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189 - Enfermedad Pelvica Inflamatoria
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189 - Enfermedad Pelvica Inflamatoria

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  • 1. Dr. Alejandro Sáez C. Becado M. De Urgencia Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 2. INTRODUCCION Infección del endometrio, de las trompas de Falopio, ovarios y/o de las estructuras pélvicas adyacentes, causada por microorganismos de transmisión sexual y por otras bacterias que ascienden de la vagina. Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 3. EIP - vía ascendente Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 4. EPIDEMIOLOGIA Difícil de saber Asintomáticas aprox. 40% La clínica solo se aproxima al diagnostico en un 60% USA es de 1 millón de casos por año, 200.000 hospitalizados 12-18 casos por 1.000 mujeres de 15-24 años. Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 5. FACTORES DE RIESGO Edad: riesgo mayor entre 20 y 29 años Hábitos sexuales – inicio precoz, número de parejas sexuales (más de una pareja en los últimos 6 meses) y frecuencia coital (más de 5 coitos semanales) Uso DIU: inserción, extracción y DIU propiamente tal Antecedentes de PIP previos o ETS Procedimientos e instrumentación ginecológica reciente Duchas vaginales incrementan el riesgo de EPI en 73%. Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 6. ETIOLOGIA Los más frecuentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Bacteria anaerobicas encontradas en la vagina, como: Bacteroides spp. Cocos Gram (+): streptoccocus agalactiae E. Coli Mycoplasma hominis Mayormente polimicrobiana Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 7. FISIOPATOLOGIA infección salpingitis endometritis ascendente ENDOMETRIO Trompas reacción inflamatoria vasodilatación Trasudación de plasma y destrucción del endosalpinx exudado purulento crecimiento de flora peritonitis pélvica anaerobia. abscesos Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 8. CLINICA Dolor abdominal 95% cuadrantes inferiores Dispareunia Examen Ginecológico: dolor a la movilización del cérvix, en útero o anexos. Dolor en el hipocondrio derecho (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) Descarga vaginal anormal Menometrorragia Dismenorrea Fiebre Nauseas , vómitos Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 9. CLINICA Cuando hay endometritis, la paciente presenta: – Descarga vaginal, – Sangramiento intermenstrual – Dolor uterino al examen Ginecológico Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 11. DIAGNOSTICO Criterios Clínicos de Hager Criterios mayores - Sensibilidad a la palpación abdominal con o sin signo de Blumberg - Sensibilidad anexial al tacto vaginal - Sensibilidad a la movilización del cuello o del útero Criterios menores - Temperatura mayor a 38 ° C - Gram cervical con diplococos gramnegativos intraceluleres - Leucocitosis mayor a 10000 cel/mm3, PCR y VHS - Complejo inflamatorio anexial al examen bimanual o ecografía - Material purulento en líquido peritoneal obtenido por culdocentesis Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 12. DIAGNOSTICO Examenes de Laboratorio 1. Hemograma con VHS. 2. Proteína C reactiva. 3. Uroanálisis. Miettinen et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas, la sensibilidad y VPN para diagnóstico de PIP subían a 96 y 97% respectivamente Miettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assesing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1143-9 Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 13. DIAGNOSTICO Ecografia Estudios de evaluación de rendimiento de ecografía transvaginal (ECO TV) en pacientes con sospecha de PIP muestran una buena especificidad pero, rangos muy variables de sensibilidad Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1997; 90:54 Con mayor rendimiento mientras mayor es el tamaño de la lesión Patten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681 Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 14. DIAGNOSTICO Marcadores Ecográficos para inflamación tubaria fueron descritos por Timor-Tritsch et al – Grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crónicos) – Signo de la “rueda dentada”, visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crónicos) – Septum incompletos, correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos, no discrimina entre crónico y agudo) – Signo de “cuentas de rosario”: nódulos hipoerecogénicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte transverso (presente solo en 57% de los casos crónicos) – Complejo tubo-ovárico, en que trompa y ovario son reconocibles pero, no separables por compresión vaginal (36% casos agudos y 2% crónicos) – Absceso tubo-ovárico: pérdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos, con formación de un conglomerado que pude contener colección de fluido. – Líquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crónicos Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 15. DIAGNOSTICO La ecografía es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tubo-ováricos, los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 16. DIAGNOSTICO Laparoscopia : “Gold Standard” Hager (1987) también estableció criterios laparoscópicos de gravedad Criterios Laparoscópicos PIP LEVE: Trompas libres; eritema y edema en al menos una trompa, con escaso exudado. PIP MODERADO: trompa no permeable, difícil de movilizar, adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. PIP SEVERO: piosálpinx o complejo tubo-ovárico Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 17. Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 18. CLASIFICACION GAINESVILLE: pronostico y tratamiento Estructuras Objetivo Grado Comprometidas Terapéutico I Endometritis-salpingitis Tratar infección Endometritis-salpingitis- Conservar II peritonitis fertilidad Abseso Tubo Ovárico III Conservar ovario (ATO) IV ATO roto Conservar vida Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 19. HOSPITALIZACIÓN Sospecha o diagnóstico de absceso pélvico o peritonitis. Curso clínico severo. Síndrome séptico. Pacientes negligentes o de difícil seguimiento. Pacientes embarazadas. Fracaso terapéutico al tratamiento ambulatorio. Posibilidad de tratamiento quirúrgico. Diagnóstico incierto. Especialmente para descartar patología quirúrgica: apendicitis, embarazo ectópico Prepúber, adolescente o núlipara joven Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 20. SECUELAS Algia pélvica crónica 20% Infertilidad 15-25 % Embarazo ectópico 8% (5-7 veces) Recidiva 25% Perdida de la anatomía pélvica normal Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 21. TRATAMIENTO En términos generales: Debe abarcar a Gram (-) y anaerobios Según grado de gravedad Según si es ambulatorio o hospitalizado Ejemplo : – G1: ciprofluxacino y metronidazol (V.O) – G2: cefalosporina 3ra + doxicilina (I.V) luego Doxicilina (V.O.) Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 22. TRATAMIENTO G3: – tratamiento medico 70% (PNS + CAF + Gentamicina) – quirúrgico (laparoscopia): 1. ATO > 8cm 2. Bilateralidad 3. Complicación (rotura) 4. Se evalúa respuesta al tratamiento medico hasta las 48 hrs. : 5. No disminuye de tamaño 6. No pasan los síntomas (por lo menos un 50%) G4: Histerectomía Total abdominal + SOB Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 23. Caso Clínico Paciente mujer de 24 años de edad acude a urgencia con fiebre de tres días de duración, nauseas, vómitos y dolor de bajo vientre. Niega historia de disuria, hematuria o ulcera genital. Niega embarazo. FUR hace 28 días. Refiere uso de DIU desde hace dos años. Niega alergia a medicamentos. Al examen, encuentra temperatura de 39 º C, frecuencia cardiaca de 110 por minuto, frecuencia respiratoria de 28 por minuto, y presión arterial de 100/60. Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 24. Caso Clínico La paciente luce enferma, sudorosa en regular estado general, no linfo adenopatías. Al examen físico, dolor leve a la palpación profunda en el cuadrante inferior derecho. Sonidos hidro aéreos presentes. Al examen pélvico impresiona palpar masa anexial derecha y dolor a la movilización cervical. El útero es suave y ligeramente alargado Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 25. Caso Clinico 1. ¿Mencione tres condiciones que podrían estar relacionadas con el cuadro de la paciente (dolor abdominal bajo y fiebre)? – Respuesta: El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relación con diferentes condiciones, entre ellas: Enfermedad Pélvica Inflamatoria Apendicitis Aguda Diverticulitis Embarazo Ectópico Aborto séptico Absceso Intra abdominal secundaria a perforación de colon Colitis (isquémica o infecciosa). Linfadenitis Mesentérica. Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 26. Caso Clinico 2. Mencione los criterios mínimos necesarios para el diagnóstico de una Enfermedad Pélvica Inflamatoria. – Respuesta: El tratamiento sindrómico para una EPI debe ser instituido en base a la presencia de los siguientes tres criterios mínimos para su diagnóstico y en la ausencia de otras posibles causas: Dolor Abdominal Bajo Dolor anexial Dolor a la movilización cervical 3. ¿Cuál de los siguientes son los agentes causales más comunes asociados a una EPI? Neisseria gonorrea Clamidia trachomatis Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 27. CONCLUSION Los PIP agudos y crónicos representan una patología de alta prevalencia en nuestro medio, con baja mortalidad Tiene importantes consecuencias a largo plazo como es el marcado impacto negativo sobre la fertilidad futura La clínica de los PIP generalmente es poco específica con una capacidad de diagnóstico de alrededor un 50% Los tradicionales marcadores de infección e inflamación (recuento de blancos, VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero poca especificidad. Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 28. CONCLUSION Un aporte relevante en el abordaje diagnóstico de PIP ha significado la laparoscopía, especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda diagnóstica. El examen ginecológico debe estar en la mente para los urgencistas, en el diagnostico diferencial de dolor abdominal del cuadrante inferior Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
  • 29. DIAGNOSTICO Jacobson (1969) demostró que el hallazgo de glóbulos blancos vaginales no poseía valor estadístico para diagnóstico de PIP. Jacobson L. et col Laparoscopy in the diagnosis of acute salpingitis. Acta Obstet Gynecol Scand 1964; 43 : 160-74 Livengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran útiles en la diferenciación de pacientes con o sin PIP Livergood et al. Findings during inpatient tratment of clinically severe laparoscopy-documented disease. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 519-24 Hadgu (1996) encontró que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor predictor de PIP, sobre variables como VHS y PCR . Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile