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CPAP en urgencias

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  1. 1. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló Guía Clínica de manejo de la CPAP en el AREA de URGENCIAS HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓNServicio que lo presenta URGENCIASFecha de elaboración ENERO 2011Fecha de revisiónAutor/es Carácter con que actúan………………………………….. … ………………………………………Dra.Consolación AGUÑA LEAL Médico Adjunto SUH (Instructor del Grupo de Trabajo de Ventilación Mecánica No Invasiva )………………………………….. … …………………………………..…………………………………….. ………………………………………Servicios implicados en la Guía Consensuado ( poner Si o No)URGENCIAS siGestión de modificaciones FechaVº BºEL JEFE DEL SERVICIO DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 1
  2. 2. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló INDICE1.- INTRODUCCION.2.- OBJETIVOS3.- RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS4.- PROCEDIMIENTO DE ACTUACION 4.1 DEFINICION DEL MODO CPAP 4.2 INDICACIONES 4.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES 4.4 CRITERIOS DE EXCLUSION 4.5 CARACTERISTICAS DE LA CPAP DE BOUSSIGNAC 4.6 PROCEDIMIENTO DE USO DE LA VNI CON CPAP DE BOUSSIGNAC 4.7 CRITERIOS DE RETIRADA 4.8 CRITERIOS DE INTUBACION 4.9 COMPLICACIONES/ FORMAS DE PREVENCION Y RESOLUCION PRACTICAS 4.10 ALGORITMO DE ACTUACION5.- BIBLIOGRAFÍA 1.- INTRODUCCION La insuficiencia respiratoria aguda ( IRA ) hipoxémica es una de las causasmás frecuentes de consulta en los servicios de urgencias tanto hospitalarios comoextrahospitalarios. Supone un elevado número de ingresos en unidades de cuidadosintensivos y en plantas de hospitalización convencional, con el consiguiente consumode recursos económicos y humanos. Se recomienda el uso de ventilación no invasiva en forma de presión positivacontínua en la vía aérea, (CPAP), en el tratamiento del fallo respiratorio agudohipoxémico por EAP cardiogénico, dado que está suficientemente comprobado que DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 2
  3. 3. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castellódisminuye el número de intubaciones orotraqueales, el número de ingresos en UCI, elnúmero de complicaciones que se derivarían de una ventilación mecánicaconvencional, el tiempo de estancia en intensivos y en general el tiempo de estanciahospitalario total. Este modo de ventilación, mejora de forma rápida los parámetros clínicos ygasométricos, así como la morbimortalidad a corto plazo si se compara con losmétodos convencionales de oxigenación. 2.- OBJETIVOS1.- El objetivo principal de esta guía consiste en suministrar los conocimientosprecisos para que todo el personal de urgencias conozca la técnica de ventilación conpresión positiva contínua en la vía aérea y se unifiquen los modos de actuación,mejorando con ello sus resultados.2.- Disminuir el tiempo de estancia en urgencias de los enfermos con insuficienciarespiratoria aguda hipoxémica y la consiguiente agilización de los ingresos urgentes.3.- Disminuir el número de ingresos en el Servicio de Medicina Intensiva, al disminuirel número de intubaciones orotraqueales y aplicación posterior de ventilaciónmecánica invasiva desde urgencias, con la consiguiente reducción de costessanitarios. 3.- RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS1.- RECURSOS MATERIALES : El material utilizado para ventilar con presiónpositiva contínua en la vía aérea que utilizamos en urgencias del Hospital General deCastellón, es la CPAP de Boussignac. El dispositivo viene almacenado en unamaleta de color azul, situada en la Observación B de Urgencias.En dicha maleta, pegado al dorso, se encuentra la tabla orientativa sobre la mezcla deO2 y aire medicinal. Según la PEEP y la FiO2 que queramos utilizar, la tabla nos dicelos litros de gas (O2 o aire medicinal) que hay que usar por la tubuladura verde y la DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 3
  4. 4. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castellóblanca, teniendo siempre en cuenta que la verde es la que produce la turbulencia queorigina la presión intramascarilla.Dentro de la maleta, se encuentra el material a utilizar, compuesto por: Dos caudalímetros de alto flujo (30 lpm), uno de color blanco que irá a la toma de O2 y otro de color negro , que irá a la toma de aire medicinal. Una mascarilla con una parte rígida de plástico que constituye la base de la misma con un aro para conectar el arnés y un aro neumático, hinchable, que es el que se adapta a la cara del paciente. En su extremo superior se encuentra una válvula blanca para inyectar con jeringa el aire que precisemos para hincharla. Un dispositivo valvular de color verde, con conexión final a un caudalímetro. Una tubuladura blanca translúcida, para conectar a caudalímetro. Un dispositivo de nebulización con una conexión en T asociada para conectarlo al sistema. Un manómetro Un arnés para fijar la mascarilla al enfermo.2.- RECURSOS HUMANOS : Esta forma de administración de O2 necesita deltrabajo conjunto de personal formado en su manejo , tanto del personal médico comode enfermería, auxiliares y celadores. La CPAP será indicada por el personal médico,pero puede ser iniciada o colocada tanto por médicos como por enfermeros.Enfermería además, debe encargarse de colocar los cables de monitorización deritmo cardíaco, manguito de tensión y pulsioxímetro, vigilando las variaciones queacontezcan durante la ventilación. El equipo de auxiliares administrará líquidos por víaoral al paciente si lo precisa, humidificará la piel bajo la mascarilla y cuidará del conforten general del paciente (almohadas, etc). Los celadores colocarán al paciente enposición sentada y ayudarán en su manejo. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 4
  5. 5. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló Manómetro Caudalímetro de alto flujo Válvula para hinchar la parte neumática de la mascarilla Dispositivo para sujetar el arnés Dispositivo valvular de PEEP (tubuladura verde)Conexión para O2, toma de presión,capnometro, etc. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 5
  6. 6. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló 4.- PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN4.1 .- DEFINICION DEL MODO CPAP Es una forma de VMNI , en la que aplicamos una PRESION POSITIVACONTINUA O CONSTANTE EN LA VIA AEREA y como consecuencia de ello, seproduce una serie de efectos en la fisiología y funcionamiento cardioplumonar :  DESPLIEGUE Y RECLUTAMIENTO de unidades alveolares parcial o totalmente colapsadas, con lo que disminuye el esfuerzo inspiratorio ciclo a ciclo y mejora el intercambio gaseoso.  AUMENTO DE PRESION TRANSPULMONAR, superando la presión en capilares, con lo que favorecemos el paso de fluidos intraalveolares a los capilares (disminuye el edema intraalveolar)  MEJORA DE LA COMPLIANCE PULMONAR (distensibilidad)  AUMENTO DE LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL PULMONAR  DISMINUCION DE PRECARGA Y POSTCARGA, con lo que AUMENTA EL GASTO CARDIACO en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.4.2 .- INDICACIONES Este tipo de ventilación , está indicada ** EN GENERAL, TODA FORMA DE IRA HIPOXEMICA **  EDEMA AGUDO DE PULMON CARDIOGENICO: Es el grupo en el que el uso de CPAP es fundamental y en el que se tiene mayor experiencia.  OTRAS FORMAS DE IRA EN URGENCIAS: • Neumonía • EAP no cardiogénico (hemodiálisis) • SDRA • Trauma torácico sin neumotórax • Inmunodeprimidos con IRA • Intoxicaciones por gases tóxicos DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 6
  7. 7. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló  GRUPO ESPECIAL DE ENFERMOS “NO INTUBABLES”: • Pacientes crónicos • Pacientes pluripatológicos • Ancianos frágiles • Pacientes en situación de cuidados paliativos  ATAQUE AGUDO DE ASMA, para uso de broncodilatadores (micronización de la medicación)  EPOC REAGUDIZADO  SEMIAHOGADOS4.3 .- CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES DISNEA en GRADO MODERADO/SEVERO Uso de MUSCULATURA ACCESORIA / RESPIRACION PARADOJICA ABDOMINAL HIPOXEMIA: SatO2 < 90% , pO2 < 60 mmHg o relación pO2/FiO2 < 200. FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 rpm4.4 .- CRITERIOS DE EXCLUSION DE PACIENTES  INCAPACIDAD PARA PROTEGER LA VIA AEREA: Pacientes en coma, agitados, PCR.  CIRUGIA GASTROINTESTINAL O DE VIA AEREA SUPERIOR RECIENTE (<15 días), VÓMITOS NO CONTROLADOS ,  HDA ACTIVA  IMPOSIBILIDAD DE CONTROLAR SECRECIONES, HEMOPTISIS/EPISTAXIS NO CONTROLADA  INESTABILIDAD HEMODINÁMICA (shock establecido no controlado con fluidos y/o drogas vasoactivas), ARRITMIAS MALIGNAS NO CONTROLADAS  CRISIS COMICIAL  IMPOSIBILIDAD DE FIJACIÓN DE LA MASCARA (tener en cuenta otras interfases) DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 7
  8. 8. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló  DESCONOCIMIENTO DE LA TECNICA: Es preciso personal entrenado.4.5 . - CARACTERISTICAS DE LA CPAP DE BOUSSIGNAC La CPAP de Boussignac es un dispositivo no mecánico de VNI, cilíndrico,hueco y ligero, que se conecta a una mascarilla facial (interfase oronasal) por suextremo proximal, quedando su extremo distal (dentado) abierto al exterior. La presión positiva originada en el sistema CPAP de Boussignac se rige por laECUACION DEL PRINCIPIO DE CONTINUIDAD DE MASA DEL TEOREMA DEBERNOULLI, por el que un gas al circular por un tubo a una determinada velocidad,aumenta dicha velocidad de flujo si disminuye la sección de dicho tubo. En la CPAP deBoussignac, el gas que se vehiculiza por la conexión verde, termina en el interior delsistema tubular en cuatro pequeños canalículos alojados en su pared interna, queprogresivamente disminuyen de sección a modo de “embudos”, provocando un “efectojet”, por el que el gas es inyectado a gran velocidad en el centro de este cilindro hueco,creando una zona de flujo turbulento de alta presión que actúa como una “válvulavirtual”. La inspiración se ve favorecida por la presión constante. Cuando el sujetoespira, el aire exalado puede salir por la zona abierta dentada hasta que la presión deespiración iguala la de la turbulencia, momento en que el sujeto no puede seguir DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 8
  9. 9. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castellóespirando, por lo que se crea una presión positiva al final de la espiración (PEEP) queimpide que los alveolos se colapsen. Este dispositivo tubular presenta dos conexiones laterales: • La conexión superior o proximal a la abertura dentada (de color verde translúcido), se conecta a una fuente de aire medicinal o a Oxígeno mediante el uso de un caudalímetro que permite flujos de hasta 30 lpm. Esta parte tubular verde es la que crea el efecto jet. • La conexión inferior o distal (incolora translúcida), más cercana a la zona de conexión a la mascarilla facial, permite:  Controlar la presión de CPAP si se conecta un manómetro.  Realizar aporte de O2 si el gas administrado por la otra conexión es aire medicinal.  Monitorizar la pCO2, con el dispositivo correspondiente. Para modificar el nivel de presión de CPAP establecido, basta con variar el flujode los gases inyectados, de manera que a mayor flujo de gas inyectado la presión deCPAP será mayor y viceversa. La FiO2 puede administrarse: • Al 100%: Utilizando la tubuladura verde translúcida conectada a un caudalímetro de O2. En esta situación, aportamos O2 al 100% y al mismo tiempo, según el flujo administrado, creamos una presión de CPAP. • Si conectamos la tubuladura blanca translúcida a un caudalímetro de aire medicinal, provocamos la mezcla del O2 con el aire medicinal y estaremos administrando una FiO2 menor del 100% pero siempre > al 60%. • A una FiO2 < o igual al 60%: Utilizamos la tubuladura verde translúcida conectada al caudalímetro de aire medicinal y la blanca translúcida a un caudalímetro de O2. De esta manera, mezclamos ambos gases. La presión la generamos fundamentalmente con aire medicinal. Para saber qué FiO2 y que PEEP administramos, existen unas tablas que indicanel flujo a administrar por ambos caudalímetros, según la forma en que se estéutilizando. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 9
  10. 10. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló4.6 .- PROCEDIMIENTO DE USO DE VNI CON CPAP DE BOUSSIGNAC 1. Siempre debemos preparar el material antes de que el enfermo llegue a observación B. 2. Sacaremos la mascarilla y la hincharemos con una jeringa de 10 cm, con aire ambiente, teniendo cuidado en presionar sobre la válvula de la mascarilla mientras inyectamos el aire (si no presionamos, no hinchamos el sistema) 3. Colocar luego la válvula verde a la mascarilla (sólo hay una forma de ser colocado), dejando la parte fenestrada hacia fuera. 4. Situar la conexión blanca en la toma accesoria de la mascarilla. 5. Extraer de la pared los caudalímetros normales, de flujo hasta 15 lpm, y conectar los de alto flujo (el blanco a la toma de O2 y el negro a la de aire medicinal). 6. Conectar las tubuladuras verde y blanca a los caudalímetros según el objetivo que nos hayamos propuesto. Si queremos administrar una FiO2 mayor al 60%, la tubuladura verde se conectará al caudalímetro de O2 y la blanca a la de aire DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 10
  11. 11. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló medicinal. Si queremos una FiO2 del 100% (máxima), no mezclaremos con aire medicinal y colocaremos sólo la verde a la fuente de oxígeno, dejando la otra conexión cerrada o conectada al manómetro. Si queremos administrar FiO2 menor al 60%, (es lo que hacemos habitualmente en nuestra unidad para comenzar a usar la CPAP), conectaremos la tubuladura verde al aire medicinal y la blanca al oxígeno. 7. Abrir los caudalímetros a los litros que indiquen las tablas para los objetivos fijados. ¡¡¡ Comprobar siempre que funcionan correctamente y se produce salida de gases por ambos !!! Para ello es recomendable comenzar con la apertura del caudalímetro colocado en la tubuladura blanca (que hace menos ruido) y luego el de la tubuladura verde (el ruido de la presión generada enmascara el anterior)Una vez tenemos al paciente colocado en su box de observación B: 8. Asegurarnos de que está correctamente sentado incorporando la cabecera entre 45º y 90º, de forma que esté confortablemente apoyado en el respaldo y evitemos ansiedad asociada a dolor de espalda o a fatiga por estar demasiado tumbado. 9. Monitorizar totalmente las constantes del paciente: Pulsioxímetro, frecuencia y ritmo cardíacos y tensión arterial, tomando nota de todas ellas al comienzo de la ventilación (para comparar con la evolución posterior) 10. Explicar al enfermo lo que vamos a hacer, tranquilizándolo y acompañandolo en todo momento. Se debe explicar la técnica de forma sencilla, diciéndole lo que va a sentir (“un chorro de aire”), que no debe preocuparse porque enseguida va a notar que respira con menos trabajo y que es muy importante que colabore con nosotros (fase de confianza). 11. Se debe acercar la mascarilla a su cara con nuestra mano, sujetando con nuestra otra mano la cabeza del paciente para que no hayan fugas, aunque sin agobiarlo, hablándole contínuamente, instándolo a que respire despacio y con tranquilidad. Se le puede ofrecer que sujete él la mascarilla. No debemos colocar el arnés hasta que comprobemos que el paciente tolera la mascarilla y ventila correctamente. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 11
  12. 12. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló 12. La forma de ventilar al paciente depende de la patología de base y a tratar : a) EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXÉMICA ( EAP, SEMIAHOGAMIENTO ) : Iniciar la ventilación con FiO2 al 60% y la PEEP a +5 cm de H2O (equivale a unos 15 lpm de ambos caudalímetros, como forma rápida de recordarlo). Si el paciente tolera esta presión y se adapta, se irá aumentando de 2 en 2 cm de H2O la presión cada 4-5 min, vigilando las constantes del enfermo, hasta conseguir el nivel óptimo de PEEP, que sería aquel en el que se consigue mejor saturación de O2, menor frecuencia cardíaca, TA más estable y menor trabajo respiratorio. Estos niveles suelen oscilar entre 7 y 10 cm de H2O de PEEP. En ocasiones, se va aumentando los niveles de presión , el paciente mejora, y llegamos a un punto en que el paciente vuelve a deteriorarse, generalmente porque provocamos alteración en las presiones torácicas y en la hemodinámica del paciente, empeorando el funcionamiento del corazón como bomba. Si esto ocurre, se debe disminuir de nuevo la presión, de 2 en 2 cm de H2O, hasta alcanzar de nuevo la estabilización del paciente, y notaremos que además la situación es aún mejor que previamente ya que se han reclutado más alveolos y la oxigenación será mejor. En caso de que se aprecie que no hay mejoría evidente en los primeros 5 -10 min, cambiar rápidamente la conexión verde al caudalímetro de O2, de forma que administraremos O2 al 100%. La otra conexión puede cerrarse. En todos los casos, no se deben de olvidar las demás medidas de tratamiento para el EAP: Diuréticos, vasodilatadores (nitroglicerina, cloruro mórfico), etc. En el caso de que el paciente no tenga TA adecuada (sea menor de 110 mmHg), se administrarán los tratamientos apropiados para mejorarla (fluidos, inotropos) antes de iniciar la VNI. En mujeres se recomienda sondar al paciente antes para monitorizar diuresis, evitando así el esfuerzo que supone orinar en cuñas, así como la tendencia a quedar tumbado empeorando la mecánica respiratoria. Cuando el paciente se encuentre estable, se recomienda practicar una GA para DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 12
  13. 13. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló comprobar que ha mejorado. También debería hacerse si el paciente no mejora, por si se hace necesario retirar e intubar al paciente. b) EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SECUNDARIA A CRISIS ASMÁTICA : Suelen ser pacientes jóvenes. La CPAP puede ser utilizada para mejorar la mecánica respiratoria al compensar la autoPEEP que presentan por el broncoespasmo, mejorar la hipoxemia y conseguir mayor broncodilatación al utilizar los fármacos nebulizando con este sistema. El sistema “nebuliza” y “microniza”, es decir, crea micropartículas del fármaco con mayor facilidad de vehiculización, consiguiendo mayor concentración del producto y a niveles bronquiales más distales. El efecto broncodilatador es casi inmediato. Se inicia colocando el producto a nebulizar en el recipiente de nebulización, que se conectará mediante el dispositivo en T intercalado entre la mascarilla y la válvula de PEEP. En sujetos muy hipoxémicos, conectaremos la tubuladura verde al caudalímetro de O2, a 15 lpm, de forma que estaríamos aportando una FiO2 de 100% y una PEEP de +5 cm de H2O con esta única conexión. Al dispositivo de nebulizar, se le conectará la tubuladura blanca, que a su vez se conecta al caudalímetro de aire medicinal, a no más de 6 lpm, con lo que comenzará la nebulización. Se recomienda mantener el dispositivo de CPAP de esta manera durante unos 30 min, aunque se termine el líquido de nebulizar. Luego, se puede retirar el nebulizador, disminuir a 11 lpm el O2 y si el paciente mantiene la SatO2 y no empeora su dinámica respiratoria, retirar la CPAP y colocar un ventimask al 40%. No se debe desechar el mecanismo de CPAP, ya que podemos repetir la dosis de broncodilatadores cada 20 min si es preciso, en tres ocasiones durante la primera hora. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 13
  14. 14. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló Conexión en T para la nebulización Dispositivo o cámara para la nebulización c) EN LA REAGUDIZACIÓN DE EPOC : Lo indicado en este caso sería utilizar el sistema BiPAP. El sistema CPAP puede utilizarse, en ausencia del anterior, con la misma finalidad que en la crisis asmática, es decir, intentando disminuir el trabajo respiratorio del paciente y utilizando el dispositivo para nebulizar. En este caso, la tubuladura verde se conectaría al aire medicinal, comenzando por 15 lpm, por lo que sólo aportamos PEEP, y la tubuladura blanca al dispositivo de nebulizar a un flujo no mayor de 6 lpm. De esta manera, no se ventila al paciente con exceso de O2, disminuyendo el riesgo de que retenga CO2. La dosis de broncodilatadores debe ser la adecuada para no provocar taquicardia al enfermo. El mecanismo debe dejarse el tiempo suficiente hasta que mejore clínicamente, practicando GA en el momento en que nos parezca estable para DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 14
  15. 15. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló comprobar su utilidad, o si el paciente disminuye su nivel de conciencia, para comprobar si retiene CO2, con lo que habría que disminuir el aporte de O2 a 3 lpm o pasar a BiPAP. 13. Controlar la presión intramascarilla con el manómetro, de forma que la oscilación de la aguja no supere 1 cm de H2O. Si esto es así, indica que el enfermo está bien adaptado a la ventilación. Si oscila más de 1 cm de H2O y de forma irregular, es indicativo de mala adaptación y posible fracaso de la ventilación con CPAP. Debemos comprobar también que no hay fugas alrededor de la mascarilla, lo cual podemos notar no sólo con sentir el aire alrededor de la misma sino con el ruido que emite, que será continuo. Si no hay fugas, el ruido es intermitente, coincidiendo con la respiración del enfermo. 14. Una vez comprobamos que el paciente está adaptado, podemos colocar el arnés de fijación, sin excesiva tensión para que no provoque dolor y claustrofobia. Se recomienda que puedan pasar dos dedos sin dificultad entre la cara y el arnés, comprobando que no se produzcan fugas. 15. La primera hora es fundamental para el correcto devenir de la técnica. Realizaremos control clínico y de parámetros de ventilación y del grado de control del paciente. 16. Como regla general, procuraremos tener GA en el momento previo al inicio de la ventilación y a la hora de iniciada, así como ante cualquier indicio de empeoramiento. 17. Debemos dejar un descanso de 5 min cada hora de ventilación, siempre que el estado del paciente lo permita, ofertando agua, limpiando secreciones o humidificando la piel de la cara en contacto con la interfase.4.7 . - CRITERIOS DE RETIRADA La decisión de retirar este sistema de ventilación, y pasar a un sistemaconvencional de aporte de O2 es tan importante como el comenzar a usarlo. La retirada debe ser progresiva, disminuyendo los niveles de presión de lamisma forma que se incrementaron previamente. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 15
  16. 16. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de CastellóSe retirará cuando consigamos: • Control o mejoría del factor causante del fallo respiratorio agudo. • Mejoría o desaparición de la disnea, sin uso de la musculatura accesoria. • Fc <100 lpm. • FR < 30 rpm. • Cuando con una FiO2 de 0.4-0.5 se consiga una SatO2 > 90% de forma mantenida, acompañando a la mejoría clínica y de la gasometría (pO2 >70 mmHg o pO2/FiO2 > 200)4.8 . - CRITERIOS DE INTUBACION  Protección de la vía aérea: nivel de conciencia disminuido, agitación, confusión, inquietud.  Trabajo respiratorio excesivo: Taquipnea > 36 rpm, tiraje, uso de musculatura accesoria.  Fatiga de músculos inspiratorios, asincronía toracoabdominal.  Acidosis metabólica: pH <7.10 (Indicativo analítico de la fatiga muscular). Acidosis respiratoria por retención de CO2.  Agotamiento general del paciente.  Hipoxemia: pO2< 60 mmHg, SatO2 < 90% a pesar del aporte de O2.4.9 .- COMPLICACIONES / FORMAS DE PREVENCIÓN Y RESOLUCIÓN PRACTICASComplicaciones graves hay muy pocas. En la mayoría de casos, suponen un fracasodel tratamiento y casi siempre es por desconocimiento de la técnica. Son másfrecuentes en tratamientos prolongados a lo largo de días o semanas, cosa que nosucede nunca en urgencias. • RELACIONADAS CON LA INTERFASE : DISCONFORT (30-50%): Evitar la tensión excesiva en el arnés, protección de puente nasal, descansos programados. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 16
  17. 17. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló LESIONES DEL PUENTE NASAL (eritema, ulceración: 5-10%): Colocar protección antes de iniciar la técnica en pacientes en que se prevee que el tratamiento será prolongado, descansos programados, cambio de interfase. CLAUSTROFOBIA ( 5-10%) : Elección correcta de la interfase, iniciar con presiones mínimas, utilizar sedación ligera (cloruro mórfico) • RELACIONADAS CON LA PRESION/FLUJO (poco frecuentes) : SEQUEDAD DE MUCOSA NASAL Y ORAL (10-20%): Uso de suero y emolientes, humidificadores, descansos programados. CONGESTIÓN NASAL (20-50%): emolientes, corticoides tópicos, antihistamínicos. SINUSITIS, DOLOR EN SENOS PARANASALES (10-30%): Mismo que el anterior. DISTENSIÓN GÁSTRICA (poco frecuente): Uso de SNG o de agentes propulsivos. • COMPLICACIONES MAYORES (Muy poco frecuentes) : HIPOTENSIÓN: Infrecuente y relacionada con una mala selección del paciente (insuficiencia cardíaca con baja fracción de eyección, auto-PEEP y EPOC) PARADA RESPIRATORIA: Mala selección del paciente. Tener claros los criterios de IOT. BAROTRAUMA: Muy rara. Indicar niveles de CPAP mínimos efectivos en caso de sospecha de enfisema-bullas. Confirmar la no existencia de neumotórax en caso de trauma torácico antes de iniciar la VNI. El uso de CPAP en el tratamiento del fallo respiratorio agudo no aumenta el riesgo de síndrome coronario. La incidencia de neumonía es mucho menor. Precaución si el paciente no es capaz de manejar secreciones o vomita, por el riesgo de neumonía por aspiración (que también es menor que en ventilación invasiva) DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 17
  18. 18. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló4.10 . - ALGORITMO DE ACTUACION IRA HIPOXEMICA FR> 25 rpm ó SatO2 < 90% tras aplicar fiO2>0.5 durante al menos 5 minutos Presencia de respiración espontánea Paciente con nivel de conciencia suficiente que le permita expectorar y toser NO SI TRATAMIENTO 1. CRITERIOS DE CONVENCIONAL EXCLUSION SI NO INTUBACION OROTRAQUEAL 2. INICIAR VNI Tras 60 min: Valoración clínica y gasométrica 3. DETERIORO/ COMPLICACIONES MEJORÍA PROSEGUIR TRATAMIENTO 4. CRITERIOS DE RETIRADA DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 18
  19. 19. AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló 5.- BIBILIOGRAFIA1.- Carratalá J.M., Albert, A.R. Manual de manejo de CPAP de Boussignac de Vygonpara el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. Grupo de trabajo deventilación mecánica no invasiva. 2ª edicion, Septiembre 2008.2.- Minaya J.A., Artacho R, Ayuso F, Cabriada V, Esquinas AM: Manual práctico deVentilación mecánica no invasiva en Medicina de Urgencias y Emergencias. Manual delalumno. Ed. Aula Médica. 20073.- Esquinas A. Tratado de Ventilación Mecánica no invasiva. Práctica clínica ymetodología. Editorial Aula Médica. 2006.4.- Minaya JA et al. Manual práctico de ventilación mecánica no invasiva en medicinade urgencias y emergencias. 2007. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3 19

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