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Derrames pleurales

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  • 1. www.reeme.arizona.eduD e r r a m e s P l e u r a l e sD e r r a m e s P l e u r a l e sDr. Efrain Estrada Choque, M.D.Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.Curso de Medicina IICurso de Medicina IIHuacho Lima PerHuacho Lima Perúú
  • 2. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesConceptoConceptoEs el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que seproduce cuando se alteran las fuerzas homeostaticas quecontrolan el flujo vascular y linfático que entra y sale delespacio pleural, pudiendo ser:- Seroso.- Sangre.- Linfa.- Pus.Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de lasEnfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana2002;2717-58. Light RW. Pleural diseases. 4th ed.Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
  • 3. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesComposiciComposicióón Normal del Ln Normal del Lííquido Pleuralquido Pleural• Volumen 0.1-0.2 ml /Kg• Céls / mm3 1000-5000Células Mesoteliales 3-70%Monocitos 30-75%Linfocitos 2-30%Polimorfonucleares 10%• Proteinas 1-2 Gr/dlAlbumina 50-70%• Glucosa ≥ 2/3 del nivel sérico• Dishidrogenasa Láctica < 50% del nivel sérico• pH ≥ al séricoFishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
  • 4. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesFisiologFisiologíía de la Produccia de la Produccióón de Ln de Lííquido Pleuralquido PleuralEn Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-20.En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49.FiltraciónAbsorciónDrenaje LinfaticoBombeo de Aguay ElectrolitosAcuaporinas
  • 5. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesMecanismos FisiopatogMecanismos Fisiopatogéénicos del Derrame Pleuralnicos del Derrame Pleural1. Incremento de la Formación:- ↑ Líquido Intersticial en el Pulmón- ↑ Presión Intravascular Pleural- ↑ Permeabilidad de los Capilares Pleurales- ↑ Proteinas en el Líquido Pleural- ↑ Producción del Líquido peritoneal- ↓ Presión Pleural- Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal2. Disminución en la Absorción:- Obstruución Linfática Pleural- Elevación de la Presión Venosa Sistémica- Disfunción del Sistema Acuaporina PleuralEn Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;1-20. En Verkman AS, Et al. Am J PhysiolLung Cell Mol Physiol 2000;278:867-69. En Eid AA, Et al. Chest1999;115:1066-69En Kirshner PA. Chest Surg Clin North Am 1998;8:449-72.En Wiener-Kronish JP. Ann Rev Physiol 1993;55:209-26.
  • 6. www.reeme.arizona.eduCausas Principales de Derrame PleuralCausas Principales de Derrame PleuralLight RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;87-95.Causa Transudados ExudadosInsuficiencia Cardiaca Congestiva Si NoNeumonías No SiNeoplasias No Si- Pulmón No SiCirrosis Hepática y Ascitis Si NoTuberculosis No Si- Mama No Si- Linfoma Si No- Mesotelioma y Otros No SiEnfermedad Viral No SiCirugía de Bypass Coronario No SiTromboembolia Pulmonar A veces A veces
  • 7. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesCausas de Derrame Pleural TrasudativosCausas de Derrame Pleural Trasudativos* Insuficiencia Cardiaca Congestiva.* Síndrome Nefrótico.* Cirrosis Hepática.* Síndromde de Meig.* Hidronefrosis.* Dialisis Peritoneal.* Ex vacuo.Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95.En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases andDisorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
  • 8. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesCausas de Derrame Pleural ExudativosCausas de Derrame Pleural Exudativos1.- Muy Comunes:Muy Comunes:- Paraneumónicos. - Malignos.- Tromboembolia Pulmonar.2.2.-- Comunes:Comunes:- Pancreatitis. - Abscesos Hepáticos y Subfrénicos.- Peritonitis. - Tuberculosis.- Colagenopatias: LES, AR, etc.3.3.-- Poco Comunes:Poco Comunes:- Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural.- Quilotórax. - Uremia.- Radioterápia. - Sarcoidosis.- Síndrome de Uñas Amarillas. - Síndrome de Hiperestimulación Ovarica.Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95.En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases andDisorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
  • 9. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesCausas FarmacolCausas Farmacolóógicas de Derrame Pleuralgicas de Derrame Pleural* Aciclovir. * Amiodarona.* Bromocriptina. * Ciclofosfamida.* Dantroleno. * D-panicilamina.* Isotretinoina. * Metotrexate.* Metilsergida. * Mesalasina.* Mitomicina. * Nitrofurantoina.* Practolol. * Propiltiuracilo.* Procarbazina. * Alcohol absoluto.* Simvastatina. * Sodio Morruate.* Acido Valproico. * Interleucina 2.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;87-95. En Morelock SY, Sahn SA. Chest 1999;116:212-21.
  • 10. www.reeme.arizona.eduCuadro ClCuadro ClííniconicoSINTOMAS:SINTOMAS:* Disnea progresiva.* Dolor toracico pleurítico.* Tos Seca.* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.SIGNOS:SIGNOS:* Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular,trasmisión de la voz en el hemitórax afectado.* Abombamiento del hemitórax.* Matidez a la percusión.* Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral.Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.Derrames PleuralesDerrames Pleurales
  • 11. www.reeme.arizona.eduEfectos FisiolEfectos Fisiolóógicos del Derrame Pleuralgicos del Derrame PleuralEn el Diafragma:En el Diafragma:- Desenso.- Fijacíón.- Inversión con movimiento paradógico.En el PulmEn el Pulmóón:n:- Atelectásia pasiva.- Alargamiento del tórax.- Restricción ventilatoria.- ↓ PaO2 y ↑ D(A-a)O2- ↑ Cortocircuitos intrapulmonares.En el CorazEn el Corazóón:n:- Colapso diastólico del ventrículo derecho.- Intolerancia al ejercisio.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;1-20. En Nichida O, Et al. Crit Care Med 1999;27:583-87.En Wang JS, Et al. Chest 107:1610-14Derrames PleuralesDerrames Pleurales
  • 12. www.reeme.arizona.eduSSignosignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrameerrame PPleural Tleural Tíípicopicoenen PPosiciosicióónn SSupinaupina1. Borramiento del ángulo costofrénico.2. ↑ densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar.3. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.4. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.6. Acentuación de la cisura menor.7. Casquete pleural apical.Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de lasEnfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia,Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.Derrames PleuralesDerrames Pleurales
  • 13. www.reeme.arizona.eduSSignosignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrameerrame PPleural Subpulmonarleural SubpulmonarFraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de lasEnfermedades delTórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.Derrames PleuralesDerrames Pleurales
  • 14. www.reeme.arizona.eduSSignosignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrameerrame PPleural Cardiogleural CardiogééniconicoFraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de lasEnfermedades delTórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Broaddus VC. Eur Respir Mon 2002;22:157-76.Derrames PleuralesDerrames Pleurales
  • 15. www.reeme.arizona.eduSSignosignos RRadioladiolóógicosgicos dede DDerrameerrame PPleural Tleural Tíípicopicoenen PPosiciosicióónn SSupinaupinaFraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de lasEnfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia,Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Light RW, Balk RA. Pulm Dis Board Rev2002;8:1-12..Derrames PleuralesDerrames Pleurales
  • 16. www.reeme.arizona.edu
  • 17. www.reeme.arizona.edu
  • 18. www.reeme.arizona.edu
  • 19. www.reeme.arizona.eduIndicaciones de Ultrasonido TranstorIndicaciones de Ultrasonido Transtoráácico encico en DDerrameserrames PPleuralesleurales1. Distinción entre líquido pleural de engrosamiento pleural o nódulos pleurales.2. Distinción entre derrame pleural de paresia diafragmática y abscesossubfrénicos.3. Cuantificación indirecta del liquido pleural.4. Identificación del sitio adecuado para toracocentésis, biopsia pleural ycolocación de tubo endopleural.5. Identificación de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural.6. Corroborar la movilidad diafragmática.7. Determinar la presencia de sínfisis pleural (pleurodesis)8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecogénicos homogéneos,septados complejos y no septados complejos de transudados por ser anecoicos.Derrames PleuralesDerrames PleuralesEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153.En Yang PC. Et al. AJR Am J Roengenol 1992;159:29-33.En Eibenberger Kl. Et al. Radiology 1994;191:681-684.
  • 20. www.reeme.arizona.eduUltrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoCONCEPTOSCONCEPTOSSONIDO:SONIDO: Es una vibración mecánica que se trasmite a travéz de lamateria en forma de ondas y produce variaciones en la presión, densidad,posición, temperatura y velacidad de las partículas que la componen.FRECUENCIA:FRECUENCIA: El # de veces que una onda sonora se repite en unaunidad de tiempo, se expresa en Herz ( 1 Hz=1 ciclo / segundo).Las frecuencias preceptibles por el humano son de 16-20,000 Hz.ULTRASONIDO:ULTRASONIDO: Es aquel sonido con frecuencias > 20,000 Hz.ECO:ECO: Fenómeno acústico producido por la reflexión de ondas sonoras enun obstáculo y que que consiste en la percepción de un segmento análogo,pero más débil.En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.En Stoopen M, Et al. Rev Mex Radiol 1980;34:1-7.
  • 21. www.reeme.arizona.eduUltrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoVELOCIDAD DEL SONIDOVELOCIDAD DEL SONIDOEn Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.Tejido o Materia Velocidad (m/seg)Aire 331Grasa 1450Agua destilada 1498Bazo 1566Músculo 1585Tejidos blandos 1540Cerebro 1541Hígado 1549Riñon 1561Hueso craneal 4080
  • 22. www.reeme.arizona.eduUltrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoMODALIDADESMODALIDADESMODOMODO ““AA”” o MODULACION DE AMPLITUD:o MODULACION DE AMPLITUD: Es en el que elequipo registra la amplitud de los ecos de retorno en el monitor como unaserie de deflexiones verticales, cuya altura de las espigas es la amplitud deleco y la distancia entre la deflexiones es la distancia entre la estructuras queregistra.MODOMODO ““BB”” o MODULACION DE BRILLANTEZ:o MODULACION DE BRILLANTEZ: Aque en quecada eco se representa como un punto brillante cuyo tamaño esproporcional a la amplitud de la señal.En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
  • 23. www.reeme.arizona.eduUltrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoMODALIDADESMODALIDADESMODALIDADMODALIDAD ““MM”” o MODULACION DE MOVIMIENTO:o MODULACION DE MOVIMIENTO: Es laque analiza en forma gráfica las superficies que estan en movimiento, comoel corazón.MODO EN TIEMPO REAL:MODO EN TIEMPO REAL: Puede hacer > 150 cortes / segundo con eloque el ojo humano percibe la impresión de una imagen en movimiento.Reduce el tiempo de exploración, examina estructuras móviles y lasvideograba.En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
  • 24. www.reeme.arizona.eduUltrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoTECNICAS EN ULTRASONIDOTECNICAS EN ULTRASONIDOEFECTO DOPLER:EFECTO DOPLER: Tipo Duplex, Color, Angio-Doppler.Proporciona imágenes anatómicas, cambios en flujos sanguineo, cambios dediametro vascular e información fisiológica.CONTRASTES ULTRASONICOS:CONTRASTES ULTRASONICOS: Contrastes cubiertos con albumina, lípidosy polimeros sintéticos usados durante el Us, que ayudan al Dx de zonasisquemicas y zonas de tromboembolia pulmonar, diferencian tejido normal detumoral.IMAGEN ARMONICA:IMAGEN ARMONICA: Detecta flujos sanguineos lentos en vasos pequeños.SONOELASTICIDAD:SONOELASTICIDAD:Mediante el uso de ondas ultrasonicas deradiofrecuencia al comprimir los tejidos se obtiene una nueva onda quepermeite la diferencia de elasticidad que diferencia tejidos normales depatológicos.En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.En Fritzch TH, Et al. J Ultrasound Med 1995;14:1-50 y 51-73.
  • 25. www.reeme.arizona.eduUltrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoTECNICAS EN ULTRASONIDOTECNICAS EN ULTRASONIDOVELOCIMETRIA DE FLUJO:VELOCIMETRIA DE FLUJO: Mide la velocidad y el volumen sanguineo en untiempo.TERCERA DIMENSION:TERCERA DIMENSION: Utiles en obstetricia, oftalmología, en la exploraciónprostatica, angiología, en la busqueda de trombos intravasculares, aneurismas,placas de ateroma fracturadas.Us INTRACAVITARIO:Us INTRACAVITARIO: El Uso de sondas pequeñas permite su usointravascular, intrabronquiales en la realizacion de procedimientos como:colocación de prótesis traqueobronquiales y vasculares, delimitación y biópsia deconglomerados ganglionares y la invasion tumoral a la pared bronquial,esofagica, pericardioy grandes vasos mediastínales, endarterectomía,vasodilatación, etc.En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, McGraw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.En Bolliger CT, Et al. Statement on Interventional Pulmonology. Eur Resp J 2002;19:356-73.En Alcantara-Peraza R, Et al. Rev Mex Radiol 1994;148:157-60.
  • 26. www.reeme.arizona.eduUltrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoSEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICASEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICAANECOGENICO:ANECOGENICO: Indica sin ecos en su interior, como los líquidos.ECOGENICO:ECOGENICO: Indica estructura con ecos, como partes sólidas.ISOECOGENICO:ISOECOGENICO: Indica “de la misma ecogenicidad que... otro organo.HIPOECOGENICO:HIPOECOGENICO: Indica organos de menor ecogenicidad a otras, como el aire.HIPERECOGENICO:HIPERECOGENICO: Indica estructuras con mucha econicidad, como huesos,cálculos y metales.En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
  • 27. www.reeme.arizona.eduUltrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoTIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICASTIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICASIMAGEN QUISTICA TIPICA:IMAGEN QUISTICA TIPICA: Es anecoica, de bordes biendefinidos y de páred fina y refuerzo acustico posterior, como:quistes, vejiga llena, vesicula, folículos ovaricos y aneurismas.IMAGEN QUISTICA ATIPICA:IMAGEN QUISTICA ATIPICA: Es anecoica, de bordes maldefinidos o pared gruesa e irregular, con nódulos murales oseptos en su interior, como poliquistosis de organos sólidos yempiemas multiloculados.IMAGEN SOLIDA:IMAGEN SOLIDA: Es hiperecogenica o ecogenica,con ecos uniformes (homogenea) o con ecos de distintasintensidades (heterogenea)En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen. 2a.Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana. 2002;VolI:135-55.
  • 28. www.reeme.arizona.eduUltrasonido TranstorUltrasonido TranstoráácicocicoTIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICASTIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICASLESION COMPLEJA O MIXTA:LESION COMPLEJA O MIXTA: Es una imagen con componentede sólido y quistico.NIVEL LIQUIDONIVEL LIQUIDO--LIQUIDO:LIQUIDO: Es cuando en un organo se ven 2líquidos de características acusticas diferentes, que cambia deforma con los cambio de posición del paciente, como: suero-pus,líquido-dendritus, orina-pus, etc.En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnóstico por Imagen.2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana.2002;Vol I:135-55.
  • 29. www.reeme.arizona.eduEn Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153.En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73.En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.PosicionesPosiciones del Ultrasonido Transtordel Ultrasonido Transtoráácicocico
  • 30. www.reeme.arizona.eduEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico Normalcico Normal
  • 31. www.reeme.arizona.eduEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico encico enPaquipleuritisPaquipleuritis
  • 32. www.reeme.arizona.eduEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico encico enConsolidaciConsolidacióón Pulmonarn Pulmonar
  • 33. www.reeme.arizona.eduEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.Ultrasonido Doppler TranstorUltrasonido Doppler Transtoráácico encico enConsolidaciConsolidacióón Pulmonarn Pulmonar
  • 34. www.reeme.arizona.eduEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico encico enMesoteliomaMesotelioma
  • 35. www.reeme.arizona.eduEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en Tumorescico en TumoresPulmonares en SementosPulmonares en Sementos BasalesBasales
  • 36. www.reeme.arizona.eduEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en la Biopsiacico en la Biopsiade Tumores Mediastinalesde Tumores Mediastinales
  • 37. www.reeme.arizona.eduEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Fraser RS, Et al. Fraser – Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. Buenos Aires,4a. Ed. Ed Médica Panamericana 2002; 1:295-336.En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en Derramescico en DerramesPleuralesPleurales
  • 38. www.reeme.arizona.eduCuantificaciCuantificacióón del Derrame Pleural por Ultrasonidon del Derrame Pleural por UltrasonidoTranstorTranstoráácicocico5 mm = 70 ml10 mm = 160 ml25 mm = 470 ml30 mm = 580 ml35 mm = 700 ml40 mm = 900 ml45 mm = 980 ml50 mm = 1310 ml55 mm = 1400 ml60 mm = 1850 ml65 mm = 2250 mlEn Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.En Eibenberger KL. Et al. Radiology 1994;191:681-84.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácicocico
  • 39. www.reeme.arizona.eduEn Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49. En Light RW, Et al. Pulm Dis Board Rev 2002;8:1-12. En Fraser RS, Et al. Fraser – Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. Buenos Aires,4a. Ed. Ed Médica Panamericana 2002; 1:295-336.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en Derramescico en DerramesPleurales AtPleurales Atíípicospicos
  • 40. www.reeme.arizona.eduEn Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49. En Light RW, Et al. Pulm Dis Board Rev 2002;8:1-12.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácico en Derramescico en DerramesPleuralesPleurales LoculadosLoculados
  • 41. www.reeme.arizona.eduGuGuíía en la Toracocenta en la Toracocentéésis en Derrames Pequesis en Derrames Pequeñños o Loculadosos o LoculadosFishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.Ultrasonido TranstorUltrasonido Transtoráácicocico
  • 42. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesEtapas AnatomopatolEtapas Anatomopatolóógicas de los Derrames Exudativosgicas de los Derrames ExudativosEstadio de Pleuritis Seca:Estadio de Pleuritis Seca:- Solo dolor pleuritico.- Solo matidez a la percusión.Estadio Exudativo:Estadio Exudativo:- Inflamación → Permeabilidad vascular → Formación de Líq. Pleural.- Líquido claro, esteril, con pH > 7.2 y rico en neutrofilos.Estadio Fibrinopurulento:Estadio Fibrinopurulento:- Migración de bacterias → Activ. de enzimas y citoquinas inflamatorias.- Formación de coagulos de fibrina.- Líquido turbio o pus franca.- Tinción de Gram y cultivos (+), pH < 7.2, Glucosa < 60 mg /dl.Estadio de OrganizaciEstadio de Organizacióón:n:- Aparición de fibroblastos → Form de Membrana de fibrina.- Engrosamiento pleural → Atrapamiento pulmonar.- Loculación → Fistula broncopleural → Abscesos → Empiema por nesesidad.Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
  • 43. www.reeme.arizona.eduCRITERIOS DE LIGHT.CRITERIOS DE LIGHT.EXUDADO.Indice. P Pleur / P sérica > 0.5Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)Otros criterios de exudado.Colest en LP >60mg/dl.Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.Light. Eur Respir J 1997;10:476.
  • 44. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesDiferenciaciDiferenciacióón entre Exudados y Trasudados por Citoquimicon entre Exudados y Trasudados por CitoquimicoEn Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.Prueba DiagnPrueba Diagnóósticastica SensibilidadSensibilidadpara Exudadopara ExudadoEspecificidadEspecificidadpara Exudadopara ExudadoRelación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82%Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%Albumina Sérica – Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%* Uno o más es criterio diagnóstico.
  • 45. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesPruebas DiagnPruebas Diagnóósticas de Acuerdo a la Apariencia del Lsticas de Acuerdo a la Apariencia del LííquidoquidoEn Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.AparienciaApariencia Prueba IndicadaPrueba Indicada InterpretaciInterpretacióón del Resultadon del ResultadoHemorrágico Hematocrito 1-20% → Cáncer, TEP o Trauma> 50% Hto. Sanguineo → ΗemotóraxTurbio Centrifugación Supernadante turbio → Lípidos altos.< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl → PseudoquilotóraxOlor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos → Empiema o Infección por AnaerobiosMedir pH Liq. Pleural < 7.20 →Empiema, Artritis ReumatoideColor Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U → Pleuritis TuberculosaMedir Glucosa Liq. Pleural < 60 →Empiema, Artritis Reum, TB, CáncerCelularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos →TB Pleural, CáncerAchocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a PleuraSupernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl → Quilotórax> 50 y < 110 mg / dl → Medir LipoproteinasQuilomicrones → Quilotórax
  • 46. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesClasificaciClasificacióón de los Derrames Paraneumn de los Derrames Paraneumóónicos de Lightnicos de LightClase I: Derrame No SignificativoClase I: Derrame No Significativo< 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)Clase II: Derrame ParaneumClase II: Derrame Paraneumóónico Tnico Tíípico:pico:- > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-)-Tx solo con antibiótico.Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal.-Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-).-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+)-Líquido turbio no loculado.-Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301.
  • 47. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesClasificaciClasificacióón de los Derrames Paraneumn de los Derrames Paraneumóónicos de Lightnicos de LightClase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:-pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+)-Multiloculado.-Tx con Sonda Endopleural + Fibrinolíticos.Clase VI: Empiema Simple:Clase VI: Empiema Simple:-Pus franca.-Pus Libre o 1 Loculo.-Tx con Sonda Endopleural + Decorticación.Clase VII: Empiema Complejo:Clase VII: Empiema Complejo:-Pus franca.-Múltiples Lóculos.-Tx Sonda Endopleural + Fibrinolíticos o Toracoscopía oDecorticación.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301.
  • 48. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesEn Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rded. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218.En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.Indicaciones de Sonda Endopleural en DerramesIndicaciones de Sonda Endopleural en DerramesParaneumParaneumóónicosnicosDerrames grandes ( ½ del hemitórax)Loculaciones.Tinción de Gram (+) en líquido pleural.Cultivo (+) en líquido pleural.Pus franca o líquido muy turbio.pH del líquido pleural < 7.2
  • 49. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesTratamientos de Derrames ParaneumTratamientos de Derrames Paraneumóónicosnicos1.1.-- MMedicedicos:os:Antibióticos.Toracentesis diaria.Sonda Endopleural.Inserción de cateter percutaneo guido por imagenIntilación de fibrinoliticos intrapleurales.Drenaje por succión.Toracoscopía médica.2.2.-- QuirQuirúúrgicos:rgicos:Toracoscopía videoasistida.Toracotomía estandar con decorticación y lavado.Toracotomía abierta (drenaje abierto).En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rded. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218.En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
  • 50. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesEn Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218.En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.En Bouros D, Schiza S, Siafakas N. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:558–563.Fibrinolisis Intrapleural de Empiemas con EsterptoquinasaFibrinolisis Intrapleural de Empiemas con EsterptoquinasaAUTOR CASOSAUTOR CASOS % DE EXITO% DE EXITOBergh Et al. (1977) 12 100Fraedrich Et al. (1982) 27 44Mitchell Et al. (1989) 9 56Willsi-Edider Et al. (1990) 3 100Aye Et al. (1991) 14 93Henke Et al. (1992) 12 75Alfageme Et al. (1993) 8 100Bouros Et al. (1994) 20 95Taylor Et al. (1994) 11 75Roupie Et al. (1994) 16 88Jerjes-Sánchez Et al. (1996) 30 92Temes Et al. (1996) 19 68Laisaar Et al. (1996) 28 75
  • 51. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesEn Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218.En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.En Bouros D, Schiza S, Siafakas N. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:558–563.Fibrinolisis Intrapleural de Empiemas con UroquinasaFibrinolisis Intrapleural de Empiemas con UroquinasaAUTOR CASOSAUTOR CASOS % DE EXITO% DE EXITOMoulton Et al. (1989) 5 100Lee Et al. (1991) 10 90Couser Et al. (1992) 1 100Robinson Et al. (1996) 10 80Pollack Et al. (1994) 8 63Moulton Et al. (1995) 106 95Bouros Et al. (1996) 20 95Park Et al. (1996) 31 81
  • 52. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesIndicaciones de Toracocentesis TerapeuticaIndicaciones de Toracocentesis Terapeutica1. Remover el líquido pleural de derrames paraneumónicoscomplicados, empiemas, neumotórax y quilotórax.2. Mejorar los síntomas secundarios al derrame pleural (disnea,tamponade, cianosis, etc) de tipo maligno, quilotórax ehidroneumotórax iatrogénico.3. Remover el líquido pleural para evaluar el estado del pulmóny la pleura.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.
  • 53. www.reeme.arizona.eduTORACOSENTESISTORACOSENTESISprocedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleuralpor puncion con una aguja hipodermica o un trocar.puede ser.diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimicopap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumenconsiderable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion deun tubo de drenaje.mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco elvolumen pulmonar:disminución de la tensión superficial.fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado
  • 54. www.reeme.arizona.eduTORASENTESIS
  • 55. www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu
  • 56. www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu
  • 57. www.reeme.arizona.eduTORASENTESIS TERAPEUTICATORASENTESIS TERAPEUTICAwww.reeme.arizona.edu
  • 58. www.reeme.arizona.eduTORACOSCOPIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICAwww.reeme.arizona.edu
  • 59. www.reeme.arizona.eduBIOPSIA POR TORACOSCOPIAwww.reeme.arizona.edu
  • 60. www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu
  • 61. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesIndicaciones de Toracocentesis RepetidasIndicaciones de Toracocentesis Repetidas1. En derrame maligno que se reacumula rápido ( 1-3 dias ) comoalivio sintomático en toracotomía contraindicada.2. En pacientes con derrame pleural y moribundos.3. En derrame exudativo en el que aparece fiebre y dolor torácico.En Anderson CB. Et al. Cancer 1974;33:916-22.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;42-86.
  • 62. www.reeme.arizona.eduADA ADENOSINA DE AMINASAADA ADENOSINA DE AMINASAMedicion de una enzima ADA. Producto delcatabolismo de las purinas que se encuentra enproporcion 10 veces mayor en tejido y celulaslinfoideas que en el resto de los tejidos.En exudados con predominio de linfocitos estaelevadaEn meningitis es de gran valor ya que noesposible obtener tejidos
  • 63. www.reeme.arizona.eduADA VALORES DE REFERENCIAADA VALORES DE REFERENCIALiquido pleural___________ 45 U.L.Liquido Ascitico__________ 40 U L.Liquido Pericardico________ 20 U.l.Liquido Cefaloraquideo_____ 06 U.L.
  • 64. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesDerrames PleuralesDerrames PleuralesAgujas y TAgujas y Téécnica de Bicnica de Bióópsia Pleuralpsia PleuralFishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
  • 65. www.reeme.arizona.edu
  • 66. www.reeme.arizona.edu
  • 67. www.reeme.arizona.edu
  • 68. www.reeme.arizona.edu
  • 69. www.reeme.arizona.edu
  • 70. www.reeme.arizona.edu
  • 71. www.reeme.arizona.eduDerrames PleuralesEl Abordaje Inicial en Urgencias...Derrames PleuralesDerrames PleuralesEl Abordaje Inicial en Urgencias...El Abordaje Inicial en Urgencias...Indicaciones de PleurectomIndicaciones de Pleurectomííaa1. En pacientes quienes durante la toracoscopía diagnóstica por derramepleural se detecta de etiología maligna.2. En pacientes sintomáticos con derrame pleural persistente y pulmónipsilateral atrapado.3. En paquipleuritis como secuela de empiema loculado, asbestosispleural, hemotórax crónico y absceso hepático roto a pleural quecursen con restricción ventilatoria en las pruebas funcionalespulmonares.En Martín N. Cancer 1975;35:734-38.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;42-86.

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