoaneurismas/aneurismasMasas linfáticas u obstrucción linfáticaInsuficiencia venosaMasas PélvicasInsuficiencia cardíaca derechaSindrome VaricosoOtros: celulitis, hematoma muscular, edema poréstasis, artritis, patología articular de la rodilla
  77. 77. OBJETIVO Prevenir la morbimortalidad relacionadas con el TEV (EP)IntervenciónquirúrgicariesgoTipo de intervencionFactores de riesgo existentes.+ alto ‡Ancianos sometidos a IQ mayores‡Antecedentes de TEV‡Enfermedad maligna‡ParalisisSin profilaxis la incidencia de TVP en pacientes sometidos acirugía por enfermedad maligna intraabdominal es del 25% entanto que pacientes sometidos a cirugía ortopédica por fracturade cadera se eleva hasta 40 ʹ 50 % en el postoperatorio
  78. 78. OBJETIVOCorto plazo: prevenir extensión del tromboLargo plazo: prevenir aparición del sd post-trombótico o Hipertensión pulmonartromboembólica.Sospecha clinicaconfiableIniciar tto x. ordopplerSi se confirmaSi se descartaSuspender tto‡ Antes de iniciar el tto. obtener hemograma completo,recuento de plaquetas, TTa y T basales. Hasta dondesea posible, no se debe iniciar anticoagulación sin estosexámenes.
  79. 79. ‡ Con el valor del PTTa, seguir la anticoagulación. El1º día medir TTPA c/6h y luego 1v/d, hasta obtenerla prolongación de él a una relación entre 1,5 y 2,0del control basal del pcte. La dosis de heparina seajusta de acuerdo con el PTTa‡ (HNF), la cual se debe administrar de acuerdo con elpeso del pct, 80U/Kg IV como dosis d ataque,seguida por dosis variable entre 15-25 U/Kg/h,dependiendo d la prolongación o no del PTTa.
  80. 80. ‡ Las HBPM por vía SC representan en la actualidad la estrategia inicial deelección de la TVP (Tabla 2), anteriormente representado por la heparinano fraccionada (HNF) por vía intravenosa (IV).‡ En un metaanálisis comparando HBPM a dosis fijas con HNF a dosisajustadas se observó una reducción en la incidencia de tromboembolismorecurrente, hemorragias mayores y mortalidad. Por todo ello, la pautaactual es administrar HBPM una vez al día durante 5-7 días y continuar conanticoagulantes orales (Tabla 2).
  81. 81. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA TVP‡ En la mayoría de los pacientes, tras la HBPMse continúa con anticoagulantes orales(sintrom o warfarina), los cuales precisanadecuada monitorización de laboratorio paraalcanzar un rango terapéutico adecuado, quese establece generalmente con INR de 2-3para la mayoría de las indicaciones.‡ Esta estrategia es efectiva para la prevenciónde recurrencias de TVP.
  82. 82. ‡ La duración del tratamiento al largo plazo va a depender del riesgo derecurrencia, habiéndose establecido las siguientes categorías:Primera TVP en el contexto de un factor de riesgo transitorioͻ duración adecuada de anticoagulación es 3 mesesPrimera TVP en el contexto de cáncer, u otro factor de riesgo permanenteͻ si el paciente presenta una adecuada función renal, el tratamiento de elecciónserá HBPM por un periodo de al menos 6 meses o hasta la cura o remisión delprocesoPrimera TVP en el contexto de un estado trombofílicoͻ Se recomienda anticoagulación oral durante 6 meses, excepto en pacientes conanticuerpos antifosfolípidos o defectos homocigotos en que se mantendrá demanera indefinida.TVP recurrenteͻ se recomienda prolongar la anticoagulación y reevaluar anualmente al pacientepara valorar el riesgo-beneficio de una anticoagulación prolongada1º episodio de TVP en ausencia de factor riesgo identificable (idiopático)ͻ Se considera que 6 meses es el tiempo mínimo de anticoagulación para estospacientes. Sin embargo, el riesgo de recurrencia tras la suspensión de laanticoagulación es del 10%
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