Acidosis metabolica

ACIDOSIS METABÓLICA Sus fundamentos basicos... Dr. Jorge Oscar Gonzalez Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano D.F., M é xico www.reeme.arizona.edu

Definición Alteración clínica que coexiste con caida de Ph de Co 3 H + y de Co 2 armonica www.reeme.arizona.edu

Fisiopatologia : “ el Co 3 H + ” H + + HCo 3 + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O www.reeme.arizona.edu

Resulta obvio que la forma de generar acidosis metabólica sera : Aumentar los hidrogeniones o Disminuir el bicarbonato esto es llevar la reacción a la IZQUIERDA www.reeme.arizona.edu

LA RESPUESTA ORGANICA....
1 Amortiguación extracelular
2 Amortiguación intracelular
3 Compensación respiratoria
4 Excreción renal de sobrecarga ácida
definitivo www.reeme.arizona.edu

Ejemplo con cuentas...
Se sabe que:
[H + ]=24x Pco 2 / [Co 3 - H]
para : Pco 2 40 y Co 3 H 24
la [H + ] sera 40 nanoEq/L.
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Ahora supongamos que le agregamos a este sistema 12 mEq de H + por cada litro de LEC. Si el bicarbonato amortiguara esta sobrecarga su concentracion caeria a 12mEq/l suponiendo que la Pco 2 se mantuviera constante [H + ]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero no tenemos este Ph , se mantuvo menos ácido...( 7.30 mas o menos) ¿Por qué? www.reeme.arizona.edu

Una perspectiva interesante ... Esta supuesta carga ácida se amortigua a nivel intracelular , en primera instancia intercambiada con K + y luego proteinas , fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan entre el 55 a 60 % del total. www.reeme.arizona.edu

Es decir de los 12 mEq/l de H + 7.2 Meq/l se amortiguan a nivel intracelular. Con esto nos queda: 12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el bicarbonato hasta 19.2 mEq/l [H + ]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30 www.reeme.arizona.edu

En el curso de las siguientes 2 hs... Los quimioreceptores centrales y perifericos aumentan la ventilación alveolar , disminuyendo la Pco 2 y aumentan el Ph acercandolo a la normalidad , este mecanismo puesto en juego a las 2 hs alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12 a 24 hs. El aumento predominante es en volumen mas que en frecuencia respiratoria y generan la respiración de Kussmaul. www.reeme.arizona.edu

En la acidosis metabólica la pco2 disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato e plasma La compensación respiratoria reduce en grado a la acidemia pero dura solo unos dias. www.reeme.arizona.edu

La razon...
La caida de la Pco 2 genera una disminución en la reabsorción de Co 3 H + generando bicarbonaturia que sumada a la causa primera desencadenate de la acidosis la perpetua.
Estaria relacionado con un cambio en el Ph intracelular de las celulas tubulares renales inducido por la hipocapnia prolongada

Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en el agudo. www.reeme.arizona.edu

Excrecion renal del hidrogeno
La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan de 50 a 100 mEq de H + que tienden a eliminarse por orina .
¿Como?
Reabsorción del Co 3 H - filtrado
Secreción de la carga ácida diaria.

La carga ácida se elimina por la secreción de protones desde la celula tubular hacia el lumen. Estos hidrogeniones se unen a amortiguadores urinarios o al NH 3 www.reeme.arizona.edu

H + + HPO4 = H2PO4- H + +NH 3 NH 4 + www.reeme.arizona.edu

En general:
10 a 40 mEq de H + acidez titulable
30 a 60 mEq en forma de NH 4
La excreción libre de H + es muy baja , un PH 4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l

La excreción neta de ácido varia inversamente con respecto al PH extracelular y esta relacionado con de la acidificación proximal y distal. En el tubulo esto se da por 4 mecanismos www.reeme.arizona.edu

Mecanismos
Aumento del intercambio luminal Na + H +
Aumento de la actividad de la bomba H + / ATPasa
Aumento de la actividad del cotransportador Na + /3HCO 3 - de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a la circulación.
Aumento de la producción de NH 4 a partir de glutamina.”su excreción puede superar los 250 mEq/dia en caso de acidosis grave

Para mas adelante : En la cetoacidosis diabetica los aniones de de cetona en orina (ß- hidroxibutirato) actua como amortiguador urinario , aumentando la excreción de acidez titulable en hasta 50 mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia en la acidosis metabolica grave. www.reeme.arizona.edu

¿Como se puede generar acidosis metabolica?
1 - Incapacidad renal de excretar carga ácida
2 - Aumento de la carga ácida
3 - Disminución del bicarbonato por perdida

Hablemos un poco de tipos y utilidades de los gaps www.reeme.arizona.edu

Gap aniónico,Anión Gap o Anión restante, son todos sinónimos y habla de la diferencia existente entre el sodio(Na + ) ,algunos incluyen al potasio(K + ), menos el cloro (Cl - ) + bicarbonato(CO 3 H - ). Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L www.reeme.arizona.edu

OJO
HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap
caida de los cationes no mensurados , Ca 2+ ,Mg 2+ aumentan el Gap
aumento de los aniones no cuantificados

delta Gap/delta Co 3 H + Na + -( Cl - + Co 3 H - + A.Gap)= Equilibrio Donnan www.reeme.arizona.edu

Hemos dicho que una acidosis metabolica se caracteriza por descenso del bicarbonato o ganancias de ácidos , sea como sea la cantidad de cargas a los lados de la igualdad estaran equilibradas www.reeme.arizona.edu

Sus posibilidades: 1ºdelta gap= delta bicarbonato acidosis con gap aumentado ,normalmente coexiste con normocloremia 2ºdelta gap>delta bicarbonato o bien no existe disminución de este ,habia alcalosis metabolica previa o concomitante y cursa con hipocloremia www.reeme.arizona.edu

3ºdelta gap < delta bicarbonato,acidosis metabólica hipercloremica ,en este caso delta cloro + delta gap sera =a delta bicarbonato 4ºGap normal con delta bicarbonato = a delta cloro , acidosis metabólica hipercloremica www.reeme.arizona.edu

Gap disminuido : aumento de cationes no mensurados hipercalcemia hipercalemia hipermagnesemia intoxicacion con litio mieloma multiple(IgG catiónica) www.reeme.arizona.edu

Algunas cositas Variables como el volumen de distribución del elemento que altera el tamaño del gap o el catión en cuestión ,asi como tamaño de LEC yLIC en el momento o el clearence organico para la substancia alteran las interpretaciones un ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabetica PERDÓN... www.reeme.arizona.edu

UNA PREGUNTA 1¿los estoy matando? 2¿estan entediendo algo? 3¿no estan entendiendo nada? SIGO... www.reeme.arizona.edu

GAP anionico urinario = (Na + + K + ) - Cl - con acidificación conservada y en acidosis metabólica Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR hipercloremicas www.reeme.arizona.edu

Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada su valor es < 10 - 15 mOmsm/l Osm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6 www.reeme.arizona.edu

Cuando existe una substancia/s con poder osmótico hay aumento del gap osmolar www.reeme.arizona.edu

ETIOLOGIAS Se las suele clasificar en 2 grupos según el Gap www.reeme.arizona.edu

Tratamiento Clasicamente a la acidemia se la trato con bicarbonato , en la actualidad se estudian otras alternativas :Carbicab y el THAM.(trometamina , aminoalcohol inerte) No obstante el tratamiento debe ser etiopatogenico , LA CAUSA. El bicarbonato se reserva para momentos extremos . www.reeme.arizona.edu

Podemos dividir a las ac. Metabólicas según los aniones responsables
1 Combustibles, Cetoacidosis y acidosis lactica
No combustibles, intoxicaciones e Insuficiencia renal

Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la situación sera acidosiss severa ph 7.10-7.20. Para coregir hay que conocer el deficit ,ya hemos visto que cada ph tiene su PCo 2 y esta relación da el bicarbonato www.reeme.arizona.edu

Algunas formulitas: deficit de CO 3 H = 0.6 x peso x (CO 3 Hdeseado-CO 3 H medido) habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con función respiratoria normal (The ICU Book P. Marino) www.reeme.arizona.edu

Otras alternativas Se corrige sobre el Exeso de base cantidad de CO 3 H = Eb x 0.3 x peso corporal magro (Carlos Lobesio) www.reeme.arizona.edu

O Bien por Henderson - Hasselbalch [H + ]= 24 x PCo 2 /[HCO 3 ] ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H + , teniendo una CO 2 de 20 mm hg nos da casi 8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el requerimiento pues no cuento con la disminución de la hiperventilación (Rose  Post) www.reeme.arizona.edu

En las que son producidas por anión no combustible: intoxicaciones e insuficiencia renal el tratamiento sera dialitico con eventual corrección con bicarbonato. www.reeme.arizona.edu

Ac. Metabólicacon gapnormal o hipercloremicas GENESIS www.reeme.arizona.edu

Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas de anión combustible la eliminación renal generara ac. Met. Hipercloremica como si se perdiera bicarbonato, Ej. CAD.
LO QUE VIENE ES ACIDIFICACIÓN ¿SE ACUERDAN?

Su valor limite es -20. Existen dos situaciones de posible variación www.reeme.arizona.edu

Cuando existen otros aniones distintos del Cloro , Ej penicilinas y cetoacidos. Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar urinario. Si es menor a 100 es valido www.reeme.arizona.edu

Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la bicarbonaturia al cloro urinario en el calculo del gap www.reeme.arizona.edu

Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume que la capacidad renal de acidificar esta integra y que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en quien el problema esta en la reabsorción del bicarbonato filtrado. No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la orina sera ácida. www.reeme.arizona.edu

Con Gap urinario positivo 2 posibilidades
pH urinario < 5.5 falta buffer NH 3 /NH 4 y la acidez depende solo de la secreción de protones. Se acompaña de potasio alto y sugiere deficit aislado de aldosterona
Con pHurinario>5.5 incapacidad de secretar protones con par amonio normal. Se acompaña de hipopotasemia y hace sospechar ATR distal.

Acidosis metabolica

by Paco R

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