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Drenaje toracico

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Transcript

  • 1. Taller precongreso:Técnicas invasivas en Urgencias. DRENAJE TORÁCICO Fco. Jav. Landete Molina F.E.A. Cirugía General y Digestiva Hospital General y C. Especialidades Ontinyent
  • 2. NEUMOTORAX
    • Presencia de aire en cavidad pleural, despegando pleura visceral y parietal.
    • Colapso pulmonar de grado variable.
    • Repercusión clínica en función de la reserva ventilatoria previa del paciente y el grado de colapso pulmonar.
  • 3. NEUMOTORAX Clasificación.
    • IATROGÉNICO . Vías centrales, ventilación mecánica, broncoscopia,…
    • TRAUMÁTICO (abierto o cerrado).
    • ESPONTANEO . El más frecuente.
      • Idiopático o Primario: rotura de bullas apicales. Varones 20-40 años, leptosómicos.
      • Secundario: Patología pulmonar subyacente (OCFA, infecciones, fibrosis pulmonar…). Edad avanzada.
  • 4. NEUMOTORAX Clínica.
    • Dolor pleurítico agudo en hemitorax afecto y disnea.
    • Manifestaciones vegetativas.
    • Grado variable de insuficiencia respiratoria, más acusada en los neumotorax (ntx) secundarios.
  • 5. NEUMOTORAX Diagnóstico.
    • EXPLORACIÓN
      • Taquipnea, disminución de la movilidad de hemitorax afecto, hiperinsuflación, timpanismo y disminución de MV. (variable en función del grado de colapso y patología previa)
      • En los de etiología traumática, los signos propios del trauma cerrado o abierto (equimosis, heridas penetrantes, palpación de fracturas costales, crepitación en TCS, …)
  • 6. NEUMOTORAX Diagnóstico II.
    • RADIOGRAFIA DE TORAX . PA y L en inspiración/espiración forzada. En su defecto, RX decúbito lateral, sobre lado sano.
    • TAC torácico. Más importancia en el diagnóstico diferencial (quistes broncogénicos, grandes bullas enfisematosas, hernias diafragmáticas con vólvulo gástrico, etc…)
  • 7. NEUMOTORAX Complicaciones.
    • NEUMOTORAX HIPERTENSIVO. Incremento progresivo de presión en cavidad pleural por efecto valvular. Disnea intensa, taquipnea, cianosis, taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular. RX: colapso completo, desplazamiento mediastínico y depresión diafragmática. URGENCIA VITAL
    • Precisa TORACOCENTESIS URGENTE.
    • Hemoneumotorax, neumomediastino, neumotorax bilateral, pioneumotorax, recidiva y cronicidad.
  • 8. NEUMOTORAX Tratamiento.
    • Reposo y oxigenoterapia, independientemente de su tamaño. Puede ser el único tratamiento necesario en ntx <20%, primer episodio y pacientes asintomáticos.
    • Drenaje pleural (Toracostomía con Tubo). En todos los casos, salvo el anterior, y en los de mala evolución con medidas conservadoras.
    • Tratamiento definitivo. Toracoscopia para resección de bullas, toracotomía o pleurodesis química.
  • 9. NEUMOTORAX Toracostomía con tubo.
    • Campo esteril.
    • Mepivacaina 2%.
    • Jeringa, aguja intradérmica, intramuscular y abocath.
    • Instrumental de cirugía menor.
    • Seda triangular 00.
  • 10. NEUMOTORAX Toracostomía con tubo II.
    • Sonda o tubo de drenaje pleural de 12, 20 ó 28 Fr.
  • 11. NEUMOTORAX Toracostomía con tubo III.
    • Válvula de Hemlich.
    • Sistemas de drenaje torácico de cuatro cámaras.
  • 12. NEUMOTORAX Técnica de toracostomía.
    • Paciente en decúbito supino, posición semisentada (30-60%) y brazo del lado afecto sobre la cabeza.
    • Localización del lugar de punción y marcado (2º EIC línea medioclavicular anterior ó 4º-6º EIC línea medioaxilar)
  • 13. NEUMOTORAX Técnica de Toracostomía II.
    • Tras aplicar povidona, infiltrar Mepivacaina por planos, buscando borde superior de costilla inferior.
    • De forma perpendicular, infiltrar-aspirar hasta entrar en pleura parietal (chasquido y burbujeo)
  • 14. NEUMOTORAX Técnica de toracostomía III.
    • Incisión de 2 cm en EIC.
    • Disección roma sobre borde superior de costilla.
    • Insertar tubo “con decisión” de forma perpendicular, dirigiéndolo en sentido apical. Pinzado hasta conexión a cámara (Bamboleo mediastínico)
    • Punto de seda para fijación más punto largo sin anudar para posterior cierre de piel.
    • Apósito con gasa.
    • Control radiológico.
  • 15. NEUMOTORAX Técnica de toracostamía IV.
    • Sabremos que el tubo está bien posicionado si:
    • - Condensación en el interior del tubo.
    • - Movimiento audible del aire a través de sonda, o bien, flujo libre de líquido.
    • - Capacidad de giro libre del tubo tras insertarlo.
  • 16. NEUMOTORAX Toracocentesis Urgente.
    • Se realiza ante la sospecha de Neumotorax a tensión.
    • Posición semisentada, realizándose de elección en 2º EIC, linea medioclavicular anterior.
    • Sistemas tipo Pneumocath ® son muy útiles, pero en su ausencia, puede realizarse con una aguja intramuscular conectada a jeringa con suero y una llave de 3 pasos.
  • 17. NEUMOTORAX Toracocentesis Urgente II.
  • 18. NEUMOTORAX Sistema de drenaje de 4 cámaras.
  • 19. NEUMOTORAX sistema de drenaje de 4 cámaras II.
  • 20. Neumotorax espontaneo derecho. Rx PA torax insp.
  • 21. Neumotorax espontaneo derecho RX PA torax esp.
  • 22. Neumotorax izquierdo con desplazamiento mediastínico
  • 23. TAC torácico. Bullas pleurales apicales derechas.
  • 24. TAC torácico. Neumotorax derecho
  • 25. Reexpansión de parénquima, tras drenaje pleural. 2º EIC linea medioclavicular ant. Izda. 6º EIC linea axilar dcha
  • 26. DERRAME PLURAL
    • Presencia de líquido en la cavidad pleural.
    • Una de las etiologías más frecuentes son las Neumonías (PARANEUMÓNICOS), pero pueden ser originados por muchas patologías pulmonares, cardiacas, digestivas, sistémicas o inducidos por fármacos.
    • Un 20% de pacientes con exudado pleural, quedan sin diagnóstico etiológico .
  • 27. DERRAME PLEURAL Clasificación I.
    • En primer lugar, hay que diferenciar entre TRASUDADO Y EXUDADO. El exudado cumple, al menos, uno de los criterios:
      • Cociente Proteinas LP / Proteinas S > 0.5
      • Cociente LDH LP / LDH S > 0.6
      • LDH LP > 2/3 del límite superior del normal en S
      • Si no cumple ninguno de los criterios, se clasificará como trasudado.
  • 28. DERRAME PLEURAL Clasificación II.
    • Una vez catalogado como EXUDADO, deben de considerarse otras características del LP:
    • - Descripción; aspecto, olor, turbidez, …
    • - Recuento y fórmula leucocitaria.
    • - Determinación de pH.
    • - Niveles de glucosa y amilasa.
    • - Citología.
    • - Cultivo.
  • 29. DERRAME PLEURAL Clínica.
    • Tos de características pleuríticas, dolor en hemitorax afecto, disnea +/- intensa en función de la cuantía y compresión de parénquima pulmonar.
    • En el caso de un derrame paraneumónico asociado a una neumonía, la forma de presentación es la misma que en los pacientes sin derrame (fiebre, dolor torácico, taquipnea y expectoración).
  • 30. DERRAME PLEURAL Diagnóstico.
    • Exploración: hipoventilación a la auscultación, matidez a la percusión, …
    • Rx torax PA y L. Condensación homogenea de amplia base y superficie cóncava. Útil la Rx Decub. Lat. Lado afecto.
    • ECO. Muy útil (localización,tabicaciones,
    • engrosamientos pleurales)
    • TAC.
  • 31. DERRAME PLEURAL Tratamiento. Tubo,fibrinolíticos,toracoscopia, decortic. Pus franco con loculaciones Empiema Loculado Tubo grueso.Decortic? Pus franco sin loculaciones Empiema simple Tubo y Fibrinolíticos Igual que anterior pero loculado. DP compl. loculado Tubo fino y ATB pH<7 y/o G<40; Gr.y Cult Pos. No pus ni loculaciones DP compl. simple ATB y toracocentesis 7<pH<7’2 y/o LDH>1000 G>40;Gram y cult.negativos DP borderline ATB G>40;pH>7’2;LDH>1000; Gram y cult. negativos DP no complicado No drenaje Rx D Lat < 10mm Insignificante
  • 32. DERRAME PLEURAL Toracocentesis.
    • Evacuadora y diagnóstica.
    • Campo esteril, mepivacaina 2%, Abocath (16-22 Fr), llave de tres pasos, jeringa, aguja y sistema de perfusión IV.
    • Jeriga heparinizada para gasometría y jeringas para cultivo y citoquímica.
  • 33. DERRAME PLEURAL Toracocentesis II.
    • Localización del nivel del derrame (ECO si precisa).
    • Paciente sentado con mano del lado afecto sobre la cabeza.
    • Lugar de punción: linea axilar posterior/base del torax en 5º-7º EIC ( Por debajo de la punta de la escápula)
  • 34. DERRAME PLEURAL Toracocentesis III.
    • Desinfección, infiltración de anestésico y punción con cateter, en EIC elegido, sobre borde superior de costilla inferior. Retirar aguja.
    • Conectar cánula a llave de tres pasos, tapando mientras la cánula con el dedo.
    • Control radiológico.
  • 35. Derrame pleural derecho.
  • 36. Derrame pleural izquierdo.

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