Curso de EKG

ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA Por Ivan L. Viera, BSN-CCRN Cuidado Critico

OBJETIVOS
Relacionarse con las ondas eléctricas en un electrocardiograma y su significado
Entender momentos importantes en donde esta información es necesaria
Entender lo que significan los diferentes “Leads”
Indicar si el corazón esta funcionando bien
Detectar disturbios electrolíticos
Detectar anormalidades en la conducción del corazón

ANATOMIA DEL CORAZON

PATOFISIOLOGIA DEL CORAZÓN:
El corazón pesa entre 7 y 15 onzas (200 a 425 gramos) y es un poco más grande que una mano cerrada.
Al final de una vida larga, el corazón de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contraído) más de 3.500 millones de veces.
Cada día, el corazón medio late 100.000 veces, bombeando aproximadamente 2.000 galones (7.571 litros) de sangre.
El corazón tiene cuatro cavidades. Las cavidades superiores se denominan «aurícula izquierda» y «aurícula derecha» y las cavidades inferiores se denominan «ventrículo izquierdo» y «ventrículo derecho».
Una pared muscular denominada «tabique» separa las aurículas izquierda y derecha y los ventrículos izquierdo y derecho.
El ventrículo izquierdo es la cavidad más grande y fuerte del corazón.
Las paredes del ventrículo izquierdo tienen un grosor de sólo media pulgada (poco más de un centímetro), pero tienen la fuerza suficiente para impeler la sangre a través de la válvula aórtica hacia el resto del cuerpo.

Las válvulas cardíacas

Las válvulas que controlan el flujo de la sangre por el corazón son cuatro:
La válvula tricúspide controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho.
La válvula pulmonar controla el flujo sanguíneo del ventrículo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla.
La válvula mitral permite que la sangre rica en oxígeno proveniente de los pulmones pase de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.
La válvula aórtica permite que la sangre rica en oxígeno pase del ventrículo izquierdo a la aorta, la arteria más grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al resto del organismo.

SISTEMA ELECTROCONDUCCIÓN

Los impulsos eléctricos generados por el músculo cardíaco (el miocardio) estimulan el latido (contracción) del corazón.
Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sinoauricular (SA) ubicado en la parte superior de la aurícula derecha.
El nódulo SA también se denomina el «marcapasos natural» del corazón.
Cuando este marcapasos natural genera un impulso eléctrico, estimula la contracción de las aurículas.
La señal pasa por el nódulo auriculoventricular (AV). El nódulo AV detiene la señal un breve instante y la envía por las fibras musculares de los ventrículos, estimulando su contracción.
Aunque el nódulo SA envía impulsos eléctricos a una velocidad determinada, la frecuencia cardíaca podría variar según las demandas físicas o el nivel de estrés o debido a factores hormonales.

PROPIEDADES DE LAS CELULAS DEL MIOCARDIO
AUTOMATICIDAD- habilidad de comenzar un impulso.
EXCITABILIDAD- habilidad de responder al impulso.
CONDUCTIBILIDAD- habilidad de conducir un impulso.
CONTRACTIBILIDAD- capacidad de responder con una contracción.

COMPONENTES DEL EKG

VELOCIDAD DE LOS IMPULSOS GENERADOS
Nódulo SA = 60-100 /min
Nódulo AV = 40-60/min
Bundle of His = 50/min
Fibras de Purkinje = 20-40/min.

PASOS PARA ANALIZAR EL EKG
1. ¿Es el QRS de apariencia normal ?
Es bien importante esta primera pregunta, ya que asi podemos identificar las disrritmias letales.
2. Hay una Onda P?
Existen ritmos en los cuales no aparecen o el “rate” es tan alto que no se ven.

Continuación:
3. Determinar el ritmo:
Atrial: mides el intervalo (P) (P) que ocurre de manera regular.
Ventricular: Mide los intervalos entre ondas consecutivas R en los complejos QRS.
4. Determinar el “rate”:
Cuenta las ondas P en 6 segundos y multiplica por 10. es utilizado si el ritmo es regular.

La onda P representa la actividad electrica de la contracción de ambas auriculas.
Despues el impuso llega al nodo AV, luego de una pausa de 1/10 de segundo el nodo AV inicia un impulso electrico que se dirige hacia abajo por el Haz de His.
Representa la contracción auricular

El complejo QRS representa el impulso electrico que se aleja del nodo AV y pasa a las fibras de Purkinges y las celulas del miocardio.
El complejo QRS representa la actividad electrica de la estimulación de los ventriculos.
La onda Q es la primera deflexión hacia abajo del complejo QRS; representa la contracción ventricular.

La onda T representa la repolarización de los ventriculos.

ANALISIS DE EL TRAZADO

La calibracion normal
Velocidad del papel 25 mm/seg voltaje 10 mms de alto= 1 milivoltio
El papel de registro de un EKG es papel milimetrado .La altura representa voltaje y la horizontal tiempo.Cada milimetro horizontal son 0.04 segundos (a 25 mm/seg de velocidad).Cada 10 milimetros verticales son un milivoltio. 5 cuadritos pequeños horizontales representan 0.2 segundos (1 cuadrado grande)

El QRS:
VOLTAJE ALTO:
En las derivaciones precordiales
La R mas alta supera los 30 mms
La S mas profunda supera los 30 mms
La suma de la R mas alta y la S mas profunda supera los 40 mms
BAJO VOLTAJE:
Ninguna precordial supera los 8 mms.

El QRS:
Causas de Bajo Voltaje
Mala calibracion del papel.
Ancianos
Enfisema
Mixedema
Derrame pericardico o pleural
Infarto Agudo Miocardio
Causas de Alto Voltaje

Vagotonicos / astenicos
Hipertrofias ventriculares
Miocardiopatia
Bloqueos de rama
WPW
Mala calibracion del papel

Alto Voltaje por hipertrofia de ventriculo izquierdo

El QRS:
Morfologia Ondas Q patologicas (necrosis miocardica) Si son mayores de 0.04 (1 cuadradito) Si son muy profundas Si son mayores de 1/4 de la siguiente R Si aparecen en derivaciones congruentes anatomicamente (II,III,VF).Ver lecciones previas. Si existe clinica de IAM pasado. Ondas Q posicionales o QS no patologicas aisladas en III y estrechas aisladas en V1 y V2 y estrechas en ancianos por fibrosis. solas en derivaciones extremas ,aVL, III . Tiene mas importancia patologica la anchura que la profundidad

El QRS:
QRS mellado defectos de conduccion intraventricular anciano QRS ancho (mayor de 0.12) Bloqueos completos (morfologia en M ) Hipertrofias Marcapasos Hiperpotasemia WPW Hipotermia (onda de Osborne) Ritmos ventriculares

La Onda P:
La onda P representa la activacion auricular y la contraccion o sistole auricular. Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacion auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P. Es muy util en el estudio de las arritmias y las tiras de ritmo se deben realizar en derivaciones donde se vea bien la P (V1,V2,II).

La Onda P:
Ritmo sinusal :
P positiva en II
P negativa en aVR
Separacion isoelectrica de la onda P y el QRS

La Onda P:
Morfologia :
1. La P solo es negativa en : aVR
2. negativa o bifasica en: V1 y a veces V2
3. Positiva en II-III-aVF
4. En V1 y V2 puede ser bifasica pero la porcion positiva es mayor que la negativa
5. Las medidas maximas son 2.5 mms ancho por 2.5 alto (utilizarlo como regla nemotecnica)

Crecimiento de Onda P:
DERECHO
P picuda y estrecha en II-III-aVF
Se acompaña de crecimiento del ventriculo derecho
Se ve sobre todo en neumopatias cronicas (EPOC , fibrosis pulmonar etc...)
P pulmonar
IZQUIERDO
P ancha y bifasica en V1 con parte negativa mayor que positiva.
Se acompaña de HVI
Tipica de la estenosis mitral y de la HTA
P mitral

Medidas y Repolarizacion:
Calibracion: 1 mv = 10 mms = altura , amplitud. Velocidad del papel = 25 mm / seg.
Frecuencia cardiaca: 60-100 l pm
Onda:P : 2.5 alto por 2.5 ancho (maximo) en V1 o en II
PR : 0.12 - 0.20 (3 a 5 cuadritos)
QRS : menor de 0.12 (3 cuadritos)
Ondas Q : ancho menor de 0.04. profundidad menor de 1/4 de R siguiente tiene mayor valor patologico el ancho que la profundidad

Cont: Medidas y Repolarización:
Eje frontal de QRS : de -30º a +90º
QT : depende de la frecuencia pero sule medir un 45 % de la duracion de un ciclo
ST : isolelectrico y recto menos de 1mm de desviacion arriba o abajo
Eje frontal de T : no separado del eje de QRS mas de 45º.

Morfologia de la repolarizacion (ST-T)
Vemos arriba a la izquierda la forma normal del ST-T. Es muy importante observarla en todas las derivaciones y correlacionarla con la clinica que presente el enfermo. Es la "piedra de toque del diagnostico precoz de la cardiopatia isquemica.

PRESENTACIÓN DE :
DISRRITMIAS CARDIACAS

1. Ritmo Sinusal
a. Mecanismo:
Nódulo Sino atrial actua como marcapaso. Impulso se disemina a través de los pasajes normales de conducción.
b. Importancia:
Sistema de coducción está operando normal.
c. Tratamiento:
Ninguno

EKG Ritmo Sinosal Normal:
a. Latidos cardicos de 60 a 100 por minuto
b. Ritmo es regular
c. A cada P procede un QRS.
d. Intérvalo PR es normal.

2. Bradicardia Sinosal
a. Mecanismo:
Nódulo Sino Atrial como Marcapaso.
Impulso se disemina a través de los pasajes de conducción normal.
b. Importacia:
Puede ser normal en atletas o en algunas personas.
Puede significar enfermedad del atrio.
Puede significar anoxia del miocardio.
Se reduce el débito cardiaco.
c. Tratamiento:
Si persiste y el paciente tiene sintoma, trátese con atropina o Isuprel.
Insertar Marcapaso.

EKG Bradicardia Sinosal :
a. Latidos cardiacos son de 60/min. o menos.
b. Ritmo regular
c. A cada P procede un QRS normal
d. Intervalo PR es normal.

3. Taquicardia Sinosal
a. Mecanismo:
Nódulo Sino Atrial Actúa como Marcapaso.
Impulso se disemina através de los pasajes normales de conducción.
b. Importancia:
No especifica
Fiebre
Ataques emocionales
Hiperactividad
Enfermedad Organica
c. Tratamiento:
Recnocer la causa y tratarla.

EKG Taquicardia Sinosal
Latidos cardiacos son de 100 a160/ min.
Ritmo Regular
A cada P procede un QRS normal
Intérvalo PR es normal.

4. Arritmia Sinosal
a. Mecanismo:
Nódulo Sino Atrial actúa como marcapaso normal
El latido cardiaco cambia de ritmo periódicamente
Latido cardiaco aumenta con inspiración y baja con las expiraciones, esto es muy común en los niños.
b. Importancia:
Disturbios inocentes del nodulo sino atrial.
Puede ser causado por hiperventilación.
c. Tratamiento:
Observar el paciente por otras arritmias.

EKG Arritmia Sinosal:
Los intérvalos RR son irregulares.
Intérvalo PR puede varia un poco.

5. Wandering Pace Maker (Marcapaso Errante)
a. Mecanismo:
Nódulo sino atrial ontinúa como marcapaso, pero el corazón puede ser alterado por otro foco en el atrio o por el nódulo atrio ventricular.
b. Importancia:
Puede ocurrir en un corazón normal por aumento en el tono vago.
Puede ocurrir en pericarditis reumática debido a inflamación del tegido cardiaco.
c. Tratamiento:
Usualmente ninguno.
Determinar la causa y tratarla.

EKG Marcapaso Errante:
El ritmo ventricular es irregular y varia.
La configuración de la onda P varia o ésta ausente en algunas ocasiones.
El intervalo PR varia en ocasiones

6. Arresto Sinosal:
a. Mecanismo:
Fallo momentáneo del nódulo atrial de disparar causado por irrigación de la faringe, aumento de estimado del tono vagal, anestesia por entubación, masaje carotideo e inspiración.
b. Importancia:
Es importante si es causado por una reacción vagal como sincope, mareos y otros.
Puede ser causado por exceso de digitalisis y quinidina.
c. Tratamiento:
Determinar causa y tratarla.
Si es por medicamentos; descontinuarlos y notificarle al medico.
Si el paciente tiene sintomas persistentes insertar marcapaso.

EKG Arresto Sinosal:
Se nota un ritmo sinosal interrumpido por una pausa ocasional larga donde falta un ciclo completo.

7. Bloqueo Sino Atrial
a. Mecanismo:
Impulso del nódulo sino atrial falla y no captura los atrios ni los ventriculos y éstos no se contraen.
b. Importancia:
Exceso de digital o quinina
Estimulo vagal (presión carotidea)
Enfermedad del Sinus
c. Tratamiento:
Determinar causa y tratarla
Descontinuar digital o quinidina
Si persiste insertar marcapaso

8. Prematuros Atriales (PAC)
a. Mecanismo:
Un foco irritable en el atrio que supercede al nódulo sino atrial por uno o más latidos. Conducción ventricular es normal.
La onda P difiere en forma: puede ser invertida, sin forma, bifásica.
La onda P puede cambiar de sitio; puede estar en el QRS o en la T.
b. Importancia:
Peligroso solamente si ocurren de 6 a 10/min.
Puede desarrollar una taquicardia atrial paroximal o una fibrilación atrial.
A veces es causado por exceso de tabaco o cigarrillo o por exceso de alimentación.
c. Tratamiento:
Si es por alguna causa orgánica tratar la causa
Dar suplemento de potasio

EKG Prematuros Atriales:
La onda P difiere en forma; puede ser invertida, sin forma, bifásica.
La onda P puede también cambiar de sitio; puede estar en el QRS o en la onda T.

9. Taquicardia Atrial
a. Mecanismo:
Foco irritable en el atrio
Aumenta pulso de 160 a 220/min.
Ocurre de momento
b. Importancia:
Serio en enfermedades orgánicas
Puede ocasionar Fallo Congestivo del corazón
c. Tratamiento:
Administración de digitalisis, cordarone y adenosina en enfermedades orgánicas
Presión Carotidea
Diuréticos para evitar Fallo Congestivo

EKG Taquicardia Atrial
La onda P se esconde en el QRS eliminando el intérvalo PR
Ritmo es siempre regular

Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRD) .
EKG de QRS ancho. QRS mayor de 0.12 (si es menor es incompleto). Morfologia en M en V1 y V2 (derivaciones derechas).Cambios secundarios de la repolarizacion. Eje electrico frontal del QRS a la derecha.(si el eje es muy izquierdo sospechar asociacion con hemibloqueo anterior izquierdo) P pulmonale

Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRI) .
EKG de QRS ancho en muchas derivaciones.
QRS mayor de 0.12 (si es menor es incompleto).
Morfologia en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas)
Cambios secundarios de la repolarizacion (ST y T * patologicos* con QRS ancho)
Eje electrico frontal del QRS izquierdo..
HVI asociada

Bloqueos Atrio-ventricular
Son arritmias frecuentes que aparecen a veces en personas normales , en cardiopatia isquemica y en ancianos obligando en ocasiones a la colocacion de marcapasos transitorios o definitivos.Pueden causar astenia , sincopes o precipitar una insuficiencia cardiaca. Debemos investigar los iones en sangre y farmacos que toma el paciente (digoxina).
Etiologia
Endocarditis aguda con abcesos en anillo aortico.
Artritis reumatoidea (nodulos intracardiacos)
Sarcoidosis (granulomas)
Calcificaciones de anillos valvulares (ancianos)
Sindromes de Lev y de Lenegre (fibrosis del sistema de conduccion)
Mesotelioma pericardico , neoplasias cardiacas.
CIA.
Miocarditis virica.
Miocardiopatias.
Farmacos.Digoxina , betabloqueantes ,diltiazem ,verapamil.....
Cirugia cardiaca.

Cont: Bloque AV Bloqueo AV de primer grado: es la prolongacion del PR por encima de 0.20 Bloqueo AV de 2º grado. Mobitz I: Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce.

Cont: Bloque AV Bloqueo AV de 2º grado. Mobitz II: un latido auricular se conduce y otro no (2:1) Bloqueo AV de 3º grado o completo: El latido auricular nunca llega al ventriculo , que tiene un ritmo mas lento y propio , en este caso supraventricular.

Isquemia:
La isquemia miocardica ,concepto fisiologico , es el fallo en el aporte de oxigeno al miocardio .
Las necesidades de oxigeno del corazon son variables (esfuerzo,reposo....).
Esta falta de aporte se debe a la obstruccion de las arterias coronarias por placas de ateroma.
La formacion de las placas se relaciona con la dieta rica en grasas saturadas y colesterol .
La isquemia se traduce clinicamente en la angina de pecho y el infarto o necrosis miocardica , epidemia silenciosa de los paises desarrollados en las ultimas decadas.

Que buscar en isquemia?
ondas T isquemicas,
simetricas
picudas
negativas (subepicardio)
positivas (subendocardio)
aplanadas
en derivaciones concordantes anatomicamente.
alteraciones del segmento ST en su forma y/o posicion respecto a la linea isoelectrica
descendido mas de 1mm
elevado (Prinzmetal)
rectificado

Vemos en V4 : descenso del ST con onda T (rojo) negativa muy sugestiva de isquemia . En V5 : ST rectificado, descendido mas de 1 mm y con onda T negativa en V6 : ST rectificado descendido y con T positiva y simetrica

Significado de Isquemia en EKG:
si estas alteraciones se acompañan de clinica sugestiva debe remitirse el enfermo a su cardiologo para realizacion de ergometria (test de esfuerzo)
la causa de la isquemia miocardica suele ser la obstruccion coronaria *fija* por placas de ateroma , a veces se añade el espasmo coronario o el desprendimiento de un trozo de placa (embolizacion)

Que debemos Descartar:
alteraciones secundarias de la repolarizacion por hipertrofias y bloqueos
alteraciones electroliticas
toma de farmacos (digital y antiarritmicos) que alteren la repolarizacion
miocardiopatias (ecocardiografia)
pericarditis
prolapso mitral
alcoholismo
hiperventilacion
variantes de la normalidad
En rojo descensos patologicos del ST y en azul ascenso lento inespecifico, y ascenso rapido tipico de la repolarizacion precoz , normal en jovenes y atletas.

A la izquierda en azul T simetrica , negativa isquemica a la derecha infarto reciente (horas) con onda Q de necrosis (amarillo) elevacion de ST por lesion y T negativa isquemica

Vemos en amarillo el ST normal de un enfermo y la variacion que experimenta tras el ejercicio (en rojo) con descenso y rectificacion, mas evidentes en V5 y V6

Fibrilación Ventricular:
Fibrilacion ventricular precedida por rachas de CPVs con fenomeno *R sobre T*

Asistolia:
asistolia con mínimo temblor de la línea isoeléctrica (diferenciarlo de fibrilación ventricular de onda fina)

POSICION DE LOS ELECTRODOS

EKG 12 LEADS

ELEVACION DEL SEGMENTO ST

LOCALIZACION DE UN INFARTO

REPERFUSION

Terapia Fibrinolítica
Rompe la fibrina que amarra el coágulo
Indicaciones: elevación de ST >1 mm en 2 o mas leads o LBBB nuevo o BBB que obscurezca el ST
Tiempo de síntomas debe ser <12 horas
Precaucion: fibrinolíticos pueden causar muerte por hemorragia
5 agentes disponibles: alteplase ( tPA, Activase ), anistreplase ( Eminase ), reteplase ( Retavase ), streptokinase ( Streptase ), tenecteplase ( TNKase )

BUSCA LAS IRREGULARIDADES…

BIBLIOGRAFIA
SICU Orientation Manual , Deanna Currien, RN, MSN, CCS
Deciphering Difficult ECG’s , Advance Skills Springhouse Corporation, Penn.
Interactive Electrocardiography , CIBA Medical Products, Software
ACLS Provider Manual , American Heart Association,2000

¿PREGUNTAS…?

http://urgenciaspacopruebas.blogspot.com.es	64
http://urgenciaspacopruebas.blogspot.com	32
http://www.slideshare.net	9
http://urgenciaspacopruebas.blogspot.mx	3
http://urgenciaspacopruebas.blogspot.com.ar	2
http://urgenciaspaco.blogspot.com	1

Curso de EKG

by Paco R on Dec 26, 2008

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