ANTIBIOTICOS

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ANTIBIOTICOS

  1. 1. CAPITULO 53 53 CAPITULO NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS Prof. María Luisa Gómez-Lus Centelles Dra. Almudena Calvo Zamorano Prof. José Prieto Prieto 1. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO ANTIMICROBIANO; se necesita saber: — Estructura química, producto natural o sintético. — Zona diana, mecanismo de acción. — Vía de administración requerida (absorción, distribución, metabolis- mo y excreción del fármaco en el huésped). — Espectro de actividad y usos clínicos importantes. — Problemas de toxicidad. — Costo del fármaco (limitación en países subdesarrollados). — Posibilidad de emplear asociaciones de antibióticos. CAPITULO 53: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS 1109
  2. 2. CAPITULO 53 1.1. Criterios para la elección de antimicrobianos Etiología: Hacer estudio microbiológico. Si no es posible: - valorar etiología probable. - analizar la sensibilidad esperada. - considerar probabilidad de desarrollo de resistencia. Enfermedad y características del enfermo: Gravedad del cuadro. Localización de infección. Estado de las defensas. Edad, embarazo, enfermedades concomitantes. Antecedentes de hipersibilidad o intolerancia. Función hepática y renal. Tratamiento antibiótico previo. Terapia asociada. Elección del antimicrobiano: Activo. Bactericida. Espectro reducido, pero que incluya la etiología probable. Menos tóxico. Fácil administración y mejor aceptación. Farmacocinética adecuada. Más barato. Vía idónea. Dosificación apropiada. Localización de la enfermedad infecciosa. Utilización hasta la curación. Aparición de resistencias. 1110 CUARTA PARTE: URGENCIAS
  3. 3. CAPITULO 53 Tratamiento antibiótico, está indicado en: 1. Infecciones bacterianas evidentes: — Infecciones localizadas: heridas, celulitis, neumonía, infección de vías urinarias. — Situaciones de urgencias: necesario elegir una antibiótico que cubra los microorganismos más probables implicados. Una vez que se aísle el patógeno causante, el tratamiento podrá ser cambiado a otro más específico. 2. Infecciones bacterianas probables: es necesario considerar unas variables: — Muchas manifestaciones clínicas son inespecíficas (fiebre, leucocito- sis, escalofríos, mialgias, adenopatías, etc.) y pueden ser debidas a causas no infecciosas. — Las infecciones víricas en muchas ocasiones presentan síntomas y sig- nos variables a una infección bacteriana. En ocasiones aparece leuco- citosis con predominio de polimorfonucleares, que dificulta su distin- ción. P.e. las infecciones del tracto respiratorio superior suelen estar produ- cidas por virus. Sólo mediante cultivo faríngeo o detección directa de estreptococos en el frotis, se pueden diferenciar. — Urgencia de la situación: si no se trata de una situación urgente, no es necesaria la instauración de tratamiento inmediato, ya que una sola dosis de antibiótico puede alterar el cultivo de seguimiento durante varios días. En una situación de urgencia, ante una supuesta infección, es necesa- rio instaurar un tratamiento empírico que cubra los microorganismos implicados con mayor frecuencia en el cuadro clínico. Tal es el caso de pacientes con infección focal (neumonía, infección urinaria, infec- ción de vías biliares) moderada o grave, pacientes ancianos, leucopé- nicos con fiebre, posible endocarditis aguda, meningitis bacteriana, celulitis necrotizante aguda. CAPITULO 53: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS 1111
  4. 4. CAPITULO 53 2. LOCALIZACIÓN DEL PROCESO INFECCIOSO Es importante tener en cuenta: — Actividad del antibiótico sobre el microorganismo causal. — Perfil farmacocinético del antibiótico. — Tipo y localización de la infección. — Problemas de toxicidad. — Aparición de resistencias. 1112 CUARTA PARTE: URGENCIAS
  5. 5. CAPITULO 53 Localización de la infección Patógenos frecuentes Tinción de Gram Infección del tracto urinario Adquirida en la comunidad: BGN Escherichia coli Recurrente o nosocomial: E. coli, Klebsiella y Proteus spp. BGN Enterococos CGP Flebitis por catéter i.v. y/o sepsis - Catéter periférico S. aureus o S. epidermidis CGP Klebsiella y Enterobacter spp. BGN Pseudomonas spp. - Alimentación parenteral Candida spp., S. aureus, S. Hongos, CGP epidermidis. Enterococos, Klebsiella spp BGN Shunt arteriovenoso S. aureus, S. epidermidis CGP Bursitis séptica S. aureus CGP Vía biliar E. coli, Klebsiella spp, BGN enterococos, CGP Bacteroides fragilis (ancianos) BGN anaerobio Absceso intrabdominal, E. coli, B. fragilis, Klebsiella spp., BGN peritonitis, enterococos CGP perforación intestinal Quemaduras 1º. S. aureus, estreptococos CGP 2º Bacilos Gramnegativos, hongos BGN, hongos Celulitis, Infecciones de tejidos S. aureus, estreptococos CGP blandos Clostridium spp. BGP anaerobio Neumonía S. aureus, S. pneumoniae, CGP H. influenzae, Klebsiella spp. BGN Virus respiratorio sincitial V (VRS) Absceso pélvico, Estreptococos anaerobios CGP postaborto, postparto B. fragilis BGN anaerobio Clostridium spp. CGP anaerobio E. coli BGN Enterococos CGP Artritis séptica S. aureus, S. agalactiae CGP (neonatos) H. influenzae (<6 años) CBGN Osteomielitis aguda S. aureus, S. agalactiae CGP (neonatos) H. influenzae (<6 años) CBGN Microorganismos gramnegativos BGN BGN: bacilos gramnegativos; CGP: cocos grampositivos; BGP: bacilos gram- positivos; CBGN: cocobacilos gramnegativos; V: Virus CAPITULO 53: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS 1113
  6. 6. CAPITULO 53 3. TOXICIDAD Antibióticos: — Escasamente tóxicos (betalactámicos). — Potencialmente muy tóxicos: se acumulan en el organismo, bien por sobre- dosificación o por insuficiencia renal o hepática (aminoglucósidos). — Con elevada toxicidad por vía parenteral: se recomienda administración tópica (neomicina, presenta una capacidad para absorberse por heridas, que supone un riesgo de efectos tóxicos incluso vía tópica). No es recomendable la administración de antibióticos tóxicos a prematuros, neonatos, embarazadas, pacientes con insuficiencia renal o hepática. Efectos de la toxicidad: — Alteraciones de la flora bacteriana normal por empleo de antibióticos de amplio espectro (tetraciclinas o cefalosporinas de tercera generación). — Sobreinfección por bacterias multirresistentes (P. aeruginosa o S. aureus hospitalarias), el paciente puede desarrollar una septicemia. — Colitis pseudomembranosa, tras el empleo prolongado de determinados antibióticos: clindamicina, ampicilina, cefalosporinas y aminoglicosidos. 1114 CUARTA PARTE: URGENCIAS
  7. 7. CAPITULO 53 4. VIA DE ADMINISTRACIÓN Elección de la vía de administración: - Más cómoda. - Más fácil. - Localización de la infección (vía oral, parenteral o tópica). - Perfil farmacocinético del antibiótico. - Gravedad del proceso. Tipos Vía oral: - Absorción variable entre los antibióticos, ejemplos: . Absorción casi completa: sulfamidas, cloranfenicol. . Absorción parcial: ampicilina y tetraciclinas. - Influye la ingesta de alimentos. Se deben administrar: . En ayunas: clindamicina y cloxacilina. . Con alimentos grasos: griseofulvina. Vía parenteral: - Elección en el tratamiento de infecciones graves. - Infusiones de corta duración: niveles elevados de antibiótico en el suero y tejidos. - No se deben mezclar en soluciones con otros fármacos ni con concentrados de aminoácidos (inactivación). Vía intramuscular: - Absorción variable dependiendo de: . Lugar de la inyección. . Flujo sanguíneo de la localización. Vía tópica: - Únicamente en infecciones superficiales de piel. Vía intratecal: - Única posible cuando es necesario administrar un antibióti- co que no atraviese la barrera hematoencefálica. CAPITULO 53: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS 1115
  8. 8. CAPITULO 53 5. ASOCIACIONES JUSTIFICACIONES: — Cuando se desconoce el agente causante y es necesario cubrir un amplio espectro bacteriano. — En infecciones mixtas, en las que una sólo fármaco no es activo frente a todos los agentes causantes de la misma. — Prevención del desarrollo de resistencias. — Efecto sinérgico en aquellas bacterias resistentes o poco sensibles. — Reducir la dosis de un antibiótico que tenga una toxicidad demostrada. FALLOS TERAPÉUTICOS; debidos a: — Dosificación insuficiente. — Niveles de antimicrobianos en el punto de infección muy diferentes o incluso no alcanzan el foco de infección, por tener propiedades farmaco- lógicas muy diferentes. — Toxicidad acumulada debido a que tengan los mismos efectos tóxicos 1116 CUARTA PARTE: URGENCIAS
  9. 9. CAPITULO 53 ASOCIACIÓN DE ANTIBIÓTICOS: Grupos de antimicrobianos: 1. Bactericidas y activos en fase de crecimiento y reposo: glucopéptidos, polipéptidos. 2. Bactericidas y sólo activos en fase de crecimiento: betalactámicos, van- comicina, fosfomicina. 3. Bacteriostáticos: tetraciclina, cloranfenicol, macrólidos. Asociación de los antimicrobianos del grupo 1 con los del grupo 2 ó 3, presen- ta acción sinérgica. Asociación de agentes del grupo 2 con agentes bacteriostáticos (3): se muestran antagónicos. Existen excepciones a estas reglas, como es el sinergismo entre fosfomicina y cloranfenicol frente a distintas cepas de Salmonella y Shigella. Mecanismos para conseguir sinergia: — Bloqueo de enzimas esenciales en la vía metabólica bacteriana, como el cotrimoxazol. — Bloqueo de enzimas producidas por la bacteria que inactivas al anti- microbiano, como amoxicilina/ácido clavulánico. — Aumentando la penetración de una antimicrobiano al interior bacteria- no (gentamicina) gracias a las alteraciones inducidas en la pared bac- teriana por otro antibiótico (penicilina). — Actuando sobre proteínas fijadoras de penicilinas (PBP) diferentes. CAPITULO 53: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS 1117
  10. 10. CAPITULO 53 UTILIZACION: (razones por las que se recomienda la asociación) 1. Razones microbiológicas: — Endocarditis producida por estreptococos (S. viridans y enteroco- cos): bencilpenicilina, ampicilina o vancomicina con un amino- glucósido. — Infecciones graves o pacientes inmunodeprimidos por P. aerugi- nosa: ceftazidima, imipenem, aztreonam, ureidopenicilina, ticar- cilina o ciprofloxacino con un aminoglucósido. Rifampicina con una penicilina antipseudomonas y aminoglu- cósido. — Infecciones graves o pacientes inmunodeprimidos por Klebsiella spp. (bacteriemia, neumonía necrotizante, endocarditis): betalactámico con un aminoglucósido. — Infecciones por Mycobacterium tuberculosis: el tratamiento com- binado inhibe o retrasa el desarrollo de resistencias. — Infecciones graves por Candida spp. (meningitis, artritis, endof- talmitis cuando el agente es C. tropicalis): Anfotericina B con flucitosina. — Infecciones como toxoplasmosis o paludismo: Pirimetamina y sulfamida. Cotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprim). 2. Razones clínicas: — Infecciones asociadas a cuerpos extraños e implantes, en ocasio- nes una combinación bacteriana suele eliminar la infección. — Endocarditis, para eliminar la infección. — Enfermos inmunodeprimidos, generalmente padecen infecciones mixtas, con el fin de cubrir el espectro etiológico de la infección. — Peritonitis, infecciones ginecológicas y abscesos pélvicos (polimi- crobianas), con el fin de cubrir todas las posibilidades etiológicas: aminoglucósido (aerobios gramnegativos), clindamina o metroni- dazol (para cubrir B. fragilis y otros anaerobios). — Cuando se desconoce el agente causante de la infección, se emple- ará un tratamiento combinado de amplio espectro que cubra todas las posibilidades etiológicas. 1118 CUARTA PARTE: URGENCIAS

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