Protocolo de actuación en     el E.A.P. en Urgencias     Aplicaciones e       Dr. Fernando Richard                        ...
Insuficiencia Cardiaca Aguda:             Presentación   Rápido desarrollo de los síntomas.   Con o sin enfermedad cardi...
ICA: Factores precipitantes   Cardiovasculares                     No cardiovasculares       I.C.C. descompensada      ...
ICA: Formas clínicas1. IC descompensada aguda2. IC aguda hipertensiva3. Edema agudo pulmonar4. Shock cardiogénico5. IC por...
ICA: Características clinicas   En el registro ADHERE el 53% tenían FE > 40%, eran más viejos,    mujeres, y con menos pr...
ICA.- Clasificaciones clínicasFORRESTER:          (Relaciona: Clase funcional +Pr. capilar    pulmonar + índice cardiaco) ...
ICA.- Clasificaciones clínicas   KILLIP y KIMBALL: (Clase funcional y pronóstico) (en SCA)       Fase I.- No hay insufic...
ICA: Manejo inicial en Urgencias           Objetivos1. Valoración rápida del paciente.2. Identificación y diagnóstico dife...
ICA.- Manejo inicial en UrgenciasEVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL    Antecedentes y enfermedades concomitantes    Examen c...
TEST LABORATORIO                                        BNP   Neurohormona cardiaca que se segrega en los ventrículos, au...
TEST LABORATORIO                          BNP            Edad        Sexo femenino           I. Renal        Enf pulmonar ...
¿es correcto lo que hacemos?    Grados de recomendación y nivel de evidencia    Grado de recomendación        Clase I: e...
EAP.- Manejo inicial en Urgencias           MEDIDAS INICIALES1.   Oxigenación y ventilación adecuada2.   Morfina3.   Actua...
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP     1.- Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria    Objetivo: mantener una S...
EAP: FisiopatologíaFases:   Fallo bomba del corazón izquierdo   Congestión pasiva de los vasos pulmonares   Paso de líq...
EAP: Efectos de la CPAP       Efectos hemodinámicos       Efectos respiratorios
EAP: Efectos de la CPAP   Efectos hemodinámicos       La presión positiva conlleva una menor presión intrapleural negati...
EAP: Efectos de la CPAP   Efectos respiratorios       Apertura de alveolos colapsados, mediante un        aumento de la ...
Beneficios de la CPAP en el EAP      Referencias bibliográficas   Lin et al: Demuestra una mejoría significativa del volu...
Beneficios de la CPAP en el EAP      Referencias bibliográficas   Metha et al: Comparan BIPAP v/s CPAP, obteniendo una ma...
Beneficios de la CPAP en el EAP        Referencias bibliográficas     15 ensayos aleatorios entre 1988 y 2005, comparando...
Beneficios de la CPAP en el EAP  Referencias bibliográficas
Beneficios de la CPAP en el EAP                 Resumen   Mayor beneficio para el paciente, aplicando con    precocidad u...
CPAP en el EAP   Está demostrada su eficacia, con evidencias    suficientes.   Estamos obligados a utilizarlo con nuestr...
Aplicación de la CPAP en el EAP                Objetivos   Conseguir una sat. pO2 >92% con una FiO2 <0,5.   Conseguir un...
CPAP en el EAP    Criterios de inclusión   Respiración espontánea   Buen nivel de conciencia (permite toser)   IRA que ...
CPAP en el EAP    Contraindicaciones/ Exclusión           Relativas                              AbsolutasSecrecciones abu...
EAP: Indicaciones para IOT   SCG < o igual a 8.   Apnea   PCR   Agotamiento musculatura respiratoria    (descoordinaci...
CPAP en el EAP   EAP no hipercápnico: CPAP (Urgencias)   EAP con hipercapnia: BIPAP (UCI)   EAP con Hipotensión: mayor ...
CPAP en el EAPEquipo de CPAP   Características:        Unificar el tipo en los diferentes         niveles asistenciales ...
CPAP en el EAP     Procedimiento operativo   Comunicación estrecha con el paciente. Confianza   Posición semisentado (Fo...
CPAP en el EAP    Monitorización   T. Arterial   Pulsioximetría   Monitorización E.C.G.   Diuresis   Estado clínico: ...
CPAP en el EAP  Monitorización: ¿vamos bien?          Frecuencia respiratoria        Mejoría de la disnea        Mejorí...
CPAP en el EAP¿Cuándo retirar?   Controlado el factor desencadenante   No exista disnea   F. resp < 25 rpm   F. card <...
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP                    2.- Morfina    Bolo de 3 mg IV    Se pueden repetir cad...
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP  3.- Actuar sobre los F. Precipitantes  CARDIACOS: Isquemia aguda, Hipertens...
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP              4.- Vasodilatadores-Indicados en general como primera línea de ...
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP                     4.- Vasodilatadores   Nitroglicerina (Solinitrina®) Cla...
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP                  4.- Vasodilatadores   NTG.- (Solinitrina®) Preparación: pr...
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Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP                      7: Otros   Broncodilatadores.   Ultrafiltración o Diá...
EAP.- Manejo inicial en Urgencias           MEDIDAS INICIALES1.   Oxigenación y ventilación adecuada2.   Morfina3.   Actua...
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (EAP)                     Manejo en Urgencias      ¿SIGNOS DE                Diaforesis, Ms a...
URGENCIASU.C.I.               PLANTA         TRABAJO           EN         EQUIPO         Gracias por vuestra atención
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  1. 1. Protocolo de actuación en el E.A.P. en Urgencias Aplicaciones e Dr. Fernando Richard Servicio de Urgenciasindicaciones de la CPAP 26 Abril-2007
  2. 2. Insuficiencia Cardiaca Aguda: Presentación Rápido desarrollo de los síntomas. Con o sin enfermedad cardiaca previa. Amenaza la vida del paciente: requiere medidas urgentes. Múltiples factores precipitantes.
  3. 3. ICA: Factores precipitantes Cardiovasculares  No cardiovasculares  I.C.C. descompensada  Sobrecarga de volumen  SCA/ IAM  Infección/ Sepsis  Arritmias graves  Fallo renal agudo  Fallos valvulares (I.M., E.  Feocromocitoma Ao.)  Tirotoxicosis  Endocarditis  Anemia  Miocarditis severas  Abuso de drogas y/0  Disección aorta alcohol  Taponamiento cardiaco  Otras
  4. 4. ICA: Formas clínicas1. IC descompensada aguda2. IC aguda hipertensiva3. Edema agudo pulmonar4. Shock cardiogénico5. IC por alto gasto6. IC derecha
  5. 5. ICA: Características clinicas En el registro ADHERE el 53% tenían FE > 40%, eran más viejos, mujeres, y con menos probabilidad de sufrir enfermedad coronaria. Hasta un 30% tenían I Renal crónica y el BUN por encima de 43 gr/dl y Creatinina sérica > 2,76 mg/dl eran marcadores de mortalidad. Solo el 2% tenían hipotensión, el 48% entre 90 y 140 mmHg y el 50% por encima de 140 mmHg. El 20% presentaban ACxFA. La media en los que se midió el BNP fue de 667 pg/ml. Eur Heart J 2005;SUPPL B 13B-19B
  6. 6. ICA.- Clasificaciones clínicasFORRESTER: (Relaciona: Clase funcional +Pr. capilar pulmonar + índice cardiaco) Escasa utilidad en un Servicio de Urgencias. Según gravedad: (Grado de congestión –auscult- y de circulación periférica –perfusión-)  Clase I (grupo A): Caliente y seco  Clase II (grupo B): Caliente y húmedo  Clase III (grupo L): Frío y seco  Clase IV (grupo C): Frío y húmedo
  7. 7. ICA.- Clasificaciones clínicas KILLIP y KIMBALL: (Clase funcional y pronóstico) (en SCA)  Fase I.- No hay insuficiencia cardiaca. No existen signos de descompensación cardiaca (Mortalidad: 6%)  Fase II.- Insuficiencia cardiaca. Estertores-crepitantes, galope, hipertensión venosa pulmonar con estertores en campos inferiores pulmonares (Mortalidad: 17%)  Fase III.- Edema de pulmón. Insuficiencia cardiaca grave, con estertores húmedos en la totalidad de los campos pulmonares. (Mortalidad: 38%)  Fase IV.- Shock cardiogénico: hipotensión (TAS < 90 mmHg) con vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis, diaforesis) (Mortalidad: 81%)
  8. 8. ICA: Manejo inicial en Urgencias Objetivos1. Valoración rápida del paciente.2. Identificación y diagnóstico diferencial de las causas de descompensación.3. Determinar las terapias indicadas:  Aliviando síntomas de congestión.  Mejorar la situación hemodinámica, sin causar daño miocárdico que agrave el proceso.  Preservando la función renal.  Mejorando la supervivencia.  Reducir la estancia hospitalaria.
  9. 9. ICA.- Manejo inicial en UrgenciasEVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL  Antecedentes y enfermedades concomitantes  Examen clínico: precarga, poscarga, insuf. mitral?, arritmia?, SCA?...  TA, sat O2, FR, FC, Temperatura.  ECG  Rx de tórax  Analítica básica (hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría, marcadores cardiacos, pro-BNP, …)
  10. 10. TEST LABORATORIO BNP Neurohormona cardiaca que se segrega en los ventrículos, aunque también un poco en el tejido auricular. Es liberado desde el VI en respuesta a la dilatación volumétrica y a la sobrecarga de presión El BNP es un péptido de 32 aminoácidos, y se mide utilizando el N- terminal, y los ensayos generalmente miden ambos: el BNP intacto y N- terminal. Es utilizado para identificar fallo cardiaco congestivo en pacientes que vienen por disnea a urgencias Alto valor predictivo negativo para excluir fallo cardiaco BNP y NT Pro BNP, cuya vida media es de 118 minutos en lugar de 18 minutos del BNP. Son más altos con fallo sistólico que con el diastólico. El punto de corte para BNP es de 100 pg/ml y de 300 pg/ml para el NT Pro BNP.
  11. 11. TEST LABORATORIO BNP Edad Sexo femenino I. Renal Enf pulmonar Hipertiroidismo Cirrosis Glucocorticoides HSA
  12. 12. ¿es correcto lo que hacemos? Grados de recomendación y nivel de evidencia Grado de recomendación  Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.  Clase II: evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión  Clase II a: el peso de la evidencia/opinión está a favor de su utilidad/eficacia.  Clase II b: la utilidad/eficacia está menos establecida  Clase III: evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. Nivel de evidencia  A.- Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorios o metaanálisis.  B.- Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorizados  C.- Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos y registros.
  13. 13. EAP.- Manejo inicial en Urgencias MEDIDAS INICIALES1. Oxigenación y ventilación adecuada2. Morfina3. Actuar sobre factores precipitantes4. Vasodilatadores5. Diuréticos6. Inotrópicos
  14. 14. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 1.- Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria Objetivo: mantener una SaO2 normal (95-98%) para maximizar la liberación de O2 a los tejidos, ayudando a prevenir la disfunción de órganos distales y el fallo multiorgánico. Oxigenoterapia convencional: con VMK al 50%. (Recomendación Clase IIa-C) CPAP de Boussignac (Recomendación IIa-A)  Iniciar con 5 cmH2O y aumentos de 2-3 cm  Objetivos y retirada con paso a VMK  Control del factor desencadenante: ICA  Mejoría del disconfort y la disnea  Fr <25/min  Desaparición actividad músculos accesorios Intubación orotraqueal (IIa-C)
  15. 15. EAP: FisiopatologíaFases: Fallo bomba del corazón izquierdo Congestión pasiva de los vasos pulmonares Paso de líquido intravascular al intersticio pulmonar Paso de líquido al compartimento intraalveolarConsecuencias: Dificultad para el intercambio gaseoso: hipoxemia Disminución de la compliance pulmonar: aumento del trabajo respiratorio y uso de la musculatura accesoria con aumento del consumo de oxígeno. Los músculos respiratorios inspiratorios tienen que hacer una gran presión negativa pleural, lo cual aumenta la presión transmural y con ello la postcarga.
  16. 16. EAP: Efectos de la CPAP Efectos hemodinámicos Efectos respiratorios
  17. 17. EAP: Efectos de la CPAP Efectos hemodinámicos  La presión positiva conlleva una menor presión intrapleural negativa durante la inspiración, lo que disminuye la presión de llenado del V.D., y con ello mejorando el edema y la congestión pulmonar.  La hiperinsuflación pulmonar que se produce, aumenta el tono parasimpático, y con ello disminuye la frecuencia cardiaca.  En los pacientes con función sistólica deprimida va a producir un aumento de la FE del VI y una disminución de la poscarga.  En los pacientes con función sistólica normal, va a producir un descenso del volumen diastólico final.
  18. 18. EAP: Efectos de la CPAP Efectos respiratorios  Apertura de alveolos colapsados, mediante un aumento de la capacidad residual funcional.  Mejoría de la oxigenación.  Mejoría de la resistencia de vías aéreas.  Reducción del trabajo respiratorio
  19. 19. Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliográficas Lin et al: Demuestra una mejoría significativa del volumen sistólico, de la frecuencia cardiaca, de la sat. art de O2 y una menor tasa de IOT en los tratados con CPAP versus oxigenoterapia convencional. Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al: Reappraisd of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term results and longterm follow-up. Chest 1995; 107: 1379- 1386. L´Her et al: El empleo de la CPAP mejora la supervivencia precoz (primeras 48 h) y mejora los parámetros clínicos y de intercambio de gases de forma precoz en el EAP. L´Her E, Duquesne F, et al: Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary edema patiens. Intensive Care Med 2004; 30: 882-888.
  20. 20. Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliográficas Metha et al: Comparan BIPAP v/s CPAP, obteniendo una mayor mejoría con la CPAP de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardiaca, de la PaCO2, del pH, y de la escala de disnea. Suspenden el estudio por mayor proporción de IAM en los pacientes tratados con BIPAP. Metha S, Jay G, et al: Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997; 25 (4): 620-628. Thimoty Liesching et al: La evidencia actual establece que el tratamiento de elección en el EAP es la CPAP, sobre todo en pacientes con altas presiones de relleno cardiaco (alta precarga). En pacientes con baja precarga, el uso de la CPAP puede empeorar el cuadro por el descenso del retorno venoso debido al aumento de la presión intratorácica. Thimoty Liesching, MD et al: Acute applications of noninvasive pressure ventilation. Chest 2003; 124/2.
  21. 21. Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliográficas 15 ensayos aleatorios entre 1988 y 2005, comparando la VMNI v/s oxigenoterapia convencional en el EAP. Conclusiones:  La VMNI disminuye la mortalidad un 45% (46% CPAP, 37% BIPAP)  La VMNI disminuye la necesidad de IOT un 56% (60% CPAP, 49% BIPAP)  El número de pacientes con IAM es similar (salvo ligero aumento en el grupo de pacientes tratados con BIPAP pero sin significación estadística) Peter JV, Moran JL, Philips-Hugues J, Graham P, Bervten AD.Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a metaanalysis. Lancet 2006; 367: 1155-1163 Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294:3124-3130
  22. 22. Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliográficas
  23. 23. Beneficios de la CPAP en el EAP Resumen Mayor beneficio para el paciente, aplicando con precocidad una terapia que la morbimortalidad. Disminuir la necesidad de IOT (no sustituirla) Disminuir las estancias prolongadas de pacientes con V.M. en la UCI.
  24. 24. CPAP en el EAP Está demostrada su eficacia, con evidencias suficientes. Estamos obligados a utilizarlo con nuestros pacientes. Además:  Es sencillo y fácil de usar  Hay experiencia de su uso con compañeros de otros servicios  Hay colaboración y podemos coordinarnos
  25. 25. Aplicación de la CPAP en el EAP Objetivos Conseguir una sat. pO2 >92% con una FiO2 <0,5. Conseguir una frecuencia respiratoria < 25 res/min. Conseguir la desaparición de la disnea y la actividad de la musculatura accesoria respiratoria. Conseguir el confort del paciente.
  26. 26. CPAP en el EAP Criterios de inclusión Respiración espontánea Buen nivel de conciencia (permite toser) IRA que no responde a tratamiento convencional en 30 min. con Fr >25 y Sat O2 <90% con FiO2 <0,5. Signos de gravedad inicial (diaforesis, uso de musculatura accesoria…) Importante edema intersticial en la Rx. Ausencia de indicación de IOT. Ausencia de contraindicaciones para su uso.
  27. 27. CPAP en el EAP Contraindicaciones/ Exclusión Relativas AbsolutasSecrecciones abundantes Parada respiratoriaObstrucción vía aérea alta Incapacidad para expectorarSCG 8-11 Arritmias mal controladasComorbilidad grave IAMConfusión o agitación Shock con hipotensión (TAS<90Obstrucción intestinal y evidencia de hipoperfusiónCirugía facial, aérea o digestiva alta orgánica sin respuesta a líquidos)Síndrome coronario agudo(SCA) Neumotórax no drenadoTAS < 90 mmHg TraqueotomíaEPOC conocido (retenc. CO2) Hipertensión intracraneal
  28. 28. EAP: Indicaciones para IOT SCG < o igual a 8. Apnea PCR Agotamiento musculatura respiratoria (descoordinación toracoabdominal) IRA con inestabilidad hemodinámica. El uso de la VMNI no debe retrasar ni sustituir la IOT si está indicada.
  29. 29. CPAP en el EAP EAP no hipercápnico: CPAP (Urgencias) EAP con hipercapnia: BIPAP (UCI) EAP con Hipotensión: mayor riesgo (UCI) EAP con SCA/IAM: UCI
  30. 30. CPAP en el EAPEquipo de CPAP Características:  Unificar el tipo en los diferentes niveles asistenciales  Facilidad de manejo Boussignac de Vygon: compuesto de  Mascarilla nasal desechable  Arnés de sujección  Válvula de Boussignac con su conector a fuente de O2  Manómetro  Caudalímetro especial (de alto flujo- 30 l/m) con conexiones adecuadas a las tomas de O2.
  31. 31. CPAP en el EAP Procedimiento operativo Comunicación estrecha con el paciente. Confianza Posición semisentado (Fowler) Tratamiento convencional Descartar indicaciones directas de IOT y contraindicaciones para CPAP Cumplimiento de criterios de inclusión Elegir tamaño mascarilla Probar el mecanismo Acercar la mascarilla al paciente sin fijar el arnés Almohadillar el puente nasal para evitar fugas Ajustar inicialmente a 5 cm H2O e ir subiendo de 2 en 2 (máx: 10-12)
  32. 32. CPAP en el EAP Monitorización T. Arterial Pulsioximetría Monitorización E.C.G. Diuresis Estado clínico:  Disnea (opinión del paciente)  Comodidad y adaptación al dispositivo  Nivel de conciencia  Frecuencia respiratoria (¡Contar!)  Uso de musculatura accesoria  Descoordinación tóraco-abdominal Gasometría a la hora de comenzar con CPAPLa primera hora precisa vigilancia estrecha de enfermería
  33. 33. CPAP en el EAP Monitorización: ¿vamos bien?  Frecuencia respiratoria  Mejoría de la disnea  Mejoría de la saturación de O2  Mejoría del pH a la horaSi no conseguimos estos objetivos en la primera hora nos tendremos que plantear que no lo estamoshaciendo bien o que necesita algo más: NO INSISTIR
  34. 34. CPAP en el EAP¿Cuándo retirar? Controlado el factor desencadenante No exista disnea F. resp < 25 rpm F. card < 100 lpm Pa O2 >75 mmHg o sat O2 >90% con FiO2 <0,5 Deterioro clínico del paciente Rx no compatible con EAP Intolerancia al dispositivo Aparición de complicaciones
  35. 35. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 2.- Morfina  Bolo de 3 mg IV  Se pueden repetir cada 15 minutos si es necesario  Además de disminuir la ansiedad, produce venodilatación, ligera dilatación arterial y disminución de la frecuencia cardiaca.  Nivel de recomendación IIb-B
  36. 36. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 3.- Actuar sobre los F. Precipitantes CARDIACOS: Isquemia aguda, Hipertensión descontrolada, embolia pulmonar, arritmia, miocarditis, disfunción valvular, endocarditis. METABOLICOS: Anemia, hipertiroidismo, embarazo, infección. PACIENTE: No adherencia a la dieta, a la medicación, ingesta de líquidos, toma de medicaciones como esteroides, AINES, inhibidores de COX-2, litio, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, alcohol, drogas, glitazonas.
  37. 37. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 4.- Vasodilatadores-Indicados en general como primera línea de tratamiento.-Los Nitratos deben ser dados a la dosis que produzca el mayor beneficio hemodinámico con dosis bajas de furosemida. Esto es mejor que una dosis alta de furosemida.-Indicados en los grupos B (caliente y húmedo) y L (frío y seco) de la clasificación clínica-Mejor la NTG que el NTP por el efecto de “robo coronario”
  38. 38. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 4.- Vasodilatadores Nitroglicerina (Solinitrina®) Clase I-B  NTG sublingual (Vernies®)  Perfusión a 10-60 µg/Kg/h (1-4 mg/h en 70 Kg)  Comenzar a 1 mg/h  Si disminución de TA o aumento de Fc bajar a 0,5 mg/h  Si precisa mayor efecto hemodinámico doblar a 2 mg/h.  Frecuente valoración: para ajuste de dosis y por el “fenómeno tolerancia”
  39. 39. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 4.- Vasodilatadores NTG.- (Solinitrina®) Preparación: presentación en amp de 5 ml: 5 mg (1 mg/ml)  Bomba de jeringa: 5 amp (25 ml: 25 mg) + 25 ml de SG5% (1 ml: 0,5 mg)  Bomba de perfusión normal: 5 amp (25 ml: 25 mg) en 250 ml de SG5% (1 ml: 0,09 mg) Bomba de jeringa Bomba perfusión normal 1 mg/h 2 ml/h 1 mg/h 11 ml/h 2 mg/h 4 ml/h 2 mg/h 22 ml/h 3 mg/h 6 ml/h 3 mg/h 33 ml/h 4 mg/h 8 ml/h 4 mg/h 44 ml/h
  40. 40. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 5.- Diuréticos FUROSEMIDA (Seguril®)  Ajustar dosis según situación clínica. Indicados cuando hay síntomas secundarios a retención de líquidos.  Efecto vasodilatador en 5-30 min.  Bolo inicial de 20-40 mg IV  Perfusión posterior de 1-2 mg/hora (dosis mayores de 1 mg/Kg pueden producir un efecto de vasoconstricción refleja)  Existen situaciones de “resistencia diurética” con necesidad de altas dosis: peor pronóstico  Nivel de recomendación Clase I-B Otros: Torasemida, Bumetanida
  41. 41. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 6: Inotrópicos Levosimendan (Clase IIa-B) (Simdax®)  Fármaco sensibilizador al calcio, que abre los canales del K+, con efectos inotrópicos, metabólicos y vasodilatadores en el tratamiento de la ICA, con una mejoría clínica y hemodinámica rápidas.  Mejora la contractilidad cardiaca sin aumentar la demanda de O2, reduce la precarga ventricular, y tiene efecto antiaturdimiento y antiisquémico. Sin efectos proarrítmicos.  La vida media es corta (1 h) pero con un metabolito activo con vida media larga (7 días). Se administra durante 24 horas.
  42. 42. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 6: Inotrópicos LevosimendanINDICACIONES: . IC de bajo gasto descompensada . IC secundaria a cardiopatía isquémica aguda/subaguda . Como terapia añadida en situaciones de fracaso de la terapia convencional . IC posoperatoria . Shock cardiogénico en combinación con NA
  43. 43. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 6: Inotrópicos Levosimendan Solo se debe administrar como terapia añadida en situaciones en que la terapia convencional (diureticos + IECAs + digital) no es suficiente y precisa soporte inotrópico. Aumenta el GC, reduce la PCP, las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas. Por vía periférica o central. Mantiene la respuesta incluso con pacientes tratados con betabloqueantes.
  44. 44. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 6: Inotrópicos Levosimendan  En Urgencias puede estar indicado en ICA con TAS 80- 100 mmHg o con TA elevada (solo o asociada), y especialmente en el EAP en pacientes en tratamiento con Betabloqueantes.  Infusión contínua:  Iniciar con 0,05 µg/Kg/min (Dosis de carga?)  Si no mejoría o inestabilidad HD: valorar doblar a 0,1 µ/Kg/min o asociar Dobutamina  Los últimos estudios (REVIVE II y SURVIVE) de Dic. 2005: resultados no tan esperanzadores como se esperaban.
  45. 45. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 6: Inotrópicos Levosimendan Se metaboliza en hígado y es apropiado para el uso en pacientes con IR.
  46. 46. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 6: Inotrópicos Dopamina y Dobutamina  Indicados en ICA con Hipoperfusión periférica (hipotensión, fracaso renal o signos cutáneos de mala perfusión)  Su uso parece restringido a UCI  Soporte temporal  Dopamina: diferente efecto según dosis:  < 2 µg/Kg/min: sobre receptores dopaminérgicos: disminución de resistencias vasculares.  3-5 µg/Kg/min: aumento contractilidad.  >5 µg/Kg/min: sobre receptores α: aumento resistencias vasculares y aumento de TAS.
  47. 47. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 6: Inotrópicos Dopamina Presentación: amp de 5 ml: 200 mg (40 mg/ml) Preparar: 5 amp + 475 cc de SSF o SG5% (1ml: 2mg: 2000 µg) 60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg2 µg/Kg/min 4 ml/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h4 µg/Kg/min 7 ml/h 8 ml/h 10 ml/h 11 ml/h6 µg/Kg/min 11 ml/h 13 ml/h 14 ml/h 16 ml/h8 µg/Kg/min 14 ml/h 17 ml/h 19 ml/h 22 ml/h10 µg/Kg/min 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 27 ml/h20 µg/Kg/min 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h 54 ml/h
  48. 48. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 7: Otros IECAS  No indicados en la estabilización precoz de ICA  Papel en el manejo precoz de la ICA con IAM.  Vía oral (no IV), dosis bajas (ir subiendo poco a poco hasta estabilizar en 48 h). Control de T.A. y función renal. Mantener al menos 6 semanas. BETABLOQUEANTES  Contraindicados en la ICA.  En ICA y IAM, inicio precoz tras su estabilización.  En IC crónica, inicio después de 4-5 días tras la resolución de su episodio agudo. DIGITAL  Sólo pueden estar indicados en la ICA inducida por taquicardia (F.A) y que no se controla con las medidas tomadas.  Especialmente contraindicada en ICA e IAM: efectos adversos en su pronóstico (arritmógeno y aumento de la CK) (Ensayo AIRE)
  49. 49. Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP 7: Otros Broncodilatadores. Ultrafiltración o Diálisis en la ICA refractaria e IRA. Insuficiencia refractaria: balón de contrapulsación intraaórtico, V.M., etc, en espera de trasplante.
  50. 50. EAP.- Manejo inicial en Urgencias MEDIDAS INICIALES1. Oxigenación y ventilación adecuada2. Morfina3. Actuar sobre factores precipitantes4. Vasodilatadores5. Diuréticos6. Inotrópicos
  51. 51. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (EAP) Manejo en Urgencias ¿SIGNOS DE Diaforesis, Ms accesor NO SIGNOS DE FR > 25/min GRAVEDAD Sat < 90% GRAVEDAD IMPORTANTES? (con O2 50%) IMPORTANTES TAS <90 mmHg¿NO CONTRAINDICACIÓN SCA, IAM O2 en VMK al 50% CPAP? EPOC (retenc. CO2) NTG sl Otras Morfina IV Camas Observación Seguril UCI Solinitrina Box CPAP a 5 cm H2O (5-10) Evaluar a los 30 min: NTG sl No mejoría FR > 25/min Mejoría Morfina Sat O2 < 90% Seguril Retención CO2 Solinitrina Mejoría Levosimendan? Retirar CPAP Ingreso en plantaMonitorizar FR,Fc, Sat O2, TA ECG, Diuresis No mejoría 2-4 horas Complicaciones UCI No disponibilidad
  52. 52. URGENCIASU.C.I. PLANTA TRABAJO EN EQUIPO Gracias por vuestra atención
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