Disnea en pediatria
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  • 1. “A mi niño le cuesta respirar...” David Naranjo Vivas. Marina Fernández Carbonero. 22-Abril-2010. Servicio de Pediatría. Hospital Materno-Infantil. Badajoz
  • 2. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 ¿¿QuQuéé le ocurre a su nile ocurre a su niñño?o? “… le cuesta respirar…” “… le cuesta respirar…” “… le suena el pecho…” “… le suena el pecho…” “… se ahoga…”“… se ahoga…” “… se asfixia…” “… se asfixia…”
  • 3. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010
  • 4. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria Disnea: sensación subjetiva de falta de aire junto a percepción de trabajo respiratorio excesivo. En pediatría, sobre todo en niños pequeños, valoración de signos de dificultad respiratoria: taquipnea, uso de musculatura accesoria, ventilación…
  • 5. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010
  • 6. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria La patología respiratoria es una de las causas más frecuentes de consulta en pediatría, siendo la de mayor riesgo vital la dificultad respiratoria. En niños, la dificultad respiratoria suele deberse fundamentalmente a laringitis, bronquiolitis y crisis asmática.
  • 7. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Causa respiratoria Causa no respiratoria oCrisis asmática oBronquiolitis oLaringitis oCuerpo extraño oNeumonía oNeumotórax oTraumatismo torácico oEnfermedad pulmonar crónica oLaringo-traqueo-broncomalacia oHipertensión pulmonar oCardiopatía congénita oInsuficiencia cardiaca oCetoacidosis diabética oShock oInfección o enfermedad del SNC oExposición a tóxicos y/o drogas oHiperventilación/Ansiedad oMetabolopatía oAnemia oEnfermedades neuromusculares Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria
  • 8. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Signos de dificultad respiratoriaSignos de dificultad respiratoria Alteración de la frecuencia respiratoria. Alteración del color. Retracciones costales o tiraje. Retracción xifoidea. Disociación tóraco-abdominal. Aleteo nasal. Quejido espiratorio. Estridor. Frecuencia respiratoria normal 0-6 meses 30-40 6-24 meses 25-30 2- 5 años 20-25 5-10 años 15-20 >10 años 15
  • 9. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 0 1 2 DISOCIACIÓN TÓRACO- ABDOMINAL ALETEO NASAL QUEJIDO ESPIRATORIO TIRAJE RETRACCIÓN XIFOIDEA
  • 10. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 AuscultaciAuscultacióón pulmonarn pulmonar Amplitu d Duració n Ciclo respiración Significación Murmullo vesicular Media Larga Continua Normalidad Sibilancias Alta Variable Continua o espiratoria Obstrucción de la vía aérea Estertores finos (subcrepitantes) Baja Corta Inspiración Reapertura alveolar Estertores gruesos (crepitantes) Baja Larga Inspiración o espiración Movimiento de fluidos dentro del bronquio o bronquiolo Roncus Baja Larga Continua Fluidos en vías aéreas gruesas
  • 11. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LaringitisLaringitis
  • 12. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LaringitisLaringitis Tos metálica, “ladrido”, que puede asociar: - Estridor inspiratorio. - Disfonía. - Dificultad respiratoria. CRUP (obstrucción de vía aérea superior) 2 entidades responsables de este síndrome: Laringotraqueobronquitis aguda viral (LAV) o crup viral Crup espasmódico Desde el punto de vista práctico es de escaso valor diferenciarlas, ya que el tratamiento de ambas no difiere. Generalmente VIRAL Virus Parainfluenzae tipo 1 (75%) Puede ser BACTERIANA
  • 13. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Laringitis:Laringitis: diagndiagnóóstico diferencialstico diferencial CRUP VIRAL CRUP ESPASMÓDICO Edad 6 m – 3 a 2 a – 6 a Pródromos Catarro de vías altas (CVA) No Inicio Gradual Brusco (nocturno) Disfagia +/- +/- Tos perruna Sí Sí Fiebre +/- Sí Estridor +++ ++ Babeo No No Postura Normal Normal Radiografía Estenosis subglótica Normal o estenosis subglótica
  • 14. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LaringitisLaringitis Crup viral Crup espasmódico Epiglotitis aguda Traqueítis bacteriana Absceso retrofaríngeo Edad 6 m - 3 a 2 a – 6 a 2 a – 5 a 2 a – 10 a > 5 a Pródromos CVA - - Catarro agudo Faringitis aguda Inicio Gradual Brusco Brusco Variable Lento Disfagia +/- +/- +++ +/- +++ Fiebre +/- - Elevada Elevada Variable Estridor +++ ++ ++ +++ + Babeo - - +++ +/- +++ Postura Normal Normal Sentado Variable Variable Rx Estenosis subglótica Estenosis subglótica o normal Supraglotis agrandada Irregularidad subglótica Retrofaringe ensanchada
  • 15. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 0 1 2 3 Estridor No Leve Moderado en reposo Grave insp. y esp. Ninguno Tiraje No Leve Moderado Grave Ventilación Normal Leve disminución Moderada disminución Importante disminución Color Normal Cianosis Conciencia Normal Intranquilo si se explora Ansioso Agitado en reposo Letárgico Deprimido Escala de Taussig Puntuación: <5: leve; 5-6: leve-moderada; 7-8: moderada; >8: grave
  • 16. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 0 1 2 3 4 5 Estridor No Al agitarse En reposo Tiraje No Leve Moderado Severo Ventilación Normal Disminuida Muy disminuida Cianosis No Al agitarse En reposo Conciencia Normal Alterada Escala de Westley Puntuación: <3: leve; 3-5: moderada; 6-11: grave; >11: fracaso respiratorio inminente
  • 17. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 0 1 2 Estridor No Audible en reposo con fonendo Audible en reposo sin fonendo Tiraje No Leve Moderado-severo Ventilación Normal Disminución leve Disminución leve-moderada Sat. O2 ≥ 95 < 95 Escala de Westley, modificada por Mintegui Alteración del color y/o de la conciencia serían indicaciones de hospitalización Puntuación: ≤2: leve; 3-4: moderada; ≥5: grave
  • 18. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LaringitisLaringitis: tratamiento: tratamiento TRANQUILIZAR A LOS PADRES. Explicar que es BENIGNA Y AUTOLIMITADA. TRANQUILIZAR A LOS PADRES. Explicar que es BENIGNA Y AUTOLIMITADA. Pilares fundamentales del tratamiento: Corticoides. Adrenalina.
  • 19. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Aplicación mediante: - Aerosoles. - Vaporizadores. - Estancia en el cuarto de baño con los grifos del agua caliente abiertos. - Salir al exterior (frío). *Es preferible el vapor frío. Si el niño la rechaza y llora, no debe utilizarse. LaringitisLaringitis HUMEDAD AMBIENTAL: • Tratamiento tradicional. • Práctica muy extendida. • No justificada (multitud de ensayos clínicos así lo avalan). Supuestos BENEFICIOS: Humidificación de secreciones. Aclaramiento de secreciones. Supuesta disminución del edema laríngeo. Facilitar el flujo de aire subglótico.
  • 20. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LaringitisLaringitis CORTICOIDES: TODOS los niños deberían ser tratados con corticoides, a excepción de niños con inmnunodeficiencia conocida o exposición reciente a varicela. El corticoide de elección es la dexametasona.El corticoide de elección es la dexametasona.
  • 21. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LaringitisLaringitis
  • 22. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LaringitisLaringitis ADRENALINA: FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Adrenalina L 1:1000. Ampollas de 1 ml (0,1%): 1 mg = 1 ml. 0,5 ml/kg (máximo: 5 ml). Disuelta en suero fisiológico hasta completar 10 ml. Nebulizada con flujo aire/oxígeno a 2 l/m. Puede repetirse varias veces cada 30 min. EFECTO RÁPIDO: • Comienza a los 10 minutos. • Pico máximo a los 30 minutos. • Dura 2 horas. EFECTO RÁPIDO: • Comienza a los 10 minutos. • Pico máximo a los 30 minutos. • Dura 2 horas.
  • 23. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LaringitisLaringitis OXIGENOTERAPIA: Los niños con crup moderado o severo e hipoxia (saturación de O2 mientras respiran aire ambiente <92%) deberían recibir O2. Los niños con crup moderado o severo e hipoxia (saturación de O2 mientras respiran aire ambiente <92%) deberían recibir O2.
  • 24. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LEVELEVE Dexametasona 0,6 mg/kg oral Tranquilizar a los padres Dexametasona 0,6 mg/kg oral Tranquilizar a los padres MODERADAMODERADA ALTAALTA Dexametasona 0,6 mg/kg oral Minimizar situaciones de estrés en el niño Dexametasona 0,6 mg/kg oral Minimizar situaciones de estrés en el niño Observación 1-4 h.Observación 1-4 h. MEJORÍA NO mejoría Tratamiento de laringitis SEVERA Tratamiento de laringitis SEVERA Laringitis:Laringitis: algoritmo terapalgoritmo terapééuticoutico
  • 25. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 GRAVEGRAVE Oxigenoterapia Dexametasona 0,6 mg/kg oral Adrenalina L-nebulizada 0,5 ml/kg (máx. 5 ml) Si vómitos o angustia, considerar budesonida Oxigenoterapia Dexametasona 0,6 mg/kg oral Adrenalina L-nebulizada 0,5 ml/kg (máx. 5 ml) Si vómitos o angustia, considerar budesonida No responde IngresoIngreso Responde Observación 2 h.Observación 2 h. Síntomas leves Si persiste dificultad respiratoria, repetir Adrenalina (cada 30 minutos) ALTAALTA Persiste dificultad respiratoria LaringitisLaringitis
  • 26. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Crisis asmCrisis asmááticatica
  • 27. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Crisis asmCrisis asmáática:tica: Crisis o reagudización de asma: aumento rápidamente progresivo de dificultad para respirar acompañado de tos, ruidos en el pecho, opresión torácica o alguna combinación de estos síntomas. Valoración de gravedad: - Saturación de oxígeno. - Escala de gravedad de la crisis asmática
  • 28. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Escala de gravedad de la crisis asmEscala de gravedad de la crisis asmáática (GINA adaptada)tica (GINA adaptada) Leve Moderada Grave Riesgo vital Conciencia Normal o posible agitación Agitación Agitación Confusión Habla Frases largas Frases cortas Entrecortada Disnea Caminando Puede tumbarse Al hablar Lactante: llanto débil y dificultad para alimentarse Prefiere sentarse En reposo Lactante: deja de comer Se inclina hacia delante Frecuencia respiratoria Normal o ligeramente elevada Elevada Muy elevada Frecuencia cardiaca Normal Elevada Muy elevada Bradicardia Sibilancias Moderadas Al final de la espiración Audibles En toda la espiración En inspiración y espiración Ausencia de sibilancias Uso de musculatura accesoria No Sí Marcado Movimiento tóraco- abdominal paradójico SatO2 (aire ambiente) >95% 92-95% <92% Cianosis PEF post-β2 (% sobre el mejor) <80% 60-80% <60% PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg >45 mmHg
  • 29. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria >6 años <21 21-35 36-50 >50 <6 años <31 31-45 46-60 >60 Sibilancias No Final espiración Espiración Espiración e inspiración Relación insp./esp. 2/1 1/1 1/2 2/3 Tiraje No Leve Moderado Severo Sat. O2 99-100 96-98 93-95 <93 Escala de Scarfone Puntuación: 1-8: leve; 9-13: moderada; >13: grave
  • 30. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010
  • 31. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Crisis asmCrisis asmáática:tica: tratamientotratamiento Oxigenoterapia o Indicada si Sat.O2<92% de forma persistente a pesar de tratamiento broncodilatador. o Mediante sonda nasal o mascarilla facial. Oxigenoterapia o Indicada si Sat.O2<92% de forma persistente a pesar de tratamiento broncodilatador. o Mediante sonda nasal o mascarilla facial. β2 agonistas adrenérgicos (salbutamol y terbutalina) ▫ Tratamiento de primera línea: β2 de acción corta. ▫ Broncodilatador casi inmediato (máximo efecto a los 5-10 minutos; duración del efecto: 2-4 horas). ▫ Efectos secundarios (taquicardia y temblor) duran menos de 30 minutos. ▫ Inhalados: 2-6 pulsaciones, 2-3 dosis, cada 20 min. (peso/3 pulsaciones; máx.: 10-15) ▫ Nebulizados: 0,03 ml/Kg (máx.: 1 ml, mín.: 0,3 ml), 2-3 dosis, cada 20 min. β2 agonistas adrenérgicos (salbutamol y terbutalina) ▫ Tratamiento de primera línea: β2 de acción corta. ▫ Broncodilatador casi inmediato (máximo efecto a los 5-10 minutos; duración del efecto: 2-4 horas). ▫ Efectos secundarios (taquicardia y temblor) duran menos de 30 minutos. ▫ Inhalados: 2-6 pulsaciones, 2-3 dosis, cada 20 min. (peso/3 pulsaciones; máx.: 10-15) ▫ Nebulizados: 0,03 ml/Kg (máx.: 1 ml, mín.: 0,3 ml), 2-3 dosis, cada 20 min.
  • 32. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Crisis asmCrisis asmáática:tica: tratamientotratamiento Bromuro de ipratropio ▫ En las primeras 2-3 dosis de β2 agonistas adrenérgicos. ▫ Nebulizado: 250-500 µgr (<30Kg: 250 µgr; >30Kg: 500 µgr). ▫ Inhalado: 4-8 pulsaciones. Bromuro de ipratropio ▫ En las primeras 2-3 dosis de β2 agonistas adrenérgicos. ▫ Nebulizado: 250-500 µgr (<30Kg: 250 µgr; >30Kg: 500 µgr). ▫ Inhalado: 4-8 pulsaciones. Teofilina ▫ Tratamiento de segunda línea. ▫ Indicaciones: escasa mejoría con el tratamiento inicial, o crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia intensiva con β2 agonistas adrenérgicos y corticoides sistémicos. ▫ Dosis: 20 mg/kg/día iv. Teofilina ▫ Tratamiento de segunda línea. ▫ Indicaciones: escasa mejoría con el tratamiento inicial, o crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia intensiva con β2 agonistas adrenérgicos y corticoides sistémicos. ▫ Dosis: 20 mg/kg/día iv.
  • 33. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Crisis asmCrisis asmáática:tica: tratamientotratamiento Corticoides sistémicos: ▫ Administración precoz. ▫ Indicaciones: crisis moderadas y graves, crisis leves con respuesta incompleta a β2 agonistas adrenérgicos, e historia de haberlos precisado en crisis previas. ▫ Vía de elección: oral. ▫ Inicio del efecto a partir de las 2 horas. ▫ Dosis inicial: 1-2 mg/kg de prednisona (máximo: 60 mg) o equivalente; dosis de mantenimiento: 1-2 mg/kg/día, en 1-3 dosis, durante 5-7 días (no es preciso reducir la dosis progresivamente cuando el ciclo dura menos de 10 días). Corticoides sistémicos: ▫ Administración precoz. ▫ Indicaciones: crisis moderadas y graves, crisis leves con respuesta incompleta a β2 agonistas adrenérgicos, e historia de haberlos precisado en crisis previas. ▫ Vía de elección: oral. ▫ Inicio del efecto a partir de las 2 horas. ▫ Dosis inicial: 1-2 mg/kg de prednisona (máximo: 60 mg) o equivalente; dosis de mantenimiento: 1-2 mg/kg/día, en 1-3 dosis, durante 5-7 días (no es preciso reducir la dosis progresivamente cuando el ciclo dura menos de 10 días).
  • 34. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 Crisis asmCrisis asmáática:tica: tratamientotratamiento Corticoides inhalados: ▫ Tratamiento de mantenimiento del asma. ▫ No suspender durante la crisis. ▫ Valorar en las crisis si iniciar tratamiento preventivo con corticoides inhalados al alta. Budesonida (200-400 mcg/día) o Fluticasona (100-200 mcg/día) en 1 ó 2 dosis. Corticoides inhalados: ▫ Tratamiento de mantenimiento del asma. ▫ No suspender durante la crisis. ▫ Valorar en las crisis si iniciar tratamiento preventivo con corticoides inhalados al alta. Budesonida (200-400 mcg/día) o Fluticasona (100-200 mcg/día) en 1 ó 2 dosis.
  • 35. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 LeveLeve Salbutamol inhalado 2-4 puff, 1-3 dosis, cada 20 min. Salbutamol inhalado 2-4 puff, 1-3 dosis, cada 20 min. ALTA *Salbutamol inhalado 2-6 puff /4-6 h. o a demanda. *Valorar Prednisona oral 1-2 mg/kg/día (máx.: 60 mg), en 1-3 dosis, durante 3-7 días Siempre en crisis moderadas o graves *Valorar iniciar corticoide inhalado ALTA *Salbutamol inhalado 2-6 puff /4-6 h. o a demanda. *Valorar Prednisona oral 1-2 mg/kg/día (máx.: 60 mg), en 1-3 dosis, durante 3-7 días Siempre en crisis moderadas o graves *Valorar iniciar corticoide inhalado ModeradaModerada *Salbutamol inhalado (4-6 puff) o nebulizado (0,03 ml/Kg; máx.: 1 ml; mín.: 0,3 ml), 2-3 dosis, cada 20 min. *Prednisona oral: 1-2 mg/kg (máx.: 60mg). *Bromuro de ipratropio inhalado (4 puff) o nebulizado (<30 kg: 250 mcg; >30 kg: 500 mcg), 2-3 dosis (si Sat.O2<92%). *Oxigenoterapia (si Sat.O2<92%). *Salbutamol inhalado (4-6 puff) o nebulizado (0,03 ml/Kg; máx.: 1 ml; mín.: 0,3 ml), 2-3 dosis, cada 20 min. *Prednisona oral: 1-2 mg/kg (máx.: 60mg). *Bromuro de ipratropio inhalado (4 puff) o nebulizado (<30 kg: 250 mcg; >30 kg: 500 mcg), 2-3 dosis (si Sat.O2<92%). *Oxigenoterapia (si Sat.O2<92%). MejoríaMejoría NO mejoríaNO mejoría *Observación. *Salbutamol inhalado o nebulizado a demanda. *Prednisona oral o intravenosa (1-2 mg/kg, 1-3 dosis). *Oxigenoterapia. *Observación. *Salbutamol inhalado o nebulizado a demanda. *Prednisona oral o intravenosa (1-2 mg/kg, 1-3 dosis). *Oxigenoterapia. MejoríaMejoría Crisis asmCrisis asmááticatica
  • 36. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 GraveGrave *Monitorización y vía intravenosa. *Oxigenoterapia. *Valorar Adrenalina subcutánea (0,01 mg/kg). *Salbutamol y Bromuro de ipratropio nebulizados. *Sulfato Mg intravenoso (40 mg/kg; máx.: 2 g). *Corticoides sistémicos. *Valorar UCI. *Monitorización y vía intravenosa. *Oxigenoterapia. *Valorar Adrenalina subcutánea (0,01 mg/kg). *Salbutamol y Bromuro de ipratropio nebulizados. *Sulfato Mg intravenoso (40 mg/kg; máx.: 2 g). *Corticoides sistémicos. *Valorar UCI. Crisis asmCrisis asmááticatica
  • 37. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis
  • 38. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis:: introducciintroduccióónn Enfermedad infecciosa viral aguda de la vía respiratoria inferior. Afecta fundamentalmente a menores de 2 años. Muy contagiosa (los adultos y los niños mayores de 2 años pueden transmitirla sin estar aparentemente enfermos). La mayoría no requieren hospitalización.
  • 39. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis:: epidemiologepidemiologííaa Ondas epidémicas anuales con predominio invernal (de noviembre a abril). El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es la 1ª causa de hospitalización por infección del tracto respiratorio inferior en menores de 2 años en países desarrollados.
  • 40. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis:: factores de riesgo de enfermedadfactores de riesgo de enfermedad grave por VRSgrave por VRS Prematuridad. Peso al nacer <2500 g. Edad <6 semanas. Antecedentes de ventilación mecánica. Enfermedad pulmonar crónica. Cardiopatía congénita. Inmunodeficiencia. Prematuridad. Peso al nacer <2500 g. Edad <6 semanas. Antecedentes de ventilación mecánica. Enfermedad pulmonar crónica. Cardiopatía congénita. Inmunodeficiencia.
  • 41. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis:: etiologetiologííaa VRS (el más frecuente). Parainfluenzae. Influenzae. Adenovirus. Rinovirus. Coronavirus. Metaneumovirus humano. Bocavirus humano. VRS (el más frecuente). Parainfluenzae. Influenzae. Adenovirus. Rinovirus. Coronavirus. Metaneumovirus humano. Bocavirus humano.
  • 42. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis:: clclíínicanica Lactante <2 años (sobre todo <1 año) con síntomas de vías respiratoria altas (rinorrea, tos y estornudos), febrícula (a veces fiebre) y menor apetito. En 1-4 días, aumenta la tos y aparece dificultad respiratoria progresiva, rechazo del alimento e irritabilidad. Signos de dificultad respiratoria. Espiración alargada, sibilancias, estertores crepitantes espiratorios y/o hipoventilación.
  • 43. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 0 1 2 3 Sibilancias No Final espiración Espiración Espiración e inspiración Tiraje No Subcostal e intercostal inf. + supraclavicular y aleteo nasal + intercostal sup. y supraesternal Frecuencia respiratoria <30 30-45 46-60 >60 Frecuencia cardiaca <120 >120 Ventilación Buena y simétrica Regular y simétrica Muy disminuida Ausente Cianosis Sí No Escala de Wood-Downes, modificada por Ferrés Puntuación: 1-3: leve; 4-7: moderada; >7: grave Valoración de la gravedadValoración de la gravedad
  • 44. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis:: pruebas complementariaspruebas complementarias Detección del VRS en secreciones nasofaríngeas. Gasometría capilar. Radiografía de tórax: Razonable ante fiebre elevada, evolución tórpida, casos graves o dudas diagnósticas. Hemograma y Proteína C Reactiva (PCR): No se ha demostrado que sean útiles ni para el diagnóstico ni para la actitud terapéutica, aunque sí como parámetros evolutivos ante sospecha de complicación bacteriana. Pulsioximetría: Oxigenoterapia si Sat.O2<90% de forma continua, en lactantes sin factores de riesgo, con adecuada tolerancia de la alimentación y dificultad respiratoria leve.
  • 45. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis Criterios de tratamiento domiciliario y de alta hospitalaria: Ausencia de signos de dificultad respiratoria. Puntuación leve en la escala de valoración. Frecuencia respiratoria <60. Sat.O2 adecuada con aire ambiente. Ausencia de apneas en las últimas 48 horas. Alimentación e hidratación adecuadas. Medio sociocultural favorable. Control por pediatra.
  • 46. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis Mal estado general. Necesidad de oxígeno adicional. Frecuencia respiratoria >70. Puntuación moderada o grave en la escala de valoración. Apneas o cianosis. pCO2 >50. Deshidratación. Intolerancia de la alimentación oral. Medio sociocultural desfavorable. ¡Valorar individualmente en lactantes con factores de riesgo! Criterios de Hospitalización:
  • 47. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis:: tratamientotratamiento TRATAMIENTO DOMICILIARIO Lavados nasales con suero fisiológico. Ambiente tranquilo. No exposición a humos de tabaco ni ambientales. Fraccionamiento de las tomas. Posición en decúbito supino 30º Vigilar empeoramiento. Con/sin tratamiento farmacológico Salbutamol oral (0,1-0,15 mg/kg/dosis cada 6-8 h.) o inhalado en cámara espaciadora (2-4 puff cada 4-6-8 h.) o nebulizado (0,03 ml/kg/dosis (mín.: 0,3 ml, máx.: 1 ml) en 3-4 ml de SSF cada 4-6-8 h.) Prednisolona oral (1-2 mg/kg/día en 2-3 dosis) Reevaluar en 24-48 horas TRATAMIENTO DOMICILIARIO Lavados nasales con suero fisiológico. Ambiente tranquilo. No exposición a humos de tabaco ni ambientales. Fraccionamiento de las tomas. Posición en decúbito supino 30º Vigilar empeoramiento. Con/sin tratamiento farmacológico Salbutamol oral (0,1-0,15 mg/kg/dosis cada 6-8 h.) o inhalado en cámara espaciadora (2-4 puff cada 4-6-8 h.) o nebulizado (0,03 ml/kg/dosis (mín.: 0,3 ml, máx.: 1 ml) en 3-4 ml de SSF cada 4-6-8 h.) Prednisolona oral (1-2 mg/kg/día en 2-3 dosis) Reevaluar en 24-48 horas Bronquiolitis LEVE:
  • 48. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis:: tratamientotratamiento Aerosol de salbutamol 0,03 ml/kg/dosis (mínimo: 0,3 ml; máximo: 1 ml) *Salbutamol inhalado (4 puff) Aerosol de salbutamol 0,03 ml/kg/dosis (mínimo: 0,3 ml; máximo: 1 ml) *Salbutamol inhalado (4 puff) Puntuación leve en la escala de valoración, FR<60, Sat.O2 adecuada, no rechazo del alimento, no signos de dificultad respiratoria y aceptable ventilación bilateral *Valorar individualmente en lactantes con factores de riesgo Puntuación leve en la escala de valoración, FR<60, Sat.O2 adecuada, no rechazo del alimento, no signos de dificultad respiratoria y aceptable ventilación bilateral *Valorar individualmente en lactantes con factores de riesgo Repetir aerosol (hasta 3 aerosoles, cada 20 minutos) *Repetir Salbutamol inhalado (hasta 3 tandas, cada 20 minutos) Repetir aerosol (hasta 3 aerosoles, cada 20 minutos) *Repetir Salbutamol inhalado (hasta 3 tandas, cada 20 minutos) Sí No No respuestaINGRESOINGRESO Bronquiolitis NO leve: TRATAMIENTO DOMICILIARIO
  • 49. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis TRATAMIENTO HOSPITALARIO • Posición en decúbito supino 30º. • Lavados nasales con suero fisiológico. • Pulsioximetría y oxigenoterapia para mantener Sat.O2 adecuada. • Fraccionamiento de las tomas (valorar si fluidoterapia intravenosa). • Gasometría y control de diuresis. • Antitérmicos si precisa. Con/sin tratamiento específico • L-Adrenalina nebulizada al 1/1000: 0,1 ml/kg/dosis (máx.: 3 ml) cada 4-6 horas en 3 ml de SSF con O2 a 6 lpm. Controlar TA y valorar respuesta. • Corticoides: Metilprednisolona o Prednisolona: 1-2 mg/kg/día en 2-3 dosis. • Salbutamol nebulizado: 0,03 ml/kg/dosis (mín.: 0,3 ml; máx.: 1 ml) en 3-4 ml de SSF (en >6 meses con broncospasmos repetidos y/o respuesta positiva a dosis previa). TRATAMIENTO HOSPITALARIO • Posición en decúbito supino 30º. • Lavados nasales con suero fisiológico. • Pulsioximetría y oxigenoterapia para mantener Sat.O2 adecuada. • Fraccionamiento de las tomas (valorar si fluidoterapia intravenosa). • Gasometría y control de diuresis. • Antitérmicos si precisa. Con/sin tratamiento específico • L-Adrenalina nebulizada al 1/1000: 0,1 ml/kg/dosis (máx.: 3 ml) cada 4-6 horas en 3 ml de SSF con O2 a 6 lpm. Controlar TA y valorar respuesta. • Corticoides: Metilprednisolona o Prednisolona: 1-2 mg/kg/día en 2-3 dosis. • Salbutamol nebulizado: 0,03 ml/kg/dosis (mín.: 0,3 ml; máx.: 1 ml) en 3-4 ml de SSF (en >6 meses con broncospasmos repetidos y/o respuesta positiva a dosis previa).
  • 50. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BronquiolitisBronquiolitis:: profilaxisprofilaxis Palivizumab (anticuerpo IgG monoclonal humanizado, que inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A de la glicoproteína F, muy estable en todos los serotipos del VRS). Indicaciones: prematuridad, cardiopatía congénita y enfermedad pulmonar crónica del prematuro, según criterios clínicos. Palivizumab (anticuerpo IgG monoclonal humanizado, que inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A de la glicoproteína F, muy estable en todos los serotipos del VRS). Indicaciones: prematuridad, cardiopatía congénita y enfermedad pulmonar crónica del prematuro, según criterios clínicos.
  • 51. Servicio Pediatría. Hospital Materno- Infantil. Badajoz. Abril 2010 BibliografBibliografííaa •Guerrero Fernández JA, Ruiz Domínguez JJ, Menéndez Suso A, Barrios Tascón A. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Libro verde. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2009. •López-Herce Cid J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, Baltodano Agüero A. Manual de cuidados intensivos pediátricos. 2ª ed. Madrid: Publimed; 2004. •Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de urgencias en pediatría. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2005. •Cobos N, Pérez-Yarza EG. Tratado de neumología infantil. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2003. •Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2007. •Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. 4ª ed. Barcelona: Masson; 2005. •Vento M, Moro M. De guardia en neonatología. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2008. •Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrineby IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child. 1978; 132: 484-7. •Mintegui S y cols. Utilidad de la saturación de oxígeno en la valoración del niño con laringitis moderada. An Esp Pediatr. 1996; 45: 261-3. •Ferres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J. 1988; I (suppl): 306. •Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AN, Shane SA. Controlled trial of oral prednisone in emergency department tratment of children with acute asthma. Pediatrics. 1993; 26: 207-12. •Díaz Vázquez CA. Mesa redonda: actualización en urgencias de pediatría. Patología respiratoria. Bol Pediatr. 2004; 44: 70-77. •Carrasco Hidalgo-Barquero MC. Infecciones de vías respiratorias superiores. Curso “urgencias en pediatría”. Badajoz: Comisión de docencia del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz; 2009. •Naranjo Vivas D. Crisis asmática. Bronquiolitis. Curso “urgencias en pediatría”. Badajoz: Comisión de docencia del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz; 2009.