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Dolor abdominal agudo
 

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    Dolor abdominal agudo Dolor abdominal agudo Presentation Transcript

    • ABDOMEN AGUDO
      Clara Andrea Núñez Aviléz
    • DOLOR ABDOMINAL
      El dolor abdominal lo podemos definir como un síntoma inespecífico de muchos procesos, tanto intracomo extra-abdominales.
      El dolor puede ser:
      Constante: continuo en el tiempo y intensidad constante.
      Intermitente: presenta intervalos temporales sin dolor.
      Cólico: con variaciones en intensidad y con cierto ritmo temporal.
    • Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos:
      Mecánicos:
      Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.
    • Inflamatorio:
      La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.
      Isquémicos:
      El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.
    • Dolor Visceral.-
      Poco definido, mal localizado, estímulo viaja x SNA (peritoneo visc).Medial. Compromiso de vísceras intraperitoneales.
      Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.
      Dolor Somático (Parietal).-
      Sigue trayecto de fibras D6 a L1, se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio.
      Agudo y bien localizado, se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento, tos y se acompaña de contractura muscular.
      Dolor Referido.-
      Es producido por compromiso de ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.
      Existen tres tipos de dolor abdominal:
    • DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONESVISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS
    • DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONESVISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS
    • Causas de Dolor Abdominal
      INTRABDOMINAL:
      Dolor secundario a la irritación del peritoneo parietal.
      Perforación de víscera hueca.
      Peritonitis bacteriana primaria (neumococo, gonococo).
      Peritonitis no bacteriana (rotura de quiste ovário).
      Fiebre Mediterránea Familiar.
      Ulcera péptica.
      Apendicitis.
      Diverticulitis.
      Pancreatitis.
      Endometritis.
      Rotura de embarazo ectópico.
      Obstrucción intestinal.
      Hipermotilidad intestinal.
      Obstrucción biliar aguda.
      Obstrucción uretral.
      Aneurisma aórtico.
      Infarto intestinal.
      Colecistitis.
    • EXTRAABDOMINAL:
      TORÁCICO: neumonía, embolia pulmonar, IAM, rotura esofágica.
      NEURÓGENO: dolor de tipo radicular, Tabes dorsal, epilepsia abdominal
      METABÓLICAS: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria aguda intermitente, insuficienciasuprarrenalaguda.
      Otras Causas: colagenosis, púrpura de Schönlein-Henoch, anemia hemolítica, intoxicación por fármacos (ergotamina), hematoma de la vaina de los rectos.
    • Causas de dolor abdominal según su velocidad de desarrollo:
      INSTAURACIÓN BRUSCA (INSTANTÁNEO):
      Úlcera perforada.
      Rotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo, agresión con arma blanca o de fuego).
      Rotura de absceso o hematoma.
      Rotura de embarazo ectópico.
      Infarto de órgano abdominal.
      Neumotórax espontáneo.
      Rotura de aneurisma de aorta disecante
    • COMIENZO RÁPIDO (EN UNOS MINUTOS):
      Perforación de víscera hueca.
      Oclusión intestinal alta.
      Pancreatitis.
      Colecistitis aguda.
      Cólico renal.
      Infarto mesentérico.
      Diverticulitis.
      Embarazo ectópico.
      Apendicitis (menos común).
    • DESARROLLO GRADUAL (POCAS HORAS DE EVOLUCIÓN)
      Apendicitis (común). Hernia estrangulada.
      Oclusión intestinal baja.
      Colecistitis.
      Pancreatitis.
      Diverticulitis
      Perforación de tumor gástrico o colónico.
      Amenaza de aborto.
      Salpingitis.
      Retención urinaria.
      Infarto intestinal.
      Gastroenteritis.
    • Dolor Repentino Agudo Insoportable
    • Inicio Rápido de Dolor Grave Constante
    • Dolor Gradual Constante
    • Dolor Intermitente, Cólico en Aumento, con Intervalos sin Dolor
    • Características del dolor abdominal a considerar:
      Edad
      Localización
      Cronología del dolor
      Intensidad del dolor
    • FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN EL DOLOR
      POSTURA
      Acostado Inmóvil.
      Movimiento (caminar)
      Piernas Flexionadas
      Flexión hacia el frente
      INGESTA
      Liquidos caliente/frío
      Alimentos grasos, fritos
      chocolate
      col, legumbres
      proteínas
      FUNCIÓN INTESTINAL
      Eructos
      Flatulencias
      Evacuación Intestinal
      Vómito
      OTRAS FUNCIONES
      Micción
      Ciclo Menstrual
    • SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
      Síntomas Constitucionales  
      Anorexia, náusea y vómito
      Fiebre y escalofrío.
      Diarrea
      Estreñimiento
      Cantidades pequeñas de sangrado
      Ictericia
    • DIGESTIVOS:
      Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompañados por náuseas, dependiendo de la causa de los mismos.
      Podemos reconocer tres mecanismos principales:
      Irritación intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.).
      Obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, colédoco, etc.).
      Acción de toxinas sobre centros bulbares.
    • Ritmo intestinal: Los cambios en el hábito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso.
      Un cuadro de diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis.
      Anorexia
      Características de las heces
    • Extraabdominales:
      Fiebre: está en relación con el estado séptico del paciente.
      Sintomatología urinaria: Puede aparecer tanto en procesos urológicos como intestinales: apendicitisretrocecal, diverticulitis o neoplasisperforadas.
      Trastornos ginecológicos: Es importante conocer la historia ginecológica previa en las mujeres, fecha teórica de ovulación, anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, etc.
      Tos y/o disnea
      Dolor torácico
      Mareo, síncope
    • ENFOQUE ETIOLOGICO
      V: Vascular (TrombosisMesentérica, An Aorta Abd)
      I:Inflamatorio/Infeccioso
      N:Neoplásico (Colon)
      D:Degenerativo (Diverticulitis)
      I:Intoxicación/ingestion (efectofármacos)
      C:Congénito (Meckel)
      A:Alérgico/autoinmune (Vasculitis)
      T: Trauma
      E:Endocrinológico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria)
      S:Supratentorial/Psicogénico (Colon Irritable)
      N:Neurológico (Herpes Zoster)
      • Cuadrante Superior Derecho
      • Epigastrio
      • Cuadrante Superior Izquierdo
      • Periumbilical
      • Cuadrante Inferior Derecho
      • Hipogastrio
      • Cuadrante Inferior Izquierdo
      LOCALIZACIÓN DEL DOLOR SEGÚNPATOLOGÍAS Y CUADRANTES
    • ANAMNESIS COMPLETA
      Comienzo y duración de dolor
      Características del dolor
      Localización del dolor
      Factores agravantes y de alivio
      Síntomas asociados
      Historia menstrual (mujeres)
      • Cirugía abdominal previa + dolor abdominal cólico  Obs. Int. secundaria a adherencias
      • Otras enfermedades  En pacientes con riesgo de padecer ciertas enfermedades abdominales
      • Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal  Isquemia mesentérica
      • Historia de cáncer  Obs. Int. por recidiva de cáncer
      ANTECEDENTES MEDICOS
      • AINEs Aspirina e Ibuprofeno  ↑ riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica.
      • Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación  Exploración abdominal es menos fiable
      • ATB  Esconden diagnóstico:
      • Peritonitis  menos dolor
      • Diarrea y dolor abdominal  Colitis seudomembrona
      MEDICAMENTOS
    • GENERAL
      - Funciones vitales para detectar sepsis.
      - Estado de mucosas: Hidratación, Ictericia
      - Estado general: Nivel de nutrición y órganos que puedan estar en falla.
    • VALORACION DEL ASPECTO GENERAL
      • Peritonitis  Aspecto de gravedad, tumbados en cama, tomado el lado afecto y con rodillas flexionadas a tórax
      • Dolor x ruptura de aneurisma de aorta  Inquietos c/incapacidad de postura cómoda
      • Sépticos  Débiles y aletargados
      • Cólicos ureterales  Retuercen al dolor.
    • EXPLORACION FISICA
      INSPECCIÓN
      PALPACIÓN
      PERCUSIÓN
      AUSCULTACIÓN
    • INSPECCIÓN
    • EXAMEN FISICO ABDOMINALINSPECCIÓN
      • Distensión generalizada con ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa, Obstrucción Intestinal.
      • Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
      • Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.
      • Abdomen excavado: Hernia diafragmática, emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.
      • Rigidez visible Peritonitis.
    • Palpación – percusión:
      Presencia y extensión de la rigidez muscular
      Puntos dolorosos
      Sensibilidad cutánea
      Masas abdominales
      Orificios herniarios
      Signos de irritación peritoneal.
      Matidez hepática
      Liquido libre
      Descartar aire libre intraperitoneal, distensión de asas
    • PALPACIÓN
    • Puntos Dolorosos
    • SIGNOS ESPECIALES :
      Murphy.
      Mc Burney.
      Obturador
      Tos Positiva
      Talón Positivo
      Equimosis en flancos
      Crepitaciones subcutáneas
      Blumberg y rebote positivo
    • EN LOS PADECIMIENTOS DEl HÍGADO Y VESÍCULA
      Punto escápulo-apexianoEn la punta del omoplato derecho.Punto costal (Chauffard)En la extremidad anterior de la décima costilla derecha.Punto císticoUnión del borde externo del recto anterior con cartílago de la novena costilla derecha.Punto epigástricoEn el punto medio de la línea que une el ombligo al apéndice xifoides.
    • OTROS
      Dolor en el páncreas1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturón Característica dolorosa del riñónLocalizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el paciente siente dolor en sus genitales.Punto OváricoLínea de la espina iliaca antero superior al tubérculo del pubis, va el ligamento inguinal, se toma el punto medio.
    • Examen Rectal
      Apendicitis de tipo pélvico
      Sangre en heces,
      Hemorroides,
      Proceso inflamatorio gastrointestinal
      Ulcera péptica.
      Si se palpa una masa: absceso pélvico neoplasia,enfermedad ginecológica, prostatitis aguda.
    • Examen de Ginecológico
      Examinar presencia de masas, dolor en FID y pélvico :
      Enfermedad inflamatoria pélvica
      embarazo ectópico
      Quiste de ovario
      Neoplasia ginecológica.
    • Tacto Rectal o Ex. Ginecológico
    • Auscultación
      • Ausencia de RHA:
      No peristalsis, por peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico.
      • Ruidos Intermitentes:
      Sincrónicos con el dolor por obstrucción, sino lo son por cuadro gastroentérico.
      • Ruidos de timbre metálico o de lucha:
      Obstrucción intestinal.
    • AUSCULTACIÓN
    • HALLAZGOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
      Sensibilidad y Defensa.
      Ausencia de Ruidos Intestinales
      Prueba del Obturador Positiva
      Prueba del Psoas Positiva
      Signo de Rebote (Blumberg-McBurney)
      Dolor abdominal al caminar
      Prueba del choque de talón (Markle)
      Signo de Rovsing Positivo
    • SIGNO DEL PSOAS
    • SIGNO DEL OBTURADOR
    • PRUEBAS DE LABORATORIO
      Hemograma, velocidad de sedimentación, grupo y Rh
      Estudio de coagulación
      Bioquímica: glicemia
      N2 ureico y creatinina.
      Ionograma
      Transaminasas- lipasa- amilasa, Bilirrubina
      Proteína C Reactiva, TAC
      General de orina (prueba rápida con tira) para descartar patología urinaria: hematuria
      Gasometría- prueba embarazo
    • ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
      Radiografia de tórax: 
      Evaluación preoperatorio, puede mostrar trastornos supradiafragmáticos.
    • PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
      Paciente
      Prioridad
      Medico clasificador
      Cuadro quirúrgico
      Internista
      Cirujano
      Cuadro médico
    • TRATAMIENTO URGENTE
      Hospitalizar
      Control de constantes.
      Dieta absoluta.
      Toma de muestra de sangre para analítica.
      - Petición básica: Hematología y bioquímica elemental.
      - Si sospecha de pancreatitis: amilasa.
      - Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB.
      - Si sospecha de isquemia mesenterica, obstrucción intestinal, hernia o eventración incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad: gasometría arterial y venosa.
    • - Sí ictericia, coluria, acolia, o hepatopatía: perfil hepático.
      - Sí traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirúrgico: piloto para pruebas cruzadas (salvo apendicitis y hernias).
      Establecer via de perfusión venosa.
      Aporte de líquidos para tratar la caída de TA
      Mejorar la ventilación aportando oxígeno con mascarilla.
    • Colocar sonda nasogástrica en Hemorragia D. A., sospecha de perforación viscera hueca, pancreatitits obstrucción intestinal.
      Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que consideremos grave (obteniendo además sistemático de orina).
      No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica.
      En heridas abdominales con evisceración: cubrir la zona con compresas mojadas con suero salino y paño esteril.
    • CAUSAS DOLOR ABDOMINAL URGENTE
    • ABDOMEN AGUDO: ALGORITMO DE MANEJO GENERAL EN EMERGENCIA
    • ABDOMEN AGUDO: ALGORITMO DE MANEJO GENERAL EN ANCIANOS E INMUNOSUPRIMIDOS
    • ABDOMEN AGUDO
      ¿ CUANDO OPERAR ?
      • Dolor generalizado severo que no responde
      • Peritonitis generalizada
      • Aire libre intraperitoneal
      • Sangre libre intraperitoneal
      • Peritonitis postraumática
      • Aneurisma roto. Infarto mesentérico
      • Obstrucción intestinal
    • SIGNOS “INVARIANTES” EN ABDOMEN QUIRURGICO
      • Distensión abdominal.
      • Abdomen inmóvil involuntario.
      • Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso
      • Contractura abdominal.
      • Hipersensibilidad de la pared abdominal.
      • Dolor a la descompresión.
      • Percusión dolorosa del abdomen
    • Apendicitis Aguda
      Afecta a 7 – 12 % de la población general
      Mayor incidencia entre 7 – 30 años *20% + en varones
      Representa 2/3 partes de Laparotomías de Abdomen agudo
    • Apendicitis Aguda
      Signo de Mc Burney: Dolor máximo en ptolocalizado 3 a 3,5 cm de la EIAS.
      S. de Blumberg: Dolor a la descompresión en el CID. Indicairritación peritoneal.
      S. de Rovsing: Al presionarsobre el CII, hay dolor en el ladocontralateral. Indicairritación peritoneal.
      Hiperestesiacutánea en la zona T10, T11 y T12. Es el primer signopositivo.
    • Colecistitis Aguda
      Fiebre
      Nauseas, vómitos
      Dolor abdominal: HCD
      Signo de Murphy
      Vesícula palpable
      Ictericia
      Reacción peritoneal : rebote positivo
    • Colecistitis Aguda
      Ex. Auxiliares: Hemograma, Bioquìmica, amilasas, bilirrubina, enzimas hepàticas
      Ecografía
      Radiografía de Tòrax, Rx. Abdomen simple.
      En colecistitis aguda se elevan:
      Fosfatasa alcalina 23%
      Bilirrubina 45%
      Transaminasas TGO 40%
      Amilasa 13%
      COLECISTITIS ENFISEMATOSA
      COLECISTITIS GANGRENOSA
      COLECISTITIS PERFORADA
    • Obstrucción Intestinal
      Obstrucción
      Clasificación:
      Hernias externas e internas
      Bridas y Adherencias.
      Vólvulos
      Invaginación-intususcepción.
      Ileo biliar
      Bezoares
    • Pancreatitis Aguda
      Relación hombres/mujeres oscila entre 1/0,3 y 1/5,6 en función de las series consideradas, según sea el alcoholismo o la litiasis biliar .
    • Pancreatitis Aguda
      La edad de presentación cuya media se sitúa alrededor de los 55 años, encontrándose la mayoría de los casos entre los 30 y 70 años.
      MECANISMOSPor hipertensión ductal.Por agresión acinar (sin hipertensión).
      PANCREATITIS POR LITIASISPor hipertensiónMigración transpapilar del cálculo.
    • ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS
      GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA
      1) Apendicitis aguda complicada (Absceso o perforación)
      2) Obstrucción intestinal con estrangulación
      3) Perforación de víscera hueca : Úlcera péptica
      perforada, perforación diverticular de colon,
      perforación de íleon terminal, perforación de ciego o
      sigmoides secundarios a tumor maligno.
      4) Colecistitis aguda complicada ( piocolecisto,
      enfisematosa en el diabético )
      5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
      6) Trombosis mesentérica
      7) Ginecológicas : quiste de ovario torcido, embarazo
      ectópico roto
      8) Torsión testicular
      9) Pancreatitis aguda grave ( necroticohemorrágica)
      10) TAC - TAA
    • ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS
      GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA
      1) Enfermedad acidopéptica no complicada
      2) Padecimientos hepáticos : hepatitis aguda, absceso hepático
      3) Padecimientos intestinales ( gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)
      4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
      5) Padecimientos ginecológicos : enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual
      6) Peritonitis priamria espontánea ( en cirróticos)
      7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
      8) Causas poco frecuentes: Porfiria, saturnismo, vasculitis, etc.
    • ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS
      GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO
      1) Infarto agudo del miocardio
      2) Pericarditis aguda
      3) Congestión pasiva del hígado
      4) Neumonía
      5) Cetoacidosis diabética
      6) Insuficiencia suprarrenal aguda
      7) Hematólogicas: anemia de células falciformes,
      púrpura de Henoch - Schonlein