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Dolor abdominal agudo

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  • 1. ABDOMENAGUDODr. Héctor Daniel Hurtado Morineau R1CG
  • 2. Se entiende por abdomen agudo a todo procesopatológico intraabdominal, de reciente inicio,que cursa con dolor, repercusión sistémica yrequiere de un rápido diagnóstico ytratamiento.
  • 3.  El 25% de los pacientes que acuden alservicio de urgencias presentan dolorabdominal Corresponde del 5 al 10% de todas las visitasal servicio de urgencias 5 a 10 millones de pacientes acuden conabdomen agudo en E.U. anualmente.
  • 4. CAUSAS DOLOR ABDOMINALURGENTE37%31%11%5%5%3%3% 2%2% 1%Dolor no específicoApendicitis agudaColecistitis agudaObstrucción IntestinalPatología ginecológicaPancreatitis agudaCólico renalUlcera perforadaCáncerEnfermedad diverticular
  • 5.  Dolor Visceral Dolor Somático (Parietal) Dolor ReferidoExisten tres tipos de dolorabdominal:
  • 6. 1) Dolor visceral Originado en las vísceras y el peritoneovisceral. Los estímulos dolorosos se transmiten por elsistema simpático hasta el ganglio raquídeo yde aquí al asta posterior medular por dondellegarán hasta el tálamo. Es un dolor de carácter sordo y de localizaciónpoco precisa Se puede acompañar de sintomatología vagal. Ej.: dolor periumbilical al comienzo de unaapendicitis aguda.
  • 7. 2) Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal yel peritoneo parietal. Los estímulos se transmiten por los nerviosperiféricos correspondientes a los dermatomas, hastael asta posterior medular.A este nivel: 1. Puede haber un reflejo autónomo a través de lasvías eferentes simpáticas. 2. Pueden transmitirse impulsos al asta anterior =componente motor (contractura muscular) Es un dolor agudo, intenso y bien localizado.Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.
  • 8. Respuesta peritoneal: lesióncelular e infección
  • 9. 3) Dolor referido. Dolor referido. Se percibe en regiones anatómicas diferentesa la zona de estimulación. Se produce porque esta zona de estimulacióncomparte el segmento neuronal sensorial conel área dolorosa.Ej.: dolor referido al hombro derecho encolecistitis aguda o absceso subfrénico
  • 10. DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONESVISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS
  • 11. DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONESVISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS
  • 12. Las causas desencadenantes del dolorabdominal se pueden agrupar en tres grandesgrupos: Mecánicos:Son la tracción, la distensión y estiramientosobre las capas musculares de las víscerashuecas, el peritoneo y la cápsula de lasvísceras macizas; es importante que seproduzca de modo brusco pues unainstauración progresiva puede no ocasionardolor.
  • 13.  Inflamatorio:La liberación de sustancias implicadas en elproceso inflamatorio tanto físico comoinfeccioso es un poderoso estímulo doloroso. Isquémicos:El cese de riego sanguíneo a una víscera, yasea primario por embolia o trombosis osecundario por torsión de su pedículovascular, provoca dolor debido a la irritaciónque provoca la concentración dedeterminados metabolitos tisulares.
  • 14. CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDOSEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DEPRODUCCION I . ABDOMEN AGUDO DE TIPOINFLAMATORIO II. ABDOMEN AGUDO DE TIPOOBSTRUCTIVO III. ABDOMEN AGUDO DE TIPOPERFORATIVO IV. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO VI. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NOESPECÍFICO
  • 15. Abdomen agudo de tipoinflamatorio Corresponden a los pacientes con patologíasInflamatorias intraabdominales como:Apendicitis, peritonitis, abscesosIntraabdominales, pancreatitis, Diverticulitis,otros que produzcan Inflamación o InfecciónIntraabdominal; Generalmente son pacientes menores de 30años y pueden o no requerir tratamientoquirúrgico
  • 16. Abdomen agudo de tipoobstructivo Corresponden a los pacientes con patologíasobstructivas intraabdominales como: bridas,hernias, eventraciones, vólvulus, masas,Intususcepción, otras obstrucciones devísceras huecas; Generalmente son pacientes mayores de 30años, generalmente tienen antecedentes decirugías previas y en estos pacientes serequiere con mayor frecuencia el manejoquirúrgico
  • 17. Abdomen agudo de tipo perforativo Corresponden a los pacientes con patologíasperforativas intraabdominales como: Ulceraperforada, colecistitis perforada, neoplasiasperforadas, otras perforaciones de órganosIntra – Abdominales. Generalmente son pacientes mayores de 60años, generalmente el diagnóstico tardíopresenta alta morbilidad y mortalidad ysiempre son quirúrgicos
  • 18. Abdomen agudo de tipo vascular Corresponde a los pacientes con patologíasvasculares intraabdominales que producenhemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópicoroto (EER), accidentes vasculares mesentéricosarteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominalinfrarrenal rotos y otras causas de hemorragia IntraAbdominal o Retro Peritoneal Generalmente son pacientes mayores de 60 años(Excepción de EER), generalmente el dolorabdominal no corresponde con los hallazgos alexamen físico y se requiere especialmente en estospacientes un reconocimiento y un diagnósticotemprano
  • 19.  Abdomen agudo traumáticoCorresponden a los pacientes con patologíasdolorosas agudas intraabdominales, pero con traumaabdominal previo como: hematoma de la paredabdominal y todas las lesiones abdominales yretroperitoneales traumáticas. Dolor abdominal no especificoCorresponde a los pacientes con patologíasdolorosas aguda intraabdominales no traumáticascuya etiología no se ha logrado definir y en el cual sedescartaron las causas más comunes de AbdomenAgudo; generalmente corresponde a pacientes desexo femenino, generalmente a pacientes jóvenespreviamente sanos, usualmente presentan depresióny/ o trastorno psicosociales, usualmente el dolor esmenos intenso y mayor de 24 horas y las
  • 20. ABDOMEN AGUDOCLASIFICACION DE BOCKUS GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUEREQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA1) Apendicitis aguda complicada (Absceso o perforación)2) Obstrucción intestinal con estrangulación3) Perforación de víscera hueca : Úlcera pépticaperforada, perforación diverticular de colon,perforación de íleon terminal, perforación de ciego osigmoides secundarios a tumor maligno.4) Colecistitis aguda complicada ( piocolecisto,enfisematosa en el diabético )5) Aneurisma disecante de aorta abdominal6) Trombosis mesentérica7) Ginecológicas : quiste de ovario torcido, embarazoectópico roto8) Torsión testicular9) Pancreatitis aguda grave ( necroticohemorrágica)
  • 21. ABDOMEN AGUDOCLASIFICACION DE BOCKUS GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NOREQUIEREN CIRUGÍA1) Enfermedad acidopéptica no complicada2) Padecimientos hepáticos : hepatitis aguda, absceso hepático3) Padecimientos intestinales ( gastroenteritis, ileítis terminal,intoxicación alimentaria)4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral5) Padecimientos ginecológicos : enfermedad pélvica inflamatoriaaguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual6) Peritonitis priamria espontánea ( en cirróticos)7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria aanticoagulantes8) Causas poco frecuentes: Porfiria, saturnismo, vasculitis, etc.
  • 22. ABDOMEN AGUDOCLASIFICACION DE BOCKUS GRUPO C. PADECIMIENTOEXTRAABDOMINALES QUE SIMULANABDOMEN AGUDO1) Infarto agudo del miocardio2) Pericarditis aguda3) Congestión pasiva del hígado4) Neumonía5) Cetoacidosis diabética6) Insuficiencia suprarrenal aguda7) Hematólogicas: anemia de célulasfalciformes,púrpura de Henoch - Schonlein
  • 23. Causas de dolor abdominalsegún su velocidad dedesarrollo:INSTAURACIÓN BRUSCA (INSTANTÁNEO): Úlcera perforada. Rotura de un vaso de calibregrueso(traumatismo, agresión con armablanca o de fuego). Rotura de absceso o hematoma. Rotura de embarazo ectópico. Infarto de órgano abdominal. Neumotórax espontáneo. Rotura de aneurisma de aorta disecante
  • 24. Dolor Repentino Agudo Insoportable
  • 25. COMIENZO RÁPIDO (EN UNOSMINUTOS): Perforación de víscerahueca. Oclusión intestinal alta. Pancreatitis. Colecistitis aguda. Cólico renal. Infarto mesentérico. Diverticulitis. Embarazo ectópico. Apendicitis (menos común).
  • 26. Inicio Rápido de Dolor Grave Constante
  • 27. DESARROLLO GRADUAL (POCAS HORAS DEEVOLUCIÓN) Apendicitis (común).Herniaestrangulada. Oclusión intestinalbaja. Colecistitis. Pancreatitis. Diverticulitis Perforación detumor gástrico ocolónico. Amenaza de aborto. Salpingitis. Retención urinaria. Infarto intestinal. Gastroenteritis.
  • 28. Dolor Gradual Constante
  • 29. Dolor Intermitente, Cólico en Aumento,con Intervalos sin Dolor
  • 30. Diagnóstico diferencial delabdomen agudo por sulocalizaciónCUADRANTE SUPERIOR DERECHOColecistitis agudaÚlcera duodenal perforadaPancreatitis agudaHepatitis agudaHepatomegalia congestiva agudaNeumonía con reacción pleuralPielonefritis agudaAngina de pechoHepatitis agudaAbsceso hepático
  • 31. Diagnóstico diferencial delabdomen agudo por sulocalización CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDORotura de bazoÚlcera gástrica o yeyunal perforadaPancreatitis agudaRotura de aneurisma aórticoColon perforado (tumor, cuerpo extraño)Neumonía con reacción pleuralPielonefritis agudaInfarto miocárdico agudo
  • 32. Diagnóstico diferencial delabdomen agudo por sulocalización CENTRAL (PERIUMBILICAL)Obstrucción intestinalApendicitisPancreatitis agudaTrombosis mesentéricaHernia inguinal estranguladaAneurisma aórtico en proceso de disección oroturaDiverticulitis (intestino delgado o colon)Uremia
  • 33. Diagnóstico diferencial delabdomen agudo por sulocalización CUADRANTE INFERIOR DERECHOApendicitisSalpingitis aguda, absceso tuboováricoEmbarazo ectópico rotoQuiste ovárico torcidoAdenitis mesentéricaHernia inguinal estranguladaDiverticulitis de MeckelDiverticulitis cecal
  • 34. Diagnóstico diferencial delabdomen agudo por sulocalización CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDODiverticulitis sigmoideaSalpingitis aguda, absceso tuboováricoEmbarazo ectópico rotoQuiste ovárico torcidoHernia inguinal estranguladaColon descendente perforado (tumor, cuerpoextraño)Ileítis regionalAbsceso del psoasCálculo ureteral
  • 35. ANAMNESIS COMPLETA Comienzo y duración de dolor Características del dolor Localización del dolor Factores agravantes y de alivio Síntomas asociados Historia menstrual (mujeres)
  • 36. FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN ELDOLORPOSTURAAcostado Inmóvil.Movimiento (caminar)Piernas FlexionadasFlexión hacia el frenteINGESTALiquidos caliente/fríoAlimentos grasos, fritoschocolatecol, legumbresproteínasFUNCIÓN INTESTINALEructosFlatulenciasEvacuación IntestinalVómitoOTRAS FUNCIONESMicciónCiclo Menstrual
  • 37.  Síntomas Constitucionales Anorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Estreñimiento Cantidades pequeñas de sangrado IctericiaSÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
  • 38.  Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en lasenfermedades abdominales acompañados pornáuseas, dependiendo de la causa de losmismos.Podemos reconocer tres mecanismos principales:a) Irritación intensa de los nervios del peritoneo omesenterio (perforación de víscera hueca,apendicitis, etc.).b) Obstrucción de conducto dotado demusculatura lisa (intestino, colédoco, etc.).c) Acción de toxinas sobre centros bulbares.DIGESTIVOS:
  • 39.  Ritmo intestinal: Los cambios en el hábitointestinal nos ayudan a valorar los cuadrosoclusivos, pudiendo aparecer falta de emisiónde gases y heces antes de instaurarse elproceso doloroso.Un cuadro de diarrea con dolor abdominalcólico, vómitos y febrícula nos encamina haciaun diagnóstico de gastroenteritis. Anorexia Características de las heces
  • 40. Extraabdominales: Fiebre: está en relación con el estado sépticodel paciente. Sintomatología urinaria: Puede aparecertanto en procesos urológicos comointestinales: apendicitis retrocecal,diverticulitis o neoplasis perforadas. Trastornos ginecológicos: Es importanteconocer la historia ginecológica previa en lasmujeres, fecha teórica de ovulación,anticonceptivos orales, dispositivosintrauterinos, etc. Tos y/o disnea Dolor torácico Mareo, síncope
  • 41.  Cirugía abdominal previa + dolor abdominal cólico Obs. Int. secundaria a adherencias Otras enfermedades  En pacientes con riesgode padecer ciertas enfermedades abdominales Historia de enfermedad vascular periférica oenfermedad arterial coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentérica Historia de cáncer  Obs. Int. por recidiva decáncerANTECEDENTES MEDICOS
  • 42. AINEs  Aspirina e Ibuprofeno  ↑ riegocomplicaciones de enfermedad ulcerosa péptica. Corticoides Enmascarar fiebre y signos deinflamación  Exploración abdominal es menosfiable ATB  Esconden diagnóstico: Peritonitis  menos dolor Diarrea y dolor abdominal  ColitisseudomembronaMEDICAMENTOS
  • 43. EXPLORACION FISICA- Funciones vitales paradetectar sepsis.- Estado de mucosas:Hidratación, Ictericia- Estado general: Nivelde nutrición y órganosque puedan estar enfalla.
  • 44. INSPECCIÓN
  • 45. VALORACION DEL ASPECTOGENERAL• Peritonitis  Aspecto de gravedad, tumbados encama, tomado el lado afecto y con rodillasflexionadas a tórax• Dolor x ruptura de aneurisma de aorta Inquietos c/incapacidad de postura cómoda• Sépticos  Débiles y aletargados• Cólicos ureterales  Retuercen al dolor.
  • 46. INSPECCIÓN• Distensión generalizada con ombligo invertido:obesidad, distensión gaseosa, ObstrucciónIntestinal.• Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida,embarazo, masa ovárica.• Distensión generalizada con el ombligo evertido:ascitis, tumor, hernia umbilical.• Abdomen excavado: Hernia diafragmática,emaciación, reemplazo de la grasa subcutáneacon músculo.• Rigidez visible Peritonitis.
  • 47. PALPACIÓN – PERCUSIÓN: Presencia y extensión de larigidez muscular Puntos dolorosos Sensibilidad cutánea Masas abdominales Orificios herniarios Signos de irritaciónperitoneal. Matidez hepática Liquido libre Descartar aire libreintraperitoneal, distensiónde asas
  • 48. SIGNOS ESPECIALES : Murphy. Mc Burney. Obturador Tos Positiva Talón Positivo Equimosis en flancos Crepitaciones subcutáneas Blumberg O rebote positivo
  • 49. PUNTOS DOLOROSOS
  • 50. EN LOS PADECIMIENTOS DEl HÍGADO YVESÍCULAPunto escápulo-apexianoEn la punta del omoplato derecho.Punto costal (Chauffard)En la extremidad anterior de la décima costilla derecha.Punto císticoUnión del borde externo del recto anterior con cartílagode la novena costilla derecha.Punto epigástricoEn el punto medio de la línea que une el ombligo alapéndice xifoides.
  • 51. OTROS Dolor en el páncreas1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturónCaracterística dolorosa del riñónLocalizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, elpaciente siente dolor en sus genitales.Punto OváricoLínea de la espina iliaca antero superior al tubérculo delpubis, va el ligamento inguinal, se toma el punto medio.
  • 52. EXAMEN RECTALApendicitis de tipo pélvicoSangre en heces,Hemorroides,Proceso inflamatorio gastrointestinalUlcera péptica. Si se palpa una masa: absceso pélviconeoplasia,enfermedad ginecológica, prostatitisaguda.
  • 53. EXAMEN DE GINECOLÓGICO Examinar presencia de masas, dolor en FID ypélvico :Enfermedad inflamatoria pélvicaembarazo ectópicoQuiste de ovarioNeoplasia ginecológica.
  • 54. AUSCULTACIÓN• Ausencia de RHA:No peristalsis, por peritonitis, isquemia ogangrena intestinal, íleo adinámico.• Ruidos Intermitentes:Sincrónicos con el dolor por obstrucción, sinolo son por cuadro gastroentérico.• Ruidos de timbre metálico o de lucha:Obstrucción intestinal.
  • 55. AUSCULTACIÓN
  • 56. HALLAZGOS DE IRRITACIÓNPERITONEAL Sensibilidad y Defensa. Ausencia de Ruidos Intestinales Prueba del Obturador Positiva Prueba del Psoas Positiva Signo de Rebote (Blumberg-McBurney) Dolor abdominal al caminar Prueba del choque de talón (Markle) Signo de Rovsing Positivo
  • 57. SIGNOS “INVARIANTES” ENABDOMEN QUIRURGICO• Distensión abdominal.• Abdomen inmóvilinvoluntario.• Tumor abdominal deaparición reciente y doloroso• Contractura abdominal.• Hipersensibilidad de la paredabdominal.• Dolor a la descompresión.• Percusión dolorosa delabdomen
  • 58. PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma, velocidad de sedimentación, Proteína CReactiva Grupo y Rh Tiempos de coagulación Bioquímica: glicemia,N2 ureico y creatinina. Ionograma (ES) Transaminasas- lipasa- amilasa, Bilirrubina General de orina (prueba rápida con tira) paradescartar patología urinaria: hematuria Gasometría Prueba embarazo
  • 59. ESTUDIOS RADIOLÓGICOSRadiología:• IMÁGENES:1. Ileo (distensiónde asas, nivelesH-A).2.Neumoperitoneo.3. Calcificaciones(litiasis biliar,renal,pancreática). Radiografia de tórax: Evaluación preoperatorio, puede mostrartrastornos supradiafragmáticos, procesospatológicos intratorácicos, amplitud de losmovimientos del diafragma, aire libreintraabdominal Radiografia de Abdomen No son útiles en Abdomen Agudo, solotienen alguna utilidad 1 de cada 10radiografías Distribución del gas en el interior de las asasintestinales, borramiento de las líneas delpsoas, hepatomegalia e incluso la existenciade tumores intraabdominales o coleccionespurulentas.
  • 60.  Ecografía• Colecciones líquidas intraperitoneales.• Masas tumorales, abscesos.• Patología pancreáticobiliar.• Apendicitis aguda• Patología nefrourológica.• Patología ginecológica.• Aneurisma aórtico. T.A.C. INDICACIONES:• Colecciones, abscesos, tumores.• Estudio del retroperitoneo.• Dudas diagnósticas con otros métodos (eco).
  • 61. TRATAMIENTO URGENTE Hospitalizar Control de constantes. Ayuno absoluto. Toma de muestra de sangre para analítica.- Petición básica: Hematología y bioquímicaelemental.- Si sospecha de pancreatitis: amilasa.- Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB.- Si sospecha de isquemia mesenterica,obstrucción intestinal, hernia o eventraciónincarcerada, sepsis o cualquier otra entidad queimpresione de gravedad: gasometría arterial.
  • 62. - Sí presenta ictericia, coluria, acolia, ohepatopatía: perfil hepático.- Sí presenta traumatismo, hemorragia digestiva:piloto para pruebas. Establecer via de perfusión venosa. Aporte de líquidos para tratar la caída de TA Mejorar la ventilación aportando oxígeno conmascarilla.
  • 63.  Colocar sonda nasogástrica en Hemorragia detubo digestivo alto, sospecha de perforaciónviscera hueca, pancreatitits u obstrucciónintestinal. Sondaje vesical para controlar el ritmo dediuresis en todo enfermo que consideremosgrave. No administrar analgésicos hasta diagnósticoo decisión terapéutica. En heridas abdominales con evisceración:cubrir la zona con compresas mojadas consuero salino y paño esteril.
  • 64.  La laparoscopia se ha convertido en una técnicaimportante en el tratamiento de pacientes condolor abdominal agudo. En un estudio de 255 pacientes con infecciónagudaabdomen, la laparoscopia proporciono undiagnóstico definitivo en el 93%, y el restante 7%fue necesaria la laparotomia para el diagnóstico. El tratamiento del dolor abdominal agudo eraexclusivamente laparoscópico en el 73% de lospacientes, mientras que el 23% fueron tratadoscon cirugía convencional.
  • 65.  Más recientemente, varios autores informaron sobreexperiencias favorables con la laparoscopia en el diagnósticoy tratamiento de pacientes con dolor abdominal agudo. La precisión diagnóstica de la laparoscopia varió de 93% a100%. Logro un tratamiento definitivo de la enfermedad en el 44%al 73% de los casos. Del 10% al 38% de los pacientes requirieron laparotomíapara el tratamiento definitivo. En 20% a 38% de los pacientes, la laparoscopia revelóninguna anormalidad o sea una enfermedad que no requierede cirugía para el tratamiento adecuado. Las tasas de morbilidad varió de 0 a 20%, y las tasas demortalidad varían de 0 a 5%.

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