Diarrea aguda en pediatria

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  • 1. Diarrea Aguda Y TRO Leonardo Espejo G. Internado Pediatria 2013 Tutor Dr. Rivera Medicina USS
  • 2.  DIARREA: Pérdida excesiva de líquidos y electrólitos a través de las heces. DIARREA AGUDA Y TRO CLASIFICACIÓN SEGÚN DURACION: Diarrea aguda: <8dias Diarrea en vías de prolongación: 8-15 días Diarrea prolongada: 15-30 días DIARREA CRONICA: >30 días. Según la OMS, la diarrea aguda es: “Eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más en 12 horas, o bien una sola con moco, sangre o pus durante un máximo de dos semanas
  • 3. DIARREA AGUDA Y TROA nivel mundial: la diarrea es la segunda causa de muerte en la infancia periodo: > 1 mes de vida y < 5 años Fuente: OMS The global burden of disease: 2004 update
  • 4. DIARREA AGUDA Y TRO  La OMS sospecha que hay >700 millones de episodios de diarrea/año en niños <5años, en países en desarrollo.  Representan el 16-18% de las muertes en infancia: 1,8 millones de muertes /año globalmente.  Aunque la mortalidad global va en descenso, la incidencia global sigue sin cambios (aprox. 3,2 episodios por niño/ año)  En Estados Unidos: 1,5 millones de consultas ambulatorias. 200.000 hospitalizaciones 300 muertes al año.  En Chile : Prevalencia :2,7 episodios por niño en menores de 2 años. Mortalidad: ha tenido una tendencia histórica al descenso, con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994. 1990 tasa 37,7 por 100.000 niños 2004 tasa 0,8 por 100.000 niños  A menor edad del niño, mayor susceptibilidad de presentar diarrea. EPIDEMIOLOGIA:
  • 5. ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA Viral Bacteriana Parásitos El aislamiento de patógenos en niños se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. En 10 a 20% de los episodios se identifica más de un patógeno. DIARREA AGUDA Y TRO
  • 6.  Rotavirus  Adenovirus  Astrovirus  Calicivirus  Coronavirus  Parvovirus  Torovirus -Escherichia coli enteropatógena (ECEP) -Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)  ECEH, ECEag, ECEI  Shigella  Salmonella  Campylobacter  Yersinia  V. Colera  Clostridium Cryptosporidium sp Giardia intestinalis (lamblia) Entamoeba histolytica Blastocystis hominis Isospora Belli Sarcocystis hominis DIARREA AGUDA Y TRO  Viral  Bacteriana  Parásitos ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA
  • 7. DIARREA AGUDA Y TRO  Los enteropatogenos que son infecciosos en un pequeño inóculo, pueden ser transmitidos persona a persona. ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA Ejemplo: Shigella, Escherichia coli, norovirus, rotavirus, giardia lamblia, cryptosporidium parvum entamoeba histolytica  En cambio otros como el cólera son generalmente consecuencia de la contaminación del alimento o del abastecimiento de agua. Rotavirus E. Coli S. sonnei S. Flexneri
  • 8. DIARREA AGUDA Y TRO  Rotavirus es el agente más frecuentemente aislado (grupo A serotipos G1 y G3).  Otros microorganismos con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP), Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp Salmonella sp. ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA
  • 9. DIARREA AGUDA Y TRO Bacterias: 1. Liberación de toxinas: • Enterotoxinas : estimulan la secreción de Cl-, Na+2 y H2o (ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigénica) • Citotoxinas inhibición de síntesis de proteínas (ej.: ECEI, ECEH); 2. Factores de adherencia: 3. Factores de colonización: 4. Invasión de la mucosa y proliferación intracelular, clínicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI). Virus: Especialmente el rotavirus, producen una lesión parcelar de las células absortivas de las vellosidades del intestino delgado. Parásitos: a) adhesión a los enterocitos: b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos MECANISMOS PATOGÉNICOS
  • 10. DIARREA AGUDA Y TRO ABSORCIÓN De agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio . SECRECIÓN De agua y electrolitos por las criptas. En Intestino delgado existe un flujo bidireccional simultáneo El resultado neto es absorción del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, Sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos La causa para cualquier diarrea es el trastorno del transporte de solutos a través de la pared intestinal. Flujo bidireccional
  • 11. DIARREA AGUDA Y TRO DIARREA INFECCIOSA  Diarrea aguda líquida a) secretora b) osmótica  Es la mas frecuente, etiología no inflamatoria, causada por acción de enterotoxinas.  Deposiciones de consistencia líquida, frecuencia aumentada se asocia a fiebre, CEG y vomito.  Agentes más comunes son Rotavirus y ECET  Diarrea con sangre  Etiologia inflamatoria por invasión de la mucosa colónica por bacterias, parásitos y/o acción de citotoxinas.  Principalmente producida por Shigella, E. Histolytica, ECEH, entre otras.
  • 12. DIARREA AGUDA Y TRO  AMBIENTALES: 1. Agua inadecuada o con contaminación fecal, 2. Falta de facilidades sanitarias, 3. Mala higiene personal y doméstica, 4. Inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos 5. Ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas del destete y tardía búsqueda de atención médica  HUESPED: 1. Desnutrición 2. Deficiencias inmunológicas 3. Factores genéticos 4. Ausencia de lactancia materna Factores de riesgo para las enfermedades diarreicas
  • 13. 1. ANAMNESIS 2. EXAMEN FISICO 3. LABORATORIO DIAGNÓSTICO DIARREA AGUDA Y TRO
  • 14. DIARREA AGUDA Y TRO  Es esencial indagar: 1. Duración de los síntomas 2. Características de las deposiciones: • Consistencia (líquida y disgregada). • Presencia de :mucus, sangre, alimentos no digeridos. • Frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas. 3. Síntomas asociados: • Vómitos, fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed. • Diuresis. • Inapetencia, incapacidad de recibir alimentos y líquidos. 4. Historia de: contacto otros que presentan síntomas similares, ingesta de alimentos o agua contaminada, asistencia a guardería. ausencia de lactancia materna. ANAMNESIS
  • 15. DIARREA AGUDA Y TRO EVALUAR:  Estado general del niño  Estado de conciencia  Estado de Hidratación  Signos que puedan dar un carácter especial al cuadro:  Distensión abdominal marcada  Disminución de RHA,  Edema,  Fiebre alta.  Peso :  Objetiva perdida de liquido  Registro para control tto. EXAMEN FISICO:
  • 16. DIARREA AGUDA Y TRO EXAMEN FISICO:
  • 17. DIARREA AGUDA Y TRO EXAMEN FISICO:
  • 18. DIARREA AGUDA Y TRO  En Diarrea Aguda sin deshidratación o deshidratación leve: no requiere laboratorio.  En Diarreas con deshidratación moderada y severas: -Estudio hidroelectrolítico:  electrolitos plasmáticos -Estudio acido base  gases en sangre venosa -Estudio función renal  creatininemia, uremia -Repercusión sistémica de infección  hemograma, PCR -Estudio etiológico: investigación de rotavirus.(ELISA antigeno fecal) sólo en situaciones especiales coprocultivo y/o parasitológico: • Disentería • Cuadro prolongado • Inmunodeficientes • Antecedentes de viajes LABORATORIO
  • 19. > 9 % 6 – 9 % 3 - 6 % INTENSA MODERADA LIGERA PERDIDA DE PESO CORPORAL DIARREA AGUDA Y TRO DESHIDRATACION PREESCOLAR - ESCOLAR DESHIDRATACION : LIGERA MODERADA INTENSA PERDIDA PESO : LACTANTE 5-10% 10-15% Más de 15%
  • 20. DESHIDRATACION : MINIMA O SIN LIGERA A MODERADA INTENSA PERDIDA PESO : ESCOLAR <3% 3-9% Más de 9% SINTOMAS 1. Estado mental Bien, alerta Normal, fatigado o inquieto, irritable Apático, letárgico, inconsciente 2. Sed Podría rechazar líquidos Sediento, deseoso de beber Con dificultad, incapacidad de beber 3. Frecuencia Cardiaca Normal Normal a disminuida Taquicardia, con bradicardia en casos más graves 4. Calidad de los pulsos Normal Normal a disminuida Débil, filiforme o impalpable 5. Respiración Normal Normal, rápida Profunda 6. Ojos Normal Ligeramente hundidos Muy hundidos 7. Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes 8. Mucosas (boca) Húmedas Secas Parcheadas 9. Pliegue cutáneo Retracción instantánea Retracción en <2 seg. Retracción en > 2 seg. 10.Llene capilar Normal Prolongado Prolongado mínimo 11.Extremidades Calientes Frías Frías, moteadas cianóticas 12.Diuresis Normal o disminuida Disminuida Mínima
  • 21. DIARREA AGUDA Y TRO  DESHIDRATACION : Es la amenaza más grave de la enfermedad diarreica , mediante las heces liquidas se pierde: gran cantidad de agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) presentándose cuando estas pérdidas no se restituyen. OTRAS MENOS FRECUENTES:  Íleo intestinal secundario a Hipokalemia .  Crisis convulsivas : por a) Hipo - Hiper natremia b) Neurotoxinas (shigella)  Insuficiencia renal aguda prerenal.  SHU (Echerichia coli 0157 y Shigella dysenteriae) COMPLICACIONES
  • 22. DIARREA AGUDA Y TRO  DESHIDRATACION ISOTONICA : 70-80% de los casos. Pérdida de sodio y agua son proporcionadas.  DESHIDRATACION HIPONATREMICA : 10-15 % de los casos. Se pierden grandes cantidades de electrólitos, especialmente sodio, en mayor proporción que las pérdidas de líquido. Sodio serico <135 mmol/L osmolaridad < 275 mOsm/L  DESHIDRATACION HIPERNATREMICA : 10-20% de los casos. Pérdidas netas de agua desproporcionadamente grandes en comparacion con perdida de electrolitos Sodio serico >150 mmol/L osmolaridad >295 mOsm/  SE PUEDEN ASOCIAR : Acidosis metabólica : Por gran pérdida de bicarbonato Hipokalemia DESHIDRATACION
  • 23. DIARREA AGUDA Y TRO Prevenir la deshidratación1 Rehidratación (oral o ev) en deshidratación 2 Mantener alimentación3 Uso selectivo de ATB4 TRATAMIENTO  Componentes esenciales :
  • 24. AC: agua corporal TRO : terapia de rehidratación oral SRO : sales de rehidratación oral DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "A"1 2 PLAN "C"3 TRATAMIENTO  El grado de deshidratación define el esquema de tratamiento : - Sin deshidratación clínica : perdida AC <40-50 ml/kg - Objetivo evitar que se produzca. -Deshidratación clínica moderada perdida AC 50-100 ml/kg -Tratar TRO usando SRO -Deshidratación grave o shock perdida AC>100 ml/kg -Objetivo tratar rápidamente deshidratación. PLAN "B"
  • 25. DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "A"1  Sustitución de perdidas luego de cada evacuación líquida <10 kg: 60-120 ml >10 kg: 120-140 ml >10 años Todo el volumen que desee  Mantener alimentación adecuada para la edad  Educar a la madre cuando volver a consultar 1. Si no mejora en 2-3 días, 2. disentería 3. fiebre persistente 4. sed intensa 5. Vómitos demasiado frecuentes, diarrea de alta intensidad.  Administrar suplementos de Zinc (10 a 20 mg) al niño todos los días durante 10 a 14 días Zinc Aumenta la absorcion de electrolitos y agua por el insterticio y acelera la regeneracion de celulas epiteliales aumentando su volumen.
  • 26. SRO : sales de rehidratación oral DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "A"1 4. Líquidos a aportar Caseros: agua de arroz, sopa de cereales Y pollo SRO: 60 mEq/L de Na+ Forma de administrar SRO  Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en < 2 años.  Dar tragos frecuentes a los niños mayores  Si el niño vomita: 1. esperar 10 minutos 2. continuar con mas lentitud ej: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos.
  • 27. DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "A"1 Por elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. Contraindicados: Bebidas carbonatadas (gaseosas) Jugos comerciales
  • 28. DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "B"2  Objetivo es el tratamiento de la deshidratación mediante rehidratación oral a fin de reponer perdidas de agua y electrolitos. FASES 1. Rehidratación: Corrección déficit de agua y electrólitos, hasta la desaparición de signos de deshidratación. 2. Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros
  • 29. DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "B"2 Rehidratación: Se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO) Volúmenes aproximados de SRO que se deben suministrar en las primeras 4 horas Peso (kg) <5 5 a 8 8 a 11 11 a 16 16 a 30 30 o más Edad < de 4m 4 a 11m 12 a 23m 2 a 4 años 5 a 14 años 15 o más SRO (ml) en 4 a 6 h 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000 Estimación de volumen: Peso (kg) x 75 ml Si el niño pide más SRO, debe ofrecérsele más.
  • 30. DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "B"2 Menor de 4 meses y no recibe lactancia materna: a) alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 (100-200cc) con SRO antigua (90mEq/L) b) usar SRO con 60 mEq. /L de Na+ Niño con lactancia materna, debe mantenerse lactancia entre administraciones de SRO. Niño menor de 2 años un cucharita de SRO c/1-2 minutos Niños mayores recibirán tragos mas frecuentes. Si el niño vomita: esperar 10 minutos y continuar con mas lentitud una cucharita de SRO c/2-3 minutos Si presenta edema palpebral se suspende SRO y se da agua o leche materna. Se administrarán los suplementos de Zinc, como en el plan A, tan pronto como el niño pueda comer después del período inicial de rehidratación de cuatro horas Reevaluacion a las 4 horas. A. Sin signos de deshidratacion : pasa a plan “A” B. Persisten signos de deshidratacion : repiten plan “B”, se ofrece alimentación. C. Signos deshidratacion grave: pasa a plan “C”
  • 31. SOLUCION: Carbohidrato (g/l) Sodio (mmol/l) Potasio (mmol/l) Cloruro (mmol/l) Base* (mmol/l) Osmolaridad (mosm/l) SRO OMS (2005) 13,5 75 20 65 10 245 OMS (2002) 13.5 75 20 65 30 245 OMS (1975) 20 90 20 80 30 311 RehSal 60 60 20 50 30 270 RehSal 90 90 20 80 30 330 Pedialyte 25 45 20 35 30 250 Rehydralyte 25 75 20 65 30 305 Cealyte 40 50-90 20 NA 30 220 REFRESCOS UTILIZADOS COMUNMENTE NO APTOS PARA TRO Zumo de manzana 120 0,4 44 45 N/A 730 Coca Cola 112 1,6 N/A N/A 13,4 650 * Bicarbonato real o potencial (p. ej: lactato, citrato o acetato) DIARREA AGUDA Y TRO Adaptado de Nelson tratado de pediatría ed18, 2009 Tabla 337-8.
  • 32. SOLUCION: Carbohidrato (g/l) Sodio (mmol/l) Potasio (mmol/l) Cloruro (mmol/l) Base* (mmol/l) Osmolaridad (mosm/l) SRO OMS (2005) 13,5 75 20 65 10 245 OMS (2002) 13.5 75 20 65 30 245 OMS (1975) 20 90 20 80 30 311 RehSal 60 60 20 50 30 270 DIARREA AGUDA Y TRO Ventajas formula con baja osmolaridad (245mosm/l). Reducción : A un 33% necesidad de terapia intravenosa suplementaria no programada De 20% en cantidad de deposiciones. De 30% en incidencia de los vómitos La solución de 245 mOsm/l era igualmente inocua y tan eficaz como las SRO estándar usadas en el tratamiento de niños con cólera.
  • 33. Las sales y la terapia de rehidratación oral, que UNICEF y la OMS emplean desde fines del decenio de 1970 han resultado muy útiles en la lucha contra la diarrea infantil. Se calcula que en el decenio de 1990 esas formas de tratamiento salvaron más de un millón de vidas por año. DIARREA AGUDA Y TRO
  • 34. DIARREA AGUDA Y TRO PLAN "C"3 ¿Tiene signos de shock? (Hipotensión, palidez, extremidades frías) SI : Actuar con criterios de resucitación (A B C.) en sala de reanimación o unidad de paciente crítico. Una vez recuperado el equilibrio hemodinámico y vital, recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. NO : No se trata de una deshidratación grave, manejo según plan B. Si el paciente puede beber dar SRO por vía oral hasta que se instale el gota a gota. Edad Primero administrar 30 ml/kg en: Luego administrar 70 ml/kg en: Lactantes (menos de 12 meses) 1 hora 5 horas Pacientes de más de 12 meses 30 minutos 2 ½ horas Administrar 100 ml/kg de la solución de lactato de Ringer repartidos: **Evaluar Lactantes a las seis horas y pacientes mayores a las tres horas. Luego continua con el plan de tratamiento apropiado (A ,B o C)
  • 35. PREVENCIÓN: Entre las medidas clave para prevenir las enfermedades diarreicas cabe citar las siguientes: 1. acceso a fuentes inocuas de agua de consumo 2. mejora del saneamiento 3. higiene personal y alimentaria correctas 4. educación sobre salud y sobre los modos de transmisión de las infecciones 5. vacunación contra rotavirus. DIARREA AGUDA Y TRO
  • 36. DIARREA AGUDA Y TRO Vacuna oral para Rotavirus: Rotarix  Prácticamente no tiene efectos adversos, probada a nivel mundial y en Chile  Otorga protección eficaz contra las formas graves de diarrea por rotavirus, cercana al 100% luego de dos semanas después de dos dosis de aplicación.  Es una vacuna de origen humano, serotipo G1 con protección cruzada con otros serotipos no G1 incluyendo G9, (el virus G1 representa el 81% de los RTV en nuestro país).  Mas del 90 % de estos episodios graves se presentan entre los 4 y 24 meses de edad.  Se indica la primera dosis: 6 a las 14 semanas de vida.  Segunda dosis : dos meses después, con un mínimo de 4 semanas de intervalo.
  • 37. MEDICAMENTOS EN DIARREA AGUDA:  Los “antidiarreicos” y antieméticos no tienen ningún beneficio práctico para los niños con diarrea aguda.  No se recomienda el uso de antiespasmódicos ni adsorbentes.  Se recomienda suplemento de Zinc 20mg por 10 a 14 días y 10mg en menores de 6 meses, ya que reducirían el cuadro agudo y posteriores episodios en 2-3 meses.  Se recomienda el uso de probióticos ( L. reuteri, casei, plantarum).  Duración,  gravedad , origen  viral y  bacteriano.  Uso de antibióticos indicaciones precisas en:  Disentería,  Diarrea de curso severo por ; ECEP, amebiasis, giardiasis.  Otros casos específicos. DIARREA AGUDA Y TRO
  • 38. DIARREA AGUDA Y TRO INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA Indicada Indicada en situaciones específicas No indicadas Shigellosis Cólera Salmonellosis con bacteremia Disentería por EIEC Disentería por Campylobacter Diarrea prolongada por Yersinia Diarrea grave por ETEC y por EPEC Amebiasis Diarrea viral Otras diarreas bacterianas Diarreas de evolución leve de cualquiera etiología