Dermatologia para el medico general

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Dermatologia para el medico general

  1. 1. CAPÍTULO 1 DATOS EDITORIALES este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltaneste texto es a modo CAPÍTULO 2 CAPÍTULO 3 CAPÍTULO 4 CRÉDITOS Nº ISBN Nº Depósito Legal © Dr. A. J. Rondón Lugo © Dra. N. Rondón Lárez 1. Estudio de la piel 2. Conceptos básicos de terapia tópica 3. Dermatitis atópica 4. Acné 5. Úlceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Tricotilomanía Alopecia androgenética Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Rosácea Dermatitis seborreica Dermatitis del área del pañal Prúrigo 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tiña del cuero cabelludo Tiña de las uñas Tiña área crural 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tiña de los pies Tiña del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
  2. 2. CAPÍTULO 5 CAPÍTULO 6 CAPÍTULO 7 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Conceptos básicos de fotoprotección Prurito Urticaria Sífilis Uretritis Manifestaciones cutáneas en HIV Infecciones cutáneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atípicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. CAPÍTULO 8 Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pénfigo vulgar Penfigoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutánea Manifestaciones cutáneas por enfermedades sistémícas Toxicodermias Enfermedades dermatológicas de origen acuático Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos básicos en Dermatología cosmiátrica Inmunofluorescencia Conceptos básicos en criocirugía Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatológicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatológicas Cirugía básica de la Uña Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica II Glosario dermatológico
  3. 3. Introducción El presente libro, lo hemos orientado con preferencia, hacia el médico no especialista en dermatología, ya que las enfermedades de la piel, figuran como las más comunes en consultas. Cualquier alteración de la superficie cutánea puede ser motivo de angustia o preocupación, ya sea por la impresión visual y/o táctil, e impulsará a consultar al médico. Hemos escogido las enfermedades dermatológicas mas frecuentes, para así precisar el diagnóstico e instaurar la terapéutica adecuada. Dr. Antonio José Rondón Lugo. Jefe de la cátedra de Dermatología, Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela (UCV). Director postgrado de Dermatología. Instituto de Biomedicina, UCV. Coordinador del Comité de Bioética Inst. Biomedicina. rondonlugo@yahoo.com, dermatol@cantv.net, www.antoniorondonlugo.com. Dra. Natilse Rondón Lárez, Dermatóloga. Egresada Postgrado Universitario. Servicio Dermatología “Dr. Wenscelao Ollague”, Guayaquil - Ecuador. natty_rondon@yahoo.com. 5
  4. 4. Palabras de bienvenida Sociedad Venezolana de Medicina General Como Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina General, me siento honrado de dar la bienvenida a un libro muy especial, un libro que reúne los diferentes aspectos y puntos de vista relacionados con la Dermatología dirigida al Médico General. En esta oportunidad, el Dr. A.J. Rondón Lugo y su hija Natilse Rondón, han realizado un trabajo laborioso que culmina con la publicación exitosa de esta excelente obra médica, que además, ha venido a llenar un vacío, al traer a la luz una herramienta científica para el sector médico más necesitado de capacitación. Esta obra toca en forma innovadora e inusual el tema de la dermatología enfocada en razón de los médicos generales. Es un placer para nosotros apoyar esta encomiable iniciativa y reiterar nuestro compromiso con los médicos generales de toda Venezuela. Dr. Jesús Antonio Rodríguez Urbina Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina General. Barquisimeto, 2006. Prólogo Existe un mundo fascinante que tiene como protagonista al médico y por extensión al ser humano, la salud y su contrapartida que definimos como enfermedad. Pero esas enfermedades, escapadas en sombría espiral de la Caja de Pandora, dejaron en manos de esa mitológica primera mujer un santo y seña llamado Esperanza. Un resquicio luminoso que se abriría a la Prevención, al Diagnóstico y al Tratamiento a través de múltiples especialidades médicas. Entre ellas la Dermatología, nacida hace cinco mil años entre el Tigris y el Éufrates, cuando los sumerios nos legaron antiquísimas recetas dermatológicas escritas en tabletas cuneiformes: “…y cuando la piel afectada se llena de viento y secreta humor, en el octavo día del mes de abril exprimirás el jugo de un fruto de granado crucificado sobre una espaldera, y lo aplicarás con aceite dulce del mismo arbusto y mostaza machacada y pescado cocido le darás de comer…”. Así, en los albores de la civilización sobre el planeta Tierra, la dermatología y la medicina general iniciaban su largo camino hasta nuestros días, como pioneras de la salud. Aunque pueda parecer extraño que un médico psiquiatra escriba el prólogo de un libro dermatológico dirigido a médicos generales, deja de serlo cuando recordamos dos coincidencias confluentes. Una, de raíz embriológica: la piel y el sistema nervioso central provienen del ectodermo, de ahí las frecuentes andanzas interdisciplinarias entre ambas especialidades. La otra, obedece a un raigal afecto y respeto profesional por el Dr. Antonio José Rondón Lugo, extensivo -por el fluir de la vida- hacia su hija Natilse. Ambos conjugaron esfuerzos y saberes para dar lugar al mágico acto de escribir un libro. Conjeturó Borges que los instrumentos del hombre son ampliaciones de su cuerpo. El teléfono lo es de la voz. Microscopio y telescopio emanan expansiones visuales. El arado y la espada fungen como prolongación del brazo. Pero el libro es otra cosa: extensión de la memoria y de la imaginación creativa. Antonio José y Natilse lo saben. La dermatología de nuestro país también. Ahora lo sabrá la medicina general venezolana. Dr. J.A. Sáenz Astort, Psiquiatra. Miembro Correspondiente de la Academia de Historia de la Medicina. Miembro Fundador de la Sociedad Venezolana de Farmacología Clínica Caracas, 2006. 6
  5. 5. El paciente dermatológico La piel es nuestro contacto con el mundo, así como lo son los ojos con el alma. Antes de comenzar a leer y tratar de comprender algunas de las afecciones de la piel, es necesario que reflexionen un poco sobre la importancia de la piel. No sólo es una capa que protege nuestros órganos, es más sublime, es lo que nos puede decir qué está ocurriendo a nuestro alrededor, en qué trabajamos, cómo vivimos. En ocasiones es nuestro orgullo, así como nuestro pesar. Recordemos aquel dicho que dice “la primera impresión es la que queda”, si lo extrapolamos a la piel, sabremos porque algunos pacientes dermatológicos sufren con determinadas enfermedades, se sienten estigmatizados, rechazados por los demás. Entenderemos porqué la dermatología es, será y seguirá siendo una de las primeras causas de motivo de consulta tanto a nivel rural como urbano; entre ricos, pobres, blancos, negros, mulatos, nacionales, extranjeros, la piel no tiene distinción. Nunca subestimen a algún paciente dermatológico, al contrario, trátenlo con el mayor acercamiento porque él está poniendo en nuestras manos su intimidad y la oportunidad de liberarlo de tensiones, de temores, de embellecerlo, de aliviar su dolor; hasta hay casos en que seremos mejor que cualquier libro de autoayuda, porque gracias a nosotros recuperaran su autoestima. Dra. Natilse Rondón Lárez 1. Estudio de la piel Para examinar la piel, se debe realizar previamente un interrogatorio. Aunque hay distinguidos dermatólogos que prefieren primero examinar la piel y luego realizar la visualización de las lesiones. INTERROGATORIO Motivo de consulta: ¿cómo se inició la enfermedad?, ¿cómo evolucionó?, ¿qué tratamientos fueron realizados y cuál fue la respuesta: mejoró, empeoró? Todo es importante, por ejemplo: una micosis superficial puede haber mejorado transitoriamente con esteroides tópicos, pero posteriormente las lesiones aumentaron, o se aplicó una sustancia que produjo una dermatitis de contacto y la apariencia de las lesiones se volvió totalmente distinta. Antecedentes familiares: son importantes en varias enfermedades (dermatitis atópica, vitiligo, alopecia androgenética, melanoma, acné, etc.). Epidemiología: escabiosis, pediculosis, hansens, berlocque, larva migrans, ITS, etc. EXAMEN DERMATOLÓGICO Primero se debe examinar la piel en su totalidad y luego por regiones. Al igual que con las obras de arte, se debe observar a distancia y luego precisar detalles, el empleo de lentes de aumento es de gran utilidad. Es importante contar con buena iluminación, lo ideal es la luz natural o en su defecto, una luz artificial adecuada. El examen debe realizarse en un local apropiado y disponer del tiempo suficiente. Revisar toda la superficie corporal, cuero cabelludo, cavidad bucal, etc. Observar la piel, resequedad, oleagenicidad, etc. La topografía de las lesiones: qué parte afecta, superficies extensoras, áreas expuestas al sol, intertriginosas, etc. Cuando las lesiones son todas similares, como en el vitiligo, se describen de una vez, manchas acrómicas de diferentes tamaños y formas en cara, tronco, etc. Pero cuando son diferentes, se deben describir por regiones, por ejemplo: en cara se aprecian manchas, nódulos, etc. Oficio y hobbies: dermatitis de contacto. 7
  6. 6. PRIMARIAS (lesiones iniciales) SECUNDARIAS Manchas o máculas Pápulas Roncha o habón Vegetación Nódulo Tumor Vesícula Ampolla Flictena Pústula Quiste Costra Escama Erosión Excoriación Fisura Úlcera Fistula Escara Cicatriz Atrofia Esclerosis Liquenificación Placa Nódulo: Similar a la pápula pero de mayor tamaño, y puede llegar a la hipodermis. Ejemplo: Eritema nudoso. Tumor: Lesiones con tendencia a crecer y persistir por neoformación progresiva. Pueden ser de origen benigno o maligno, de diferentes formas, tamaños y superficies. Ejemplos: Queratosis Seborréicas (benignas), Carcinoma Basocelular (maligno). Vesícula: Lesiones elevadas y circunscritas, de contenido líquido, tamaño no mayor a 5 mm. Ejemplos: Herpes simple, miliaria. Ampolla: Igual que la vesícula pero de mayor tamaño. Ejemplo: pénfigo. Flictena: Son iguales a las anteriores, pero este nombre se reserva a las observadas en quemaduras y experimentos. Pústula: Cualquiera de las tres anteriores pero de contenido purulento. Ejemplo: Impétigo contagioso. CLASIFICACIÓN PRÁCTICA DE LAS LESIONES DERMATOLÓGICAS PRIMARIAS Mácula: Cambio de color sin alteración en la superficie. Pueden ser más oscuras que la piel: máculas hipercrómicas o hiperpigmentadas, por ejemplo en lesiones residuales, en melasma, etc. Pueden tener menos color que la piel normal: máculas hipocrómicas, como en pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, lepra indeterminada, etc. O pueden no tener color: máculas acrómicas, (color tiza) como las observadas en el vitiligo, piebaldismo, etc. Escama: Desprendimiento en bloque de la capa córnea: ictiosis. Quiste: Cavidad epidérmica de tamaño y forma variables, de contenido líquido o semisólido. Ejemplo: Quiste sebáceo. Pápula: Elevaciones circunscritas de la piel, de consistencia sólida, que miden hasta 1 cm. Puede ser única o múltiples, aisladas, confluentes, y de color variable. De origen epidérmico: verrugas planas, molusco contagioso; de origen dérmico: lúes; o de origen mixto: liquen plano. Roncha o habón: Elevaciones eritematosas, edematosas y evanescentes (que desaparecen constantemente). Son típicas de la urticaria. Vegetación: Son una especie de verrugas, formadas por el crecimiento de las papilas y la hiperqueratosis. Ejemplo: verrugas vulgares. 8 Pápulas en moluscos contagiosos
  7. 7. SECUNDARIAS FUNCIONES DE LA PIEL Costra: Desecación de suero con sangre y restos epiteliales. Pueden ser de aspecto hemático como en el estima, o tener aspecto como la miel: melicéricas en piodermitis. • Estética. • Protectora: medio ambiente. • Equilibrio Hidroelectrólico. Escama: También se pueden clasificar como secundarias, como en la psoriasis, y ser finas o gruesas. • Termorreguladora. Erosión o exulceración: Pérdida superficial de la epidermis. • Endócrina: productora de Vitamina D y andrógenos. Excoriación: Abrasión por rascado. • Melanocítica: productora de pigmento. Fisura: Ruptura de la continuidad de la piel. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS FRECUENTEMENTE EN DERMATOLOGÍA: Úlcera: Pérdida de sustancia que llega hasta la dermis. • Examen micológico. Fístula: Trayecto de aspecto fibroso, con apariencia de conducto. • Examen bacteriológico. Escara: Tejido muerto o necrótico. • Luz de wood: empleada en Pitiriasis versicolor, vitiligo, etc. Cicatriz: Neoformación de tejido que repara las heridas. • Dermatoscopía: para ver las lesiones de mayor tamaño. Esclerosis: Condensación de la dermis, puede ser primaria como en la esclerodermia. • Biopsia para histopatología, Inmunofluorescencia, cultivos, etc. Atrofia: Disminución del espesor y consistencia de la piel. Liquenificación: Aumento del engrosamiento de la piel con acentuación de pliegues. Placa: Confluencia de varias lesiones. 9
  8. 8. GLOSARIO COMÚN EN DERMATOLOGÍA Acantolisis: pérdida de unión entre las células, observada en pénfigo. Acantosis: engrosamiento del cuerpo mucoso de malpighio. Emolientes: sustancias que ablandan y mejoran la hidratación. Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa córnea. Paraqueratosis: presencia de núcleos en la capa córnea. Micosis fungoide, nótese placas infiltradas SIGNOS Köebner: fenómeno donde se observa la reproducción o aparición de lesiones similares por traumas. Ejemplos: en psoriasis, liquen plano, etc. Auzpitz: se produce en lesiones eritematodescamativas como la psoriasis, cuando al frotar la superficie de las lesiones descamativas, éstas presentan un sangrado puntiforme. Su explicación se debe al aplanamiento de las crestas papilares, que hace que los capilares se encuentren más cerca de la superficie. Darier: cuando al frotar alguna lesión, ésta presenta enrojecimiento (eritema), se da por la liberación de enzimas mastocitarias. Dermografismo: se realiza un dibujo (líneas con un objeto de punta roma, se esperan 5 – 10 minutos, es positivo cuando el dibujo se enrojece y abulta. Se presenta en reacciones de hipersensibilidad. 10 Manifestación en lengua de liquen plano
  9. 9. 2. Terapia tópica en dermatología Siempre es necesario considerar el estado de la piel, por ejemplo su integridad, humedad, localización. Por ejemplo, tenemos que la piel del niño y el anciano es más delgada; existen regiones como las palmas y plantas, donde la piel es gruesa, así como en las zonas de pliegues por el contrario, es más delgada. También es necesario considerar la extensión y el tiempo de aplicación de los medicamentos tópicos, saber que se absorben, saber de sus efectos colaterales, etc. EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA TÓPICA Una de las ventajas de la medicación tópica es que el medicamento actúa directamente sobre las lesiones, pero también puede haber reacciones secundarias de intolerancia, sería inefectivo para afecciones profundas y muy extensas. Baños empleados en procesos agudos y extensos • Baños coloidales: avena, almidón. Tienen acción secante, descongestionante y antiprurítica. • Baños de aceite, glicerina: indicados en pacientes con xerosis. • Baños astringentes: se utilizan en erupciones exudativas donde amerite resecar la piel, útil en eccemas y enfermedades vesiculoampollares. Preparación: 3 cucharadas de flor de Manzanilla por litro. Jabones Limpian la piel. Existen jabones medicados, para pieles grasas y secas. Tienen acción detergente, dispersante. Antisépticos: lanolina y sus derivados, extractos vegetales, etc. Figura 1 / Triángulo de Polano Polvo Pastas grasas Pastas secantes Geles Lociones de agitar Pastas secantes Grasas Crema aceite en agua Crema agua en aceite Líquidos 11
  10. 10. Compresas húmedas Se utilizan en afecciones que abarcan poca extensión de piel. Pueden ser compresas húmedas abiertas o vendajes húmedos oclusivos (recubrir con plásticos). Las sustancias más utilizadas son: • Agua • Solución Fisiológica 0,9% • Agua de manzanilla • Ácido bórico Polvos Son sustancias minerales y vegetales finamente divididas, que se usan separadamente o en combinación, para producir una acción. Pueden actuar como antisépticos, absorbentes, protectores, reduciendo la fricción y evitando la maceración y la fricción. Existen polvos medicados como los antimicóticos. Ungüentos Son preparaciones grasosas semisólidas. Pueden incorporar ingredientes activos en concentraciones de hasta un 40%. Son oclusivos, lo que promueve la penetración del medicamento. Evitan la pérdida transepidérmica de agua. Acciones: emoliente, protectora, hidratante y humectante. Usos: para procesos crónicos, con piel liquenificada. Desventajas: puede causar maceración, no son eliminados con agua solamente. Ejemplos: vaselina o petrolato. Cremas Bases emulsificadas semisólidas. Compuestos semisólidos que contienen aceite y agua. Polvos minerales • Óxido de zinc: polvo blanco, fino, insoluble en agua. Útil en polvos, pomadas y pastas. Astringente y antiséptico suave. • Calamina. Lociones Ventajas: • Suspensiones de polvos relativamente inertes en un líquido. • Fáciles de aplicar. • No necesitan vendajes. • Especialmente indicadas en dermatosis agudas y subagudas. • Cubren extensas áreas de la piel. Desventajas: • Dejan una película opaca sobre la piel. • Difícil de remover. Las más utilizadas son las antipruriginosas, comúnmente en afecciones dermatológicas acompañadas de ardor y prurito, en irritaciones de la piel, dermatitis agudas, quemaduras de sol, picaduras de insectos, etc. Proporcionan una sensación de frío por evaporación del líquido y dejan una película blanca protectora. Estas preparaciones se caracterizan por ser líquidas y heterogéneas. Están constituidas por una fase continua que es un líquido (agua de alcohol y agua, agentes humectantes, etc.) y una fase dispersa o discontinua que es sólida (antipruríticos, protectores, antibióticos, etc.). 12 Estrias post esteroides Rosácea producida por uso excesivo de esteroides tópicos
  11. 11. CORTICOESTEROIDES TÓPICOS Riesgos de los Esteroides Tópicos Mecanismo de acción Los corticosteroides interactúan con un receptor específico que se encuentra en diferentes tejidos, principalmente en el citoplasma. Luego de su activación se desencadenan una serie de eventos que finaliza en la inactivación de la transcripción del ADN de diversas proteínas, a nivel nuclear. Cutáneos: • Atrofia cutánea / estrías. • Infecciones bacterianas. • Desarrollo o aumento de micosis superficiales. • Retardo en la curación de heridas. • Telangiectasias, anormalidades pigmentarias. • Erupciones acneiformes. • Dermatitis perioral. Efectos de los glucocorticoides en la piel • Disminuyen el tejido conectivo dérmico por su efecto directo en los fibroblastos. • Disminuyen la síntesis de glucosaminoglicanos y altera su composición. • Inhiben la producción de colágeno, aumentan su entrelazamiento y disminuyen la actividad de la colagenasa. • Alteran la actividad mitótica de la epidermis. • Retardan el crecimiento del pelo en animales de experimentación, sin embargo se observa hipertricosis cuando hay exceso de glucocorticoides. • A nivel de las glándulas sebáceas, producen hiperqueratosis folicular. • Bloquean los receptores CD1 y HLA-DR de las células de Langerhans, lo que evita que ésta sea una CPA (Célula Presentadora de Antígeno). Efectos de los glucocorticoides a nivel de la respuesta inmune: En eosinofilos – macrófagos - mastocitos: disminuyen su adhesión, quimiotaxis y activación. En linfocitos: disminuyen su producción y activación. Clasificación • Alta potencia: uso en piel gruesa, liquenificada y dermatosis hipertróficas. Evitar en niños. • Mediana potencia: uso en piel glabra. Evitar en niños. • Baja potencia: uso en piel delgada, áreas húmedas y de flexión. Indicado en niños. Sistémicos: • Supresión del eje hipotálamo–pitiutario–adrenal. • Retardo del crecimiento. • Síndrome cushingoide. • Toxicidad ocular: riesgo de cataratas, glaucoma. Los esteroides pueden usarse tópicamente, vía intralesional, o en forma oclusiva. Se presentan en loción, cremas, geles o ungüentos. Existen numerosas sustancias que se emplean tópicamente en dermatología con diversos fines: • Emolientes • Queratolíticos • Antibióticos • Antimicóticos • Antivirales • Fotoprotectores • Anestésicos • Cosméticos En lesiones agudas se deben emplear medicamentos en forma liquida: baños, compresas, soluciones. En lesiones crónicas o secas, usar ungüento o pastas. 13
  12. 12. 3. Dermatitis atópica (DA) La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica, cuya característica principal es el prurito. Se asocia frecuentemente a otros procesos alérgicos como el asma, rinitis, etc. Aproximadamente entre 10% y 20% de los niños sufren de DA. Para las causas de aparición, se describe una respuesta inmunológica inicial ante la exposición al alergeno y luego vendría la perpetuación a la respuesta eccematosa en pacientes menores de dos meses, que aún no son capaces de rascarse. Teniendo en cuenta el anterior esquema, actualmente se investiga la participación de diferentes factores en la fisiopatología de la enfermedad. Algunos de ellos pueden tener implicaciones directas sobre las estrategias terapéuticas a corto y mediano plazo. Daremos una breve descripción de los principales. Esperamos que el lector, haciendo referencia al marco general anterior y a la lista que sigue, pueda poner en contexto cualquier artículo de investigación actual sobre el tema. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Los antecedentes personales y familiares son importantes, aunque cabe recordar que las lesiones cutáneas que la caracterizan pueden preceder por varios meses o años a las manifestaciones clínicas del asma o la rinitis alérgica, o bien no aparecer nunca. La DA aparece en los primeros años de vida, puede ser por brotes o persistente. El prurito, la piel seca y los eccemas son sus características principales, sin embargo, hay una serie de signos que luego anotaremos en los criterios de diagnóstico. El eccema puede ser agudo, caracterizado por microvesículas, eritema, exudación y costras; en el eccema crónico ya hay descamación y liquenificación. En los primeros dos años de vida las lesiones aparecen principalmente en cara, cuero cabelludo, y áreas flexoras. En la edad preescolar y escolar predomina la liquenificación con brotes agudos. Factores de peor pronóstico • • • • • Dermatitis atópica severa en la infancia. Comienzo temprano de la enfermedad. Presencia de dermatitis atópica en ambos padres Coexistencia de asma. Exposición a múltiples alergenos desencadenantes de la enfermedad. El diagnóstico es clínico, sin embargo, si se realizan exámenes de laboratorio se demuestran altos niveles de IGE sérica, eosinofilia. El diagnóstico diferencial es en los primeros años con la dermatitis seborreica y luego en la etapa escolar y adulta con escabiosis y dermatitis por contacto. TRATAMIENTO Los tres pilares del tratamiento de la Dermatitis Atópica • Abolición de factores desencadenantes. • Control del prurito. • Tratamiento de las lesiones cutáneas presentes. Abolición de factores desencadenantes Uso de ropa adecuada, preferentemente de algodón. La dieta es controversial, mientras algunos investigadores le dan mucha importancia, otros no la refieren. Uno debe ser pragmático y eliminar aquellos alimentos que claramente muestran influir en el desencadenamiento de la enfermedad. Controlar ácaros e infecciones cutáneas. Control del prurito Controlar la piel seca y el uso de antihistamínicos sistémicos. Tener cuidado con el abuso de jabones, es preferible usar emolientes, cremas limpiadoras, Sindets (sustitutos del jabón). Tratamiento de las lesiones cutáneas presentes Emplear esteroides tópicos de baja potencia, u otras sustancias inmunosupresoras como el tacrólimus y el pimecrolimus. En casos severos de dermatitis atópicas que asumen formas extensas y resistentes a las terapias convencionales, se han utilizado múltiples tratamientos, entre ellos la fototerapia con psoralenos y la ciclosporina oral, que requieren de manejo del dermatólogo. 14
  13. 13. Criterios diagnósticos de la Dermatitis Atópica de Hanifin y Rajka (1980) Criterios mayores • Prurito. • Distribución y morfología típicas: - compromiso flexural en adultos. - superficies extensoras, cara en niños. • Dermatitis crónica y recurrente. • Antecedentes familiares de Dermatitis Atópìca. Criterios menores • Inicio de los síntomas a edad temprana. • Xerosis. • Ictiosis, queratosis pilar, hiperlinealidad palmar. Criterios del Reino Unido para el diagnóstico de la Dermatitis Atópica (UK Working Party, 1994) Debe tener lesiones de piel con prurito durante el último año, y por lo menos tres de los siguientes criterios: • Historia de dermatitis a nivel de pliegues. • Antecedentes personal de rinitis o asma; o historia de un familiar de primer grado, con enfermedad atópica para los menores de 4 años. • Signos de dermatitis de los pliegues, o compromiso de cara o cuero cabelludo en menores de 2 años de edad. * Estos criterios tienen una sensibilidad del 80%. y una especificidad del 97%. • Eritrodermia . • Pitiriasis Alba - Dermografismo blanco. • Acentuación perifolicular. • Hipersensibilidad a alimentos. • Intolerancia a irritantes: lana, solventes lipídicos y alimentos. • Pliegue infraorbitario (Dennie-Morgan). • Conjuntivitis recurrente, cataratas, queratocono, ojeras. • Susceptibilidad a infecciones cutáneas. • Alteraciones en la inmunidad celular. • Pruebas cutáneas inmediatas positivas (Tipo I o por IgE). • IgE sérica elevada. • Evolución influenciada por: - Factores emocionales y ambientales. - Lengua geográfica. - Eccema de manos y pies. - Palidez facial. - Prurito secundario a sudoración. - Queilitis. - Eccema de pezón. Dermatitis atópica 15
  14. 14. 4. Acné El acné es una de las enfermedades más comunes de la piel, y la más frecuente en la adolescencia, produciendo muchas veces, problemas psicológicos en quienes lo padecen. La cara representa el espejo natural donde se mira el acné. Se trata de una afección de los folículos pilosebáceos donde existe una alteración de las glándulas sebáceas y de la queratinización folicular. La lesión elemental es el comedón, éste puede ser abierto (espinilla) ó cerrado (punto negro). Existe una hiperqueratinización folicular que está determinada por varios factores: • Hormonales • Bacterianos (propinebacterium acnes) • Bioquímicos • Inmunológicos • Factores hereditarios La primera señal es el comedón, luego se produce un aumento de la grasa y al final las bacterias imponen la inflamación. El acné se presenta de muchas formas, incluso puede hacerlo en diferentes etapas de la vida, con pocas o muchas lesiones y de diferentes características. Pueden ser comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices; así como una combinación de ellas. Se han hecho muchas clasificaciones: 1) Acné comedónico, pápulo-pustuloso: leve-moderado-severo, nódulo-quístico: moderado, severo (conglobata, fulminans), variantes. 2) No inflamatorio e inflamatorio. El acné no inflamatorio generalmente no es severo y se presenta como comedones o pápulas. El inflamatorio son pápulas, pústulas, quistes y una combinación de ellos. 16 En el recién nacido pueden aparecer lesiones de acné, generalmente comedones, que se supone son producto de la presencia de hormonas transmitidas por la madre. En personas mayores de 20 años, debe pensarse en acné causado por cosméticos, ingestión de medicamentos, principalmente esteroides y complejos vitamínicos; y en las mujeres es necesario descartar hiperandrogenismo, desde los casos de recién nacidos que pueden sufrir lesiones comedónicas pequeñas, debido al influjo y traspaso de hormonas de la madre. La adolescencia es el período común de consultas. El cutis oleoso va de la mano con el acné en la mayoría de los casos. En la patogenia debemos recordar la excesiva producción de sebo, la obstrucción del folículo pilosebáceo, la acción del propionibacterium acnes que produce irritación y la respuesta inflamatoria. No se deben olvidar los factores inmunológicos y hereditarios. El tratamiento se basa principalmente en “ganarse” la confianza del paciente, explicar muy bien la enfermedad, la evolución habitual, los riesgos de cicatrices y de agravamiento.
  15. 15. TRATAMIENTO Tratamiento sitémico Los tratamientos pueden ser: • Locales (tópicos). • Sistémicos. • Combinación de ambos. • Cirugía (corrección de cicatrices). Los antibióticos sistémicos se emplean principalmente debido a que disminuyen el P. Acnes y la síntesis de grasa. Los más empleados han sido las tetraciclinas. Los Aines se utilizan sólo en casos que lo requieran específicamente. La Isotretinoína es un medicamento empleado en acné severo, principalmente pápulo quístico, y en aquellos casos que no responden a la terapia habitual. Disminuye el P. Acnes, minimizando la excreción del sebo, altera la queratinización y tiene efecto antiinflamatorio. El paciente debe ser evaluado previamente, realizar exámenes de colesterol, triglicéridos, pruebas hepáticas, y conocer los efectos colaterales, entre los que se cuenta como más importante su efecto teratogénico. Tratamientos locales Es importante hacer un registro de medicamentos anteriores, resultados, efectos adversos y benéficos. El tratamiento dependerá del tipo de lesiones; en los casos en que exista mucha inflamación, el empleo de compresas húmedas es útil (Boricadas, manzanilla, etc.) aunque no se puede generalizar ni perpetuar por muchos días. A veces se emplean esteroides tópicos para disminuir la inflamación: Peróxido de Benzoilo, que se ofrece en diferentes presentaciones y concentraciones; resulta útil por ser exfoliante, comedolítico y por reducir el P. acnes. Tretinoína es usada principalmente por su efecto comedolítico, y se aplica de noche. Al igual que e l peróxido, puede producir irritación. Existen nuevos retinoides como el Adapalene en gel o crema, con mayor aceptación y a veces mas efectividad, al igual que otro retinoide como el Tazarotene, pero con mayor efecto irritante. También se están probando nuevos retinoides con menor irritación. Los antibióticos tópicos también son comúnmente utilizados, entre ellos: eritromicina, clindamicina. Todos ellos se emplean como monoterapia o combinados. Acné La dosis que siempre se ha recomendado es de 1 – 1,5 mg / kg peso / día. Sin embargo, la experiencia de uno de los autores (ARL) con dosis bajas de 20 mg / día, que implica menos efectos secundarios, mayor tolerabilidad, menor costo, y por lo tanto, garantía de cumplimiento del tratamiento, también se debe considerar. Algo importante a tener en cuenta cuando se ha usado la Isotretinoína, son los procedimientos cosmiátricos que se recomienda realizar 6 meses después de finalizar el tratamiento. Tratamientos cosmiátricos: infiltración de esteroides en quistes y queloides, extracción de comedones, peeling y dermo-abrasión. Acné región frontal 17
  16. 16. 5. Úlceras de miembros inferiores CLASIFICACIÓN EXAMEN FÍSICO (Rondón Lugo: Temas dermatológicos; Editorial Refolit, 1977). Descripción de la úlcera: localización, forma, tamaño, bordes, superficie, secreción (serosa, purulenta, sanguinolenta) superficie alrededor, varices en miembros inferiores, pulsos arteriales, condiciones generales. Es necesario hacer un dibujo de la úlcera, una fotografía, tomar una muestra de la secreción (si lo amerita), hacer Gram y cultivo. La biopsia es necesaria en úlceras crónicas para descartar neoplasias (generalmente se toman varias), también es útil para úlceras por: leishmaniasis, esporotricosis, infecciones por micobacterias y vasculitis. La biopsia se divide en varios fragmentos dependiendo de la etiología planteada (ej.: frotis, cultivo e inoculación a animales de laboratorio en leishmaniasis). Infecciosas • Bacterianas • Treponemas • Micosis: Cromomicosis – Esporotricosis - Micetomas • Micobacterianas: Tuberculosas - Atípicas • Parasitarias • Compuestas Vasculares • Insuficiencia venosa post-flebítica • Arteriopatía • Klipel Trenonay Hemoglobinopatías • Drepanocitosis • Talasemia Metabólicas • Diabetes A veces se requiere realizar un estudio radiológico. Los exámenes de laboratorio son necesarios y varían de acuerdo a la etiología, sin embargo es frecuente pedir hematología y glicemia. Otros exámenes como anticuerpos antinucleares, etc., dependen del diagnóstico planteado. Traumas Autoinmunes • Vasculitis pioderma gangrenoso • LES Neoplásicas • Tumores benignos y malignos Misceláneas Las úlceras en los miembros inferiores son muy frecuentes y se producen por diversas causas. Es necesario realizar un interrogatorio sobre el tiempo de evolución, tratamientos anteriores y su resultado, antecedentes familiares (útil en: drepanocitosis, diabetes, etc.) antecedentes personales y epidemiológicos (útil en: leishmaniasis, esporotricosis, tabaquismo y diabetes). 18 Úlcera postflebítica
  17. 17. 6. Carcinoma basocelular TRATAMIENTO El tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa primaria. Puede ser local, médico o quirúrgico. Tratamientos locales Lavados con antisépicos, debridamiento de tejidos, antibóticos tópicos, vendajes, compresión, apósitos de oclusión. También se puede mejorar y controlar la infección bacteriana con antibióticos tópicos. El tratamiento por vía sistémica se emplea cuando el germen causal es muy patógeno, cuando no mejora con el tratamiento local, o debido a malas condiciones generales del paciente. Calmar el dolor y realizar la limpieza de la úlcera son aspectos importantes. Hay muchos tratamientos locales, algunos con beneficios conocidos, otros de dudosa acción. Muchas veces, el tratamiento implica el concurso de varias especialidades. Tratamiento médico Antibióticos, pentoxifilina, diuréticos, flavonoides, ácido acetilsalicílico, analgésicos. Tratamientos quirúrgico Injertos, cultivos celulares, sustitutos de piel, láser, cirugía venosa o arterial. Dentro de los carcinomas de la piel, es el más frecuente. Si bien es más común que se presente después de la 5ª década, algunas veces puede observarse en personas más jóvenes. Se ha incriminado a las radiaciones ultravioletas e ionizantes, agentes químicos (hidrocarburos, clorofenoles, arsénico), síndromes genéticos (albinismo, Síndrome de Gorlin, Xeroderma pigmentoso, como causantes de su aparición. La mayoría se localizan en la cara. Su crecimiento es lento, con poca tendencia a invadir planos profundos, y casi nunca, hace metástasis hacia ganglios o a distancia. Es clásica la descripción de sus bordes perlados, pero se sabe que pueden adquirir morfología variada, ulcerarse, dar aspecto pigmentado, o plano. Las radiaciones ultravioletas se consideran un importante factor desencadenante, así como la herencia, algunos agentes químicos, y la exposición a radiaciones ionizantes. Es fundamental realizar un estudio histológico con la toma de biopsia, ya que además de confirmar el diagnóstico, permite diferenciar los distintos tipos: sólido, morfeiforme, superficial o multicéntrico. TRATAMIENTO El tratamiento más indicado es la extirpación quirúrgica, y una vez realizada, debe corroborarse histológicamente si fue total la excéresis. Úlcera en paciente con Hansen También se emplean la criocirugía, la radioterapia y la electrocoagulación. En casos recidivantes, la microcirugía de Mohs es lo más indicado. Carcinoma Basocelular 19
  18. 18. 7. Carcinoma espinocelular Es un tumor epitelial, cutáneo, mucoso, procedente de los queratinocitos del estrato córneo, infiltrante, con capacidad de provocar metástasis linfáticas y hemáticas. Las radiaciones ultravioletas, procesos genéticos, sustancias químicas como el arsénico, fotoquimioterapia, radiaciones ionizantes, papilomavirus, se encuentran como causales. Es más frecuente su ocurrencia en varones, y su incidencia aumenta con la edad. TRATAMIENTO El tratamiento debe ser precoz y radical. La cirugía convencional es la más empleada. También se practica radioterapia, criocirugía, Mohs, Curetaje y electrocoagulación. El examen del ganglio centinela es practicado en algunos pacientes, en busca de metástasis ganglionares precoces. CEC incipientes o intraepidérmicos CEC (propiamente dicho). Enfermedad de Bowen. Enfermedad de Paget. CEC invasivos Formas Convencionales Cuerno cutáneo Ulcerado Cupuliforme Úlcero - vegetante Penetrantes y destructores Variantes clínico patológicas Verrugoso Pseudoglandular Células fusiformes Células claras Papilar Linfoepitelial Adenoescamoso Su comienzo presenta como una zona eritematosa, discretamente infiltrada, que tiende a ser tumoral y a ulcerarse. También puede hacer su aparición sobre una úlcera crónica. Histológicamente, los carcinomas pueden ser diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados. El diagnóstico es clínico, pero debe tener sustento histológico, y la inmunocitoquímica es útil para los carcinomas pobremente diferenciados. El pronóstico varía de acuerdo a la localización, tamaño y origen. 20 Carcinoma Espinocelular
  19. 19. 8. Melanoma Es una neoplasia debida a la transformación maligna de los melanocitos, o el resultado a partir de células névicas. Factores de riesgo: Herencia, tipo de piel (1-3 Fitzpatrick). Numerosos nevos melanocíticos, enfermedades généticas como el xeroderma pigmentoso. Generalmente, son lesiones pigmentadas oscuras. Pueden aparecer sobre piel sana o hacerlo en un nevo que modifica su tamaño, con bordes irregulares, color no homogéneo y, a veces, con eritema alrededor. Formas clínicas Melanoma de extensión superficial. Léntigo maligno melanoma: aparece en personas de edad avanzada como una mancha oscura. Melanoma acral: aparece en palmas, plantas y dedos. Melanoma nodular: crece rápidamente adquiriendo aspecto de nódulo que puede ulcerarse. Melanoma amelanótico: carece de pigmento. A veces, el diagnóstico clínico es difícil. Para realizar un pronóstico, es necesario estadiar (clasificación T, N, M). También es preciso realizar el índice de Breslow, que consiste en medir histológicamente la altura del tumor, así como saber la estructura histológica de niveles de Clark. TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico y el margen de extirpación varia de acuerdo al Estadio. No se recomienda en tumores menores a 1,5 mm de diámetro o mayores a 4 mm, la linfadenectomía profiláctica. El ganglio centinela, o sea, la detección precoz del ganglio donde drena el tumor, se indica en aquellos casos de más de 1 mm, con todos los inconvenientes de identificación precisa del ganglio. Los pacientes con melanoma metastáticos son tratados con BCG, factor de transferencia, crynebacterium parvum, levamysol, interferon alfa 2b, interferon gamma, mono y poliquimioterapia. Melanoma 21
  20. 20. 9. Alopecias El pelo hace su aparición rudimentaria al final del segundo mes de gestación, comienza por las cejas y la frente. DEFINICIÓN DE ALOPECIA En el adulto, se calcula la existencia promedio de 500.000 pelos. Cada pelo está ubicado en un folículo piloso. En el cuero cabelludo hay aproximadamente 100.000 pelos. El pelo normal consta de médula, corteza, vainas, y en la parte inferior, el bulbo, están localizadas las células germinales de la matriz. El color del pelo se debe a pigmentos derivados de la tirosina y el triptófano. CLASIFICACIÓN El pelo crece a razón de 0,37 mm diariamente. Sigue un curso natural de tres fases. La primera o anágeno es la de crecimiento, una fase activa que dura de 3 a 4 años ó 1.000 días (en el cuero cabelludo). Luego viene un período de reposo, quiescente, catágeno de 3 a 4 meses y posteriormente se cae, es el período telógeno. Existen muchas causas de alopecia congénita, las más comunes son: 1. Displasias pilosas. 2. Alopecia Androgenética. Hay factores fisiológicos como la edad, el sexo y la herencia, que influyen en el crecimiento y distribución del pelo. Significa caída del cabello, o falta de pelo. Hay diversas clasificaciones. Por ejemplo: cicatrizal y no cicatrizal. Aquí, hemos elaborado la siguiente clasificación, que resulta más didáctica y fácil de recordar (Rondón Lugo 1978) I) Congénitas II) Adquiridas 1. Traumáticas. 2. Psicosomáticas: Tricotilomanía. 3. Infecciosas: Micótica, Bacteriana, Treponematosis, Hansen. 4. Tóxicas. 5. Endocrinológicas: Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Hiperandrogenismo, etc. 6. Autoinmunes: Alopecia areata y Colagenosis: Lupus Eritematoso Crónico (LEC), Lupus Eritematoso Sistémico, Esclerodermia. 7. Tumores: Benignos, Malignos. Alopecia mucinosa 22 8. Misceláneas: Defluvium Telógeno, pérdida difusa del cabello, Alopecia cicatrizal, Alopecia posterior a proceso inflamatorio, Disproteinemias, Anemias, Liquen plano, Alopecia Mucinosa, Alopecia parvimaculata.
  21. 21. ANTE UN CASO DE ALOPECIA O PÉRDIDA DE CABELLO SE DEBE PENSAR EN: 10. Alopecia areata I. Niños Consiste en áreas de alopecia, de aparición súbita, con una o más zonas afectadas, aunque puede ser general y recurrente. La piel es lisa, a veces se palpa un ligero hundimiento en ella. 1. Alopecia de corta evolución • Tiña (hay descamación). • Alopecia areata. • Tricotilomanía. Se clasifica dependiendo de la extensión en: 2. Alopecia de larga evolución Generalmente hay otros familiares con la afección, puede ser parte de algún síndrome hereditario que se acompaña de otras alteraciones: dentales, labio leporino, etc. II. Adolescentes 1. Alopecia areata. 2. Tricotilomanía. 3. Tiñas. 4. Infecciones bacterianas – Sífilis. 5. Alopecia androgenética. 6. Alopecias traumáticas. 7. Endocrinopatías. 8. Tóxicas. 9. Autoinmunes. 10. Neoplásicas. Forma de presentación: en placas, reticular, ofiasis, ofiasis inversa, difusa. ETIOLOGÍA Actualmente se considera una enfermedad autoinmune, aunque también se plantean algunos desencadenantes como: problemas emotivos o infecciosos de larga data. Sin embargo, el pelo anágeno inicial puede alcanzar al 75% de los elementos, en algunos casos de varios años de evolución. En la alopecia total de larga duración, todos los folículos pueden encontrarse en estadio telógeno. Con frecuencia, también se aprecian alteraciones ungüeales: hoyitos, traquioniquia, onicolisis, coiloniquia. Las lesiones oculares son raras. También pueden existir asociadas otras enfermedades, principalmente autoinmunes. III. Adultos 1. 2. 3. 4. 5. 6. • Focal o multifocal • Total • Universal Alopecia androgenética. Defluvium telógeno. Sífilis. Endocrinopatías. Misceláneas. Neoplásicas. Diagnóstico Diferencial Tricotilomanía, mucinosis folicular, alopecia triangular temporal congénita y alopecia sifilítica. Pronóstico El peor pronóstico se da en su aparición a edades tempranas, cuando abarca zonas muy extensas, de rápida aparición, con lesiones ungüeales, de patrón ofiásico y en pacientes atópicos. Alopecia en bebés 23
  22. 22. TRATAMIENTO Existen muchas alternativas terapéuticas, se debe comenzar por lo menos agresivo y sucesivamente se emplean otras terapias. • Rubefacientes tópicos, ej. Tretinoína. • Esteroides tópicos intralesionales o por vía sistémica en casos severos. • Antralina (0,5 - 1%). • Minoxidil (3 - 5%). • Inmunoterapia tópica: dibutil ester del ácido escuárico, difenciprona, antes se usaba DNCB, pero se ha descrito efecto mutagénico. • Inmunomoduladores: ácido micofenólico, biotina, SDZ ASM 981. PUVA, UVA banda angosta. • Crioterapia. • Otros: vitaminas, minerales, cistina, metionina. Algunos especialistas condicionan el tratamiento dependiendo de los hallazgos histopatológicos. Por ejemplo, si predominan en telógeno sin inflamación, emplean minoxidil tópico. Si hay inflamación moderada a grave y folículos miniaturizados emplear esteroides más minoxidil. 24 Alopecia areata
  23. 23. Dr. A. J. Rondón Lugo / Dra. N. Rondón Lárez
  24. 24. CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 2 CAPÍTULO 3 CAPÍTULO 4 CRÉDITOS Nº ISBN Nº Depósito Legal © Dr. A. J. Rondón Lugo © Dra. N. Rondón Lárez 1. Estudio de la piel 2. Conceptos básicos de terapia tópica 3. Dermatitis atópica 4. Acné 5. Úlceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Tricotilomanía Alopecia androgenética Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Rosácea Dermatitis seborreica Dermatitis del área del pañal Prúrigo 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tiña del cuero cabelludo Tiña de las uñas Tiña área crural 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tiña de los pies Tiña del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
  25. 25. CAPÍTULO 5 CAPÍTULO 6 CAPÍTULO 7 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Conceptos básicos de fotoprotección Prurito Urticaria Sífilis Uretritis Manifestaciones cutáneas en HIV Infecciones cutáneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atípicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. CAPÍTULO 8 Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pénfigo vulgar Penfigoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutánea Manifestaciones cutáneas por enfermedades sistémicas Toxicodermias Enfermedades dermatológicas de origen acuático Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos básicos en Dermatología cosmiátrica Inmunofluorescencia Conceptos básicos en criocirugía Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatológicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatológicas Cirugía básica de la Uña Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica II Glosario dermatológico
  26. 26. 11. Tricotilomanía Consiste en arrancarse el pelo consciente o inconscientemente. Pueden quedar zonas alopécicas en el cuero cabelludo o pestañas, o en cualquier otra parte del cuerpo. Se presenta generalmente en jóvenes, más comúnmente en mujeres que en hombres. El diagnóstico se hace con un buen interrogatorio: ¿Ud. se acaricia mucho el pelo?, ¿se lo arranca?, etc. Aunque a veces el paciente no admite el hecho desde un principio, luego lo confirma. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Alopecia areata (repoblándose), defluvium telógeno, alopecia androgenética, tinea capitis y enfermedades hereditarias de la queratinización como moniletrix, alopecias por rascado en la dermatitis atópica. TRATAMIENTO Placebos, tónicos capilares, consulta con un Psiquiatra (SOS). El pelo se nota normal alrededor de la zona alopécica, y en ésta se ven pequeños pelos que salen normalmente, aunque con el aspecto de un corte “trasquilado”, con cabellos rotos a una distancia variable de la superficie del cuero cabelludo, pero no hay alteración del cuero cabelludo. Se pueden notar uno o varios parches alopécicos asimétricos, generalmente el lado más afectado se corresponde con la mano dominante del paciente. Un signo típico, lo notamos cuando al pasarle la mano por el cabello al paciente, como “acariciándolo”, notamos cabello trasquilado (Signo del amor, descrito por el Dr. A. Rondón Lugo). Tricotilomanía ETIOLOGÍA En la infancia constituye un tic nervioso, o bien un signo de depresión, infelicidad o psicosis en adolescentes y adultos. 29
  27. 27. 12. Alopecia androgenética Es lo que conocemos como calvicie común, patrón de alopecia masculino. La calvicie común o alopecia androgenética aparece alrededor de los 20 a 30 años, aunque progresa con el tiempo. Estos tipos de alopecia fueron clasificados por Hamilton y reciben denominaciones del I al VII. Su aparición puede deberse a predisposición genética o factores hormonales. En cuanto a la herencia, se considera autosómica dominante con amplia variación de penetración y expresión, y de naturaleza poligénica. Sobre los factores hormonales involucrados, actualmente se sabe que es necesaria la presencia de la hormona testosterona, que es transformada por acción de la enzima 5-alfa-reductasa en dihidrotestosterona, esto es esencial para el desarrollo de la calvicie; pero hay algo más y es que deben existir folículos pilosos susceptibles (andrógeno-dependientes); esto explica la localización de las calvicies, aparece por ejemplo en el área occipital, pues estos pelos no son andrógenodependientes. Las personas que han sido castradas o que no tienen el factor hereditario no son capaces de desarrollar calvicie. Debe saberse que la presencia de la hormona y/o la enzima necesaria, no significa que exista hiperproducción o que sea reflejo de mayor o menor virilidad. Los pacientes con alopecia androgenética, usualmente tienen historia familiar positiva para dicha enfermedad. Es importante investigar sobre el uso de medicamentos previos y sus resultados. El test de tracción del cabello puede ser negativo o revelar incremento de la caída en telógenos. Los pelos telógenos son tan cortos como de 3 cm, representan la fase telógena de miniaturización folicular, y forman parte del diagnóstico de alopecia androgenética. Los exámenes de laboratorio no son necesarios para el diagnóstico, excepto en mujeres con signo de androgenismo. Una biopsia de cuero cabelludo, usualmente, no es necesaria pero puede ayudar a diferenciar la alopecia androgenética del defluvium telógeno crónico y la alopecia areata. Diagnósticos diferenciales Al inicio: defluvium telógeno, LES, tóxicos, endocrinopatías. Las escalas de Hamilton y Ludwig para graduar la alopecia androgenética en hombres y mujeres, respectivamente, son bien conocidas. DIAGNÓSTICO Es básicamente clínico, y son importantes los antecedentes familiares. En hombres, el examen clínico revela típicamente pelos finos en las regiones frontoparietales y vertex. En mujeres jóvenes, una forma severa de alopecia androgenética es frecuentemente asociada con acné y/o hirsutismo indicando un disturbio endocrino. 30 Alopecia androgenética
  28. 28. TRATAMIENTO Puede ser médico, quirúrgico, cosmético. Potencialmente, hay varios objetivos en el tratamiento, incluyendo el recrecimiento del pelo perdido, mantenimiento del pelo existente y prevención de mayor pérdida de pelo. Los estados avanzados de alopecia androgenética, Hamilton VI a VII, serán menos beneficiados con tratamiento médico, ya que en ellos la miniaturización de los folículos está muy avanzada o ya se han perdido, en esos casos el reemplazo quirúrgico generalmente es la mejor opción, al igual que en los casos en que la terapia médica no ha funcionado. Tratamientos médicos Las drogas pueden dividirse en dos grupos según su mecanismo de acción: Los antiandrógenos, (mujeres) agentes que se oponen al efecto de las hormonas andrógenas en el folículo piloso, éstas incluyen a los antagonistas de los receptores: acetato de ciproterona, flutamida, espironolactona y el RU58841. Y los inhibidores de la 5-alfareductasa, agentes que suprimen la actividad de la enzima 5-alfareductasa, disminuyendo así, la producción de dihidrotestosterona; el segundo grupo consiste en agentes que promueven la duración de la fase anágena, como el minoxidil. a) Finasteride: bloquea la isoenzima 5-alfareductasa tipo 2, disminuyendo la producción de dihidrotestosterona. Es efectivo tanto en la región frontoparietal como en el vertex. Sólo está indicado para la alopecia androgenética en hombres. Está contraindicado en mujeres premenopáusicas, ya que puede bloquear el desarrollo sexual de fetos masculinos durante el embarazo, resultando una malformación. Los efectos secundarios se han observado en el 2% de los casos, incluyen disminución de la líbido, disfunción eréctil y disminución del volumen de semen eyaculado. Todos estos problemas se han resuelto al suspender el finasteride. La dosis recomendada es de 1 mg vía oral al día. Su absorción no se altera con los alimentos. Los resultados se comienzan a observar después de su uso durante tres o más meses y la suspensión del tratamiento conduce a la reversión del efecto del tratamiento, a los doce meses. b) Minoxidil: este medicamento es un potente hipotensor por vía sistémica y como efecto secundario es capaz de producir crecimiento del pelo, por ello se comenzó a utilizarlo en forma local. Luego de su aplicación tópica, incrementa la duración de la fase anágena, conduciendo a la producción de pelo cada vez más largo y grueso. En caso de alopecia androgenética de menos de 5 años de evolución y menos de 10 cm, del tipo III y IV de la clasificación de Hamilton; aplicado dos veces diarias, al cabo de 4 ó 6 meses, en el 20-30% de esos casos, fue capaz de detener la caída del pelo. c) Los antiandrógenos: sólo se pueden usar en mujeres, a quienes también se pueden aplicar estrógenos tópicos. d) Combinaciones. Se debe ser cauteloso ante las insistentes promociones comerciales diarias que ofrecen la “curación” de la alopecia y que no son más que un engaño. Tratamientos quirúrgicos Se han empleado varios procedimientos. a) Rotación de colgajos. b) Reducción de la zona alopécica: con una o más intervenciones. c) Autoinjertos. Alopecia androgenética Existe también la alopecia androgenética en la mujer. Los patrones no son los mismos observados en el hombre (clasificación de Hamilton) pues aquí los patrones son difusos (clasificación de Ludwig). 31
  29. 29. ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE MASCULINO CON ALOPECIA ANDROGENÉTICA: Primera consulta Explicación Aceptación SÍ Tónicos capilares. Corrección de seborrea (SOS). NO Finasteride y/o Minoxidil 1mg/día mínimo 1 año. Explicar efectos secundarios. 3-5% BID por 6 meses. Vigilar efectos secundarios Tretinoína (SOS). RESPONDE NO Plantear tratamiento quirúrgico. Agregados de pelo. 32 SÍ Continuar tratamiento. Vigilar efectos secundarios.
  30. 30. Alopecia androgenética en mujeres Desencadenantes: si el trastorno se debe a la carencia de algún elemento o una enfermedad de base, la resolución de ésta será la base del tratamiento. • Interrogatorio: - Antecedentes personales. - Antecedentes medicamentosos. - Descartar otras causas de alopecia: endocrinológicas, inmunológicas, anemia, tóxicos. • Clasificación de Ludwing. ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE FEMENINO CON ALOPECIA ANDROGENÉTICA: Tónicos capilares. Sulfato de zinc VO. Vitamina B6 VO. Tretinoína tópica 0,05%. RESPONDE NO SÍ Minoxidil 3-5% Vigilar efectos secundarios. Continuar tratamiento. RESPONDE SÍ Continuar Minoxidil. NO Cosméticos capilares. Agregados. Plantear cirugía. 33
  31. 31. CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON ALOPECIA - Metodología de estudio para evaluar alopecias I) Interrogatorio 1. Forma de comienzo: brusca = alopecia areata. 2. Evolución: por brotes = alopecia areata (puede ser recidivante). 3. Síntomas: • Asintomática: la mayoría de las alopecias son asintomáticas. • Prurito: a) Infecciones bacterianas. b) Tiña. c) Tricotilomanía (el paciente dice que tiene prurito). d) Lupus discoideo. • Ardor: carcinomas. 4. Tratamientos anteriores y resultados: es importante saber la eficacia y constancia de tratamientos en alopecia areata y androgenética. II) Examen físico 1. Descripción de la alopecia. 2. Localización: a) Única: • Alopecia areata. • Lupus eritematoso crónico. • Tiña. b) Varias: • Sífilis. • Alopecia areata. • Tiña. c) Generalizada: • Alopecia androgenética. • Alopecia areata. • Tóxicos. III) Datos útiles para el examen de la alopecia: 1. Historia clínica. Interrogatorio. Examen físico. 2. Fotografía, etc. en alopecia androgenética. 3. Tricograma: consiste en cuantificar la cantidad de pelos que se encuentran en las diferentes etapas. 4. Tratar de arrancar suavemente el cabello. 34 5. Historia familiar: es un factor importante en: a) Alopecia androgenética (muchas veces no es el padre, sino uno de los abuelos o un tío). b) Alopecia areata. c) Hormonales. 6. Ingestión de medicamentos: muchos medicamentos pueden producir alopecia. 7. Antecedentes de enfermedades: a) Febriles. b) Infecciosas, (pueden producir defluvium telógeno). 8. Tintes y tratamientos de pelo: investigar frecuencia. 9. Tipo de tratamientos: desrices. 10. Tipo de peinados y objetos usados para su ornato (factor de importancia en las alopecias traumáticas). 3. Tamaño. 4. Forma. 5. Estado de piel: a) Lisa: • Alopecia areata. • Calvicie común. • Lupus eritematoso sistémico. • Tóxicos. b) Descamación: • Tiña. c) Eritema: • Lupus eritematoso crónico. d) Tumoral: • Neoplasias. e) Pigmentada: • Lupus eritematoso crónico. 5. Biopsia horizontal o vertical. Útil en tumores, colagenosis, mucinosa, a veces se realiza en alopecia areata y alopecia androgenética. 6. Biopsia para inmunofluorescencia: útil en enfermedades ampollares. Colagenosis. 7. Estudio del pelo con luz óptica, polarizada, microscopía electrónica. 8. Exámenes de laboratorio según la presunción diagnóstica.
  32. 32. 13. Psoriasis Patología de origen genético, desencadenada por una desregulación inmunológica, que se manifiesta clínicamente, a nivel cutáneo, por la presencia de eritema, escama gruesa de color eritematoplateado o blanquecino, a veces con inflamación, en lesiones pequeñas o placas grandes. Hay vasodilatación dérmica con inflamación e hiperproliferación de la epidermis. Puede afectar uñas y presentar artritis. 1% a 2% de la población sufre psoriasis en diversos grados. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, aisladas o confluentes. Son lesiones eritemato–descamativas, poco pruriginosas, de diferentes tamaños, desde pequeñas en forma de pápulas, hasta grandes placas. Las localizaciones más frecuentes son: codos, rodillas y cuero cabelludo; aunque puede afectar toda la superficie corporal. FORMAS CLÍNICAS Psoriasis en gota (vista principalmente en niños), psoriasis vulgar caracterizada por placas de diferentes tamaños, psoriasis invertida localizada en áreas intertriginosas, eritrodermia psoriática, artritis psoriática, en cuero cabelludo son lesiones descamativas de diferente extensión, psoriasis palmo plantar, psoriasis pustulosa y psoriasis ungueal caracterizada por diversas manifestaciones: hoyitos, onicolisis, hiperqueratosis subungueal. TRATAMIENTO Debe ser individualizado, hay que considerar la extensión, localización y la respuesta a tratamientos anteriores. La educación y explicación de la enfermedad es fundamental. Los tratamientos pueden ser tópicos, sistémicos o una combinación de ellos. Tratamientos tópicos La mayoría de los tratamientos son tópicos, entre los más empleados se encuentran: • • • • • • • Esteroides: locales o intralesionales. Derivados de la vitamina D. Antralina. Retinoides tópicos: tazarotene. Alquitrán. Queratolíticos: urea y ácido salicílico. Radiaciones: ultravioleta B, UVB banda estrecha. Terapia Sistémica En casos de gran extensión corporal, se emplean diversos medicamentos y terapias: • • • • Metrotexato vía oral o intramuscular. Retinoides VO (Neotigasón®). Ciclosporina. PUVA. Es conveniente conocer las indicaciones y complicaciones para realizar una vigilancia adecuada. La rotación de las terapias es una práctica común. Actualmente se están usando las terapias biológicas como el infliximat y el alefacept. Psoriasis palmar 35
  33. 33. 14. Vitiligo Es una enfermedad que se caracteriza por manchas acrómicas en la piel. Afecta entre 0,5% y 2% de la población, no tiene preferencia por sexo, raza, ni latitud geográfica y puede aparecer a cualquier edad. Sobre su etiología se han planteado varias teorías: 1. Autoinmune. 2. Neural. 3. Citotóxica. Los factores emotivos pueden ser un factor precipitante a veces, y hoy en día, se trata de plantear un teoría unicista. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manchas son de diferentes formas y tamaños. Su aparición puede ser súbita o comenzar por una mancha hipocrómica que cada vez se torna más acrómica. Tratamientos tópicos • • • • • • Esteroides tópicos e intralesionales. Superóxido Dismutasa + Catalasa. Pseudocatalasa. Kelina. UVB banda estrecha. Derivados de la vitamina D. Tratamientos sistémicos • Esteroides. • Puva. • Fenilalanina. Todos con resultados variables. El vitiligo puede ser focal, segmentario, generalizado o universal. Es asintomático, pero cuando ocurre en áreas pilosas, los pelos presentan canicie. Debe diferenciarse de nevus acrómico, piebaldismo, síndrome de Warderburg, hipomelanosis de Ito, manchas acrómicas en esclerosis tuberosa, o manchas acrómicas residuales. El diagnóstico se realiza por vía clínica, la luz de Wood es útil en personas blancas para precisar la extensión, la histopatología normalmente no se realiza. Vitiligo TRATAMIENTO Lo más importante es explicarle al paciente que se trata de una enfermedad no contagiosa. Mientras se inicia el tratamiento puede ayudar el camuflage cosmético de las lesiones, esto tranquiliza mucho al paciente y familiares. Siempre es necesario realizar exámenes de laboratorio: hematológicos, tiroideos y autoinmunes. El tratamiento es variable y depende de la extensión corporal, la edad del paciente, y la respuesta a tratamientos anteriores. 36 Vitiligo en manos
  34. 34. 15. Eritema multiforme Es una enfermedad de características clínicas variables, se observan casos de pocas lesiones y también casos de lesiones bastante extensas, el menor grado, sólo tiene lesiones cutáneas, pápulas eritematosas redondeadas, algo pruriginosas, incluso en palmas, con un halo más eritematoso alrededor; casi siempre de etiología por el virus herpes simple, y el mayor grado o síndrome de Stevens Jonson, con manifestaciones sistémicas de artralgias, malestar general y lesiones en cavidad bucal, de etiología, casi siempre, derivada de uso de fármacos, aunque se involucran infecciones virales y bacterianas. TRATAMIENTO • Eliminar la causa. • Antivirales en casos de eritema multiforme menor (aciclovir, valaciclovir VO). • En casos de eritema multiforme mayor: mantener equilibrio hidroelectrolítico, y administrar esteroides vía sistémica ocasionalmente. La necrólisis epidérmica tóxica, que es un cuadro más severo y generalizado, se ha planteado como el extremo del espectro. Se trata de una reacción de hipersensibilidad. El diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas es con urticarias y toxicodermias. Y de las lesiones mucosas (cuando no hay lesiones cutáneas) con liquen plano bucal, pénfigo, LES. Eritema multiforme 37
  35. 35. 16. Melasma Melasma o cloasma, aunque este último es más preciso para cuando aparece durante el embarazo. Se caracteriza por manchas hipercrómicas en la cara, generalmente simétricas, de diferentes tonalidades, desde suaves o discretos hasta muy intensos. Es más frecuente en mujeres, en quienes se esgrime como causa: El uso de cosméticos con fragancias, el uso de anticonceptivos, embarazo, y como causa común, las radiaciones ultravioletas. También aparece por tumores de ovario y medicamentos como clorpromazinas o hidantoínas. El cloasma que aparece en el embarazo se considera fisiológico, así como la pigmentación de la línea media abdominal, areola mamaria y genitales; y habitualmente desaparece luego del parto. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se hace por la clínica, aunque algunos especialistas practican el empleo de la luz de Wood para ver qué tan superficial, o dérmico es; aunque en la práctica tiene poco valor por los resultados. Melasma 38 TRATAMIENTO Existen muchos tratamientos, con resultados variables, muchas veces recidivantes. El empleo de fotoprotectores y evitar el empleo de cosméticos con fragancia es fundamental. Técnicas como el peeling, dermoabrasión, deben ser evitadas por sus resultados efímeros y su posterior e importante efecto rebote. La fórmula de Kligman a base de hidroquinona, ácido retinoico y dexametasona es una de las más empleadas. Otras alternativas terapéuticas son: añadir ácido glicólico, ácido kójico, ácido fítico, uva ursi, extracto de soya, melfade, etc.
  36. 36. 17. Rosácea 18. Dermatitis seborreica Es una enfermedad crónica de la piel, caracterizada por lesiones en la cara, con eritema, telangiectasias papulopustulosas y eventualmente hiperplasias fibrosas o glandulares (fimas). Es una afección que necesita la presencia de las glándulas sebáceas, de allí que su localización es principalmente en la cara, el cuero cabelludo y en áreas intertriginosas, principalmente en niños. Generalmente aparece después de los 30 años. Las lesiones se ubican preferentemente en la cara, es más frecuente en mujeres que en hombres y más en personas piel 1-3 Fitzpatrick. No se conoce, a ciencia cierta, su etiología, pero se menciona aumento de la secreción sebácea, presencia del Pytirosporum ovale, asociación con psoriasis, asociación con Cándida albicans y el Staphilococus aureus. No existe etiología precisa. Se han planteado: predisposición genética, aunque no ha sido determinada, no se relaciona con el acné, ni psicógena, sí con alteraciones gástricas, Demodex folliculorum (ectoparásito), y últimamente con Helicobacter pylori. Se han planteado como agentes desencadenantes, la ingestión de alcohol, exposición al sol y consumo de alimentos ricos en monoglutamato de sodio. La clínica varia de acuerdo a la edad. En niños es común su aparición en cuero cabelludo, área del pañal e incluso en forma eritrodérmica. En el adulto, son lesiones eritematodescamativas, principalmente en cuero cabelludo, surcos nasogenianos, cejas, región mentoniana, región pectoral y submamaria. TRATAMIENTO Comienza por un eritema o piel enrojecida (flushing), luego telangiectasias, y posteriormente hacen su aparición las pápulas y nódulos, al final puede llegar a presentarse aumento y volumen de la zona (fimas): rinofima, gnatofima, otofima. El tratamiento debe adecuarse a la edad y a la intensidad de las lesiones. La histología no es específica y depende del estadío. Se realiza a veces para descartar otros procesos como lupus eritematoso, sarcoidosis, acné, o fotodermatosis. En adultos: champú con ácido salicílico, coaltar, ketoconazol, esteroides tópicos. Sistémicos: ketoconazol, itraconazol. En niños: usar champús y esteroides de baja potencia. TRATAMIENTO Tópico Antibióticos tópicos: eritromicina, clindamicina. Metronidazol. Protectores solares. Evitar empleo de esteroides tópicos, principalmente fluorados. Sistémico Antibióticos: tetraciclinas, minociclina. Isotretinoína. Metronidazol. Dermatitis seborreica 39
  37. 37. 19. Dermatitis del área del pañal 20. Prúrigo Es el término empleado para las lesiones eritematosas, generalmente inflamadas, que aparecen en el área donde se coloca el pañal. Aparece frecuentemente en los lactantes y suele ser recidivante. Son lesiones papulosas o nodulares y a veces vesiculares; pruriginosas, localizadas frecuentemente en miembros superiores e inferiores y pabellones auriculares. Evolucionan por brotes, ocurren con excoriaciones y es común la hiperpigmentación. Las condiciones que la inducen son: humedad de la piel por el contacto con la orina, que se agrava por la oclusión y conlleva a la maceración. Aumenta el pH, la ureasa producida por las materias fecales agrava el problema ya que la urea se transforma en amoníaco. Otras enzimas fecales agravan el cuadro. Las formas clínicas pueden ser tipo dermatitis de contacto, o pápulas y nódulos. Otras dermatosis pueden condicionarlas, como la dermatitis seborreica, dermatitis atópica, Candidiasis, impétigo. Las pápulas pueden asentarse sobre un área eritematosa tipo habón. Debe diferenciarse de la dermatitis atópica y escabiosis. TRATAMIENTO Evitar picaduras de insectos con ropa adecuada, repelentes, mosquiteros y tela metálica. TRATAMIENTO Mantener seca la zona, son mejores los pañales desechables, cambiarlos frecuentemente, hacer la limpieza con jabones suaves o mejor aún, con jabones tipo syndet, pastas de óxido de zinc o vaselina, compresas o baños coloidales. Evitar, aunque a veces es necesario, el empleo de esteroides de baja potencia; si se comprueba o sospecha infección bacteriana o candidiásica, éstas deben ser tratadas. Dermatitis del área del pañal 40 La causa más aceptada es por picadura de insectos, sin embargo, aparece también en dermatitis atópica y por fotosensibilidad. Al momento de ocurrir la picadura, emplear esteroides tópicos. Usar lociones antipruriginosas. Antihistamínicos sistémicos. En caso de infección secundaria: antibióticos tópicos y sistémicos. Prúrigo
  38. 38. CAPÍTULO 1 1. Estudio de la piel 2. Conceptos básicos de terapia tópica 3. Dermatitis atópica 4. Acné 5. Úlceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata CAPÍTULO 2 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Tricotilomanía Alopecia androgenética Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Rosácea Dermatitis seborreica Dermatitis del área del pañal Prúrigo CAPÍTULO 3 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tiña del cuero cabelludo Tiña de las uñas Tiña área crural 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tiña de los pies Tiña del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans CAPÍTULO 4 CRÉDITOS Nº ISBN Nº Depósito Legal © Dr. A. J. Rondón Lugo © Dra. N. Rondón Lárez
  39. 39. CAPÍTULO 5 CAPÍTULO 6 CAPÍTULO 7 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Conceptos básicos de fotoprotección Prurito Urticaria Sífilis Uretritis Manifestaciones cutáneas en HIV Infecciones cutáneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atípicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. CAPÍTULO 8 Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pénfigo vulgar Penfigoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutánea Manifestaciones cutáneas por enfermedades sistémícas Toxicodermias Enfermedades dermatológicas de origen acuático Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos básicos en Dermatología cosmiátrica Inmunofluorescencia Conceptos básicos en criocirugía Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatológicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatológicas Cirugía básica de la Uña Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica II Glosario dermatológico
  40. 40. 21. Moluscos contagiosos 22. Miliaria (o Sudamina) Se caracteriza por pápulas únicas o múltiples de color blanquecino perlado, de tamaño variable (desde 2 hasta 8 mm aproximadamente), con cierta umbilicación central. Son lesiones asintomáticas que aparecen más frecuentemente en niños, aunque ocasionalmente aparecen en adultos, son producidas por un poxvirus. Cuando aparecen en adultos debe investigarse infección por HIV. Son lesiones pápulo-vesiculares, a veces eritematosas, localizadas principalmente en tronco, región frontal y cuello, producidas por una disfunción de las glándulas sudoríparas ecrinas. Pueden permanecer meses e incluso años. En cuanto a la forma de contagio, aparte del contacto directo, se ha sugerido que también se adquiere en piscinas. Debe diferenciarse de verrugas vulgares, milium, criptococosis, histoplasmosis. TRATAMIENTO Hay múltiples técnicas para su extirpación, la más empleada es con una cureta previa anestesia local, por ejemplo con EMLA. Muchas veces, por ser múltiples y en niños pequeños, no es fácil el procedimiento y deben ser sedados La tretinoína tópica puede contribuir a su eliminación, el Imiquimod no es muy efectivo; cantaridina, pomadas de ácido salicílico, criocirugía, hidróxido de potasio, ácido láctico. La Cimetidina por vía sistémica, a altas dosis, también se ha empleado aunque no la recomendamos por su efecto antiandrogénico. En Venezuela se le conoce con el nombre de “salpullido“, evoluciona por brotes, se presenta con prurito y es común en zonas de temperatura caliente. Generalmente se inicia en lactantes cuando comienzan a caminar, y empieza a desaparecer en la época escolar. Muchas veces se inicia luego de procesos febriles, o cuando el niño fue abrigado en forma extrema. Es más común en pacientes atópicos. TRATAMIENTO El tratamiento se hace calmante del prurito, se recomiendan medidas higiénicas, con ropa suave, de algodón, ambiente fresco. Evitar ejercicios bruscos, evitar exposición prolongada al sol, no utilizar jabones irritantes. Para el prurito: lociones antipruriginosas, muy rara vez esteroides tópicos, antihistamínicos VO, se puede indicar anticolinérgicos VO. Miliaria en adulto 45
  41. 41. 23. Verrugas vulgares Son lesiones únicas o múltiples, de diferentes tamaños y localizaciones, tiene un color más oscuro que la piel vecina, una superficie verrugosa, a veces exofítica filiformes, o en aspecto de mosaico, otras veces, son planas. Ocurren en 10% de todos los niños, un gran porcentaje desaparece espontáneamente. Son producidas por el virus del papiloma humano (VPH), del cual se han demostrado más de 180 subtipos. TIPOS CLÍNICOS: Verrugas comunes. Verrugas subungueales. Verrugas plantares. Verrugas planas, generalmente localizadas en cara. Verrugas filiformes. Verrugas en mosaico: múltiples lesiones, en planta del pie. Verrugas en mucosas: denominadas condiloma acuminado. El diagnóstico es clínico pero, a veces surgen dudas. con cuerpos extraños en regiones plantares. Verrugas vulgares 46 TRATAMIENTO Múltiples modalidades terapéuticas se han descrito y la selección depende de: localización, evolución, tratamientos anteriores y su resultado, disponibilidad y recursos del médico, por ej.: equipo de electrocoagulación o criocirugía. Todas las modalidades buscan su destrucción, ya sea por medios químicos (ácido tricloroacético, salicílico, retinoico) cantaridita, podofilina, bleomicina intralesional, electrocoagulación y curetaje, criocirugía, inmunomoduladores como el imiquimod, láser, inmunoterapia de contacto.
  42. 42. 24. Herpes simple Es una afección frecuente de la piel, producida por el virus herpes virus hominis. Pertenece a la subfamilia herpes virus. Hay dos grupos el virus: tipo I y el tipo II. Comienza por una erupción aguda, precedida de sensación de ardor, con base eritematosa y luego emergen las vesículas agrupadas, que a veces coalescen y hacen una lesión única que se puede ulcerar; las vesículas tienen un contenido liquido cristalino, que a veces se torna de color hemático. Pueden aparecer adenopatías satélites. Los sitios más frecuentes de aparición son: labios, cara, genitales. La infección primaria muchas veces pasa desapercibida y son cuadros de gingivoestomatitis o vulvovaginitis. TRATAMIENTO Aliviar el dolor. Aciclovir VO 10 mg/kg peso/dia en niños, durante 7 días. Valaciclovir 1 g BID, durante 7 días. Se puede prevenir su aparición con la administración previa de Valaciclovir, cuando debido a los síntomas, se presuma su aparición. Entre 20% y 40% de las personas tienen recurrencia del herpes, desencadenada por frío, exposición al sol, fiebre, traumas, y hasta se plantean estados emocionales intensos. El diagnóstico es clínico, en casos de duda practicar el test de Tzanck mediante el cual se observan células gigantes y multinucleadas. El diagnóstico diferencial, principalmente en áreas genitales, es con el chancro sifilítico y en la cavidad bucal, con las aftas. Herpes simple 47
  43. 43. 25. Herpes zoster Es producido por el virus Zoster - Varicela. Y constituye una reactivación del virus, es decir, la persona primariamente sufre de Varicela o fue vacunado y posteriormente presenta el herpes Zoster. Generalmente, ocurre después de la 5a década de la vida, aunque puede aparecer incluso en la infancia. Comienza con sensación de ardor, dolor en un área dermatómica de intensidad variable. Dependiendo de la localización, el diagnóstico diferencial varia, por ejemplo, infarto del miocardio, neuralgias, etc. Luego aparecen las lesiones en número variable, que se inician como pápulas y luego son vesículas de contenido claro, aunque a veces tiene aspecto hemorrágico, son pruriginosas e incluso pueden agruparse y ulcerarse. Las lesiones siguen el trayecto de algún nervio. TRATAMIENTO Calmar el dolor. Lociones antipruriginosas. En Venezuela es común el empleo de compresas de yerba mora así, en algunas regiones acuden a brujos y hechiceros. Antivirales sistémicos: aciclovir o valaciclovir a dosis similares a las indicadas en herpes simple. Cimetidina, desde hace muchos años (ARL) usa la dosis de 400 mg BID y potencia el efecto de los antivirales. Complejo B1, B6, B12 intramuscular. La carbamazepina y la gabapentina son útiles durante la enfermedad y en la neuralgia postherpética. En pacientes ancianos o inmunosuprimidos reviste mayor gravedad e incluso pueden diseminarse trasformándose en varicela. En algunos pacientes, hay malestar general y fiebre. Pueden presentarse posteriormente, molestias en el área metamérica, con dolor y ardor, lo que constituye la neuralgia postherpética de duración e intensidad variable, hasta por dos años. Herpes zoster DIAGNÓSTICO Clínico. Exámenes de laboratorio: el test de Tzanck es útil, se observan células multinucleadas o núcleos gigantes. 48
  44. 44. 26. Pitiriasis alba 27. Pitiriasis versicolor Son manchas hipocrómicas únicas o múltiples, aisladas o confluentes, que se localizan principalmente en las áreas de la piel expuestas al sol, como la cara y antebrazos, aunque pueden estar presentes también en miembros inferiores. Producida por la malassezia furfur. Se caracteriza por manchas hipo e hipercrómicas de distintas tonalidades, únicas o múltiples, que comienzan a veces por lesiones perifoliculares, a veces son de gran extensión. Los sitios predilectos son tronco y cuello, aunque no es infrecuente observarla en miembros superiores y cara. Son asintomáticas, pero en épocas de calor o con el ejercicio aparece prurito. A veces presentan una muy fina descamación y son asintomáticas. La Pitiriasis Alba puede acompañar a la Dermatitis Atópica, y se plantea que la Xerosis de la piel e incluso la proliferación bacteriana y la exposición solar, juegan un importante papel en su presencia. Ya en la adolescencia, generalmente desaparece, posiblemente debido al influjo de las glándulas sebáceas. Diagnóstico diferencial con la pitiriasis versicolor y lepra indeterminada. TRATAMIENTO Protección solar. Emolientes de noche. Antibacterianos tipo vioformo de noche, por cortos periodos, es indicado en algunos casos. Los esteroides tópicos no son beneficiosos. Diagnóstico diferencial con pitiriasis alba. Se emplea la Luz de Wood para corroborar el diagnóstico, se observa una coloración amarilloverdosa. El diagnóstico micológico se hace con un raspado suave con una hoja de bisturí y aplicando koh, o bien se aplica en la piel enferma una cinta transparente y se observan células levaduriformes como racimo de uva e incluso pseudohifas cortas y gruesas. TRATAMIENTO Se emplean hiposulfito de sodio 20%, champús a base de selenio y Ketoconazol, Ketoconazol VO: dosis de 200 mg/dia por 10 días o BID semanal por 6 semanas, Itraconazol VO 100 mg por 5 días. Fluconazol 300 mg dosis única. Es decir, hay muchos esquemas terapéuticos y a veces se presentan las recidivas. Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor 49
  45. 45. 28. Tiña del cuero cabelludo Se observa en la infancia y muy rara vez, en adultos inmunosuprimidos. Pueden ser placas alopécicas, con pelos ralos, cortos, grisáceos y que se desprenden con facilidad; de superficie escamo-costrosa, a veces sanos alternando con pelos ralos, observándose puntos negros, otras veces, cuando las placas son pequeñas puede confundirse con dermatitis seborreica. Cuando se presentan procesos inflamatorios “kerion de Celso” con secreción de pus. Puede haber epidemias familiares o en colegios. El diagnóstico se hace por la clínica, en ocasiones debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, psoriasis, lupus eritematosos crónico, alopecia areata, la inflamatoria con procesos de celulitis. Se comprueba por el examen micológico. El Microsporum canis y thricophyton son las especies más comunes. Tiña del cuero cabelludo 50 TRATAMIENTO Antimicóticos tópicos y orales. Griseofulvina VO 10 a 15 mg/kg peso/día. Los efectos principales son naúseas, vómitos, fotosensibilidad por tres meses aproximadamente. Contraindicado en insuficiencia hepática. Itraconazol en casos producidos por T. Violaceum, T. Schonleinii y menos efectivo contra el M. canis. Terbinafina 125 a 250 mg/día durante tres meses. A veces se emplea depilación de la zona y en caso de procesos inflamatorios, se plantea que es una respuesta del huésped al hongo y se indican esteroides por vía sistémica.
  46. 46. 29. Tiña de las uñas Es más frecuente en adultos, de comienzo progresivo y variado. Es producida por T. rubrum, E. flocosum. Las variedades clínicas que se observan con más frecuencia son: cambios de color de la lámina ungueal, principalmente Leuconiquia, descamación en la lámina subungueal, despegamiento de la uña del lecho, hiperqueratosis subungueal y destrucción de la lámina. Pueden estar afectadas una o varias uñas, más frecuentemente las de los pies y no es infrecuente observar otros procesos micóticos en otras áreas como: plantas y región crural. El diagnóstico debe ser siempre corroborado por el examen micológico. Debe ser diferenciada de la psoriasis y de la infección bacteriana ungueal. TRATAMIENTO Localmente se puede aplicar urea 40% más ácido salicílico 30% y cubrir con adhesivo durante 6 días. Esto permite ablandar la lámina. Posteriormente se retira la zona dañada, siempre con precaución en diabéticos y personas con arteriopatías. Localmente se emplean lacas a base de amorolfina y ciclopiroxolamina. Bifonazol.Tratamiento sistémico dependiendo de la etiología. Terbinafina 250 mg VO por tres meses. Itraconazol 400 mg/dia por una semana, durante 4-6 meses. Fluconazol 150 mg semanal por 6-8 meses. Tiña de las uñas 51
  47. 47. 30. Tiña área crural Es más frecuente en adultos y sobre todo en hombres, generalmente obesos. Puede ser uni o bilateral. Tiene un comienzo insidioso con descamación, pigmentación, prurito y posterior crecimiento hacia la parte periférica. No es infrecuente apreciar estrías atróficas debido al empleo de esteroides de manera inconsulta. Puede estar asociada o lesiones micóticas en otras áreas. Los agentes más frecuentes son T. rubrum, T. mentagrophytes, E. flocosum. Diagnóstico diferencial con candidiasis, dermatitis de contacto y psoriasis invertida. Tiña en región crural 52 TRATAMIENTO En los casos que exista mucha irritación e inflamación es preciso indicar compresas de manzanilla, boricadas, etc. Antimicóticos tópicos sin combinación con esteroides, ni antibióticos. Por via sistémica: Itraconazol, Terbinafina, Fluconazol, durante dos semanas. Puede quedar residual una zona pigmentada y es conveniente indicación de medidas higiénicas, y control a los tres meses.
  48. 48. CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 2 CAPÍTULO 3 CAPÍTULO 4 CRÉDITOS Nº ISBN Nº Depósito Legal © Dr. A. J. Rondón Lugo © Dra. N. Rondón Lárez 1. Estudio de la piel 2. Conceptos básicos de terapia tópica 3. Dermatitis atópica 4. Acné 5. Úlceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Tricotilomanía Alopecia androgenética Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Rosácea Dermatitis seborreica Dermatitis del área del pañal Prúrigo 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tiña del cuero cabelludo Tiña de las uñas Tiña área crural 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tiña de los pies Tiña del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
  49. 49. CAPÍTULO 5 CAPÍTULO 6 CAPÍTULO 7 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Conceptos básicos de fotoprotección Prurito Urticaria Sífilis Uretritis Manifestaciones cutáneas en HIV Infecciones cutáneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atípicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. CAPÍTULO 8 Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pénfigo vulgar Penfigoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutánea Manifestaciones cutáneas por enfermedades sistémícas Toxicodermias Enfermedades dermatológicas de origen acuático Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos básicos en Dermatología cosmiátrica Inmunofluorescencia Conceptos básicos en criocirugía Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatológicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatológicas Cirugía básica de la Uña Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica Conceptos básicos en Cirugía Dermatológica II Glosario dermatológico
  50. 50. 31. Tiña de los pies 32. Tiña del cuerpo Es muy común, más en hombres que en mujeres. Condicionan su aparición, los malos hábitos higiénicos, baños públicos, piscinas, zapatos tipo tenis. Son las tiñas del tronco y abdomen. En niños es común la infección por perros, M. canis, en adultos es más frecuente por T. rubrum. En mujeres que se depilan puede aparecer en forma de foliculitis producida por T. rubrum. Las lesiones pueden estar en las plantas o en las regiones interdigitales, con descamación, maceración, otras veces con presencia de vesículas que pueden infectarse secundariamente o tener aspecto de engrosamiento plantar. Debe diferenciarse de dermatitis por contacto y psoriasis. Los agentes etiológicos son: T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum. Se trata de una o más lesiones en forma de placas descamativas, concéntricas, a veces con presencia de pápulas pruriginosas. Diagnóstico diferencial: dermatitis por contacto, psoriasis, Hansen. TRATAMIENTO TRATAMIENTO Antimicóticos tópicos en forma de polvos, pomadas o aerosoles. Antimicóticos sistémicos VO durante tres semanas. Medidas higiénicas profilácticas. Tiña del pie Antimicóticos tópicos y por vía sistémica, durante tres semanas. Tiña del cuerpo 57
  51. 51. 33. Candidiasis Las cándidas viven normalmente en la piel y por circunstancias del huésped se hacen patógenas. Pueden aparecer lesiones en piel y mucosas. Son frecuentes la paroniquia o Perionixis, aguda o crónica, que se caracterizan por una inflamación en la zona alrededor de la lámina ungueal, incluso con dolor y secreción, y a veces sobreinfectada con bacterias. Es común observarla en personas que mantienen las manos húmedas con frecuencia: amas de casa, personas que lavan platos, etc. Aparece en espacios interdigitales y grandes pliegues. Entre los pliegues de dedos aparece maceración y eritema; en pliegues inframamarios y regiones inguinocrurales. Son lesiones eritematosas pruriginosas con puntos satélites eritematosos. Son más frecuentes en personas obesas y diabéticos. Debe diferenciarse de eritrasma, tiña, psoriasis invertida. Candidiasis 58 TRATAMIENTO Lo primordial es prevenir la causa. Usar cremas de esteroides con Nistatina o Clortrimazol o Ketoconazol, Fluconazol 150 bid semanal o Itraconazol durante 7 días; en ocasiones se asocia antibióticos por vía oral. Si existe mucha inflamación y eritema es conveniente iniciar tratamiento con compresas acuosas, luego se puede aplicar Nistatina, Ketoconazol, Clortrimazol y otros agentes antimicóticos. Por vía oral: Fluconazol o Itraconazol.
  52. 52. 34. Piodermitis Como sinónimo: impétigo contagioso y en Venezuela “brasa”. Se trata de una infección bacteriana superficial de la piel, que es producida por estafilococos dorado o estreptococo. Es más común en niños. Las lesiones producidas por estreptococos son de aspecto costroso y las de estafilococo de aspecto vesículo-pustuloso. TRATAMIENTO Impétigo ampollar Tratamientos tópicos: Bacitracina, mupiracin, sulfadiazina. Consiste en lesiones generalmente de contenido purulento, que luego se rompen y dejan la piel denudada como una quemadura, después se cubre por una escama y costra melicérica, las lesiones son autoinoculables. Es importante la prevención, evitando y tratando oportunamente excoriaciones, picaduras de insectos e infecciones nasales y óticas. Para ello se necesita una limpieza con sustancias antisépticas. Tratamientos sistémicos: eritromicina, penicilina, doxiciclina, cefadroxilo. Un cuadro grave es el producido por el estafilococo: síndrome de la piel escaldada, el estafilococo no se encuentra en la piel sino en la faringe o vías digestivas y la toxina llega por vía sanguínea. Es un cuadro agudo, grave y no se considera una piodermitis. Impétigo costroso Lesiones costrosas de aspecto similar a la miel (melicéricas). Aparece generalmente cerca o alrededor de orificios de la cara y ocurre luego de infecciones en esa área. Impétigo contagioso Complicaciones Glomerulonefritis: cuando el germen patógeno es el estreptococo piógeno M-49. 59
  53. 53. 35. Erisipela 36. Foliculitis Consiste en lesiones eritematosas, edematosas inflamadas, con aumento de la temperatura local y en ocasiones, con manifestaciones sistémicas que la pueden preceder como: fiebre, cefalea y vómitos, ya que se trata de una forma de celulitis. Las lesiones tienen un borde que limita con la piel sana y a veces pueden apreciarse ampollas. La localización más común es en miembros inferiores, aunque puede presentarse en la cara. Se manifiesta a través de lesiones localizadas en los folículos pilosos. Son pequeñas pápulas eritematosas, a veces pústulas, únicas o múltiples. El origen a veces es una pequeña abrasión, o tiña de los pies. Pueden aparecer también adenopatías satélites. El germen más común es el estreptococo tipo A. TRATAMIENTO Con penicilina u oxacilina, doxiciclina o eritromicina. En pacientes obesos y diabéticos son comunes los casos recidivantes, de allí que se debe instruir a los pacientes para la prevención, e incluso se indican antibióticos profilácticos periódicos. Erisipela 60 El estafilococo es el agente causal más común, sin embargo la pseudomona se presenta en aquellas personas que se infestan en piscinas y jacuzzi. Los cuadros clínicos más observados son: foliculitis en el área del bikini y de la barba, que son desencadenadas por el rasurado o depilación; a veces se acompaña de pequeños y hasta grandes quistes donde es común encontrar uno o más pelos. Foliculitis de la nuca y del cuero cabelludo, son generalmente lesiones hipertróficas, queloidianas. La Foliculitis decalvante, observada en el cuero cabelludo, conduce progresivamente a áreas inflamadas y alopécicas. TRATAMIENTO El tratamiento profiláctico es importante, indicando la manera correcta de afeitarse, y sacar los pelos incrustados. Aplicación tópica de antibióticos en forma de loción o solución. A veces, se emplean antibióticos sistémicos y medidas quirúrgicas. Foliculitis cuero cabelludo
  54. 54. 37. Celulitis Es la inflamación aguda del tejido subcutáneo, producida por el estafilococo pyogenes. La piel se presenta eritematosa, edematosa, caliente, con folículos deprimidos. Es importante saber qué condicionó la enfermedad, por ejemplo, si fue una herida en sitio de agua dulce (Aeromona hydrophila) o de agua salada (erisipelothrix), mordedura de perros o gatos (pasteurella multocida). Cuando ocurre en piel sana casi siempre es debido a un solo germen, y en caso de úlceras, por lo general, es multibacteriana. Es conveniente evaluar las condiciones generales del paciente: higiene, nutrición, diabetes, arteriopatías. Las lesiones pueden ser agudas o ser de crecimiento progresivo. Generalmente los gérmenes implicados son estafilococos o estreptococos. TRATAMIENTO Penicilina. Cefalosporinas de tercera generación más Clindamicina. Oxacilina. Imipenem. Celulitis 61
  55. 55. 38. Escabiosis La sarna o escabiosis es producida por el sarcoptes scabiei, pequeño ácaro de 4 pares de patas, que parasita la parte superficial cutánea. La hembra cava surcos donde pone sus huevos a los 3 - 5 días. Fuera de la superficie cutánea vive hasta 3 días. Las lesiones son pruriginosas, principalmente en horas nocturnas. En los lactantes las lesiones aparecen en cuero cabelludo, espalda, manos y pies. En adultos, en regiones mamarias, genitales y espacios interdigitales de las manos. El diagnóstico se hace por la epidemiología cuando existen otros casos de contacto intra o extradomiciliarios, clínica, y por el hallazgo del ácaro a través de un examen directo, humedeciendo en aceite una hoja de bisturí y raspando suavemente la superficie afectada, luego se observa al microscopio los ectoparásitos. TRATAMIENTO Es necesario que todos los familiares o contactos, sanos o enfermos, se traten al mismo tiempo. Hervir la ropa usada y la ropa de cama. Niños: Hexacloruro de gammabenceno, (no recomendable en menores de 2 años) Permetrina 5%, Azufre 5%, Crotamitón. Escabiosis 62 Adultos: Hexacloruro de gamma benceno, permetrina. El tratamiento es por diferentes esquemas, el más recomendado en niños: media hora de noche por tres noches, descansar tres noches y luego aplicar una vez más. En adultos se deja el medicamento toda la noche sin bañarse. Ivermectina es muy útil y eficaz, no debe emplearse en menores de 3 años. Dosis hasta 15 30 45 60 Kg: Kg: Kg: Kg: 1 2 3 4 tableta de 3 mg. tabletas de 3 mg. tabletas de 3 mg. tabletas de 3 mg. Cuando existe infección bacteriana sobreagregada, esta debe ser tratada adecuadamente. Los antihistamínicos pueden emplearse al comienzo del tratamiento.
  56. 56. 39. Pediculosis La pediculus capitis (comúnmente denominada: piojos) infecta el cuero cabelludo, la pediculus corporis el cuerpo, y pthyrus pubis, es el piojo del pubis o ladilla. El piojo del cuerpo puede trasmitir fiebre recurrente, tifus exantemático, fiebre de las trincheras. Las hembras viven aproximadamente un mes y ponen aproximadamente 10 huevos diarios. TRATAMIENTO Piretrinas, decametrina o permetrina en forma de champú. En las cejas se puede emplear vaselina. También existe Ivermectina en loción tópica que se ha empleado con eficacia. El prurito caracteriza su presencia, a veces hay lesiones de adenopatías satélites por infección bacteriana debido a las excoriaciones que provoca el rascado. El diagnóstico es fácil, debido a la visualización del parásito o sus huevos (Liendres). Pediculosis 63
  57. 57. 40. Larva migrans Es causada por varios nemátodos larvarios: anchylostoma braziliense, A. caninum, necator americanus, S. stercoralis. Generalmente es transmitida a través de animales, perros infectados dejan sus heces en tierras blandas o arenosas donde la persona pisa o se sienta, las larvas penetran la piel por acción de proteasas, casi siempre debido a presencia de pequeñas fisuras, por los folículos pilosos y también por la piel sana. Las larvas pueden llegar incluso a la dermis, linfáticos y hasta a los pulmones. La sintomatología comienza por prurito, se aprecian pequeñas pápulas con tendencia a agruparse y luego la migración de hasta 2 cm diarios, incluso se pueden formar vesículas. La característica que da el diagnóstico es el aspecto serpiginoso. No se practica biopsia, pero eventualmente, si se realiza, podrían observarse las larvas. TRATAMIENTO En algunos casos puede resolverse espontáneamente. Tiabendazol 30 mg/Kg/día durante dos días. Albendazol 400 mg, dosis única durante tres días. Ivermectina vía oral. (Véase escabiosis). Profilaxis: Tratamiento de perros infectados. Uso de calzado. Educación para la adecuada eliminación de las excretas de los animales. 64 Larva Migrans
  58. 58. CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 2 CAPÍTULO 3 CAPÍTULO 4 CRÉDITOS Nº ISBN Nº Depósito Legal © Dr. A. J. Rondón Lugo © Dra. N. Rondón Lárez 1. Estudio de la piel 2. Conceptos básicos de terapia tópica 3. Dermatitis atópica 4. Acné 5. Úlceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Tricotilomanía Alopecia androgenética Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Rosácea Dermatitis seborreica Dermatitis del área del pañal Prúrigo 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tiña del cuero cabelludo Tiña de las uñas Tiña área crural 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tiña de los pies Tiña del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans

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