0
EVENTO CEREBRAL
VASCULAR
HEMORRAGICO
Residente de 2do año de la Especialidad en Medicina Familiar
María Yael Avalos Vizcaí...
• Déficit focal repentino.
• Cefalea intensa
• Signos meníngeos
• Instalado en el curso de minutos a
horas.
• La magnitud ...
EPIDEMIOLOGIA
• De acuerdo con la OMS tercer causa de muerte y la primer
causa de invalidez en los adultos.
• Incidencia d...
ECV
Isquémicos
80%
Hemorrágicos
15-20%
Anomalías
Vasculares
5%
Estudio del paciente con ECV
• Los pacientes no acuden por voluntad propia, es frecuente la anosognosia.
Sospechar
• Pérdi...
ECV HEMORRAGICO
Causado por el paso directo de sangre
al parénquima encefálico o zonas que
lo rodean.
Genera síntomas neur...
FACTORES DE RIESGO
Hipertensión arterial
Hipertensión Crónica
Encefalopatía
Hipertensiva
Arteriopatías
Angiopatía Amiloide...
Alteraciones vasculares
Aneurismas
MAV
Angiomas
Condiciones
hemorragíparas
Anticoagulantes
Agentes fibrinolíticos.
Discras...
MANIFESTACIONES CLINICAS
• El cuadro se inicia repentinamente y evoluciona en forma
sostenida en un lapso de minutos-horas...
ECV
Hemorrágico
H.
Intraparenquimatosa
H. Subaracnoidea
HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA
• Es la más frecuente
• Índice de mortalidad 50%
• La mayoría causada Hipertensión
Traumati...
Hemorragia intraparenquimatosa
hipertensiva
• La HTA crónica produce cambios degenerativos arteriales favoreciendo la
rupt...
• Algunas ocasiones se forma un gran coagulo que comprime al tejido
adyacente herniación del cerebro.
• La sangre penetra ...
• Manifestaciones clínicas:
• Las hemorragias intracerebrales casi siempre se manifiestan cuando el
paciente esta despiert...
Hemorragia del putamen
• Representa el 35-50%
• Se ubica invariablemente en la capsula interna adyacente.
• HEMIPLEJIA CON...
Hemorragia talámica
• Representa el 10-15%
• Hemiplejia contralateral .
• Deficiencia sensitiva pronunciada.
• Síndrome de...
• Defecto del campo visual
homónimo.
• Desviación de los ojos hacia
abajo y adentro.
• Anisocoria.
• Desviación oblicua co...
Hemorragia Protuberencial
• Coma profundo con tetraplejia.
• Rigidez de descerebración .
• Pupilas puntiformes (1mm)
• Ref...
Hemorragia cerebelosa
• Evolucionan a lo largo de varias horas .
• Cefalea occipital, vomito y ataxia de
la marcha.
• Mare...
HEMORRAGIA LOBAR
• Signos y síntomas en cuestión de minutos.
• Ocasionan un síndrome clínico restringido que simula al cau...
EVALUACIÓNPORESTUDIOSDE
LABORATORIOE IMAGENOLÓGICOS.
• LABORATORIO: QS, BH y Tiempos de coagulación.
• IMAGENOLOGÍA:
• La ...
• Las imágenes de flujo sanguíneo en la MRI permiten identificar la
presencia de MAV.
• Las angiografías se realizan cuand...
• Clasificación según el volumen de sangrado:
• Se puede realizar multiplicando:
lado x lado x lado ÷ 2.
Pequeño: menor a ...
MANEJO DE URGENCIA
1. Vía aérea, ya que a menudo el estado de vigilia se encuentra
abatido y este deterioro es progresivo....
Guía para el manejo clínico-quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
• Deterioro rápido.
• Hipertensión intracraneana persistente...
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Presencia de sangre en el ESA o en el sist. Ventricular.
• Más común en mujeres (3:2)
• Impone ...
ANEURISMAS SACULARES.
• 2% de adultos posee aneurismas intracraneales.
• Índice de mortalidad a los 30 días es del 45%.
• ...
Se rompen hacia el ESA de las cisternas basales y con frecuencia hacia el parénquima
cerebral adyacente.
Peligro de ruptur...
Localización mas frecuente de
aneurismas
• Manifestaciones clínicas.
• Los aneurismas íntegros permanecen asintomáticos.
• Los síntomas pueden deberse a desgarro, ...
Síntomas
prodrómicos
sugieren
ubicación del
aneurisma
Parálisis del PC VI
aneurisma en el
seno cavernoso.
Dolor del globo
...
ESCALAS PARA LA ESTRATIFICACION DE LA HSA POR GRADOS
Grados Escala Hunt-Hess Escala de la WFNS
1 Cefalea leve, estado ment...
• Deficiencias neurológicas tardías.
Hiponatremia:.
•Ocurre en el 30% después del primer mes.
•Pico de incidencia a los 7 ...
• Produce isquemia e infarto en 30% de pacientes,
causa principal de mortalidad tardía
• Causa: relación con el efecto dir...
Pruebas de laboratorio e imagenología:
• El dato clave de un aneurisma roto es la presencia de sangre en el LCR.
• En el 9...
La ubicación y extensión de la HSA en la TAC ayuda a establecer al aneurisma
subyacente
• Hemorragia intraparequimatosa: a...
• Objetivo terapéutico evitar las complicaciones tempranas y previsibles de la
HSA.
• La reparación inmediata del aneurism...
• El tratamiento medico consiste en:
1. Proteger las vías respiratorias.
2. Normalizar la TA con nimodipino 60mg c/6hrs.
3...
• Manejo de pacientes no candidatos a reparación inmediata del
aneurisma
1. Permanecer en reposo absoluto.
2. Administrar ...
•GRACIAS !!!
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

ACV hemorragico

916

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
916
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
165
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "ACV hemorragico"

  1. 1. EVENTO CEREBRAL VASCULAR HEMORRAGICO Residente de 2do año de la Especialidad en Medicina Familiar María Yael Avalos Vizcaíno. 17 de mayo del 2013.
  2. 2. • Déficit focal repentino. • Cefalea intensa • Signos meníngeos • Instalado en el curso de minutos a horas. • La magnitud del déficit refleja la localización y tamaño de la lesión. ALTERACION AGUDA DE LA CIRCULACION CEREBRAL “Como si el paciente fuera derribado por un rayo”
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA • De acuerdo con la OMS tercer causa de muerte y la primer causa de invalidez en los adultos. • Incidencia de 1.5 a 4 casos/1000 habitantes. • Prevalencia de 8 a 20/1000 habitantes. • En México sexto lugar como causa de muerte entre la población general. • Medicina Interna de México. Volumen 28, núm. 4, julio-agosto 2012
  4. 4. ECV Isquémicos 80% Hemorrágicos 15-20% Anomalías Vasculares 5%
  5. 5. Estudio del paciente con ECV • Los pacientes no acuden por voluntad propia, es frecuente la anosognosia. Sospechar • Pérdida de la función motora, sensitiva o ambas en hemicuerpo. • Cambios en la visión, marcha, habla o estado de conciencia • Cefalea intensa inesperada Diagnostico clínico Estudio de imagen: TAC HemorrágicoIsquémico Prevención secundaria Hay otras causas que pueden simular ECV: • Convulsiones. • Tumor Intracraneal. • Migraña. • Encefalopatía metabólica.
  6. 6. ECV HEMORRAGICO Causado por el paso directo de sangre al parénquima encefálico o zonas que lo rodean. Genera síntomas neurológicos: 1. Por un efecto de masa en estructuras nerviosas. 2. Por los efectos tóxicos de la propia sangre. 3. Por el incremento de la PIC
  7. 7. FACTORES DE RIESGO Hipertensión arterial Hipertensión Crónica Encefalopatía Hipertensiva Arteriopatías Angiopatía Amiloide Arteritis Hemorragia en lesiones preexistentes Tumores Granulomas Meningitis ECV isquémico
  8. 8. Alteraciones vasculares Aneurismas MAV Angiomas Condiciones hemorragíparas Anticoagulantes Agentes fibrinolíticos. Discrasias sanguíneas Otras Drogas: Cocaína, anfetaminas TCE
  9. 9. MANIFESTACIONES CLINICAS • El cuadro se inicia repentinamente y evoluciona en forma sostenida en un lapso de minutos-horas, según se extienda hemorragia, hasta producir un déficit focal consolidado. • Según la localización es la clínica de presentación
  10. 10. ECV Hemorrágico H. Intraparenquimatosa H. Subaracnoidea
  11. 11. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA • Es la más frecuente • Índice de mortalidad 50% • La mayoría causada Hipertensión Traumatismos Angiopatía amiloide cerebral.
  12. 12. Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva • La HTA crónica produce cambios degenerativos arteriales favoreciendo la ruptura de las arterias de localización profunda • Ubicaciones mas frecuentes Putamen, Tálamo Protuberancia Cerebelo Cuando se produce en otras regiones o en pacientes no hipertensos es necesario descartar la presencia de trastornos hemorrágicos, neoplasias, malformaciones vasculares.
  13. 13. • Algunas ocasiones se forma un gran coagulo que comprime al tejido adyacente herniación del cerebro. • La sangre penetra en el sistema ventricular hidrocefalea. • En un plazo de 48 hrs. los macrófagos comienzan a fagocitar la superficie mas externa de la hemorragia. • Al cabo de 1-6 meses la hemorragia suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma de grieta, revestida por tejido cicatrizal glial y macrófagos cargados de hemosiderina.
  14. 14. • Manifestaciones clínicas: • Las hemorragias intracerebrales casi siempre se manifiestan cuando el paciente esta despierto y, en ocasiones, cuando esta sometido a alguna tensión • Convulsiones poco frecuentes. • La deficiencia neurológica empeora durante los 30-90 minutos siguientes. • Nivel de vigilia cada vez mas reducido. • Signos de hipertensión intracraneal.
  15. 15. Hemorragia del putamen • Representa el 35-50% • Se ubica invariablemente en la capsula interna adyacente. • HEMIPLEJIA CONTRALATERAL. Signo centinela • Lenguaje entrecortado. • La cara se desvía hacia un lado • progresiva de la fuerza en brazos y piernas. • Desviación de la mirada hacia el lado de la lesión. En hemorragia abundante puede haber estupor, coma, pupila ipsolateral dilatada y fija, babinski bilaterales y rigidez.
  16. 16. Hemorragia talámica • Representa el 10-15% • Hemiplejia contralateral . • Deficiencia sensitiva pronunciada. • Síndrome de dolor crónico contralateral. Tálamo dominante afasia, a menudo conservando la repetición verbal. Tálamo no dominante: apractognosia o mutismo.
  17. 17. • Defecto del campo visual homónimo. • Desviación de los ojos hacia abajo y adentro. • Anisocoria. • Desviación oblicua con el ojo contralateral a la hemorragia. • Síndrome de horner ipsolateral. • Ausencia de convergencia. • Parálisis de la mirada vertical . • Nistagmo de retracción.
  18. 18. Hemorragia Protuberencial • Coma profundo con tetraplejia. • Rigidez de descerebración . • Pupilas puntiformes (1mm) • Reflejo Oculocefálico positivo • Son frecuentes la hiperpnea, hipertensión grave e hiperhidrosis. • La muerte sobreviene al cabo de pocas horas.
  19. 19. Hemorragia cerebelosa • Evolucionan a lo largo de varias horas . • Cefalea occipital, vomito y ataxia de la marcha. • Mareo o el vértigo intenso. • Puede haber disartria y disfagia. • En horas Estupor coma A menudo se acompaña de: • Paresia de la mirada conjugada lateral hacia el lado de la hemorragia. • Desviación forzada de los ojos hacia el lado contrario. • Parálisis del VI par ipsolateral. Por la compresión del tronco encefálico o por hidrocefalia obstructiva.
  20. 20. HEMORRAGIA LOBAR • Signos y síntomas en cuestión de minutos. • Ocasionan un síndrome clínico restringido que simula al causado por un embolo en la arteria que irriga a un lóbulo. • En angiopatía por amiloide cerebral. Las grandes hemorragias se acompañan de estupor o coma si comprimen el tálamo o mesencéfalo. Muchas personas tienen cefaleas focales y mas de la mitad presenta vómito o somnolencia. H. Occipital: hemianopsia H. Frontal: pérdida de fuerza en brazos H. Parietal: perdida hemisensitiva H. Temporal izquierda: afasia y delirio
  21. 21. EVALUACIÓNPORESTUDIOSDE LABORATORIOE IMAGENOLÓGICOS. • LABORATORIO: QS, BH y Tiempos de coagulación. • IMAGENOLOGÍA: • La TC detecta de forma fiable las hemorragias focales agudas supratentoriales. Pasadas las dos primeras semanas la atenuación radiográfica del coagulo sanguíneo disminuye hasta que se vuelve isodenso respecto del parénquima cerebral adyacente. El efecto de masa ocupativa y el edema persisten.
  22. 22. • Las imágenes de flujo sanguíneo en la MRI permiten identificar la presencia de MAV. • Las angiografías se realizan cuando no queda clara la causa de la hemorragia intracraneal, especialmente cuando el paciente no es hipertenso y el hematoma no se ubica en ninguna de las 4 zonas habituales . • Se debe evitar la Punción Lumbar por el peligro de provocar herniación cerebral.
  23. 23. • Clasificación según el volumen de sangrado: • Se puede realizar multiplicando: lado x lado x lado ÷ 2. Pequeño: menor a 10 ml Moderado: 10-30ml Grande: mayor a 30ml Masivo; mayor a 85ml. Volumen y ubicación del hematoma = factores que rigen el pronostico. Menos de 30ml: buen pronostico. De 30-60ml: pronostico intermedio. Mayores de 60ml : pronostico inicial sombrío.
  24. 24. MANEJO DE URGENCIA 1. Vía aérea, ya que a menudo el estado de vigilia se encuentra abatido y este deterioro es progresivo. 2. PAM menor a 130mmHg. 3. Depresión del estado mental y signos radiográficos de hidrocefalia se realiza una evaluación neuroquirúrgica de urgencia. 4. Los datos de la EF y TAC dictaran la necesidad de realizar otras pruebas de neuroimagen. 5. Pacientes letárgicos o en estado de coma deben recibir tratamiento para una supuesta HIC, así como intubación traqueal e hiperventilación, administración de manitol y elevación de la cabecera de la cama, al mismo tiempo que se solicita la valoración Neuro-quirúrgica.
  25. 25. Guía para el manejo clínico-quirúrgico Tratamiento quirúrgico • Deterioro rápido. • Hipertensión intracraneana persistente a pesar del tratamiento. • Lesión con gran efecto de masa. • Volumen mayor a 30cc • Pacientes menores de 50 años. • Hematomas lobares, cerebelosos, cápsula externa y hemisferio no dominante.
  26. 26. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Presencia de sangre en el ESA o en el sist. Ventricular. • Más común en mujeres (3:2) • Impone al cerebro un estado crítico por las lesiones cerebrales primarias y secundarias. Causas mas frecuentes Traumática Espontanea: Aneurismas Saculares Otras: MAV, extensión hemorragia intracerebral primaria
  27. 27. ANEURISMAS SACULARES. • 2% de adultos posee aneurismas intracraneales. • Índice de mortalidad a los 30 días es del 45%. • De los que sobreviven, mas del 50% queda con deficiencias neurológicas importantes . • Suelen producir síntomas por la compresión del parénquima cerebral o los pares craneales adyacentes.
  28. 28. Se rompen hacia el ESA de las cisternas basales y con frecuencia hacia el parénquima cerebral adyacente. Peligro de ruptura = tamaño y sitio. • Mide ˃ 7mm de diámetro. • Se ubican en la parte superior del tronco basilar y el nacimiento de la ACP • A medida que el aneurisma crece se le moldea un cuello y una zona con forma de cúpula. • En la zona del desgarro por lo general en la zona de la cúpula la laceración que causa la hemorragia suele medir 0.5mm de longitud o menos. Se forman en la bifurcación de las arterias de gran calibre situadas en la base cerebral.
  29. 29. Localización mas frecuente de aneurismas
  30. 30. • Manifestaciones clínicas. • Los aneurismas íntegros permanecen asintomáticos. • Los síntomas pueden deberse a desgarro, hemorragia y como un efecto de masa sobre los nervios craneales o parénquima cerebral. • Se eleva repentinamente la PIC apareciendo perdida transitoria del conocimiento, previo refieren un breve periodo de cefalea intensa brusca “la peor cefalea de mi vida”. Algunos aneurismas sufren desgarros pequeños que originan derrames minúsculos de sangre hacia el ESA “extravasaciones de aviso o centinela”.
  31. 31. Síntomas prodrómicos sugieren ubicación del aneurisma Parálisis del PC VI aneurisma en el seno cavernoso. Dolor del globo ocular y en la parte baja de la sien: aneurisma expansivo de la ACM Dolor occipital y cervical posterior : aneurisma de la Arteria cerebelosa posteroinferior o anteroinferior. Parálisis del PC III: aneurisma en la unión de la arteria comunicante posterior con la carótida interna. Defectos en el campo visual: aneurisma carotideo supraclinoideo expansivo o de la ACA.
  32. 32. ESCALAS PARA LA ESTRATIFICACION DE LA HSA POR GRADOS Grados Escala Hunt-Hess Escala de la WFNS 1 Cefalea leve, estado mental normal, no hay deficiencia de PC o motores Glasgow 15 sin deficiencias motoras 2 Cefalea grave, estado mental normal, puede haber deficiencia de PC. Glasgow 13-15, ninguna deficiencia motriz 3 Somnolencia, confusión, puede haber deficiencia de PC o motriz leve Glasgow 13-15 con deficiencias motrices 4 Estupor, deficiencia motora moderada-grave, puede haber postura refleja intermitente Glasgow 7-12, con o sin deficiencias motrices 5 Coma, postura refleja o flacidez Glasgow 3-6 con o sin deficiencias motrices
  33. 33. • Deficiencias neurológicas tardías. Hiponatremia:. •Ocurre en el 30% después del primer mes. •Pico de incidencia a los 7 días. •Mortalidad del 60%. Nuevo desgarro •Aguda. •Subaguda. •Crónica. Hidrocefalea • Ocurre natriuresis e hipovolemia. • Causa: secreción inadecuada de vasopresina y de sustancias natriuréticas en la aurícula y cerebro. Hiponatremia
  34. 34. • Produce isquemia e infarto en 30% de pacientes, causa principal de mortalidad tardía • Causa: relación con el efecto directo que ejercen sobre la arteria la sangre coagulada y los productos de degradación. Vasoespasmo  Espasmo ACM: Hemiparesia contralateral y disfagia.  Espasmo ACA: Abulia e incontinencia.  Espasmo ACP: Hemianopsia.  Espasmo de Arteria basilar y vertebrales: Isquemia focal del tronco encefálico. ESCALA DE FISHER: PREDICTORA DE VASOESPASMO Grado Sangre en TAC 1 Sin sangre 2 Hemorragia difusa ˂ a 1 mm de espesor 3 Hemorragia localizada ˃ 1 mm de espesor 4 Hematoma intracerebral o intraventricular difuso
  35. 35. Pruebas de laboratorio e imagenología: • El dato clave de un aneurisma roto es la presencia de sangre en el LCR. • En el 95% observable en TAC en un plazo de 72 hrs. • Una vez que se sospecha de una HSA por rotura de un aneurisma sacular se realiza una angiografía de los 4 vasos de ambas carótidas y vertebrales para ubicar el aneurisma, definir sus detalles anatómicos, y definir la presencia de otros aneurismas íntegros. • La vigilancia estrecha de ES es importante por la hiponatremia que se genera.
  36. 36. La ubicación y extensión de la HSA en la TAC ayuda a establecer al aneurisma subyacente • Hemorragia intraparequimatosa: aneurismas de la ACM y ACA. • Hemorragia interhemisferica: aneurismas de la comunicante anterior y de la ACA. • Extensión intraventricular: Aneurisma de la Arteria comunicante anterior o de la circulación posterior. • Sangre a nivel de la cisura de Silvio: aneurisma en ACM o comunicante posterior.
  37. 37. • Objetivo terapéutico evitar las complicaciones tempranas y previsibles de la HSA. • La reparación inmediata del aneurisma previene hemorragias posteriores. • Antes de llevar a cabo el tx definitivo es necesario mantener la presión de perfusión cerebral adecuada 60-70mmHg • Si el paciente sobrevive pero no se oblitera el aneurisma, puede presentar nueva hemorragia:  20% en las primeras 2 semanas,  30% en el primer mes y  un 3% a los 12 meses.
  38. 38. • El tratamiento medico consiste en: 1. Proteger las vías respiratorias. 2. Normalizar la TA con nimodipino 60mg c/6hrs. 3. Evitar una nueva hemorragia. 4. Riesgo de vasoespasmo, elevar la presión de irrigación cerebral, por el método de la triple H. 5. Manejo de la hidrocefalea. 6. La HIC con hiperventilación, manitol o sedación, 7. Combatir la hiponatremia. 8. Convulsiones son raras, puede usarse fenitoína como profiláctico, ya que una convulsión podría provocar nueva hemorragia
  39. 39. • Manejo de pacientes no candidatos a reparación inmediata del aneurisma 1. Permanecer en reposo absoluto. 2. Administrar ablandadores de las heces. 3. Cefalea o rigidez de nuca intensas se prescriben sedantes o analgésicos suaves. 4. Buena hidratación. 5. Prevención de convulsiones. 6. Los glucocorticoides pueden ser útiles para reducir el dolor de cabeza y cuello secundarios a la irritación que provoca la sangre en el espacio subaracnoideo. 7. Se administran antifibrinolíticos que reducen la frecuencia de rotura aneurismática pero aumentan la frecuencia de infarto cerebral tardío y trombosis venosa profunda.
  40. 40. •GRACIAS !!!
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×