Apendicitis aguda
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  • 1. Mauro Alejandro Ruffini Cirugía HOSPITAL DE URGENCIAS Año 2008
  • 2. Historia  Su existencia esta descrita desde los egipcios. Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492.  Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS FABRICA) en 1543.  En 1710 Verheyen la llama pór primera vez “apéndice vermiforme”.  En 1735 Claudis Amyand realiza la primera Apendicectomía (Pte. varón de 11 años que presentaba una hernia inguinoescrotal derecha + fistula cecal por perforación de Ap. por un alfiler).
  • 3.  En 1886 REGINALD FITZ patólogo y profesor de Medicina de Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y acuñar el témino de “APENDICITIS” y preconizar su remoción quirúrgica temprana.  En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto máximo del dolor y 5 años más tarde publica su casos y propone su incisión.  En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un absceso apendicular con éxito que popularizó el tratamiento quirúrgico.  En 1983 KURT SEMN, ginecólogo y pionero de las técnicas quirurgicas endoscopicas de la Universidad de Kiel reporta las primeras apendicectomías enteramente laparoscópicas. Historia (cont.)
  • 4. Apéndice Normal  Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.  Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal.  Posee las cuatro capas del intestino.  El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.  Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach.  En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.
  • 5.  Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.  MesoapéndiceMesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular.  Irrigación:Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior.  Drenaje Venoso:Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.  Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. Apéndice Normal
  • 6. Variaciones en su posición  a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal. Anterior:Anterior: •Ileal •Preilieal •Pélvica Posterior:Posterior: •Subcecal •Retrocecal •Retrocólica
  • 7. Epidemiología  Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. 10:10.000.10:10.000. Media 22 años.  Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.  Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → 3♂ :2♀.  Diagnóstico Erróneo: 15.3%Diagnóstico Erróneo: 15.3%  Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.
  • 8. Patogenia  Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego.  Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luzobstrucción de la luz (30-40%) por:  Fecalitos  Pelotón de helmintos  Cálculo biliar  Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosaUlceración de la mucosa por:  Causa desconocida  Vírica  Yersinia  ↑ folículos linfoides
  • 9. Historia Natural 1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. 2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL
  • 10. Historia Natural  3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL  4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)  5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico  6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.
  • 11. Historia Natural (cont.)  7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal:  A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal).  B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).  C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.  D) Absceso Apendicular
  • 12. Morfología 1. Apendicitis Aguda Incipiente:  Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa. 1. Apendicitis Supurada Aguda: ◦ AbscesosAbscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supuradasupurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. 1. Apendicitis Gangrenosa Aguda: ◦ UlceraciónUlceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.
  • 13. APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.
  • 14. APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.
  • 15. APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.
  • 16. APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.
  • 17. Diagnóstico Histológico  Infiltración neutrófila de la muscular propia.  Demostración de inflamación de la pared muscular.
  • 18.  Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID  Anorexia casi universal.→  Náusea y/o Vómito (50-60%)  Hipersensibilidad Abdominal  Fiebre ligera  ↑ leucocitos (15,000-20,000)
  • 19.  Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.dolor en Fosa Renal Derecha.  Cerca de Sigmoides: DiarreaDiarrea  Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuriaPolaquiuria y disuria  Clínica típica: 50-60% Según localización de apéndice
  • 20. Signos  Dolor al toser  Hiperestesia Cutánea  Rigidez Muscular  Signo de Bloomberg  Signo de Rovsing  Signo del Psoas  Signo del Obturador
  • 21. Score de Alvarado
  • 22. Síntomas y Signos  La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.  Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos).  La presencia de condiciones o enfermedades crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DX  La localización variable del apéndice puede llevar a presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos atípicos o reflejos.
  • 23. Laboratorio  Hemograma CompletoHemograma Completo Leucocitosis leveLeucocitosis leve Predominio de PMNPredominio de PMN  Análisis de orinaAnálisis de orina Descarta afecciones renales.Descarta afecciones renales.  Test de EmbarazoTest de Embarazo
  • 24. Imágenes  Radiografía AbdominalRadiografía Abdominal Descarta otra etiologíaDescarta otra etiología  EcografíaEcografía Se mide el diámetro A-P ySe mide el diámetro A-P y se comprime.se comprime.  TCTC Se observa dilatación.Se observa dilatación. Engrosamiento de pared.Engrosamiento de pared. Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).
  • 25.  Perforación > 48 h 80%→  Diagnóstico Falso: 15.3%  Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratorialaparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedadausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicularperforación apendicular.
  • 26. Complicaciones  Trombosis drenaje portal  Bacteriemia  Peritonitis  Infección de la herida  Absceso  Mortalidad ◦ Aguda: 0.1% ◦ Gangrenosa: 0.6% ◦ Perforación: 5%
  • 27. Diagnóstico Diferencial  Linfadenitis Mesentérica  Enfermedades pélvicas ginecológicas  Gastroenteritis aguda  Colecistitis aguda  Pancreatitis aguda  Diverticulitis aguda  Cálculos Uretrales  Pielonefritis Aguda
  • 28. Preoperatorio  SNG  Líquidos IV (Ringer)  Antibióticos: ◦ Cefalosporina de 3ª generación ◦ Metronidazol o Clindamicina ◦ Ampicilina ◦ Gentamicina  Analgésico  Si hay signos de irritación peritoneal: ◦ Sonda Vesical ◦ Cateter Central
  • 29. Tratamiento  Apendicetomía.  La única contraindicación es: ◦ masa palpable 3-5 dias después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia.  Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada.  Se debe drenar absceso si hay.