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89 - Cefalea

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  • 1. CEFALEA EN URGENCIAS Dra. Ana Rodríguez Servei de Neurologia
  • 2. “ La cefalea es el dolor más común en los humanos”
        • Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna ocasión dolor de cabeza.
        • Puede afectar a personas de cualquier edad.
        • Supone la demanda más frecuente en las consultas de atención primaria, especializada y servicios de urgencias.
        • En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere analgésicos por cefalea.
        • Causa importante de absentismo laboral.
        • En muchas ocasiones se trata de un problema crónico.
        • Tendencia a la automedicación y al abuso de tratamiento analgésico.
        • Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.
  • 3. Mecanismo de la cefaleas
    • La cefalea aparece a partir de la activación del receptor del dolor de alguna de las estructuras craneales inervadas o bien la alteración de los propios nervios sensitivos craneales.
    • Las estructuras craneales sensibles al dolor son:
      • piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio.
      • ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales.
      • senos venosos y grandes venas intracraneales.
      • meninges y arterias intracraneales.
      • nervios craneales y cervicales.
  • 4.
    • Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son:
        • Dilatación y tracción o inflamación de arterias y venas intra o extracerebrales.
        • Compresión, tracción, inflamación o isquemia de nervios craneales o cervicales.
        • contractura e inflamación de musculatura craneal o cervical.
        • inflamación meníngea y elevación de la presión intracraneal.
  • 5.
    • La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias).
  • 6. CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS
    • Podemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas:
        • CEFALEAS PRIMARIAS
        • CEFALEAS SECUNDARIAS
    • Las cefaleas primarias son aquellas en las que las que no existe causa subyacente.
    • El diagnóstico puede realizarse por anamnesis y el examen clínico. No suelen ser necesarias otras exploraciones.
    • Constituyen la mayoría de las cefaleas (migraña, cluster, cefalea tensional...)
    • Las cefaleas secundarias son aquellas en las que suele existir lesión subyacente (tumor, traumatismo, hemorragia, infección, enfermedad sistémica…).
    • Las pruebas complementarias suelen ayudar al diagnóstico .
  • 7. Diagnóstico
    • 1. Anamnesis
    • ¡¡ Es el paso más importante para el diagnóstico de una cefalea !!
    • 2. Exploración física
    • 3. Exploraciones complementarias
  • 8. Anamnesis
    • Antecedentes familiares y personales
    • Datos temporales, tiempo de evolución ( aguda o crónica )
      • Edad de inicio, episódica o continua, duración de los episodios, frecuencia, predominio horario, forma de instauración (súbita, gradual).
    • Descripción de la cefalea
      • Localización, cualidad del dolor (compresivo, lancinante, pulsátil, punzante…), intensidad, premonición.
    • Síntomas asociados
      • Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento conjuntival, aura, diplopia, crisis comiciales, fiebre, vértigo....
    • Desencadenantes (traumatismo, fármacos, falta de sueño, ansiedad...), agravantes (alcohol, determinados alimentos, menstruación...) y mejoría
    • Grado de interferencia en la vida diaria
      • No limita, inhibe, imposibilita.
    • Tratamientos seguidos
  • 9. Exploración física
        • Exploración neurológica
          • ( fondo de ojo : papiledema indicativo hipertensión intracraneal).
        • Palpación pulsos temporales, signos meníngeos.
        • Afectación del estado general: fiebre, HTA
        • Actitud y personalidad (presencia o no de trastornos depresivos)
  • 10. Exploraciones complementarias
    • Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria:
    • Hemograma, bioquímica, VSG (obligado en mayores de 55 años con cefalea de inicio reciente)
    • Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis)
    • Rx columna cervical
    • Punción lumbar
    • TC craneal
    • RM craneal
  • 11. “ El diagnóstico de las cefaleas es clínico”
    • Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa.
    • La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera.
    • Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento .
  • 12. Manifestaciones clínicas de alarma
    • Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 años).
    • Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
    • Cambio en las características de la cefalea.
    • Cefalea de presentación nocturna o que se agrava durante el sueño.
    • Localización
    • Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva.
    • Acompañada de síntomas neurológicos.
    • Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes).
    • Cefalea que no cede con analgesia.
    • Manifestaciones acompañantes (crisis, fiebre, nauseas y vómitos, signos meníngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento...).
  • 13. Indicaciones de TC craneal
    • Cefalea intensa de inicio agudo.
    • Evolución subaguda con empeoramiento progresivo.
    • Focalidad neurológica asociada.
    • Papiledema o rigidez de nuca.
    • Fiebre náuseas y vómitos no explicables por enfermedad sistémica.
    • No clasificable por historia clínica.
    • Tranquilidad del paciente.
    Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998
  • 14. Indicaciones de punción lumbar
    • Sospecha de HSA con TC normal.
    • Sospecha de meningitis o encefalitis.
    • Medición de presión de LCR en pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral.
    Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998
  • 15. Indicaciones de RM craneal
    • Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si obstrucción.
    • Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso.
    • Cefalea tusígena descartar malformación de Arnold-Chiari tipo I.
    • Presencia de HTIC con TC normal descartar trombosis venosa cerebral.
    • Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral.
    • Sospecha de infarto migrañoso.
    Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998
  • 16.
    • CEFALEAS PRIMARIAS
    • Migraña
    • Cefalea en racimos
    • Cefalea tensional
    • Hemicránea paroxística
    • Cefalea por abuso de analgésicos
    • Algias faciales (neuralgia trigémino y glosofaríngeo/ dolor facial atípico)
    • CEFALEAS SECUNDARIAS
    • Arteritis temporal
    • Meningitis/ Encefalitis
    • Neoplasias
    • Ictus (isquémico o hemorrágico)
    • HSA
    • Hematoma subdural
    • Trombosis senos
    • Pseudotumor cerebrii
    • Hipertensión endocraneal no tumoral
  • 17. CEFALEAS PRIMARIAS
  • 18. Migraña. Tipos (IHS 1988)
    • Migraña sin aura
    • Migraña con aura :
      • Migraña con aura típica
      • Migraña con aura prolongada (>1 hora)
      • Migraña hemipléjica familiar
      • Migraña basilar
      • Aura migrañosa sin cefalea
    • Migraña oftalmopléjica
    • Migraña retiniana
    • Complicaciones de la migraña:
      • Estatus migrañoso (>72 horas)
      • Infarto migrañoso
  • 19. Migraña. Criterios (IHS 1988)
    • Duración 4-72 horas
    • Dolor con al menos 2 de las siguientes características:
      • Localización unilateral
      • Calidad pulsátil
      • Intensidad moderada-severa
      • Agravamiento por actividad física
    • Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de los siguientes síntomas.
      • Náuseas, vómitos
      • Fotofobia y fonofobia
      • Al menos 5 episodios
      • Factores desencadenantes
  • 20. Migraña. Tratamiento
    • TRATAMIENTO DE LA CRISIS
    • Analgésicos:
      • Efferalgan® (Paracetamol) 1g/6-8 horas
      • Antalgin 550® (Naproxeno sódico) 1-2cp/8 horas
      • Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas
      • Enantyum 25 mg® 1cp/8 horas
    • Antieméticos si náuseas:
      • Primperán® (Metoclopramida)
      • Motilium® (Domperidona)
  • 21. Migraña. Tratamiento
    • Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D):
      • Más efectivos cuanto más precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor).
      • Contraindicados con ergóticos y en pacientes con cardiopatía isquémica e HTA no controlada.
      • En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (máx 2 cp al día). Continuar con analgésicos de rescate.
      • Existen formas liotab de dispersión oral rápida en pacientes con vómitos.
  • 22. Migraña. Tratamiento
      • Rizatriptán: Maxalt® 10 mg / Maxalt Max® 10 mg (liotab). Único disponible en el Hospital.
      • Almotriptán: Almogran® 2,5 mg.
      • Zolmitriptán: Zomig® 2,5 mg / Zomig Flas® (liotab).
      • Otros: Naratriptán (Naramig® 2,5 mg), Sumatriptán (Imigran ® 50-100 mg, existe en administración sc 6 mg e intranasal 20 mg)
  • 23. Migraña. Tratamiento
    • Si tratamiento no efectivo o estatus migrañoso:
    • Analgesia parenteral.
    • Antieméticos vía parenteral.
    • Opiáceos: Dolantina ® sc.
    • Sueroterapia si vómitos incoercibles.
    • Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg (Largactil ® ) o diazepam 10 mg.
    • Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 días.
  • 24. Migraña. Tratamiento profiláctico
    • INDICACIONES
    • Frecuencia  3 ataques/mes
    • Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta:
      • Ataques muy frecuentes o incapacitantes
      • Asociación con manifestaciones neurológicas focales
      • Ataques de duración prolongada.
  • 25. Migraña. Tratamiento profiláctico
    • FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses):
    • Propranolol (Sumial®) 40-160 mg/día.
    • Nadolol (Solgol®) 40-120 mg/día.
    • Flunarizina (Sibelium®) 5 mg/día.
    • Nicardipino (Vasonase Retard®) 40 mg/día.
    • Amitriptilina (Tryptizol®) 25-75 mg/día.
    • Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en migraña menstrual...
    • REMITIR A CCEE NEUROLOGIA
  • 26. Cefalea en racimos (cluster) Criterios (IHS 1988)
    • Ataques de dolor intenso, unilateral, en región orbitaria de 15 a 180 min de duración.
    • Acompañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos).
    • Frecuencia de los ataques desde 1 en días alternos a 8 diarios.
          • CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA
          • CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA
  • 27. Cefalea en racimos. Tratamiento
    • TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES
    • Sumatriptán: Imigran® 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h).
    • O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).
    • TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
    • Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio:
    • Corticoides: Prednisona (Dacortin®) 1 mg/Kg/día durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas.
    • Verapamilo: Manidon® 240-360 mg/día.
    • Otros. Topiramato, Litio.
  • 28. Cefalea tensional . Criterios (IHS 1988)
    • Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min y 7 días y con al menos 2 de las siguientes características:
      • Opresiva no pulsátil
      • Intensidad leve o moderada
      • Localización bilateral
      • No agravado por esfuerzos físicos
      • No náuseas ni vómitos
      • No fotofobia ni fonofobia
    • Descartar previamente cefalea secundaria.
  • 29. Cefalea tensional . Criterios (IHS 1988)
    • Cefalea de tensión episódica
      • <15 episodios/mes (180 días/año).
      • Al menos 10 días cefalea con características de cefalea tensional.
    • Cefalea de tensión crónica
      •  15 episodios/mes durante 6 meses
    • La migraña puede transformarse en cefalea tensional.
    • Relacionada con la ansiedad.
    • El abuso de analgésicos puede empeorarlas.
  • 30. Cefalea tensional. Tratamiento
    • SINTOMÁTICO:
      • Analgésicos comunes (  migraña).
      • Tendencia al abuso de medicación.
    • PROFILÁCTICO:
      • ADT: Amitriptilina (Tryptizol®) 10-75 mg/día.
      • ISRS: Paroxetina (Seroxat®), Citalopram (Prisdal®)...
      • Pautas cortas AINES (naproxeno).
  • 31. Hemicránea paroxística crónica
    • Episodios de dolor similares a la cefalea en racimos.
    • Mujeres en edad adulta.
    • Duración más breve (entre 2 y 45 minutos).
    • Siempre en el mismo lado.
    • Más frecuentes (más de 5 episodios/día hasta 30).
    • Respuesta a indometacina (Inacid®) a dosis 150 mg/día durante 2-3 meses.
  • 32. CEFALEAS SECUNDARIAS
  • 33. Arteritis de Horton
    • Cefalea >50 años.
    • Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio temporal.
    • Acompañado de síntomas generales (febrícula, polimialgia reumática, claudicación mandibular, alteraciones visuales...).
    • Ausencia de pulso o temporal engrosada.
    • Complicaciones: neuritis óptica retrobulbar, ictus...
    • Hemograma (anemia NN, VSG).
    • Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1 mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO.
    • Si complicaciones neurooftalmológicas: bolus metilprednisolona ev 1g/día durante 3 días.
  • 34. Meningitis y encefalitis
    • Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski).
    • Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética)
    • Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la punción lumbar.
    • Estudio LCR:
      • Presión de salida
      • Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herpética.
  • 35. Neoplasias benignas Meningioma frontal derecho
    • Mujer 68 años
    • Cuadro depresivo de 3 meses de evolución
    • Incontinencia de esfínteres
    • Cefalea que le despierta
    • Examen normal
  • 36. Neoplasias malignas Astrocitoma grado IV
    • Varón 42 años
    • Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva
    • Torpeza en ESD
  • 37. Ante una cefalea secundaria a neoplasia dianosticada en Urgencias solicitar siempre una Rx tórax para descartar origen metastásico pulmonar.
    • M1 cerebrales
        • Múltiples
        • Gran edema
        • Sangrantes
  • 38. Ictus isquémico/hemorrágico Hematoma ganglios basales izquierdo Infarto isquémico parieto-occipital izquierdo
  • 39. HSA Complicaciones Infartos por vasoespasmo Hidrocefalia obstructiva
    • Mujer de 42 años
    • Cefalea brusca occipital
    • Coma progresivo
    HSA polígono de Willis
  • 40. Hematoma subdural
    • Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo
    • Muchas veces traumatismos banales
    • Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o signos focales.
    • Tratamiento quirúrgico.
  • 41. Trombosis de senos venosos
    • Cefalea con signos de hipertensión endocraneal  confusión, crisis o signos focales.
    • Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...)
    • Fondo de ojo
    • Infartos hemorrágicos no territoriales
    • Signo del delta vacío (TC con contraste)
    • Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina sódica)
  • 42. Trombosis de senos venosos Trombosis de seno longitudinal superior Trombosis de seno lateral izquierdo
  • 43. Pseudotumor cerebrii
    • Hipertensión intracraneal benigna.
    • Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas.
    • Alteraciones visuales.
    • Edema de papila en FO.
    • TC craneal normal.
    • Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión LCR.
    • Tratamiento: Acetazolamida (Edemox® 1 cp/12-24 horas) y punciones lumbares repetidas.
  • 44. ALGIAS FACIALES
  • 45. Neuralgia del trigémino
    • 90% algias faciales (10% sintomáticas).
    • Edad >50 años (en jóvenes descartar patología subyacente).
    • Unilateral, más frecuente 2ª ó 3ª ramas.
    • Lancinante, eléctrico, corta duración, incapacitante.
    • Ausencia de déficit sensitivo.
    • Zonas gatillo.
    • Exploración normal.
  • 46. Neuralgia del trigémino Tratamiento
    • Tegretol® (Carbamazepina):
      • Mejoría 70% pacientes.
      • 600-1200 mg/día (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos en 3 dosis.
      • Inicio con 300 mg/día y aumentar 100 mg cada 2 días.
      • Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vertigo, vómitos, visión borrosa).
      • Control hemático periódico.
    • Trileptal® (Oxcarbamazepina):
      • 600-1200 mg/día (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en dos tomas.
      • Inicio 150 mg/día y ascensos semanales hasta dosis óptima.
      • Menores efectos secundarios.
      • Pendientes estudios en dolor.
  • 47. Neuralgia del trigémino Tratamiento
    • Neurontín® (Gabapentina):
      • Dosis 900-2400 mg/día (comprimidos de 300, 400 y 600 mg) repartidos en 3 dosis.
      • Inicio con 300 mg/día y aumentar 300 mg cada día (permite dosis óptimas al tercer día).
      • Suele tolerarse bien (somnolencia, vertigo, náuseas y vómitos).
    • Topamax® (Topiramato):
      • Dosis 25-200 mg/día (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200 mg) en dosis única o 2 dos veces al día.
      • Reciente introducción en dolor.
    • Rivotril® (Clonazepam):
      • Asociar a otros tratamientos en dosis única nocturna (0,5 a 2 mg).
  • 48.
    • Diagnóstico de exclusión, pero relativamente frecuente.
    • 75% mujeres entre 30-50 años.
    • Relacionado con alteraciones psíquicas, manipulaciones odontológicas y dolor de naturaleza psicógena.
    • No distribución típica trigeminal.
    • Gran variación en duración y frecuencia.
    • No zonas gatillo, aunque la ansiedad y el estrés pueden ser factores desencadenantes.
    • Evitar analgésicos por riesgo de dependencia.
    Dolor facial atípico