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Abdomen agudo
 

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    Abdomen agudo Abdomen agudo Presentation Transcript

    • Jefe de servicio : Dr. Ricardo Aguiar Q Coordinador docente: Dr. Alberto López HOSPITAL UNIVESITARIO DE CARACAS Servicio De Emergencia De Adultos
    • Síndrome cuyo síntoma capital es el dolor abdominal, de aparición repentina ó progresiva, relativamente persistente en el tiempo, de gran intensidad, que requiere del más rápido y preciso diagnóstico posible para dirigir al paciente con celeridad a una intervención quirúrgica ó al tratamiento específico de la etiología y/ó molestias concomitantes.
    • INFLAMATORIOS •Apendicitis •Colecistitis •Obs. Int. Complicada •Hernias complicadas • Perforación intestinal OBSTRUCTIVOS • Obs. Int. no complicada • Hernias no complicadas • Neoplasias intrabdominales. VASCULARES • Infartos Mesentéricos • Trauma.
    • 1 2 3
    • A) Comienzo y evolución:  Intenso de aparición brusca  segundos.  Perforación.  Isquemia  De comienzo y evolución rápida  horas.  Cólico.  Procesos inflamatorios  Procesos isquémicos  Dolor más Gradual  curso de varias horas.  Inflamatorios  Obstructivos  Mecánicos
    • B) Carácter del Dolor – Cólico (calambre)  víscera hueca – Ardor = urente  irritación de mucosa – Gravativo  Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva. – Penetrante.  Dolor tipo hincada, en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa
    • Dolor repentino agudo insoportable
    • Dolor gradual constante
    • Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor
    • DOLOR REFERIDO
    • • Distensión abdominal. • Abdomen inmóvil involuntario. • Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso • Contractura abdominal. • Hipersensibilidad de la pared abdominal. • Dolor a la descompresión. • Percusión dolorosa del abdomen
    •  Síntomas Constitucionales  Anorexia, náusea y vómito  Fiebre y escalofrío.  Diarrea  Estreñimiento  Cantidades pequeñas de sangrado  Ictericia
    •  Comienzo y duración de dolor  Características del dolor  Localización del dolor  Factores agravantes y de alivio  Síntomas asociados  Historia menstrual (mujeres)
    •  Cirugía abdominal previa + dolor abdominal cólico  Obs. Int. secundaria a adherencias  Otras enfermedades  En pacientes con riesgo de padecer ciertas enfermedades abdominales  Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal  Isquemia mesentérica  Historia de cáncer  Obs. Int. por recidiva de cáncer
    •  AINEs  Aspirina e Ibuprofeno  ↑ riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica.  Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación  Exploración abdominal es menos fiable  ATB  Esconden diagnóstico:  Peritonitis  menos dolor  Diarrea y dolor abdominal  Colitis seudomembrona
    • • Peritonitis  Aspecto de gravedad, tumbados en cama, tomado el lado afecto y con rodillas flexionadas a tórax • Dolor x ruptura de aneurisma de aorta  Inquietos c/incapacidad de postura cómoda • Sépticos  Débiles y aletargados • Cólicos ureterales  Retuercen al dolor.
    • • Distensión generalizada con ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa, Obstrucción Intestinal. • Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica. • Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical. • Abdomen excavado: Hernia diafragmática, emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo. • Rigidez visible Peritonitis. EXAMEN FISICO ABDOMINAL INSPECCIÓN
    • • Ausencia de RHA : No peristalsis, por peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico. • Ruidos Intermitentes: Sincrónicos con el dolor por obstrucción ,sino lo son por cuadro gastroentérico. • Ruidos de timbre metálico o de lucha :Obstrucción intestinal. AUSCULTACIÓN
    •  Presencia y extensión de la rigidez muscular  Puntos dolorosos  Sensibilidad cutánea  Masas abdominales  Orificios herniarios  Signos de irritación peritoneal.  Matidez hepática  Liquido libre  Descartar aire libre intraperitoneal, distensión de asas PALPACIÓN – PERCUSIÓN
    • Punto de McBurney 1/3 prox y 2/3 distal Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos. Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal. Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices ascendentes internos. PUNTOS DOLOROSOS
    • Murphy. Mc Burney. Obturador Tos Positiva Talón Positivo Equimosis en flancos Crepitaciones subcutáneas Blumberg y rebote positivo SIGNOS ESPECIALES :
    • Punto escápulo-apexiano En la punta del omoplato derecho. Punto costal (Chauffard) En la extremidad anterior de la décima costilla derecha. Punto cístico Unión del borde externo del recto anterior con cartílago de la novena costilla derecha. Punto epigástrico En el punto medio de la línea que une el ombligo al apéndice xifoides. EN LOS PADECIMIENTOS DEL HÍGADO Y VESÍCULA
    •  Dolor en el páncreas 1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturón Característica dolorosa del riñón Localizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el paciente siente dolor en sus genitales. Punto Ovárico Línea de la espina iliaca antero superior al tubérculo del pubis, va el ligamento inguinal, se toma el punto medio. OTROS
    • Apendicitis de tipo pélvico Sangre en heces, Hemorroides, Proceso inflamatorio gastrointestinal Ulcera péptica.  Si se palpa una masa: absceso pélvico neoplasia,enfermedad ginecológica, prostatitis aguda. EXAMEN RECTAL
    •  Examinar presencia de masas, dolor en FID y pélvico :  Enfermedad inflamatoria pélvica  embarazo ectópico  Quiste de ovario  Neoplasia ginecológica. EXAMEN DE GINECOLÓGICO
    • { EXÁMENES AUXILIARES
    •  Hematocrito,hemodilución, hemoconcentración.  Hemograma: lecucitosis neutrofilia. Leucopenia, desviación izquierda  Amilasas  Glucosa, urea, creatinina  Examen de orina  Plaquetas: la trombocitopenia  sepsis grave  Electrolitos  Prueba de embarazo beta-HCG LABORATORIO
    •  Interpretación complicada  Experiencia y adecuada metodología  Importante apoyo diagnóstico  Baja Incidencia de hallazgos en abdomen agudo  Modalidades – selectivo  Evitar gasto innecesario y morbilidad asociadas al examen RADIOLOGÍA
    • Sensibilidad (estudio en 249 pacientes) Apendicitis aguda 48% Colecistitis 64% Pancreatitis 60% Obstrucción intestinal 98% Ulcera perforada 60% Especificidad (estudio en 249 pacientes) Diagnostico: 24% Útil: 18% No útil: 57% Desorienta 1%
    • RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN TÓRAX frontal Neumoperitoneo, Izquierdo con rayo horizontal. FRONTAL DE PIE Neumo-patía basal Manifestación pulmonar de patología subdiafragmática. El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal. Aerobilia en el íleo biliar por fístula Niveles hidroaéreos. FRONTAL EN DECÚBITO LATERAL FRONTAL EN DECÚBITO DORSAL DECÚBITO PRONO
    • Gas en pared de vísceras huecas: signo de infecciones, isquemia, necrosis, neumatosis quística La radiografía de abdomen simple de pie muestra niveles hidroaéreos y líquido intraperitoneal.
    • Vólvulo sigmoideo. a. Rx de pie. Niveles en el sigmoides dilatado. b: AP decúbito, enorme grano de café llena el abdomen.
    • • Obstrucción del ID bajo Abdomen simple. Múltiples asas dila-tadas. Válvulas conni- ventes estiradas.
    • asas de intestino dilatadas. cálculo biliar. La aerobilia por comunicación espontánea o quirúrgica de la vía biliar con el tubo digestivo, signo característico de ileo biliar.
    • AIRE ECTÓPICO: • Libre en la cavidad abdominal neumoperitoneo Localizado – Intramural en la pared del tubo digestivo, vía biliar, vena Porta, retro peritoneo, abscesos GAS EN RETROPERITONEO: Perforaciones de segmentos extraperitoneales del tubo digestivo o por infecc. por gérmenes productores de gas.
    • Hidroneumoperitoneo De pie Acostado Niveles de delgado RX ABDOMEN SIMPLE
    • RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA PATRÓN AÉREO INTESTINAL Asa dilatada (asa centinela): –Pancreatitis, colecistitis, apendicitis, cólico nefrítico, etc. –Vólvulos de colon sigmoide (signo del grano de café)
    • • Radiografía de Abdomen simple en posición decúbito dorsal • Dilatación de asas gruesas en lado izquierdo y dilatación de asas delgadas en el lado derecho.
    • • se demuestran múltiples divertículos en sigmoides, como un "globo" en flanco izquierdo
    • Radiografía contrastada de colon donde se demuestra la existencia de diverticulosis con paso de bario hacia vías biliares, debido a fístula originada en un divertículo.
    • OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR TRICOBEZOAR
    • ECOGRAFIA
    • La Ecografía es una prueba de diagnóstico por imagen. La Ecografía es una técnica que usa ultrasonidos para definir estructuras de órganos en el interior del cuerpo humano. Los ultrasonidos son ondas acústicas de alta frecuencia inaudibles para el oído humano. El ecógrafo es el aparato que emite los ultrasonidos y los convierte en una serie de puntos que conforman una imagen que es interpretada por el médico.
    •  De elección en: Patologías ginecológicas Colecictitis aguda:  engrosamiento de la pared  líquido pericolecistitico  dilatación ductal
    • ·Masas y abscesos. ·Aneurisma aórtico. ·Patología nefrourológica. ·Patología pancreaticobiliar. .Traumatismo abdominal. •Colecciones líquidas intraperitoneales •Útil en patologías: hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogastrio
    • VESICULA NORMAL
    • Se observan dos quistes hepáticos simples en lóbulo derecho. Se acompañaba de afectación renal.
    •  Colecistitis Aguda  Engrosamiento de la pared vesicular > de 3 mm  Signo de doble pared  Distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de 5 cm. Más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus, hemorragia. SIGNOS ECOGRÁFICOS
    • Vía biliar: tamaño normal, paredes conservadas, múltiples litros en su interior, diámetro 84 x 28 mm.
    •  La Ecografía Abdominal Total en Color es el mejor examen para detectar patología abdominal pues detecta cinco veces más enfermedades que los exámenes convencionales. Su precisión se extiende incluyendo exploración intracavitaria transvaginal o transrectal. Incluye la evaluación separada de cada órgano mediante con 99.8% de sensibilidad, es decir cinco (5) veces más que los medios convencionales
    • TOMOGRAFIA
    •  Prueba diagnóstica (Se: 78-100% - Es: 98%)  No realizar indiscriminadamente – Sospecha clínica  Incrementa capacidad diagnóstica con uso de contrastes radiológicos orales  Indicaciones  Trauma abdominal, estudio de retroperitoneo, dudas de dx. con otras pruebas
    • VENTAJAS: Valoración de: – los órganos sólidos – El retroperitoneo – Espacio interasas • Uso de contraste oral y/o endovenoso. • Sensibilidad 78-100% y espec: 98%. DESVENTAJAS: – SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO. – ES UN PROCEDIMIENTO LENTO. – No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis. – Exposición del enfermo a radiación ionizante. – Alto costo. – Necesidad de contar con un radiólogo experto.
    • TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA • De elección en varias patologías: – Cólico renal – Apendicitis aguda – Diverticulitis – Isquemia mesentérica – AAA
    • A c e r c a d e e s t e l i b r o V i s t a p r e v i a d e l l i b r o E c o g r a f i a a b d o m i n a l , I I A u t o r J S e g u r a C a b r a l , S e g u r a C a b r a l J . M . y C o l . ©2008 Google resultBuscar librosresultbcJffkYgleecografiaPP1PP1ACfU3U3sI r
    • Corte de TAC a través de la parte central del abdomen que muestra órganos de aspecto normal.
    •  En apendicitis aguda: 98 % sensibilidad y 98 % especificidad  En obstrucción intestinal: 94 % sensibilidad y 83% especificidad  En diverticulitis aguda: 100% sensibilidad y 100% especificidad
    •  En isquemia mesentérica: 82% sensibilidad y 93% especificidad  En litiasis renal: 98% sensibilidad y 96% especificidad  En aneurisma de aorta abdominal: 100 % sensibilidad
    • { APENDICITIS. TAC de una apendicitis no complicada. Se observa un apéndice retrocecal, de paredes gruesas, distendida con alteraciones inflamatorias de grasa circundante.
    • LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
    • El procedimiento consiste en la introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer y su recuperación posterior con fines diagnósticos DEFINICION
    • Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa. Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad. Lesión grave de la región inferior del tórax Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior INDICACIONES PARA LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
    •  Absoluta: Paciente con indicación formal de laparotomía  Relativas:  Paciente inestable  Múltiples cirugías previas  Embarazo avanzado  Obesidad Mórbida  Coagulopatía LPD: Contraindicaciones
    •  Descompresión gástrica y vesical con sonda  Anestesia local en el punto medio entre la sínfisis pubiana y el ombligo  Abordaje por linea media infraumbilical  Colocación de cateter tipo diálisis  Dirigir el cateter hacia la pelvis
    •  Aspirar con jeringa luego de introducido el cateter.  Si no se obtiene sangre de la aspiración inicial instilar 10 ml/kg peso de Ringer Lactato entibiado, hasta un máximo de 1 litro.  Luego de 10 a 15 minutos , retirar el contenido instilado y recolectarlo LPD: Procedimiento
    •  Suspender el Lavado si:  Si se obtiene más de 5 cc de sangre en la primer aspiración  Se obtiene contenido intestinal o gástrico franco  Si al paciente se le colocó un drenaje pleural y el contenido es recolectado por él. LPD: Procedimiento
    • 1. Positivo (trauma abdominal cerrado): 1.1. Aspiración de >10 ml de sangre 1.2. Hematíes >100.000/mm3. 1.3. Leucocitos >500/mm3. 1.4. Amilasa >175 UI/l. 1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios. 2. Positivo (trauma abdominal penetrante): 2.1. Hematíes >10.000/mm3. 3. Negativo (trauma abdominal cerrado): 3.1. Hematíes <50.000/mm3. 3.2. Leucocitos 100/mm3. 3.3. Amilasa <75 UI/l. 4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado): 4.1. Hematíes >50.000 y <100.000/mm3. 4.2. Leucocitos >100 y <500/mm3. 4.3. Amilasa >75 y <175 UI/l. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN DPL
    • ventajas del lavado peritoneal •Simplicidad en su ejecución. •Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía. •Certeza y precisión diagnósticas. •Mínima morbilidad. •Bajo costo El LPD se caracteriza por un alto índice de certeza, >98%, con muy bajas tasas de resultados falsos negativos.
    • DESVENTAJA DEL LAVADO PERITONIAL Excesiva sensibilidad: Detecta lesiones irrelevantes. Falta de especificidad de órgano. No explora el retroperitoneo ni el diafragma.
    •  Hemorragia cutánea por el abordaje que contamina la muestra, dando falso positivo  Perforación intestinal o vesical  Perforación vesical LPD: Complicaciones
    • PARACENTESIS
    • DEFINICIÓN  Procedimiento invasivo que cosiste en realizar una punción en la cavidad abdominal, con técnica estéril, para obtener líquido peritoneal, con fines diagnósticos o terapéuticos
    • INDICACIONES Se emplea con fines diagnósticos en: Trauma de abdomen: En pacientes con hallazgos abdominales clínicamente dudosos, con shock inexplicado,comatosos o lesión médula. Abdomen agudo:útil en dx diferencial de peritonitis, pancreatitis, úlcera péptica perforada, perforación de vesícula biliar, embarazo ectópico roto y enfermedad inflamatoria pélvica. Ascitis: fines terapéuticos, la paracentesis es útil en ascitis, especificamente cuando hay dificultad respiratoria por elevación de hemidiafragmas.
    •  Al plantearnos la práctica de una paracentesis, hemos de tener en cuenta siempre: 1. proceder previamente al sondaje vesical. 2. Tener un estudio de coagulación normal. 3. canalizar una vía venosa. Técnica
    • Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal, infraumbilical en la línea medio clavicular. La punción se puede realizar por diversas técnicas:  Punción con aguja según técnica en Z. Extrae pequeñas cantidades de líquido (20-50 mL) con fines diagnósticos.  Punción con catéter: Se utiliza cuando se van a evacuar grandes cantidades de líquido.  Técnica guiada por eco: util en pacientes que han tenido cirugía abdominal previa o peritonitis previa.
    • Interpretacion de Resultados: En trauma abdominal la obtención de sangre que no coagule indica herida visceral o vascular, criterio, suficiente para proceder rápidamente con la laparotomía. Para obtener sangre es necesario que exista un mínimo de 100 a 300 cc de sangre libre en la cavidad peritoneal. la presencia de bilis sugiere ruptura del sistema biliar o intestino delgado alto. Amilasas  hace pensar en pancreatitis; una úlcera péptica perforada puede dar el mismo resultado.
    • El pH ácido se ve en úlcera péptica perforada. Un embarazo ectópico roto llevará al hallazgo de sangre que no coagula. La presencia de uno de estos hallazgos es indicación suficiente para cirugía.
    • obstrucción intestinal o con gran distensión abdominal por íleo adinámico. vecindad de una herida quirúrgica, porque puede haber adherencias de asas a la pared con el peligro de desgarrarse con la punción. CONTRAINDICACIONES
    • hematoma de la vaina del recto, hematomas mesentéricos, laceración de asas, perforación de la vejiga o filtración prolongada de líquido ascítico en el sitio de la punción. COMPLICACIONES
    • ABORDAJE O INGRESO A LA CAVIDAD ABDOMINAL PERMITE OBSERVARLA EFECTUAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS O TERAPÉUTICOS -TRAUMA AMPLIO (CIRUGÍA “CONVENCIONAL”) LAPAROTOMIA
    • 8 1- INCISIÓN MEDIANA SUPRAUMBILICAL 2- INCISIONES PARAMEDIANS SUPERIORES DERECHA E IZQUIERDA 3- INCISIÓN SUBCOSTAL (KOCHER) 4- INCISIÓN MEDIANA INFRUMBILICAL. 5- INCISIONES PARAMEDIANAS INFRAUMBILICALES (JALAGUIER) 6- INCISIÓN DE MAC BURNEY 7- INCISIÓN PFANESTIEL 8- INCISIÓN ROCKY – DAVIS 9- I. MEDIANA XIFO – PUBIANA (BATTLE) 8
    •  Inflamación del apéndice (apendicitis aguda)  Inflamación del páncreas (pancreatitis aguda o crónica)  Bolsas o cavidades de infección (absceso retroperitoneal, absceso abdominal, absceso pélvico)  Endometriosis  Inflamación de las trompas de Falopio (salpingitis)  Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias)  Cáncer de ovario, colon, páncreas, hígado  Inflamación de una bolsa intestinal (diverticulitis)  Orificio en el intestino (perforación intestinal)  Embarazo por fuera del útero (embarazo ectópico) Las enfermedades que se pueden descubrir por una laparotomía exploratoria
    • COMPLICACIONES: • Eventraciones y/o evisceraciones posquirúrgicas.  Deshicencias.  Infección de las heridas( celulitis)
    • { Laparoscopia
    •  Endometriosis  Embarazo ectópico  Enfermedad inflamatoria pélvica (una inflamación de la cavidad pélvica)  Cáncer  Colecistitis  Apendicitis Razones por las que se realiza el examen Enfermedades cardiacas y respiratorias.  Hernia diafragmática CONTRAINDICACIONES
    •  Laparoscopia diagnóstica  Laparoscopia pélvica o ginecológica  Cirugía laparoscópica intraabdominal Tipos DE LAPAROSCOPIA
    • Ventajas  Menor dolor posterior a la cirugía.  Menor tasa de infección de la herida operatoria Desventajas  Costo de los equipos  Entrenamiento del cirujano LA PAROSCOPIA
    •  Varón de 68 años que acude a Urgencias por dolor abdominal de 48 h de evolución.  AP: No alergias medicamentosas. No HTA. No DM. Intervenciones quirúrgicas: cataratas.  EA: paciente con dolor abdominal continuo desde hace dos días en epigastrio e hipocondrio derecho. Sensación febril. Náuseas y dos vómitos biliosos en las últimas horas. No ictericia, coluria ni acolia. No disuria.  Exploración: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en HCD. Murphy + . No se palpan masas. CASO CLINICO 1
    • Analítica: Hb 14,3 Hto 37% Leucos 16,800 neutr 91% plaquetas 230 INR 2 Gluc 137 Cr 0,8 Amilasa 12 Br 2,1 GOT 10 GPT 23 Rx tórax sin infiltrados ni imágenes de neumoperitoneo
    • ECOGRAFIA Litiasis o barro biliar, pared >4mm, distensión, colecciones perivesiculares, Murphy ecográfico +
    • Colecistitis aguda  Se desencadena por impactación de un cálculo en el cístico.  Empiema vesicular.  Gangrena, perforación y coleperitoneo.
    • Diagnóstico Diferencial Dolor FID  Apendicitis  ITU  EIP  Cólico renal  Embarazo ectópico  Adenitis mesentérica Masa FID  Absceso apendicular  Enfermedad de Crohn  Absceso del psoas  Riñón pélvico  Quiste de ovario  Cáncer de ciego
    • Apendicitis aguda Infección del apéndice por obstrucción  Factores predictivos: marcadores de inflamación elevados, irritación peritoneal, migración del dolor  Tratamiento: apendicectomía laparoscopica vs abierta