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110 - Emergencias Oncologicas 110 - Emergencias Oncologicas Presentation Transcript

  • Emergencias Oncológicas Mauricio Lema Medina MD Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Emergencias Oncológicas
    • Estructurales / Obstructivas
    • Metabólicas y hormonales
    • Relacionadas con el tratamiento
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Estructurales y Obstructivas
    • Sindrome de vena cava superior
    • Taponamiento cardíaco
    • Obstrucción Intestinal
    • Obstrucción Urinaria
    • Obstrucción Biliar por malignidad
    • Compresión de la medula espinal
    • Hipertensión endocraneana
    • Meningitis neoplásica
    • Convulsiones
    • Leucocitostasis intracerebral
    • Hemoptisis
    • Obstrucción aérea
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Emergencias metabólicas
    • Hipercalcemia
    • S. secreción inapropiada de ADH
    • Acidosis láctica
    • Hipoglicemia
    • Insuficiencia adrenal
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Relacionadas con el tratamiento
    • Sindrome de lisis tumoral
    • Reacciones a infusiones de anticuerpos
    • Sindrome hemolítico urémico
    • Neutropenia febril
    • Infiltrados pulmonares
    • Tiflitis
    • Cistitis hemorrágica
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Caso Clínico
    • Una mujer de 63 años sin historia médica previa de importancia se presenta a consulta externa con edema facial. El examen físico confirma el reporte del paciente mostrando distensión de las venas yugulares. Unos rayos X de tórax mustran un ensanchamiento mediastinal superior – al compararlo con rayos X previos. Posteriormente, una Tomografía Computarizada contrastada del tórax muestra una linfadenopatía y una compresión externa de la vena cava superior por un ganglio aumentado de tamaño.
    • Cuál es el paso siguiente más apropiado para el manejo de esta paciente?
      • Inicio inmediato de radioterapia mediastina
      • BACAF de la linfadenopatía mediastina
      • Tomografía por emisión de positrones
      • Iniciar anticoagulación con warfarina
      • Resonancia magnética torácica
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Obstructivas y mecánicas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Vena Cava Superior Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004 Colaterales venosos del sindrome de vena cava superior Edema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Síndrome de Vena Cava Superior
    • Causas (90% Neoplásicas)
      • Carcinoma del Pulmón 85%
      • Linfoma 8%
      • Tumores de Células Germinales
      • Carcinoma de Mama Metastásico
      • Timoma
    • No malignas
      • Tumores benignos
      • Aneurismas de aorta
      • Bocio
      • Trombosis
      • Mediastinitis fibrosante
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Síndrome de Vena Cava Superior
    • Síntomas graduales e insidiosos
      • Disnea
      • Sensación de peso en cabeza, cuello.
      • Edema de cabeza, cuello y miembros superiores
      • Tos / Epistaxis / Hemoptisis
      • Disfagia / Disfonía
      • Dolor
    • Sign o s
      • Distensión venosa de cuello y pared torácica
      • Circulación colateral
      • Plétora y cianosis
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Síndrome de Vena Cava Superior
    • Rayos X de tórax
      • Ensanchamiento del mediastino
      • Derrame pleural (25%)
      • Puede ser normal
    • TAC de Tórax
      • Opacificación de los venas mediastinales centrales
      • Circulación colateral venosa
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Síndrome de Vena Cava Superior
    • Peligro inminente: Obstrucción traqueal
    • Manejo Paliativo
      • Diuréticos
      • Cabeza elevada
      • Oxígeno
      • Restricción de sodio
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  • Síndrome de Vena Cava Superior
    • Manejo
      • Tratamiento específico antitumoral
      • Si el tumor se trata con quimioterapia:
      • Quimioterapia
      • i.e. SCLC o Linfoma
      • Si el tumor se trata con radioterapia:
      • Radioterapia
      • i.e. NSCLC o carcinoma metastásico
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Síndrome de Vena Cava Superior
    • Asociado a Catheter
      • Trombosis asociada a catheter
      • Terapia
        • Remover el catheter + anticoagulación vs
        • Terapia trombolítica + anticoagulación (sin retirar el catheter)
      • Prevención
        • Warfarina 1 mg QD vía oral – en pacientes con catheter
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  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Caso Clínico
    • Un varón de 72 años con cáncer de próstata se presenta a la sala de urgencias con dolor abdominal. Al interrogársele con mayor detenimiento, el paciente reporta dificultad para deambular durante la última semana, pero no tiene disfunción de la vejiga o del intestino. El examen físico muestra un dolor focal en la vértebra torácica media (T6) a la percusión. La fuerza motora es 4/5 en miembros inferiores (bilateral) y reflejos patelares normales bilaterals. Mientras se establece el plan de manejo definitivo el paciente es tratado con dexametasona intravenosa por la preocupación de que se trata de una compresión epidura. Cuál de las siguientes modalidades de imagen de la columna es recomendada para evaluar esta complicación?
      • Rayos X simples
      • Gammagrafía ósea
      • Mielografía
      • Resonancia magnética contrastada (Gadolinio)
      • Tomografía computada con contraste
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  •  
  • Compresión de la médula espinal Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Compresión de la médula espinal
    • Ocurre en el 5-10% de los cánceres metastásicos
    • Es la presentación inicial de cáncer en 10% de los pacientes
    • Consecuencias devastadoras si no se hace tratamiento a tiempo
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Compresión de la médula espinal
    • Mecanismos
      • Tumor en Cuerpo Vertebral comprimiendo el aspecto anterior del saco dural
      • Metástasis al espacio epidural
      • Tumor paraespinal invadiendo a través del foramen intervertebral
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  • Compresión de la médula espinal
    • Pulmón
    • Mama
    • Próstata
    • Linfoma
    • Mieloma
    • Sarcoma
    • Riñón
    • Melanoma
    • 70% Torácico
    • 20% Lumbar
    • 10% Cervical
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Compresión de la médula espinal
    • Presentación Clínica
      • Dolor en la espalda – 95%
      • Debilidad en miembros inferiores – 75%
      • Nivel sensorial CLARO - > 50%
      • Disfunción autonómica - > 50%
        • Constipación - Obstipación
        • Transtornos en la micción
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Pérdida de las todas las modalidades sensoriales hasta el nivel de la lesión Fuerza y reflejos osteotendíneos disminuidos hasta el nivel de la lesión Miembros flácidos Vejiga dilatada – retención urinaria, Esfínter anal disfuncional - constipación Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • T4 T12 T10 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • miotomos
    • C3,4 y 5 - Diafragma
    • C5 – También se encarga del hombro y de doblar el codo
    • C6 – Dobla la muñeca hacia atrás
    • C7 – Extiende el codo
    • C8 – Dobla los dedos
    • T1 – Separa los dedos
    • T1 –T12 suministra los músculos de la pared torácia y de la pared abdominal
    • L2 – Dobla la cadera.
    • L3 – Extiende la rodilla.
    • L4 – Eleva el pie.
    • L5 – Mueve los artejos.
    • S1 – Baja el pie.
    • S3, S4, S5 se encarga de la vejiga, intestino, órganos sexuales, ano y músculos pélvicos
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Compresión de la médula espinal
    • Manejo
      • Dexametasona 24 mg IV cada 6 horas
      • Radioterapia: 3000-4000 cGy
      • Indicaciones de Cirugía
        • Progresión con la irradiación
        • Area previamente irradiada
        • Masas posterolaterales
        • PRIMARIO DESCONOCIDO
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  • Taponamiento cardíaco
    • Malignidad (50%)
      • Broncogénico
      • Mama
      • Linfoma / Leucemia
      • Melanoma
    • No maligno
      • Radiación
      • Hipotiroidismo
      • Drogas
      • Enfermedades autoinmunes
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Taponamiento cardíaco
    • Disnea
    • Tos
    • Precordialgia
    • Ortopnea
    • Debilidad
    • Derrame pleural
    • Taquicardia
    • Ingurgitación yugular
    • Hepatomegalia
    • Edema periférico
    • Cianosis
    • Pulso paradojal
    • Corazón “distante”
    • Pulsus alternans
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Taponamiento Cardíaco Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Taponamiento Cardíaco
    • Pericardiocentesis
    • (con o sin agentes esclerosantes)
    • Ventana pericárdica
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Taponamiento Cardíaco
    • Cuando hay compromiso hemodin ámico se recomienda pericardiocentesis de emergencia (que debe ser practicada bajo visión ecográfica o por cirujanos de tórax o cardiotorácico)
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Obstrucción Intestinal
    • Colon
    • Ovario
    • Broncogénico
    • Mama
    • Melanoma
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Obstrucción Intestinal
    • Dolor abdominal
    • Cólico
    • Progresivo
    • Distensión abdominal
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Obstrucción Intestinal
    • Terapia
      • Considerar cirugía
      • Stents
      • Octreotido
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Obstrucción Urinaria
    • Próstata / Cuello Uterino / Otros
    • Radiación pélvica
    • Dolor en el flanco
    • Hidronefrosis bilateral / falla renal
    • Infecciones a repetición / Proteinuria / Hematuria
    • Ultrasonido renal
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Obstrucción biliar
    • Ca páncreas / Ampollas de Vater / Conductos biliares / Hepatocarcinoma / Metastatico
    • Ictericia / Acolia / Coluria / Prurito
    • Ultrasonido (otras imágenes)
    • Stent / Bypass / Radioterapia
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Hipertensión Endocraneana
    • Hiperventilación (pCO2: 25-30 mmHg)
    • Mannitol (1-1.5 g/kg cada 6 horas)
    • Dexametasona (24 mg IV cada 6 horas)
    • Terapia
      • Radioterapia (holoencefálica)
      • Cirugía + Radioterapia
      • Otras modalidades
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Meningitis Neoplásica
    • Tumores primarios del SNC
    • Tumores metastásicos
      • Melanoma
      • Carcinoma de mama
      • Carcinoma broncogénico
      • Linfoma
      • Leucemia aguda
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Meningitis Neoplásica
    • Signos neurológicos multifocales
      • Cefalea
      • Anormalidades de la marcha
      • Cambios mentales
      • Nausea / Vómito
      • Convulsiones
      • Dolores de espalda o radiculares
      • Debilidades de los miembros
      • Parestesias y anormalidades de los reflejos
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Meningitis Neoplásica
    • Se establece por CITOLOGÍA del Líquido Cefaloraquídeo
    • Si es NEGATIVA: Repetir 3 veces antes de descartarla
    • RM puede mostrar realce nodular meníngeo o hidrocefalia
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Meningitis Neoplásica
    • Pronóstico
      • Sobrevida mediana 10-12 semanas
    • Terapia
      • Quimioterapia intratecal
        • Metotrexate
        • Citarabina
        • Tiotepa
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Leucocitostasis Cerebral (S. de Ball)
    • Leucemias Agudas (> 100.000 blastos / uL
    • Estupor / Confusión
    • Mareo
    • Dificultades visuales
    • Ataxia
    • Coma
    • Muerte súbita
    • Terapia: Radioterapia – 600 cGy WBR
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Estructurales y Obstructivas
    • Sindrome de vena cava superior
    • Taponamiento cardíaco
    • Obstrucción Intestinal
    • Obstrucción Urinaria
    • Obstrucción Biliar por malignidad
    • Compresión de la medula espinal
    • Hipertensión endocraneana
    • Meningitis neoplásica
    • Convulsiones
    • Leucocitostasis intracerebral
    • Hemoptisis
    • Obstrucción aérea
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Hipercalcemia asociada a malignidad
    • Pulmón
    • Mama
    • Cabeza y cuello
    • Riñón
    • Mieloma múltiple
    • Linfomas
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Metabólicas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Emergencias metabólicas
    • Hipercalcemia
    • S. Secreción inapropiada de ADH
    • Acidosis láctica
    • Hipoglicemia
    • Insuficiencia adrenal
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Hipercalcemia asociada a malignidad
    • Fatiga
    • Anorexia
    • Constipación
    • Polidipsia
    • Debilidad muscular
    • Náuseas y vómito
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Hipercalcemia asociada a malignidad
    • Calcio Sérico Corregido
    • =
    • Calcio (medido) + 0.8 (4 - Albúmina sérica)
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Hipercalcemia asociada a malignidad
    • Tratamiento
      • No todo paciente se trata
      • Rehidratación agresiva
      • Bisfosfonatos
        • Pamidronato (60 – 90 mg IV en 4 horas)
        • Zoledronato (4 mg IV en 15 minutos)
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Ocurre en cualquier tumor con rápido recambio celular que está exhibiendo una alta rata de muerte celular
      • Leucemias Aguda
      • Linfomas de alto grado (i.e. Burkitt)
      • Carcinomas de células pequeñas
      • Tumores germinales
      • Otros
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Hiperuricemia
    • Hiperkalemia
    • Hiperfosfatemia
    • Hipocalcemia
    • Acidosis láctica
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Falla renal aguda
    • Arritmia cardíaca
    • Fibrilación ventricular
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • 1-5 días después de quimioterapia
    • Rara vez por necrosis espontánea
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Hiperuricemia + Acidosis
    • Depósitos de ácido úrico en el riñón
      • Deshidratación / Acidosis láctica
      • Cristales de ácido úrico
      • Úrico (urinario) / Creatinina (urinaria) > 1
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Destrucción CELULAR
      • Libera FOSFATO que causa HIPOCALCEMIA
        • Irritabilidad neuromuscular / tetania
        • Deposición de FOSFATO CÁLCICO en el riñón causa FALLA RENAL
      • Libera POTASIO
        • Hiperkalemia empeora por la FALLA RENAL
        • Arritmias cardíacas / Muerte súbita
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Prevención
      • SSN o SS ½N 3000 mL/m 2 /día
      • pH urinario > 7 (Bicarbonato en los LEV)
      • Alopurinol 300 mg/m 2 /día
      • Monitoree la química sanguínea
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Monitoreo
      • Na, K, Cl,
      • Ácido Úrico,
      • Creatinina,
      • Calcio y Fósforo
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Inicie quimioterapia si > 24-48 horas
      • Ácido úrico < 8 mg/dL
      • Creatinina < 1.6 mg/dL
      • pH Orina > 7
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Hemodiálisis si:
      • K > 6 mEq/L
      • Ácido úrico > 10 mg/dL
      • Creatinina > 10 mg/dL
      • Fosfato > 10 mg/dL
      • Hipocalcemia sintomática
      • No se ha podido iniciar quimioterapia por uremia / hiperuricemia
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Tratamiento
      • Es mejor no tener que tratarlo
        • Manejo de hiperfosfatemia: Hidróxido de alumino
        • Manejo Hiperkalemia...
        • Manejo de Insuficiencia renal aguda...
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Caso Clínico
    • Mujer de 32 años con Linfoma no Hodgkin consulta a urgencias por fiebre de 39 grados Celsius desde hace 2 horas. La paciente recibió quimioterapia 10 días atrás. El examen físico no muestra anormalidades, excepto por fiebre. Los laboratorios básicos muestran un recuento de leucocitos de 1000 / uL, con un recuento de granulocitos de 380 / uL.
    • Cuál de las siguientes maniobras es la menos apropiada?
      • Hospitalizar luego de obtener cultivos
      • Transfusión de leucocitos
      • Iniciar antibióticos empíricos, aún sin conocer el germen
      • Obtener rayos X de tórax aún sin tener síntomas pulmonares
      • Se pueden utilizar antibióticos orales en ciertas situaciones
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Neutropenia Febril Mauricio Lema Medina MD Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Neutropenia Febril
    • DEFINICIÓN
      • Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en 1 ocasión.
      • Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
    • La neutropenia febril es la principal causa de ingreso urgente como complicación del tratamiento antineoplásico.
    • La neutropenia febril también puede estar relacionada con otras enfermedades no neoplásicas que causan disminución de los granulocitos como la aplasia medular, el síndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis reumatoides, leucopenia), neutropenia autoinmune y otras.
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Neutropenia Febril en Oncología
    • Leucemias agudas
    • Pacientes en quimioterapia citotóxica:
      • Es la causa más común de neutropenia febril. Los medicamentos antineoplásicos son mielosupresores y causan, entre otros, neutropenia.
      • La inmensa mayoría de ellos causan neutropenia durante la segunda semana luego de la administración.
    • Aplasia medular en trasplante de medula ósea.
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  • Factores de Riesgo
    • Duración de la neutropenia
    • Presencia de foco definido de infección
    • Estado general del paciente (incluendo su estado nutricional)
    • Diseminación neoplásica.
    • Enfermedades intercurrentes
    • En general se considera que la mortalidad promedio es del 15%.
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  • Score de Riesgo para Neutropenia Febril
    • Síntomas leves (o no) de enfermedad 5
    • Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3
    • No hipotensión 5
    • No EPOC 4
    • Tumor sólido / no infección micótica 4
    • No deshidratación 3
    • Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3
    • Edad entre 16 y 60 años 2
    Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004 Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un valor predictivo positivo de 91%, especificidad de 68% y sensibilidad de 71%.
    • Aunque varios estudios han explorado la posibilidad del manejo con antibióticos orales en pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo no hay estudios que recomienden su uso en forma AMBULATORIA y que hayan demostrado que dicho manejo sea seguro y efectivo. Por lo anterior se recomienda un manejo INTRAHOSPITALARIO de la neutropenia febril al menos en sus fases iniciales.
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  • Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas, catéteres venosos, área perirectal Recuento de granulocitos: < 500 / uL, duración anticipada de la neutropenia Cultivos sanguíneos, rayos X de tórax, estudios apropiados según la historia (esputo, orina, biopsia cutánea) Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos Evaluación inicial Terapia inicial Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 1/2
  • Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos Sitio obvio de infección Trate con la mejor terapia disponible (no estreche el espectro sin necesidad). Continúe cubrimiento para Gram positivos y Gram negativos No sitio obvio de infección Febril Afebril Agregar antimicótico Continuar regimen Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 2/2
  • Manejo en Urgencias
    • Historia clínica completa
      • fecha del inicio del último ciclo de quimioterapia
      • regimen (o drogas) administradas;
      • Descartar focos de infección
        • pneumonía,
        • meningitis,
        • infección urinaria,
        • infección por catéteres (si los hay).
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  • Manejo en Urgencias
    • El examen físico
      • Estado hemodinámico,
      • hidratación,
      • presencia o no de signos sugestivos de meningitis,
      • infecciones por hongos
      • endocarditis bacteriana (soplos cardíacos),
      • pneumonías
      • derrames pleurales,
      • pielonefritis,
      • infecciones de catéteres
      • tejidos blandos.
    Neutropenia Febril / 2003 MLM Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • Manejo en Urgencias
    • Laboratorio
      • Hemograma con diferencial y plaquetas, BUN, creatinina,
      • Glicemia, Na, K, Cloro, PT, PTT, fibrinógeno,
      • AST, ALT y fosfatasas alcalinas,
      • citoquímico de orina,
      • urocultivo
      • hemocultivos para aerobios x2.
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    • Si el paciente tiene tos con expectoración
      • gram y directo de esputo.
    • Otros exámenes de laboratorio se ordenan en caso de que la historia clínica así lo sustente.
    • Los Rayos X de tórax deben ser practicados y evaluados en urgencias ANTES de transferir al paciente al piso.
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  • Antibioticoterapia Empírica
    • Una vez obtenidos los cultivos se debe iniciar el tratamiento antibiótico en forma INMEDIATA y la dosis inicial debe ser ADMINISTRADA en la sala de URGENCIAS – antes de transferir al piso (a menos que el paciente haya sido hospitalizado directamente desde el consultorio del oncólogo).
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  • Antibioticoterapia Empírica
    • Los medicamentos que se utilizan deben tener al menos uno de ellos que sea BACTERICIDA. El cubrimiento debe ser de amplio espectro y que incluya gram positivos (invcluyendo Staphylococcus aureus no meticilino resistente) y gram negativos aerobios (incluyendo Pseudomona spp. en muchos lugares donde tal germen es de ocurrencia común).
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  • Antibioticoterapia Empírica
    • Monoterapia
    • Terapia combinada.
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  • Monoterapia
    • Cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime),
    • cefalosporinas de cuarta generación (cefepime)
    • carbapenems (imipenem-cilastatin, meropenem).
    • Piperacilina-tazobactam ha demostrado ser eficaz como monoagente.
    • Quinolonas como monoagentes: No se recomiendan
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    • El tratamiento con aminoglicósidos como monoagentes es claramente insuficiente y no se recomienda.
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  • Dosis
    • Cefepime 2 gr IV cada 8 h.
    • Ceftazidima 2 gr IV cada 8 horas
    • Imipenem-cilastatina 0.5 gr IV cada 6 h
    • Meropenem 1 gr IV cada 8 h
    • Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h
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  • Combinación con AG
    • aminoglicósido (gentamicina, tobramicina o amikacina) con una carboxipenicilina o ureidopenicilina con actividad contra la Pseudomona aeuriginosa (Ticarcilina-clavulonato o piperacilina-tazobactam),
    • aminoglicósido con una cefalosporina con actividad contra la Pseudomona aeruginosa (ceftazidime, cefepime) o
    • aminoglicósido con un carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem).
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  • Combinación con AG
    • Los aminoglicósidos se asocian a nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokalemia y se deben usar con precaución en pacientes que reciben (o han recibido) drogas nefrotóxicas (cisplatino, amfotericina o ciclosporina).
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  • Combinación con AG
    • Existen estudios que han demostrado que el uso de la administración de la dosis de aminoglicósido cada día es tan eficaz como la administración fraccionada.
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  • Indicación Terapia Combinada
    • Neutropenia severa (Recuento de granulocitos < 100/mm3),
    • Neutropenia de más de 10 díaz,
    • Complicaciones:
      • hipotensión,
      • sepsis,
      • mucositis,
      • inflamación de sitio de venopunción o
      • falla respiratoria actual o inminente (i.e. ARDS).
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  • Dosis de Aminoglicósidos
      • Gentamicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.
      • Tobramicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.
      • Amikacina 15 mg/kg/día intravenosa cada día.
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  • AG en Obesos
    • Peso Ideal en kg:
      • Mujeres: 45.5 kg + 0.9 kg por cada centímetro por encima de 152 cms.
      • Hombres: 50 kg + 0.9 kg por cada centímetro por encima de 152 cms.
      • Si el peso real es > 30% del ideal, se recomienda el cálculo de la dosis basado en el siguiente peso ajustado (kg): Peso Ideal + 0.4 (Peso Real – Peso Ideal)
    Neutropenia Febril / 2003 MLM Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
  • AG en Obesos
      • Calcular la dosis de gentamicina en un varón de 172 cm y 125 kg:
      • Peso ideal = 50 + 0.9 x 20 = 78 kg.
      • Peso ajustado por obesidad =
      • 78 kg + 0.4 (125 – 78) = 96 kg.
      • Dosis de gentamicina 5 mg * 96 kg = 480 mg.
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  • NIVELES SÉRICOS DE AG
    • Medir en:
      • Disfunción renal
      • Antibióticos por períodos prolongados de tiempo.
      • En el caso específico de los aminoglicósidos la medición de los niveles séricos antes de la siguiente dosis (trough o nadir) son útiles para establecer el riesgo de toxicidad .
      • Los niveles pico de aminoglicósidos se miden 30 minutos después de terminada la infusión y si son subóptimos se compromete la eficacia antimicrobiana.
      • Niveles séricos luego de la administración una vez al día:
        • Pico: Gentamicina 16-24 ug/ml, Amikacina 56-64 ug/ml,
        • Nadir: Gentamicina <1 ug/ml, Amikacina <1 ug/ml.
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  • TERAPIA COMBINADA CON CIPROFLOXACINA
    • Al menos un estudio ha demostrado que la combinación de ciprofloxacina con piperacilina-tazobactam es tan eficaz como la combinación de tobramicina con piperacilina-tazobactam
    • Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h
    • +
    • ciprofloxacina es 400 mg IV c 12 h
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  • GLICOPÉPTIDO (VANCOMICINA) EN NEUTROPENIA FEBRIL
    • Vancomicina empírica:
      • Sospecha de infección severa cuyo foco es un catheter,
      • Colonización con gérmenes meticilino resistentes conocida (en el paciente),
      • Hemocultivos positivos para gram positivos mientras se clarifica la especie y la susceptibilidad,
      • Hipotensión o cualquier otra evidencia de disfunción cardiovascular potencialmente fatal.
      • El uso empírico de la vancomicina debe evitarse en cualquier otra situación clínica no comprendida en los anteriores para preservar la eficacia de este importante antibiótico.
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  • GLICOPÉPTIDO (VANCOMICINA) EN NEUTROPENIA FEBRIL
    • Dosis:
    • Vancomicina 15 mg/kg IV en infusión de 60 minutos cada 12 horas.
    • Se deben medir niveles de vancomicina en las siguientes situaciones:
      • Dosis calculada de vancomicina mayor de 2 gramos por día,
      • Fluctuación importante en la función renal o
      • Falla renal crónica.
      • Pico objetivo: 20-50 ug/ml (medir 30 minutos después de terminada la infusión)
      • Nadir son 5-10 ug/ml (medidos inmediatamente antes de la siguiente dosis).
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  • RECOMENDACIÓN DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA NEUTROPENIA FEBRIL EN LA CLÍNICA SOMA
    • BAJO RIESGO
      • Monoterapia
        • Cefepime 2 gr IV c 12 h
    • ALTO RIESGO SIN SHOCK
      • Terapia combinada
        • Cefepime + gentamicina 5 mg/kg/día IV.
    • SHOCK
      • Terapia combinada + glucopéptido
        • Cefepime + gentamicina +
        • Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas.
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  • MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL
    • En caso de que la creatinina esté aumentada (> 1.5 mg/dL) se recomienda:
    • 1. Calcular la depuración estimada de creatinina con la siguiente fórmula.
    • Dep. de creatinina (cc/min) =
    • ((140-Edad en años) * Peso en kg) / (72 * Creatinina sérica)
    • 2. Administrar la dosis inicial de antibióticos sin modificaciones (dosis de carga).
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  • MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL
    • 3. Modificar las dosis susiguientes así:
      • Depuración de creatinina > 90 cc/min: No cambios en la dosificación recomendada.
      • Depuración de creatinina 50-90 cc/min:
        • Admistrar los aminoglicósidos al 75% de la dosis;
        • Meropenem, imipenem, cefepime, ceftazidima, ciprofloxacina, piperacilina-tazobactam y vancomicina sin cambios en la dosis previamente recomendada.
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  • MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL
    • 3. Modificar las dosis susiguientes así:
      • Depuración de creatinina 10-50 cc/min (o paciente en hemofiltración continua arterio-venosa CAVH):
        • Admistrar 50% de la dosis de aminoglicósidos;
        • Imipenem a 250 mg IV cada 6 horas;
        • Meropenem 1 gramos IV cada 12 horas;
        • cefepime 2 gramos IV cada 12 horas,
        • ceftazidima 2 gramos IV cada 24 horas,
        • ciprofloxacina 300 mg IV cada 12 horas,
        • piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 6 horas;
        • vancomicina 15 mg/kg IV cada 24 horas
        • 0.5 gramos cada 24 horas si el paciente está en hemofiltración
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  • MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL
    • 3. Modificar las dosis susiguientes así:
      • Depuración de creatinina < 10 cc/min:
        • Admistrar 25% de la dosis de aminoglicósidos;
        • Imipenem a 250 mg IV cada 12 horas;
        • Meropenem 0.5 gramos IV cada 24 horas;
        • cefepime 1 gramo IV cada 24 horas,
        • ceftazidima 2 gramos IV cada 48 horas,
        • ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas,
        • piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas;
        • Vancomicina 15 mg/kg IV cada 5 días.
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  • MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL
    • 3. Modificar las dosis susiguientes así:
      • Paciente en hemodiálisis (HD)
        • Admistrar ½ la dosis de carga de aminoglicósidos después de cada diálisis;
        • Imipenem a 500 mg IV después de cada diálisis;
        • Meropenem 1 gramo IV después de cada diálisis;
        • cefepime 1 gramo IV después de cada diálisis,
        • ceftazidima 1 gramo IV después de cada diálisis,
        • ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas,
        • piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas más 0.75 gramos después de cada diálisis;
        • Vancomicina 15 mg/kg IV cada 7 días.
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  • MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL
    • 3. Modificar las dosis susiguientes así:
      • Paciente en diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD):
        • Amikacina: Se pierde 20 mg por cada litro dializado. Si se hace recambio de 8 litros por día, suplementar 160 mg IV cada día;
        • Gentamicina Se pierde 4 mg por cada litro dializado. Si se hace recambio de 8 litros por día, suplementar 32 mg IV cada día;
        • Imipenem a 500 mg IV cada día;
        • Meropenem 0.5 gramos IV cada día;
        • Cefepime 2 gramos IV cada 48 horas,
        • Ceftazidima 0.5 gramos IV cada día,
        • Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas,
        • Piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas;
        • Vancomicina 15 mg/kg IV cada 7 días.
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  • MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
    • En forma simultánea se debe iniciar la repleción hídrica agresiva con líquidos endovenosos en caso de depleción de volumen.
    • En términos generales se recomienda iniciar así:
      • Solución Salina Normal (SSN) 2000 cc a chorro si la presión arterial media es inferior a 60 mmHg o presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.
      • Si hay recuperación hemodinámica se puede continuar con SSN @ 200 cc por hora (Medición estricta de ingresos y egresos).
      • Si el paciente no está hipotenso, se recomienda iniciar con SSN 500-1000 cc
      • seguido por infusión de SSN @ 125-175 cc/hora.
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  • MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
    • La adición de Potasio parenteral se debe establecer según el resultado de su medición así
        • K sérico > 5.5 mEq/L: No suplementación. Medir nuevo potasio en la mañana siguiente. Practicar EKG si K > 6 mEq/L.
        • K sérico 3.5-5.5 mEq/L: 5 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV
        • K sérico 2.5-3.5 mEq/L: 10 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV
        • K sérico < 2.5 mEq/L: 20 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV (si hay línea central).
        • En caso de que no haya línea central se recomienda 10 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV con Gluconato de potasio elixir 15 cc vía oral cada 4 horas, medir magnesio sérico y practicar EKG. Repetir el K sérico en la mañana siguiente.
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  • Transfusiones
    • Glóbulos Rojos
      • Hematocrito menor de 15%: 4 unidades
      • Hematocrito 15-20%: 3 Unidades
      • Hematocrito 20-30% con disnea o enfermedad coronariana: 2 Unidades
      • Hematocrito mayor de 30%: No se recomienda transfusión a menos que haya sangrado activo masivo.
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  • Transfusiones
    • Plaquetas (5 Unidades)
      • Recuento de plaquetas menor de 20k/mm3
      • Plaquetas 20k/mm3 - 50k/mm3 si:
        • Sangrado,
        • Fiebre mayor de 39 grados centígrados,
        • Petequias o Equimosis,
        • Coagulopatia asociada,
        • Requiere de procedimiento invasivo.
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  • Transfusiones
    • Plaquetas
      • No se recomienda en forma rutinaria la transfusión de plaquetas cuando el recuento es mayor de 50k/mm3 a menos que el paciente requiera de neurocirugía inmediata situación en la que se debe buscar un recuento de plaquetas por encima de 100k/mm3.
      • Si el paciente está trombocitopénico se debe evitar el uso de aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos.
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  • Transfusiones
    • Recomienda transfusión de plasma fresco congelado así:
      • PT o PTT prolongado con sangrado activo: 10 ml/kg.
      • PT o PTT prolongado en paciente no sangrante que requiera de intervención invasiva : 10 ml/kg.
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  • G-CSF y GM-CSF
    • Han demostrado disminuir la duración de la neutropenia en 24 horas.
    • No hay estudios que demuestren que ningún otro parámetro relevante se modifique y por lo tanto no se recomiendan en forma rutinaria.
    • En caso de shock séptico, falla de múltiples órganos, o pneumonía severa se deja su uso a discreción de los médicos tratantes.
    • Usualmente se utiliza Filgrastim a dosis de 5 ug/kg/día SC cada día (hasta que el recuento absoluto de granulocitos sea mayor de 10k/mm3).
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  • Egreso de Urgencias
    • Se puede transferir al PISO un paciente ESTABLE
      • Presión aterial media mayor de 60 mmHg,
      • presión arterial sistólica > 90 mmHg,
      • pulso menor de 115 por minuto,
      • frecuencia respiratoria menor de 25 por minuto
      • sin dificultad respiratoria severo,
      • saturación de oxígeno mayor de 90% por oximetría o gases arteriales
      • ausencia de arritmia cardíaca (con la excepción de taquicardia sinusal),
      • no sangrado obvio por tracto gastrointestinal,
      • no alteración del sensorio (confusión o estupor),
      • no convulsiones.
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  • Egreso de Urgencias
      • Si el paciente no está estable se debe continuar el manejo en urgencias hasta su estabilización o, en caso de que no sea estabilizable en unas cuantas horas se debe considerar ingreso a CUIDADOS INTENSIVOS previa discusión con el médico tratante y con el médico aceptante en cuidados intensivos.
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  • Egreso de Urgencias
    • Por ningún motivo debe ser transferido al piso regular ningún paciente
        • HIPOTENSO,
        • HIPOXÉMICO,
        • FALLA RESPIRATORIA ACTUAL o INMINENTE
        • DELIRANTE / ESTUPOROSO o COMATOSO,
        • SANGRADO GASTROINTESTINAL evidente,
        • CONVULSIONES
        • ARRITMIA distinta a taquicardia sinusal leve.
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  • MANEJO ANTIBIÓTICO DURANTE LA PRIMERA SEMANA
    • En general se debe continuar la terapia antibiótica elegida por 3-5 días sin modificaciones. Si los cultivos son POSITIVOS, se puede simplificar un poco el regimen de cubrimiento antibiótico, pero en general se recomienda mantenter un cubrimiento de amplio espectro. Una vez identificado el germen se debe administrar tratamiento por 7 días (o hasta que se haya resuelto los signos y síntomas de la infección y los cultivos se negativicen).
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  • MANEJO ANTIBIÓTICO DURANTE LA PRIMERA SEMANA
    • Si el paciente defervesce y los cultivos son negativos, se recomienda continuar con antibióticos de amplio espectro hasta que haya recuento > 500/mm3 por 2 días consecutivos.
    • Si el paciente persiste con fiebre luego de 3-5 días se deben considerar varias opciones:
      • Reevaluación clínica para tratar de establecer sitios específicos de infección,
      • Considerar CT scan del tórax, senos paranasales o abdomen como sitios de infecciones potenciales (ocultos),
      • Medir las concentraciones de antibióticos (i.e. aminoglicósidos) para garantizar que los niveles son terapéuticos.
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  • MANEJO ANTIBIÓTICO DURANTE LA PRIMERA SEMANA
      • Desde el punto de vista de decisión clínica, si hay un deterioro marcado del estado clínico se debe considerar la adición de terapia antifúngica de amplio espectro con Amfotericina B especialmente si la duración de la neutropenia se espera que sea > 5 días.
      • Considerar la adición de vancomicina
      • Si hay signos o síntomas que indiquen un diagnóstico específico, modificar los antibióticos apropiadamente.
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  • MANEJO ANTIBIÓTICO DURANTE LA PRIMERA SEMANA
    • Si la fiebre persiste pese a todas las anteriores maniobras se debe continuar con terapia antibiótica de amplio espectro por 2 semanas siempre y cuando el recuento de granulocitos < 500/mm3 y reevaluar completamente.
    • Si el recuento de granulocitos es > 500/mm3 se puede suspender la terapia antibiótica al cabo de 4-5 días y reevaluar siempre y cuando no esté claro el origen (incluso considerar fiebre por medicamentos).
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  • Antibióticos Orales
    • Infectious Disease Society of America (IDSA) 2002
      • Ciprofloxacina 500 mg c 12 h + Amoxicilina / Clavulonato 500 mg c 8 h
      • Neutropenias BAJO RIESGO
      • Peligroso en Colombia donde los medicamentos orales son suministrados por los aseguradores y su calidad es DUDOSA
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  • Referencias
    • Finberg, R. Infections in patients with cancer. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. Harrison’s principles of internal medicine . 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 547-554.
    • Munford RS. Sepsis and septic shock. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. Harrison’s principles of internal medicine . 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 799-804.
    • Varanasi NL, MacArthur RD. Infections: Etiology, treatment and prevention. In: Skeel RT eds. Handbook of Cancer Chemotherapy . 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 581-602.
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  • Referencias
    • Gilbert DN, Moellering RF, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy . 33rd ed. USA: Antimicrobial Therapy Inc., 2003.
    • Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clinical Infectious Diseases 2002: 34: 730-51.
    • Oblon D, Ramphal R. A randomized trial of cefepime vs ceftazidime as initial therapy for patients with prolonged fever and neutropenia after intensive chemotherapy [Abstract]. In: Proceedings of the annual meeting of the American Association for Cancer 1993; 34: 1362A .
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  • Infiltrados pulmonares
    • Malignidad
      • Diseminación linfangítica
      • Infiltrados intersticiales
      • Leucostasis pulmonar (AML > 100.000 blastos/uL)
    • Tratamiento
      • Bleomicina / Busulfán / Metotrexate
        • Pneumonitis Intersticial / Fibrosis
      • Pneumonitis por Radiación
        • > 4000 cGy
    • Infección (Pneumonía)
      • Agentes COMUNES y RAROS
      • Ceftazidime + Eritromicina + TMP-Sulfametoxazol
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  • Relacionadas con el tratamiento
    • Sindrome de lisis tumoral
    • Reacciones a infusiones de anticuerpos
    • Sindrome hemolítico urémico
    • Neutropenia febril
    • Infiltrados pulmonares
    • Tiflitis
    • Cistitis hemorrágica
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