Artrosis

ARTROSIS: Guía de la enfermedad para el paciente – 3 –

© Laboratorios Zambon, S. A., 2005 © por la presente edición, Random House Mondadori, S. A., 2005 Travessera de Gràcia, 47-49. 08021 Barcelona Fotocomposición: Lozano Faisano, S. L. (L’Hospitalet) Impreso en BIGSA, Granollers (Barcelona) Depósito legal: B. 23.391 - 2005 Printed in Spain – Impreso en España R 270126 – 4 –

ÍNDICE DE TEMAS 1. ¿Qué es la artrosis? . . . . . . . . . . 9 por el Dr. Javier Paulino 2. ¿Por qué se produce la artrosis? . . . . . . 17 por el Dr. Francisco J. Blanco-García 3. ¿Qué síntomas produce y dónde puede aparecer la artrosis? . . . . . . . . . . . . 27 por el Dr. Santiago Muñoz Fernández 4. ¿Cómo se puede diagnosticar la artrosis? ¿Cuál es su pronóstico . . . . . . . . . . . 39 por el Dr. Jesús Tornero Molina 5. ¿Qué importancia socioeconómica tiene la artrosis? . . . . . . . . . . . . . 51 por el Dr. Enrique Batlle-Gualda 6. ¿Cómo puedo mejorar la enfermedad y evitar que progrese? . . . . . . . . . . . . 61 por el Dr. Pere Benito-Ruiz – 5 –

7. ¿Qué medicamentos existen para tratar la artrosis? . . . . . . . . . . . . . 71 por el Dr. Gabriel Herrero-Beaumont 8. ¿Existen formas de tratar la artrosis que no sean medicamentos?. . . . . . . . . . 83 por el Dr. F. Javier Ballina García 9. ¿Cómo y cuándo ha de operarse la artrosis? . 93 por la Dra. Ingrid Möller Parera 10. Las recomendaciones EULAR para la artrosis de rodilla . . . . . . . . . . . . . 101 por el Dr. Emilio Martín Mola Anexo 1. Índice de Masa corporal (IMC) . . . . . 109 Anexo 2. Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular . . . . . . . . . . . . 111 – 6 –

ÍNDICE DE PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Se puede curar esta enfermedad? . . . . . 15 ¿Pueden mis hijos heredar la artrosis? . . . . 16 ¿Por qué tengo yo artrosis? . . . . . . . . 24 ¿Es el deporte que hago el que me produce ar-- trosis? . . . . . . . . . . . . . . 24 ¿Por qué me comenzó la artrosis después de la menopausia? . . . . . . . . . . . . 35 ¿Puedo tener artrosis y osteoporosis al mismo tiempo? . . . . . . . . . . . . . 35 ¿La artrosis es una enfermedad de viejos? . . 36 ¿Me puedo quedar inválido por la artrosis? . . 48 ¿Por qué no me hace una resonancia o un es- cáner? . . . . . . . . . . . . . . 49 ¿Puedo perder mi trabajo por culpa de la artrosis? . . . . . . . . . . . . . . 58 ¿Tengo derecho a una minusvalía o a una incapacidad? . . . . . . . . . . . . . . 58 ¿Tengo que adelgazar o hacer alguna dieta especial? . . . . . . . . . . . . . . . 68 ¿Cómo puedo combatir el dolor? . . . . . . 68 – 7 –

¿Son malas las infiltraciones? . . . . . . . 80 ¿Qué tengo que hacer cuando se me inflama la artrosis? . . . . . . . . . . . . . 81 ¿Tengo que usar bastón? . . . . . . . . . 89 ¿Son buenos los balnearios? . . . . . . . 90 ¿Soy demasiado mayor para operarme? . . . 98 ¿Puedo operarme si tengo una enfermedad del corazón? . . . . . . . . . . . . . 99 ¿Qué debo utilizar en la artrosis, calor o frío? . 105 ¿Es bueno el reposo o el ejercicio? . . . . . 106 – 8 –

1 ¿QUÉ ES LA ARTROSIS? DR. JAVIER PAULINO Jefe de Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. SESCAM L a artrosis es una enfermedad tan frecuente que con toda seguridad la mayoría de las personas que lean este libro habían oído hablar de ella. Es posible, incluso, que la padezcan o que conozcan a personas que la sufren. También es muy probable que tengan algunas de las confusio- nes y dudas más habituales en el mundo, siempre complejo, de las enfermedades reumáticas: 1.º ¿La artrosis es lo mismo que el reuma? 2.º ¿Es una enfermedad o simplemente un envejecimiento de los huesos y articulaciones? 3.º ¿Merece la pena prevenirla y tratarla? 4.º ¿Es hereditaria? Estas y otras importantes cuestiones son las que se van a tratar de responder en este libro de una forma clara y sencilla para disipar las dudas de aquellas personas ajenas al mundo técnico sa- nitario, pero que ocupan el centro y la razón de ser de todas nues- tras discusiones: los ciudadanos afectos de una enfermedad reumá- tica (pacientes) o no (usuarios). – 9 –

Así que empecemos por la definición: ¿qué es la artrosis? Sin duda la artrosis es una enfermedad que se puede localizar en las articulaciones de miembros superiores e inferiores y en la columna vertebral, siendo más frecuente una localización múltiple (lo que llamamos poliartrosis). La artrosis es una enfermedad capaz de producir dolor, pérdida de movilidad y deformación de las zonas afectadas, e incapacitar de forma muy importante, hasta el punto de ser la primera causa de incapacidad laboral permanente; fíjese usted, por tanto, si se merece el título de enfermedad. Sin embargo, existe la idea muy generalizada de que la artrosis es simplemente un desgaste articular. Este concepto tan simplista no es suficiente para entender este proceso. Observar una articulación de forma muy esquemática (figura 1) puede ayudarnos a entender los cambios que se producen en la misma, durante la presentación y el desarrollo de la artrosis (figura 2). Los extremos óseos que componen una articulación están recubier- tos de cartílago, que es un tejido firme y elástico que facilita el deslizamiento de esas superficies óseas, y reparte y amortigua las car- Fig. 1. Articulación normal. Fig. 2. Principio de artrosis. – 10 –

gas físicas. La estabilidad de la articulación se asegura mediante la cápsula, que es una especie de saco cuya parte interna está re- cubierta de una fina capa llamada membrana sinovial. También influyen los músculos, que se insertan en la cápsula y en el hueso periarticular mediante tendones, y que refuerzan la estabilidad de la articulación. La enfermedad artrósica se inicia en el cartílago articular, el cual es un tejido algo especial ya que carece de vasos sanguíneos y de nervios. El cartílago está compuesto de células, llamadas condrocitos, y de una especie de gel que baña a las células denominado matriz extracelular. Los condrocitos son los que forman y renuevan todas las estructuras del cartílago, y la matriz está constituida por unas grandes moléculas proteicas (los proteoglicanos), las cuales se mantienen fijas a una red de fibras colágenas que se disponen en forma de arco. Todos hemos tenido ocasión de ver el cartílago en la articulación de algún animal, con ese aspecto blanco, naca- rado y brillante, lógicamente cuando está sano. La artrosis se inicia cuando un cartílago es agredido por diferentes causas, y como consecuencia se reblandece, pierde resistencia, aparecen grietas y erosiones; ante esta situación, el hueso sub- condral reacciona, se hace más denso, crece por los lados y origina los osteofitos («picos de loro») que pueden percibirse fácilmente en una radiografía. La membrana sinovial que se encuentra en la ar- ticulación se engrosa, aumenta de volumen y es capaz de producir un derrame de líquido sinovial. Los condrocitos, las células que forman el cartílago, son las en- cargadas de mantener el equilibrio entre los procesos de degrada- ción y regeneración del cartílago articular; son pocas pero sabias y con un protagonismo determinante en la aparición y progresión de la artrosis (figura 3). Todo esto da una idea de que la artrosis va más allá de un simple envejecimiento de las estructuras articulares. En la columna vertebral, los cambios artrósicos se inician en los – 11 –

discos intervertebrales, algo así como unas almohadillas situadas entre las vértebras con el fin de amortiguar la carga de la columna. Fig. 3. Artrosis evolucionada. Cuando estos discos se degeneran, pierden volumen, elasticidad y contenido en agua, permitiendo la proximidad y el roce de las vér- tebras. Como consecuencia se produce el crecimiento del hueso, que forma los osteofitos, conocidos como «picos de loro» (figura 4). La existencia de una artrosis no comporta obligatoriamente la presencia de dolor. En ocasiones, la radiografía de la articulación muestra la enfermedad, pero el paciente no aqueja ningún sínto- ma; esto es especialmente relevante en la columna vertebral. Artrosis, por otro lado, no es lo mismo que reuma o reuma- tismo. Tenga siempre presente que cuando hablamos de reumatis- mo, nos estamos refiriendo a las enfermedades que se localizan en – 12 –

Fig. 4. Artrosis de la rodilla (radiografía). cualquier parte de nuestro aparato locomotor: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, cartílago, membrana sinovial o discos intervertebrales. Por el contrario, las enfermedades denominadas degenerativas o artrósicas forman uno de los grupos que se encua- dran dentro de las enfermedades reumáticas, muy importantes por su frecuencia y repercusión sociosanitarias. Por tanto no es correcto un diagnóstico de, simplemente, reu- matismo. Es necesario profundizar y saber qué enfermedad es en concreto, sus características, su pronóstico, su tratamiento y, sobre todo, qué puede hacer usted para obtener mejores resultados. – 13 –

PARA RECORDAR… • La artrosis es una verdadera enfermedad y no simplemente una manifestación del envejecimiento. • Las lesiones principales de la artrosis se localizan en el cartílago. • La artrosis no se cura, pero se puede controlar su evo- lución siempre que el paciente y el médico colaboren adecuadamente. – 14 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Se puede curar esta enfermedad? Naturalmente, ésta es la pregunta que más les importa a los enfermos, y la respuesta, lamentablemente, es no. No obstante, yo le haría otra pregunta que complementa la anterior, como las dos caras de una misma moneda: ¿está usted dispuesto a colaborar para evitar la aparición o frenar el avance de la artrosis? Porque aunque no se puede cu- Dr. Javier Paulino rar, sí que se puede controlar su evolución. Se trataría, por tanto, de establecer una relación, de aceptar una mutua responsabilidad en medidas complementarias que forman la base de una relación adecuada paciente-médico y viceversa (figura 5). Fig. 5. Seamos «colegas» y demos ejemplo. – 15 –

Hay factores de riesgo que son modificables y que se tienen que controlar: obesidad, sobrecarga laboral, anomalías constitucionales y la práctica del ejercicio y del deporte. En algunos de ellos el médico tiene la máxima responsabilidad: detectar las alteraciones de los miembros inferiores que condicionan la vida laboral o deportiva, explorar posibles desviaciones de columna con fines preventivos… pero en otros es el paciente quien tiene dicha responsabilidad: poca mejoría puede esperar un enfermo que no modifica una obesidad o un sobrepeso. También existen tratamientos que mejoran los síntomas y los signos inflamatorios, y tratamientos antievolutivos que pueden frenar la progresión de la enfermedad. ¿Pueden mis hijos heredar la artrosis? Un último punto en este capítulo surge de la duda y preocu- pación de que se trate de una enfermedad hereditaria y que, por tanto, la podamos transmitir a nuestros hijos o a nuestros nietos. En algunas familias existe lo que podríamos describir como una predisposición genética a padecer artrosis, debido a la posibilidad de transmitir en sus genes alteraciones que puedan dificultar la fa- bricación de un cartílago articular normal. En el caso concreto de la artrosis en los dedos de las manos, se ha detectado una anoma- lía genética específica que afecta especialmente a las mujeres. No obstante, y salvando la mencionada artrosis de los dedos, la herencia es únicamente uno más de los muchos factores que pueden influir en la aparición de la enfermedad. No hay, pues, que temer excesivamente esta posibilidad ya que, en la mayoría de los casos, no tendrá un papel relevante. – 16 –

2 ¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ARTROSIS? DR. FRANCISCO J. BLANCO-GARCÍA Reumatólogo. Servicio de Reumatología. Coordinador de la Unidad de Investigación. Laboratorio de Investigación de las Enfermedades Reumáticas. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña L a artrosis se produce por la destrucción y pérdida de un tejido —que forma parte de la articulación— llamado «cartílago articular». En la artrosis, el cartílago se va agrietando y erosionando progresivamente, con lo que pierde grosor, pudiendo incluso llegar a desaparecer por completo con el paso del tiempo. Con su desapa- rición se pierde la función de protección que posee el cartílago y quedan expuestos los extremos de los huesos que forman parte de una articulación, originándose lo que popularmente se conoce como «desgaste de la articulación» y el «rozamiento de hueso contra hueso». Según se va produciendo la pérdida del cartílago, el hueso que se encuentra por debajo también se ve afectado. Ante esta situación el hueso lesionado responde haciéndose más duro y más denso. También se forma nuevo hueso que crece por los bordes de la ar- ticulación, a modo de «picos de loro», que reciben el nombre de osteofitos. Además, la membrana sinovial (un tejido que recubre el interior de la articulación) se inflama y puede producir más líqui- do sinovial de lo normal (derrame articular); cuando esto sucede, la articulación con artrosis aparece hinchada. La artrosis puede iniciarse debido a múltiples factores, cono- – 17 –

cidos como factores de riesgo, entre los que se incluyen factores genéticos, ambientales, metabólicos y traumáticos. Dependiendo de la articulación afectada, los factores de riesgo son distintos, y se puede diferenciar entre factores generales, como la edad, osteoporosis, herencia y sexo; y factores locales de una articulación, como traumatismos, alteraciones anatómicas y ocupación laboral del paciente (tabla 1). Asimismo los factores de riesgo se pueden clasificar en función de si es o no posible actuar sobre ellos, reduciendo su presencia o incluso haciéndolos desaparecer. Este último grupo de clasificación de los factores de riesgo es realmente importante porque supone un objetivo en todo tratamiento preventivo de la artrosis. Se expone más detenidamente en el capítulo 6. Factores de riesgo asociados con la presencia de artrosis Los factores que se describen en esta sección son aquellos que de alguna forma se asocian con el riesgo de desencadenar y padecer artrosis en alguna articulación. Entre ellos, cabe destacar los siguientes: 1. Obesidad. Son numerosos los estudios que demuestran la re- lación entre obesidad y artrosis de rodilla, de cadera y de manos. Sin embargo, no se conocen todavía los mecanismos por los que la obesidad favorece la aparición de la artrosis. Existen al menos tres teorías: 1) El sobrepeso aumenta la presión realizada sobre una arti- culación, y esto puede provocar la ruptura del cartílago. 2) La obesidad actúa indirectamente induciendo cambios me- tabólicos, tales como la intolerancia a la glucosa, hiperlipi- demia, que condicionan la degeneración del cartílago. – 18 –

3) Determinados elementos de la dieta que favorecen la obesidad producen daño en el cartílago, en el hueso y en otras estructuras articulares. La hipótesis más aceptada es la primera; pero ésta no explica- ría la relación que existe entre la obesidad y la artrosis de manos. 2. Ocupación y actividad profesional. El uso repetitivo y la sobrecarga mecánica a la que se someten algunas articulaciones en determinadas profesiones predispone a la aparición de la artrosis. Se ha demostrado la asociación de la artrosis de rodilla con los trabajos que exigen prolongadas y repetidas flexiones de esta articula- ción. Así, ya en 1952 algunos estudios encontraron que la prevalencia de artrosis de rodilla, demostrada radiográficamente, era casi – 19 –

seis veces mayor en los mineros. De igual manera, los artesanos y profesionales que utilizan mucho las manos presentan con mayor frecuencia artrosis en dicha localización. 3. Actividad física. Es necesario diferenciar entre actividad fí- sica intensa y actividad física moderada. En este sentido, no hay duda de que la actividad física intensa, que podemos definir como la que realizan los deportistas profesionales, es un factor de riesgo que favorece la aparición de artrosis. La afectación de los meniscos y ligamentos, y la continuación de la práctica deportiva tras sufrir alguna alteración en la articulación, predisponen a la enfermedad. Por el contrario, la actividad física moderada —no profesional— es necesaria para un buen funcionamiento de una articulación, e incluso puede prevenir la aparición y retrasar la progresión de la artrosis. – 20 –

4. Osteoporosis. Se ha postulado que una masa ósea reducida, como sucede en la osteoporosis, puede mejorar la capacidad ósea de absorción de los traumatismos del hueso, y proteger así el car- tílago articular. En este sentido, no es frecuente que la artrosis y la osteoporosis estén presentes en el mismo paciente. Inversamente, un aumento de la dureza y densidad del hueso puede predisponer a la artrosis. 5. Género. La relación del género con la artrosis es clara después de la segunda mitad de la vida adulta, aunque se desconoce la ex- plicación de esta diferencia. Hasta los 45 años, la artrosis de rodilla es rara y algo más frecuente en los hombres. Entre los 45 y los 55 años, la frecuencia es similar en ambos sexos pero, a partir de esa edad, la enfermedad afecta de modo significativo a las mujeres. No sólo su incidencia es mayor en la población femenina, sino que también es más severa y afecta a un mayor número de articulaciones. 6. Edad. La edad es uno de los factores de riesgo que esta más estrechamente relacionado con la artrosis. Por este motivo la artrosis es considerada una enfermedad asociada al envejecimiento del aparato locomotor. El mecanismo que provoca la asociación entre el envejecimiento y la artrosis es poco conocido. Entre las posibles causas se incluyen cambios anatómicos de las articulaciones y alteraciones biomecánicas o bioquímicas en el cartílago articular, que comprometen las propiedades mecánicas del cartílago. 7. Menopausia. La frecuencia de la artrosis en la mujer experi- menta un brusco aumento con la pérdida de las hormonas sexuales (menopausia). Sin embargo, no se ha podido demostrar que el uso de estrógenos tenga un papel protector en la artrosis de rodilla en la mujer. – 21 –

8. Raza. Existen diferencias raciales en la frecuencia de la artrosis de cadera (los asiáticos tienen menos artrosis que la raza blan- ca), pero en otras artrosis, como la de rodilla, los resultados son similares en las diferentes etnias. 9. Genéticos. Actualmente se cree que la artrosis tiene un fuer- te componente genético. Sin embargo, todavía se desconoce la naturaleza exacta de esta influencia genética. Parece ser que existen varios genes, a los que se les atribuye entre el 50 y el 60 % del riesgo de padecer la enfermedad. 10. Alimentación. La asociación entre artrosis y alimentación es un tema controvertido, aunque su relación está clara en la medida en que un exceso de alimentación también se asocia con obesidad. Sin embargo, en este apartado nos referiremos a la alimentación desde un punto de vista cualitativo. Por ejemplo, la vitamina C es un potente antioxidante y tiene efectos beneficiosos sobre el car- tílago, por lo que puede tener efectos también beneficiosos sobre la artrosis. La vitamina D, además del efecto favorecedor en la osteoporosis, también puede frenar la progresión de la artrosis. 11. Alteraciones de la alineación de los ejes. Los trastornos de la alineación que pueda presentar una articulación afectan a la distri- bución de las cargas que actúan sobre ella y pueden, por lo tanto, influir en la aparición de la artrosis. El ejemplo más claro se presenta en la rodilla, donde las deformidades tipo genu varum (piernas en arco) son un claro factor de riesgo para padecer la artrosis de esta articulación. – 22 –

TABLA 1: Factores de riesgo asociados con presencia de artrosis de rodilla 1. Factores no modificables a. Genéticos b. Sexo c. Edad 2. Factores modificables a. Obesidad b. Ocupación y actividad laboral c. Práctica de deporte profesional d. Alteraciones de la alineación (genu varum, valgum) e. Traumatismos previos sobre rodilla f. Fuerza del cuadríceps g. Osteoporosis (densidad mineral ósea) h. Menopausia PARA RECORDAR… • La aparición de la artrosis se incrementa con la edad, y es más frecuente y más grave en el sexo femenino. • Está ampliamente demostrada la relación entre la obesidad y la artrosis de rodilla, de cadera y de manos. • El uso repetitivo y la sobrecarga mecánica a la que se someten algunas articulaciones en determinadas profesiones predispone a la aparición de la artrosis. • La actividad física moderada —no profesional— no es un factor de riesgo asociado a la artrosis, e incluso puede prevenir su aparición y retrasar su progresión. – 23 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Por qué tengo yo artrosis? La artrosis puede ser iniciada por múl- tiples factores, conocidos como factores de riesgo responsables del padecimiento de esta enfermedad, entre los que se incluyen factores genéticos, ambientales, metabólicos y traumáticos. De todos estos factores la obesidad, la edad y los antecedentes de traumatismos sobre la articulación son los que más claramente incrementan el riesgo de padecer artrosis. Dr. F. J. Blanco-García ¿Es el deporte que hago el que me produce artrosis? No es una cuestión sencilla de responder. Desde luego, hacer deporte es muy beneficioso, en general, para todo nuestro organismo. Sin embargo, el deporte profesional condiciona una actividad excesiva, con golpes y traumatismos sobre las articulaciones, que favorecen la aparición de artrosis. Determinados deportes, como el fútbol o el rugby, tienen mucho más riesgo que otros, como la vela o la natación. También influye el nivel al que se practique; en el deporte aficionado, los riesgos son mucho menores. Por otra parte, si la persona presenta ya algún factor de riesgo previo, como anormalidades o lesiones en las articulaciones, la aparición de artrosis en ellas, es mucho más probable. Los consejos para aquellos, que padeciendo la enfermedad, quieran realizar algún tipo de deporte, serían: • Mantener una actividad física regular (incluyendo deportes no traumáticos) es incluso aconsejable en pacientes que ya tienen artrosis. – 24 –

• La natación, el ciclismo o el jogging (bien calzado y sobre terreno blando) son los deportes más recomendados para los pacientes con artrosis. • El deporte que agrave el dolor articular debe suprimirse. – 25 –

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3 ¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE Y DÓNDE PUE- DE APARECER LA ARTROSIS? DR. SANTIAGO MUÑOZ FERNÁNDEZ Hospital Universitario La Paz. Madrid Síntomas generales de la artrosis E l síntoma que motiva la consulta médica es el dolor. Éste suele ser de tipo «mecánico», el cual se caracteriza porque empeora al mover o sobrecargar la articulación afectada y mejora con el reposo. En fases más avanzadas de la enfermedad el dolor puede hacerse más rebelde y continuo, necesitando para su alivio de un tratamiento analgésico estable, no «a demanda». En algunos pacientes con artrosis, el dolor se incrementa cuando cambia el tiempo; los cambios en la presión atmosférica podrían ser detectados por los receptores de presión de la articulación enferma y originar dolor. Se ha discutido, y se sigue discutiendo mucho hoy día, sobre cuál es la fuente del dolor articular en la artrosis, ya que el cartílago articular, que es el órgano que primero enferma en la artrosis, no tiene nervios en su interior. El dolor se acompaña con frecuencia de rigidez, que es la sen- sación de «entumecimiento» que aparece en las articulaciones al empezar a moverlas tras un período de reposo, y que mejora con la actividad. De manera característica, la rigidez matutina (al des- pertar) que se asocia a la artrosis suele durar menos de media hora. – 27 –

La rigidez articular también aparece en la artritis, pero ésta es mucho más prolongada y puede durar varias horas. De forma paulatina, dependiendo de determinados factores predisponentes, aparecen la limitación o incapacidad funcional determinada por una pérdida de la movilidad, la atrofia muscular, derivada del desuso, y la deformidad debida al engrosamiento de las partes óseas de la articulación. Otro de los síntomas frecuentes y característicos son la infla- mación de la articulación afectada, que suele cursar de forma intermitente (brotes) y los crujidos al mover la articulación. Localizaciones de la artrosis La artrosis puede afectar prácticamente a cualquier articulación del ser humano, pero las localizaciones más frecuentes de esta enfermedad son las manos, la columna, las rodillas, el primer dedo de los pies y las caderas (figura 1). En otras articulaciones es más rara y debe obligar al médico a descartar alguna enfermedad primaria que la motive, puesto que la artrosis puede ser una manifesta- ción secundaria de otra enfermedad. Fig. 1. Localizaciones más frecuentes de la artrosis. – 28 –

Artrosis de las manos Las manos son la localización más frecuente de la artrosis. Dentro de ellas, afecta preferentemente a las articulaciones interfalángicas distales, la base del pulgar (artrosis trapeciometacarpiana denominada también rizartrosis) y a las interfalángicas proximales (figura 2). Afec- ta cuatro veces más a mujeres que a hombres y tiene un marcado carácter hereditario, por lo que suele aparecer a edad temprana, incluso antes de los 40 años. Interfalángicas Distales Interfalángicas Proximales Metacarpofalángicas Trapeciometacarpiana Fig. 2. Distribución de la artrosis en las manos. La artrosis de interfalángicas distales y proximales suele producir dolor, inflamación y rigidez al principio de la enfermedad. En un tiempo variable, de unos meses a varios años, el crecimiento óseo provoca las deformidades nodulares características denominadas nódulos de Heberden, cuando afectan a las distales, y de – 29 –

Bouchard, cuando afectan a las proximales. En este punto, el dolor a menudo desaparece. Estas deformidades es raro que conlleven una pérdida funcional significativa, aunque haya ciertos movimientos «finos» que no puedan realizarse normalmente. La rizartrosis o artrosis trapeciometacarpiana o de la base del pulgar afecta al movimiento de pinza, y el dolor que produce suele ser más persistente que el de las interfalángicas. Artrosis de rodilla De las articulaciones periféricas, la rodilla es la segunda localización más frecuente de la artrosis. Predomina en las mujeres, suele ser bilateral y está claramente relacionada con el sobrepeso y la obesidad. Al ser la rodilla una articulación básica en el soporte del peso corporal, su afectación progresiva condiciona la autonomía y la movilidad del paciente. El dolor suele aparecer al caminar, subir o bajar escaleras o al agacharse. Cuando existe inflamación, el exceso de líquido articular puede desplazarse a la zona posterior de la rodilla (hueco po- plíteo, comúnmente denominado «corva» por los pacientes) formando lo que se denomina un «quiste de Baker». Si este quiste es suficientemente grande, la tensión puede hacer que se rompa des- plazándose el líquido hacia abajo, a lo largo de la pierna, produciendo un edema. En ocasiones, esto provoca un brusco dolor que, con el edema, puede ser confundido con una trombosis ve- nosa. Las deformidades que provoca la artrosis en las rodillas pueden dar lugar a un genu varo (rodillas en paréntesis) o genu valgo (rodillas en X) (figura 3). Se puede producir también una pérdida de la extensión completa de la rodilla así como la imposibilidad de flexionarla adecuadamente. En ocasiones, la presencia de fragmen- – 30 –

Genu valgo Genu varo Fig. 3. tos óseos (cuerpos libres intraarticulares) produce el bloqueo de la rodilla por lo que el paciente, súbitamente, nota la imposibilidad de flexionarla o extenderla durante unos minutos. Artrosis de cadera Al tratarse de otra articulación de carga fundamental, su afección también condiciona la vida del paciente. Se relaciona claramente con factores profesionales, como el trabajo agrícola o ganadero. También aparece con frecuencia de forma secundaria a otras enfermedades, a veces congénitas, como la displasia de cadera. El dolor aparece en la zona inguinal o en los glúteos, y se puede irradiar por el muslo hasta la rodilla. Con frecuencia se confunde con una lumbalgia y sólo la exploración detallada del paciente por el médico ayudará a establecer el diagnóstico y a evitar pruebas inútiles. El dolor y la pérdida de la movilidad de la cadera producen incapacidad funcional, de manera que los enfermos suelen tener dificultades para ponerse los calcetines, las medias o atarse los cordones de los zapatos. – 31 –

Artrosis de los pies Aunque la artrosis puede afectar a cualquier articulación de los pies, la más característica es la afectación de la primera metatarsofalán- gica (base del dedo gordo). El sobrepeso o el uso de zapatos de tacón alto son factores predisponentes. La artrosis de esta articu- lación puede producir la desviación de la misma hacia la parte interna del pie (hallux valgus o «juanete») que, a su vez, provoca en el segundo dedo una deformidad «en martillo» la cual, al rozar en su cara superior con el zapato, derivará en una callosidad. En el dedo gordo, la artrosis puede producir asimismo un hallux rigidus que se caracteriza por la pérdida de movilidad de la ar- ticulación, trastornos de la estática del pie y aparición de callosi- dades y dolor por sobrecarga en otros dedos. Artrosis en otras localizaciones A pesar de que la artrosis puede afectar a cualquier articulación periférica, su aparición en otras localizaciones de las anteriormente señaladas es más rara y obliga a descartar enfermedades prima- rias asociadas a ella. Algunas actividades laborales condicionan la aparición de artrosis en ciertas articulaciones. Por ejemplo, los trabajos manuales pesados se relacionan con la artrosis de hombro y codo (mineros, carpinteros, descargadores, limpiadores, etc.). Las fracturas previas, si han causado un mal alineamiento óseo con deformidad, pueden condicionar la aparición de artrosis de la articu- lación vecina. Esto puede ocurrir en el tobillo con las fracturas de tibia, por ejemplo. También determinadas enfermedades de tipo metabólico, como la condrocalcinosis o la hemocromatosis, pueden producir degeneración articular. – 32 –

Artrosis de la columna vertebral La artrosis afecta con frecuencia a distintas estructuras de la columna vertebral. Como en otras localizaciones, los cambios radiológi- cos incipientes de la enfermedad pueden detectarse incluso antes de los 40 años y, a menudo, puede que no produzcan ningún sín- toma. Otras veces mínimos cambios degenerativos ocasionan intensos síntomas, dependiendo del compromiso de estructuras que se produzca. La afectación es más frecuente en las zonas de mayor movilidad de la columna: zonas medias y bajas de la columna cervical, zonas medias de la columna dorsal y últimas vértebras lumbares. Los síntomas son los comunes, ya descritos. Además, la artrosis de la columna es responsable de frecuentes contracturas de los múscu- los adyacentes a las vértebras, por lo que el enfermo nota exacer- baciones de intenso dolor y sensación de presión en el grupo muscular afectado. Las deformidades producidas por la artrosis de columna pueden producir la compresión de las raíces nerviosas que salen de la médula hacia los miembros, a través de agujeros situados en las vértebras, produciendo una ciática (en la columna lumbar) o una neuralgia cervicobraquial (en la columna cervical). Éstas causan dolor intenso y quemante, con hormigueos o calambres en los miembros y que, en fases muy avanzadas, puede comprometer funciones neurológicas como la fuerza y los reflejos. La artrosis también puede comprimir la médula espinal, alteración grave que exige una descompresión quirúrgica. Con frecuencia, síntomas comunes como el mareo y el vérti- go son atribuidos, por médicos no experimentados en reumatolo- gía, a la artrosis cervical. Sin embargo, desde un punto de vista riguroso, es bastante raro que la artrosis cervical pueda producir estos síntomas. – 33 –

PARA RECORDAR… • El síntoma que motiva la consulta médica en la artrosis es el dolor de tipo «mecánico». • Las localizaciones más frecuentes de esta enfermedad son las manos, la columna, las rodillas, el primer dedo de los pies y las caderas. • La artrosis de rodilla y cadera pueden condicionar una pérdida importante de la movilidad y de la autonomía de los pacientes. • Contrariamente a lo que se piensa, el mareo no es un síntoma frecuente de la artrosis cervical. – 34 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Por qué me comenzó la artrosis después de la menopausia? Dada la conocida relación de la artrosis con el sexo femenino se ha investigado mucho la posible influencia de las hormonas sexuales y las enfermedades ginecológi- cas en la aparición de esta enfermedad. Sin embargo, nunca se ha podido confirmar fehacientemente esta relación. Ni la menopausia incrementa el riesgo de artrosis, ni la terapia hormonal sustitutiva (estrógenos Dr. Santiago Muñoz con o sin progesterona) parece proteger de ella. Como se ha comentado en el texto, los síntomas de la artrosis pueden aparecer alrededor de la cuarta o quinta década de la vida, incluso antes. Por otro lado, el trastorno hormonal repentino que se produce en la menopausia en estas mismas edades cursa con una sintomatología, a menudo muy pro- fusa, entre la que se incluyen los sofocos, sudores y dolores de origen muscular. Si estos síntomas son severos y persiste el dolor, el estudio del mismo para descartar otros procesos hará que con frecuencia se encuentren signos radiológicos degenerativos en las articulaciones estudiadas, ya presentes anteriormente y que no pro- ducían aún síntomas. Por lo tanto, la aparición de dolor muscular en la menopausia es un síntoma frecuente de ésta y que no tiene, en muchos casos, relación con la artrosis. ¿Puedo tener artrosis y osteoporosis al mismo tiempo? Al ser ambas dos enfermedades frecuentes, sí pueden coincidir. No obstante, hay tipos de artrosis (rodilla, cadera) que se asocian a factores de riesgo, como la obesidad, la cual es un factor que fa- – 35 –

vorece el incremento de masa ósea, proceso contrario al que ocu- rre en la osteoporosis. Por lo tanto, en dichas articulaciones, artrosis y osteoporosis no suelen aparecer juntas. ¿La artrosis es una enfermedad de viejos? Aunque la degeneración del cartílago articular se relaciona con la edad y, en muchos casos, se considera un evento inevitable en el transcurso de la vida del ser humano, a lo largo del texto se ha hecho énfasis en una idea: la artrosis puede aparecer también en gente joven. Por ejemplo, la artrosis de manos, con marcado carác- ter hereditario, suele dar síntomas antes de los 50 años. En el estudio epidemiológico realizado en España en el año 2000 por la Sociedad Española de Reumatología —estudio EPISER (tabla 1)— en el que se analizó, entre otras patologías, la frecuencia de la artrosis sintomática de rodilla y de manos, podemos observar claramente que la artrosis no es una enfermedad exclusivamente de viejos (Figura 4). TABLA 1: Frecuencia de aparición de la artrosis sintomática de rodilla y de manos en la población adulta española encontrada en el estudio EPISER, realizado por la Sociedad Española de Reumatología en el año 2000 Edad Artrosis de rodilla Artrosis de manos 20-29 0,4 % — 30-39 0,7 % — 40-49 3,5 % 1,1 % 50-59 9,8 % 6,7 % 60-69 28,1 % 15,3 % 70-79 33,7 % 23,9 % >80 21,3 % 17,3 % GENERAL 10,2 % 6,2 % – 36 –

Fig. 4. La artrosis aumenta con la edad, pero también existe en personas jóvenes. – 37 –

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4 ¿CÓMO SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA ARTROSIS? ¿CUÁL ES SU PRONÓSTICO? DR. JESÚS TORNERO MOLINA Presidente de la Sociedad Española de Reumatología. Jefe de Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Guadalajara. Profesor Asociado. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá E l diagnóstico de una enfermedad es un proceso intelectual en el cual el médico, a partir de los síntomas referidos por su paciente y de los hallazgos que obtiene de la exploración física, clasifica la dolencia que aqueja al sujeto enfermo al que está atendien- do, conforme a unos cánones de uso universal establecidos por la ciencia médica. Es éste, pues, un proceso que básicamente depende del paciente y de su médico, especialmente (como sucede en la mayoría de las enfermedades reumáticas) cuando la base que sus- tenta el diagnóstico es la clínica, es decir, el conjunto de impresio- nes y riqueza de mensajes y comunicación que se obtienen y recu- peran de la vecindad, cercanía y confianza de una relación. Resulta, por lo tanto, de notable interés para el lector, ya conocedor por ca- pítulos previos de este libro de otros aspectos de la artrosis, el poder adentrarse en el complejo entramado de elucubraciones, filtros y complementos utilizados por los médicos reumatólogos para confirmar y afianzar el diagnóstico de esta enfermedad (tabla 1). – 39 –

TABLA 1. Orientaciones diagnósticas en la artrosis * Articulaciones que habitualmente se afectan: — Columna vertebral. — Manos: articulación de la raíz del pulgar, articulaciones entre falanges de los dedos. — Cadera. — Rodilla. — Pie: articulación entre el primer metatarsiano y la falange (dedo gordo del pie). * Síntomas del paciente: — Dolor articular: mecánico. — Rigidez articular local. — Incapacidad funcional. * Hallazgos del médico: — Crepitación. — Agrandamiento articular. — Limitación de la movilidad articular. — Alteraciones en la alineación de los huesos (rodilla, dedos de manos). — Exclusión de lesiones en partes blandas y en el hueso. * Estudio radiológico por radiografía simple: — El espacio articular se estrecha: los huesos se aproximan entre sí en la articulación. — El hueso que está articulándose se vuelve más compacto (eburnización). — El hueso que se está articulando crece hacia fuera y en sentido marginal (osteofito). El diagnóstico de la artrosis se debe basar en una correcta historia clínica la cual, a su vez, consiste en un interrogatorio (llamado comúnmente anamnesis) y una exploración. El profesional médico avezado y entrenado, a través de una anamnesis bien organizada y dirigida, buscará obtener del relato del – 40 –

paciente todos aquellos datos que le ayuden a la clasificación de la enfermedad, incluyendo en primer lugar: 1) la edad: la artrosis es una afección propia de las edades medias o tardías de la vida; 2) la profesión: determinadas ocupaciones laborales (con exigencias me- cánicas altas para el aparato locomotor) predisponen al padecimien- to de artrosis, incluyendo las tareas agrícolas, el uso de martillos neumáticos, la insuficiente o mala mecanización del trabajo; 3) los antecedentes personales: el haber sufrido en la infancia, adolescencia o juventud, grandes traumatismos y fracturas, o determinadas enfermedades articulares (displasias epifisarias, enfermedad de Perthes, artritis infecciosas, metabólicas o por cristales) puede explicar la aparición de la enfermedad, incluso en edades atípicas, por tempra- nas; 4) los antecedentes familiares: algunas formas o localizaciones de artrosis, especialmente la artrosis nodular de las manos, presentan un elevado grado de influencia genética, con mayor incidencia en las mujeres. Una vez completado el paso anterior, que consideramos como primero e inicial en la búsqueda del diagnóstico, su médico le pre- guntará directamente por sus síntomas. Usted, enfermo con artrosis, comunicará probablemente a su médico los siguientes síntomas, que también puede ver más desarrollados en el capítulo 3: 1) Dolor articular: el dolor es una experiencia subjetiva (nadie, salvo nosotros mismos sabemos de su cualidad e intensidad) debida a un daño corporal en la articulación de- generada y enferma. El dolor de esta enfermedad suele aparecer cuando se exige un esfuerzo mecánico a la articu- lación en la que se asienta (por ejemplo, estar de pie o andar cuando se trata de la rodilla, la cadera o la columna lumbar), pero que mejora con el reposo. Este dolor que los médicos llamamos mecánico es típico de la artrosis y permite diferenciarla de las artritis, en las que hay dolor con – 41 –

el movimiento, pero también e incluso mayor con el descanso. 2) Rigidez articular: en la artrosis, la articulación o articulaciones enfermas se vuelven rígidas, pierden elasticidad y se adaptan mal al movimiento tras un período de descanso. 3) Incapacidad funcional: el enfermo con artrosis puede refe- rir pérdida de capacidad para realizar actividades laborales, de ocio o de cuidado personal, cuando en las mismas se ejerza una solicitud o demanda de la articulación enferma. Con el paso anterior, su médico dispondrá ya de datos sobre- salientes que le están orientando. La fase siguiente del proceso médico es la exploración física. ¿Qué es lo que buscamos en su organismo que nos permita dirigir nuestra pericia profesional enca- minada al diagnóstico? Fundamentalmente, los siguientes datos: 1) La presencia de obesidad: existe una amplia evidencia en la literatura médica, trasfondo generalmente del sentido co- mún, de la asociación entre el excesivo peso corporal y la artrosis de rodillas. 2) La aparición de crepitación (sensación similar al roce de dos hojas de cuero seco y curtido) o la presencia de crujidos en los movimientos reproducidos por un médico sobre una articu- lación. 3) El agrandamiento articular: en la artrosis pueden agrandar- se las articulaciones por dos motivos: porque exista inflama- ción y se acumule más líquido en ellas, o, sobre todo, porque crezca el hueso y aumente el perímetro articular. Esta última situación es fácilmente visible en las articulaciones de los dedos donde aparecen nodulaciones muy típicas que se conocen con el nombre de nódulos de Bouchard (si asientan en la articulación entre la primera y segunda falan- – 42 –

ge) o nódulos de Heberden (si se observan en la unión entre la segunda y tercera falange) (figura 1). 4) La limitación de los movimientos activos articulares, la deformidad de la articulación o la presencia de tumefacción, hin- chazón o derrame. En algunas articulaciones, especialmente en la rodilla, pueden aparecer por el daño del menisco, episodios de bloqueos o fallos articulares. 5) Alteraciones en la alineación: la artrosis no suele alterar la alineación articular, salvo en la rodilla donde puede ar- quear las piernas (figura 2) y en las articulaciones de los dedos, donde se pueden producir desviaciones de las úl- timas falanges. 6) La localización de los signos (es decir, de los hallazgos que el médico objetiva en su exploración) dentro de las articulaciones de nuestro cuerpo: la artrosis no suele afectar habitualmente a las articulaciones del hombro, codos, muñecas ni tobillos; encontrar artrosis en estas localizaciones hace necesario descartar otras enfermedades reumatológicas. Una vez obtenidos los datos del interrogatorio y del examen o exploración física, los médicos estamos en condiciones de establecer la sospecha diagnóstica. Este proceso es la esencia del quehacer médico, por mucho que pueda resultar largo y, en cierta manera «atípico», en un siglo tan tecnificado y maquinizado como el nuestro, en el que nos fiamos, a veces, más de los aparatos que de las personas. Es importante, por ello, reconocer la importancia en la inversión de tiempo y recursos en esta actividad médica, y ser cons- cientes de que no existen aparatos que la sustituyan, para poder comprender la complejidad de esta actividad en el ejercicio de la medicina del aparato locomotor. Finalizada la relación humana recurrimos, no obstante, a la téc- nica. ¿Qué instrumentos nos proporciona para soportar el diagnós- – 43 –

Fig. 1. Artrosis de las manos: se observa el agrandamiento con aspecto nodular de las articulaciones de los dedos y la desviación en la alineación, sobre todo en la última falange y en algunos dedos. Fig. 2. Alteraciones en la alineación de una articulación producida por la artrosis: el paciente presenta una des- viación hacia fuera de la rodilla («genu valgo»). – 44 –

tico? La radiología simple, en cualquier localización articular, ayuda sobremanera al diagnóstico: la presencia de signos radiológicos de estrechamiento o disminución del espacio articular entre los huesos (por desgaste del cartílago), el aumento de la densidad ósea —que se llama esclerosis en el lenguaje médico— y, sobre todo, los osteofitos (ganchos o picos de hueso que crecen en los bordes al terminar el tejido óseo) suponen una ayuda definitiva (figura 3). Los análisis habituales de sangre y orina aportan poco al diagnós- tico. Sin embargo, dado que la artrosis es una enfermedad duradera que necesita de un tratamiento sintomático con medicamentos que pueden perjudicar a otros sistemas corporales, es aconsejable siempre disponer de la certeza de que el enfermo con artrosis no padece ninguna enfermedad hepática o renal que contraindique el uso de esta me- dicación. Por eso los médicos solicitamos este tipo de análisis. Fig. 3. Radiografía de una artrosis de rodilla donde se pueden apreciar el acercamiento de los huesos entre sí, la compactación ósea (que vuelve al hueso más blanco) y el crecimiento del hueso, más allá de sus límites nor- males. – 45 –

Si se acumula líquido sinovial en las articulaciones de un paciente con artrosis se debe extraer para aliviar su dolor. Además se puede analizar. Generalmente suele ser un líquido claro y transpa- rente, de color amarillento, algo viscoso, con pocas células y sin presencia de cristales (habituales en otras enfermedades, como la gota) ni hallazgos de infección. Los líquidos articulares que presentan estas características los llamamos líquidos mecánicos. Finalmente, en ocasiones el proceso diagnóstico en la artrosis se debe completar investigando, si los síntomas del paciente además de atribuirse al desgaste articular pueden explicarse por otras dolencias que, con frecuencia, se asocian a esta enfermedad. Aquí incluiríamos las lesiones de las partes blandas del aparato locomotor (tendones, ligamentos y bolsas sinoviales) así como las del hueso. Es importante volver a insistir en que el diagnóstico de la artrosis se basa en el relato del paciente, en la investigación pericial del médico y en unas pocas pruebas complementarias, que probablemente podríamos reducir a la radiografía convencional de las articulaciones. Los avances indudables de la técnica de diagnósti- co por la imagen, a saber tomografía axial computerizada (TAC o escáner en el lenguaje coloquial) y la resonancia nuclear magnéti- ca, son muy útiles en determinadas circunstancias, no todas ni mucho menos, de las que se presentan en la cotidianeidad de la atención médica. Como siempre sucede, además, estas técnicas deben estar indicadas siguiendo una sospecha clínica. Pedirlas sin esta premisa puede ser contraproducente, como más adelante ve- remos. Usted, paciente con artrosis, ha sido correctamente diagnosti- cado de la misma. Ahora necesita indudablemente conocer su pro- nóstico. La artrosis no es una enfermedad que se pueda curar (la verdad es que a día de hoy son pocas las enfermedades crónicas que tengan curación). Pero, al igual que sucede con otras enfermedades similares, la artrosis tiene numerosas alternativas terapéuticas – 46 –

médicas, quirúrgicas y de terapia física que pueden servir para su alivio y mejora del pronóstico. La ciencia médica ha proporciona- do, aporta y seguirá sirviendo numerosos medicamentos que alivien su dolor (cada vez con menos efectos secundarios), detengan o enlentezcan la progresión de su enfermedad y, en el caso más avan- zado, sustituyan su articulación enferma por un recambio artificial. Son, además, numerosos los esfuerzos y proyectos de investigación que intentan, desde la base de la medicina, resolver el problema de salud que usted padece. Quisiéramos por ello, hacerle llegar desde estas líneas un mensaje positivo, optimista y esperanzador. La artrosis no acorta la esperanza de vida per se y, con la salvedad de la limitación física que ocasiona, es fácil que usted pueda desarrollar su vida intelectual y familiar con plenitud. En otros capítulos de este libro encontrará información más detallada sobre el tratamien- to de la artrosis. PARA RECORDAR… • El diagnóstico de artrosis se hace fundamentalmente con el interrogatorio del paciente (anamnesis) y la ex- ploración física. • La radiología es muy útil en el diagnóstico, mientras que los análisis no suelen aportar datos importantes. • La artrosis no se puede curar pero existen alternativas terapéuticas que permiten mantener la calidad de vida. – 47 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Me puedo quedar inválido por la artrosis? La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una secuencia de acontecimientos que se inician en la enfermedad, y que a través del deterioro, la incapacidad y la minusvalía explican el impacto de la dolencia. El deterioro es la lesión orgánica que tienen sus articulaciones con artrosis; la incapacidad es la dificultad para realizar una actividad concreta (como por ejemplo, cami- Dr. Jesús Tornero nar) y la minusvalía es el menoscabo producido para realizar una tarea importante social o profesional, como atender a su familia o acudir a su trabajo. Es por ello que la respuesta a esta pregunta no es sencilla ni fácil. El poder de la artrosis para originar una minusvalía depende básicamente del proyecto vital de la persona que la padece; el impacto objetivo y mensurable de la artrosis es posible de estimar con diferentes instrumentos, su capacidad de respuesta al cambio tam- bién, pero en definitiva nadie conoce mejor que el sujeto enfermo de artrosis cuánto y cómo le afecta su enfermedad. Los datos oficiales no son concluyentes. La mayor parte de los estudios de discapacidad se han basado en calcular la repercusión económica de la incapacidad laboral, pero en nuestro ámbito la mayor parte de los casos de artrosis se dan en sujetos ancianos y amas de casa, cuyo coste de discapacidad es muy difícil o imposible de cuantificar (es proyecto de nuestra Sociedad Española de Reumatología estudiar este fenómeno). En cuanto a la discapacidad laboral, en nuestro país las enfermedades reumáticas representan la tercera causa de incapacidad – 48 –

temporal (los procesos dolorosos de la columna vertebral y la artrosis periférica y desarreglo interno de rodilla son causas importantes de la misma) y la primera de invalidez permanente (con la artrosis como responsable de la mitad de estos procesos). Por ello se hacen esfuerzos constantes dirigidos a las Autoridades Sanitarias para hacerles llegar la importancia de este conocimiento. Dado que los trabajadores con artrosis que tienen que abandonar el merca- do laboral como consecuencia de esta enfermedad se encuentran en la plenitud de su capacitación profesional resultaría lógico asumir con interés el abordaje integral de este problema. La capacidad de sustitución protésica articular en las articulaciones de carga, como son la cadera y la rodilla, ha reducido no- tablemente (aunque no ha anulado) la posibilidad de que un enfermo con artrosis dependa de otras personas para la realización de los actos cotidianos de la vida. ¿Por qué no me hace una resonancia o un escáner? Estas dos técnicas complementarias de diagnóstico por imagen son de gran precisión y utilidad en la medicina del aparato locomotor, pero se deben solicitar cuando existe una sospecha clínica fundamentada. No son necesarias para el diagnóstico general de la artrosis. Además, el pedirlas innecesariamente puede incluso ser contraproducente e inducir a error, pues se sabe que hay muchas personas que presentan, por ejemplo, anomalías asintomáticas en los discos de la columna vertebral que no son el origen de las molestias de un paciente concreto. ¿Cuándo se deben, entonces, solicitar? En contadas ocasiones, como las siguientes: a) Cuando aparezca, además del dolor de la artrosis en la columna vertebral, una irradiación del mismo, es decir que la molestia descienda desde la columna por una extremidad superior o inferior y llegue hasta la mano o el pie, con sen- – 49 –

sación de hormigueo y a veces de falta de fuerza (en este caso la resonancia o el escáner pueden confirmar la sospecha de una hernia discal o de un crecimiento del hueso vertebral que está comprimiendo una raíz nerviosa). b) Cuando se sospeche que la artrosis de la columna vertebral ha estrechado el canal que forman las vértebras y por donde descienden las estructuras nerviosas. c) En los raros casos en que se piense que la artrosis de la columna vertebral pueda estar comprimiendo la médula espinal en la región cervical o el final de la misma (lo que se conoce como «cola de caballo») en la región lumbar. d) Para estudiar meniscos y tendones internos de la rodilla. e) Para estudiar los huesos que rodean la articulación, especialmente el fémur y la tibia en la rodilla, que pueden sufrir zonas de falta de riego, como si fueran infartos, como com- plicación de la artrosis. Agradecimientos A los doctores Atero Carrasco, Beltrán Fabregat y Mulet por sus imágenes que ilustran el texto y corresponden al Banco de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. – 50 –

5 ¿QUÉ IMPORTANCIA SOCIOECONÓMICA TIENE LA ARTROSIS? DR. ENRIQUE BATLLE-GUALDA Médico adjunto. Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante. Profesor asociado. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández. Alicante L a artrosis es una enfermedad con una gran repercusión so- cioeconómica. Esto se debe a varios motivos, entre ellos que es una de las enfermedades más frecuentes en la población general, que se trata de un proceso crónico, que aumenta con la edad, y que a menudo afecta a las rodillas y caderas, esenciales para realizar los movimientos de desplazamiento. En todos los países de nuestro entorno, cuando se realizan estudios sobre la salud de la población se observan de forma sistemá- tica los mismos hallazgos: la artrosis siempre es la dolencia más común en la población general, por encima de procesos tan frecuentes como la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares, la bronquitis crónica o la diabetes. Alguien puede pensar que la artrosis no es una enfermedad que amenace la vida ni cause problemas graves como las enfermedades respiratorias o cardía- cas. Cierto, pero produce dolor y discapacidad a un gran número de personas lo que ocasiona un enorme coste social. Las mejores condiciones de vida y el progreso en las ciencias de la salud han producido un aumento notable de la esperanza de vida – 51 –

en las sociedades occidentales, y actualmente no resulta raro sobre- pasar los 80 años. En nuestro país entre un 15 y un 20 % de la población general de más de 20 años tiene artrosis. La artrosis suele aparecer a partir de los 40-50 años de edad. Aunque es poco frecuente en las personas jóvenes, la artrosis aumenta rápidamente con la edad, lo que significa que cuanto mayores sean las personas más probabilidades existen de padecerla, de forma que llega a ser una dolencia casi constante en el anciano de 80 años. Es bastante más frecuente en las mujeres que en los varones; en algunos grupos de edad, casi el doble. A partir de los 50 años una de cada cuatro personas tiene artrosis, y a partir de los 70 una de cada dos. Los datos de un estudio epidemiológico realizado por la Sociedad Es- pañola de Reumatología (EPISER) muestran que, por encima de los 65 años de edad, el 19 % de la población española tiene una artrosis sintomática de manos y el 28 % una artrosis sintomática de rodilla, es decir, con dolor y en muchos casos también discapacidad. Si tenemos en cuenta que en nuestro país en el año 2000 la población de 65 o más años se calculaba en 6.700.000 personas, se puede afirmar que actualmente 1.943.000 españoles padecen artrosis sintomática de rodilla. TABLA 1: Frecuencia absoluta y relativa de artrosis sintomática de rodilla en la población adulta española por grupos de edad y sexo Edad hombres Mujeres Total 20-29 — 2 (0,9 %) 2 (0,4 %) 30-39 2 (1,0 %) 1 (0,4 %) 3 (0,7 %) 40-49 4 (2,4 %) 9 (4,4 %) 13 (3,5 %) 50-59 8 (5,5 %) 24 (13,3 %) 32 (9,8 %) 60-69 27 (18,1 %) 61 (37,2 %) 88 (28,1 %) 70-79 13 (16,7 %) 56 (44,1 %) 69 (33,7 %) 80+ 4 (14,3 %) 12 (25,5%) 16 (21,3%) Total* 5,7 % (3,9-7,5) 14,0 % (12,5-15,5) 10,2 %(8,5-11,9) * En prevalencia estimada más intervalo de confianza del 95 % entre paréntesis. – 52 –

Al pensar en el coste de una enfermedad, la primera mirada se dirige inevitablemente al coste del tratamiento. Éste incluye no sólo el gasto farmacéutico, sino todos los gastos derivados de su diag- nóstico y seguimiento. Son los que se denominan costes directos. La Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Sociedad Españo- la de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) realizaron a finales de 2003 el estudio ARTROCAD, con el objetivo de evaluar la utilización de los recursos sanitarios y la repercusión socioeco- nómica de la artrosis sintomática de rodilla y cadera en 1.071 enfermos, de más de 50 años, en el ámbito nacional. El 70% de los enfermos del estudio ARTROCAD tomaba antiinflamatorios no esteroideos y el 70 % recurría a los analgésicos. En el mismo estudio se vio que el 43 % combinaba ambos tipos de fármacos al mismo tiempo. El 61 % tomaba, además, algún fármaco gastroprotec- tor. Otros datos relevantes pueden ser que, en los últimos seis meses, los enfermos con artrosis de rodilla o cadera habían realizado una media de seis visitas al médico de cabecera, y la mitad había consultado con algún otro especialista del sistema público. En ese mismo período se les había realizado 596 análisis de sangre, 854 radiografías de rodilla y 387 de cadera en el seguimiento de su enfermedad. Además el 13 % de los enfermos precisaron de un servicio de urgencias y el 4 % fueron hospitalizados por su artrosis. Ya fuera del sistema público, esos mismos enfermos habían realizado unas 2.600 visitas en los últimos seis meses a diferentes profesionales, fundamentalmente relacionados con la fisioterapia y el ejercicio. Con respecto a la cirugía, en España se colocan unas 30.000 prótesis al año, entre rodilla y cadera, y aunque no todas por artrosis, sí suele ser ésta la indicación más frecuente. En el estudio ARTROCAD llevaban una prótesis el 12% de los enfermos con artrosis de rodilla y el 20 % de los enfermos con artrosis de cadera. Los costes indirectos de una enfermedad son mucho más difíciles de contabilizar; son aquellos que valoran la repercusión sobre la ac- – 53 –

tividad laboral, las relaciones sociales o la necesidad de ayuda de otras personas. Se estima que los costes indirectos de la artrosis son de 2 a 5 veces mayores que los directos. A pesar de ser más frecuente en las personas mayores, la artrosis puede aparecer antes de la edad de jubilación y por tanto interfe- rir con la actividad laboral de los pacientes. De hecho, la artrosis es la causa más frecuente de incapacidad laboral. Este impacto será mayor en aquellas ocupaciones que precisen permanecer de pie, hacer movimientos de flexión o desplazamiento o realizar esfuerzos como en la agricultura, la albañilería, el transporte de mercan- cías, el comercio, la hostelería, etc. En realidad sólo las ocupaciones más sedentarias pueden ser bien toleradas por algunos enfermos con artrosis avanzada. Por supuesto, esto no significa que cualquier artrosis incapacite para la actividad laboral, pues una afección leve puede ser perfectamente compatible con la misma, aquí estamos haciendo referencia a los casos más avanzados. En este sentido, la artrosis puede ser causa de baja laboral temporal, en especial durante las épocas de mayor dolor, pero si la enfermedad avanza puede obligarnos a cambiar nuestra actividad laboral por otra más adecuada a nuestra situación o, en el peor de los casos, a abandonar la actividad laboral. Esto conlleva a que la artrosis cause enor- mes costos en pérdidas de jornadas laborales, indemnizaciones y pensiones por incapacidad. En el estudio ArtroCad, descrito más arriba, se observó que la tercera parte de los enfermos laboralmente activos estaban de baja en el momento de la entrevista, la mayoría durante un mes y a causa de la artrosis; habiendo dejado de trabajar un total de 4.377 jornadas en los últimos seis meses. Los restantes enfermos, sin trabajo o jubilados, no pudieron hacer su actividad principal durante 25.000 días en los últimos seis meses. En definitiva, este grupo de algo más de 1.000 enfermos, perdió alrededor de 30.000 jornadas en seis meses, a causa de la artrosis, de las 183.000 que vivieron, lo que representan el 16 % de su vida. – 54 –

Los enfermos con artrosis presentan otras limitaciones más di- fíciles de valorar, en especial si se quieren cuantificar en euros, pero que no son menos relevantes. Por ejemplo, en ARTROCAD, el 20 % de los enfermos con artrosis de rodilla o cadera no podía andar más de 500 metros. Estas cifras ponen de manifiesto la notable discapacidad y pérdida de autonomía que puede suponer la artrosis de rodillas y caderas. También estudiamos las condiciones de la vivienda encontrándonos que el 25 % de los enfermos vivían en un tercer piso o más arriba, el 60 % de las viviendas carecían de ascensor y la mayoría no habían realizado ningún tipo de reforma para adaptar su vivienda, como modificaciones en el cuarto de baño o aseo, para mejorar su accesibilidad. El 18 % de los encuestados vivían solos. Por otra parte, la mitad de los encuestados necesita- ba algún tipo de ayuda para realizar las actividades cotidianas más básicas, como limpiar la casa y cocinar; hacer las compras y los recados; andar, pasear y salir a la calle; y, por último, vestirse y – 55 –

asearse. En consonancia con lo anterior, algo más de la cuarta parte precisaban de transporte para ir a su médico de cabecera, y uno de cada cinco necesitaban que se les acompañase. Es evidente que gran parte de estas actividades son cubiertas por otros miembros de la familia lo que supone un coste adicional nada despreciable para estas personas que va más allá de lo puramente económico en el sentido de que, mientras atienden a su familiar, no pueden hacer otras actividades. En los párrafos anteriores hemos visto la importante repercu- sión socioeconómica de la artrosis, en especial cuando ésta afecta a las rodillas o las caderas. La gran relación que la artrosis tiene con la edad y su baja mortalidad ha contribuido a que sea considerada como algo inevitable y propio de la vejez, con cierta tendencia a caer en el olvido en cuanto a las prioridades en la distribución de los recursos con fines sociales. Al lector quizá le venga a la mente aquel famoso refrán: «Mal de muchos, consuelo de tontos». Sin embargo, hemos visto las dificultades que tienen estos enfermos – 56 –

para trabajar y vivir de forma autónoma, con el notable coste que supone para la sociedad. Es responsabilidad de todos poner de manifiesto esta situación y exigir una mayor atención de nuestros políticos y gestores sanitarios y sociales hacia un problema tan relevante para la vida cotidiana de muchas personas. PARA RECORDAR… • La artrosis es la enfermedad más frecuente en la pobla- ción general, y el número de personas con artrosis está aumentando como consecuencia de la mayor esperanza de vida y el envejecimiento de la población. • La artrosis afecta con frecuencia las rodillas y las caderas limitando la capacidad para moverse, desplazarse y por tanto la autonomía de los enfermos. • La artrosis es una de las principales causas de discapacidad y, en España, la primera causa de incapacidad laboral permanente. • Los costes económicos de esta enfermedad, tanto directos (costes de tipo médico) como indirectos (costes de tipo social), son muy importantes. – 57 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Puedo perder mi trabajo por culpa de la artrosis? La mayoría de los enfermos no perde- rán su trabajo a causa de la artrosis. Antes de los 65 años, la artrosis suele cursar con síntomas compatibles con el desempeño de la actividad laboral. Algunas personas con síntomas más intensos pueden precisar de Dr. E. Batlle-Gualda algún tipo de adaptación del puesto laboral o tratar de modificar su ocupación para realizar tareas más acordes con su capacidad funcional, por ejemplo cambiar su puesto para evitar estar de pie, o no tener que hacer flexiones de tronco o rodillas. Es evidente que esto depende de las posibilidades del entorno laboral de cada paciente. Lamentablemen- te, en un pequeño número de personas, la artrosis puede ocasionar serios problemas para el adecuado desempeño de su actividad laboral y tendrán que abandonar su trabajo. Se estima que algo menos del 5 % de los enfermos con artrosis perderán su trabajo por dicho motivo. Esto es más frecuente en aquellas actividades que precisan de esfuerzos físicos, donde a veces el mantenimiento de la actividad puede, además, agravar el curso de la enfermedad. En el capítulo sobre repercusión socioeconómica de la artrosis, encontrará el lector mayor información sobre el impacto que la artrosis tiene en la actividad laboral. Como se describe en dicho capítulo, la artrosis es la primera causa de incapacidad laboral permanente en nuestro país. ¿Tengo derecho a una minusvalía o a una incapacidad? Cualquier persona con artrosis sintomática y limitación funcional tiene derecho a un reconocimiento de su discapacidad y pue- – 58 –

de acceder a las ayudas económicas y sociales previstas para tales casos. Existen dos formas diferentes de obtener este reconocimiento oficial y que no son incompatibles. Ambas cuentan con una precisa legislación que las regula. En España cualquier persona con alguna discapacidad o deficiencia puede solicitar el certificado de minusvalía, documento que acredita su grado de minusvalía. Normalmente se puede solicitar a los Servicios Sociales Municipales; de todas formas el interesado podrá obtener información de la Trabajadora Social del Centro de Salud. Un Tribunal Médico evaluará cada caso, con una entrevista personal junto a la documentación aportada, y, tras la aplicación de un baremo oficial muy detallado, emitirá el correspondiente certificado de minusvalía con su clase y grado. El grado de minus- valía se puede revisar. El certificado de minusvalía tiene diferentes ventajas y aplicaciones como por ejemplo poder solicitar una pen- sión no contributiva, desgravación fiscal, descuentos en transpor- tes públicos u otros servicios, ventajas para las empresas que con- tratan minusválidos, etc. Por tanto es conveniente ante cualquier discapacidad, lesión, o deficiencia irreversible contar con él con independencia de la edad y situación laboral. La petición de una incapacidad hace referencia a la actividad laboral y, por tanto, en nuestro caso es aplicable a cualquier persona con artrosis que tenga una discapacidad para realizar su actividad laboral. En estas circunstancias sí podrá solicitar una incapacidad. Normalmente ésta se cursará tras agotar el plazo de incapacidad transitoria (período de baja laboral que finaliza tras 18 meses, si bien en casos especiales se puede prorrogar hasta 30 meses). Se solicita al Instituto de Seguridad Social a través de los denomina- dos Equipos de Valoración de Incapacidades que, tras valorar cada caso con una entrevista personal, y teniendo en cuenta la documen- tación presentada, emitirán su dictamen sobre el derecho a la incapacidad permanente y el grado de la misma. El lector encontra- – 59 –

rá información en la página web: www.seg-social.es. La legislación actual admite varios tipos de incapacidad: • INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL para la profesión habitual es aquella que, sin alcanzar el grado de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33 % en su rendi- miento normal para dicha profesión, sin impedirle la reali- zación de las tareas fundamentales de la misma. • INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL para la profesión habitual es la que inhabilita al trabajador para la realización de todas las tareas o de las fundamentales de dicha profesión, siempre que pueda dedicarse a otra distinta. • INCAPACIDAD PERMANENTE ABSOLUTA para todo trabajo es la que inhabilita por completo al trabajador para toda profe- sión u oficio. • GRAN INVALIDEZ es la situación del trabajador afecto de incapacidad permanente y que, por consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, necesite la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida, tales como vestirse, desplazarse, comer o análogos. Cada uno de estos grados en que se clasifica la incapacidad permanente dará derecho, en su caso, a la correspondiente prestación económica por incapacidad permanente. El grado de incapacidad también se puede revisar. – 60 –

6 ¿CÓMO PUEDO MEJORAR LA ENFERMEDAD Y EVITAR QUE PROGRESE? DR. PERE BENITO-RUIZ Servicio de Reumatología del IMAS. Hospital del Mar y Hospital de l’Esperança. UAB. Barcelona C omo en otras muchas enfermedades, y no solamente las del aparato locomotor, el tratamiento actual de la artrosis está lejos de poder ser considerado curativo. No obstante, cada vez es más evidente que la intervención temprana y los tratamientos preventivos son de capital importancia para la evolución posterior de la enfermedad. La artrosis, una vez instaurada, afecta a los pacientes de formas distintas, de tal manera que no hay un patrón general de evolución para ninguna articulación. En algunas personas la enfermedad se desarrolla más rápidamente o los síntomas son más graves que en otras. Las lesiones que se producen en el cartílago no se regeneran, pero la evolución (a lo largo de muchos años) no se produce de forma continua sino intermitente, alternándose fases de progresión con otras de remisión. La periodicidad de estas crisis es imprede- cible. Por todos estos motivos, el tratamiento de la artrosis debe ser individualizado y ajustarse a las articulaciones afectadas. Mejorar una articulación artrósica implica realizar un correc- to tratamiento. Éste se explicará más detenidamente en posterio- res capítulos pero, como norma general, los objetivos del tratamien- to de la artrosis son: – 61 –

1) Controlar los síntomas, es decir, el dolor. 2) Mantener la función de la articulación. 3) Reducir al máximo su progresión. De acuerdo con estos principios, el tratamiento de la artrosis se puede clasificar en dos grandes grupos terapéuticos: 1) Tratamientos que reduzcan el dolor, principal síntoma de la artrosis, y que puede ser realizado con medicamentos o sin ellos. Este tratamiento dirigido únicamente a combatir los síntomas, a pesar de lo que puedan creer algunos, es tam- bién muy importante y de gran utilidad. 2) Tratamiento con fármacos que retrasan la progresión de la enfermedad, y que son capaces de frenar la destrucción del cartílago articular. Con respecto al tratamiento de la enfermedad, siga las recomendaciones de su médico, sin modificar la posología de los medicamentos ni su duración. En general, estas terapéuticas necesitan tiempo para actuar, y no es previsible obtener resultados de una forma inmediata. Por otro lado, existen una serie de normas generales, distintas de los tratamientos específicos, cuya función es mejorar la enfermedad y evitar que progrese. En primer lugar, debe conocer la naturaleza de la enfermedad (es lo que se llama educación sanitaria) para evitar actitudes nega- tivas. Debe saber que sólo excepcionalmente se puede llegar a in- validar su articulación y que, aunque no existe un tratamiento curativo, sí contamos con diferentes técnicas y fármacos capaces de asegurarle una vida confortable. La economía articular y la higiene de vida es otro aspecto tera- péutico importante, que consiste en conocer cómo proteger las ar- – 62 –

ticulaciones enfermas. Hay que evitar el transporte de cargas pesa- das, no caminar por terrenos irregulares, y no estar de pie durante mucho tiempo sin descansar. El empleo de calzado adecuado, y de plantillas, puede ayudar a mitigar el dolor de las articulaciones de las extremidades inferiores. El uso de bastón puede, asimismo, ayudar a paliar el dolor y permitir al paciente una vida más activa, reduciendo también el riesgo de caídas. En el caso de artrosis de las manos es aconsejable la utilización de pequeños electrodo- mésticos como batidoras, cuchillos eléctricos, etc., para sus actividades diarias. Conseguir que la enfermedad se estabilice y no progrese depende, con frecuencia, de conocer y evitar determinados factores que la empeoran, y que se denominan factores de riesgo de la artrosis. Al- gunos de estos factores no se pueden modificar, como la edad, el sexo, la raza o la genética. Han sido revisados y comentados en – 63 –

el capítulo 2 y por ello, en estas líneas, vamos a detenernos única- mente en aquellos sobre los que sí podemos actuar y modificar. Entre estos factores de riesgo está la obesidad, importante sobre todo para la artrosis de rodilla (aunque también para la artrosis de cadera y manos), tanto en su aparición, como en su agravamiento. Se ha demostrado fehacientemente que la pérdida de peso mejora la evolución de la artrosis, y en consecuencia, los pacientes que presenten obesidad o sobrepeso deben adelgazar si desean mejorar. Es importante en este sentido que los enfermos sepan calcular su «índice de masa corporal» (véase el anexo). El ejercicio activo, aeróbico, desempeña un importante papel en la protección de la articulación porque incrementa la fuerza muscular y mejora el flujo de sangre en la articulación, la nutrición del cartílago y el arco móvil funcional. Por este motivo favorecer la musculatura próxima a la articulación es beneficioso. Un error que – 64 –

no se debe cometer es cesar toda actividad puesto que no sólo no se mejora la artrosis, sino que se hace a la persona dependiente e inválida. Esto no significa que haya que negar la enfermedad y sobrecargar excesivamente las articulaciones sintomáticas, para intentar «vencer al dolor». El dolor que aparece al realizar cualquier actividad es una «señal de alarma» que nos manda nuestra articu- lación enferma avisándonos de que las cosas no van del todo bien. Debemos entonces, utilizando el sentido común, adaptar o facili- tar la actividad, lo que puede significar por ejemplo, usar un tabu- rete en vez de permanecer mucho tiempo en cuclillas, o emplear un carrito de la compra en lugar de cargar con un número excesivo de bolsas o paquetes. Con respecto a la actividad física deportiva, cual- – 65 –

quier deporte que agrave los síntomas de la artrosis estará contra- indicado. El ejercicio más recomendable para el paciente con artrosis es caminar, ir en bicicleta y hacer natación; por el contrario, se deben evitar los deportes de impacto como el fútbol o el balonces- to. La actividad laboral que requiere el trabajo continuado de alguna región anatómica durante largos períodos de tiempo ha sido relacionada con la aparición de artrosis. Trabajos específicos se han asociado con diversos tipos de artrosis: mineros con artrosis lumbar y de rodillas; manipuladores de martillos neumáticos con artrosis de codo y muñeca; albañiles con artrosis del hombro y agri- cultores con la de caderas. El reposo también forma parte del cuidado de las articulaciones enfermas. Ya hemos comentado lo importante que es evitar la sobrecarga excesiva de las articulaciones dañadas, pero es que, además, el reposo es un factor de primer orden en el control de los «brotes inflamatorios» que tiene intermitentemente la enfermedad. Estos brotes se caracterizan por un dolor intenso —que suele empeorar por las noches— y por la hinchazón de la articulación. En estos períodos, aparte de los medicamentos que le recomiende su médi- co, es importante el reposo, al menos relativo, de la articulación. En resumen, los pacientes artrósicos pueden gozar de una vida activa y productiva si son capaces de: 1) reconocer las fases de actividad o agravamiento, 2) evitar los factores de riesgo modificables, como es el sobrepeso, 3) lograr un estilo de vida saludable, es decir, aprender a cuidarse y tener una actitud positiva, 4) participar en programas de educación y apoyo, 5) aprender a economizar el trabajo de sus articulaciones, es decir a mejorar su cuidado a tra- vés del descanso y el ejercicio, y 6) seguir el programa farmacoló- gico indicado por su reumatólogo. – 66 –

PARA RECORDAR… • No hay un patrón evolutivo igual para todas las artrosis. En algunas personas la enfermedad se desarrolla más rápidamente o sus síntomas son más importantes que en otras. • Muy raramente se produce invalidez de una articula- ción afectada por artrosis. • Es importante aprender a economizar y proteger las articulaciones enfermas. • Se deben evitar los factores de riesgo modificables de la enfermedad: la obesidad, la vida excesivamente se- dentaria y la sobrecarga de las articulaciones. – 67 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Tengo que adelgazar o hacer alguna dieta especial? La respuesta es sí. Ya hemos visto que la obesidad es un factor predisponente para la aparición y posterior progresión de la artrosis de rodilla. Una vez instaurada la artrosis, la progresión es más rápida en la persona obesa y, si consigue adelgazar, además de enlentecer la evolución, van a disminuir Dr. Pere Benito-Ruiz también sus molestias. En la cadera y en las manos, la obesidad y el sobrepeso también parecen producir y agravar el proceso degenerativo. Es por ello que el mantenimiento de un «índice de masa corporal» normal es fundamental en el tratamiento de cualquier artrosis. Hasta la fecha no existen dietas especiales para el tratamiento de esta enfermedad aparte de las hipocalóricas equilibradas. No obstante, parece ser que los condrocitos (las células del cartílago) producen diversos radicales de oxígeno que pudieran agravar la dolencia. Por este motivo, se ha postulado que moléculas antioxi- dantes como la vitamina C, la vitamina E y la vitamina D pudieran ser beneficiosas en la artrosis. Mantener unos niveles norma- les de ellas en nuestro organismo, sin ser un principio fundamental de nuestro tratamiento dietético, sí que es necesario para combatir esta y otras potenciales afecciones. ¿Cómo puedo combatir el dolor? Existen tres principios fundamentales. Como en cualquier «bi- sagra oxidada», es imprescindible: 1) evitar su sobrecarga, 2) «en- grasarla», y 3) moverla. En el caso de las articulaciones artrósicas («oxidadas»), en las fases dolorosas, evitaremos su sobrecarga a tra- – 68 –

vés del reposo funcional, que no debe ser completo, sino únicamen- te con el objetivo de «economizar» su uso. Podemos utilizar ayudas técnicas, como son los utensilios de los que ya hemos habla- do, férulas de reposo para el mantenimiento de una postura fi- siológica, pequeños electrodomésticos para la función de las manos —batidoras, cuchillos eléctricos, etc.—, bastones, calzado adecuado y plantillas en el caso de extremidades inferiores, así como la apli- cación de calor y frío, en función de nuestra propia experiencia, y que pueden ser útiles para aliviar el dolor ocasionado por la artrosis, en sus fases de mayor intensidad. De forma paralela es necesario su «engrase», a través de la ad- ministración de fármacos analgésicos y/o antiinflamatorios, en fun- ción de los síntomas, en las fases de mayor actividad, así como el mantenimiento del tratamiento «condroprotector» (el que evita la progresión). Finalmente, el mantenimiento de la función articular, de su arco móvil, en función de las molestias percibidas, y de la tonici- dad de los músculos que ayudan a funcionar a la articulación, es también fundamental. En las fases muy agudas son necesarios los ejercicios isométricos, es decir, mantener la contracción muscular sin mover la articulación. Pero, a medida que ello sea posible, hay que iniciar el ejercicio funcional activo para mantener el arco móvil de la articulación. Como ya hemos dicho antes, hay que evitar dos errores muy frecuentes que se suelen cometer, el primero mantener un reposo absoluto de la articulación, y el segundo, sobrecar- garla con la intención de «vencer al dolor». – 69 –

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7 ¿QUÉ MEDICAMENTOS EXISTEN PARA TRATAR LA ARTROSIS? DR. GABRIEL HERRERO-BEAUMONT Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital la Concepción Madrid. Profesor titular de la Universidad Complutense de Madrid Tratamiento de la artrosis L as investigaciones más recientes están modificando sustancial- mente los conceptos que tenemos sobre la artrosis. Podríamos resumirlas diciendo que, en contra de las suposiciones antiguas, la artrosis no es una enfermedad terminal de la articulación en la que poco puede hacerse ya, sino una enfermedad metabólicamente muy activa. La consecuencia práctica es la posibilidad real de mejorar su evolución con el tratamiento y debemos desterrar la fatalidad que previamente proporcionaba su diagnóstico. El tratamiento de la artrosis pretende alcanzar los siguientes objetivos: 1) educar al enfermo, 2) aliviar el dolor, 3) minimizar la incapacidad funcional y 4) prevenir o retrasar la progresión de las lesiones de los tejidos que componen la articulación. Siempre ha de diseñarse un plan de tratamiento individualizado para cada enfermo donde se tengan en cuenta factores tan importantes como la edad, la existencia de enfermedades asociadas y la presencia de inflamación articular. Los tratamientos actualmente disponibles incluyen una amplia – 71 –

variedad de modalidades farmacológicas que repasaremos a conti- nuación. Medicamentos para el tratamiento de la artrosis Analgésicos Su empleo se basa en el hecho de que el alivio del dolor mejora la función de la articulación. El paracetamol es el fármaco de elección. Los efectos indeseables derivados del uso prolongado de paracetamol son menos graves que los inducidos por los Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINE), aunque este medicamento puede dañar el hígado; efecto que desaparece al suspenderlo. La dosis diaria recomendada es de 1 a 4 gramos y se prescribe según necesidades del enfermo o de forma regular, dependiendo de la gravedad de los síntomas. El enfermo anciano, frecuentemente po- limedicado, que cuenta con un mayor riesgo de padecer efectos secundarios con los AINE, se beneficia especialmente del empleo de este fármaco. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Si con el paracetamol no se logran mejorar los síntomas de la enfermedad hay que recurrir al empleo de AINE. Los más empleados son el ibuprofeno, el naproxeno, la indometacina… Aunque la artrosis es una enfermedad crónica, por tanto permanente, los enfermos padecen períodos en los que los síntomas empeoran. Durante estos episodios se aconseja, especialmente, el tratamiento con AINE. Siempre ha de buscarse la mínima dosis efectiva con el fin de reducir los efectos secundarios. – 72 –

Las reacciones adversas de los AINE más importantes son las gastrointestinales. En el organismo están presentes dos proteínas muy similares pero de acción completamente diferente. Se llaman COX-1 y COX-2. La COX-1 se encuentra en el estómago con la función de protegerlo, mientras que la COX-2 actúa favoreciendo el dolor y la inflamación. Los AINE suprimen la acción de ambas proteínas por lo que, al tiempo que mejoran los síntomas, pueden producir efectos adversos en el estómago. Las lesiones que los AINE pueden producir en la mucosa del estómago oscilan desde el enrojecimiento de la misma hasta el desarrollo de úlceras y hemorragias digestivas. Son más frecuentes en personas mayores de 65 años, con historia previa de enfermedad de estómago, que reciben tratamien- to concomitante con anticoagulantes o corticoides y que padecen alguna enfermedad general grave. Afortunadamente, existen fárma- cos que previenen de estas complicaciones. Así, la administración concomitante de omeprazol evita la aparición de úlceras gástricas y duodenales. Los AINE también pueden dañar el hígado, sobre todo en enfermos de edad avanzada o tras la utilización de dosis elevadas durante tiempo prolongado. En algunos enfermos se produce una dificultad en el control de la tensión arterial. COXIB Los COXIB son un grupo de antiinflamatorios que, de los dos tipos de COX que mencionábamos más arriba, anulan solamente la proteína inflamatoria COX-2, pero no interfieren con la COX-1 protectora del estómago. Por tanto, el estómago tolera mucho mejor los COXIB que los AINE. De hecho no es preciso utilizar protectores para evitar lesiones de estómago, algo que se hace habitualmente con los AINE. Pueden subir la tensión arterial en algunos casos. – 73 –

Los medicamentos que actúan de esta manera, comercializados en nuestro país en el momento actual, son el celecoxib y el etori- coxib. Rofecoxib ha sido retirado al incrementar la aparición de efectos cardiovasculares indeseables. Analgésicos opiáceos Los opiáceos son medicamentos que calman el dolor actuando en el Sistema Nervioso Central, es decir en el cerebro y en la médula espinal. A los enfermos que no mejoran con los AINE y el paracetamol se les indica que tomen opiáceos menores como la codeína o el tra- madol, en tratamiento único o en combinación con paracetamol o AINE. Cuando los dolores no desaparecen con las anteriores medi- caciones, y por tanto, la calidad de vida sufre una merma importante, y en aquellos casos en los que están contraindicados los AINE, se pueden emplear los opiáceos mayores como el fentanilo, la bupre- norfina o la morfina. Los efectos indeseables más frecuentes son el estreñimiento, las náuseas y los vómitos. Pueden producir, sobre todo en personas de edad avanzada, desorientación y sedación. En cualquier caso, nuestra meta debería ser que ningún enfermo sufriera dolor gratuito, de manera innecesaria. Geles y cremas Múltiples antiinflamatorios se pueden administrar por vía cutánea y ello, al tiempo que evita la aparición de úlceras gástricas, incrementa la rapidez de acción pues la absorción es más inmediata. La eficacia, sin embargo, es menor. En los últimos años hay un interés creciente en el empleo de la capsaicina. Este fármaco inhibe la sustancia P, una sustancia – 74 –

productora de dolor. Esta crema produce enrojecimiento y sensa- ción de quemazón cutánea en el lugar de la aplicación, que mejora con el uso prolongado. Infiltraciones intraarticulares La artrosis, en determinadas fases, es susceptible de terapia local mediante la administración intraarticular de diversos fármacos. Con ello se concentra el efecto del fármaco en el lugar indicado, obviándose así, en gran medida, los efectos indeseables que se pro- ducirían si el mismo fármaco se hubiera administrado por vía general (oral o inyectable). Las formulaciones retardadas o de de- pósito de glucocorticoides constituyen la terapia de primera elec- ción, pues al ser menos solubles, persisten más tiempo en la arti- culación y, por tanto, consiguen un efecto más prolongado. La – 75 –

principal indicación de las infiltraciones en la artrosis es la presencia de inflamación articular y una escasa respuesta al tratamiento físi- co y/o medicamentoso. Las infiltraciones deben ser realizadas por personal entrenado y requieren el empleo de material adecuado y máximas condiciones de higiene. Es aconsejable espaciar la técnica en el tiempo, no tratar más de tres articulaciones en el mismo acto y recomendar reposo durante las siguientes 24 a 48 horas (figura 1). Los efectos adversos son escasos, pero de significación clínica; entre otros, y por su mayor importancia, la infección articular (1 de cada 10.000 infiltraciones), la osteonecrosis, la atrofia de piel y tejidos blandos. No obstante, ciertas cantidades del fármaco cor- ticoideo que se infiltra en la articulación pueden pasar a la circula- ción sanguínea y producir efectos indeseables, tales como hiperglu- cemia o empeoramiento de una diabetes ya existente, o hipertensión arterial, entre otros. Ácido hialurónico El ácido hialurónico es el compuesto natural que «engrasa» o lu- brifica la articulación, permitiendo un movimiento sin roces de las caras articulares. Con la inyección de ácido hialurónico exógeno en el interior de la articulación aumentamos la viscosidad y la elasticidad del líquido sinovial, y ello conduce a una respuesta analgé- sica prolongada y, posiblemente, a una modificación favorable en la evolución de la enfermedad. En la actualidad existen seis preparados comerciales diferentes de ácido hialurónico, en los que se tiene presente, esencialmente, sus respectivos pesos moleculares. Algunos de ellos proceden de cresta de gallo, hecho a tener en cuenta a la hora de ser empleados en enfermos alérgicos al pollo o a los huevos. – 76 –

La pauta habitual de administración es de una inyección sema- nal durante tres semanas o cinco semanas, dependiendo del tipo de ácido hialurónico comercial que se emplee. Recientemente se ha comercializado un nuevo preparado de ácido hialurónico que, in- yectándolo una vez, consigue los mismos efectos que los de inyec- ción múltiple. Realmente se trata de un avance en el tratamiento de esta enfermedad. Fármacos antievolutivos Éstos son fármacos que logran un máximo alivio sintomático con escasa toxicidad y que además son capaces de modificar favorablemente la evolución de la artrosis, reduciendo la destrucción del cartílago. Tienen un efecto similar al de los AINE y, si bien, comienzan a actuar más lentamente que éstos, son capaces de mantener sus efectos durante más tiempo, incluso una vez finalizado el tratamiento. Sulfato de glucosamina La glucosamina y sus derivados son los principales componentes de los cartílagos de las articulaciones. El sulfato de glucosamina tiene un doble efecto, por un lado es capaz de aliviar los síntomas, y por otro, retrasar el daño articular, disminuyendo la pérdida de cartí- lago de forma notable con respecto a lo observado en un grupo de enfermos que no recibieron tratamiento. La mejoría de la función se produce tras 2 o 3 semanas de tratamiento, acción que persiste de 2 a 6 meses después de cesar su administración (efecto remanente). Se emplea a dosis de 1.500 mg/día y no produce efectos adversos. – 77 –

Sulfato de condroitina Los preparados actuales de sulfato de condroitina se obtienen a partir de cartílago de ganado bovino o de ternero y contienen principal- mente una sustancia llamada condroitín sulfato. Comparte con el sulfato de glucosamina una acción analgésica y antiinflamatoria, así como la capacidad de modificar el metabolismo cartilaginoso. Se emplea a dosis de 1.200 mg/día y no produce efectos adversos. Diacereina Es otro de los medicamentos antievolutivos para la artrosis. Tiene el inconveniente de producir diarrea en algunos enfermos. Se puede mejorar si se inicia el tratamiento de forma progresiva. Como resumen podemos afirmar que si bien hace unos años la artrosis era una enfermedad despreciada por la investigación, al suponerla asociada al envejecimiento, hoy en día este concepto ha cambiado por completo. La artrosis, en el momento actual, dispone de nuevos tratamientos y de una sólida investigación. Podemos terminar afirmando que la artrosis está empezando a tener remedio. Fig. 1. Infiltración articular – 78 –

PARA RECORDAR… • La artrosis no es una enfermedad terminal de la articula- ción sino en permanente actividad metabólica y, por tan- to, susceptible de ser modificada por los tratamientos. • Si los analgésicos simples no controlan la enfermedad se debe recurrir al uso de antiinflamatorios no esteroideos, coxib o analgésicos opiáceos. • La terapéutica intraarticular puede realizarse como infiltraciones de corticoides o de ácido hialurónico. • Existen nuevos medicamentos, llamados antievolutivos, que, además de mejorar el dolor, pueden evitar la pro- gresión de la enfermedad. – 79 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Son malas las infiltraciones? Las infiltraciones intraarticulares de corticoides constituyen una modalidad terapéu- tica importante y necesaria en el tratamien- to de la artrosis. La principal indicación para su aplicación es la presencia de inflamación articular evidente y una escasa respuesta al tratamiento físico y/o medicamentoso. El problema con las infiltraciones surge cuan- Dr. G. Herrero-Beaumont do se abusa de ellas o están mal indicadas. De alguna manera se ha construido una le- yenda negra, completamente injustificada, sobre la relación entre la eficacia de la infiltración y su seguridad, por la cual se atribuye un exceso de riesgos en relación con la mejoría clínica que producen. De ahí, que algunos médicos sean reticentes a su utilización. No obstante, las infiltraciones pueden tener efectos locales ne- gativos en la propia articulación. Entre otros la infección articular, la osteonecrosis o la atrofia de piel y tejidos blandos. Para evitar en lo posible estos efectos indeseables, como ya hemos comentado, las infiltraciones deben ser realizadas por personal entrenado y con las máximas condiciones de higiene. Por otro lado, ciertas cantidades del corticoide infiltrado pueden pasar a la circulación sanguí- nea y producir elevación de la glucosa o empeoramiento de una diabetes ya existente. Los enfermos diabéticos precisan de contro- les de glucemia durante los días siguientes a la infiltración. Las infiltraciones con ácido hialurónico generan menos complicaciones que las de corticosteroides, pero se requiere mayor destreza en la técnica de la propia infiltración, ya que es imprescindible que todo el producto se introduzca en la articu- lación. En ocasiones, los enfermos muestran dolor intenso por- – 80 –

que parte o la totalidad del fármaco se ha depositado en terri- torio extraarticular. ¿Qué tengo que hacer cuando se me inflama la artrosis? Aunque la artrosis es una enfermedad crónica, y por tanto permanente, los enfermos padecen períodos en los que empeoran de los sín- tomas. Es frecuente que la causa subyacente al brote de dolor sea un proceso inflamatorio. Durante estos episodios se aconseja, en primer lugar un aumento del tiempo de reposo de la articulación, y también la prescripción de un tratamiento medicamentoso más potente, que puede venir dado en la forma de terapia intraarticular o de fármacos por vía sistémica, es decir por vía oral, rectal o inyectable. El comenzar con una u otra alternativa depende de diferentes factores que van desde la intensidad del brote y la gravedad de la artrosis en sí misma, hasta las características de los tratamientos concomitantes, que con frecuencia reciben este grupo de enfermos. También es preciso considerar las características particulares de la articulación en la que se ha producido la agudización de la enfermedad. En los brotes inflamatorios de las articulaciones que llamamos periféricas o de los miembros, está indicado el tratamiento con infiltraciones de corticosteroides. Es importante que los enfermos sigan las recomendaciones en cuanto al tiempo de reposo (24-48 horas) que deben mantener tras la administración de la infiltración. Tanto se practique o no la infiltración intraarticular, se aconseja iniciar tratamiento con AINE o COXIB. En los enfermos que ya tomaran esta medicación se debería incrementar la dosis hasta alcanzar la máxima permitida para cada uno de ellos. Aparte del tratamiento medicamentoso, y para optimizar su eficacia, se pueden añadir las modalidades de tratamiento no farma- cológico que se especifican en el capítulo correspondiente. – 81 –

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8 ¿EXISTEN FORMAS DE TRATAR LA ARTROSIS QUE NO SEAN MEDICAMENTOS? DR. F. JAVIER BALLINA GARCÍA Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Central de Asturias L a respuesta es sí; existen múltiples formas de tratar la artrosis, sin necesidad de recurrir a los medicamentos. No obstante, lo habitual es combinar los fármacos con los tratamientos de los que hablaremos a continuación. Los objetivos de los tratamientos no farmacológicos son los mismos que los farmacológicos: aliviar el dolor, reducir la rigidez articular, evitar la progresión del daño y aumentar la calidad de vida de los pacientes. En primer lugar, tenemos que conocer las medidas posturales que, simplemente, son formas útiles de proteger las articulaciones. Se debe dormir en cama plana, sentarse en sillas con respaldo rec- to apoyando bien la espalda, evitar los sofás muy hundidos, y no permanecer excesivo tiempo de pie sin tomarse algún descanso. Si tiene usted obesidad o sobrepeso (ver cómo calcular el Ín- dice de Masa Corporal) es importante conseguir una reducción del peso corporal. La obesidad tiene una probada relación especialmente con la artrosis de rodilla, pero no exclusivamente. Por tanto, adelgazar no sólo es una buena forma de prevenir la aparición de la enfermedad, sino que también es capaz de mejorar el dolor y la capacidad – 83 –

funcional en los pacientes que ya tienen la enfermedad. La mejor forma de reducir peso es mediante una dieta hipocalórica adaptada a sus necesidades. Consulte con su médico, qué tipo de dieta es la adecuada para usted. Se ha comentado en determinados círculos médicos que las vitaminas C y D, el aceite de pescado o ciertos elementos químicos como el cinc o el cobre, serían beneficiosos para la artrosis, pero los datos actuales son aún insuficientes para afirmarlo. El ejercicio es una forma de terapia extraordinariamente valio- sa en el tratamiento de la enfermedad artrósica, pero debe ser consultado con el médico ya que no son recomendables los ejercicios extenuantes que pueden empeorar el dolor y hacer progresar la enfermedad. El ejercicio moderado evita la atrofia de los músculos que, a causa de la enfermedad, dejan de usarse normalmente y permite mantener la movilidad de la articulación artrósica. Tam- bién mejora el dolor e impide que gane peso a consecuencia del sedentarismo que puede imponer la enfermedad. De forma general, hay tres tipos distintos de ejercicio: – Ejercicios que mejoran el movimiento articular: Mantienen la flexibilidad y se realizan siguiendo todo el arco de movilidad de la articulación. – Ejercicios que refuerzan la musculatura: Los músculos protegen y apoyan las articulaciones y es preciso evitar que se atrofien. Cuando los músculos pierden su fuerza, las articulaciones se vuelven inestables y es más difícil caminar o subir escaleras. En los pacientes con artrosis de rodilla es especialmente importante que se realicen diariamente los ejercicios de poten- ciación del cuádriceps —el músculo que forma la cara anterior del muslo— que se muestran en el anexo 2. – Ejercicios aeróbicos: Significa que son ejercicios que aumen- tan la frecuencia cardíaca y aceleran el metabolismo, con lo que consumen calorías. Un buen ejercicio aeróbico, para los – 84 –

pacientes con artrosis, es nadar o hacer bicicleta, aunque el más empleado por los enfermos es caminar. Recuerde que para caminar deben evitarse los terrenos irregulares y las escaleras o pendientes. Siempre es necesario hacer un «calen- tamiento» muscular previamente, y la pauta ideal es realizar el ejercicio aeróbico durante unos 30 minutos, dos o tres veces por semana. Consulte a su médico si padece hiperten- sión arterial o problemas cardíacos. Aunque pueda parecer contradictorio con lo anterior, también el reposo tiene su sitio en el tratamiento de esta enfermedad. En general, es positivo intercalar pequeños períodos de reposo durante las fases de actividad de la vida diaria. Durante los períodos inflamatorios que a veces tiene la enfermedad, en los que la articulación se hincha y el dolor se agudiza, lo mejor es realizar un reposo relativo y descargar la articulación de todo tipo de trabajo. La termoterapia es la aplicación de calor o frío sobre las articulaciones. El calor se puede aplicar en el propio domicilio con es- terillas eléctricas que producen un aumento superficial de la temperatura sobre la piel y el tejido celular subcutáneo. En general, alivian el dolor en la artrosis ya que ejercen una acción relajante sobre la musculatura local. El frío se puede aplicar mediante bolsas de hielo o baños fríos, y en la artrosis está indicado cuando la articulación sufre un brote inflamatorio. La hidroterapia se realiza fundamentalmente en los servicios de rehabilitación y en los balnearios. Consiste en realizar los ejercicios, que mencionamos previamente, en una piscina de agua caliente. El agua permite reducir la gravedad y realizar los movimientos de forma más fácil; el calor disminuye el dolor y favorece la relajación de los músculos. En las preguntas de los pacientes se comenta más ampliamente el tratamiento en los balnearios. Las ortesis son todos aquellos dispositivos que sirven para co- – 85 –

rregir las deformidades que pueden presentar las articulaciones. Los más útiles en la artrosis son los bastones de los que hablaremos posteriormente, y las plantillas de descarga. Estas últimas, en las plantas de los pies o en los talones, al absorber los impactos sobre el suelo, son muy beneficiosas en las artrosis de pies, rodillas y caderas, y en muchos casos, mejoran muy rápidamente el dolor. También sirven unas plantillas adecuadamente ajustadas (en un servicio de rehabilitación o en una ortopedia) cuando una rodilla artrósica está deformada y angulada, tanto en varo (pierna en paréntesis) como en valgo (pierna en X). En los casos avanzados de artrosis de rodilla, en los que existe una inestabilidad de los ligamentos, y la rodilla «falla» al intentar caminar, se puede aliviar este problema con ortesis especiales. En la artrosis cervical y lumbar, se utilizan trac- ciones cuando se comprime alguna raíz nerviosa. Si usted tiene dificultades con las actividades de su vida diaria, tales como vestirse, cocinar, lavar o limpiar… entonces puede ser- le de utilidad realizar un tratamiento de terapia ocupacional, en la que se enseña cuáles son los dispositivos útiles para ayudarle en sus tareas y dónde puede adquirirlos. Las terapias alternativas son frecuentemente empleadas por las personas que padecen artrosis. Existen muy diversos tipos de estas terapias, tales como acupuntura, aromaterapia, quiropraxis, masa- je… pero es importante saber que, en ningún caso, son capaces de curar la artrosis. Pueden ser usadas conjuntamente con el tratamiento convencional. Las terapias alternativas no son cubiertas por el Sistema Nacional de Salud y, en muchos casos, conllevan un gasto económico importante. El alivio del dolor de la artrosis se efectúa, en la mayor parte de los casos, mediante medicamentos analgésicos o antiinflamatorios. Sin embargo, existen tratamientos no medicamentosos que pueden sustituir o complementar a los anteriores. Por ejemplo: – 86 –

– Electroterapia: se trata de producir efectos terapéuticos, generalmente alivio del dolor y de la contractura muscular, mediante el uso de estímulos eléctricos. Las más empleadas son la onda corta y las microondas, aunque existe mucha variabilidad en su uso. – Ultrasonidos: el efecto terapéutico (micromasaje celular y efecto térmico) se consigue mediante la aplicación de vibra- ciones sonoras de frecuencia superior a 20.000 Hz. – Magnetoterapia: es una técnica terapéutica consistente en aplicar campos magnéticos fijos o variables sobre una zona del cuerpo aquejada de una disfunción o traumatismo. – Laserterapia: la aplicación de la tecnología láser para el tratamiento analgésico de la artrosis no tiene actualmente muchas bases científicas ni tampoco resultados especialmente favorables. – Estimulación neuromuscular eléctrica transcutánea (TENS): se trata de un dispositivo provisto de un pequeño generador y unos electrodos que se colocan en la zona dolorosa, y que emite una corriente eléctrica de alta frecuencia, pero de baja intensidad, que bloquea la transmisión del dolor. Su capacidad analgésica ha sido demostrada en el tratamiento de la artrosis después de 4 semanas de uso. – 87 –

PARA RECORDAR… • Los objetivos de los tratamientos no farmacológicos son aliviar el dolor, reducir la rigidez articular y mejorar la calidad de vida de los pacientes. • En muchos casos, estos tratamientos actúan sobre los estilos de vida del enfermo: medidas posturales, reduc- ción del peso corporal y ejercicios. • El dolor puede aliviarse con plantillas de descarga, hidroterapia y uso adecuado del calor y el frío. • Las terapias alternativas no curan la enfermedad y, a menudo, conllevan un gasto económico muy importante. – 88 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Tengo que usar bastón? El bastón simple o una muleta inglesa —se puede encontrar en farmacias y orto- pedias— son verdaderamente útiles para descargar las articulaciones artrósicas, especialmente rodilla y cadera durante la vida cotidiana. Con ello se consigue tanto me- joría del dolor como evitar la progresión de la enfermedad. El bastón ha de tener una Dr. J. Ballina García longitud proporcional a la altura del suje- to (el mango ha de alcanzar la muñeca del paciente) y ha de llevarse, generalmente, en el lado contrario al de la articulación enferma. De esta forma, cada vez que se apoya la – 89 –

articulación artrósica, se apoya también el bastón y el peso del cuerpo se reparte entre los dos lados. En algunos casos de atrofia muscular importante, el paciente prefiere llevarlo en el mismo lado de la articulación dañada, para evitar fallos y caídas. Desafortunadamente, los bastones son impopulares entre los pacientes, ya que lo perciben como un signo de envejecimiento y de «rendición» ante la enfermedad. Por otro lado, también li- mitan la funcionalidad de los miembros superiores, y no pueden emplearse en pacientes con debilidad o dolor en dichos miembros. ¿Son buenos los balnearios? La balneoterapia o crenoterapia, o también llamada hidrología médica, es la rama de la medicina o terapéutica que estudia los efectos de las aguas mineromedicinales sobre el organismo, su adminis- tración, indicaciones y contraindicaciones. Balneario es, pues, el conjunto de instalaciones sanitarias cercanas a un manantial de aguas mineromedicinales (frías o termales), que dispone de profesionales sanitarios e instalaciones adecuadas para realizar técnicas terapéuticas basadas en la aplicación de estas aguas. Si no reúne estas tres condiciones (aguas mineromedicinales, profesionales sanitarios e instalaciones adecuadas), no es considerado balneario o estación termal. Sin embargo, tratamiento con agua no equivale a balneario. Las necesidades de relajación y el auge de la estética han hecho que se desarrolle una nueva técnica denominada SPA, palabra que provie- ne del latín Salutem per aqua, «salud a través del agua». Los cen- tros SPA se caracterizan por que en ellos se realizan tratamientos estéticos y de relax por medio de la utilización del agua, pero no son aguas mineromedicinales, ni termales. Es agua potable a la que se le suele añadir aditivos para aumentar sus efectos relajantes o estéticos. – 90 –

La terapia termal está recomendada en el tratamiento de la artrosis ya que tiene un efecto analgésico, decontracturante y antiin- flamatorio. Si las aplicaciones se realizan en piscina terapéutica, la dis- minución de la gravedad que se produce en el agua motiva relajación de la musculatura, disminuyendo las contracturas. Si a esto le aña- dimos el factor de la temperatura, el cual ya es relajante y decontracturante de por sí, aumentaremos el efecto terapéutico. En la mayo- ría de los casos, las aguas termales no se contradicen con las terapias habituales, y prácticamente no poseen efectos indeseables. Las contraindicaciones de la terapia termal en afecciones del aparato locomotor van a depender de las condiciones generales del paciente. En casos en que exista fiebre, debilidad, flebitis, trombosis, cardiopatía isquémica u otros problemas cardiovasculares, puede estar contraindicada. Dentro del régimen general de subvenciones del Área de Ser- vicios Sociales del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, el IMSERSO convoca anualmente los programas de Turismo y Ter- – 91 –

malismo para personas con discapacidad, con el fin de que las entidades de atención a dichas personas puedan desarrollar actividades de ocio y promoción de la salud, mediante viajes para vaca- ciones y tratamientos termales. – 92 –

9 ¿CÓMO Y CUÁNDO HA DE OPERARSE LA ARTROSIS? DRA. INGRID MÖLLER PARERA L a artrosis es una enfermedad cuyo tratamiento es fundamentalmente conservador. Sin embargo, en ocasiones, puede requerir cirugía. Para decidir esta opción terapéutica se deben tener en cuenta numerosos factores: edad, nivel de dolor, grado de artrosis, actividad del enfermo, capacidad de movimiento de la articulación, obesidad, inestabilidad articular y desviaciones de la extremidad. Los objetivos de la cirugía son prevenir el desarrollo de la enfermedad cuando existan condiciones predisponentes y/o mejorar la calidad de vida mediante el alivio del dolor y la restitución de la función cuando no haya sido posible por otros medios. El beneficio que esperamos obtener con ella siempre debe ser superior al riesgo que se asume. La cirugía será siempre una decisión consen- suada entre reumatólogo y enfermo con la colaboración, en este caso, del cirujano ortopédico. La cirugía también está en continuo avance. Actualmente se es- tán investigando técnicas para reparar el cartílago articular mediante transplante de condrocitos o células madre, indicadas para lesiones de pequeño tamaño en el cartílago articular que equivalen a formas de artrosis muy incipientes. Los principales métodos quirúrgicos de tratamiento de la artrosis son: – 93 –

– La artroscopia – La artrodesis – La osteotomía – La artroplastia ¿Qué es y para qué sirve la artroscopia en la artrosis? La artroscopia es una técnica médica en la que se introduce dentro de la articulación un sistema de lentes que permite ver las estructuras de su interior y, además de confirmar un diagnóstico, realizar una serie de tratamientos. Requiere un ingreso de 1 día o menos aunque el período de recuperación puede ser de varias semanas, dependiendo de la gravedad de la lesión. Se puede realizar con anestesia general, espinal o local, según el caso. Es más frecuente en rodilla, aunque también se puede hacer en hombro, tobillo, codo, cadera y muñeca. Sus indicaciones fundamentales son: – Los casos de dolor articular o inflamación articular que no se hayan podido solucionar por medios conservadores, y que no tengan una explicación tras los estudios adecuados. – 94 –

– En lesiones del menisco. – En desgarros de los ligamentos que conlleven inestabilidad articular. – Para eliminación de cuerpos libres intraarticulares. ¿Qué es y para qué sirve la osteotomía en la artrosis? Es una técnica que se emplea en pacientes menores de 60 años, cuando existen desviaciones importantes de los ejes de las extremidades, y que tiene como objetivo realinearlas para una mejor dis- tribución de las cargas. Para esperar un buen resultado, debe exis- tir estabilidad articular. Se realiza mediante la extracción de una cuña de hueso en una zona cercana a la articulación. Precisa de un soporte adicional: gra- pa, placa, o tornillo fijador, por lo que puede ser necesaria una segunda intervención para extraer después este material. Al liberar la zona de la articulación sometida a sobrecarga se protege su car- tílago, retrasando la progresión de la artrosis y disminuyendo el dolor. A la vez, se corrige la deformidad y se mejora la función de la articulación. ¿Qué es y para qué sirve la artrodesis en la artrosis? La artrodesis es el bloqueo del movimiento de una articulación. Se realiza poniendo en contacto los extremos óseos de una articula- ción, una vez eliminado su cartílago, y fijándolos después con pla- cas, tornillos o yeso. Puede ser necesario un injerto de hueso, de otra parte del organismo, para acelerar la fijación. En la artrosis sus indicaciones están muy limitadas, ya que la pérdida de movimiento de una articulación conlleva la sobrecarga – 95 –

de las articulaciones cercanas y, a la larga, artrosis de las mismas. Se recomienda en las escasas ocasiones en las que la movilidad de una articulación se considera perjudicial. Por ejemplo, una artrosis severa del tobillo que produzca dolor importante y dificultad para caminar, o bien, artrosis evolucionadas de columna cervical con riesgo medular. ¿Qué son y para qué sirven las artroplastias en la artrosis? Las artroplastias, popularmente conocidas como prótesis, son uno de los avances más importantes de la cirugía ortopédica. En la ope- ración se sustituye la articulación gastada por materiales artificia- les que encajan entre sí y permiten un movimiento parecido al de la articulación normal. El material de la prótesis es con frecuencia un metal: aleación de cobalto, cromo, titanio, o acero inoxidable, que se articula con polietileno (plástico) muy resistente al desgaste. Para fijar los distintos componentes se usa cemento, aunque existen también prótesis no cementadas, que se emplean en jóvenes porque es más sencillo su recambio. En la artrosis, la prótesis que normalmente se coloca es total, es decir, sustituyendo los dos extremos óseos de la articulación; las parciales se indican, a veces, para codo y hombro. El enfermo puede utilizar la articulación poco después de la in- tervención y colocarse en pie y caminar en pocos días. De todas formas, hay que prever un tiempo de recuperación en el que se nece- sitará asistencia en el hogar. La duración de una prótesis depende de muchos factores: edad, grado de actividad, obesidad, enfermedades concomitantes, técnica quirúrgica, rehabilitación posterior. La mayoría de las personas de edad pueden esperar que la prótesis no deba ser recambiada. A medio plazo el problema más frecuen- – 96 –

te, hasta el 10 % de los casos, es el aflojamiento de la prótesis. A largo plazo, el desgaste de los materiales. La prótesis en la artrosis está indicada cuando existe una gran destrucción del cartílago articular, con dolor e incapacidad secun- darias, que no hayan mejorado con otros tratamientos. Las articulaciones que con mayor frecuencia se recambian son rodilla y cadera. PARA RECORDAR… • Aunque la artrosis es una enfermedad de tratamiento habitualmente conservador, en ocasiones puede requerir cirugía. • La cirugía de la artrosis es siempre una decisión consen- suada entre el paciente y su médico. • Las prótesis articulares son uno de los avances más importantes de la cirugía ortopédica. • La prótesis articular está indicada en la artrosis cuando exista una gran destrucción del cartílago que no mejora con otros tratamientos. – 97 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Soy demasiado mayor para operarme? Depende del tipo de cirugía del que estemos hablando. Ya se explicó que la os- teotomía debe realizarse en pacientes menores de 60 años. Sin embargo, la prótesis es fiable en personas de edad avanzada y puede permitir la vuelta a una vida normal acorde con la edad. En algún caso supone cambiar una silla de ruedas por la autono- Dra. Ingrid Möller Parera mía para caminar. No se trata, no obstante, de técnicas inofensivas y hay que tener en cuenta las posibles complicaciones: – 98 –

infecciones y tromboembolismos, entre las más frecuentes. Tam- bién se debe considerar el estado de salud física y psíquica del paciente. De todas formas, los progresos en cirugía y anestesia han permitido beneficiarse de esta técnica a personas de edad muy avanzada. ¿Puedo operarme si tengo una enfermedad del co- razón? Antes de operarse, habrá sido historiado por su médico que debe conocer todas sus enfermedades —así como los tratamientos que recibe para las mismas— para tener un criterio más certero respecto al éxito de la cirugía. En caso de determinadas enfermedades, se consultará al especialista correspondiente para evitar cualquier riesgo innecesario. De forma general, se procura evitar la cirugía en los enfermos que han sufrido un infarto agudo de miocardio en los últimos 6 meses, en los que tienen ángor inestable, en el fallo cardíaco descompensado, y en las personas que hayan tenido un accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses. La movilización precoz, con una estancia hospitala- ria más corta, contribuye a reducir la aparición de trombosis. También debe evitarse la cirugía en cualquier enfermo con un proceso infeccioso activo. – 99 –

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10 LAS RECOMENDACIONES EULAR PARA LA ARTROSIS DE RODILLA DR. EMILIO MARTÍN MOLA Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Profesor asociado de Reumatología. Universidad Autónoma. Madrid R ecientemente EULAR, Sociedad Europea de Reumatología, ha publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla en la revista Annals of Rheumatic Diseases, que es el órgano científico oficial de dicha Sociedad. La primera vez lo hizo en el año 2000 y posteriormente en el año 2003 se publicó una actualización de las mismas. Asimismo, aproximadamente a principios de 2005 aparecerán publicadas las recomendaciones para la artrosis de cadera. Estas recomendaciones están dirigidas al médico especialista y a todos los médicos en general, con el objeto de pro- porcionarles una información actualizada sobre la evidencia científi- ca existente para tratar este proceso. El término evidencia científica merece una breve explicación. Para que un determinado tratamiento pueda ser considerado como eficaz en una determinada enfermedad, no es suficiente la experiencia positiva del médico con ese tratamiento, ni su opinión, ni tampoco que determinados pacientes cuenten que con un determinado remedio han experimentado mejoría. La comunidad científica exige que todo tipo de tratamiento se adapte a un riguroso méto- do de investigación para esa determinada enfermedad, y que sus – 101 –

resultados sean positivos (beneficiosos) para el paciente. Los méto- dos de investigación que se requieren son muy exigentes y costo- sos, por lo que no es de extrañar que muchos de los tratamientos y/o remedios que se propugnan como beneficiosos para una determinada enfermedad, no hayan pasado ese control de calidad. Por tanto, ante la pregunta de un paciente sobre la utilidad o no de un determinado tratamiento, el médico puede contestar, que existe evidencia científica de que es útil, que existe evidencia científica de que no es útil o que no existe evidencia científica de que sirva para ese propósito, por la sencilla razón de que no se ha investigado siguiendo ese método. EULAR reunió para elaborar estas recomendaciones a un grupo multidisciplinar, formado por 19 reumatólogos y 4 cirujanos or- topedas de 13 países europeos, todos ellos expertos en esta enfermedad. El proceso para elaborar las recomendaciones se basó en los siguientes puntos: – Se identificaron 33 posibles modalidades de tratamiento que iban desde los más clásicos como la administración de fár- macos (antiinflamatorios y analgésicos), la importancia del ejercicio o de la dieta, hasta las formas de tratamiento menos convencionales en la medicina tradicional, como la ad- ministración de acupuntura, o el valor de la administración de diversos nutrientes como vitaminas. – En total, más de 3.000 artículos científicos fueron identifi- cados, y por medio de una revisión exhaustiva, se evaluó la calidad científica que proporcionaban. – Independientemente, se pidió a los expertos que componían el grupo que redactaran, basándose en su experiencia, las 10 recomendaciones fundamentales que ellos harían para tratar a los pacientes con artrosis de rodilla. – 102 –

– Finalmente, y una vez conocido el resultado de la revisión de todos los artículos publicados y las 10 recomendaciones de cada experto, se fundieron de forma progresiva, en unas únicas 10 recomendaciones que fueron las que aparecieron publicadas en el artículo final. Dichas recomendaciones valoran la relevancia de métodos tan sencillos como el beneficio que tiene para el paciente conocer en qué consiste su enfermedad, la importancia de fortalecer la musculatura de la rodilla y reducir peso en caso de obesidad, para luego evaluar cuáles son los principales fármacos que han demostrado ser útiles en el tratamiento de esta enfermedad, así como el lugar prioritario de administración que ocuparían, de menos a más, en función de la gravedad de los síntomas. Finalmente, las recomendaciones finalizan resaltando el papel relevante que desempeña la cirugía de la rodilla, para aquellos casos en los que las medicinas no son suficientes. Estas recomendaciones, así como las que se hagan para otra enfermedad, son un instrumento de gran valor para el médico, ya que de forma resumida se le actualiza cuál es el estado de la cuestión en el momento actual. Resumir siempre es difícil, y más en un cam- po en el que la información existente era muy numerosa. El proceso para elaborar las recomendaciones, hasta que fueron publicadas, llevó aproximadamente 2 años, lo cual da una idea de la ingente cantidad de trabajos y estudios que fueron examinados. Una pregunta que probablemente se haga el lector es porqué se han elaborado unas recomendaciones para la artrosis de rodilla y cadera y se han pasado por alto artrosis, incluso más frecuentes, como la de la columna vertebral. La respuesta no es sencilla, pero en general y sin ánimo de entrar en muchas elucubraciones, hay que manifestar que la artrosis de columna vertebral es un proceso bastante más complejo, ya que no existe unanimidad sobre hasta – 103 –

qué punto las lesiones que produce la artrosis son las responsables del dolor. Ello ha llevado a que la investigación científica en la artrosis de columna sea menor y de calidad científica inferior, por lo que es bastante más problemático sacar conclusiones. PARA RECORDAR… • Para que exista evidencia científica de que un tratamiento es útil, es necesario que dicho tratamiento haya sido científicamente investigado, cosa que no se hace sistemáticamente con todas las terapéuticas disponibles. – 104 –

LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES ¿Qué debo utilizar en la artrosis, calor o frío? En general el calor se soporta mejor y es más beneficioso que el frío, aunque todo necesita ser matizado. Si una persona padece un proceso agudo doloroso en una articulación (por ejemplo, una rodilla con artrosis que se inflama Dr. E. Martín Mola de repente y que produce intenso dolor), hecho poco frecuente en la artrosis pero que puede suceder, será mejor aplicarse frío hasta que el dolor dis- minuya o desaparezca. Para las molestias crónicas, suele ser más beneficioso la aplica- ción de calor local. Muchas veces, el dolor que aparece en las arti- – 105 –

culaciones artrósicas es debido a la contractura de los músculos que rodean a la articulación, y suele responder favorablemente a la ad- ministración de calor local. Otra pregunta más general es si el clima cálido es mejor que el frío. La respuesta parece no ofrecer dudas, ya que las tempera- turas frías no son aconsejables para realizar ejercicio. El riego sanguíneo está dificultado por la baja temperatura y la articula- ción y la musculatura que la rodea tienen más dificultad para realizar su función. Por tanto, aunque el clima no interviene directamente en la aparición de los problemas reumatológicos, sí parece cierto que con climas más benignos sus síntomas se sopor- tan mejor. ¿Es bueno el reposo o el ejercicio? La respuesta más fácil a esta pregunta es que las articulaciones están hechas para que se muevan, por tanto cualquier situación que conduzca a la inmovilización de una articulación lleva irremedia- blemente a la atrofia de toda la musculatura que la rodea y a la inestabilidad articular. Además el desuso prolongado de la articulación puede conducir a una rigidez que, posteriormente, necesite mucho tiempo para recuperarse. El reposo sólo está indicado, y por períodos breves de tiempo, para los procesos muy dolorosos, en los cuales el paciente está in- capacitado para caminar o lograr mover la articulación. En esas situaciones, todas las personas con artrosis deben consultar pron- to a su médico para que éste le alivie el dolor articular y le recomiende los ejercicios más beneficiosos para la articulación afectada. Según la articulación de que se trate, se le recomendarán una serie de ejercicios, todos ellos dirigidos a preservar o en su caso a recuperar, la movilidad de la articulación afectada. Con respecto al ejercicio más general, la gimnasia articular dirigida por un especialista está especialmente indicada en las artro- – 106 –

sis que afectan a las articulaciones de los miembros, como manos, hombros, rodillas, caderas, etc. Para articulaciones como las caderas y las rodillas es especialmente recomendable realizar ejercicios articulares en piscina, y la natación sigue siendo el ejercicio de elec- ción para la artrosis de columna vertebral. En los casos de artrosis de rodilla, una de las más frecuentes, es recomendable que el paciente trate de caminar algo todos los días, en la medida de sus posibilidades. Es aconsejable el terreno llano, llevar un calzado que sujete bien el pie, y si es necesario ayudarse de un bastón, en la mano opuesta a la rodilla dolorosa, para aliviar el dolor. No obstante, la persona tiene que ser consciente de sus limitaciones y de las de sus articulaciones, y aunque para una artrosis de rodilla sea recomendable caminar todos los días, no hay que someter una articulación dañada a un ejercicio excesivo, cas- tigándola con una gran caminata. En esas circunstancias, es muy probable que la articulación «proteste», y al día siguiente esa persona tenga un episodio de dolor e inflamación aguda de esa arti- culación. – 107 –

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Anexo 1 El Índice de Masa Corporal (IMC) La relación de la artrosis con la obesidad que ha sido comentada en diversos capítulos de este libro, nos lleva a mostrar esta simple forma de calcular el sobrepeso y la obesidad. El Índice de Masa Corporal (IMC) es igual al PESO en Kg, dividido por la TALLA en metros elevada al cuadrado Peso (kg) IMC = Talla en metros, elevada al cuadrado Normalidad De 20 a 25 Sobrepeso De 25 a 30 Obesidad De 30 a 35 Obesidad severa Más de 35 Así por ejemplo, una persona que mida 1,60 y que pese 75 kg, tendrá de IMC 29.2 (75/1,60 1,60); es decir estará en sobrepeso. Con el mismo peso de 75 kg, una persona que mida 1,80 m tendrá de IMC 23.1, es decir estará normal. – 109 –

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Anexo 2 Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular • Columna Lumbar Algunos consejos útiles: Evitar levantar obje- tos pesados. En todo caso, debería descansar la carga principal sobre las piernas; por ejemplo, apoyando Deben dormir sobre un colchón firme los codos sobre los con el fin de mantener la espalda tan muslos, o realizar el plana como sea posible. esfuerzo con las piernas flexionadas y por medio de los brazos, manteniendo siempre la carga lo más cerca del cuerpo posible. Utilizar con prefe- rencia sillas duras Los ejercicios se deben practicar acos- con el respaldo de- tado sobre el suelo alfombrado o sobre recho. un colchón duro (se puede colocar una tabla de madera sobre el somier), se realizarán lenta y rítmicamente con intervalos de descanso breves entre cada uno de ellos. Se repetirá un nú- mero máximo de 5 a 10 veces cada ejercicio, con el fin de proporcionar – 111 –

fuerza a la musculatura dorsal o lumbar o a ambas a la vez, con lo cual lo- graremos nuestro propósito sin esfuerzos que serían perjudiciales. A los ejercicios se les dedicará un tiempo máximo de 10 a 15 minutos 2 veces al 1 día. Si al realizar un ejercicio aparece En posición sentada sobre el suelo al- dolor, a pesar de practicarse correcta- fombrado o sobre un colchón duro, mente, según las instrucciones recibi- con las piernas extendidas y abiertas y das o que figuran en las gráficas que se los brazos en cruz, tocar con las manos han facilitado, debe interrumpirse y cada pie alternativamente*. consultar a su médico o fisioterapeuta. Mientras practique estos ejercicios, debe mantener la boca abierta y sin contener la respiración; aspirando (lle- nando de aire los pulmones) cuando se incorpore a la práctica del ejercicio, y 2 expulsándolo durante su realización. En posición sentada sobre el suelo al- Con la práctica de estos ejercicios lo- fombrado o sobre un colchón duro, grará fortalecer los músculos abdomi- con las piernas extendidas y abiertas y nales, así como los de la parte superior los brazos en cruz, tocar con la mano de la espalda. el pie contrario alternativamente*. Ejercicios * EN CASO DE OSTEOPOROSIS VERTEBRAL IMPORTANTE (BAJA DENSIDAD DE HUE- SO) DEBEN EVITARSE O REALIZARSE CON MUCHA PRUDENCIA TODOS LOS EJERCI- CIOS QUE SUPONGAN FLEXIÓN Y/O RO- 3 TACIÓN DEL TRONCO. (EJERCICIOS 1, En posición sentada con las piernas 2, 3 Y 4) extendidas y abiertas y los brazos tam- – 112 –

bién extendidos y en alto, tocar con las cuerpo apoyando las palmas en el sue- dos manos un pie alternando los dos*. lo, levantar las piernas extendidas alter- nándolas. 7 4 En la misma posición del ejercicio an- En la posición del ejercicio anterior, terior realizar un movimiento semejan- con las piernas abiertas y los brazos en te al pedaleo de la bicicleta; estirar y alto, hacer círculos con ellos moviendo doblar una pierna sin tocar el suelo, la cintura.* repetir con la otra. 5 En posición sentada con las piernas juntas y extendidas y los brazos en cruz, 8 doblar las piernas alternando cada vez una y abrazarla sin tocar el suelo. En posición sentada y con las piernas flexionadas y cruzadas y los brazos extendidos en alto, tocar con las manos el suelo. 6 En posición sentada con las piernas extendidas y los brazos por detrás del 9 – 113 –

En posición sentada con las piernas Boca abajo con las piernas juntas y flexionadas y cruzadas y los brazos extendidas y los brazos juntos y exten- flexionados con las manos a la altura didos por encima de la cabeza. Abrir y de las clavículas, extender y flexionar cerrar brazos y piernas. los codos alternando cada brazo. 13 En posición tumbado boca abajo con las piernas juntas y extendidas y los brazos en cruz, levantar la cabeza y los hombros del plano del suelo. 10 En posición de rodillas y con los brazos extendidos en alto, doblarse hacia atrás por la cintura de forma que las manos se eleven por detrás de la espalda. 14 Posición tumbado boca arriba con las piernas dobladas y los brazos extendi- 11 dos por encima de la cabeza. Tocar las En posición «a gatas», estirar la pierna rodillas con las manos. y el brazo contrarios. 15 Posición tumbado boca arriba con los brazos a los lados del cuerpo, levantar 12 – 114 –

ligeramente las piernas y realizar un Ejercicios de báscula movimiento de pedaleo. pélvica posterior 19 16 Posición tumbado boca arriba con las En la posición anterior con las piernas rodillas flexionadas y los brazos exten- un poco levantadas abrirlas y cerrarlas. didos a los lados del cuerpo. Contraer los músculos abdominales y los de las nalgas rotando la pelvis en sentido posterior, aplanando la columna lumbar. Mantener la contracción unos segundos y relajarse. Se puede aumentar la dificultad del ejercicio cambiando la posición de los brazos respecto al cuer- 17 po (formando un ángulo de 45º, de 90º, en forma de T invertida). Tumbado boca arriba levantar las piernas en ángulo recto y describir círculos en el aire con ellas. 20 En la posición del ejercicio anterior bascular la pelvis en sentido posterior 18 y estirar las piernas alternándolas primero y las dos juntas después. Se pue- En la posición del ejercicio anterior de añadir dificultad al ejercicio cam- separar un poco las piernas y describir biando la posición de los brazos. un círculo en el aire con cada una de Flexionar el cuello manteniendo la bás- ellas. cula pélvica (se puede añadir la retrac- ción del mentón). – 115 –

21 A gatas. Cuello extendido, hombros, caderas y rodillas flexionados, brazos y codos extendidos. El peso se apoya sobre las manos y las rodillas. Dejar caer 22 la cabeza y relajar los músculos abdominales, permitiendo la hiperextensión En posición de pie y con los talones a de la columna lumbar. Rotar la pelvis 10-15 cm de la pared. Flexionar la ca- en sentido posterior y flexionar lo más beza y aplanar el cuello (metiendo el posible el tronco y el cuello. mentón) y la columna contra la pared. Flexionar las rodillas deslizando un poco el tronco hacia debajo de forma que la columna lumbar se aplane contra la pared. Deslizarse de nuevo a la posición original. Separarse de la pared y caminar con la postura erguida. Se puede variar el ejercicio colocando un saquito de are- na sobre la cabeza, manteniendo los brazos a los lados del cuerpo, y una vez aplanada la columna contra la pared, caminar por la habitación. – 116 –

Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular • Miembro superior Movimientos de dedos y manos 1 Cerrar lentamen- 2 te la mano, todo lo que sea posible Abrir la mano y extender los dedos al «hasta lograr hacer puño». Para ayudar a máximo, ayudándose si fuera preciso lograrlo, es aconsejable sujetar y apretar con la otra mano o aplicando y apre- con la palma de la mano una pelotita tando la palma de la mano contra el blanda de las de goma o de caucho, o plano de una mesa. EVITAR ESTE aún mejor una esponja de las de espuma EJERCICIO EN CASO DE PERSO- para oponer cierta resistencia al ejercicio NAS DE MUCHA EDAD (SOBRE y así fortalecer la musculatura de la TODO MUJERES) Y SI EXISTE mano. En caso de que la realización de OSTEOPOROSIS IMPORTANTE. este ejercicio resulte difícil o imposible, puede ayudarse con la mano sana. En ocasiones y para lograr aumentar la rela- jación y flexibilidad de los dedos, es aconsejable realizar estos ejercicios en un recipiente con agua caliente. Este ejercicio se repetirá varias veces durante el día, cuantas más mejor, y progresivamente (15 a 20 veces por sesión) procurando evitar que resulte doloroso, si bien en 3 ocasiones pueden aparecer discretas mo- Con la mano abierta separar los dedos lestias que no son motivo para su supre- en forma de abanico, lo máximo po- sión. En ocasiones es aconsejable tomar sible. antes o después de los ejercicios, algún antiálgico-decontracturante que su mé- dico le aconsejará y prescribirá. – 117 –

4 Con el pulpejo de cada uno (yema de los dedos) intentar contactar por sepa- rado con el pulpejo del dedo pulgar. 6 Con la mano abierta y dedos extendidos, realizar movimientos con la mu- ñeca que obliguen a dirigir la mano hacia fuera y hacia dentro, del cuerpo alternativamente lo máximo que sea 5 posible (15-20 veces, varias veces durante el día). Movimientos de las muñecas. Con la mano cerrada (haciendo puño) abierta o semicerrada realizar movimientos con la muñeca hacia arriba y hacia abajo alternativamente (15 a 20 veces, varias veces al día). – 118 –

Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular • Miembro inferior Movimientos de caderas 4 1 En esta posición, dirigir todo lo que se Paciente acostado sobre el dorso con pueda la rodilla flexionada hacia la las extremidades inferiores extendidas y pierna que permanece extendida sin paralelas. mover la planta del pie del suelo (intentar juntar las rodillas). 5 2 Seguidamente hacer el ejercicio todo lo A partir de esta posición flexionar la contrario, separar todo lo que se pue- rodilla y el muslo intentando extender da la rodilla flexionada de la extremi- la extremidad inferior lo máximo posi- dad que permanece extendida. ble hasta lograr contactar con el plano de la cama dura o con el suelo. 3 6 Estando el paciente acostado sobre el dorso, flexionar la rodilla del lado en- Intentar separar las rodillas sin mover fermo poniendo la planta del pie sobre la planta del pie que debe permanecer el suelo. apoyada en el suelo. – 119 –

7 máximo posible el miembro de arriba, libre y contra-resistencia (peso). Finalmente, apoyado el enfermo en el suelo sobre el dorso, Movimientos de rodilla realizar ejercicios pa- recidos a los que se COMENZAR CON EJERCICIOS ISOMÉTRICOS realizan al pedalear DE CUADRICEPS: una bicicleta. Tam- bién es recomenda- 10 ble para este ejercicio, y si persiste cier- to grado de movilidad de la cadera, En cualquier posición, contraer de 6 a practicar ejercicios de rehabilitación en 10 segundos y relajar el doble (12 a 20 una bicicleta fija. segundos), toda la musculatura del muslo. Repetir de 10 a 20 veces cada serie y repetir de 10 a 20 veces al día. Ejercicio de musculación glúteos mayor y mediano 11 8 Elevar lentamente la extremidad infe- Boca abajo. Extensión de miembro in- rior, con la rodilla completamente ex- ferior libre y contra-resistencia (peso). tendida, si es posible hasta la vertical (ángulo recto). Mantenerla en esta po- sición durante 5 o 10 segundos. Para bajarla lentamente hasta la posición inicial. Este ejercicio se realizará alternativamente, con 10 a 30 movimientos con cada extremidad. En unas ocasio- 9 nes, al realizar este ejercicio, el pie debe Acostado de lado. Con extensión com- permanecer en ángulo recto, con lo pleta de miembros inferiores, elevar al cual la musculatura del cuadriceps – 120 –

(parte anterior del muslo, es la que se robustece, rehabilita), mientras que en otras ocasiones, es aconsejable realizar el mismo ejercicio pero con los dedos dirigidos hacia fuera, con lo cual es la 14 musculatura de la parte interna del Permaneciendo el paciente acostado muslo (aductores) la que se rehabilita. sobre el vientre, flexionar la rodilla, Son aconsejables ambos ejercicios alter- intentando llegar a contactar con el nativamente con lo cual se facilita ex- talón del pie, la nalga del mismo lado. traordinariamente la deambulación y el subir y bajar escaleras, o calles que ha- 15 gan pendiente. Paciente sentado en una mesa y con las piernas colgan- do con un rodillo o toalla bajo la rodilla (más alta que 12 la cadera). En la posición inicial del paciente, acostado sobre el dorso, flexionar la rodilla todo lo que le sea posible intentando llegar a tocar con el muslo el abdomen. 16 Elevar alternativamente la pierna, ex- 13 tendiéndola lo máximo posible, sin mover el muslo y la rodilla. En esta posición extender la rodilla y pierna todo lo que sea posible, para descenderla lentamente, hasta el plano del suelo o de la cama. – 121 –

17 Descender la extremidad inferior que estaba en extensión hasta la vertical, y 18 seguidamente flexionarla todo lo que sea posible. Este mismo ejercicio de extensión y flexión de la rodilla se puede reforzar colocando en el pie un peso que progresivamente se irá aumentando de 1a 5 Kg. Nunca realizarlos en caso de artrosis femoro-patelar (de rótula) o condro- molacia. En tal caso, realizar sólo los ejercicios isométricos, así como el 11º y del 12º al 14º sin flexionar al máxi- mo la rodilla. Puede añadirse bicicleta fija si la artrosis no es muy avanzada y con sillín muy alto (evitando la flexión excesiva de rodilla). – 122 –

Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular • Columna cervical 3 Flexionar la cabeza hasta que el men- tón contacte con el pecho formando 1 «papada». Posición sentada con la espalda contra la pared y la cabeza extendida y en contacto con dicha pared. Realizar movimientos de deslizamiento hacia arriba (extensión), con la boca cerrada, y hacia abajo (flexión), hasta tocar el pecho con la barbilla. 4 Extensión máxima de la cabeza.* 2 5 Posición de pie o sentada. Brazos a lo Giro de la cabeza hacia ambos lados largo del cuerpo. Elevación de los procurando que la barbilla llegue a to- hombros, sin mover la cabeza. Volver a mar contacto con el hombro corres- la posición inicial. pondiente.* – 123 –

9 Dirigir al máximo los codos hacia atrás, intentando unir los omóplatos. Volver a 6 la posición de par- Flexión lateral de la cabeza hacia am- tida. bos lados, intentando tocar el hombro con la oreja correspondiente*. 10 Posición de pie frente a un rincón de una 7 habitación. Brazos ex- Giros de la cabeza en el sentido de las tendidos y manos apo- agujas del reloj. Repetir el ejercicio en yadas en las paredes. el sentido contrario. Los movimientos se harán con lentitud para impedir posibles mareos*. 11 Partiendo de esta posición, inclinar el cuerpo hacia de- 8 lante, flexionando Posición de pie o sentada. los codos, sin mo- Brazos a la altura del pecho ver los pies. Inten- con los codos flexionados y tar tocar el rincón un antebrazo sobre el otro. con la cara sin flexionar el cuello. Volver a la posi- * (NO REALIZARLOS EN CASO DE SUFRIR ción inicial. VÉRTIGOS O MAREOS. EJERCICIOS 3, 4, 5, 6 Y 7.) – 124 –

Ejercicios isométricos atrás contra las manos, haciendo fuer- de cuello za con las mismas hacia delante, de forma que la cabeza no se mueva. Man- Además, para conservar la fuerza y evi- téngase así durante unos instantes. tar el dolor haga los siguientes ejercicios 2-3 veces al día. No retenga la res- piración y expulse el aire con un sonido «aaaaah», mientras se esfuerza durante el ejercicio. Mantenga la con- tracción contando hasta 10. 14 a) Ponga la mano derecha contra el lado derecho de la cabeza. Empuje fuertemente con la cabeza hacia la base de la palma sin dejar que se mueva. Manténgase así durante unos instantes. 12 Apoye las dos manos contra la frente. Empuje con la cabeza sin moverla hacia la base de las palmas de las manos. Manténgase así unos instantes. 15 b) Coloque la mano izquierda contra el lado izquierdo de la cabeza. Empu- je con la cabeza contra la base de la 13 palma sin dejar que se mueva. Man- Coloque las dos manos detrás de la téngase así durante unos instantes. cabeza. Empuje con la cabeza hacia – 125 –

16 17 a) Coloque la mano derecha contra la b) Ponga la mano izquierda contra la sien derecha. Trate de bajar la barbilla sien izquierda. Trate de bajar la barbi- hasta el hombro derecho sin dejar que lla hasta el hombro izquierdo sin dejar se mueva la cabeza. Manténgase así que se mueva la cabeza. Manténgase durante unos instantes. así unos instantes. – 126 –

Artrosis

by Paco R on Jul 15, 2010

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