Dolor torácico

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Dolor torácico

  1. 1.           DOLOR TORÁCICO Dra. María Gracia González Trejo (Adjunta , MFyC) Dra. Isabel Caicedo Martínez (Adjunta MFyC) Servicio de Urgencias del HIC, BadajozCONCEPTOEl dolor torácico agudo no traumático puede definirse como toda sensación álgica entre eldiafragma y el cuello de aparición reciente.Es una de las causas de consulta más habituales en los servicios de urgencias, con unafrecuencia aproximada de 5-10%.VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIASEl objetivo principal de la valoración del dolor torácico agudo en urgencias consiste endiferenciar las causas potencialmente graves, que requieren un tratamiento inmediato, delas etiologías que no lo necesitan.Para ello, las dos herramientas básicas en la evaluación inicial son la historia clínica y elECG.HISTORIA CLÍNICAEs fundamental hacer una historia clínica cuidadosa: Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DLP, DM, tabaquismo, edad, sexo, obesidad, sedentarismo, edad de la menopausia, otras arteriopatías. así como descartar el antecedente del consumo de cocaína. Antecedente de infección respiratoria: a favor de neumonía o pericarditis. Antecedente de inmovilización: que hiciera sospechar un TEP. Antecedentes familiares: Cardiopatía isquémica y enfermedad arterioesclerótica a otros niveles (varones menores de 55 años y mujeres por debajo de los 65 años). Uso de determinados fármacos: que puedan provocar síntomas en el contexto de un Lupus medicamentoso (pseudolupus).Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 1
  2. 2.          ANAMNESIS:La anamnesis debe dirigirse a encuadrar el dolor en uno de los perfiles de dolor torácico quese exponen posteriormente en la Tabla 1; para ello deben precisarse de forma detallada lassiguientes características del dolor: • ¿Cuándo se inició el dolor? • ¿Qué estaba haciendo cuando se inició? Existencia de algún factor desencadenante: Estrés físico (esfuerzo) o emocional: cardiopatía isquémica. Deglución: espasmo esofágico, patología digestiva... • Forma de inicio: repentino ( TEP, IAM), gradual (isquémico, digestivo...) • Localización: retroesternal, precordial, costal, interescapular... • Irradiación: cuello, mandíbula, hombros, brazos, espalda... • Duración: Fugaz: psicógeno o sin significación clínica. Minutos: angor. Horas o dias: musculoesquelético, digestivo, IAM • Calidad: opresivo, punzante, urente, lacerante, desgarrante. • Factores que lo alivian: reposo, inmovilización, ingesta, analgesia, nitritos, relajantes musculares, antiácidos. • Síntomas acompañantes: Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, sudoración, piloerección, sequedad de boca ( asociados a dolor torácico, en principio, estos síntomas son indicio de gravedad y es preciso pensar en SCA). Disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, aumento de temperatura y parestesias.Una vez realizada la anamnesis, podemos orientarnos hacia un determinado perfil de dolortorácico, que nos ayudará a tomar decisiones a la hora de realizar un diagnóstico sindrómicoy a la petición de pruebas complementarias.Sin embargo, el hecho de que el paciente presenta alguna característica atípica, no descartaabsolutamente que el dolor sea coronario.Además debemos recordar que los pacientes ancianos, los diabéticos y los pacientes con ICpueden acudir por síntomas distintos al dolor torácico.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 2
  3. 3.          PERFILES LOCALIZACIÓN/I AGRAVANTES ATENUANTES SINTOMAS OTROS RRADIACIÓN ASOCIADOS Retroesternal o Angina: Angina: reposo, Sudoración IAM: ECG: alts precordial.Irradiado ejercicio. NTG sl. fría, náuseas, del ST y onda T.ISQUÉMICO a brazo izqdo, Tras ingesta IAM: cloruro vómitos Elevación de dercho o copiosa. mórfico. CPK, MB y mandibula. troponina. Parte anterior del No se modifica Síncope, déficit Asimetría deDISECCIÓN tórax con con la neurológico. pulsos. RxAÓRTICA irradiación a zona respiración I. Ao. Tórax: interescapular ensancham mediastínico.TA C Costal. Puede Respiración Respiración Neumotórax: Neumotórax: irradiarse al cuello. superficial. disnea. linea en Rx dePLEURÍTICO Inmovilización. Neumonía:fieb tórax. re, tos con Ap: espectoración. hipoventilación Neumonía: Infiltrado en Rx Ap: crepitantes. Leucocitosis. Agudo. Irradiación Tos.Respiración. Disnea, tos, ECG: S1Q3T3TEP a cuello y hombros. hemoptisis. TAC, Arteriografía. Retroesternal o Respiración. Sedestación. Respiración AC: Roce precordial. Inclinándose superficial. pericárdico. Irradiado a cuello o hacia delante. Fiebre. ECG:elevación mandibula. difusa del ST.PERICÁRDIC RxO Tórax:cardiomeg alia. Ecocardio: derrame. Subesternal o Decúbito. Antiácidos. Pirosis, ECG:ESOFÁGICO epigástrico. Espasmo disfagia. alteraciones Irradiado a esofágico con inespecíficas de espalda, cuello o NTG sl. la mandibula. repolarización.OSTEOMUSC Zona concreta. Tos. Palpación, Analgésicos. Contusiones. Rx Tórax:ULAR movilización. fracturas. Ápex con Hiperventilació GAB: PCO2 bajaPSICÓGENO irradiación a brazo n con con PO2 normal. izquierdo. parestesias.Tabla 1Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 3
  4. 4.          EXPLORACIÓN FÍSICADebemos comenzar siempre con la valoración del estado hemodinámico del paciente:En la exploración física prestaremos atención a los siguientes aspectos: Estado general: nivel de consciencia, coloración, hidratación, distrés. Constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria,temperatura.Cabeza y cuello: soplos, pulso carotídeo, ingurgitación yugular: podría indicar insuficienciacardíaca derecha o taponamiento cardíaco.Inpección y palpación del tórax: en busca de lesiones dérmicas de herpes zoster o decontusiones; y palpación, encaminada a reproducir el dolor, que orienta a patologíaosteomuscular.Auscultación cardíaca: en busca de soplos (valvulopatías), roce pericárdico (pericarditisaguda, se debe realizar en sedestación y con el paciente inclinado hacia delante y eninspiración profunda), ritmo de galope (IC), y trastornos del ritmo.Auscultación pulmonar: Crepitantes unilaterales: neumonía o infarto pulmonar. Crepitantes bilaterales: insuficiencia cardíaca. Disminución o abolición del murmullo vesicular (derrame pleural, neumotórax), soplo bronquial (neumonía), y roce pleural (pleuritis).Exploración abdominal: buscando un posible origen infradiafragmático del dolor torácico:pancreatitis...Exploración de extremidades inferiores: palpar siempre los pulsos periféricos buscandoasimetrías que orienten a disección aórtica. Descartar también la presencia de signos de TVPque pudieran justificar un dolor torácico secundario a un TEP.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS1. ECG: Es la prueba más útil y de menor coste para valorar un dolor torácico. Imprescindible realizarlo en los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias, repitiéndolo posteriormente a los 15-20 minutos para detectar posibles cambios. Es importante tener en cuenta que un ECG normal no excluye un proceso grave. Para su valoración, sobre todo cuando existan alteraciones permanentes en el ECG,es muy útil la comparación con ECG previos.2. SISTEMÁTICO DE SANGRE:Puede descubrir la presencia de anemia extrema (que justificaría el dolor torácico), oleucocitosis con desviación izquierda (que impresionaría de proceso infeccioso)3. COAGULACIÓN:En pacientes en tratamiento anticoagulante ó sospecha de coagulopatía, y en todo pacienteinestable.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 4
  5. 5.           4. BIOQUÍMICA: Deben determinarse los valores de CPK ante todo dolor torácico de perfil isquémico y en aquellos casos que se acompañan de inestabilidad hemodinámica. En el IAM, la elevación de la CPK comienza a las 4-6 horas y alcanza su máximo valor a las 12-20 horas de haberse iniciado el cuadro. Existen falsos negativos y positivos , por lo que siempre debe determinarse la isoenzima CK-MB, que es patológica cuando representa más del 6% de la CK total. Pueden determinarse los niveles séricos de troponina I y T que, además de ser más sensibles y específicas que la CK-MB para detectar el daño miocárdico, tienen un valor pronóstico añadido en la identificación de pacientes con síndrome coronario agudo y riesgo de complicaciones. Si se sospecha necrosis evolucionada, también se deben determinar la LDH y GOT. La mioglobina se eleva más precozmente que la CK pero no está disponible en nuestro hospital. Si la historia clínica orienta hacia un TEP, solicitaremos Dímero D: su negatividad prácticamente excluye el proceso aunque su positividad no lo confirma. PRECOCIDA DURACIÓN SENSIBILI ESPECIFICI VALOR OTRAS D Tiempo DAD (daño DAD (daño PRONÓSTIC CAUSAS DE elevado en miocárdico) miocárdico) O ELEVACIÓN plasma DIFERENTES A ISQUEMIACK MB MASA 4-6 H (máx 36-72 h Baja Baja (mayor No Daño 24h) que CK total) muscular, IRCCK TOTAL 4-6h Baja Baja No Daño muscular, ejercicio extremo.TROPONINA 4-6 h (máx 7-14 dias Alta Alta Sí IRCT, ICC,I 12h) TEP,Shock, Sepsis, Enf. Neurológica aguda, interferencias analíticas.LDH y GOT 12 h (máx 7-10 dias Baja Muy baja No Numerosas 48-72 hs) Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 5
  6. 6.          5. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Puede aportar datos diagnósticos clave o signos indirectos: Cardiomegalia: en forma de tienda de campaña sugiere derrame pericárdico. Ensanchamiento mediastínico: aneurisma o disección aórtica. En el parénquima pulmonar: buscaremos infiltrados, nódulos o masaspulmonares, derrame pleural, signos de IC o de TEP, lineas pleurales de Neumotórax o neumomediastino.6. GASOMETRÍA ARTERIAL: Si el paciente acude con disnea (evitar en el SCA, sobre todo en el SCACEST). Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torácico. No es específica, pero puede orientar al diagnóstico (xejem en el TEP suelehaber alcalosis con hipoxemia e hipocapnia).7. TAC DE TÓRAX: Ante la sospecha de TEP, patología aórtica aguda, aneurisma aórtico torácico o abdominal complicado.8. ECO ABDOMINAL: En sospecha de afección intraabdominal como origen del dolor.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 6
  7. 7.           DOLOR TORÁCICO SUGESTIVO DE ISQUÉMIA MIOCÁRDICALa expresión clínica de la isquemia miocárdica suele ser la angina de pecho, que secaracteriza por un dolor torácico agudo tipo opresivo, de localización difusa, generalmenteretroesternal, con irradiación típica a garganta, mandíbula, y miembros superiores. Lasudoración y el cortejo vegetativo suelen ser síntomas acompañantes a la anginaLa cardiopatía isquémica se puede clasificar en dos grandes subgrupos, con diferentesimplicaciones pronósticas y terapéuticas:Cardiopatía isquémica crónica: Su expresión clínica es la angina estable:Angina de esfuerzo, no prolongada (duración inferior a 30 minutos) que ha permanecidoestable en cuanto al número de episodios, cantidad de esfuerzo necesario para su aparicióne intensidad en el último mes: tiene buen pronóstico y no requiere ingreso hospitalario.Cardiopatía isquémica aguda: Su expresión clínica es el síndrome coronario agudo(SCA), que posteriormente será catalogada de angina inestable ó IAM en función de laelevación de marcadores de daño cardíaco.Se manifiesta como dolor anginoso que no reúne alguna de las características del angorestable.SOSPECHA DE UN SCAPRECISA ATENCIÓN INMEDIATA!!!!!!!!!Es importante el reconocimiento y estratificación precoz del paciente.Medidas generales: 1. Monitorización electrocardiográfica y proximidad de un desfibrilador: la principal causa de muerte en estos pacientes se debe a arritmias malignas (FV/TV). 2. Oxigenoterapia en Gafas nasales a 2-3 litros/minuto ó mascarilla hasta mantener saturaciones mayores al 92%. 3. Anamnesis y exploración física. 4. Toma de constantes vitales. 5. Via venosa periférica: evitando punciones arteriales, venosas en vasos no comprimibles ó intramusculares. 6. ECG: el objetivo es realizarlo antes de 10 minutos de la recepción del paciente. Éste permitirá clasificar al paciente en dos grandes grupos con importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas precoces: SCACEST. SCASESTDra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 7
  8. 8.          SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL STEl angor, en este caso, es la expresión de la oclusión completa de la arteria coronaria.Todo paciente con elevación del ST mayor o igual a 1mm en dos derivaciones contiguas(mayor o igual a 2mm en el caso de precordiales) y dolor torácico de más de 30 minutos deduración y menos de 12 horas de evolución (mayor beneficio en las primeras 6 horas), serácandidato a reperfusión.En los casos en los que dicha terapia esté indicada, el objetivo será realizarla lo másprecozmente posible: Antes de 30 minutos en el caso de la trombolisis o antes de 60 minutos en el caso dela angioplastia. La presencia de un BCRIHH en el ECG no conocido previamente, en este contexto, debe considerarse un equivalente.Todo paciente con un SCACEST debe ser monitorizado inmediatamente, estar cerca de undesfibrilador e ingresar en una unidad de coronaria.La elevación del segmento ST, a diferencia del descenso, puede indicarnos con bastanteespecificidad, el posible territorio afectado: • Elevación del ST en II-III y avF: indica isquemia inferior. Ante todo SCACEST de localización en cara inferior, debemos investigar la afectación isquémica del ventrículo derecho mediante la realización de un ECG con precordiales derechas, de modo que una elevación del ST en las derivaciones V3R y V5R son las más específicas: En caso de afectación clínica ó ECG del VD, se deben evitar los fármacos hipotensores y diuréticos y, en caso de no contraindicación por insuficiencia cardíaca, administrar con precaución sueroterapia intravenosa. • Elevación del ST en I,avL,V5,V6: Isquemia en zona lateral. • Elevación del ST de V1 –V2: isquemia septal. • Elevación del ST de V2-V4: isquemia anterior. • Elevación del ST de V1-V6: isquemia anterior extensa. • Elevación del ST en V7 y V8 con descenso especular de V1-V4: isquemia posterior.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 8
  9. 9.           SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL STEn este grupo se engloban todos aquellos pacientes con sospecha de SCA pero sin elevacióndel ST en el ECG; en ellos, el pronóstico puede ser muy variado, por lo que su clasificaciónen función del riesgo es muy importante:Con el riesgo nos referimos a la posibilidad de isquemia refractaria, arritmias ventriculares,IAM y muerte en los siguientes 30 dias:RIESGO ALTO (SI ALGUNO DE …) RIESGO MODERADO (SI ALGUNO DE…Inestabilidad hemodinámica. Angina de reposo o prolongada con cambiosAngina recurrente con tto adecuado. ECG en las 24-48 hs previas.Angina de reposo con cambios en el ST Antecedente de IAM o revascularización>1mm con dolor. coronaria.Elevación de TpI >10 veces su valor normal. Afectación de otros territorios vasculares.Arritmias ventriculares graves. Angina de reposo con cambios ST<1mmAlteraciones marcadas o persitentes del ST Onda T negativa en varias derivaciones.Disfunción ventricular severa (FE VI<35%) DM, edad>70 años.Angina post IAM (<2 sem tras IAM) Elevación moderada de TpI.NOTA: El resto de pacientes con SCASEST que no cumplen ningún criterio de losanteriores, será considerado de riesgo bajo.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 9
  10. 10.          ACTITUD EN URGENCIAS EN FUNCIÓN DEL RIESGOPacientes de alto riesgoIngreso urgente en unidad de coronarias para instaurar tratamiento específico.Pacientes de riesgo moderado:Observación de urgencias: continuar estratificación pronóstica e investigación diagnóstica: Seriación de marcadores de daño miocárdico: repetir a las 6-12 horas. Seriación ECG: ver cambios evolutivos y con-sin dolor.Pacientes con riesgo moderado ó bajo riesgo pero alta sospecha clínica:Tratamiento específico:Reposo absoluto en cama y dieta absoluta.Monitorización ECGAntiagregación: AAS 100 mg/dia. Valorar doble antiagregación: añadiendo clopidogrel (dosis de carga 300m ymantenimiento con 75 mg/dia).Anticoagulación: HBPM o Heparina sódica.Antianginoso: Nitroglicerina iv (si dolor torácico y no contraindicaciones). Beta-bloqueantes, en todos los pacientes si no existe contraindicación. Si contraindicación de B-Bloqueantes, administrar calcio antagonistas: verapamilo odiltiazem vo. Si mal control de los síntomas: añadir Amlodipino.ACTITUD EN FUNCIÓN DE LA EVOLUCIÓN DURANTE SU ESTANCIA ENOBSERVACIÓN 1. Si aparece algún dato de alto riesgo: ingreso urgente en unidad de coronarias. 2. Si aparece algún dato sugestivo de isquemia miocárdica (pacientes de riesgo moderado) o aquellos de bajo riesgo con elevada sospecha clínica: valorar ingreso en cardiología para estudio. 3. Pacientes de bajo riesgo, sin evidencia de isquemia miocárdica y con baja sospecha clínica: valorar otros diagnósticos y, si procede, alta hospitalaria.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 10
  11. 11.          DOLOR TORÁCICO NO SUGESTIVO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 1. PERICARDITIS AGUDASíndrome producido por la inflamación del pericardio. Se caracteriza por la tríada: 1. Dolor torácico característico: Dolor punzante, retroesternal o precordial, que aumenta típicamente con la inspiración profunda, tos y decúbito, aliviando con la sedestación o inclinándose hacia delante. 2. Roce pericárdico: es patognomónico; se debe a la fricción de las dos hojas pericárdicas inflamadas. 3. ECG: presenta signos típicos con tres fases evolutivas características: Estadío I: Elevación del segmento ST con concavidad hacia arriba (“ascenso en guirnalda”) en todas las derivaciones excepto avR y V1; onda T positiva en las mismas derivaciones donde exista elevación del ST; en el 80% de casos existe descenso del PR. Este estadío corresponde con el inicio del dolor. Estadío II: Los segmentos ST y PR vuelven a la normalidad y la onda T se aplana. Ocurre varios días después. Estadío III: negativización de ondas T.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 11
  12. 12.          Historia clínica, exploración física y pruebas complementariasBuscar síntomas y signos que nos orienten al diagnóstico etiológico o nos hagan sospecharuna patología más grave: Antecedente de infección vírica en las semanas previas: la etiología vírica y la idiopática son las más frecuentes: Antecedente de IAM o cirugía cardíaca en semanas previas: Sd. Dressler o síndrome postpericardiectomía respectivamente. Signos de ICC derecha y bajo gasto cardíaco: taponamiento cardíaco. Antecente de insuficiencia renal grave (sin hemodiálisis): pericarditis urémica.Investigar también la toma de fármacos, exposición a radiaciones o TBC y sospecha decualquier otro proceso sistémico.Pruebas complemetarias:Todo paciente con el diagnóstico de pericarditis debe pasar a observación y solicitar: Hemograma: normal o con leucocitosis. Bioquímica y mardores de daño miocárdico: para descartar miopericarditis. Rx de Tórax: suele ser normal; a veces puede ayudar al diagnóstico etiológico en caso de TBC o neoplasias pulmonares. La presencia de cardiomegalia sin datos de congestión pulmonar, con silueta cardíaca en tienda de campaña, nos debe hacer sospechar la presencia de derrame pericárdico importante.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 12
  13. 13.          Tratamiento: 1. Reposo absoluto: hasta desaparición del dolor, con monitorización ECG hasta descartar datos de riesgo. 2. AINEs: durante un mínimo de 2 semanas y siempre mientras persista dolor o fiebre y retirar progresivamente: AAS: 0.5-1 gr c/6hs vo DE ELECCIÓN. Si contraindicación: Indometacina :25-50 mg /6hs vo Si falta de respuesta: añadir Paracetamol 500mg cada 8 hs. PERICARDITIS RECIDIVANTE: Mismo tratamiento que el anterior. Replantear diagnóstico etiológico. Valorar correcta realización del tratamiento: duración, dosis, reposo… Si tres o más brotes en menos de 6 meses: COLCHICINA: 0.5-1 mg/12 hs durante un año. Corticoides: sólo si persistencia del dolor intenso o fiebre alta rebelde a fármacos de más de 10 dias de evolución y tras descartar TBC. Prednisona o similar :40-60 mg durante un mínimo de 2-4 semanas. Valorar retirada o modificación de anticoagulación, pues está contraindicada en cualquier tipo de pericarditis. Criterios de ingreso: Sospecha de derrame pericárdico importante, signos de IC o miocarditis: CARDIOLOGÍA, realizar eco transtorácico. Sospecha de enfermedad sistémica subsidiaria de ingreso: Servicio que corresponda para estudio etiológico. Pericarditis en relación con hemodiálisis/pericarditis urémica: NEFROLOGÍA, consultar.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 13
  14. 14.           2. SINDROME AÓRTICO AGUDO Conjunto de signos y síntomas expresión del daño agudo de la pared aórtica. Su sola sospecha clínica obliga a descartarlo dada su potencial letalidad. CLASIFICACIÓN: Por la localización de la afección: BAKEY: Tipo I: aorta ascendente, cayado y aorta descendente. Tipo II: aorta ascendente o cayado aórtico. Tipo III: sólo aorta descendente. STANFORD: Tipo A: aorta ascendente. Tipo B: aorta descendente. Por el tiempo de evolución: Aguda: inferior a dos semanas. Crónica: evolución superior a dos semanasDra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 14
  15. 15.          DIAGNÓSTICO:Sospecha clínica ante cualquier paciente de riesgo (HTA, aneurisma aórtico o enfemedadespredisponentes ) que consulte por dolor torácico agudo de inicio brusco, intenso,desgarrante, retroesternal o interescapular, con importante cortejo vegetativo.Típicamente la máxima intensidad del dolor se da al principio, a veces el síntoma depresentación puede ser un síncope (por taponamiento cardíaco por hemopericardiosecundario a la rotura de la raíz aórtica en saco pericárdico), insuficiencia cardíaca (porinsuficiencia aórtica aguda), ACV (por extensión de la disección por los troncossupraaórticos) o pérdida de pulso (afectación de tronco braquiocefálico o subclaviaizquierda).Ante la sospecha debe instaurarse urgentemente tratamiento médico e indicar prueba deimagen para confirmar: 1. Si el paciente está inestable debe ser trasladado de forma inmediata a UCI y el diagnóstico se confirmará con Eco transesofágico. 2. Si el paciente está estable, se indicará la realización de TAC con contraste.TRATAMIENTO:SIN ESPERAR A LA CONFIRMACIÓN!!!!Dos vías venosas periféricas de buen calibre y monitorización continua de constantes.Una vez confirmado: 1. B-Bloqueantes iv : PROPRANOLOL O LABETALOL (1ª elección, si contraindicados: Verapamil iv 2. Vasodilatadores: nitroprusiato sódico 3. Opiáceos: cloruro mórfico o fentanilo (si hipotensión arterial: meperidina). 4. Tratamiento quirúrgico: Inmediato: las que afectan a aorta ascendente (tipo A de Stanford y tipos I y II de Bakey). Tratamiento médico y seguimiento con técnicas de imagen: tipo B de Stanford y tipo III de Bakey; si éstas evolucionan desfavorablemente: cirugía urgente.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 15
  16. 16.          BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Jimenez Murillo, L; Montero Perez, F. Javier. Guia diagnóstica y protocolos de actuación en medicina de urgencias y emergencias. 2. Manual de protocolos y actuación en urgencias del complejo hospitalario de Toledo. 3. Guia de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2009; 62: e1-e47. 4. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Rev Esp Cardiol 2007; 60:1070. 5. J. Muñoz Gonzalez, L. Visedo Campillo, J. E. Guerrero Sanz y J. A. Andueza Lillo. Protocolo de actuación en el dolor torácico.Dra. María Gracia González Trejo /Dra. Isabel Caicedo Martínez.Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina. Mayo 2010. Página 16

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