Asma en urgencias
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Asma en urgencias Presentation Transcript

  • 1. Manejo de laAGUDIZACIÓN DE ASMA en Urgencias Servicio de Urgencias Hospital “General Yagüe” Burgos, Abril 2008
  • 2. DefiniciónAsma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual juegan un papel muchas células y elementos celulares.La inflamación crónica se asocia con hipereactividad de la vía aérea , lo que condiciona episodios recurrentes de disnea, sibilancias, opresión torácica y tos,especialmente por la noche o en la madrugada.Estos episodios se asocian, generalmente, con obstrucción generalizada, aunque variable, de la vía aérea,a menudo reversible, espontaneamente o con tratamiento” GINA 07
  • 3. Control clínico del asma1. Ausencia de síntomas diarios ( o menos de dos veces a la semana)2. Sin limitación de la actividad diaria, incluyendo el ejercicio3. Ausencia de síntomas nocturnos, o despertares por culpa del asma4. Sin necesidad de medicación de rescate (o menos de dos veces a la semana)5. Función pulmonar normal o casi normal6. Ausencia de exacerbaciones
  • 4. Diagnóstico1. Historia clínica2. Pruebas complementarias• -Espirometría• -Medida del pico flujo• -Medida de la sensibilidad de la vía aérea (prueba broncodilatadora y test de provocación)
  • 5. Historia clínica1- ¿Ha tenido el paciente una crisis o crisis recurrentes de disnea?2- ¿Tiene el paciente algún problema de tos nocturna?3- ¿Tiene el paciente tos o disnea después del ejercicio?4- ¿Tiene el paciente experiencia de disnea, opresión torácica o tos, en relación con alergenos ambientales o contaminantes?5- ¿Tiene el paciente “resfriados” contínuos o tardan en quitarse más de diez días?6- ¿Los síntomas mejoran con un tratamiento apropiado para el asma?
  • 6. Espirometría
  • 7. Tests de provocación
  • 8. Medidor de Pico Flujo
  • 9. INGRESO: 22% UCI: 2% TAQUICARDIA (FC > 110) VM: 0% HIPOXEMIA (SaO2 < 92)TAQUIPNEA (FR > 25) 11 ASMA SEVERO ASMA NO SEVERO
  • 10. Valores normales del FEM
  • 11. CLASIFICACION del ASMA 1. INTERMITENTE 2. LEVE PERSISTENTE 3. MODERADA PERSISTENTE 4. GRAVE PERSISTENTE
  • 12. CLASIFICACIÓN DEL ASMA Intermitente Leve persistente Moderada persistente Grave persistente Síntomas Síntomas Síntomas diarios Síntomas diarios <1vez/semana >1vez/semana <1 vez/día Exacerbaciones leves Exacerbaciones Exacerbaciones pueden Exacerbaciones frecuentes pueden afectar al afectar al sueño y a la sueño y a la actividad actividad física física S. Nocturnos S. Nocturnos S. Nocturnos S. Nocturnos frecuentes <2 veces/ mes >2 veces/mes >1 vez / semana VEMS o FEM ≥ 80% del VEMS o FEM ≥ 80% VEMS o FEM 60-80% del VEMS o FEM ≤ 60% del previsto del previsto previsto previstoVariabilidad del FEM o VEMS Variabilidad del Variabilidad del VEMS o Variabilidad del VEMS o < 20% FEM o VEMS < 20- FEM >30% FEM > 30% 30%
  • 13. ETIOLOGIA DE LASAGUDIZACIONES DE ASMA
  • 14. MANEJO DE LASEXACERBACIONES DE ASMALa terapia inicial para el manejo de la exacerbación, incluyey en este orden según la severidad de la misma: 1- Administración repetida de broncodilatadores inhalados de acción corta 2- Introducción precoz de glucocorticoides sistémicos 3- Oxígeno suplementario
  • 15. SEVERIDAD DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA PARADA LEVE MODERADA SEVERA INMINENTE Andando Hablando En reposo Disnea Tolera decúbito Prefiere sentado Inclinado hacia delante Lenguaje Párrafos Frases Palabras N. de conciencia Puede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitado Somnoliento o Confuso F.Respiratoria Aumentada Aumentada Superior a 30/min Mov.toraco-abdominal Ms.accesorios Generalmente no Frecuente Frecuente paradójico Moderados; a menudo solo en Sibilantes espiración Fuertes Generalmente fuertes Ausencia de sibilantes Pulsaciones/min <100 100-120 >120 BradicardiaFEM tras BDinicial 80% 60-80% <60% < 60 mmHg (posible Normal ,no necesario GA 60 mmHg cianosis) paO2 y/o >45 mmHg (posible paCO2 < 45mmHg < 45 mmHg f.respirat) sO2 basal >95% 91-95% <90%
  • 16. TratamientoOxigenoterapia:-Habitualmente flujos bajos-Cánula nasal o mascarilla-Atención a la hipercapnia-Objetivo; mantener SO2 >92%, (95% en niños)-La resolución de la hipoxemia es más lenta que la mejoría del FEM-Control con pulsioximetría
  • 17. Beta 2 agonistas de acción corta inhalados1. Comienzo de acción a los 5 minutos y duración 4-6 horas2. Escasos efectos secundarios3. Salbutamol (metaproterenol, terbutalina, fenoterol)4. Formoterol; inicio rápido, larga duración, polvo seco, más caro5. Vía inhalatoria más rápida y menos efectos secundarios que la sistémica6. Uso de dosis múltiples o repetidas7. Inhalador con cámara versus nebulizador: efectos similares8. Dosis:2,4 mg/hora de salbutamol (4 puffs cada 10 minutos con inhalador con cámara) o 2,5mg(0,5cc)/20min con nebulización.9. Efectos secundarios: taquicardia, temblor, hipopotasemia
  • 18. NEBULIZACION VS AEROSOL + CAMARA TIEMPO EN URGENCIAS AUMENTO DEL PF DOSIS DE SALBUTAMOL
  • 19. Anticolinérgicos1. Bromuro de ipratropio asociado a beta2 de acción corta2. Máxima acción entre 30-90min; efecto de 6 horas3. Reduce las hospitalizaciones y produce incrementos significativos de la función pulmonar4. Dosis: 4 disparos (80mcg)cada 10-15min con inhalador y cámara o 500mcg nebulizado cada 20 min.
  • 20. Glucocorticoides1. Los gcc sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones, especialmente en aquellos pacientes en que los beta 2 no tienen un efecto inmediato, los que estaban tomando corticoides orales o han precisado corticoides en otras exacerbaciones2. La vía oral pude ser tan efectiva como la sistémica3. Requieren, al menos, 4 horas para alcanzar su efecto4. Dosis:60-80 mg de metilprednisolona en dosis única o 300-400 mg de hidrocortisona en varias dosis ( probablemente 40 mg o 200 mg respectivamente sean suficientes)5. 1mg/kg de peso de gc oral al día durante 7 días
  • 21. Glucocorticoides inhalados1. Pueden ser tan efectivos como la vía oral en la prevención de las recaídas2. Budesonida inhalada y prednisona en pacientes dados de alta tienen menos porcentaje de recidivas que prednisona sola3. Altas dosis de cch (2.4 mg de Budesonida en 4 dosis) tienen la misma eficacia que 40 mg de prednisona oral4. Muy caros
  • 22. Sulfato de magnesio1. Dosis: 2g en infusión de 20min2. Indicado en adultos con VEMS 25-30% al inicio, adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y niños cuyo VEMS no alcanza 60% tras una hora de tratamiento3. Salbutamol inhalado diluido en sulfato de magnesio es más eficaz que diluido en suero salino4. No se ha utilizado en lactantes
  • 23. Criterios de alta desde el Servicio de Urgencias versus Hospitalización 1. FEM inicial<25% o <40% tras tratamiento en general deben ser hospitalizados 2. FEM 40-60% tras tratamiento pueden ser dados de alta asegurando un adecuado seguimiento ambulatorio. 3. FEM>60% pueden ser dados de alta1. Pauta de corticoides orales de 7 días (3-5 en niños)2. Los broncodilatadores pueden seguir utilizándose a demanda mientras se consigue la mejoría clínica y funcional hasta alcanzar las dosis previas a la exacerbación3. Se debe iniciar o continuar con corticoides inhalados4. Se debe revisar la técnica inhalatoria y el uso del medidor de pico- flujo5. Se debe asegurar una cita con su m. de c. o neumólogo
  • 24. Manejo de la exacerbación asmática en la sala de agudos Evaluación inicial Historia, Exploración (Auscultación, uso de m.accesorios, frecuencia cardiaca y respiratoria, PEF, SO2 o GA) Tratamiento inicial O2 hasta SO2>90% Inhalación de beta2 de acción corta durante una hora Glucocorticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata o el paciente toma o ha tomado recientemente glucocorticoides orales o el episodio es muy agudo La sedación está contraindicada Criterios de episodio severo Historia de factores de riesgo para asma casi fatal PEF<60% del previsto o del mejor personal Síntomas severos No mejoría tras tto. inicial Criterios de episodio moderado TratamientoPEF 60-80% del previsto o del mejor personal Reevaluación en una hora O2Síntomas moderados Exploración ,PEF, SO2 Beta2 agonistas y anticolinérgicos inhaladosTratamiento Glucocorticoides sistémicosO2 Sulfato de magnesio endovenosoBeta2 agonistas y anticolinérgicos inhalados cada hora Reevaluación después de 1-2 horasGlucocorticoides oralesContinuar durante 1-3 horas comprobando mejoría Buena respuesta en 1-2 horas Pobre respuesta en 1-2 horas Respuesta mantenida 1 hora tras tto. Factores de riesgo para asma casi fatal Examen físico normal: No tiraje Respuesta incompleta en 1-2 horas Síntomas severos: Confusión,.. PEF>70% SO2>90% Leves a moderados signos físicos PEF<30% PEF<60% PCO2>45 Factores de riesgo para asma casi fatal PO2<60 No mejoría de la SO2 UVI Box de agudos O2Mejoría: Criterios de Alta O2 Beta 2+ Anticol.PEF>60% del previsto o del mejor personal Beta2 + Anticolinérgicos inhalados Glucocorticoides IVMantenimiento con medicación oral/inhalada Glucocorticoides sistémicos Considerar Beta2 Sulfato de magnesio endovenoso Considerar Teofilina IV Monitorizar PEF, SO2 y FC Intubación y VM Tratamiento ambulatorioContinuar con Beta2Considerar, en muchos casos, corticoides oralesConsiderar beta2/corticoides combinados inhaladosEducación del paciente: Hacer el tto. correctamente, Reevaluar a intervalos Si no mejoría en 6-12 horasrevisar el plan de acción y asegurar una cita para seguimiento
  • 25. INTENSIDAD DE LA CRISIS Valoración clínicaValoración DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Historia y Exploracion física PEF en cada paso Uso de broncodilatadores en 24 h GA. si SATO2<92% SEVERIDAD BASAL DEL ASMA Nivel de conciencia Rx tórax Frec respiratoria- cardíaca Tensión arterial Síntomas/signos de COMORBILIDADES Auscultación severidad del asma Pulsioximetria PEF RIESGO VITAL LEVE MODERADA GRAVE PEF < 30% o 100 l/mn o PEF > 70% PEF 50-70% PEF < 50% o 200 l/mn Incapacidad para hacerlo BOX GENERAL BOX GENERAL BOX 2 BOX 2 Salbutamol 1 cc ( 5mg) + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB Tratamiento Salbutamol 1 cc Neb. o Hidrocortisona IV 200 mg o 40-60 mg 6-metil prednisolona 4 -6inh con cámara Oxígeno 40-60% si Sat02<92% Valoración clínica No mejoría Valoración clínica PEF en 1 hora PEF en 30mn Salbutamol 1cc (5mg) + 0,5 Atrovent cada 30’ (hasta 3 veces) Mejoría Mejora CAMAS Mejoría No mejoría PEF >70% Valoración 2 h Decisión Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’ ESTABLE INESTABLE Aminofilina IV (6 mg/kg en 100 SG5% 20 mn PEF > 50% PEF < 50% Asegurar fluidoterapia No mejoría ALTA INGRESO. TRATAMIENTO Mejoría UCI
  • 26. Valoración clínicaValoración DIAGNOSTICO DIFERENCIAL INTENSIDAD DE LA CRISIS PEF en cada paso Historia y Exploracion física GA. si SATO2<92% Uso de broncodilatadores en 24 h SEVERIDAD BASAL DEL ASMA Nivel de conciencia Rx tórax Frec respiratoria- cardíaca Síntomas/signos de Tensión arterial COMORBILIDADES Auscultación severidad del asma Pulsioximetria PEF RIESGO VITAL LEVE MODERADA GRAVE PEF < 30% o 100 l/mn o PEF > 70% PEF 50-70% PEF < 50% o 200 l/mn Incapacidad para hacerlo BOX GENERAL BOX GENERAL BOX 2 BOX 2 Salbutamol 1 cc ( 5mg) + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB Tratamiento Salbutamol 1 cc Neb. o Hidrocortisona IV 200 mg o 40-60 mg 6-metil prednisolona 4 -6inh con cámara Oxígeno 40-60% si Sat02<92% Valoración clínica Valoración clínica No mejoría PEF en 1 hora PEF en 30mn Salbutamol 1cc (5mg) + 0,5 Atrovent cada 30’ Mejoría (hasta 3 veces) Mejora CAMAS Mejoría No mejoría PEF >70% Valoración 2 h Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’ ESTABLE INESTABLE Aminofilina IV (6 mg/kg en 100 SG5% 20 mn PEF > 50% PEF < 50% Asegurar fluidoterapia Decisión No mejoría ALTA INGRESO. TRATAMIENTO Mejoría UCI